DIABETES hos barn-

Vad, varför, hur?

Torun Torbjörnsdotter

DEMO, Astrid Lindgrens barnsjukhus Från Eva Örtqvist och Annika Janson

1922

Förväntad livslängd vid ny diabetes 1897 1945 10-åring: 1 år 45 år 30-åring: 4 år 31 år 50-åring: 8 år 16 år

Diabetes hos barn i Sverige

• Typ 1 95-99%

– Ökar i yngre åldrar

– Autoimmun (antikroppspositiv)

– Alltid insulinberoende

• Typ 2 1-3 %

– Ökar

– Etnicitet

– Fetma, insulinresistens, acantosis nigricans

– Autoantikroppsnegativ

• MODY/monogenic

diabetes (1-2% ?)

– Maturity Onset Diabetes in

the Young

– autosomal, dominant

– ovanlig

– ej ketotisk

– Olika förlopp beroende på

typ (MODY 1-6-?)

Typ 2 diabetesepidemi, tex i Latinamerika och Sydostasien

Typ 1 Diabetesincidens i Europa

Finland 1:123 0-18 år

Sverige 1:250

Ökande incidens av typ 1 diabetes i

Sverige och globalt

Flickor = pojkar < 15 åå

Minskning 15-34 års ålder i

Sverige, yngre vid

sjukdomsdebut

Förändrat

insjuknandemönster?

Tidigare topp i förpubertet =

tillväxtspurt, idag många

förskolebarn

780 nya fall/år < 18 åå

Prevalens 7800 < 18 åå

Svenska barndiabetesregistret 2011

År

Incidens/100.000

78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10

0

10

20

30

40

50

FlickorPojkarTotalt

(Skattade värden för län 5, 6 och 12 åren 1999 och 2000)

Etiologi typ 1 diabetes

• Genetisk predisposition

• Virus (enterovirus)?

• Viktuppgång, föda ?

• Stress ?

• Välfärdssjukdom ?

• Tillväxt

• Immunologisk exposition

Acceleratorteorin: Snabb tillväxt,

viktuppgång är riskfaktorer för diabetesutveckling

Relativ ”övergödning”= risk för en genetiskt vulnerabel individ ?

•

Beta Cell Stress-hypotesen

Accelerator-hypotesen

Hygien-hypotesen

Ärvs Typ 1 diabetes?

Genetisk predisposition

• Ingen typ 1 gen hittad

• HLA (kromosom 6) – DR-, DQ-protein

uttryckta av APC

– Högrisk: DQ2/DQ8

• Mycket vanlig HLA i Skandinavien (ca 25%).

• DQ2 - celiaki

Hereditet 10% av nya fall har en 1:a gradssläkting

Om…

• mamma typ 1: 3% risk

• pappa typ 1: 6-8 % risk

• båda fld typ 1: 10% risk

…..att ett barn får typ1 diabetes

• Syskon typ 1: 1-5% risk

• monozygota tvillingar: 25-30% risk

Symptom vid diagnos

• Törst

• Polyuri (sekundär enures)

• Viktnedgång

• Trötthet, svampinf.

• Magont

• Kräkningar (utan diarré)

– Acetonlukt

– Konfusion

– Medvetslöshet

• Hyperglykemi

• Glukosuri

• Dehydrering/ avmagring

• Ketonproduktion

(utsöndras i urin, blod,

andedräkt)

• Acidos

• Elektrolytrubbning

• Hjärnödem (ovanligt/farligt)

• Mortalitet (mycket låg i Sverige)

Tidig diagnos viktig! Undvika DKA!

Öka allmän kunskap om diabetessymtom hos barn!

K

E

T

O

A

C

I

D

O

S

Ny diagnos hos barn Medicinsk behandling och kunskap

• Rehydrering

• IV insulin 24 -48 h

• DKA – fasta,

– i.v vätska

– långsam sänkning av b-

glukos

• SC insulin flerdos

• Mat

• Motion

• Undervisning (enskilt och i grupp)

- Läkare

- Sjuksköterska

- Dietist

• Kuratorskontakt

- 1 v sluten vård

- 1 v dagvård

- VAB 2 fld

- Ny ”inskolning” på

förskola/skola

Kom ihåg 1

Barn får diabetes !

Enkel diagnos att ställa !

– Urin prov

– Blodprov (kapillärt)

– Få differentialdiagnoser om högt urinsocker/ blodsocker

– Behövs nästan aldrig belastningar för diagnos

• Akut till sjukhus

• samma dag !

Insulin/glukosinteraktion 1

• Sockerinnehåll i blodet hos frisk vuxen (5-6

mmol/l) = 2 bitar socker

• Glykogenförråd i levern (5% av lever vikten) och

musklerna (1% av muskelvikten) räcker till 24

timmars fasta för en vuxen och 12 timmar för ett

barn

• Barn har högre glukosomsättning i vila än vuxna

pga större hjärna relativt kroppsvikt.

