Lycka till! - pingpong.ki.sepingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course... · Svar: a) Analfissur b) inspektion nu, proktoskopi i senare skede c) Diltiazem rektalsalva (ev Nitroglycerin),

Namn:…………………………………. Sjukhus:……………….. Kod:………………..

Välkommen till

Tentamen i kirurgi, Termin 7, Stockholm

Måndagen den 18 maj kl. 09.00-15.00

Skrivningen består av 30 frågor, varav 8 i kirurgi, 4 i ortopedi, 4 i urologi, 8 i anestesi, 4 i onkologi och 2 i rättsmedicin.

Du kan få maximalt 104,5 poäng. Antal poäng på varje fråga är angivet.

Skrivutrymmet efter varje fråga får räcka för Ditt svar. Skriv läsligt och undvik

att skriva på annat ställe!

Fyll i namn och sjukhus upptill på detta ark och skriv ut KODEN på ALLA

sidorna i denna tenta.

Kom ihåg Din KOD!

Lycka till!

Tentamen i Klinisk medicin inriktning kirurgi, T7, VT 2015, 18 maj Kod:………………..

2

Kirurgi

Poäng

Fråga 1a) ……………….

Fråga 5a) …………………..

Fråga 1b) ……………….

Fråga 5b) …………………..

Fråga 1c) ………………. Fråga 1 d) ………………. Fråga 1 e) ………………. Fråga 1 f) ………………. Fråga 2 a)………………. Fråga 2b)………………. Fråga 2 c)……………… Fråga 2 d)……………….

Fråga 5c) …………………. Fråga 6a)………………….. Fråga 6b)………………….. Fråga 7a)………………….. Fråga 7b)………………… Fråga 7c………………….. Fråga 8a)………………….. Fråga 8b)…………………. Totalt…………………………… Max 35,5

Fråga 3a) ……………….

Fråga 3b) ………………. Fråga 3c) ………………. Fråga 3d) ………………. Fråga 3e) ………………. Fråga 4a)……………… Fråga 4b)………………. Fråga 4c)……………….


3

Kirurgi fråga 1 Sårskada (Integrerad uppgift 101)

Du har vikariat som allmänläkare o sjuksköterskan ber dig titta på Agaton, en 75-årig man

som har ett sår mitt på underbenets framsida. Sårskadan är två veckor gammal o han fick

den när han gick i skogen i ganska oländig terräng, med stenar, buskar och grenar.

Sköterskan har lagt om såret med fuktiga kompresser, men det vill inte läka. I status ser du

en opåverkad man med ett runt 1 cm-stort sår med rodnade kanter. Såret vätskar sig.

Kirurgi 1a) Vid normal läkning borde såret vara i vilken fas? (1p)

Svar: Proliferationsfasen, alt. Nybildningsfasen

Kirurgi 1b) Nämn tre vanliga lokala orsakerna till fördröjd sårläkning. (1,5p)

Svar: Hematom, infektion, främmande kropp, tidigare strålbehandling, venös eller arteriell

insufficiens

Kirurgi 1c) Vilken av dem måste uteslutas i detta fall? (1p)

Svar: Främmande kropp

Kirurgi 1d) För att göra detta, vilken bildgivande metod är mest lämplig? (1p)

Svar: Ultraljud

Kirurgi 1e) För att behandla detta vilken kirurgisk metod är mest lämplig? (1p)

Svar: Exploration (sondering, peang, osv) i lokalbedövning

Kirurgi 1f) Nämn tre vanliga generella tillstånd som orsak till försämrad sårläkning. (1,5p)

Svar: Anemi, dålig nutrition/alkoholism/cancer/leversjd, dålig cirkulation/hjärtsvikt

/hypoxi/rökning, hög ålder


4

Kirurgi fråga 2 Blod i avföringen (Integrerad uppgift 56)

Nästa patient är Ulla-Stina en 68-årig kvinna som söker pga. omväxlande röd och brunröd

blödning i samband med avföring. Den första blödningen tyckte patienten var störst, men

det har fortsatt komma blod/brunröd avföring nu i några dagar. Hon är orolig o undrar vad

blödningen kommer från. Hon uppger inga buksmärtor eller andra symptom. Status: AT:

Gott; BT 130/85; Cor: RR 76/min; Pulm: Auskulteras ua: Buk: Mjuk oöm; Pr: Brunröd flytande

avföring på handsken. Rektalslh palperas ua. Hb 119 g/L, CRP 7 mg/L

Kirurgi 2a) Vilka vanliga diagnoser kan orsaka patientens symptom? Nämn tre (1,5p)

Svar: Divertikelblödning, angiodysplasi, ca rekti, koloncancer, kolit.

