DELIRIUMUL

Simptomatologieperturbare de conştienţă

care se dezvoltă în decursul unei scurte perioade de timp, de regulă câteva ore sau zile, şi tinde să fluctueze în cursul zilei.

Capacitatea de a focaliza, susţine ori deplasa atenţia este deteriorată.

Este prezentă deteriorarea memoriei, fiind afectată mai ales memoria recentă. Aceasta poate fi testată cerând persoanei să reţină denumirea unor obiecte sau o propoziţie scurtă.

Simptomatologie

Dezorientarea în timp şi spaţiu este prezentă. De ex. pacientul crede că este dimineaţă la miezul nopţii sau subiectul crede ca se află acasă şi nu în spital.

Perturbarea limbajului se manifestă prin dizartrie, disnomie, disgrafie, chiar afazie.

Perturbările perceptive pot include iluzii sau halucinaţii.

Alte elemente asociate: perturbarea ciclului somn-veghe – somnolenţă

diurnă şi vigilitate nocturnă, uneori cu agitaţie şi dificultate de a adormi.

Comportament psihomotor perturbat – individul poate fi neliniştit chiar agitat, sau opusul acestora, activitate psihomotorie redusă cu lentoare şi letargie care se apropie de stupor. Activitatea psihomotorie poate trece de la o extremă la alta. În timp ce este hiperactiv, individul poate prezenta helucinaţii şi idei delirante.

Perturbările emoţionale pot fi prezente: anxietate, frică, depresie, iritabilitate, furie, euforie. Pot exista treceri imprevizibile de la o stare emoţională la alta.

Simptome neurologice nespecifice – tremor, modificări de reflexe şi tonus muscular.

Forme clinice de delirium:

1. delirium datorat unei condiţii medicale generale

tulburări de SNC (TCC, stări ictale şi postictale, tumori),

tulburări metabolice (boli renale, hepatice, dezechilibre hidrice şi electrolitice (deshidratarea, dezechilibre ale sodiului şi potasiului), hipoglicemie),

tulb cardiopulmonare (IM, insuficienţa respiratorie),

efecte sistemice (septicemie)).

Forme clinice de delirium:

2. delirium prin intoxicaţie cu o substanţă

3. delirium prin abstinenţă de o substanţă

4. delirium indus de o substanţă.

5. delirium datorat unor etiologii multiple

6. delirium fără altă specificaţie

DEMENŢA

Reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin deteriorare intelectivă

globală, progresivă şi ireversibilă

care se datorează unor procese organice cerebrale incurabile, cu etiologie multifactorială.

Date epidemiologice:

15% din persoanele de peste 65 de ani prezintă forme medii sau severe de demenţă.

20% din persoanele peste 80 de ani au demenţă severă.

50%-60% din pacienţii cu demenţă au demenţă de tip Alzheimer.

10%-30% din pecienţii cu demenţă au demenţă vasculară

Factori de risc ai demenţei Alzheimer: sexul feminin încărcătura genetică (rudă de gradul I cu

demenţă Alzheimer) istoric de TCC

Factorii de risc pentru demenţa vasculară:

HTA

Elemente de diagnostic Elementul esenţial - deteriorarea memoriei

+ cel puţin una dintre următoarele perturbări cognitive:

afazie, apraxie, agnozie, perturbare în funcţia de execuţie.

Deteriorarea MEMORIEI

este necesară pentru a pune diagnosticul de demenţă

este un simptom precoce.

Deteriorarea MEMORIEI

Deteriorarea capacităţii de a învăţa ceva nou ori uită ceva învăţat anterior.

Cei mai mulţi indivizi cu demenţă au ambele forme de deteriorare a memoriei.

Deficitul mnezic este mai pregnant pentru evenimentele recente decât pentru cele mai îndepărtate.

Deteriorarea MEMORIEI

pot pierde bunuri (portmoneie, chei), uită mâncarea pe plită. în stadiile severe pacientul îşi uită ziua

naşterii, profesia, studiile, membrii familiei, uneori chiar şi numele.

Deteriorarea LIMBAJULUI

Se manifestă prin dificultate în pronunţarea numelor de persoane şi de obiecte – afazie anomică.

Limbajul indivizilor cu afazie devine vag.

Deteriorarea LIMBAJULUI

Înţelegerea limbajului vorbit (afazie), scris (agrafie) şi citit (alexie) poate fi afectată.

În demenţă avansată individul poate fi mut sau limbajul acestuia se poate caracteriza prin ecolalie (repetarea a ceea ce este auzit).

