CURS MG semiologie chirurgicala

7/22/2019 CURS MG semiologie chirurgicala

1/206

1

Farmacologia sistemului nervos somatic

Siatemul nervoseste format din totalitatea formaiunilor,a cror structura de baz este

reprezentat de esutul nervos.Sistemul nervos: coordoneaz funcia tuturor organelor; are rol n reglarea funciilor n relaiile organismului cu mediul; rol de integrare; este sediul multor efecte medicamentoase.

Elementul structural fundamental este neuronul. Sistemul nervos este constituit din

aproximativ 100 de miliarde de neuroni.

Clasificarea Sistemului nervos din punct de vedere anatomic:

- SNC- ( nevrax) sistem nervos central- reprezint partea principal a sistemului nervos i

se ocup cu prelucrarea informaiei venit de la receptori (vizuali ,tactili, de durere) -este format din mduva spinrii i encefal (protejate de coloana vertebral i cutiacranian)- SNPsistemul nervos periferic - cuprinde totalitatea fibrelor nervoase i a ganglionilorcu aezare extranevraxial ,dar n strns legtur cu acestea. Aceste fibre intr nalctuirea nervilor spinali -31 de perechi i a nervilor cranieni 12 perechi

Clasificarea sistemului nervos din punct de vedere funcional:Sistemul nervos este mprit n dou componente:.-Sistemul nervos somatic- sau al vieii de relaie, cu rol n a stabili relaiile dintreorganism i mediul extern prin dou modaliti senzitivosenzorial sau somatosenzitiv,respectiv somatomotorie voluntar sau automat.Sistemul nervos somatic este asociat cucontrolul voluntar al micrilor prin aciunea muchilor scheletici ct i recepia stimulilorexterni( stimuli termici , mecanici etc.)Este format din fibre aferente care duc informaiilede la surse externe spre SNC i fibre eferente care duc impulsurile nervoase de la SNC lamuchi.-Sistemul nervos vegetativ- sau autonom este sistemul prin care se coordoneaz i sedirijeaz activitatea viscerelor, printr-o modalitate viscerosenzitiv, cu rol n percepiainformaiilor oferite de mediul nostru intern prin intermediul receptorilor specifici, i omodalitate viscero-motorie ,autonom care moduleaz funciile organelorinterne.Sistemul nervos vegetativ coordoneaz aciunile care nu se afl sub controlcontient.El controleaz funciile vitale ca : respiraia,, btile inimii,dilatarea saucontracia pupilei, digestia ...Se mparte n sistemul nervos simpatic i sistemul nervosparasimpatic.

Funciile sistemului nervos (vezi anul III curs )- Funcia reflex se realizeaz prin actul reflex, al crui substrat anatomic este arculreflex,. realizeaz legtura ntre prile componente ale organismului precum i ntreorganism i mediu .Este coordonat de ctre centrii nervoi din substana cenuie.- Funcia de conducere- se realizeaz prin substana alb , care formeaz ci lungiascendente i descendente dar i ci scurte.


2/206

2

Anestezicele locale

Anestezicele locale sunt - medicamente care introduse n imediata apropiere a

formaiunilor nervoase n concentraie potrivit - produc pierderea reversibil asensibilitii dureroase ntr-o zon delimitat mpiedicindexcitabilitatea iconductibilitatea elementelor nervoase cu care ajung n contact, procesul deexcitaie-conducere, fr lezarea fibrelor nervoase.

Aceasta duce la o diminuare a permeabilitii membranelor neuronale saunervoase pentru ioni de Na cu stabilizare membranarconsecutiv, ca urmare acreterii pragului de excitabilitate i mpiedic depolarizarea.(sau micoreazdepolarizarea).

Aciunea lor este temporar i complet reversibilAnestezicele locale - nu producpierderea cunotiinei.Se folosesc n:

- intervenii chirurgicale mici- manevre endoscopice

- privarea temporar a unor structuri periferice de controlul nervos- calmarea temporar a unor dureri localizate.

Mecanismul molecular de aciune- este corelat cu structura chimic.Structura chimic cuprinde 3 pri eseniale:- grupare hidrofil (aminic)- grupare lipofil (radical aromatic)- lan intermediar ,anesteziofor- acesta fiind de 2 tipuri:

- ester- ( procain, tetracain,cloroprocain,oxibuprocain, benzocain,

cocain, proparacain.)- amid( lidocain, bupivacain, levobupivacain, mepivacain,prilocain, articain, ropivacain, etidocain).

Anestezicele locale conin constant n structura lor un rest aromatic lipofil i ogrupare amino hidrofil separate printr-o caten de 6-9 A

n funcie de natura catenei de legtur pot fi amide sau esteri.

n funcie de gruparea amino terminal potexista att subform ionizat ct isub form neionizat. Raportul celor dou forme, care coexist depinde pKa-ul i depH-ul soluiei. Forma neionizat este mult mai liposolubil i ptrunde uorprinmembrane.

ESTER

AMIDASAU X N

HR

R


3/206

3

Mecanism de actiune:

- Diminuarea permeabilitatii membranei fibrei nervoase,la ionii de sodiu, prin

blocarea canalelor de sodiu voltaj dependente; ambele forme contribuie la

nchiderea canalelor de Na.

-Forma neionizat a moleculei - liposolubil - difuzeaz cu uurin prin membran,n funcie de gradientul de concentraie ntre mediul intracelular i extracelular.

Moleculele de anestezic nchid canalele membranare pentru ionii de Na+( nprincipal forma ionizata)

Moleculele neionizate, ptrunse n membran, ar comprima canalele de Na+, fie direct,

fie ca urmare a modificrii conformaiei macromoleculelor lipoproteicedin constituia membranei

Anestezicele locale stabilizeaz n acest mod membrana fibrelor nervoase,crescnd pragul excitabilitii i micornd procesul de depolarizare.

- Scderea pH-ului tisular, de exemplu n esuturile inflamate diminuproporia formelor liposolubile, neionizate, ntrziind instalarea anesteziei idiminund intensitatea ei.

Majoritatea anestezicelor locale au unpKa cuprins ntre 8-9 prezentnd n soluie,la pH-ul mediului intern, molecule neionizate n proporie relativ mic, dar suficientpentru a asigura aciunea anestezic.

Lidocaina are pKa=7,9 i prezint o proporie mare de molecule neionizate la pH-ul fiziologic , de aceea difuzeaz cu usurin i produce repede anestezie.

Procaina are pKa=8,9 i proporia moleculelor neionizate mai mic, de aceeadifuziunea este mai slab i anestezia se instaleaz relativ lent.

Injectarea anestezicului n esuturile inflamate, cu un pH sczut diminueazcantitatea de molecule neionizate micornd eficacitatea.

Baze farmacocineticeAdministrarea local - dup injectarea unei soluii apoase de anestezic local,

pentru apariia aciunii este necesar parcurgerea a patru etape:1) difuziunea, care se produce ntr-o perioad variabil n funcie de structura

chimic i aciunea vascular a substanei2) hidroliza srin mediul intracelular, slab alcalin cu apariia bazei liposolubile,

capabil s ptrund n fibra nervoas. Aceast faz nu se produce n mediul acid


4/206

4

existent n focarele inflamatorii i de aceea anestezicele locale sunt slab activeaici.

3) Ptrunderea n nerva anestezicului sub form bazic liposolubil4) Stabilizarea membranei fibrei nervoase i mpiedicarea depolarizrii, cu pierderea

capacitii de conducere a influxuluinervos.

Absorbia, distribuiaAnestezicele locale se absorb n general proporional cu concentraia

soluiilor folosite i cu vascularizaia local. Ele se leag n proporie variabil deproteinele plasmatice, amidele mai mult dect esterii.

Se distribuie preferenial n esuturile bogat vascularizate (creier, plmni,ficat, rinichi), de unde sunt total redistribuite spre esutul adipos i muscular.

Absorbia influenat de fluxul sangvin local Pentru meninerea la locul administrrii se asociaz cu adrenalin.

avantaje:

-prelungete aciunea local a anestezicului

- ferete organismul de efectele generale ale anestezicului MetabolizareaCompuii esterici(procaina) sunt metabolizai rapidprin hidroliz de

ctre colinesteraze,n plasma sangvin de ctre esteraza nespecific,ceea cedetermin o durat relativ scurt a anesteziei i o toxicitate redus.

Compuii amidici- sunt metabolizai mai lent de ctre enzimelemicrozomale hepatice prin N-dezalchilare, conjugare i hidroliz. Acesteacontribuie la durata mai lung a efectului i explic toxicitatea mai mare, ca iriscul toxic sporit.

. O parte se elimin renal nemetabolizat. . Eliminareaurin

Anestezicele locale pot fi clasificate dup poten n urmtoarele grupe:

1.- compui cu poten mare i aciune prelungit 3h - bupivacaina.2.- compui cu poten i durat de aciune medie (1-2h), de ex. lidocaina,mepivacaina.

3.- compui cu poten mic i durat de aciune scurt (20- 60'), de ex. procaina

Efecte:-inhib n ordine diferitele tipuri de fibre nervoase-fibrele cu diametrul mic sunt mai susceptibile (care au suprafa de contact mare)-cel mai repede acioneaz fibrele sensibilitii dureroase de tip C,care sunt fibreamielinizate,

-apoi fibrele vegetative simpatice preganglionare de tip Bmielinizate slab,

-apoi fibrele sensibilitii termice si tactile de tip A delta,cu mielinizare moderata,-fibrele proprioceptive (fus muscular) de tip A gama, cu mielinizare moderata,-fibrele sensibilitii tactile i de presiune de tip A beta, ultimele fiind-


5/206

5

-fibrele motorii A alfa, care conduc impulsurile la musculatura striat i care suntcele mai putin susceptibile ,cu mielinizare masiv,-corespunztor apare la nceput senzaie de cldur datorit paraliziei fibrelorsimpatice vasoconstrictoare, apoi dispar pe rnd senzaiile termice, dureroas,propriocepiunea, senzaia tactil i de presiune, funcia motorie.

Rezult c vasodilataia i analgeziaapar deci naintea suspendrii altor tipuri desensibiliti i a funciei motorii.

Ordinea blocrii diferitelor fibre nervoase de ctreanestezicele locale i consecinele funcionale

Ordineablocrii

impulsuluinervos

Tipul fibrelornervoase Caracteristicile

Funcia

fibrelor

Diametru()nervoase

Mielinizarea

Consecineleblocrii

impulsuluinervos

1.B

fibreleamielinice

Vegetativ

impulsurivasoconstricto

are

1-3 slab senzaie decldur

2. C

Asenzaie de

durere i

termic

0,1-1 nul pierdereasenzaiilor dedurere itermic

3. A propriocepiunemoderat

5-10 pierdereapropriocepiunii

4. A senzaie tactili de presiunemoderat

5-12

5. A motorie 12-20 marcat paraliziemotorie

Anestezicele localepot avea i efecte sistemicen anumite situaii --administrarea de soluii concentrate n volum mare- risc toxic crescut-- aciunea vasodilatatoare a anestezicului (ex. Procaina)- aplicare pe mucoase congestionate,- administrarea ntr-un esut bogat vascularizat- administrarea n spaiul epidural poate duce la absorbia n circulaia general.