Kirurgi 2b) Hur går du vidare med undersökningen av denna patient på mottagningen? (1p)

Svar: Rekto o proktoskopi (med sug)

Kirurgi 2c) Vad bör du komplettera diagnostiken med för undersökning? (1p)

Svar: Koloskopi, (CT-kolon inte lika bra)

Kirurgi 2d) Kan patienten skötas i öppenvård eller bör patienten läggas in på sjukhus?

Motivera! (1p)

Svar: Bör läggas in, pga. pågående blödning

Kirurgi fråga 3 Buksmärta (Integrerad uppgift 58), Gulsot

(Integrerad uppgift 62)

Du är AT-läkare på kirurgakuten och går in till Britta 53 år, som söker pga. feber 39,5,

frysningar, ont till höger i buken och mörk urin. När du undersöker henne finner du:

AT: Lätt ikteriska sclerae, högfebril. Cor RR 104; Bt 135/70; Pulm: Fys ua, Buk: Mjuk, ömmar

till höger, mest upptill, inga palpabla resistenser, inget muskelförsvar.

Du tycker dig känna igen Brittas symptom från läroboken i kirurgi, där de beskrivs som en av

de båda triader som Charcot beskrev på 1800-talet.

Kirurgi 3a) Vilken är diagnosen o vilken är den vanligaste orsaken? (1p)


5

Svar: Akut kolangit, sten i gallvägarna (koledockus/hepatikus communis)

Kirurgi 3b) Vilka vanliga blodprover brukar vara förhöjda? Nämn tre. (1,5p)

Svar: CRP, LPK, Bilirubin, ALP/GT, ASAT/ALAT

Du väljer att lägga in Britta o på vägen till avdelningen passerar Britta röntgenavdelningen.

Kirurgi 3c) Vilken bildgivande undersökning vill du att de utför? (1p)

Svar: Ultraljud gallvägar/buk

Eftersom du tycker att Britta ska fasta ordinerar du Ringeracetat iv. o iv. läkemedel.

Kirurgi 3d) Vilka/et läkemedel? (1p)

Svar: Tazocin (Piperacillin/tazobactam), alt. Eusaprim/Bactrim el. Ciproxin

Kirurgi 3e) Vilken är den bästa botande behandlingen för Brittas tillstånd? Varför? (2p)

Svar: ERCP, med papillotomi och stenextraktion. Då dräneras infektionen kirurgiskt.

Alternativr lap cholecystektomi + ERCP.

Kirurgi fråga 4 Knöl i bröstet (Integrerad uppgift 69)

Åter på vårdcentralen och nu söker Hadia som är en 46-årig kvinna, pga. svullet rött o

ömmande vänster bröst. Temp: 37,8

Kirurgi 4a) Beskriv hur du undersöker henne. (1,5p)

Svar: Inspektion sittande och med lyfta armar, Palpation av brösten sittande o liggande o

palpation av lgl i axillerna.

Du misstänker en infektion i det ena bröstet.

Kirurgi 4b) Beskriv – så specifikt som möjligt - hur du behandlar henne. (1p)

Svar: T. Heracillin/Dalacin


6

Kirurgi 4c) Beskriv – så specifikt som möjligt hur man med bildgivande undersökningar

utreder/behandlar henne, i detta skede och senare. (2p)

Svar: ultraljud med eventuell inläggning av kateter (vid synlig abscess), Mammografi efter 2-

3 månader, frågeställning: Cancer

Kirurgi fråga 5 Trauma (Integrerad uppgift 93)

Du är kirurgjour och står på traumarummet, där ambulansen just kommit in med Slawek 23 år, som på en byggarbetsplats fallit c:a 4 meter från en ställning ner mot marken o där landat på några betongfundament. Ambulansen har satt nål, satt på honom en halskrage o gett 5 mg Morfin iv. Du tänker nu gå igenom honom enligt ATLS o repeterar för dig själv A, B, C, D, E. Att A innebär fri luftväg och halskrage minns du. Kirurgi 5a) Men vad måste du som traumaledare utföra/ordinera för undersökningsmoment under B och C? (2+2p) Svar: B: Andningsrörelser, andningsfrekvens, auskultation av lungorna, mätning av saturation, ev. cyanos, perkussion.

