OSTEOPOROZĂCURS 8 DR.UNGURIANU SORIN

OSTEOPOROZĂDefiniţie: boală scheletică caracterizată prin compromiterea rezistenţei osoase care predispune la un risc crescut de fracturi (rezistenţa osoasă = densitatea mineral osoasă şi calitatea osului).

(Dempster DW., 2002)

BMUDISTRUGERE

RESORBŢIE

RECONSTRUCŢIE

FORMARE

Cadrul discuţiei Osteoporoza – problemă de maximă

actualitate medicală prin: morbiditate/mortalitate în creştere, implicaţii socio-economice enorme.

în societatile occidentale moderne, cu o populaţie vârstnică foarte numeroasă:

-caracter “pseudoendemic” al osteoporozei: 10-13% la F, 3-18% la B

creştere exponenţială a riscului de osteoporoză tip I – II (15-20%) şi al complicaţiilor (fracturi 6-50%) pentru perioada 2000-2010

  DEFINITIE„Este diminuarea dobandita a masei ososase pe unitatea de

volum osos in raport cu valoarea normala a grupei de varsta si sex.”

„Este o boala a sistemului scheletic caracterizata prin scaderea masei osoase, deteriorarea microarhitecturii tesutului osos si in consecinta o crestere a fragilitatii osoase cu cresterea riscului de fractura”. (Amsterdam, 1996)

„O boala sistemica, dezordine scheletica caracterizata prin compromiterea rezistentei osoase cu predispozitie la cresterea riscului de fractura”. (Chicago, 2000)

Prima definitie, adoptata in 1991, reconfirmata si la Conferinta de la Haga – Kong din 1993, reflecta obiectiv modificarile tesutului osos care se produc in osteoporoza, completata cu criteriile de clasificare ale osteoporozei in functie de valorile densitometrice.

SPERANTA DE VIATA A FEMEII: 23 ani in IMPERIUL ROMAN33 ani in EVUL MEDIU49 ani la inceputul SECOLULUI XXin jur de 80 ani IN PREZENTIN TARILE DEZVOLTATE73 ani in ROMANIA

MENOPAUZA........... cu alte cuvinte...........        TRAIM MAI MULT DECAT ALTA DATA        FEMEILE TRAIESC CEVA MAI MULT DECAT BARBATIITOT MAI MULTE FEMEI ISI PARCURG TOATE ETAPELE VIETII, de la nastere pana la batranete

       in 1960 populatia celor de peste 60 de ani din lume nu depaseste 250 milioane        in 2020 peste 1 miliard de indivizi vor avea peste 60 de ani        speranta de viata actuala a femeilor face ca acestea sa traiasca actualmente aproximativ 30 de ani dupa ce li se instaleaza menopauza

AMPLOAREA FENOMENULUI MENOPAUZA

       In prezent traiesc:cca 35.000.000 femei peste 50 ani in SUA cca 8.000.000 femei la menopauza in FRANTAin ROMANIA femeile peste 45 de ani sunt in numar de cca 4.040.000

MENOPAUZA:        FRECVENTA RELATIVA A TULBURARILOR:

* bufeuri de caldura 60-70% dintre femei* tulburari de somn 55-60%* iritabilitate 50-55%* crestere in greutate 45-50%* dureri osteoarticulare 50%* diminuarea memoriei 45-50%* astenie generala 45%* cefalee 35-40%*stari depresive 30%

 MULTE DINTRE ACESTE NECAZURI SE POT ASOCIA

OSTEOPOROZA

•SUA – peste 5 milioane de persoane afectate; proportia pe sexe – 10/1 in favoarea femeilor, cca 25% dintre femeile la postmenopauza sufera de osteoporoza

• ANGLIA, FRANTA – statistici proportional identice

FACTORII DETERMINANTI AI ACHIZITIEI DE MASA OSOASA

 FACTORII GENETICI → 75% receptori pentru vitamina D (VDR)        o mare variatie in functie de originea etnica-  riscul mai mic pentru polineziene + rasa neagra la care BMD la adult = 10-20%> decat la rasa alba-  riscul major la asiatice = BMD mult mai scazutaDiferenta etnica = rol preponderent in achizitia capitalului osos! PERIOADA PUBERTARA – la ambele sexe → cresterea rapida a densitatii osoase.♀ - 9-18 ani : → 11-15 ani – vertebral →15-18 ani – femural determinism genetic♂ - 11-17 ani (mai rapid decat la ♀)Diferenta de rasa se manifesta tardiv – std3 Tanner-                           diferenta neta BMD vertebrala ♀ negre/albe        Factorul rasial este preponderent dar nu exclusiv        Factorii antropometrici : talie = fc. predictiv al masei osoase

FACTORII FAMILIALI

BMD mama/fiica – relatie pozitiva.