Insulin/glukosinteraktion 2

• Blodsocker kommer från:

– Mat/kolhydrater

– Lever och muskelförrådet av glykogen (glykogenolys)

– Protein och fett (glykoneogenes)

• Icke-insulinberoende glukostransport:

– Hjärna, retina, njure, binjurar, erytrocyter

hyperglykemi höga glukosnivåer i dessa organ

• Glukosbrist minskad insulinproduktion

glukos reserveras för viktiga organ

Insulin/glukosinteraktion 3

• Beta-cellen inbyggd ”blodsockermätare”

• Insulin insulin receptor cellväggen permeabel

för glukos konstant B-glukos

• Lagring som stimuleras av insulin:

– Glykogen (mest i levern)

– Fett (obegränsad kapacitet)

– Uppbyggnad av protein- ingen lagringsform

– Anabolt hormon

• ”Insulin öppnar celldörren”

• ”Insulinbrist = Svält mitt i överfödet”

• Insulin = nyckeln som öppnar dörren till olika celler

och levern för att sockret ska komma in

• Aktivering av icke-insulinkänsliga glukos

transportörer (GLUT4) Träning/fysisk aktivitet gör

att en del glukos smiter in genom nyckelhålet utan

att dörren behöver öppnas

• Insulinresistens = fler lås monteras på

celldörrarna

Fysiologi för barn och vuxna:

• Injicerat insulin vet inte vad som

kommer att hända i framtiden –

aktivitet eller vila eller mat eller

stress…

• Du måste tänka som en betacell!

Och….glöm inte din goda vän levern!

Målen för diabetesbehandling

Uppnå och upprätthålla mål för glukosnivåer • HbA1c 52-57mmol/mol

• Postprandiella plasmaglukosvärden

• Glukosvariabilitet

Minska risken för mikro- and makro-

vaskulära skador

• Metabolt minne – epigenetik

• Påverkan på GH/IGF-I –axeln ?

Minimera risken för svår hypoglykemi

Normal tillväxt och utveckling

“Normalt liv”, utbildning, arbete, relationer, föräldraskap…

(www.HbA1c.nu för omvandling mellan HbA1c-skalor)

SWEDIABKIDS-NDR 2012

HbA1c stiger när skolan börjar!

https://www.ndr.nu/NDR2/DocumentsAnnualReport.aspx

Pubertet

Skola Före pubertet

Förskola

HbA1c och kön…

Efterlikna fysiologisk insulinprofil

From Polonsky et al 1988

Intensiv diabetesbehandling

Insulin Basal-bolus/

MDI (Multiple Daily Injection) 4-6 injektioner direktverkande analog

(Novorapid / Humalog/Apidra) före måltider

1-2 injektioner långverkande analog (Lantus x1, Levemir x 2) eller NPH insulin x 2

Insulinpump (CSII)

• Modifierad 3-dosregim:

2 x NPH+3 direktverkande analog

(frukost, middag, kvällsmål)

(sällsynt, ibland småbarn)

• 2 inj. färdigblandat mix-insulin

(ovanligt, kanske till ”non-compliant” tonåring)

I praktiken: • Injektioner givna av fld/vuxen

• Från ~ 7-9 åå av barnet med vuxentillsyn

• Alltid insulinpennor

• 4-6 Dagliga B-glukostester

• Basera måltidsdosen utifrån kolhydratinnehåll

• Mat med lågt innehåll av ”snabba” kolhydrater (socker) och högt innehåll av ”långsamma” KH (fiber, komplexa KH).

• Godis: Lära sig hur mycket extra insulin som behövs, testa!

Insuliner Basinsuliner:

• NPH insulin Insulatard® - 12-14 h duration, 2 – dos

• Glargine Lantus® - 24 h duration, oftast 1 dos, kväll

• Detemir Levemir® - 18-20 h dur, dosberoende, 1-2 dos.

Måltidsinsuliner:

• Lispro Humalog® - direkt insättande,duration 1,5- 2 h.

• Aspart Novorapid® - direkt insättande,duration 1,5- 2 h.

• Glulisin Apidra® - direkt insättande,duration 1,5- 2 h.

Ultralångverkande basanaloger på väg in

Variability in time-action profile

of basal insulins

Heise et al. Diabetes , 2004

GIR profiles following four non-consecutive injections of identical doses (0.4U/kg, thigh) in three patients

Lantus Levemir

Teknikspåret då?

Teknikutvecklingen snabb?