C: (Yttre blödning stoppad prehospitalt) Palpera pulsar, Perifer cirkulation (Hudfärg, fuktig, kall hud?), känn igenom buk, bäcken, lår efter blödning/fraktur. Koppla EKG, mät blodtrycket. Ev. ultraljud buk på akutrummet. Patienten skickas till röntgenavdelningen . Kirurgi 5b) I det här fallet, vilka bildgivande undersökningar bör inkluderas för att adekvat bedöma patienten. (2p) Svar: DT skalle, DT halsrygg, DT thorax samt DT buk, bäcken, femur Kirurgi 5c) Finns det någon anledning att ge intravenös kontrastförstärkning och i så fall när och varför? (1p) Svar: Ja, vid utförandet av DT buk för att bedöma skador ffa på de parenkymatösa organen.

Kirurgi fråga 6 Blodig kräkning (Integrerad uppgift 57)

Sverker 62 år har nyligen träffat sina barnbarn o insjuknat efter några dagar med kräkningar.

Nu har han kräkts c:a 6 ggr de senaste 5 timmarna. De sista två gångerna han kräktes kom

det några strimmor av färskt blod. Han vill ju inte smitta andra med maginfluensa, men när

det kom blod blev han rädd, så han åkte in till akuten, där du träffar honom.


7

I status finner du en lite trött man, med en kräkpåse i handen. Puls, BT, saturation B-Hb är

ua. Buk: Mjuk, diffust öm.

Kirurgi 6a) Vad misstänker du är orsaken till blödningen? (1p)

Svar: Slemhinnerift vid övre magmunnen (Mallory Weiss syndrom)

Kirurgi 6b) Vilken undersökning beställer du akut? (1p)

Svar: Gastroskopi

Kirurgi fråga 7 Anorektal smärta (Integrerad uppgift 54)

Niklas 25 år har varit trög i magen någon vecka och nu har han rejält ont i samband med

avföring. Några gånger har det kommit blod på pappret när han torkat sig. Nu vill han ha din

hjälp mot sina ”hemorroider”

Kirurgi 7a-c) Vad tror du att han a) har för diagnos och b) hur vill du utreda o c) behandla

honom? (2p)

Svar: a) Analfissur b) inspektion nu, proktoskopi i senare skede c) Diltiazem rektalsalva (ev

Nitroglycerin), samt bulkmedel.

Kirurgi fråga 8. Kraftnedsättning, smärta i extremitet

(Integrerad uppgift)

Harriet är 82 år gammal o har för två veckor sedan skrivits ut från sjukhuset pga. en

hjärtinfarkt. Nu söker hon akut pga. smärtor i höger arm, som hon ”tappat kraften i”. I status

finner du en måttligt smärtpåverkad patient. Cor: RR76, Pulm: Fys ua, BT: 140/85. LS hö arm:

Svalare än vänster, möjligen nedsatt grov kraft. Ingen puls palperas i handledsnivå.

Kirurgi 8a-b) a) Vad är diagnosen inkl. genes? b) Hur tycker du att Harriet ska behandlas?

(2p)

Svar: a) Artäremboli b) Akut embolektomi


8

Ortopedi

Fråga 1a)……………..

Fråga 1b)……………..

Fråga 2a)……………..

Fråga 2b)…………….

Fråga 3)……………..

Fråga 4a)……………


Totalt…………………………… Max 25


9

Ortopedi

1. En 52-årig man söker för smärtor på insidan av höger knä. Han är hindrad i framför allt sitt golfspel, smärtorna är ansträngningskorrelerade, det finns inga upphakningar. Patienten önskar MR och eventuellt artroskopi då han förmodar en meniskskada.

Status höger knä: diskret hydrops, öm mediala ledspringan och över pes anserinusfästet.

ROM 0-120 grader, knäleden stabil, menisktester neg.

