Conduite à tenir devant une surdité brusque - BRUSQUE CONDUITE A TENI · 3 CONDUITE À TENIR DEVANT…

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    11-Sep-2018

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<ul><li><p>1</p><p>CONDUITE TENIR DEVANT UNE SURDIT BRUSQUE</p><p>Points essentiels</p><p>Le diagnostic dune surdit de survenue brutale repose sur lexamen clinique(otoscopie, acoumtrie, examen neurologique) et laudiomtrie.</p><p>En dehors dun contexte vocateur (traumatique, infectieux), les surdits deperception unilatrales de dbut brutal sont le plus souvent idiopathiques.</p><p>La surdit brusque idiopathique est dfinie par la survenue en moins de24 heures dune surdit de perception unilatrale dau moins 30 dB sur troisfrquences audiomtriques successives.</p><p>Une surdit brusque idiopathique peut rvler une lsion rtrocochlaire ettout particulirement un schwannome du VIII. Aussi le diagnostic de surditbrusque idiopathique ne pourra tre port quaprs un bilan diagnostique quirepose principalement sur lIRM de loreille interne et des voies auditives.</p><p>Aucun traitement na fait la preuve de son efficacit relle dans la prise encharge des surdits brusques idiopathiques.</p><p>Le traitement le moins discut des surdits brusques idiopathiques est lacorticothrapie. Lintrt de lhospitalisation classiquement prescrite reste dmontrer.</p><p>Les surdits de perception bilatrales de survenue brutale imposent lhospita-lisation.</p><p>Chapitre </p><p>42</p><p>Conduite tenirdevant une surdit brusque</p><p>P. B</p><p>ORDURE</p><p>, J. B</p><p>OYER</p><p>, F. E</p><p>SPITALIER</p><p>Correspondance : </p><p>Professeur Philippe Bordure, service ORL et chirurgie cervico-faciale, Htel-Dieu,CHU de Nantes, 44 093 cedex 1. E-mail : philippe.bordure@chu-nantes.fr</p></li><li><p>2</p><p>ORL EN URGENCE</p><p>1. Introduction</p><p>La survenue brutale dune surdit a souvent une signification particulire, pouvantncessiter un traitement durgence appropri. Aussi est-il indispensable de conna-tre lorigine de cette surdit. Un certain nombre dentre elles survient en dehors detout contexte clinique vocateur rendant le diagnostic difficile. La plus frquenteest la surdit brusque idiopathique. Elle est dfinie par la survenue en moins de24 heures dune surdit de perception unilatrale dau moins 30 dB sur trois fr-quences audiomtriques successives </p><p>(1)</p><p>. Cest la plus frquente et la plus discutedes urgences sensorielles. La conduite tenir comprend trois tapes : le diagnos-tic, le bilan avec lenqute tiopathognique, et le traitement.</p><p>2. Diagnostic</p><p>Dans tous les cas un examen otologique minimal simpose. Il comprend loto-scopie et lacoumtrie, afin de savoir si le patient prsente une surdit de transmis-sion, de perception ou une surdit mixte. Lexamen otoscopique est le premierexamen raliser ne serait-ce que pour liminer un bouchon de crumen ou uneautre lsion du conduit auditif externe. Lotoscopie peut montrer aussi une imagetypique dotite sromuqueuse, cause frquente de surdit brutale dans uncontexte dinfection rhino-pharynge. Lexamen au diapason est un moyen simpleet rapide de diffrencier surdit de perception (neurosensorielle) et surdit detransmission. En cas de surdit de perception le test de Weber est latralis duct sain et le Rinne est positif (conduction arienne meilleure que la conductionosseuse). En cas de surdit de transmission, le Weber est latralis du ct sourdet le Rinne est ngatif (conduction osseuse meilleure que la conduction arienne).