- boală infecţioasă acută, transmisibilă,

- provocată de Corynebacterium diphteriae,

- bacilul rămâne la poarta de intrare

se multiplică şi determină fenomene locale

(edem şi false membrane),

elaborează o toxină care difuzează în organism,

fenomene toxice la distanţă.

Etiologie

- bacil Gram pozitiv de 2 - 4 µ,

- capete îngroşate ca o măciucă

(granulaţii metacromatice Babeş - Ernst),

- dispuşi în majusculă, scriere chinezească, în stive,

- imobili, necapsulaţi, nesporulaţi,

După caracterele de cultură şi biochimice:

- gravis,

- intermedius,

- mitis.

- rezistenţă crescută în mediu extern,

- persistă mult la întuneric şi uscăciune.

Corynebacterium difteriae exotoxina :

difuzează,

blochează ireversibil sinteza de proteine în

celula ţintă,

rezultă leziuni de degenerescenţă în:

- miocard,

- rinichi,

- ficat,

- sistem nervos.

Toxina difterică

- distrusă prin - căldură (40 grade – 1 h),

- formolizare 4 % anatoxina,

Structura toxinei:

- fragment A- parte enzimatică, responsabilă de

efectul toxic,

- fragment B - proteină de legătură, se leagă de

receptorii specifici de pe celula ţintă.

Anticorpii antitoxici au rol protector (vaccinare)

Epidemiologie

- sursa de infecţie - omul bolnav, purtător

- transmiterea:

- directă - picături Flugge,

- indirectă - obiecte contaminate (secreţii, praf),

- digestivă - epidemii cu lapte contaminat,

Patogenie

- C. difteriae:

- se multiplică la poarta de intrare (mucoase, plăgi),

- nu are capacitate invazivă,

- elaborează toxina care difuzează, determină fenomene toxice,

- local - inflamaţie a mucoasei + necroza epiteliilor

edem + exudat fibrinos = false membrane

- falsele membrane:

- consistente,

- aderente,

- alb-cenuşii brun-hemoragice.

Difteria - Tabloul clinic

Incubaţia: 2-6 zile

Tablou clinic - dependent de:

-localizare,

-intensitatea procesului difteric.

Angina difterică

Debut - treptat, cu febră moderată,

- astenie marcată,

- greaţă, vărsături, anorexie,

+/- dureri în gat.

Angina difterică

Obiectiv - congestie intensă, de nuanţă închisă,

- exudat opalin false membrane alb-sidefii, foarte consistente.

Perioada de stare

- falsele membrane:

- se extind rapid,

-se detaşează foarte greu sângerare, se refac rapid.

- adenopatie regională - periadenita (“gât proconsular”),

- semne generale de toxemie:

- febră 38 – 39º C,

- greaţă, vărsături,

- astenie (bolnav la pat),

- facies palid, încercănat,

- puls slab, tahicardic, hipo TA,

Angina difterică

Leucocitoză >10.000

- neutrofilie, deviere la stânga a formulei leucocitare,

+/- afectare renală:

- oligurie,

- albuminurie,

- cilindrurie.

Angina difterică

Evoluţie:

- netratată sau tratată tardiv deces în 40 - 60 % din cazuri,

- cazurile tratate cu ser:

- febra scade în 24 de ore,

- falsele membrane nu se mai extind,

se resorb,

dispar în 3-4 zile.

VINDECAREA CLINICĂ NU EXCLUDE COMPLICAŢIILE

TOXICE ULTERIOARE (MIOCARDITE, PARALIZII)

Difteria laringiană (Crupul difteric)

(laringita obstruantă)

- 20 - 30 % din difterii;

- mai frecventă la copiii mici, cu rezistenţă scazută.

Debut:

- febră,

- disfonie,

- tuse aspră, spastică,

- stridor, tiraj,

- dispnee, accese de sufocare,

- afonie.

Difteria laringiana

Examen obiectiv:

- false membrane:

- pe mucoasa epiglotică,

- coarde vocale (care sunt inflamate).

Crup difteric - evoluţie etapizată, în 3 etape de câte 1 - 3 zile:

- etapa disfonică,

- etapa dispneică,

- etapa asfixică.

Etapa disfonică

- debutează în a 3-5 zi de boală

- disfonie afonie,

- tuse spasmodică, lătrătoare, zgomotoasă,

- uşoară jenă la respiraţie.

Laringoscopie:

- mucoasă epiglotică şi laringiană congestionată,

- exudatul fibrinos strâmtează glota şi acoperă corzile vocale.