La administrare sistemic pot produce: efecte generale (postresorbtive)- 3 tipuri de efecte sistemice:

central-nervoase - stimulare SNC- doz dependent- cu hiperexcitabilitate,tremurturi, pn la convulsii, urmate de deprimare intens,

stare confuzional, excitaie motorie com paralizia centrilor respiratori- moarte-

vegetative periferice -produc eliberarea de substante neurotransmitoare, -aciune ganglioplegic

aciune vasodilatatoare cu hipotensiune arterial,


6/206

6

- aciune antispastic la nivelul musculaturii netede- cu relaxare (procaina)- efect simpatomimetic lacocain -(stimulare cu tahicardie i HTA )

cardiovasculare deprimarea miocardului prin inhibarea excitabilitii aritmii cardiace - (stop cardiac )

Tipuri de anestezie local:1) Anestezia de suprafasau de contact-- prin aplicarea pe piele intact anestezicelelocale sunt ineficace, neputnddifuza pn la terminaiile nervoase,-aplicarea pe mucoase sau pe piele lezat conduce la paralizia terminaiilorfibrelor senzitive,

-utilizare in ORL,oftalmologie,dermatologie,gastroenterologie.2) Anestezia de infiltraie.- se face injectarea soluiei anestezice n esut strat cu strat, medicamentul de

elecie fiind Lidocaina, realiznd anestezia locala unor nervi.3) Anestezia de conduceresau regional.- injectarea se face n apropierea unei formaiuni nervoase care poate fi unnerv periferic (anestezie troncular) sau un plex nervos (anestezie plexal).4) Anestezia rahidian - care poate fi:

anestezie prin injectareintratecaln spaiul subarahnoidian (LCR) epidural sau periduraln jurul rdcinilor nervilor, n afara

meningelui.Rahianestezia este o alternativ la anestezia general in interveniilechirurgicale,pe abdomenul inferior i membrele inferioare.

Durata anesteziei depinde de liposolubilitatea anestezicului, de doza folosit i deintensitatea circulaiei locale. Un flux sanguin abundent datorat vasodilataiei sauunui proces inflamator, antreneaz anestezicul de la locul aplicrii ctre circulaiageneral scurtndastfel durata anesteziei locale.

.

Indicaii terapeutice:n anestezia de suprafa,n ORL, stomatologie,oftalmologie,-n anesteziologie , n intervenii chirurgicale fr pierderea cunotiinei-tehnici de investigaie invazive ( puncie lombar,cateterizare i.v.)-n prevenirea durerilor locale,-n entorse,-n blocaje terapeutice n prevenirea spasmelor vasculareAlte indicaii: - lidocaina se utilizeaz ca antiaritmic prin administrare i.v.,iarprocaina se poate utiliza ca spasmolitic.


7/206

7

Anestezice locale -Esteri-

Cocaina

-este un alcaloid cu structur esteric din Erytroxylon coca ,ester alpseudotropinei (forma trans).-biotransformare prin hidroliz ,de ctre esterazele plasmatice,-este un anestezic local de suprafa foarte bun, n conc. de 4-10 %, durata aciunii30-45 minute, prelungind aciunea local datorit vasoconstriciei locale,

-are efect vasoconstrictor , - acionnd simpatomimeticprin mpiedicarearecaptrii noradrenalinei cu creterea concentraiei mediatorului la nivelulsinapselor conducnd laefecte simpaticotone generale:

hipertensiune arterial, tahicardie,

spasme vasculare,

hiperglicemie-la nivelul ochiului producemidriaz( prin contracia muchiului radial alirisului)

-se aplic pe mucoase n soluie 4-5 %, doza maxim este de 30 mg o dat, 60mg pe 24 de ore, conform FRX.

-euforizant, stupefiant, cu potenial toxicomanogen ndeosebi dependenpsihic,-stimulant SNC la doze mici, deprimant SNC la doze mari,

Efecte secundare:-efecte de tip adrenergic

-efecte resorbtive periferice: paloare, palpitaii,

-la nivel central produce excitaie motorie,-n doze mariproduce convulsii epileptiforme cu paralizia centrului respirator-la om produce efectul psihic caracteristic: stare de bine, dependen psihic.Este un stupefiant ceea ce i limiteaz utilizarea terapeutic.Atenie!!! Ca stupefiant - produce cocainomanie- cu dependen psihic maredar cu toleran i dependen fizic reduse - la oprireabrusc nu se instaleazsindrom de abstinen malign precum la opioide necesitnd doar medicaiesimptomatic.- prin prizare nazal - poate duce la leziuni ale septului nazal (perforare igangrendatorit vasoconstriciei i tulburrilor troficeprelungite )Intoxicaia acutse manifest prin: -stimulare SNC, pn la convulsii, moarteprin deprimare bulbar, cu colaps i stop respirator.Intoxicaia cronicsimilar amfetaminei- cu dependen psihic intens,toleran i dependen fizic reduse.Oprirea brusc a cocainei necesit - medicaie simptomatic- , nu se instaleazun sindrom de abstinen semnificativ.Utilizri:-n anestezia de suprafa,-n ORL,


8/206

8

-n stomatologie,-n oftalmologie,-nu se injecteaz pentru c produce vasoconstricie.Potena anestezic este de 5 ori mai mare dect a novocainei

Anestezina (Benzocaina)-este un ester al acidului p- amino- benzoic cu alcoolul etilic-este un anestezic local puin solubil n ap cu efect topic-se utilizeaz ca anestezic de suprafa,cu absorbie lent i efect lung-are o poten mai mic dect Cocaina-se utilizeazlocal sub form de crme, pomezi, emulsii, sup. n hemoroizi, pudr-se utilizeaz n gastralgii per os, sub form de soluii, n afeciuni laringiene.

Procaina-este un ester al acidului p-.amino- benzoic (PAB) cu dietil-aminoetanol

-nu se folosete n anestezia de suprafa(datorit inactivrii rapide)

-se folosete n anestezia de infiltraie 1-2%, troncular 2-4% i rahianestezie 8%.-durata de aciune este de 15-45 minute apoi este scindatde pseudocolinesteraza-inactivarea rapid( hidroliza rapid n snge explic i toxicitatea redus)-produce vasodilataie,se asociaz cu adrenalina n proporie de 1/50.000 sau1/200.000 la soluia anestezic.Efecte:-analgezie

-deprimarea miocardului,-proprieti antiaritmice,prelungeste perioada refractara miocardului,-scderea tensiunii arteriale prin vasodilataie-amelioreaz troficitatea tisular i pot ntrzia procesele de mbtrnire,efecte favorabile la persoanele n vrst.Alte aciuni prin administrare i.v.- aciune relaxant a muchilor netezi, (mecanism musculotrop)- vasodilataie, coronarodilataie, hipotensiune arterial,- combate vasoconstricia renal reflex,- aciune antispastic, spasmolitic, ganglioplegic,antifibrilant ( prelungirea

perioadei refractare a miocardului, ntrzierea conducerii n fascicolul His)- aciune miorelaxant, antiinflamatoare, antihistaminic,- trofic tisular !!! ntrzie procesul de mbtrnire,Farmacotoxicologie:

Atenie ! Potenial mare alergizant la aplicare local pe tegumente sau mucoase.Persoanele alergice la procain pot face oc anafilactic- dup o singur injecie.Efecte secundare - de stimulare SNC: agitaie tremor,tahipnee, convulsii, urmatde deprimare SNC cu deprimarea centrilor bulbari respirator, vasomotor i com.- hipotensiune arterial cu tahicardie compensatorie,-intensitatea efectelor depinde de calea de administrare, concentraia soluiei,sensibilitatea individual.Utilizri:

Infiltraiile cu procain se practic i n scop terapeutic n:


9/206

9

spasme vasculare, anurie reflex, contracturi musculare, leziuni traumatice ale aparatului locomotor.

- anestezie de infiltraie soluii 1%( nevralgii,artralgii, mialgii) i de conducere

troncular ,soluii 1-2%, epidural, soluii 2%, rahianestezie,soluii 8%.-n blocaje terapeutice n jurul plexurilor simpatice,-combaterea contracturii musculare, avnd i aciune analgezic de natur centraln perfuzii 1/1000- i.v.antispastic, vasodilatatorperiferic util n boala Raynaud,-n geriatrie ca eutroficprin: ameliorarea viabilitii celulelor, aciune nootrop.-supradozarea -produce tulburri de echilibru, urmate de convulsii, deprimarea iparalizia centrului respirator (injectarea de Neostigmin-mpiedic hidrolizaprocainei de ctre colinesteraze ducnd la acumularea procainei)-poate produce fenomene de tip alergic cu toi derivaii din aceast categorie.-are efect antagonist fa de sulfamideprin acidul PAB - ( procaina

hidrolizeaz rapid n snge ,la Acid para-amino benzoic (PAB) idietilaminoetanol sub aciunea procainesterazeii a esterazelor sintetizate nficat).

Contraindicaii:-alergie la procain,-insuficien hepatic,-hipotensiune arterial, oc,-miastenie, epilepsie, rahianestezie n cazuri de septicemie sau meningit, -infiltraii n esut infectat (metabolitul procainei Ac.PAB este factor de creterepentru microorganisme )

Tetracaina- debut lent , durat de aciune lung,- are aciune anestezic local, de suprafa, de infiltraie, conducere,- are o poten de 25 de ori mai mare dect procaina,- se folosete ca anestezic de suprafan oftalmologie 0,5 %i n ORL nconcentraie de 2%-metabolizarea este mai lent-toxicitatea este foarte mare motiv pentru care nu se prea utilizeazdect n cazurifoarte rare, se prefer bupivacaina.

Oxibuprocaina-anestezic local de suprafa, utilizat n oftalmologie,soluie oftalmic 0,4 %.

Anestezice localeAmide-

Lidocaina(Xilina)

- anestezic local cu structur amidic,-are o activitate de 4 ori mai mare n anestezia de suprafa i troncular,-raportul ntre toxicitate i activitate este ceva mai bun


10/206

10

-se metabolizeaz la nivelul ficatului prin enzimele microzomiale 70-80%,prin N-dezalchilare urmat de hidroliz.-T1/2 plasmatic este scurt 1or i 1/2 2 ore, dar poate crete foarte multninsuficien hepatic,-durata de aciune - medie de aproximativ -2 ore

- Aciune anestezic local: debut rapid ,durat medie-se folosete n toate tipurile de anestezie,- de suprafaacioneaz mai slabdect cocaina: in anestezie de contactse utilizeaz n concentraii de 2-4%, nanestezie de infiltraie0,5-1%, n anestezie de conducere1-2% efect maiintens dect procaina ,iar n rahianestezien concentraii mai mari4%.n stomatologie se utilizeaz n concentraii de 2%.- Alte aciuni:- aciune antiaritmicfoarte activ (i.v)fiind utilizat sistemic ca antiaritmic ncombaterea tahiaritmiilor ventriculare,-efect antiadrenergic ,

-analgezic slab,

-efect parasimpatolitic,-Utilizri:-anestezie localde toate tipurile,-aritmii ventriculare (adm i.v.)

- tinitus sau acufene (iuit in urechi),Efecte secundare-

-nu prezint alergie ncruciatcu Procaina i numrul alergiilor este mai mic,.-deprim miocardul - fiind un blocant al canalelor de sodiu , de aceea se evitasocierea cu deprimante miocardice ( beta blocante de tip Verapamil, Diltiazem).

Se evit la cei cu insuficien cardiac decompensat sau n tulburri deconducere atrio-ventriculare.

-poate produce vasodilataie , hipotensiune arterial, colaps,-utilizat n timpul tratamentului cu digitalice impune prudena din cauza risculuide bradicardie sever i a tulburrilor de conducereatrio-ventriculare.-produce hipotensiune arterial, are aciune antiaritmic prin blocarea canalelorde sodiu( deprim depolarizarea i deprim i repolarizarea).Poate produce reacii adverse hipertermie malign- de tip idiosincrazic-Toxicitatea lidocainei poate fi crescut n asociere cu inhibitori enzimatici(cimetidin), sau deprimante cardiace.Xilina intr n unele preparate compuse de uz stomatologic, dermatologic.

Mepivacaina-are durat de aciune mai lung comparativ cu lidocaina,efect mai durabil (3 ore)-se utilizeaz n anestezie de infiltraie 1%, anestezie epidural 2%,nrahianestezie 3%,

- atenie ! poate produce bloc motor la concentraii peste 2%.- nu se utilizeaz n anestezie de suprafa- nu este eficace--prezint toxicitate relativ marela nou nscut,fiind C.I. la nou nscut ,datoritpH-ului mai sczut din sngele neonatal, care permite realizarea unei proporii


11/206

11

semnificative de form neionizat, lipofil, deci mai uor difuzabiln SNC i alteesuturi ale nou nscutului.