RISC OSTEOPOROTIC = achizitia de masa poroasa in perioada Pubertata – pick-ul de masa osoasa potential – GENETIC – DETERMINANT + factori de mediu

 FACTORII DE MEDIU

- activitatea fizica

- factorii nutritionali – aport calciu – perioada de crestere

pubertate ♀ aport calcic

1500mg/zi; BMD + 12%

OSTEOPOROZA – un fenomen multifactorial complex

 

FACTORII DE RISC PENTRU OSTEOPOROZA

FACTORIGENETICI

FACTORICONSTITUTIVI

FACTORIHORMONALI

ALTII

antecedente familiale

etnicitate/ rasa alba  

defecte genetice in sistemul vitaminei

D

sex femininlongevitateatalie micagreutate

varsta > 45 aninutritie deficitara

deficitul hormonilor

gonadicimenarha tardiva

menopauza precoce

anovulatia/infertilitatea

anorexia nervoasahiperparatiroidism

hipertiroidism

fumatalcool

imobilizaremedicamente

(cortizon, heparina, tiroxina, agonisti LH- RH,

acetatul de cyproteron)

FACTORI DE RISC PENTRU SCADEREA MASEI OSOASE:

• Multiplii factori predispun individul la fracturi osteoporotice:

• ¨           varsta • ¨           fracturi anterioare – vertebrale• - col femural•  ¨           istoric matern de fracturi de col• ¨           functie neuro-musculara deficitara• ¨           pierdere in greutate dupa 50 ani• ¨           BMD scazut

Nu exista un „prag” al BMD care sa influenteze frecventa si locul fracturilor.Aceste se pot produce oricand (si

oriunde : vertebre, col femural, pumn) cand BMD este scazuta/medie

•        Factori ce traduc forta (taria) osului:• ¨           BMD• ¨           rata turnoverului osos• ¨           gradul conexiunilor trabeculare• ¨           marimea osului cortical si periostal• ¨           morfometria scheletala

OSTEOPOROZACLASIFICARE (Franke, Ringe – modificata) 1.   Primare (sistemice): - osteoporoza juvenila- osteoporoza idiopatica a adultilor- osteoporoza de involutie: -  tip I - osteoporoza postmenopauza -   tip II – osteoporoza senila  2.  Secundare : a. hormonodependente b. de cauza intestinala c. iatrogene d. in bolile medulare ale scheletului 3. Locale: - de inactivitate - inflamatorii

 OSTEOPOROZA – CLASIFICARE

OSTEOPOROZA HORMONODEPENDENTA

                 hipofizara: - boala Cushing-              acromegalia-              hiperprolactinemiile-              anorexia nervoasa-              insuficienta hipofizara                 ovariana: - sindrom Turner-              postmenopauza-              alte hipogonadisme                 testiculara: - hipogonadisme (Sindromul Klinefelter)                 tiroidiana - hipertiroidiile - hipertiroidia iatrogena                 paratiroidiana: - hiperparatiroidiile                 pancreas tisular: - diabetul zaharat 

OSTEOPOROZA – CLASIFICARE

OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI DIGESTIVE- sechele dupa rezectii gastrice - sindroame de malabsorbtie- icter obstructiv cronic - ciroza biliara primitiva- malnutritia severa

OSTEOPOROZA SECUNDARA UNOR BOLI METABOLICE- diabet zaharat - hemocromatoza

OSTEOPOROZA DE IMOBILIZAREOSTEOPOROZA COSMONAUTILOROSTEOPOROZA GENETICA

- osteogenesis imperfecta - tezaurismoze- sindromul Ehlers – Danlos si sindromul Marfan- anemie cu eritrocite in „secera”

OSTEOPOROZA DE CAUZE DIVERSE- unele tratamente prelungite - mielom multiplu- metastaze carcinomatoase in maduva osoasa- alcoolism - hemocistinurie- boala lanturilor grele M

OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZAFIZIOPATOLOGIE descrisa in 1940 de F.Albright carenta estrogenica = cauza favorizanta esentiala – stimuleaza remodelarea trabeculara si a osului compact (creste turnoverul osos) favorizand deteriorarea arhitecturii osoase; pentru estrogeni s-au evidentiat receptori pe osteoblasti → actiunea directa a Estrogenilor pe os:- creste sinteza de: - colagen tip I- proteoglicanmi- eliberare de factori de crestere TGFβ si IGF1 scaderea concentratiei calcitoninei (fiziologic inhiba resorbtia osoasa direct prin actiune pe osteoclast unde exista receptor specific pentru CT) rolul esential al E in mentinerea capitalului osos dovedit prin: - Sd. Turner – BMD ↓↓- pierderea osoasa rapida in menopauza precoce- sub 40 de ani castrarea = factor de risc particular pentru Op ESTROGENOTERAPIA DE SUBSTITUTIE – mentine capitalul osos -

(Women’s Health Initiative – Iulie 2002)

Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

• 1.     Estrogenii : estrona, 17b estradiolul, estriol             • determina cresterea cantitatii de os spongios si compact

si inhiba turn-overul osos si a resorbtiei osoase• determina reducerea apoptozei osteoblastelor• determina inhibitia sintezei si actiunii fosfatazei alkaline

in osteoblastele mature in stadiul postproliferativ si determina stimularea actiunii acesteia in stadiul de postmineralizare

• cresc continutul de calciu in oase• reduc efectele citokinelor (IL-6) prin care osteocitele

stimuleaza activitatea osteoclastelor • efect antirezorbtiv

Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

• 2.     Calcitonina – produsa de celulele c din tiroida 90%

• reglarea secretiei de calcitonina → prin intermediul receptorilor sensibili la calciu

• eliberarea calcitoninei mai este stimulata de colecistokinina, glucogen, secretina

• omeprazolul (inhibitor de pompa protonica) creste secretia de gastrina si prin aceasta si secretia de calcitonina

• estrogenii cresc secretia de calcitonina

Hormoni implicati in cresterea si resorbtia calciului de la nivelul tubului digestiv si fixarea lui la nivelul osului:

• 3.     Androgenii• stimuleaza cresterea osoasa trabeculara si compacta• nu au efect antirezorbitiv ca estrogenii• stimuleaza in osul matur componenta nedocorticala

(castrarea determina rapid pierderea osoasa) • 4.     Parathormonul•   efect anabolic imediat asupra osului • PTH promoveaza formarea osului trabecular si cortical,

crescand grosimea osului trabecular si rezistenta lui • 5.     Glucocorticoizii Cresc resorbtia osoasa• 6.     Vitamina D: necesar 800 u.i. (varstnici)

Diagnostic clinic

Anamneza: momentul apariţiei, continuitatea simptomelor, medicaţie, vârstă sex, antecedente, mod de viaţă, noxe acceptate, etc

1.Durerea SEMN DE DEBUT. Osteoporoza este muta pana la

aparitia fracturii care da durereo   Rezultatul cresterii resorbtiei osoase → fragilitate

osoasa= microfracturi vertebrale O Durere acuta si severa = fixare vertebrala si tasari

vertebrale prin fracturi (fazele avansate de osteoporoza)

o  Durere cronica : = deformari vertebrale + compresiune nervoasa.

Tensiuni ligamentare + musculare = modificari de postura

Diagnostic clinic

Durere cronicao       Intensitate variabilao       Accentuata de unele manevreo       Localizata sau iradiaza anterioro       Sensibilitate la palpareo       Contractura pareavertebralao       Tine 4-6 saptamani

Diagnostic clinic

2.fatigabilitate - senzaţie de oboseală permanentă, abuz de antalgice, vitamine, stimulente;

3.diformităţile - prin tasări progresive ale structurilor spongioase

- manifestate prin: - cifoză în regiunea dorsală

- scădere în înălţime;- scurtarea trunchiului;- tibia vara, geru varum – gonartroză secundara- picior plat

Radiologia clasică

- decelează osteoporoza când modificările densităţii osoase >25-35%;

- unele regiuni au semne de demineralizare osoasă precoce: colul femural (test Hatman), bazin, cap humeral, radius distal, corpi vertebrali

