BAB 3

KASUS

3.1. Identitas Penderita

Nama : Tn K

Umur : 83 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Surabaya

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 20 April 2015

No. DMK : 12.40.63.67

3.2. Data Dasar

Anamnesa

Keluhan utama: Benjolan di leher

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluhkan muncul Benjolan di leher sebelah kanan sejak 12

tahun SMRS. Awalnya benjolan berukuran seperti kelereng. Makin lama

makin membesar hingga seperti sekarang seukuran bola tenis. Peningkatan

ukuran benjolan lambat, pasien tidak merasakan adanya peningkatan ukuran

benjolan yang cepat dalam beberapa waktu terakhir. Nyeri (-). Demam (-).

Sesak disangkal. Suara serak disangkal. Kesulitan menelan disangkal.

Keluhan muncul benjolan dan nyeri di tempat lain disangkal. Mudah

berkeringat disangkal. Penurunan berat badan yang disertai peningkatan nafsu

makan disangkal. Bab 1 kali sehari normal.

Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan:

Riwayat berdebar (+) 12 tahun yang lalu, berobat di poli jantung RSDS.

Keluhan hilang, namun px lupa nama obatnya. Riwayat dilakukan penusukan

jarum pada benjolan di RSUD Soewandhie. Riwayat darah tinggi (+) 12

tahun yang lalu. Riwayat kencing manis (-).

1

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa.

Riwayat Sosial:

Pasien merokok dengan jumlah rokok 1 pak untuk 2 hari. Riwayat minum

alkohol disangkal pasien.

3.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Status gizi : kesan gizi cukup

2. Vital sign

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88x/menit, teratur, kuat angkat

RR : 20x/menit

Temperature : 36,8 C

3. Kepala / leher

Mata : anemis (-), ikterus (-), edema palpebra (-),

eksoftalmus (-)

Telinga : tak tampak sekret

Hidung : tidak terdapat pernafasan cuping hidung

Mulut : tenggorok hiperemik (-), tonsil membesar, karang

gigi (-), sariawan (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (+), Trachea di tengah.

Kulit : cyanosis (-), anemis (-), edema (-), turgor kulit

dalam batas normal.

4. Thoraks

PULMO

Inspeksi

Bentuk dada : normal, tidak ada deformitas

Pergerakan : simetris

Retraksi : tidak didapatkan

2

Palpasi

Gerak dada : simetris

Perkusi

Dada kanan-kiri : simetris, sonor/sonor

Auskultasi

Suara napas : vesikuler/vesikuler

Suara tambahan :

Stridor : Tidak didapatkan

Ronki : Tidak didapatkan

Wheezing : Tidak didapatkan

Suara bronkial : Tidak didapatkan

JANTUNG

Inspeksi : Impuls pada apeks (-)

Palpasi : Pulsasi pada apeks, thrill (-)

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)

6. Abdomen

Inspeksi

Bentuk : flat, distensi (-)

Tumor/ mass/asites : Tidak didapatkan

Umbilicus : normal

Auskultasi

Bising usus : (+) Normal

Palpasi

Hepar: Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Tidak membesar

Tumor: Tidak didapatkan

Turgor: normal

Perkusi

timpani pada keempat kuadran, , meteorismus (-), Bising Usus (+)

normal

3

7. Extremitas

Akral : hangat, kering, merah, CRT<2”

Resting Tremor (-)

Edema: pitting edem -/-/-/-

Otot : Dalam batas normal

Tulang : Dalam batas normal, tidak ada gangguan gerak ekstremitas

8. Status Lokalis

Inspeksi : Massa berbatas tegas, permukaan berbenjol-benjol, warna

kulit sama dengan sekitar.

Palpasi : Massa berukuran 6 cm x 7 cm, konsistensi keras, nyeri

tekan (-), bergerak dengan menelan (+).

4

3.4. Pemeriksaan Tambahan

1. Pemeriksaan Laboratorium

27 Maret 2015

Darah Lengkap Kimia klinik

WBC 21.25 Albumin 3.00

RBC 3.90 GDA 182

HGB 11.7 SGOT 12

HCT 34.0 SGPT 20

MCV 87.2 TSH 2.263

MCH 30.0 T3 0.71

MCHC 34.4 T4 3.6

RDW 13.9

PLT 258.000

MPV 8.5

5

APTT 25.2

Control APTT 28.2

PPT 9.8

Control PPT 11.3

HbsAg Rapid negatif

2. Pemeriksaan Radiologi

USG Abdomen 7 April 2015

Kesimpulan : Massa solid di lobus tiroid kanan +/- 7,59 cm x 9,4 cm.

Limfadenopati di submentalis, submandibula kanan dan kiri, upper lower

jugular kanan dan kiri.

Foto Thorax PA 27 Maret 2015

Kesimpulan : kardiomegali disertai aortosklerosis, soft tissue mass di

regio colli dextra, tak tampak proses metastase di paru dan tulang.

Foto Cervical AP/Lat 27 Maret 2015

Kesimpulan : Soft tissue mass di regio colli kanan dengan kalsifikasi

minimal di dalamnya.

FNAB 30 Maret 2015

Mengesankan suatu Papillary Carcinoma Thyroid.

6

7

3.5. Diagnosis

8

Struma Multi nodosa Non Toksika e.c Papillary Carcinoma of Thyroid

Gland.

3.6. Planning

Diagnosis : -

Terapi :

- Total tiroidektomi

Monitoring:

- Whole Body I131 Scan 3 minggu post surgical therapy tanpa Penggantian

Hormon Thyroid

Edukasi :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien, diagnosis

penyakit, dan rencana pengobatan

- Menjelaskan kepada pasien diperlukan pemeriksaan tambahan untuk

menegakkan diagnosis

- Menjelaskan pada keluarga pasien mengenai opsi bedah yang dapat

dilakukan terhadap kondisi pasien serta komplikasi yang mungkin

- Menjelaskan kepada pasien mengenai prosedur pembedahan

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai prognosis dan komplikasi.

- Menganjurkan mobilisasi bertahap setelah operasi

9