Bupivacaina-are o aciune de mai lung durat 4-8 ore, asocierea cu adrenalina prelungete

periculos durata anesteziei, peste 24 de ore , de aceea nu este indicat,- se administreaz pentru efecte prelungite,n doze mari are aciune deprimantcardiac,- induce mai mult bloc senzitiv(anestezia fibrelor sensib.) dect bloc motor(anestezia fibrelor motorii),- are poten mare dar i toxicitate mare,-prezint toxicitate cardiac mai mare dect celelalte anestezice locale, poate ducela colaps cardiovascular,

-toxicitatea cardiac marcat se datoreaz efectului deprimant cardiac intens ,bazat pe blocare rapid n sistol i prelungitn diastola canalelor de sodiumiocardice,

-cliniccardiotoxicitatea se manifest prin deprimare cardiac i aritmiiventriculare severe,(la administrare i.v. doze mari)-are toxicitate neonatal mai redus.- se administreaz n anestezia de infiltraie i bloc nervos periferic n conc. de0,25-0,75%, n anestezia epidural n conc. de 0,5-0,75% n rahianestezie n conc.de 0,5%.

- se utilizeaz n interveniile chirurgicale laborioase, avnd durat de aciunelung, se poate utiliza i n obstetric .

Ropivacaina-

-are proprieti asemntoare bupivacainei- efect durabil,dar poten maisczut ,comparativ cu bupivacaina.-are aciune vasoconstrictoare proprie,prelungete anestezia local,-toxicitatea sistemic i cardiac sunt mai reduse fa de bupivacain,-util n chirurgie 0,75- 1 %, operaii de cezarian0,75 %, nfarmacoterapiadurerii , reduce dozele necesare de analgezice opioide.

Cincocaina(Percaina)

-este anestezicul local cel mai puternic,difuzeaz bine,are aciune durabil peste 3ore,

-datorit toxicitii se utilizeaz extern n leziuni cutanate pruriginoase,-intoxicaia cronic este asemntoare intoxicaiei cu Amfetamin-produce dependen psihic puternic.Etidocaina- are poten foarte mare,efect durabil,capacitatea de a bloca nerviimotorieste mare.Articaina- ( Ultracain) efect rapid 1-3 minute,se menine 1 or, utilizat nstomatologie.

Prilocainaeste asemntoare lidocainei.


12/206

12

SUBSTANE EXCITANTE CENTRALE

Excitantele SNC la doze terapeutice, cresc activitatea anumitor segmente i centrii ai

sistemului nervos central.Caracteristici generale :

Efectul EXCITANT CENTRAL (doz-dependent), stimuleaz marcatSRAA. ( sistemul reticulat activator ascendent)

Efectul ANOREXIGEN (utilizat n practic doar pentru derivaiiamfetaminei);

Efect NEUROSIMPATOMIMETIC;

TOLERAN instalat relativ rapid; DEPENDEN PSIHIC GRAV, DEPENDEN FIZIC redus

Aciunea stimulantEste nespecific, neselectiv, fiind dependent de doz.

-la doze terapeutice stimularea este predomunant asupra anumitor segmente, centrii ifuncii ale SNC;-la doze mai mari, excitarea se extinde i la segmente supra- sau subadiacente, putndcuprinde ntreg SNC.La doze supramaximale, toxice i letale, prin excitarea supramaximal, aciuneastimulant se transformn aciune inhibitoare (prin epuizare), cu com i moarte.Excitantele centrale au efect psihostimulator, sunt excitante psihomotorii deoarece

stimuleaz activitatea mintal i motorie. Au aciune analeptic prin stimularea centrilorvitali din bulb.

Clasificaren funcie de segmentul SNC stimulat i de tipul de aciune, la dozeterapeutice sunt:

1. Stimulante corticale(stimulante psihomotorii)

Amfetamina i anorexigenele centrale; Cafeina

2. Stimulante bulbare(analeptice respiratorii):

cu mecanism reflex, la nivelul chemoreceptorilor nicotinici din glomusulcarotidian (lobelina, pimeclona ;

cu mecanism direct la nivelul centrului respirator bulbar (bemegrid(;

cu mecanism mixt, reflex i direct (doxapram=3. Stimulante medulare:

blocante ale receptorilor glicinici spinali (stricnina)


13/206

13

Stimulante corticale- Psihostimulante

( stimulante psihomotorii)

Efecte:

-stimulante psihomotorii - efectul apare dup o or i dureaz cinci ore.

-la animalele de experien produc creterea motilitii- hipermotilitate,(manifestri noradrenergice). Hipermotilitatea este nsoit de micri stereotipe:micri ale capului, smiorcial (manifestri dopaminergice la nivelul corpuluistriat)-au efect de trezire, combate somnolena, adormirea. Efectul se datoreaz excitriidirecte a scoarei cerebrale sau prin intermediul sistemului reticulat ascendentactivator (SRAA)

-la om influeneaz procesul de gndire, asocierea de idei, vorbirea, combateoboseala, crete capacitatea de munc, poate accelera activitatea zilnic dar nu-icrete randamentul.-stimulantele psihomotorii-sunt substane care stimuleaz activitatea mintal i pe

cea motorie,pot ameliora performanele diminuate de oboseal.- cresc tonusul funcional cortical,stimuleaz predominant centrii corticali,-favorizeaz starea de vigilitate, cresc activitatea mintal,-cresc rezistena la efortul intelectual i fizic-activitatea psihomotorie rmne coordonat chiar i la doze mari, modificrileelectroencefalograficesunt asemntoare reaciei de trezire.-stimularea psihomotorie i ndeprtarea oboselii se datoreaz excitrii scoareicerebrale direct sau prin intermediul sistemului reticulat ascendent activator

(SRAA).

-funciile neuronilor sunt crescute dar metabolismul lor nu este ameliorat,rezervele acestora se epuizeaz, iar cataboliii rezultai se acumuleaz ceea

ce determin caracterul nociv al abuzului de stimulante psihomotorii.

Amfetamina-are o structur asemntoare simpatomimeticelor, este fenilizopropilamina-este un compus stabil, lichid volatil, solubil, ptrunde n SNC-n periferie se comport ca un simpatomimetic,Mecanism de aciune:-direct: - la nivelul SNC favorizeaz transmisia noradrenergic i dopaminergicprin stimularea receptorilor adrenergici i dopaminergici centrali.-indirect: - favorizeaz eliberarea de noradrenalin i adrenalinei n sinapseleadrenergice ducnd la efecte neurosimpatomimetice , -

(NEUROSIMPATOMIMETIC )- favorizeaz eliberarea dopaminei i inhib i recaptarea acesteia

ducnd la efect euforizant( EUFORIE- n. accumbens) , i efect anorexigen ,(ANOREXIGEN, -inhib centrul foamei la nivel hipotalamic )-prin aceste mecanisme crete cantitatea de mediatori noradrenalin, adrenalini dopamin n sinapsele centrale.


14/206

14

efect EXCITANT CENTRAL (doz-dependent), stimuleaz marcat SRAA.

efect ANOREXIGEN (utilizat n practicdoar pentru derivaiiamfetaminei);

efect NEUROSIMPATOMIMETIC;

TOLERAN instalat relativ rapid;

DEPENDEN PSIHIC GRAV, DEPENDEN FIZIC redus

Caracteristici generale

ecanism de aciune

Amfetamina

ACIUNE INDIRECT:favorizeaz eliberareaadrenalinei i noradrenalinei nsinapsele adrenergice EFECTENEURO-SIMPATO-MIMETICE; favorizeaz eliberareadopaminei i i inhib slabrecaptarea EUFORIE (n.accumbens), EFECTANOREXIGEN (inhib centrulfoamei la nivel hipotalamic);

ACIUNE DIRECT: stimuleaz receptorii adrenergici

idopaminergici centrali.

Efecte:

a). La nivelul SNC-stimularea psihomotorie corespunde creterii activitii SRAA i favorizeazprocesul de vigilena.-crete activitatea psihic (iniiativa, sigurana, capacitatea de lucru)randamentul nu este mbuntit (volumul activittii crete, dar cresc i numrulerorilor)

-starea de alert - (locomoie exagerat) este n legtur cu aciunea asupraneuronilor noradrenergicicu eliberare de noradrenalin la unele sinapsecentrale.

-euforia - i alte simptome cu caracteremoional -arat eliberarea dedopaminla nivelul sistemului limbic-anorexia - se datorete eliberrii de dopamin sau deserotoninla nivelulcentrului alimentaiei din hipotalamus, cu diminuarea impulsurilor care comandactul de a mnca i apariia senzaiei de saietate.Acioneaz asupra afectivitii generale producnd - stare de bine, veselie,- apare toleran la aproximativ o lun, apoi dependena.- face parte din categoria stupefiantelor,.

-antagonizeazinhibiia produs de deprimantele SNC (de aceea se numete iaminde trezire)-stimuleaz centrul respirator, mai ales n caz de deprimare (indicaie nintoxicaia cu deprimante SNC: narcotice, barbiturice)-la om produce stare de bine care poate duce la dependende aceea este inclusn categoria stupefiantelor.


15/206

15

b).Efecte simpatomimetice- la nivel cardio-vascularproduce tahicardie,vasoconstricie, cu creterea tensiuniiarteriale , HTA.

c).Efecte metabolice-crete metabolismul bazal ( cu 10-15%)

-crete termogeneza, crete temperatura corpului,Farmacotoxicologie: reaciile adverse / efecte secundare apar prin stimulareexagerat a SNC.-are i aciune psihotoxic i psihotomimetic n doze mari ceea ce duce la striconfuzionale, agitaie ,anxietate, insomnie i agresivitate.Produce dependen psihic intens : este - STUPEFIANTUtilizri:-n neuropsihiatrie n combaterea narcolepsiei-adjuvant n parkinsonism, epilepsie (are aciune slab anticonvulsivant;poteneaz anticonvulsivantele; se poate asocia cu fenobarbitalul caruia iantagonizeaz efectul sedativ)

-are caracter de stupefiant i este interzis pentru dopaj,!!!- utilizat n ADHD( attention deficit hyperactivity disorder) n sindromulhiperkinetic al copiilor n care apare un deficit de atenie(sindrom de deficit deatenie ,de disfuncie cerebral minim) la colari.-n enurezis nocturn refractar la alte tratamente (prim mecanism complex centralde reducere a profunzimii somnului )

Amfetamina crete atenia i ameliorez procesul de nvare.Efectul anorexigen- se datoreaz n principal unei aciuni specifice de tipdopaminergic sau serotoninergic la nivelul centrilor alimentaiei sau saietii dinhipotalamus, cu diminuarea consecutiv a impulsurilor ce comand actul de amnca i apariia mai rapid a senzaieide saietate.Efecte secundare/ reacii adverse:-folosirea clinic este nsoit de efecte nedorite datorit stimulrii centraleexcesive, se produce: anxietate, tremurturi, insomnie,agresivitate, somnneodihnitor, psihotoxicitate.-alte efecte simpatomimetice: HTA, palpitaii, dureri anginoase, constipaie-abuzul cronic dezvolt tolerana i dependena--stimularea simpatic favorizeaz apariia hipertermiei.Contraindicaii:-insuficien cardiac,insuficien coronarian, hipertensiune arterial,hipertiroidism, glaucom,

-sportivi (dopaj)-schizofrenie

- psihoze (psihoza maniacodependent)Dexamfetamiana- amfetamin dextrogir , stimulant psihomtor de 2-4 ori mai intens

-efecte simpatomimetice mai slabe.