Diagnostic paraclinic

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC:

La nivelul coloanei vertebrale

 trasaturi multiple

 localizare lombara sau la jonctiunea dorso-lombara

 demineralizarea difuza, omogena

 in rest cu textura osoasa normala

 tasari anterioare corp vertebral a 25% din inaltimea normala

 aspect concav al platoului vertebral pe radiografia de profil = vertebra de peste

 arc posterior respectat

  La nivelul oaselor lungi

    corticala subtire

    canal medular larg

2. Biopsia osoasă - prin puncţie osoasă din cresta

iliacă; - realizează ex. histopatologic,

fluorescenţă în UV, contrast de fază, autoradiografia,

microradiografia

3.Tomografia cantitativă computetizată (QCT)

- evidenţiază reţeaua venoasă şi venectaziile în zonele osteoporotice în raport cu osul normal;

4.Dozări hormonale:

- bilanţ calcic, enzime (fosfataze)

5.Studiul markerilor biochimici ai turn-over-ului osos

- metodă nespecifică şi costisitoare

6.Densimetria osoasă (DEXA)

- examen util şi concludent, mai ales asociat desimetriei cu ultrasunet;

- excelent mijloc de urmărire dinamică şi evoluţie a osteoporozei şi a eficienţei tratamentului

Densitometria osoasa -metode

• Tehnici radiologice:

Absorbtiometria radiografica (RA) (calibrare cu placuta de aluminiu)

Radiogrametria – masurare directa X-ray (a largimii corticale) (datele obtinute sunt convertite intr-un scor de masa osoasa)

• SXA – single X-ray absorbtiometry: cu raze X

• DXA – dual energy X-ray absorbtiometry – masoara aria zonei pDXA osoase inclusiv coloana si colul femural

• QCT - quantitative computed tomography pQCT (masurare volumetrica g/cm3)

QCT – microcomputer tomografia

• QUS – quantitative ultrasonography

DXA

• “Gold-standard” pentru masurarea DMO• Masoara situsuri scheletale “centrale” sau

“axiale”: coloana si sold • Se pot masura si alte situsuri: intregul schelet

si antebrat• Exista date epidemiologice numeroase• Coreleaza cu rezistenta osoasa masurata in-

vitro• Validata in multiple studii clinice• “Relativ” accesibila

Tehnologia DXA

Sursa de raze X (produce 2 energii fotonice cu profiluri de atenuare diferite)

Fotoni Colimator

(pinhole / pencil beam, fanta / fan beam)

Pacient

Detector (detecteaza 2 tipuri de tesuturi – osos si moi)

Radiatie f. scazuta la pacient.

Iradiere f. scazuta pentru tehnician

Importanta masurarii DMO (BMD)

• Osteoporoza este frecventa - 44 milioane de persoane in SUA au densitate minerala osoasa scazuta

• Osteoporoza este o problema - fracturile determina morbiditate si mortalitate crescute

• Osteoporoza se poate diagnostica usor – masurarea DMO poate detecta osteoporoza inaintea aparitiei fracturilor

• Exista optiuni terapeutice eficace - riscul de fracturi osteoporotice poate fi redus cu aproximativ 50%

Importanta masurarii DMO (BMD)

DMO (BMD)DMO (BMD) – prezice riscul de – prezice riscul de fractura asa cum “TA” prezice fractura asa cum “TA” prezice riscul de accident vascular cerebral riscul de accident vascular cerebral sau “colesterolul” prezice riscul de sau “colesterolul” prezice riscul de infarctinfarct

Masurarea DMO se face pentru:

• Diagnosticul osteoporozei

• Aprecierea riscului de fractura osteoporotica

• Monitorizarea terapiei

Ce masoara de fapt DXA:Continutul mineral osos (BMC) in

grame si aria in cm2

• DMO “ariala” se calculeaza in g/cm2

• “Scorul T” compara DMO a pacientului cu

DMO medie a tanarului normal si exprima

diferenta ca scor de deviatie standard (SD)

DEXA L1-L4 incidenta a-p, corect efectuataDMO normala

DEXA L1-L4 incidenta a-p, corect efectuataDMO scazuta; osteoporoza

DEXA L2-L4 incidenta laterala, corect efectuataDMO normala

DEXA extremitatea sup. femur, corect efectuataDMO normala

DEXA extremitatea sup. femur, corect efectuataDMO redusa, osteopenie

DEXA extremitate distala antebrat, corect efectuataDMO normala

Scorul T

Exemplu:

T-score = 0,7 g/cm2 – 1,0 g/cm2

0,1 g/cm2 = - 3,0

DMO pacient – DMO medie adult tanar

1 SD a DMO medie adult tanar

Scorul T = diferenta intre DMO a pacientului si cea a adultului tanar normal, divizata prin DS a DMO a adultului tanar (raportare la valorile normale ale tanarului)

Scorul Z

Scor Z (<-2,0 ) poate sugera o probabilitate crescuta de osteoporoza secundara, dar. . .

Nu este validata in studii clinice

Indice crescut de suspiciune pentru cauze secundare de osteoporoza la toti pacientii

DMO pacient – DMO medie a varstei

1 SD a DMO medie a varstei in g/cm2

Scorul Z = diferenta intre DMO a pacientului si media celor de aceeasi varsta, sex, rasa, divizata prin deviatia standard a populatiei normale (raportare la aceeasi grupa de varsta)

Clasificarea diagnostica(criteriile OMS de osteoporoza)

WHO Study Group, 1994

Clasificare Scor - T

Normal -1 sau mai mare

Osteopenie Intre -1 si -2,5

Osteoporoza -2,5 sau mai mic

Osteoporozasevera

-2,5 si fractura de fragilitate

Dificultati diagnostice

• Scor T ≤-2.5 nu inseamna intotdeauna osteoporozaExemplu: osteomalacia

• Diagnosticul de osteoporoza poate fi sustinut si in cazul unui scor T mai mare de -2,5Exemplu: fracturi vertebrale nontraumatice si un scor

T -1,9

• Scorul T scazut nu identifica si cauzaEvaluarea medicalaExemplu: boala celiaca cu malabsorbtie

De ce – 2,5 ?

John Kanis :

“Such a cutoff value identifies approximately 30% of postmenopausal women as having osteoporosis using measurements made at the spine, hip or forearm. This is approximately equivalent to the lifetime risk of fracture at these sites.”

“Această valoare prag identifică aproximativ 30% din femeile aflate în postmenopauză ca având osteoporoză prin măsurători efectuate la nivelul coloanei, şoldului sau antebraţului. Prin aproximaţie acest procent reprezintă riscul de a face cel puţin o fractură pâna la sfârsitul vieţii la aceste niveluri”

Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.

De ce scorul T si nu scorul Z ?

• Scorul T este legat de rezistenta osoasa

• Scorul T este legat de riscul de fractura

• Utilizarea scorului Z ar duce la considerarea

multor pacienti “normali” cu fracturi de fragilitate

si ar sugera ca osteoporoza nu creste cu varsta

Densitometria cu ultrasunete (QUS= Quantitative Ultrasound)

• Diversitate tehnologica mai mare decat DXA

• Non iradianta: utilizeaza undele ultrasonice (vibratii

mecanice)

• Nu masoara direct DMO

• Masuratorile QUS sunt influentate nu doar de continutul

mineral osos, dar si de alte proprietati materiale ale

osului - acuratetea este greu de determinat

• Precizia QUS este mai slaba ca a DXA

OSTEOPOROZA –PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE

pierderea de masă creşte riscul fracturilor; morbiditatea / mortalitatea asociată

40% din femei > 50 ani au risc de fracturi de-a lungul vieţii

în Europa se produce o fractură osteoporotică la fiecare 30 sec.

incidenţa /impactul vor creşte în viitor odată cu îmbătrânirea populaţiei

câteva terapii sunt disponibile pentru osteop.

APEL LA ACŢIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI

12 noiembrie 2003 - Grupul de interes al Parlamentului European asupra osteoporozei (preşedintă: Doamna Mel Read, membră a Parlamentului European).