</p><p>Le contexte clinique dans lequel survient cette surdit peut orienter demble lediagnostic. Il peut sagir dun contexte traumatique (traumatisme direct, trauma-tisme crnien, traumatisme sonore) ou bien dun contexte infectieux (rhinites ourhinopharyngites voquant un catarrhe tubaire, otite moyenne aigu, zona otiti-que avec ruption vsiculaire au niveau de la conque). Dans de nombreux cas, ilnexiste aucun contexte clinique patent et on se trouve devant le tableau cliniquede la surdit brusque idiopathique. Il est caractris par une surdit de perceptionunilatrale avec conduit auditif externe libre, tympan normal, Weber latralis duct oppos et Rinne positif. Lexamen ORL et neurologique sont par ailleursngatifs. Lexamen audiomtrique confirme latteinte auditive neurosensorielle enprcisant le degr de la surdit. Il doit exister un dficit dau moins 30 dB sur troisfrquences conscutives. Lexamen audiomtrique permet de distinguer cinqtypes de surdit brusque. Lindividualisation de ces diffrents types parat essen-tielle tant il est vrai que les surdits brusques constituent un syndrome otologiquerecouvrant des entits cliniques manifestement distinctes, aux pathognies proba-blement diffrentes, et aux traductions audiomtriques diverses </p><p>(2)</p><p>. Ces diff-rentes atteintes nont pas les mmes pronostics.</p></li><li><p>3</p><p>CONDUITE TENIR DEVANT UNE SURDIT BRUSQUE</p><p>En dehors dun contexte tiologique patent ou dun examen otoscopique voca-teur, une enqute diagnostique et tiopathognique devient ncessaire. Lexamenclinique et lexamen audiovestibulaire restent la base fondamentale de cetteenqute. Le bilan biologique et radiologique se doit dabord dliminer une affec-tion susceptible de se rvler par une surdit neurosensorielle brutale, et ensuiterechercher des anomalies susceptibles dargumenter les hypothses tiopatho-gniques incrimines. Il devrait thoriquement tre complet et maximaliste maisalors extrmement coteux et </p><p>in fine</p><p> peu efficace. En pratique, il se limite ladtection dune anomalie hmatologique, dun syndrome inflammatoire ou tra-duisant une affection mtabolique gnrale pouvant contre-indiquer la mise enroute dune corticothrapie </p><p>(3)</p><p>. On demande une numration formule sanguine,une numration des plaquettes et un bilan inflammatoire avec VS et CRP. Ces troisexamens permettent de dpister dune part une hmopathie, dautre part unsyndrome inflammatoire pouvant rvler une maladie systmique (syndrome deCogan, lupus, priartrite noueuse etc.). Un bilan dhmostase et des examenssrologiques peuvent tre demands en fonction du contexte (srologie CMV,HIV, HPV, HSV, HZV, toxoplasmose, Lyme).</p><p>LIRM est aujourdhui systmatique. Son intrt est double </p><p>(3, 4)</p><p>. Dabord liminerun processus tumoral au niveau des conduits auditifs internes, des angles ponto-crbelleux ou du labyrinthe ; tudier galement le signal labyrinthique pouvantapporter des arguments en faveur dune labyrinthite. En pratique une telleimagerie na pas besoin dtre ralise en urgence, mais elle est indispensable carles surdits brusques peuvent reprsenter la premire manifestation duneaffection qui ncessiterait une prise en charge spcifique.</p><p>3. tiologies des surdits de perception unilatralede survenue brutale</p><p>De nombreuses affections peuvent tre rvles par une surdit brusque. Lasurdit brusque est donc idiopathique jusqu preuve du contraire. </p><p>3.1. Schwannome vestibulaire</p><p>Il est au premier plan des proccupations. La surdit de survenue brutale peut trecompltement rversible et ne doit pas faire liminer le diagnostic </p><p>(5)</p><p>. La pratiquedes potentiels voqus auditifs et surtout lIRM doit tre aujourdhui systmatique. </p><p>3.2. Maladies neurologiques et neuro-vasculaires</p><p>Elles se rvlent trs rarement par une surdit brusque. Il peut sagir de la sclroseen plaques </p><p>(6)</p><p> ou encore plus rarement dune dissection artrielle ou dunethrombose au niveau des vaisseaux vertbro-basilaires responsable dun infarctusde lAICA </p><p>(7)</p><p>.