Du genomför en röntgenundersökning av höger knäled (se bild). (7p)

A. Diagnos? Ange utredningsväg och behandling. Motivera dina val och ange varför MR och artroskopi förmodligen ej är aktuella åtgärder.

B. Beskriv vad du ser på röntgenbilden och markera de patologiska fynden

Svar. A. Diagnos: knäartros, således degenerativ sjukdom som i första hand behandlas

konservativt med information av sjukdomsförloppet, sjukgymnastik, smärtstillande

medicinering i form av paracetamol och NSAID.

Magnetkameraundersökning ej aktuell då det är bättre att bedöma artros på

slätröntgen. Patienten uppvisar inga inklämningssyndrom av en meniskskada vilket gör

en invasivt ingrepp med artroskopi inaktuellt.

C. Reducerad broskhöjd, subkondral skleros, cystiska uppklarningar, osteofyter.

2. En 84-årig kvinna inkommer med ambulans efter ett fall på äldreboendet. Hon har en underbensfraktur som är grovreponerad och fixerad med en vacumkudde (vg se rtg-bild).

Nuvarande sjukdomar: Schizofreni i lugnt skede, övervikt, lindade ben pga

lymfödemtendens. Patienten går normalt kortare sträckor med rollator.

Status. AT orienterad, inga psykostecken, cor/pulm u.a., BT 150/80. Innan benet

placerades i gipsskenan var huden intakt, det fanns en ökad svullnad distalt i underbenet

med blåmissfärgning men det var ej särskilt spänt. (8p)

A.Välj ett av dessa fyra behandlingsalternativ: gips, externfixation, märgspik, plattfixation

och motivera ditt val, beskriv för och nackdelar för var och en av metoderna när de

används för denna skada på just denna patient.

B. Beskriv frakturen utifrån röntgenbilderna.


10

Svar. A. Ingen av behandlingsmetoderna är direkt fel. En gips är belastningsbar, man får

acceptera en viss benförkortning vilket måste anses vara acceptabelt hos denna typ av

patient. Fördel är att det inte är en invasiv metod varvid man för frakturen således ej

behöver frukta komplikationer som djup infektion, kärl-nervskada etc.

Märgspik är belastningsbar och kan sannolikt genomföras slutet vilket misnka risken för

infektion. Sannolikt mindre risk för benförkortning. Patienten kan mobiliseras utan yttre

fixation vilket är en fördel hos någon med ödemtendens.

Externfixation kanske är något besvärlig för en äldre patient även om man lyckas

applicera en belastningsbar hybridram.

Plattfixation. Sannolikt ej belastningsbar i ett något osteoporotiskt skelett. Större

friläggning med risk för hudnekroser etc. Fördel med exaktare reposition.

B. Sned underbensfraktur av både tibia och fibula. Ad latusförskjutning ½ benbredd utan

större vinkelfelställning med en förkortning på ca ½ cm.

3. En 35-årig kvinna har sedan en längre tid besvär med domningar och kraftnedsättning i sin högra hand. Vaknar dessutom nästan varje natt på grund av smärtor i sin hand. Måste då skaka och röra på handen för att erfara lindring. Beskriv det fortsatta omhändertagandet inklusive diagnos och väg till densamma samt vilka förväntningar på förbättring patienten kan ha (5p).

Svar. Patienten har ett carpaltunnelsyndrom. Diagnosen ställs kliniskt, elektrofysiologisk

undersökning ej nödvändig. Ett försök med ortos nattetid kan göras. Behandling är

carpaltunnelklyvning varvid nattsmärtan försvinner omedelbart. Då anamnesen är lång

handlar det om en axonal skada som tar lång tid att läka gällande domningar, restitution

av känsel, motorik etc.

4. 70-årig man söker på grund av smärtor från ländryggen i båda ben. Besvären accentueras vid promenader. (5p).


11

A. Beskriv vad du fokuserar på i anamnes och status och hur du vill driva utredningen vidare. Vilka kliniska fynd i ryggstatus förväntar du vara patologiska och vilka normala? Motivera! Vilken är din diagnos?