„ In Europa, creşterea speranţei de viaţă se însoţeşte de o creştere a populaţiei în vârstă şi dacă măsurile nu sunt luate astăzi, europenii vor trebui să facă faţă unei epidemii de osteoporoză, care se va traduce printr-un număr considerabil de fracturi osteoporotice ”

APEL LA ACŢIUNE CONTRA OSTEOPOROZEI

Cuprinde 6 etape: - etapa 1 – campania de sensibilizare a

persoanelor cu risc si a personalului medical prin difuzarea de materiale si prin site –ul IOF

- etapa 2 – strategiile prevenţiei şi modul de viaţă: exercitiul fizic, alimentatie corecta, abstinenta la fumat, exces de alcool - cafea

- etapa 3 – directive pentru prevenirea fracturilor legate de osteoporoză directive naţionale

- etapa 4 – îngrijirea fracturilor, readaptarea şi prevenirea căderilor prioritara identificarea persoanelor cu risc si elaborarea registrului national a fracturilor de sold

- etapa 5 – analiza economica

- etapa 6 – evaluarea activitatilor de planificare si fondurile de sanatate

TRATAMENTUL ANTI-SENESCENŢĂ (ANTIAGING)

ANTI-OSTEOPOROZĂ estrogenii Androgenii GH DHEA (creşterea IGF1) Rolul alimentaţiei – suplimentarea în calciu + vit.

D Analogii vit. D Calcitoninele SERMs hPTH BISFOSFONAŢII

Tratamentul medicamentos complex în osteoporoză

Afecţiune pluridisciplinară, beneficiind de: * tratament profilactic; * tratament curativ al maladiei instalate; * măsuri terapeutice complexe consecutive

traumatismului. Pentru practician, ansamblul de măsuri se poate

sistematiza astfel: * terapie medicamentoasă individualizată in

funcţie de: tipul afecţiunii de bază, etiologie şi gravitatea osteoporozei, boli asociate, vârstă, sex

* de principiu, schema de tratament este dată de endocrinolog şi/nutriţionist;

* are drept obiectiv: asocierea unor droguri care combinate îşi potenţiază reciproc acţiunea şi nu îşi anulează unul altuia acţiunea benefică;

* medicaţia este în principiu aceeaşi pentru toate tipurile de osteoporoză dar variabile sunt: dozele, ordinea, durata şi combinaţiile lor;

* medicaţia trebuie judicios administrată fiind extrem de costisitoare, la fel ca şi investigaţiile pentru diagnostic;

* Tratamentul profilactic îmbunătăţeşte calitatea osoasă şi cel curativ îmbunătăţeşte recuperarea masei osoase pierdute

Scheme şi algoritme de tratament

Frost (1973)- “terapia coerentă” bazată pe ciclul fiziologic al rezorbţiei şi reconstrucţiei osoase:

la început agenţi care cresc titrul calciului (parat hormon, fosfaţi, fluoruri);apoi agenţi antirezorbtivi (bisfosfonaţii,

calcitonina)Şuţeanu (1996) – terapie modernă, pe etape:1.Studierea factorilor de risc2.Profilaxia osteoporozei şi a complicaţiilor3.Evaluarea gravităţii afecţiunii 4.Instituirea tratamentului complex al

osteoporozei

Traumatism(Minim ?)

TRATAMENT SPECIFIC

EXISTENŢA SIGURĂ A UNEI TUMORI OSOASE

?

MĂDUVA OSOASĂ ANORMALĂ ?

TRATAMENT SPECIFIC

PUNCŢIE MEDULARĂ ENDOCRINOPATIE

TRATAMENT SPECIFIC

TRATAMENT SPECIFIC

OSTEOMALACIE ?

DOZAREA SERICĂ A:CALCIULUI, FOSFAŢILOR, SĂRURILOR, FOSFATAZEI

ALCALINE, PTH, VITAMINA D

FRACTURĂ OSTEOPOROTICĂ

TRATAMENT SPECIFIC ORTOPEDIC ŞI

MEDICAMENTOS COMPLEX

NUNU

NUNU

NUNU

NUNU

NUNU

DADA

DADA

DADA

DADA

DADA

DADA

DADA

Ph. Z. Wirganowicz (1996)