</p></li><li><p>4</p><p>ORL EN URGENCE</p><p>3.3. Infections bactriennes et virales</p><p>Une surdit neurosensorielle de survenue brutale peut survenir la suite dunpisode infectieux responsable dune labyrinthite dans un contexte dotitemoyenne aigu ou chronique, de mningite, ou par voie hmatogne. Le contextedans ces cas est souvent facilement vocateur de ltiologie. </p><p>3.4. Traumatismes</p><p>Lenqute tiologique est facilite lorsque la surdit est lie un traumatisme. Letraumatisme sonore aigu est li une exposition un bruit intense impulsionnel(arme ou explosion). Cette atteinte otologique peut tre bilatrale lorsque lasource sonore est quidistante des deux oreilles. Ce type de surdit est souventrversible. Aprs un traumatisme crnien, la survenue dune surdit de perceptionventuellement associe des vertiges et une paralysie faciale priphrique doitfaire voquer une fracture du rocher translabyrinthique. Parfois le scanner nepermet pas de confirmer cette suspicion. Il peut sagir alors dune commotionlabyrinthique ou dune fistule prilymphatique. La recherche dun pneumolaby-rinthe radiologique ou de signes de lsion de ltrier sont des arguments forts enfaveur de la fistule qui peut imposer un geste chirurgical </p><p>(8)</p><p>. Alors que la rcup-ration de laudition est exceptionnelle en cas de fracture du rocher translabyrin-thique, une amlioration voire une rcupration sont possibles en cas decommotion labyrinthique isole. </p><p>Les accidents dysbariques peuvent tre responsables de surdit de survenue bru-tale </p><p>(9, 10)</p><p>. Ils surviennent lors de lexercice de la plonge sous-marine ou en aro-nautique. Ils rsultent de variations de pression chez des patients souffrant dedysfonction tubaire et surviennent la descente. Lexamen otoscopique montresouvent une otite moyenne barotraumatique ou une perforation tympaniquehmorragique. Les accidents de dcompression sont lis la formation de bullesde gaz intravasculaires lors de la remonte de la plonge. Aprs un intervalle librede moins d1 h, une surdit de perception associe des acouphnes et des verti-ges apparat. Les accidents neurologiques associs font toute la gravit de cettepathologie qui justifie un traitement en urgence requrant le caisson hyperbare.</p><p>3.5. Hypopression crbrospinale</p><p>Une surdit de survenue brutale peut sobserver aprs une hypopression intra-crnienne secondaire une ponction lombaire avec ou sans rachianesthsie ouune chirurgie rachidienne </p><p>(11)</p><p>. La surdit peut tre bilatrale. Le traitementrepose empiriquement sur le repos au lit et sur la technique du Blood Patch consistant linjection de sang autologue ralisant un caillot qui colmate la brche</p><p>(12)</p><p>. Le pronostic de ces surdits est souvent favorable.</p><p>3.6. Hydrops labyrinthique ou maladie de Menire</p><p>Une surdit brusque peut tre la premire manifestation dun hydrops labyrin-thique et voluer vers une surdit fluctuante ou une vritable maladie de Menire.</p></li><li><p>5</p><p>CONDUITE TENIR DEVANT UNE SURDIT BRUSQUE</p><p>Latteinte des frquences graves sur laudiogramme ainsi que le caractre rapide-ment rsolutif sont en faveur de ce diagnostic </p><p>(13)</p><p>. Cest lvolution, avec lasurvenue de crises vertigineuses qui peut confirmer le diagnostic de maladie deMenire.</p><p>4. Cas particulier des surdits bilatrales de survenue brutale </p><p>Les surdits de perception bilatrales de survenue brutale sont rares. Elles peuventtre observes dans un contexte traumatique vident. Mais elles peuvent survenirau cours de mningites et mningoencphalites dorigine infectieuse, ou rvlerune mningite carcinomateuse </p><p>(14)</p><p>. Elles surviennent parfois au cours desmaladies autoimmunes et chez des patients prsentant des maladies de systme(lupus rythmateux dissmin, polyarthrite rhumatode, polychondrite atro-phiante, syndrome de Goujerot-Sjgren, maladie de Wegener, syndrome deCogan, maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, syndrome de Susac) </p><p>(15, 16)</p><p>. Unaccident vasculaire crbral du tronc crbral doit tre aussi voqu, mme si lasurdit parait isole </p><p>(7)</p><p>.</p><p>Le contexte impose le plus souvent une prise en charge urgente, afin de dter-miner la cause de la surdit et dbuter le traitement adapt.