Metilfenindat ( Concerta cp. )- similar amfetaminei ,dar cu efecte mai reduse- stimulant psihomotor mai slab- efecte simpatomimetice reduse


16/206

16

Indicaii: narcolepsie i sindromul hiperkinetic la copii., efecte favorabile n ADHDadministrat sub form de comprimate de 5mg .Doza maxima admisa 60 mg pe zi -

ANOREXIGENE CU MECANISM CENTRAL

Anorexigenele sunt medicamente ce reduc pofta de mncare, prin mecanism central isunt utilizate n obezitate cu diet restrictiv, hipocaloric, permit scderea progresiv agreutii.Clasificare:-grupul Amfepramoneiamfepramona,fenmetrazina, sibutramina ???-grupul Fenfluraminei - fenfluramina, dexfenfluramina

Mecanismul aciunii anorexigene:Central - la nivelul centrilor foamei (alimentaiei) sau saietii din hipotalamus, prinefecte de tip dopaminergic sau serotoninergic, datorit eliberrii de dopaminsau

serotonin.Grupul Amfepramonei: stimuleaz eliberarea de dopaminla nivelul hipotalamusului ,deprimnd centrul foamei, astfel scade senzaia de foame. (dopaminaeliberatacioneaz pe Rp. D2)Grupul Fenfluraminei: stimuleaz eliberarea de serotoninla nivelul hipotalamusului ,serotonina eliberat acioneaz pe Rp. 5-HT2Cstimulnd astfel centrul saietii,ceeace va duce la creterea senzaiei de saietate .Farmacotoxicologie-Tolerana apare dup 1-2 luni de tratament; consecina fiind creterea consumului dealimente i revenirea la greutatea iniial.-potenial de farmacodependen psihic, cu risc de abuz (mai slab dect Amfetamina,absent la Fenfluramin)-efecte secundare de tip simpatomimetic (n special HTA)-slabe la Amfepramon,absente la Fenfluramin i Dexfenfluramin.Indicaii- n toate tipurile de obezitate , de menopauz, constituional, psihogen,medicamentoas(ex. Corticosteroizi)Eficacitatea aciunii anorexigene: slbire rapid (aprox, 0,5 kg pe zi)Cura este de 3-6 sptmni, urmate de pauze (pentru evitarea dezvoltrii toleranei ifarmacodependenei)

Substane cu aciune anorexigen- Grupa amfepramonei- :

Fenmetrazina

-are efect anorexigen bunfavorizeaz eliberarea dopaminei- ducnd ladeprimarea centrului foamei la nivel hipotalamic-

- favorizeaz eliberarea serotoninei ducnd la stimularea centrului saietii lanivel hipotalamic, iar efectele neurosimpatomimetice i de stimulare central sunt multmai slabe dect n cazul amfetaminei,

Amfepramona( Regenon cp. 25 mg)


17/206

17

-are efect anorexigen puternic- prin inhibarea central a senzaiei de foame.-spre deosebire de amfetamin , efectele stimulante psihomotorii sunt moderate

iar efectele de tip simpatomimetic sunt slabe.-contraindicat la bolnavii cardiovasculari, cu glaucom, sau cu hipertiroidie

-posologie : 50 mg de dou ori pe zi, nu se va administra seara datorit

fenomenelor stimulante centrale.!!! Sibutramina( Reductil cp. 10 mg, 15 mg )proprieti asemntoareamfepramonei, risc de HTA,etc.S-a administrat persoanelor cu BMI > 30

Anul acesta s-a retras de pe pia..

Substane cu aciune anorexigen

- Grupa fenfluraminei-

Fenfluramina-efect anorexigen marcat,(senzaie de saietate)-acioneaz prin stimularea centrului de saietate din hipotalamus prin mecanism

serotoninergic-prin stimularea eliberrii de serotonin ,Potenial de farmacodependen i risc de abuz slab,Contraindicaii: glaucom, depresie, psihoze.Dexfenfluramina

-nu dezvolt farmacodependen-este forma dextrogir a fenfluraminei,-efectele de tip simpatomimetic, hipertensiv (la doze terapeutice ) sunt foarte

slabe sau chiar absente, de asemenea efectele de tip psihostimulant sunt foarteslabe sau absente.

Cu toate aceste avantaje i de a nu dezvolta dependen foarte repedeFenfluramina i dexfenfluramina au fost retrase n unele ri datorit semnalriiunor cazuri grave de HTA, HT pulmonar i valvulopatii.

METILXANTINELE

Metilxantinele au proprietai stimulante psihomotorii, stimulante miocardice,diuretice i bronhodilatatore diferite ca intensitate n funcie de compus.

Cafeina

-este un alcaloid purinic - 1,3,7trimetilxantinadin boabele de cafea (Coffea arabica)i frunzele de ceai (Thea sinensis, Camelia sinensis)Farmacocinetica:

-aciunea se menine 8 ore-se absoarbe bine din intestin

-se distribuie n tot organismul, prin intermediul barierei hematoencefalice n creier,prinbariera placentar la ft i prin singe lapte n laptele matern


18/206

18

-realizeaz concentraii mari n creier-timpul de njumtire este de 4 ore-metaboliii sunt: acidul- 1 metiluric i 1- metil xantina-se elimin urinar.

Mecanism de aciune:

1.-la nivel celular acioneaz prin creterea cantitii de AMPc prin inhibarea fosfodiesterazei (PDE)2.-blocheaz receptorii purinergicisituai pre - ipostsinaptic i care au ca i liganziendogeni ATP i adenozina. Cafeina antagonizeaz competitiv aciunea adenozinei.-adenozina este agonist al receptorilor purinergici P1( subtipul A2a), avnd efect -sedativ,anxiolitic, anticovulsivant endogen, analgezic, deprimant cardiac, bronhoconstrictor,(prin

favorizarea eliberrii de histamin),efect antidiuretic, (scade filtrareaglomerular,vasoconstricie renal),particip la modularea secreiei gastrice.Cafeina prin blocarea receptorilor purinergici duce la efecte inverse - adenozinei -

3-determin eliberarea de Ca din citoplasma reticolului sarcoplasmic-(rigiditate muscular la nivelul musculaturii striate)

Aciuni farmacodinamice:a) -la nivelul sistemului nervos central

efect stimulant psihomotor moderat.

Stimuleaz,n funcie de doz, n ordine: scoara cerebral(cortex)>mai puin bulbi mai puin, maduva spinrii, numai la doze foarte maricu hiperexcitabilitatereflex,- la nivelul scoarei cerebrale - intensific activitatea psihic; faciliteaz efortulintelectual; stimuleaz activitatea motorie, scade oboseala;

b)-la nivel periferic- inhib neselectiv izoformele fosfodiesterazei PDE, cu efecte lanivelul diferitelor aparate:

-aparat cardio-vascular- efectele finale sunt variabile n funcie de tonusul funcional cardio-vascular individuali rezult din cele dou tipuri de efecte cardiovasculare ale cafeinei:-centrale (stimularea centrului vasomotor i centrului vagal)-periferice (stimulare cardiac i vasodilataie)La doze terapeutice:


19/206

19

-asupra inimii, predomin efectul periferic, cu stimularea tuturor funciilor i cretereadebitului cardiac

-asupra diametrului vascular aciunea este diferit,-crete rezistena vascular cerebral, cu scderea fluxului sanguin cerebral i diminuareapresiuni LCR, efectul fiind util n cefalee,

-TA crete la hipotensivi prin stimularea centrului vasomotor- aparatul respirator-crete amplitudinea i frecvena micrilor respiratorii (prin stimularea centruluirespirator bulbar)

-bronhodilataie, crete capacitatea vital,-aparat digestiv

-stimuleaz secreia gastric (HCl i pepsin)-aciune ulcerigen la doze mari

- aparat renal- vasodilataie marcat la nivel renal ,cu creterea RGF (ratei defiltrare glomerular).consecina -aciune diuretic-

- la nivelul musculaturii striate-

- stimulare, cu creterea capacitii de efort fizic (prin mecanism central)- stimulare pn la rigiditate, la doze mari (prin efect periferic musculotrop)- eliberare deCalciu din reticolul sarcoplasmatic -

- efecte metabolice

-crete metabolismul bazal(10-20%),- stimuleaz lipoliza ,-crete temperatura corpului (cu 1-1,50C)Utilizri:- antihipotensori analepticn stri de colaps(n colaps, lein,stri hipotensivepentru c stimuleaz concomitent cordul,)- ca antialgicn tratamentul cefaleelorn asociere cu analgetice,- ca stimulent n stri de deprimare central(cu alcool); n intoxicaii cu buturialcoolice

-n tratamentul migrenei,-ca butur stimulent pentru munc intelectual i fizic;-pentru stimularea secreiei gastrice;-are efect diuretic datorit vasodilataiei i reabsoriei Na la nivel renal-la nivelul bronhiilor relaxeaz musculatura neted de aceea se folosete ca adjuvant nastmul bronic-la nivelul tubului digestiv stimuleaz secreia gastric i crete peristaltismul gastro-intestinal

-la nivelul musculaturii striate crete contraciai diminueaz senzaia de oboseal-se folosete n tratamentul migrenei alturi de Ergotamina n preparatul Cofedol-se utilizeaz sub form de sruri: cofein natriu-benzoic, cofein citric, cu coninut ncafein de 50%.Doze:100-200 mgCofeina are un indice terapeutic foarte bun !!!

Supradozarea:

-doze mari peste 1000 mg-2000 mg pot provoca reacii adverse i efecte secundaredatorit SNC i antagonizrii adenozinei,


20/206

20

-anxietate , agitaie,-tremurturiale extremitilor , insomnie,-palpitaii cardiace, tahicardie, extrasistole, dureri anginoase, grea, vom-n doze mari produce convulsii tonico-clonice-diurez crescut.

Contraindicaii : - cardiopatie ischemic, aritmii cardiace, ulcer, la copii, inhiperexcitabilitate nervoasa, insomnie, epileptici, persoanelor- la care produce un efectexcitant marcant.

Analeptice bulbare (stimulante bulbare)

Caracteristici generale :

Mecanism de aciune(analeptice respiratorii):

cu mecanism reflex, la nivelul chemoreceptorilor nicotinici din glomusul

carotidian (lobelina, pimeclona); cu mecanism direct la nivelul centrului respirator bulbar (pentetrazol,

bemegrid);

cu mecanism mixt, reflex i direct ( doxapram)Bemegrida(Ahypnon)-are efect de trezire marcat

-se utilizeaz n intoxicaii cu hipnotice i somniferePimeclon(Karion)-stimuleaz respiraia prin chemoreceptorii glomusului carotidian, se utilizeaz n asfixianou-nscutului n perfuzie i.v.Doxapram

-stimuleaz respiraia prin mecanism direct i reflexUtilizri:-dup anestezia general, pentru grbirea trezirii i stimularea respiraiei deprimate , seva administra i.v.

-n BPOC, pentru combaterea insuficienei respiratorii acute,-n bronite cronice obstructive cu insuficienrespiratorie cronic.

Stimulante medulareStricnina-alcaloid din seminele speciei Strychnos nux vomica

-stimuleaz reflectivitatea, produce hiperexcitabilitate reflex,fiind un antagonist selectival receptorilor glicinergici,( transmisia glicinergic transmisie inhibitoare cu localizaren mduva spinrii i trunchiul cerebral).-crete tonusulfuncional al muchilor striai , uureaz rspunsul reflex,-se utilizeaz n pareze,-indicele terapeutic este mic-n doze mari produce convulsii tonice (contracia simultan a muchilor extensori iflexori) cu tablou asemntor tetanusului.


21/206

21

Mecanism de aciune: blochez receptorii glicinei n sinapse la nivel spinal (receptori cuplai cu

canale de clorur)blocarea transmiterii influxului inhibitor de lacelula Renshaw la motoneuroni (coarnele anterioare medulare)

HIPERREFLECTIVITATE MEDULAR (la doze toxice convulsii

tonico-clonice, deces!)- Glicina este un neurotransmitor cu rol inhibitor la nivel central.- Transmisia glicinergic este o transmisie inhibitoare,cu localizare n mduva

spinrii itrunchiul cerebral,- Inhibarea inervaiei reciproce se datoreaz neuronilor Renschau care sunt

neuroni cu rol inhibitor asupra altor neuroni.