Testarea limbajului:

Se cere individului: să denumească obiecte din cameră

(scaun, masă, lampă) sau părţi ale corpului (umăr, braţ)

să execute comenzi („arătaţi uşa şi apoi masa”)

să repete unele expresii („capra neagră calcă piatra”).

APRAXIE

Definiţie: deteriorarea capacităţii de a efectua activităţi motorii cu toate că aptitudinile motorii, funcţia senzorială şi înţelegerea sarcinilor cerute sunt intacte.

nu pot pantomimiza uzul diverselor obiecte (pieptănatul părului, spălatul dinţilor)

nu pot executa acte motorii cunoscute (gestul de „la revedere”).

Apraxia poate contribui la dificultăţi în a se îmbrăca, a desena.

Testarea apraxiei:

Se cere pacientului să execute diverse activităţi motorii:

să arate cum se spală pe dinţi, să deseneze 2 hexagoane suprapuse, să asambleze cuburi, să aranjeze beţe în anumite desene.

AGNOZIE

Definiţie: incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiectele cu toate că funcţia senzorială este intactă

Individul are o acuitate vizuală normală dar nu poate recunoaşte scaunele sau creioanele.

În cazuri severe pacienţii ajung să nu-şi recunoască membrii familiei sau propria imagine în oglindă.

De asemenea, ei pot avea senzaţia tactilă normală, dar pot fi incapabili să recunoască obiectele puse în mână, numai prin tact (de exemplu o monedă, o cheie).

Perturbările în funcţia de EXECUŢIE sunt o manifestare comună a demenţei. Funcţia de execuţie implică capacitatea de

a gândi abstract, de a planifica, secvenţia, monitoriza.

Toate aceste tulburări trebuie să fie atât de severe încât să determine:

o deteriorare profesională şi socială

mersul la şcoală, mersul la lucru, mersul a cumpărături, îmbrăcatul, alte activităţi ale vieţii cotidiene

şi trebuie să reprezinte un declin de la nivelul anterioar de funcţionare

Tulburări mentale asociate:

scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei

dezorientarea în timp dezorientarea în spaţiu dezorientarea allopsihică şi autopsihică conştiinţa bolii redusă

Tulburări mentale asociate:

tulburări de somn – insomnii inversarea ritmului somn-veghe ocazional pot devenii violenţi, pot vătăma pe alţii poate survenii un comportament suicidar, în

special în stadiile iniţiale, când individul mai este capabil să execute planul unei acţiuni.

neglijarea igienei personale ţinută dezordonată idei delirante în special de pesecuţie halucinaţii.

Investigaţii paraclinice:

Teste neuropsihologice – MMSE (Mini Mental State Evaluation) pentru evaluarea funcţiilor cognitive

CT şi RMN – atrofie cerebrală, leziuni cerebrale focale (ictusuri cerebrale (demenţa vasculară), hematoame, tumori), hidrocefalie

Prevalenţă şi evoluţie

De obicei demenţa debutează în jurul vârstei de 65 de ani şi prevalenţa acesteia creşte odată cu avansarea în vârstă.

Demenţa este rară la copii şi adolescenţi, dar există ca rezultat al unor condiţii medicale generale: traumatisme craniene, tumori cerebrale, infecţii HIV, ictusuri. La copii deteriorarea eficienţei şcolare poate fi un semn precoce.

Evoluţia demenţei este ireversibilă.

Clasificare: Demenţa de tip Alzheimer Demenţa vasculară (demenţa

multiinfarct) Demenţe datorate altor condiţii medicale

generale Demenţa datorată maladiei HIV Demenţa datorată traumatismului cranian Demenţa datorată maladiei Prakinson Demenţa datorată maladiei Huntington Demenţa datorată maladiei Pick Demenţa datorată maladiei Creutzfeldt-Jakob

Demenţa tip Alzheimer

Criterii de diagnostic pentru Demenţa tip AlzheimerA. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate

prin ambele:1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacităţii de a

învăţa o informaţie nouă ori de a evoca o informaţie învăţată anterior)

2. una (sau mai multe) din următoarele perturbări cognitive: a). Afazie b). Apraxie c). Agnozie d). Perturbare în funcţia de execuţieB. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 cauzează,

fiecare , o deterioare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare.

C. Evoluţia este caracterizată prin debut gradual şi declin cognitiv continuu.

D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 nu se datorează nici uneia din următoarele:

1. altor condiţii ale sistemului nervos central care cauzează deficite progresive de memorie şi cunoaştere (de ex. maladie cerebrovasculară, boală Parkinson, Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normală, tumoră cerebrală).