</p><p>5. Hypothses tiopathogniques concernant les surdits brusques idiopathiques</p><p>Plusieurs hypothses ont t mises pour expliquer la survenue des surdits brus-ques idiopathiques. Quatre mcanistes principaux : infection virale, trouble vascu-laire, dysfonction immunitaire et rupture membranaire du labyrinthe. Linfectionvirale du labyrinthe ou du nerf cochlaire est souvent considre comme ltio-logie principale. Malgr des arguments exprimentaux en faveur dune racti-vation virale du virus HSV, aucune tude scientifique na permis de confirmer cettehypothse </p><p>(17)</p><p>. La seconde hypothse communment admise est lorigine micro-circulatoire </p><p>(18)</p><p>. Les tudes exprimentales ont montr le caractre nocif duneperturbation vasculaire au niveau des vaisseaux de loreille interne et ont permisdtablir une corrlation anatomo-audiomtrique en fonction des modalitsdocclusion vasculaire </p><p>(19)</p><p>. Toutefois, l encore, les arguments histopathologi-ques sont extrmement rares et en pratique clinique aucune preuve scientifiquena pu tre apporte. Une atteinte immunitaire de loreille interne a pu tre avan-ce et certaines observations cliniques et exprimentales ont pu appuyer cettehypothse </p><p>(20)</p><p>. Toutefois, le diagnostic de maladie auto-immune de loreilleinterne reste encore trs dlicat et le caractre unilatral de la surdit saccom-mode mal dun tel mcanisme. Enfin des ruptures membranaires spontanes ouprovoques par des traumatismes minimes au niveau de loreille interne pour-raient rendre compte de certaines surdits brusques </p><p>(21, 22)</p><p>. La rupture membra-</p></li><li><p>6</p><p>ORL EN URGENCE</p><p>naire induirait un mlange endolymphe prilymphe et une perturbation transitoirede lhomostasie des liquides endolabyrinthiques. Cette hypothse peut rendrecompte de la perte auditive brutale et de la rcupration spontane qui estsouvent constate. Elle ne repose malheureusement sur aucune preuve histo-pathologique.</p><p>6. Pronostic des surdits brusques idiopathiques</p><p>Malgr labsence dtiologie connue des surdits brusques idiopathiques, lesdonnes de la littrature ont permis de dterminer des lments pronostiquesquil convient de prendre en compte dans la stratgie thrapeutique </p><p>(2)</p><p> :</p><p> dlai diagnostique : il est classique de considrer que plus le dlai diagnostiqueest court meilleur est le pronostic, et inversement. En fait ce critre ne reflte quela dure de non rcupration spontane de la surdit qui est forcment unlment pjoratif ;</p><p> svrit de la surdit : plus latteinte est svre, plus le pronostic est rserv.Une cophose ne rcupre jamais en pratique ;</p><p> aspect de la courbe audiomtrique : le pronostic est plus favorable lorsque laperte auditive prdomine sur les frquences graves ou que latteinte est identiquesur toutes les frquences ;</p><p> symptmes associs : la prsence de vertiges associs est de mauvais pronostic ;</p><p> terrain et antcdents : sont considrs comme pjoratifs un ge avanc, desfacteurs de risque cardio-vasculaire, une migraine, un diabte, des antcdentsdexposition sonore, une prise rcente de mdicaments ototoxiques. </p><p>7. Traitement</p><p>Le traitement tiologique simpose en premire intention lorsquun diagnostic apu tre tabli. Mais souvent le praticien est confront une surdit brusqueidiopathique. Malgr les nombreux travaux sur ce sujet, aucune thrapeutique nafait la preuve relle de son efficacit. Compte tenu dun taux important de rcu-pration spontane, seuls des essais thrapeutiques multicentriques sont censspouvoir apporter des lments de rponse. Malheureusement il est difficile en pra-tique de raliser de tels essais en raison du faible taux dincidence de surdit brus-que et de lhtrognit manifeste de cette pathologie. Faute de connaissanceprcise de la pathognie, le traitement des surdits brusques idiopathiques esttotalement empirique. La stratgie thrapeutique actuelle est plutt une stratgiede type shotgun sefforant dapporter des rponses aux multiples hypothsespathogniques. Malgr toutes les rserves et incertitudes, il est difficilementconcevable de ne pas traiter une surdit brusque idiopathique.</p><p>Il est classique dhospitaliser un patient atteint de surdit brusque. Deux argu...</p></li></ul>

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