Scheme de medicaţieDe principiu: -

Regim alimentar şi viaţă raţională asociate cu: * aport de Ca (1000-1500 mg/zi); * vitamina D (400-800 UI/zi); * proteine cu greutate moleculară mică; * săruri (fluoruri) (20-40 mg/zi); * estrogeni, steroizi anabolizanţi,

progesteron; * bifosfonaţi – alendronat (Fosavance 5600

ui) -70mg/săptămână cu 30 de minute înainte de mdejun

* calcitonina în administrare prelungită, mai mult cu rol antalgic

Reginster (1993): Calciu şi vitamina D: - sunt categoric în deficit; - acţionează printr-un mecanism necunoscut şi

controversat în regenerarea masei osoase; Calcitonina: - acţiune benefică, dar putin eficienta pe

matricea osoasă în osteoporoza postmenopauză; - acţiune antalgică şi de scădere a riscului de

fracturi doar la nivel vertebral; Preparate de fluor: RANELATUL DE STRONTIU - scad aria de rezorbţie a osteoclastelor; - adjuvant în osteoporozele secundare

Biofosfonatii

• FOSAVANCE 5600 UI: o tableta/sapt.

• ACTONEL: o tableta pe sapt.+ zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D

• BONVIVA: o tableta pe luna + zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D

• BONVIVA: o fiola/ 3 luni + zilnic 1200mg. Ca si 600 ui Vitamina D

TRATAMENTUL DE SUBSTITUTIE HORMONALA (HRT)

       efecte asupra BMD si fracturilor     efect antiresorbtiv:o crestere initiala cu 3-5% a BMDo stabilizare dupa 18 luni – 2 ani de tratamento reducerea semnificativa a nr. fracturilor         atentie:

     efectele se observa pe durata tratamentului     dupa intreruperea HRT riscurile de fractura ajung la

nivelul femeilor netratate     E NECESAR TRATAMENTUL INDELUNGAT („life-long”)

SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR)

  ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista tisulara specifica                    efecte:       pozitive de agonist estrogenic la nivelo       ososo       sistem cardiovascular       antagonist estrogenic la nivelo       uterino       glanda mamara  

                   utilizari clinice:       prevenirea si tratamentul osteoporozei de postmenopauza (raloxifen)       prevenirea si tratamentul cancerului mamar (tamoxifen)

SERM (SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR)

ligand de receptor estrogenic cu activitate agonista tisulara specifica

efecte: pozitive de agonist estrogenic la nivel

• o  osos• o  sistem

cardiovascular• antagonist estrogenic

la nivel uterin,  glanda mamara

• prevenirea si tratamentul osteoporozei de postmenopauza (raloxifen)

• prevenirea si tratamentul cancerului mamar (tamoxifen)

SERM ideal ¨     agonism estrogenic osos, lipidic, SNC

¨     antagonism estrogenic pe tesuturi reproductive: uter, glanda mamara

• TAMOXIFEN – generatia 1 (tripheniletilen)

•  tratamentul cancerului mamar

• - efecte benefice (de tip estrogenic) pe os si LDL

• ¨efecte- : - stimulare endometriala (risc crescut de polipi si cancer)

• RALOXIFEN – generatia 2

•  estrogenic pe uter si glanda mamara

• ¨  agonist pe os • Nu induce hiperplazie

endometriala; produce regresia hipertrofiei uterine induse de estrogeni

SERM ideal

• OXIFEN – generatia 3

• incearca sa pastreze efectele pozitive ale 1 si 2 si sa adauge noi efecte

• Inca in studiu

VITAMINA D SI CALCIUL 

     vitamina D – 800 UI/zi     calciu – 1200 mg/zi     metaboliti si analogi de vitamine Do                   calcitriol – 1,25 (OH)2D3

o                   calcidol - 1 OHD doze 0,5-1 g/zi   

CALCITONINA                     PARHON, DEREVICI – 1929                    COPP – 1964                        actiune: inhiba actiunea osteoclastelor (rezorbtia)                       administrare – parenterala

intranazala                        previne pierderea osoasa vertebrala la femeile in postmenopauza

VITAMINA D SI CALCIUL CALCITONINA

• vitamina D – 800 UI/zi• calciu – 1200 mg/zi

• metaboliti si analogi de vitamine D

  calcitriol – 1,25 (OH)2D3

calcidol - 1 OHD• doze 0,5-1 g/zi

  

• actiune: inhiba actiunea osteoclastelor (rezorbtia)

• administrare – parenterala

intranazala

• previne pierderea osoasa vertebrala la femeile in postmenopauza

• MIACALCIC

Bisfosfonaţii: - inhibă rezorbţia osoasă,

- echilibrează relaţia dinamică între osteoclaste şi matricea osoasă:

- se leagă de cristalele de fosfat de calciu printr-o legătură moleculară PCP ceea ce conferă acestor cristale o “indestructibilitate” care le “îngroapă” pur şi simplu în ţesutul osos.