Glukosmätning

2000

Första CGM

systemet

2006

Paradigm REAL-

Time, kombinerar

insulinpump och

CGM

1983

Första Minimed

Pump 502

1978

Första insulin

pumpen

1922

Insulininjektioner

2005-2007

Real-time CGM

Blodsockermätare1977

Urintest ca 1900

Urinavsmakning 1776

Hög andel barn med

pump i Sverige

2012: Ca 35% av 7800 barn och ungdomar har insulinpump

Nya behandlinsmetoder: insulinpump med

glukossensor CGM

Insulinbehov under olika

utvecklingsfaser hos barn

Initial 1-2 veckor

> 1.5-2 U/kg-24h

Klinisk remissionsfas

< 0.5 U/kg-24h

Efter remissionfas:

• Före pubertet

< 1.0 U/kg-24h

• Under pubertet

>1.5-2 U/kg-24h

• Efter pubertet

< 1.0 U/kg-24h

Insulinresistens:

lång hyperglykemi / DKA, pubertetsperiod, >

•

• Varierande duration:

> , ålder, initial klinisk bild, behandling (betacellsvila) – vaccin ?

• Insulinkänslig period vanligen

• < , fysisk aktivitetsgrad, BMI

• Infektioner högre insulinbehov

• Fysisk aktivitet insulinkänslig (lägre basalinsulin)

Åldersspecifika problem

• Det lilla barnet

– Injektionsproblem

– Dagis

– Hypoglykemi-

kongnitiv utveckling,

kramper?

– Tester: vad, när?

– Matvägran

• ”Vill inte!”

• Tonåring – Insulinresistent (PCO)

– Vikt/ ätstörningsproblematik

– Alkohol, rökning

– Sex (preventivmedel, framtida graviditet)

– Regelbundet liv ?!

– Hypoglykemi, ketoacidos

– Yrkesval, flytta hemifrån

• ”I´m gonna live forever, I´m gonna learn to fly high”

Associerade sjukdomar

Celiaki ~ 10 %

•Screening vid diagnos + årligen:

– IgA-gliadin AK (<3 åå)

– IgA-transglutaminas AK

75 % diagnostiserad CD inom 2 år från diabetesdiagnos

50 % asymptomatiska

50 % GI-problem, hypoglykemi, depression, tillväxtrubbning, infertilitet…

Tunntarmsbiopsi för diagnos?

Livslång sjukdom/behandling

Thyroideasjukdom (oftast autoimmun hypothyreos) ~ 10 %

• Screening vid diagnos + årligen:

– TSH

– Fritt T4 och ev thyroideaAK

– Levaxinbehandling

Oftast asymptomatisk

Hypoglykemier, lägre insulinbehov plötsligt

Komplexa syndrom med multipla endokrina symtom (APS1-3)

(binjure, svampinfektioner etc).

Uppföljning Diabetesteam!

Barnklinik diabetolog/endokrinolog 0-18 år i Sverige

• Tillväxt och utveckling

• Individualiserade mål för metabol kontroll

• HbA1c x 4/år

• Hjälp med justering av insulinbehandling

• 4 besök/år i ”okomplicerade” fall, oftare när metabola/psykologiska/sociala problem

• Diabetessjuksköterska

• Dietist

• Kurator/psykolog/BUPteam

• Screening för komplikationer:

– Mikroalbuminuri x 2-4/år

– Ögonbottenfoto varje 1-2 år från 10 åå

– Blodtryck x 2-4/år

– TSH + CD screening årligen

Information/ undervisning till dagis/ skola/ fritis

ISPAD guidelines www.ispad.org

Långtidskomplikationer

– Glykerat hemoglobin (HbA1c) är ett "långtidsmått" på

glukosnivån och den viktigaste biokemiska variabeln

för att följa behandlingen av diabetes.

– Det finns en stark koppling mellan HbA1c-värdet, den

metabola kontrollen och risken för mikro- och

makrovaskulära komplikationer.

– Obs!! Rökning

• Nefropati, Retinopati, Neuropati

• Makrovaskulära komplikationer

DCCT, N EnglJ Med 1993;329:977-88. Stratton, UKPDS35, BMJ2000;321:405-11

Långtidskomplikationer

Nefropati vid typ 1 diabetes

• Minskad förekomst i

Sverige

• Aktiv screening och

behandling av

mikroalbuminuri

• Behandling av

hypertoni

– 24-timmars BT

– ACE-hämmare

Retinopati

Screening m ögonbottenfoto från 10 års ålder

ETIOLOGI:

• Högt blodglukos -variabilitet

• Låga insulinnivåer

• Lågt IGF-I

• Låga nivåer av C-peptid

• Hypertoni

• Inflammatorisk reaktion

• Rökning riskfaktor

Kräkning och diabetes

• Gastroenterit? – B-glukos

– B-ketoner

– U-ketoner

– Epidemiologi?