B. Vilka radiologiska undersökningar vill du genomföra?

Svar. A. Anamnes med inriktning på tidigare ryggsjukdomar och kärlanamnes. Besvären

förbättras i framåtlutad ställning och förvärras vid bakåtlutad dito då spinalkanalen

vidgas respektive förträngs. Ryggstatus på avklädd patient med inspektion visande

normal rygganatomi. Sannolikt föreligger inga rotrelaterade besvär då den spinala

stenosen är en degenerativ sjukdom som ger en cirkumferent stenos. Således föreligger

normala fynd S1, L5 och L4 dvs ASR, plantarflexion av foten och sensibiliteten fotsula

lateral fotrand normal / dorsalextension av stortå med sensibilitet fotrygg normala/

normal PSR med normal kraft i höftflektion och sensibilitet på lårets framsida. Lasegue

ua. PR normal sfinktertonus och sensibilitet. Normala perifera pulsar.

B. MRT ger dels svar på trånga förhållanden och dels svar på om det skulle föreligga

någon annan orsak än degeneration till stenosbesvären. Slätröntgen ländrygg visar nivån

på stenosen.


12

Urologi

Fråga 1a)………………

Fråga 1b)……………..

Fråga 1c)………………

Fråga 2a)……………..

Fråga 2b)……………..

Fråga 2c)…………….

Fråga 3a)…………….


Fråga 3c)…………….

Fråga 4)……………..

Totalt…………………………… Max 16


13

Urologi 16p

Välkommen till din första dag som underläkare på familjeläkarenheten Familjelyckan!

Patient 1. En kvinna i trettioårsåldern söker på grund av urinläckage. Hon arbetar på

konditori i kassan, röker endast på fest och har två barn i dagisåldern. Problemet uppstår

framför allt när hon tränar på Friskis o Svettis.

Syftar på integrerad uppgift nr76-78 ”symtom från nedre urinvägar”

a) Hur indelas urininkontinens i allmänhet? Beskriv med benämning och typiska symtom för

respektive grupp.

Ansträngningsinkontinens med läckage vid anträngning såsom krystning eller

tunga lyft 1p

”läckage av urin som uppstår i samband med eller strax efter en kraftig

trängning”1p

Blandinkontinens dvs. blandning av de båda 0,5p

Svar som innehåller dessa inkontinensformer fast med avvikande benämning kan

ges poäng om likheten med avsett svar kan anses tillräcklig.

b)Vilka orsaker kan finnas i respektive huvudgrupp?

Svag bäckenbotten efter förlossning eller åldrande eller efter prostatakirurgi 1p

Vanligaste orsaken är idiopatisk OAB, åldrande ger instabila blåsor, neurologisk

sjukdom. Mindre vanligt är infektion/inflammation, sten i ostiet och tumör. 1p

c) Åter till det aktuella fallet – vilken av inkontinenstyperna tror att denna patient lider av

och vilken behandling föreslår du?

Sannolik ansträngningsinkontinens 0,5p

Bäckenbottenträning, ”knipövningar”0,5p

5,5 p


14

Patient 2. En man i 75-årsåldern kommer på sin första hälsokontroll hos din enhet.

Tidigare journaluppgifter saknas så du vet inget om tidigare sjukdomar eller operationer.

Han tar redan i början av konsultationen upp att han lider av svårigheter att få stånd.

Syftar på integrerad uppgift nr82 ”sexuell dysfunktion”

a)Vilka är de vanligaste orsakerna till detta problem?

Diabetes mellitus, ateroscleros/kärlsjukdomar, nervskador i rygg,

livsstilsfaktorer såsom rökning och fetma 2p

b)Kan sjukvården ha orsakat problemet och i så fall hur?

Radikal prostatektomi med avskurna nerver vanligast men även

strålbehandling och vissa mediciner såsom antihypertensiva 1,5p

c) Patienten vädjar om hjälp. Vad kan du erbjuda och finns det kontraindikationer mot något

av alternativen?

Utredning är det första steget. Råd om viktminskning, rökstopp, bättre metabol

kontroll. Först sedan kommer medikamentell behandling så som Sildenafil

(Viagra) eller motsvarande med kontraindikation anginös hjärtsjukdom,

Injektionsbehandling med alprostadil (Caverject) eller som uretrastift (Bondil).