- La nivel bulbar stimuleaz centrii vitali,- Crete excitabilitatea zonelor corticale senzitivo- senzoriale, scade pragul de

excitabilitate al tuturor simurilor, dar poate provoca creterea sensibilitiidureroase, apare hiperreflectivitate medular, cu cresterea tonusului muchilorstriati, la doze mari pot apare covulsii, tetanice ,coma imoarte.

-

Receptorul glicinei are ca sistem efector un canal de clor ( care este oproteina pentamerica,constituitdin subunitati alfa si beta ,ce formeazuncanal pentru ionul de clorur. Subunitatea alfa conine situsuri pentru glicinasi ali agoniti fiziologici,pe cnd subunitatea beta are rol determinant inconductana canalului de clor.

Mecanism deaciune

STRI NIN

Utilizri:-atonii musculare, pareze, paralizii, incontinen urinarinjectabil- fiole 1-2 s.c.Doze toxice : injectabil cteva miligrame, DL inj. 50mg


22/206

22

Tratamentul intoxicaiei : diazepam 10 mg i.v. repetat.-preparatele galenice se utilizeaz datorit gustului amar pentru creterea poftei demncare: Tinctura nux vomica i Tinctura stricni.

Doze: 1-4 mg pe zi

Neurotonice, Substane nootrope

(neurotrope, activatoare ale metabolismului neuronal)

Sunt medicamente activatoare sau reglatoare ale metabolismului cerebral ialeproceselor biochimice neuronale, mai ales cnd acestea sunt afectate de suferinecerebrale acute sau cronice, produse prin hipoxie, involuie sau traumatisme. Aciuni farmacodinamice:-influeneaz favorabil procesele biochimice cerebrale,-efectul este evident n cazurile n care metabolismul neuronal este afectat(suprasolicitare, surmenaj, tulburri circulatorii cerebrale, anorexie, intoxicaii,traumatisme cerebrale)

- pot proteja creierul de agresiuni,- amelioreaz activitile intelectuale , -pot mbuntii procesele cognitive, uurndnvarea, memorizarea, mrind performanele psihice ca urmare a ameliorariifuncionalitii conexiunilor intercorticale i corticosubcorticale.

Utilizri:Suferine neuronale, de orice cauz, la orice vrst,-tulburri cerebrale acute (hemoragie cerebral, com traumatic sau toxic)

-suferine psihice toxice (post-traumatice, de involuie)-tulburri metabolice cerebrale--tulburri funcionale cerebrale dup accidente cerebrale-

Astenie, surmenaj psihic, convalescen Tulburri de concentrare i memorie Dezvoltare psihomotorie deficitar la copii,

Mecanism de aciune:

- ameliorarea captrii glucozei i a utilizrii ei n neuroni;

- stimularea sintezei de ATP i de fosfolipide;- stimularea sintezei de neuromediatori, mai ales de acetilcolina,

Principalii reprezentanti:

Acidul glutamic- sistemul acid glutamic-glutamin este implicatn fixarea amoniaculuitoxic, pentru neuron.

Meclofenoxat

Piracetam-derivat ciclic al GABA


23/206

23

Piritinol- derivat de piridoxinLecitine-fosfolipide din vegetale sau ouHidrolizat din creier- conine aminoacizi liberi i peptideHemopreparat deproteinizat-preparat deproteinizat din snge de viel, coninndpeptide cu GM mic i derivai de acizi nucleici

Piracetam (Pyramen)Nootropil-este un derivat ciclic al acidului GABA

Mecanism de aciune:-crete activitateasistemelor adrenergic i colinergic-favorizaez utilizarea glucozei, si a oxigenului la nivel cerebral ( neuronal ), favorizeazformarea compuilor macroergici celulari, ca ATP, stimuleaz sinteza de ATP,-inhib activitatea neuropeptidazelor cerebrale i favorizeaz creterea nivelului depeptide implicate n memoria de lung durat , mrete turnoverul ATP,faciliteaz sintezafosfolipidelor i ARN-ului . La doze mari are si activitate antiagregant plachetar,modificproprietile reologice ale sngelui.

Efecte:-crete rezistena creierului la diferite agresiuni i amelioreaz procesele de memorizarei nvare ,-faciliteaz transferul de informaii la nivelul emisferelor cerebrale-crete metabolismul cerebral, mbuntete metabolismul neuronal,Doze: 1,2-1,6 g de trei ori pe zi, comprimate de 400 mg ,800mg,1200mg. La copii 30-50

mg /zi i Kg corp fr a depi de 3x 400 mgUtilizri:n general se utilizeaz n tratamentul geriatricdar se poate utiliza la oricevrst., pentru ameliorarea tulburrilor cognitive.Pramiracetamneurotonic i antidepresiv moderatPrecauii n cazul conductoriloe auto-poate produce ameeli-Indicaii- n tulburri de memorie i concentrare la vrstnici, n demen senil.Doze 600 mg x2 ,efectul clinic se nregistreaz dup 1-2 luni,Piritinol

-este nrudit chimic cu piridoxina (vitamina B6)-crete atenia i concentrarea administrat n doz de 100- 200 mg / de trei ori pe zi-are efect antidepresiv,

-se utilizeaz i n poliartrita reumatoidn doz de 600 mg pe zi administrat ntratament de lung durat,ca antireumatic,produce reacii adverse frecvent uneorisevere: excitaie cortical,cu agitaie i insomnie, erupie alergic cutanat, tulburrisanguine (leucopenie, trombocitopenie), tulburrimusculare (miastenie, polimiozit),proteinurie.C.I. n insuficien renal , nefropatie, insuficien hepatic, tulburri hematologice,miastenia gravis.

Doze: oral 100- 200 mg de 2- 3 ori pe zi, comprimate de 100 mg

Meclofenoxat-conine n moleculacid p. clorfenoxiacetic si dimetilaminoetanol,-crete vigilena la btrniMecanism de aciune: amelioreaz metabolismul glucidic neuronal i mrete rezistenaneuronilor la hipoxie.


24/206

24

-amelioreaz procesul de memorizare-neurotonic,psihostimulant slab,

-vasodilatator cerebral,Indicat : n suferinele cerebrale acute i cronice, n cazuri acute se poate administra i.v.sau n perfuzie.

Doze: 0,6-1,2 g pe zi la aduliExtractul de ginko-biloba-protector al metabolismului cerebral

-vasoreglator, antiedematos,

-psihostimulant,Utilizri :-surmenaj psihic, tulburri de memorie i de atenie;-sindrom vertiginos; tulburri circulatorii retiniene;-insuficien circulatorie cerebral,- arteriopatii.

ANESTEZICE GENERALE ( NARCOTICE )

Anestezicele generale sunt substane care produc deprimarea descendent ireversibil ( la doze terapeutice ) a diferitelor segmente ale SNC(scoara, nucleiibazali, FR, mduva spinrii, bulb ) cu suprimarea temporar a celor mai multe funciiale SNC- Are locpierderea cunotiinei, abolirea senzaiei dureroase, inhibareamicrilor voluntare, scderea tonusului muscular , dar cu pstrarea funciilor vitale:circulaie, respiraie, metabolism.

Pot produce efect inhibitor la nivelul tuturor celulelor (narcozabiologic), darcelula nervoas are cea mai mare susceptibilitate.

Anestezicele generale inhib procesul de eliberare a mediatorilor chimici dinterminaiile presinaptice concomitent cu diminuarea reactivitii structurilorpostsinaptice. Pierderea cunotiinei este datorat deprimrii conducerii n sistemulreticular activator ascendent.(SRAA )

Mecanism de aciune.Explicaia neurofiziologic a anesteziei generale i afazelor ei const n deprimarea SNC cu afectarea difereniat a diverilor neuroni saucineuronale. Analgezia iniial este atribuit deprimrii neuronilor substanei gelatinoasedin coarnele dorsale ale mduvei spinrii, care sunt foarte sensibili, consecutiv estentrerupt transmiterea senzaiei nociceptive la nivelul cii spino-talamice. Fenomenelede excitaie se datoresc dezinhibrii provocate prin deprimarea i a altor neuroni cufuncii inhibitoare.

Electrofiziologic anestezicele generale provoac hiperpolarizare cu micorareaexcitabilitaii i inhibiia neuronilor din multe zoneale SNC. Din punct de vedere almecanismului ionic hiperpolarizarea este determinat de activarea curenilor de K lanivelul membranelor neuronale. S-a descris o micorare a duratei strii deschise acanalelor pentru Na+ i K+, respectiv stabilizarea acestor canale n stare nchis.

Unele anestezice favorizeaz deschiderea canalelor de clorur, ceea ce provoachiperpolarizare i inhibiie.


25/206

25

Mecanismul molecular nu este precizat. Interesarea canalelor ionice se datoreazfie interaciunii directe cu moleculele de anestezic, fie modificrii indirecte a funciilorcanalelor, ca urmare a creterii fluiditii membranelor i deranjarii moleculelorfosfolipidice prin dizolvarea anestezicului n grsimile membranare.

Teoria lipidic sau teoria elaborat de OvertonMeyer

Teoria lipidicevideniaz legtura ntre solubilitatea n lipide i activitateaanestezic. Exist o corelaie direct ntre potena anestezicului i solubilitatea n lipidea compuilor organici anestezici. Solubilitatea n lipideeste exprimat prin coeficientulde partiie lipide / ap,respectiv lipide /gaz.

Teoria proteic- susine c anestezicele generale pot interaciona nu numai culipidele membranare ci i cu domeniile hidrofobe ale proteinelor membranarefuncionale , de la nivelul canalelor ionice membranare modulate de receptori.

S-a descris inhibarea receptorilor excitatori pentru glutamat, acetilcolin, saustimularea receptorilor inhibitori pentru GABA i Glicin

Biochimic n timpul anesteziei generale s-a evideniat deprimarea proceseloroxidative i a formrii fosfailor macroergici. Aceste modificri ar putea fi consecina

aciunii primare fizico-chimice.

n funcie de proprietile fizico-chimice i modul de administrare deosebimdou tipuri de anestezicegenerale :1) Narcotice inhalatorii-volatile: eteri i hidrocarburi halogenate-gazoase: protoxidul de azot i hidrocarburi nesaturate2) Narcotice i.v.-barbiturice: Hexobarbital, Tiopental, Tiobutabarbital, Metohexital

-substane cu structur sterolic: Hidroxidiona-compui cu structur diferit: Midazolam, Ketamina, Propanidid , Propofol, Etomidat

Desfaurarea narcozei: Clinic se disting 3 perioade:

A. perioada de inducie(de la administrare pn la instalarea somnului).

B. narcoza chirurgical (anestezie general). C. perioada de trezire

Farmacodinamic deosebim 4 faze:

Perioada de inducie1. stadiul de analgezie iniial. Are loc pierderea sensibilitii dureroase cu

pstrarea contiinei2. stadiul de excitaie. Este consecina inhibiiei centrilor corticalii eliberarea de

sub control a centrilor motorii subcorticali Are loc dispariia funciilor inhibitoriicu: excitaie psihic i motorie, creterea tonusului muscular, tulburri vegetative,tahicardie, midriz, grea, vom, micri ale globilor oculari.