- diferite generaţii: - etidronat,

- alendronat sodic (Fosavance 5600 ui) de 100-1000 ori mai puternic

Matricea osoasă normală şi în osteoporoză

Suprafaţa osului - inainte de tratament cu Fosamax

Celule care acoperă suprafaţa osului

Sistemul trabecular

Osteoclast la suprafaţa osuluiOsteoclast la suprafaţa osului

Adeziunea osteoclast-ului la suprafaţa osului

Adeziunea osteoclast-ului la suprafaţa osului

Osteoclast ataşat la suprafaţa osuluiOsteoclast ataşat la suprafaţa osului

Aderenţa osteoclastului

Formarea lacunei

Detaşarea

reduce resorbţia osoasă;reduce numărul situsurilor de resorbţie;reduce substantial porozitatea corticalei

osoase cu 50%;doza cumulată dupa 10 ani de utilizare este

de 70 mg, dispersată într-o masa de 2 kg de matrice (hidroxiapatita calcică);

FOSAMAX construieşte os de calitate normală

este activ la suprafaţa osului;retenţie îndelungată în os;ameliorează cristalinitatea probabil datorită

mineralizarii complete;reduce turnover-ul osos crescut la valori normale

(în post-menopauză este crescut cu pâna la 150%);

menţinerea îndelungată a supresiei turn-over-ului osos este necesara pentru arhitectura normala;

refacerea structurii normale a osului este confirmată de studii histologice (biopsie osoasă);

Mecanism de actiune FosavanceOsteoclast detaşat de suprafaţa osului de

alendronat

Mecanism de actiune FosavanceOsteoclast detaşat de suprafaţa osului de

alendronat

Osteoclast blocat de alendronatOsteoclast blocat de alendronat

Osteoclast inactivat de alendronatOsteoclast inactivat de alendronat

Suprafaţă osoasă normală după FOSAVANCE

Modificare % a DMO la nivel vertebral (vs Placebo)-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Red

uce

re R

isc

Rel

ativ

(%

)

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60A - AlendronatC - Calcitonina

H - Hormoni estrogeniR - Raloxifen

C54%

22%

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

Ris

c R

elat

iv f

ract

uri

ver

teb

rale

AA

AA

AA AACC HHRR

RR

RR

CC

AA

Creştere mai mare de DMO,Efect antifractură mai mare

AA

CC

RD Wasnich, PD Miller. RD Wasnich, PD Miller. J Clin Endocrinol MetabJ Clin Endocrinol Metab 2000;85:231-6 2000;85:231-6

În concluzie se poate afirma că:

Valoarea DMO în asigurarea rezistenţei osoase este esenţială pe un os de calitate normala;

Bifosfonaţii, respectiv alendronatul (FOSAVANCE) contribuie esenţial la reconstrucţia unui os de calitate normală, având o eficienţă mare pe termen lung si asigurand o protectie impotriva fracturilor la toate situsurile de risc;

Tratament ortopedico-chirurgical - pacienţi în consultaţie cu fracturi şi diformităţi

osoase pe fond de osteoporoză, diagnosticată sau nu anterior;

- caracteristicile fracturilor:

* specifice vârstei a treia;

* după traumatisme minore casnice sau mişcări musculare brusce, de redresare

* datorate scăderii rezistenţii osoase şi a unor tare organice caracteristice vârstei

Principalele localizări ale fracturilor la osteoporotici

(Birdwood, George, 1996)

Fracturi

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Vârsta (ani)

Densitate minerală osoasă(g/cm2)

Densitate minerală

400

300

200

100

0

10 20 40 50 60 7030 80 90

Pragul fracturar

+2SD

Medie

-2SD

Fracturi/

10.000 pacienţi/an

INCIDENŢA FRACTURILOR

Fracturi col femural: 70% din fracturi la persoanele >70 ani;

UK - 20% din paturile de traumatologie ocupate anual de acest tip de fracturi;

1-1,5% din bugetul sănătăţii al SUA şi UE alocat pentru tratamentul fracturilor la persoanele cu osteoporoză;

0,8% din acest buget pentru tratamentul fracturilor de col femural.