– Rehydrering

• Glucose per os/ iv

– Insulin

• Basalinsulin!

• snabbinsulin vb efter b-glukosvärde

• Ketoacidos (DKA)? – B-glukos

– B-ketoner

• Infektioner

• Missade inj.

• Pubertet

• insulinpump

– Rehydrering

• Glukos per os/ iv

– Insulin (behandling i hemmet)

• Basalinsulin !

• 0.1 iu/kg extra var

2-3:e timme + vanliga doser

Misstänk alltid DKA när ett barn med känd diabetes kräks!!!

Till sjukhus: hypoglykemi,

dehydrering, forts.kräkn/diarré

Till sjukhus: B-ketoner > 3 mmol/L,

”sjuk”, forts.kräkn, okänd orsak till

DKA

Ketoacidos behandling

• Initial behandling med i.v Ringeracetat

• I.v insulin actrapid – normaldos 0,1 E/kg/h

• CAVE Hyponatremi –hjärnödem risk

• CAVE Hypokalemi – insulin för in K i cellerna samt

ytterligare sänkt K när acidos korrigeras.

• Volym: Ge 10 % av kroppsvikt + underhållsbehov

• Långsam korrigering av hyperglykemi- ej sänka

blodsocker > 4 mmol/h.

• Håll blodsocker kring 10-15 mmol till pH>7,30

Se behandlingsPM för DKA!

HYPOGLYKEMI Obalans mellan insulin, mat, fysisk aktivitet

• Fel dos, fel sort

• Dag/natt

• Alkohol

Behandling

– Hemma • Druvsocker (Dextrosol): 3 g (=1 tablett)/10 kg

• Glucagoninjektion (<25 kg ½ ampull / >25 kg 1 ampull)

– Ambulans/På sjukhus • IV glukos 30%

Motregulation (GH, adrenalin, glukagon, cortisol)

Kom ihåg 2

Du får inte missa:

• Nya patienter – Barn får diabetes !

– Enkel diagnos

– Urin (blod test)

– Få differential diagnoser när du hittar ett högt urin/ blod glukosvärde

• Ketoacidos DKA – Kräkning (utan diarré)

– Magont

– Fråga efter DM symptom!

– Hos känd IDDM pat. med kräkning:

• Blod-glukos ?

• Ketoner i blod ?

• Urin ketontest ?

Misstänk alltid DKA tills detta är uteslutet med

tester!

TYP 2 DIABETES hos unga -

incidens • >30% av pediatriska diabetesfall är typ 2 i USAs

riskpopulationer

• Trend är ökande i USA, England, Indien

• Viktigt att klassificera kontinuerligt – Ökning

bland barn också i Sverige?

• Ca 1 % av nya diabetesfall < 18 åå I Sverige

BDD, Bättre Diabetes Diagnos, Nationell svensk studie

TYP 2 DIABETES hos barn Initiala symtom:

• Keto-acidos inte ovanligt (vanligare hos afro-americans)

• Viktuppgång vanligare än viktfall

• PCO och hirsutism vanligt hos afro-americans och

hispanics

• Polyuri, polydipsi, hyperfagi!!

• Acantosis nigricans (tecken på insulinresistens)

Behandling:

• Insulin initialt vid snabbt insjuknande – studier visat att

detta leder till “remission”.

• Metformin

TYP 2 DIABETES hos barn –

komplikationer • Utvecklade redan vid diagnos –

Retinopati hos 36% i en studie

Mikroalbuminuri hos 22 % i en annan studie

• Uppföljning av riskgrupper är viktig, tex obesa barn, men görs inte alltid – typ 2 diabetes är reversibel!

• Behandling av lipidrubbningar hos barn kontroversiellt

• Hypertension skall behandlas

Yokoyama H et al,

Kidney Int 58; 302, 2000

Vill du läsa mer ?

• Agardh C-D, Berne C, Östman J: Diabetes, Almqvist och Wiksell

• Dahlquist G, (2006): Frågor och svar om diabetes hos barn och ungdomar

• SPRI och Barndiabetes-gruppen: Barn- och ungdoms-diabetes Vårdprogram nytt 2008

• www.diabetes.se

• www.diabetolognytt.nu

• Karolinska intranätet barndivisionens akutklinik -PM

• Svenska Diabetesförbundet:

Bra mat för barn-mat vid

diabetes

• Hanås R: Typ 1 diabetes hos

barn, ungdomar och unga

vuxna- Hur du blir expert på

din egen diabetes- finns på

flera språk

• Svenska Diabetesförbundet

2006: Konsten att bli vuxen-

Om unga människor med

diabetes

• ISPAD guidelines in many

languages

• www.ispad.org