Perioada de anestezie general propriu-zis- stadiul de anestezie chirurgical

-gradul 1.este faza de somn superficial- deprimarea cuprinde centrii subcorticalisi se extinde spre maduva spinarii, respiraia i circulaia se normalizeaz, pupila


26/206

26

scade n diametru, reflexul conjunctival se stinge, dar o incizie brusc poate provocatahicardie i creterea presiunii arteriale. Concentraia alveolar minim(CAM)reprezint concentraia la care la 50% din indivizi este posibil incizia cutanat frmodificri reflexe ale circulaiei i respiraiei.-gradul2- este faza de somn profunddeprimarea cuprinde maduva spinarii ,cu

abolirea unor reflexe, cnd are loc ngustarea pupilei dispariia reflexului cornean,dispariia treptat a reflexelor i relaxarea musculaturii.-gradul 3- este o faz de alarm- cnd ochii devin fici, reflexul fotomotor dispare,scade respiraia i tensiunea arterial-gradul 4.faza de paralizie bulbarfaza toxic- are loc paralizie bulbar iinsuficien respiratorie, cu oprirea respiraiei, hTA, colaps, toate reflexele abolite,relaxarea sfincterelor,cu golirea vezicii urinare i rectului,- automatismul inimii se pstreaz cteva minute dup oprirea respiraiei,- dup oprirea respiraiei moartea aparela 2-5 minute. Trebuie s se intervinrapid cu respiraie artificial.

n timpul anesteziei generale se pot produce accidente precum :

-tulburri de respiraie (laringospasm), scderea tonusului muscular, cderea limbii iastuparea laringelui,-complicaiicirculatorii,-voma ca fenomen reflex i bolnavul poate aspira lichidul,-termoreglarea devine mai puin activ,-tulburri metabolice-excitaia produce acidoz.

Cerine fundamentalepentru narcotice : zona narcotic maniabil adic diferena dintre concentraia narcotic i cea

toxic s fie mare,

s fie lipsit de efecte secundare toxice. Cloroformul este puternic toxic,hepatotoxic i cardiotoxic- motiv pentru care nu se utilizeaz. narcoza s fie uor controlabil adic concentraia s poat fii modificat

rapid,

s nu fie inflamabil i explozibil, s produc narcoz i trezirea rapid,Un narcotic ideal nu exist i de obicei se utilizeaz n combinaie.

Farmacocinetica:

variaz n funcie de proprietile fizico-chimice, care imprim anumite particularitiprivind calea de administrare, ptrunderea n organism, captarea tisular i eliminarea .

Anestezicele generale inhalatorii - sunt lichide volatile sau gaze care seadministreaz pe cale respiratorie prin: circuit deschis (prin masc), prin insuflaie (ngur, faringe, trahee), prin aparate cu circuit seminchis sau nchis. Ptrunderea norganism este n funcie de:

-concentraia anestezicului n aerul inspirit,-concentraia anestezicului n aerul alveolar, care deseori difer de cea din aerul

inspirat-ritmul i profunzimea respiraiei


27/206

27

-concentraia anestezicului n sngele arterial pulmonar, determinate decoeficientul de partiie snge/aer, adic de solubilitatea anestezicului n sngecomparativ cu cea din aerul alveolar i de debitulcardiac care condiioneaz volumulde snge n echilibru cu aerul alveolar.

Dintre aceti factori coeficientul de partiie snge/aer este determinant pentru

inducia anestezic, acesta fiind cu att mai rapid cu ct coeficientul este mai mic,respectiv anestezicul este mai puin solubil n snge, deci un narcotic puin solubil nsnge satureaz repede sngele i se repartizeaz la esuturi. n acest caz induciaeste mai scurt .MAC- concentraia minim alveolar-reprezint concentraia anestezicului dinaerul alveolar,care permite la 50% din indiviziincizia chirurgical- fr rspunsmotor i fr modificri reflexe ale respiraiei i circulaiei.

O serie de factori pot influena realizarea unei concentraii eficace, cum ar fi:deprimarea respiraiei, volumul de aer rezidual care diminueaz cantitatea deanestezic care ajunge la locul de absorie.

Dintre factorii care influeneaz difuziunea prin membrana alveolo-capilar este

important mrimea moleculei anestezicului. Astfel dintre anestezicele gazoase celecare au molecula mic difuzeaz cu mult uurin, ceea ce contribuie la rapiditateaefectului.

Distribuia depinde de: debitul cardiac, lipofilia esuturilor, vascularizaiaorganelor, coninutul n lipide. Captarea tisular este n funcie de raportul dintresolubilitatea n snge i solubilitatea n mediul tisular, ca i de valoarea circulaieilocale. Datorit afinitii mari pentru grsimi, anestezicele se acumuleaz iniial nesutul nervos, care este i foarte bogat vascularizat. Ulterior, pe msura recirculrii,survine redistribuirea ctre esutul adipos care este bogat n grsimi, dar slabvascularizat.

Eliminarea se face pe cale respiratorie-

Viteza de trezire depinde de:-debitul circulator

-ventilarea pulmonar-solubilitatea n lipide i n snge-punctul de fierbere al narcoticului

Anestezice generale i.v. - sunt n general electrolii reactivi chimic, care n organismpot fi metabolizai. Barbituricele i.v. se leag n proporie mare de proteineleplasmatice. Moleculele libere difuzeaz rapid. Aciunea lor este rapid i frfenomene neplcute din cauza introducerii direct n circulaie i a acumulrii iniialen creier. Revenirea din anestezie se face n timp scurt datorit mai ales redistribuiriicu repeziciune de la creier spre esutul muscular i adipos.Narcoza combinat(anestezia potenat)n practica anesteziologic naintea anesteziei generale se administreaz anumitemedicamente care:

-scad excitabilitatea SNC i SNV-scurteaz perioada de inducie, diminu excitaia iniial-micoreaz doza de anestezic-poate corecta unele efecte secundare ale anestezicului.


28/206

28

n acest scop se utilizeaz un cocktail litic. Acesta este o asociere de medicamente carediminu nivelul metabolic al organismului prin inhibiia SNV, deoarece la persoanele cumetabolism bazal crescut inducia este lung, dificil i necesit doze mari de anestezic.Scznd metabolismul bazal prin cocktail litic se administreaz numai doze suficientepentru pierderea sensibilitii dureroase sau a cunotinei. Se utilizeaz: neuroleptice

fenotiazinice, analgezice (Petidina) i curarizante (Tubocurarina sau Galamina).Medicaia adjuvant anestezicelor generale:Se pot utiliza: sedativebenzodiazepine utilizate n profilaxia anxietii n special,hipnotice-barbiturice pentru inducia rapid a nesteziei, tranchilizante,neuroleptice, analgezice morfinomimetice- opioide n scopul reducerii sensibilitiidureroase i poteneaz aciunea analgezic a anestezicului general,parasimpatoliticele numite i anticolinergicepentru a previni hipersecreia salivari bronic, antagonizeaz efectele nedorite cardiovasculare ale anestezicelor generale,previn greaa i voma postchirurgicala;-miorelazantesau curarizante pentru relaxarea muculaturii striate pe parcursul

actului chirurgical, n cazul n care anestezicul utilizat nu induce o miorelaxare

suficient.

Farmacotoxicologie

n cazul anestezicelor generale inhalatorii ntlnim:Reacii adverse/ efecte secundare : - cardiovasculare, produse de anestezicelehalogenate:

-deprimare cardiovascular, cu reduceea debitului cardiac i hTA, consecinauneiaciuni directe deprimantmiocardic (halotan)-aritmii cardiace, prin sensiilizare la adrenalina (halotan)

-deprimare respiratorie cu creterea Pco2arterial produc toate anestezicele inhalatoriihalogenate.Toxicitate hepatic (halotan, enfluran)- apare la cteva zile de la anestezie (febr,grea, vom, icter, necroz hepatic, deces) i se datoreaz unor metabolii rezultaidin biotransformarea oxidativa halotanului. Etiologia poate fi de naturidiosincrazic.Hipertermia malign- poate fi provocat de ctre anestezicele halogenete(halotan,enfluran) i se manifest prin creterea dramatic a temperaturii, acidoz irigiditate muscular, cu evoluie posibil spre letalitate. Tratamentul se face cudandrolen (blocant al canalelor de calciu).

Toxicitatea renal, la nivelul tubilor renali, este provocat de metaboliii fluorurairezultai prin metabolizarea anestezicelor fluorurate (halotan, metoxifluran).Manifestri clinice: poliurie, deshidratare, hipernatriemie, hipercreatinemie icreterea ureei n snge.

Narcotice volatile

Derivai nehalogenaiEterul etilic ( foarte puin utilizat)-este un lichid cu miros ptrunztor, iritant


29/206

29

-este destul de instabil, sub influena luminii i a oxigenului se formeaz peroxizitoxici

-are solubilitate mare n snge, coeficientul de partaj =15Farmacocinetica:

-toxicitatea este relativ mic, doza care oprete respiraia (180-200mg /100ml snge)

fiind dubl fa de cea anestezic (90-100 mg /100ml snge)-valoarea MAC =2 vol%-se folosete n concentraii de 3-5% ce corespunde dozei de 100mg/100ml snge-nu afecteaz respiraia i circulaia n doze terapeutice,-produce o simpaticotonie (stimulare simpaticoadrenergic)-relaxarea muscular este aproape complet,Dezavantaje:

-are o solubilitate bun n snge- deci inducia va fi lung --prin iritarea mucoasei respiratorii determin hipersalivaie, creterea secreiilorbronice, determin bronhospasm, cu posibilitatea apariiei bronhopneumoniei-tendina la acidoz

-hiperglicemie-grea vom, senzaie de sufocare-este inflamabil i explozibil, ----are utilizare limitat-Contraindicaii:-n afeciuni bronhopulmonare-diabet, afeciuni cardiace, tensiune intracranian

Hidrocarburi halogenate

Clorura de etil-are punct de fierbere 12

-este toxic

-n anestezia local prin refrigerare suspend sensibilitatea n zonele tratate-apare excitaie periculoas, convulsii i bronhospasm.

Halotan (Fluotan, Narcotan)-este mai favorabil dect eterul pentu c este mai puin solubil n snge i deciinducia este mai scurt, revenirea la normal este mai scurt-are poten medie, MAC=0,75 vol%-se utilizeaz n concentraie 0,5-2 vol%-analgezia este slab, iar relaxarea muscular incomplet, fapt pentru care estenecesar asocierea cu protoxidul de azot, opiacee i curarizante-Efecte secundare:-dozele de anestezic scad tensiunea arterial, produc bradicardie, scad foracontractil a miocardului i rezistena periferic total. Aceste fenomene se datoreazdeprimrii directe a miocardului i a musculaturii vasculare ct i a unei aciunisimpatolitice-relaxeaz muchii netezi bronici fiind util la astmatici.-produce dilatarea vaselor cerebrale cu creterea presiunii intracraniene-sensibilizeaz miocardul la aciunea aritmogen a catecolaminelor, putnd aparea aritmii grave


30/206

30

-poate afecta ficatul la administrri repetateUtilizarea de elecie: n pediatriedeoarece, nu prezint hepatotoxicitate la copil i aremiros plcut,Contraindicaii:-la bolnavii cardiaci i hepatici

-un accident rar este hipertemia malign, un sindrom de natur idiosincrazica n carese produce creterea temperaturii i rigiditate muscular

Anestezice halogenate

Metoxifluran (Penthrane)- anestezic foarte activ, cu poten mare, solubilitatea este asemntoare eterului.-inducia este de lung durat (10-15 min)-se prefer injectarea iniial de Tiopenthal

se folosete dup o narcoz de inducie, analgezia este de bun calitate- se recomand asocierea curarizantelor.- efecte secundare toxice mai ales la nivelul rinichiului .

Enfluran

-este un eter halogenat cu inducie scurt i solubilitate mic n snge-este neinflamabil-se aseaman cu Halotanul, dar produce i blocarea neuromuscular prin mecanismasemntor eterului-are o inducie rapid, cu excitaie minim, are tendin la convulsii,- poate produce hipertermie malignrar, sindrom grav ce se manifest prin cretereadramatic a temperaturii, acidoz i rigiditate muscular, cu evoluie spre letalitate.IzofluranEste un izomer al Enfluranului, care nu deprim miocardul i nu l sensibilizeaz laaciunea catecolaminelor, poate produce o cretere a presiunii intracraniene, poatepotena blocarea neuromuscular. Toxicitate hepatici renal sczut, nu prezintpotenial pentru crize epileptiforme, precum enfluranul ,prezentnd avantaj fadeenfluran.