2. condiţiilor sistemice, cunoscute a cauza demenţă (hipotiroidism, deficit de vit. B12 sau de acis folic, hipercalcemie, neurosifilis, infecţia cu HIV).

3. condiţiile induse de o substanţă. E. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui

delirium.

Subtipuri:

În funcţie de debutul bolii: Cu debut precoce – înainte de 65 de ani Cu debut tardiv – după 65 de aniÎn funcţie de prezenţa sau absenţa unei tulburări

de comportament semnificativă clinic: Fără perturbare de comportament Cu perturbare de comportament – dacă

perturbarea cognitivă este acompaniată de tulburare de comportament semnificativă clinic: (vagabondaj, agitaţie).

Evoluţia demenţei Alzheimer

Tinde spre a fi lent progresivă cu o deteriorare de mai puţin de 3-4 puncte pe an la MMSE.

Debutul este insidios, cu deficite precoce în memoria recentă, urmate după câţiva ani de apariţia afaziei, apraxiei şi agnoziei. Unii pacienţi pot prezenta modificări de personalitate, iritabilitate crescută.

În evoluţia bolii Alzheimer există 3 grade de severitate a declinului cognitiv:

Uşor Moderat Sever

Declinul cognitiv uşor:

Declinul cognitiv afectează performanţele în activitatea cotidiană, dar nu în asemenea grad încât pacientul să fie dependent de alţii.

Pacientul poate locui singur.

Declinul cognitiv moderat:

Individul este incapabil să funcţioneze fără asistenţă din partea altora, nu face faţă activităţilor complexe ale vieţii cotidiene.

Bolnavii au dificultăţi în alegerea hainelor care se potrivesc cu anotimpul şi ocazia.

Activităţile simple din interiorul casei sunt realizabile dar cu mici greşeli.

Declinul cognitiv sever:

Pacientul necesită asistenţă în cele mai simple activităţi cotidiene

Necesită asistenţă permanentă (24 de ore/zi)

Demenţa Vasculară (Multiinfarct)

Criterii de diagnostic pentru Demenţa vasculară

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:

1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacităţii de a învăţa o informaţie nouă ori de a evoca o informaţie învăţată anterior)

2. una (sau mai multe) din următoarele perturbări cognitive:

a). Afazie b). Apraxie c). Agnozie d). Perturbare în funcţia de execuţie

B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 cauzează, fiecare , o deterioare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare.

C. Semne şi simptome neurologice de focar (exagerarea reflexelor osteotendinoase, Babinski pozitiv, tulburări de mers, scăderea forţei musculare într-o extremitate) ori date de laborator indicând o maladie cerebrovasculară (de ex infarcte multiple implicând cortexul şi substanţa albă subiacentă) care sunt considerate etiologic în relaţie cu perturbarea.

D. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium.

Pe lângă deficitele cognitive şi deteriorarea cerută, trebuie să existe

proba unei maladii cerebrovasculare (semne şi simptome neurologice de focar, sau date de laborator) care este considerată a fi în relaţie etiologică cu demenţa.

CT şi RMN evidenţiază prezenţa unor leziuni vasculare multiple în cortexul cerebral şi în structurile subcorticale.

Un singur ictus poate determina o modificare relativ circumscrisă în starea mentală (de exemplu afazie după o leziune a emisferei cerebrale stângi), dar în general nu cauzează demenţă vasculară care rezultă tipic din survenirea unor ictusuri multiple.

La examenul somatic adesea există o probă a unei:

HTA foarte vechi (anomalii de fund de ochi, cord mărit),

a unei maladii cardiace valvulare (de ex zgomote cardiace anormale),

ori a unei maladii vasculare extracraniene care poate fi sursă de emboli cerebrali.

Îngrijire şi tratament:

Pacientul trebuie îngrijit în mediul său obişnuit

Îngrijirile sunt legate în special de menţinerea deprinderilor elementare: alimentare corectă, hidratare suficientă, păstrarea igienei corporale (în cazurile severe nu există control sfincterian).

Îngrijire şi tratament:

Cauza tulburării de memorie este deficienţa funcţionării colinergice

Tratament cu: Precursori de acetilcolină Medicamente care eliberează acetilcolina Inhibitori de acetilcolinesterază

Agenţi terapeutici utilizaţi:

Donepezilul (Aricept) Rivastigmina (Exelon)

S-a încercat şi utilizarea antioxidanţilor (Vitamine, selegilina (Jumex)) sau a vasodilatatoarelor cerebrale (papaverină, pentoxifilină).

Inhibă degradarea Acetilcolinei de către acetilcolinesterază

În forme uşoare de demenţă:

Nootrope: Piracetamul Pramiracetamul (Pramistar)