Etapa dispneică

- dispnee constantă, inspiratorie cu cornaj

expiratorie, cu tiraj

- polipnee progresivă,

- cianoză,

- accese periodice paroxistice de sufocaţie,

- agitaţie, anxietate,

Laringoscopie:- obstrucţie completă a spaţiului glotic cu

predominenţa edemului

Etapa asfixică

- somnolenţă,

- polipnee superficială,

- semne de şoc + encefalopatie hipoxică (convulsii , comă)

deces în acces de sufocaţie

Difteria traheo-bronsică

- crup descendent,

- cu asfixie,

- după seroterapie - se poate elimina o falsă membrană

ca un “mulaj bronşic”.

Difteria toxică

- în oricare localizare - şoc toxiinfecţios ,

- efectele toxinei + reacţie hiperergică la toxina ,

- leziune cortico-suprarenală acută.

Debut:

- inapetenţă, greţuri,

- adinamie sau agitaţie,

- insomnie,

- febră,

- colici abdominale,

- cefalee.

Falsele membrane se dezvoltă rapid, faringe roşu, edemaţiat, disfagie.

Localizări rare

Rinita difterică:

- foarte contagioasă,

- catar, obstrucţie nazală, false membrane,epistaxis,

- adenopatie submaxilară monolaterală,

- secreţii sero-sangvinolente care pot eroda narina.

Localizări rare

Difteria conjunctivală

- catarală,

- edematoasă,

- pseudomembranoasă.

Otita difterică

Difteria anală, vaginală

Difteria cutanată poate complica plăgi, exeme , impetigo,

panariţii.

Difteria – Complicaţii

Encefalita difterică:

- în a 2 - 3 săptămână pe fondul formelor toxice,

- convulsii,

- somnolenţă, comă,

- delir,

- semne de focalizare.

Paralizii difterice

- de tip polinevritic (acţiunea toxinei pe nervii periferici):

- paralizie flască,

- ROT absente,

- parestezii.

- reversibilă

Paralizia velo-palatina - cea mai comună

- în ziua 14-21 de boală,

- voce nazonată, tulburari de fonaţie,

- refluarea lichidelor pe nas.

Paralizia velo-palatina

- văl palatin imobil, căzut,

- reflex velopalatin abolit,

- lueta flască, alungită.

Paralizii oculare

- apar după paralizia vălului,

- tulburări de acomodaţie,

- reflex fotomotor păstrat,

- pot fi şi paralizii extrinseci cu strabism, ptoză, diplopie.

Miocardita difterica

- precoce - ziua 3-6,

- tardivă - săptămâna 2-3,

- leziuni mitocondriale în miofilamentele miocardice.

Nefropatia difterică

- de tip nefrotic,

- leziuni toxico-distrofice tubulare,

- albuminurie, ciliondrurie, hematurie, leucociturie.

Se remite în 10-15 zile.

Difteria - Diagnostic pozitiv

- epidemiologic: vaccin, focar,

- clinic: false membrane,

- laborator :

- bacterioscopie directă,

- însămânţare pe mediu Loffler,

- însămânţare pe mediu de îmbogăţire OCST.

- ac. fluorescenţi, aglutinare pe lamă.

Difteria - Diagnostic diferenţial

- angine de alte etiologii,

- angine ulceroase din hemopatii maligne,

- laringite de alte etiologii,

- edem acut al glotei (alergic),

- corpi străini.

Difteria - Prognostic

- mult îmbunătăţit prin profilaxie şi mijloace terapeutice,

- mortalitate scăzută de la 40 % la 5 %.

Difteria - Tratament

Tratament igieno-dietetic

- repaus la pat:

- 2-4 săptămâni - forme comune,

- 2-4 luni - forme maligne cu complicaţii,

- aer umed, 20º C în cameră,

- prisniţe calde în jurul gâtului,

- gargarisme dezinfectante.

Difteria - Tratament

Tratament specific

- ser antidifteric:

- 10 - 20.000 u,

- 50 - 100.000 u.

- se administrează precoce, în primele 4 zile de boală,

- cale de administrare:

- i.m. în 1/3 externă a coapsei,

- i.v. în difteria malignă - în diluţie 1/20 în ser fiziologic.

- anatoxina se administrează după 6 -7 zile

0,1 ml - pauză 24 ore,

0,5 ml - pauză 5 zile,

3 x 1 ml - cu pauze de 5 zile.

Difteria – Tratament

Tratament specific: ser antidifteric , anatoxina,

Tratament antibiotic - eritromicină - 2-3 g/zi - 7-10 zile,

Tratament patogenetic - corticoterapie,

Tratamentul complicaţiilor.