Desfluran

Se comport asemntor izofluranului, datorit unei inducii rapide i revenirea totrapid- comparabil cu protoxidul de azot. Poate produce iritarea tractului respirator,cu tuse i bronhospasm.Sevofluran

Are solubilitate slab n snge, i alte esuturi, instalarea anesteziei se face foarterapid. Se utilizeazpentru instalarea anesteziei la copii,fiind bine toleratpentru cnu irit cile respiratorii.Inducerea anesteziei se face rapid utiliznd conc. de 2% sau4% sevofluran.

Narcotice gazoase

Protoxidul de azot (Oxid nitros, gaz ilariant)

- este insolubil n snge i alte esuturi de aceea anestezia se instaleaz foarte rapid,-are coeficient de solubilitate snge/gaz 0,47, produce narcoz n 3-4 minute-trezirea este rapid-este un gaz netoxic


31/206

31

-inhalarea gazului produce imediat anestezia, dar pentru a evita hipoxia trebuie

adugat 20% oxigen. Pentru meninerea anesteziei se folosete un amestec 65vol%Protoxid de azot i 35% oxigen. La aceast concentraie bolnavii se gsesc n faz dedelir, de aceea completarea anesteziei se face cu Halotan, barbiturice i.v., opiacee icurarizante

-asociat cu anestezice halogenate efectul vasodilatator la nivelul vascularizaieicerebrale este uor redus, cind se administreaz mpreun cu opioide scadepresiunea arterial i debitul cardiac.-poate produce efecte nedorite la personalul medical: anemie, leucopenie, malformaiicongenitale-la nivel renal, hepatic, gastrointestinal, -nu se cunoate c ar produce schimbri -patologie .

Xenongaz inert , utilizat ca agent anestezic, fiind insolubil n snge sau alteesuturi, producnd o inducie rapid. Se utilizeaz n anestezie general asociat cu30% oxigen. Are efecte locale minime, nu influeneaz debitul cardiac, ritmulcardiac, rezistena vascular, nu afecteaz fucia pulmonar. Nu are toxicitate renal

sau hepatic. Narcotice injectabile i.v.

-sunt somnifere cu aciune rapid i foarte scurt datorit redistribuirii n organism imetabolizrii lor-dup injectarea i.v. efectul se produce n minut, fr excitaie, cu inducie rapid,dar necontrolabil-dozarea necesit precauiiBarbiturice

Tiopentalul sodic (Pentothal)

-este un derivat tiobarbituric larg utilizat, cu aciune ultrascurt-determin pierderea cunotiinei n 10-20 de secunde-trezirea se face dup 20 de minute-se prepar ex-tempore-are aciune analgezic i miorelaxant slab.Tiobutabarbital (Inactin, Brevinarcon)-este indicat n narcoza de inducie,-nu produce excitaie-durata narcozei este de circa 20 de minute i se continu cu alte narcotice-are poten mai mare dect Tiopentalul, nu produce relaxare muscular complet-durata scurt a anesteziei se datorete redistribuirii: iniial n creier, apoi n esutulmuscular-metabolizarea este hepatic, n circa 24 de ore se elimin-narcoza nu poate fi repetat n aceeai zi,Efecte adverse:

-deprim cordul, deprim respiraia-hiperexecitabilitatea reflexelor vagale care duc la bronhospasm, laringospasm,

acestea se previn cu Atropin.Hexobarbital (Evipam)-este un derivat barbituric N-metilat mai putin avantajos dect Tiopentalul


32/206

32

-potena este mai mic dect a Tiopentalului-are utilizare limitatMetohexital

- se utilizeaz 10 mg /ml n soluie apoas, are un timp de injumataire de 4 ore ,se leag de proteinele plasmatice n proporie de 85%.

-

- este mai potent i are duratde aciune mai mare dect tiopentalul.Compui cu structur diferiteHidroxidiona (Viadril)-este un compus cu structur steroidic lipsit de efecte hormonale-induce lent un somn anestezic cu deprimare circulatorie i respiratorie moderat (2-3ore)

-este indicat n anestezia chirurgical, obstetrical, examen endoscopic,-utilizare limitat.Althesin-are aciune rapid, scurt-se folosete n narcoza de inducie

Propofol- se utilizeaz n sarcin, fiind considerat sigur, se poate asocia cu tiopental , seadministreaz la bolnavii cu mare risc .Utilizat frecvent n endoscopii. Administrat ndoze mari i n combinaii cu catecolamine sau corticosteroizi poate producePropofolinfusion syndrom cu potenial letal.Propanidid (Epontol)-are aciune rapid 5 minute-produce un somn anestezic superficial-deprim respiraia i scade tensiunea arterialBenzodiazepine

Diazepam, Lorazepam, Midazolam (Dormicum)

-se administeraz i.v. 0,5 mg/kg corp pentru narcoza de baz-relaxeaz musculatura prin aciune central-Midazolamul este mai puin iritant,

Alte structuri:

Etomidat-derivat de imidazol mai bine tolerat

-analgezia lipsete de aceea se asociaz cu un opioidKetamina (Ketalar)-nrudit chimic cu Petidina-injectat i.v. produce inducie scurt , pierderea cunotiinei cu analgezie marcat.Analgezia se menineaproximativ 40 de minute.Mecanism de actiune:

-antagonist al receptorilor NMDA ( N-metil-D-aspartat) aceti receptori fiindacionai de ctre acidul glutamic ,neuromediatorcu rol excitator cerebral.-are activitate simpatomimetic indirect (stimulez cordul ,crete tensiunea arterial)-injectat i.v. n 3-4 minute produce pierderea cunotiinei cu analgezie marcat.-durata de aciune este scurt 10-15 minute, dar analgezia se menine 40 de minute,


33/206

33

-deprimarea SNC este deosebit de restul anestezicelor generale este denumitanestezie disociativ caracterizat prin desprinderea de mediu, urmat de somnsuperficial, cu analgezie marcat.-este indicat n intervenii de scurt durat, care nu necesit relaxare muscular, ninducerea anesteziei, suplimentarea anesteziei,

-nu deprim cordul,- dimpotriv stimuleaz cordul,- crete debitul cardiaci tensiunea arterial.-la trezire produce amnezie,bolnavul nu-iamintete nimic din cele ntmplate,-nu deprim respiraia,-se folosete la bolnavii cu risc mare de deprimare a funciilor vitale,Contraindicaii:-n hipertensiunearterial,- accident vascular cerebral,

-n obstretic poate produce deprimarea respiraiei la copii

Neuroleptanalgezia

Este o tehnic de anestezie pe cale i.v.care realizeaz o anestezie vigiln care :- starea de cunotin este pstrat,-cu pierderea sensibilitii dureroase i a reaciei la durere,-cu o stare de indiferen --reprezint realizarea unei stri delinite, indiferen, i analgezie complex prinasocierea a dou medicamente:un neuroleptic foarte activ i un opioid ,Droperidol i Fentaniln raport 50:1.-Droperidolul este o butirofenonnrudit cu Haloperidolul-Fentanilul este un analgezic opioid puternic, nrudit d.p.v. chimic cu Petidina,-circulaia este puin afectat, poate apare o bradicardie ce poate fi evitat prin

atropinizare n prealabilIndicaia neuroleptanalgeziei: - n chirurgia modern la toate vrstele,Precauie la copii mici, astmatici, n cazul operaiei de cezarian!! impus de

deprimarea respiratorie indus de analgezicul morfinomimetic.-funcia respiratorie poate fi puternic deprimat, necesitnd asistarea respiraiei.

Hipnotice, sedative, anxiolitice

Medicamentele descrise n acest capitol sunt medicamente utilizate n:- tulburri de somn,

- tulburri emoionale ,- nervozitate, tensiune psihic,- stri de agitaie exagerat i n stri anxioase.

Se mai numesc i tranchilizante minore, ataractice sau psihosedative, dar niciuna din denumirile date nu cuprinde cu adevrat largul lor profil farmacologic imultiplele utilizri terapeutice ale acestor substane.

n funcie de doz au efect hipnotic, care const n favorizarea instalrii unuisomn asemntor celui fiziologic.


34/206

34

n doz mai mic dect cea somnifer au efect sedativ, care se manifest princombaterea sau diminuarea excitaiei psihomotorii, cu linitire i micorareaperformanelor, uneori cu somnolen.

Prin creterea dozei i mai mult unele pot produce narcoz necontrolat- ncazul barbituricelor.

Pentru narcoz se folosesc numai acelea cu aciune de durat foarte scurt.n doz i mai mare produc paralizia centrilor vitali i com. Efectul anxiolitic-tranchilizant este caracterizat prin atenuarea strii de

anxietate, nltur senzaia de team, fric nemotivat.Anxioliticele au o aciune oarecum selectiv asupra afectivitii i emotivitii.Somnul este o stare de repaus a organismului, alternnd periodic cu starea de

veghe i contribuie la restaurarea organismului i psihicului.( bioritm veghe- somn)Somnul este necesar la toate vrstele,pentru contribuia sa n:-meninerea echilibrului psiho-fiziologic i sntii ,-procesul de cretere la copii;-activitatea normal din starea de veghe.

Somnul este influenat n mod particular de strile anxioase respectiv denervozitate.n timpulsomnului fiziologic cele mai multe funcii se gsesc la nivel bazal.

Modificrile diferitelor funcii n timpul somnului fiziologic:Toate funciile fiziologice se afl la nivel bazal,Starea de contien este suprimat, funcioneaz subcontientul,Suprimarea micrilor voluntare,Motilitatea reflex este diminuat; pragul reflexelor este crescut; excitaiile

externe nu pot fi recepionate sub o anumit intensitate; Muchii striai sunt uor relaxai;Scade tonusul centrului termoreglator, cu hipotermie uoar;

Scade excitabilitatea centrului respirator; bradipnee cu acumularea de CO2 nsnge i instalarea acidozei;Creterea tonusului vegetativ parasimpatic , cu bradicarbie i creterea timpului

de repaus cardiac (diastol); Scderea metabolismului bazal

Revenirea la starea de vigilen se face:Spontan, la comand fiziologic;Fie forat, la intervenia unor stimului de intensitate relativ mare, interni

(comaruri, dureri interne) sau externi (zgomote, etc)Activitatea electroencefalografic difereniaz doutipuri sau faze ale

somnului fiziologic care n mod normal se succed periodic.-Somnul lent sau ortodox - care ocup 80%din totalul somnului i se

caracterizeaz pe EEG prin unde lente de tip delta. n somnul lent(NREM =non rapid eye movement)

- nu apar vise, reflexele sunt sczute, scade i frecvena respiratorie i cardiac.Durata este de 1-2 ore i pragul de trezire este sczut.

- Pe durata unei nopi exist 4 cicluri a cte 1-2 ore de somn lent ceea ce(corespunde la 6-8 ore de somn la adult)Acesta este ntrerupt de un stadiu de somn paradoxal .


35/206

35

- Somnul paradoxalsau desincronizat este somnul cu perioadele de REM.

- acest somn paradoxal ocup aproximativ 20 % din totalul somnului i secaracterizeaz prin prezena unor unde frecvente i de voltaj mic, care paradoxal suntcaracteristice strii de veghe, cu frecven asemntoare celor beta, n pofidapragului crescut de trezire. Aceste perioade de somn paradoxal cu perioade de REM

apar brusc , pe un fond de somn lent n faze de circa 15-20 de minute, intercalatentre ciclurile somnului lent. Ele totalizeaz n timpul nopii circa 80 sau maxim 100de minute i ocup mai mult timp la copii. Este faza de somn n care apar visele.Este un somn reechilibrator i stabilizator psihic, contibuind la:-mrirea autocontrolului;-scderea reaciilor impulsive i agresivittii;-diminuarea sensibilitii la stres.

Somnul este un proces activ reglat printr-un mecanism complex.

La baza somnului stau mecanisme active ce includ anumite circuite neuronale.Starea de veghe este meninut de Sistemul Reticulat Activator Ascendent(SRAA).

Somnul poate fi provocat experimental prin simularea unor regiuni din

hipotalamus i nucleul caudat.Zonele hipnogene sunt zonele din poriunea bulbar i pontin.Rol n producerea somnului s-a atribuit unor arii ale nucleului fascicolului solitar inucleilor rapheului trunchiului cerebral.

Nucleii rapheului i locus coeruleus favorizeaz somnul cu perioade de REM, deciare loc inhibarea Sistemului Reticulat Activator Ascendent sau activarea zonelor

hipnogene.

Atonia muscular poateavea la baz conexiuni cu Formaiunea ReticulatDescendent(FRD) inhibitoare a motoneuronilor spinali.

Neurotransmitorii implicai n somn i veghe sunt:-serotonina care are rol n apariia somnului lent,-fasciculele noradrenergice, adrenergice i dopaminergice ce provin din locuscoeruleus - produc trezirea cortical prin conexiuni cu SRA(sistemul reticulatactivator)

Somnul medicamentos--nu este identiccu cel fiziologic,

-somniferele se consider c acioneaz prin deprimarea SRAA cu micorareaconsecutiv a procesului de vigilen difuz, care asigur starea de veghe-arhitectura EEG a somnului medicamentos difer de somnul fiziologic prin lipsaperioadelor de REM,

-substanele hipnogene se folosesc n insomnii n care adormirea este ngreunat sautrezirea este precoce.Tulburrile de somn pot fi:-hipersomnii,

-hiposomnii,

Insomnia adevrat este extrem de rar.Hiposomnia poate s apar:-rar i de durat scurt, la oameni sntoi, datorit unor factori externi, temporali;-frecvent, n boli psihiatrice (schizofrenie, stri depresive) i medicale (nsoite dedurere, etc.).


36/206

36

Efectele descrise la aceste clase de compui - hipnotice, sedative, anxiolitice--efectul sedativ se manifest la animalele de experien prin diminuarea motilitii,tulburri de coordonare, el putnd atinge i centrii vegetativi. Se folosete 1/3-1/5 dindoza hipnotic.-efectul tranchilizantse manifestprintr-un efect linititor.

-reducerea consecinelor supresive ale pedepsirii asupra comportamentului,-calmarea agesivitii-linitirea strii de agitaie provocat de unele substane,-deprimarea comportamentului de explorare,

-relaxarea musculaturii striate,-antagonizarea covulsiilor provocate de Pentetrazol,

-prelungirea somnului barbituric,

-dovedirea efectului tranchilizant la om este dificil, datorit lipsei unei determinriclare, sigure a sindromului de anxietate, caracterul su subiectiv precum iinterferenele de ordin placebo.-mecanismul efectului antianxios nu este dect parial cunoscut. n afara deprimrii

nespecifice a SRAA este important i o aciune la nivelul sistemului limbic, care aredrept consecin protejarea scoarei de influene emoionale excesive.-tranchilizantele au i un efect sedativ, efect care poate contribui la beneficiulterapeutic, dar care apare i ca nedorit (diminuarea performanelor psihomotorii)-fa de hipnotice, tranchilizantele minore deregleaz mai puin somnul fiziologic,-tranchilizantele sunt capabile s relaxeze musculatura striat, fenomenul fiindevident n condiii de tensiune psihic, care de multe ori este nsoit de fenomenul detensiune muscular.-efect hipnotic- instalat la doze terapeutice , foreaz sau favorizeaz instalarea unuisomn asemntor celui fiziologic.-poteneaz efectul altor deprimante centrale-potenialul de a produce dependen n condiiile utilizrii croniceabenzodiazepinelor , este mai mic dect cel al hipnoticelorbarbiturice sau altele.

Clasificare:

Tranchilizante (anxiolitice)

a) anxiolitice benzodiazepiniceb) anxiolitice nebenzodiazepinice

Hipnotice:

a) sedato-hipnotice barbituriceb) sedato-hipnotice nebarbiturice

c)

hipnotice benzodiazepinice

d) hipnotice cu profil asemanator BZD

e) hipnotice cu alte structurif) alte hipno- sedative


37/206

37

Anxiolitice (tranchilizante)Anxietatea este o stare afectiv patologic, caracterizat prin:-nelinite psiho-motorie, team nedesluit, fr obiectsau motiv real;-team legat de o presupus posibilitate a unui pericol iminent sau insucces iminent;-reacii vegetative multiple, care pot nsoii aceast stare patologic,

Aciunea tranchilizantconst n :-diminuarea anxietii, reducerea strii de tensiune psihic;-calmarea excitabilitii psiho-motorii,temperarea reaciilor emoionale;- echilibrarea comportamentului afectiv;-absena influenrii vigilitii, facultilor intelectuale, funciilor senzoriale;Dovedirea efectului tranchilizant la om este dificil,datorit lipsei unei delimitri netea sindromului de anxietate, caracterul su subiectiv, influenele de ordin placebo,precum i evoluia acestei tulburri cu caracter emoional.Mecanismul efectului antianxiosnu este dect parial cunoscut. n afara deprimriinespecifice a SRA este important o aciune la nivelul sistemului limbic, care aredrept consecin protejarea scoarei de influene emoionale excesive.

Alte aciuniale anxioliticelor -pe lng aciunea anxiolitic:-miorelaxant (diazepam)-anticonvulsivant (diazepam, clonazepam)-hipnoinductoare (midazolam, nitrazepam, flunitrazepam)

-inductoare a anesteziei generale (midazolam).Farmacotoxicologie: - reacii adverse comune tranchilizantelor:-somnolen, tulburri de coordonare motorie, datorit aciunii miorelaxante,-obinuin i dependen fizic,cu sindrom de abstinen redus


38/206

38

Benzodiazepinele

-cuprind un nucleu benzenic condensat i un heterociclu cu apte atomi dintre caredoi atomi de azot n poziiile 1 i 4-sunt caracteristici substituenii 5-aril, 7-clor, CF3sau NO2Proprieti farmacologice:

-- efect anxiolitic, combate senzaia de anxietate, aciune anticonflict,- efect miorelaxant

-poteneaz narcoza prin aciune central,- diminuarea reaciilor exagerate ale sistemului nervos vegetativ i ale sistemului

endocrin prin aciune central,- efect anticonvulsivant, antiepileptic

- la doze mari au efect hipnotic, somnifer, scurtarea latenei- nu deprim n aceeai msur fazele REM- precum alte hipnotice,- doza care deprim centrii vitali este de 30-100 de ori mai mare,fa de doza

terapeutic, avnd un indice terapeutic foarte bun, mult mai mare dect albarbituricelor,

-poteneaz efectul altor deprimante centrale,-potenialul de a provoca dependen ,n condiiile utilizrii cronice este mai mic

dect n cazul barbituricelor,-poteneaz efectul buturilor alcoolice, producnd o deprimare marcat aperformanelor psihomotorii.


39/206

39

Mecanism de aciune:-benzodiazepinele afecteaz sistemele polisinaptice. Deprimarea central nu arecaracter global, ci realizeaz protejarea scoarei fa de stimuli senzorialiiemoionali perturbatori.

-deprim sistemul reticulat mezencefalic, acioneaz asupra sistemului limbic iconexiunilor sale cu hipotalamusul i scoara cerebral.1. -mecanism de aciune - principal- acioneaz asupra unor receptorispecificidin creier situai la nivelul neuronilor n scoara cerebral, sistemullimbic i cerebel.-n bulb imaduva spinriidensitatea receptorilor este mai mic ceea ce explicaciunea slab asupra centrilor vitali,-aceti receptori sunt organizai ntr-un complex supramolecularmpreun cureceptorii GABAAi canalele membranare pentru ionii de clor,-GABA este neurotransmitorul cu rol inhibitor cel mai important din SNC-receptorii GABAAfac parte dintr-un complex proteic.

- Agonitii GABAAactiveaz aceti receptori i duc la deschiderea canalului declorur . Creterea concentraiei citoplasmatice n anion duce la o hiperpolarizarea membranei neuronale cu apariia potenialului post sinaptic inhibitor PPSI npractic aceasta traducndu-se prin inhibie--funcia principal a complexului este deschiderea canalului nchis n repaus-benzodiazepinele poteneaz inhibiia presinaptic i postsinaptic GABA-ergic,datorat unor modificri conformaionale, cu deschiderea canalelor pentru ionii declorur, influxul acestor ioni, hiperpolarizarea membranei neuronale ducnd lascderea excitabilitii sistemelor neuronale respective,-acionarea receptorilor benzodiazepinici provoac modificri alosterice alecomplexului supramolecular favoriznd inhibiia GABA-ergic--complexul supramolecular format din glicoproteine conine locuri de legarepentru liganzii receptorilor GABA i benzodiazepinici, precum i pentrusubstane ca barbituricele sau picrotoxinacare se fixeaz directpe receptorispecifici situai njurul canalelor de clorur.-se pare c acest complex este un heteropentamer a crui subuniti formeaz uncanal ionic care prin slabe deplasri reciproce se nchide sau se deschide.2. -ca mecanism secundar benzodiazepinele inhib recaptarea adenozineinneuroni i glie. Astfel concentraia adenozinei crete, ea acionnd pe receptorispecifici , purinergici, are aciune inhibitoare asupra sistemului nervos central,fiind un neuromediator cu rol inhibitor.

-este posibil ca la efectul tranchilizant s contribuie i mecanisme independentede GABA.

Farmacocinetica:

-sunt substane puternic liposolubile, se leag n proporie mare de proteineleplasmatice 85-90%-difuzeaz bine n creier, trec bariera placentar i n lapte,-se distribuie n substana cenuie din creier, apoi n cea alb i n esutul adipos-redistribuirea de la creier la alte esuturi este important pentru terminareaefectului,


40/206

40

-sunt metabolizate n ficat prin: demetilare, hidroxilare i glucuronoconjugare-unele formeaz metabolii activi cu timp de injumtire lung. Ex: Diazepamulcare formeazprin metabolizare Nordazepam sau Nordiazepamulprindealkilare oxidativ, un metabolit cu aciune de lung durat, iar prin hidroxilareurmat de glucuronoconjugare formezOxazepamul- metabolit activ-

Medazepamul este- biotransformat la- Diazepam---Nordazepam--Oxazepam--eliminarea se face pe cale renal i mai puin pe cale biliar,-timpul de njumtire variaz :

- scurt 3-10 ore (Midazolam, Oxazepam, Lorazepam)

- mediu 10-40 ore (Nitrazepam, Flunitrazepam, Clonazepam)- lung 30-90 ore realiznd concentraii plasmatice constante abia dup o

sptmn (Diazepam, Clordiazepoxid, Clorazepat)Efecte secundare / adeverse :

- somnolena este cea mai frecvent reacie secundar a BZD,necesitnd precauiin tratamentul ambulatoriu cu benzodiazepine.

-stare confuzional la trezire, cu ataxie,

-scderea performanelor psihomotorii, poate duce la accidente,-indiferen emotional,-scade creativitatea ,

-dezvoltarea toleranei , farmacodependena- apare mai trziu, la administrarea dedoze mari ,timp ndelungat,

!!!-sindromul de sevraj apare mai trziu la BDZ cu timp de njumtire lung i sedeclaneaz brusc la BZD cu timp de njumtire scurt.

-antidot n intoxicaie acut cu benzodiazepine : Flumazenil--nu sunt enzimoinductoare

-toxicitatea este mai mic- administrate n primul trimestru de sarcin- au efecte teratogene (fisuri labio-

palatine).Contraindicaii:-n miastenie.-conductorilor auto.Preparate :

Clordiazepoxid (Napoton)Utilizri:-se utilizeaz ca anxiolitic la bolnavii nevrotici,-n preanestezie cu o zi nainte sau cu o or inainte de anestezie.-are afinitate mai mic fa de receptori, doza fiind de 10 mg,-timp de injumtire 10-30 ore-metabolitul su activ, Nordazepam are T1/2=90 oreMedazepam (Rudotel)

-are afinitate mic pentru receptori-doza=10mg de dou ori pe zi-efe

Documents

CURS MG semiologie chirurgicala