1,5 p

5 p

Patient 3. En 23-årig man som beskriver sig som tidigare frisk förutom ett benbrott i

samband med skidåkning. Nu har han i samband med duschning upptäckt att ena pungkulan

känns lite konstig, ”typ hård”. Han tänker att det kan bero på att han och hustrun arbetar för

att få barn men vill ändå kolla upp.

Syftar på integrerad uppgift nr87 ”svullnad/smärta i testikel/pung”

a) Baserat endast på dessa uppgifter – Vad gör du nu? Ange handläggning

Undersökning av yttre genitalia för att fastslå/ utesluta misstanke om

testistumör. Om misstanke kvarstår efter undersökningen:


15

Remiss till urolog, gärna efter telefonkontakt för

snabb handläggning

(eventuell snabbremiss för skrotalt ultraljud) 2,5p

b) Patienten frågar oroligt om ”worst case scenario” dvs. vad som är det värsta det kan vara

och vad som kan hända prognosmässigt – Vad säger du?

Den värsta diagnosen är testikelcancer, men Efter behandling är prognosen god

vid testikelcancer med hög andel botade 1p

c) Kan detta i så fall påverka hans förmåga att få barn och kan i så fall något göras åt det?

Ja och därför lämnas alltid ejakulat för nedfrysning vid fertilitetsklinik före

behandling 1p

4 p

Patient 4.Äntligen fikapaus!

Tyvärr har du glömt stänga av telefonen och de ringer från det korttidsboende som är

kopplat till familjeläkarenheten. En av de inneliggande är en helt pigg men dement man på

90 år som är permanent kateterbärare sedan minst två år. Din kollega har tagit en urinodling

som visar E-Coli med bred känslighet.

Syftar på integrerad uppgift nr76-78 ”symtom från nedre urinvägar”

a) Vad gör du?

Om patienten är symtomfri skall dessa bakterier ej behandlas! 1p

1p

Du slår av telefonen och sätter tänderna i en toscabulle medan du tänker precis som

professor Ask-Upmark ”Det är märkligt när jag tänker tillbaka på min gärning – Jag har aldrig

haft fel!”


16

Anestesi

Fråga 1)………….

Fråga 2)…………



Fråga 5)…........


Fråga 7)………..

Fråga 8a)…........

Fråga 8b)………….

Totalt…………………………… Max 12 p


17

Anestesi

1. Vilken är den högsta nivå på vilken man får anlägga en spinalbedövning (eller

lumbalpunktera) och varför? (2 p) Svar: L2- L3 1p ryggmägen slutar ca L1 annars risk för skada på ryggmärg

2. Vid preoxygenering inför anestesiinduktion skapas en syrgasreserv som förlänger tiden

till hypoxi vid apné. Var ligger reserven? (1 p)

Svar: FRC man ökar syrgasvolymen i hela lungan 1P

3. Du hittar en medvetslös patient som inte andas. Nämn två handgrepp samt två

hjälpmedel Du utför respektive använder för att skapa/hålla fri luftväg samt för att

ventilera patienten. (2p)

Svar: Lyft hakan, dra fram hakan, skapa sniffing position, tättsluta mask, pocketmask,

mask, trackealtub, svalgtub, larynxmask, kantarell, blåsa, ambubag

4. Man använder Rapid Sequence Induction (RSI), även kallad ”crash induction” till

patienter med ökad aspirationsrisk. Vilket moment undviks jämfört med vanlig intubation och som minskar risken för aspiration? (2 p) Svar: Man undviker att ventilera, med risk för att luft gas/luft går ned i ventrikel och ökar risken för regurgitation och aspiration

5. Här nedan presenteras tre operationer och tre anestesimetoder (GA = generell

anestesi): A: Planerad högersidig hemikolektomi B: Akut cholecystektomi C: Planerad knäartroskopi 1: GA + larynxmask 2: GA + intubation (ej RSI)


18

3: GA + intubation (RSI) Matcha varje operation med en lämplig anestesimetod. Använd alla en gång. (1 p) Svar: A 2, B 3, C 1

6: Nämn två kontraindikationer till att ge spinalanestesi eller epiduralanestesi.(1p)

Svar: Kontraindikationer är koagulophati pga av farmakologi eller sjukdom, tumör

eller pågående neurologisk sjukdom spinalt, infektion lokalt vid instickstället, när

patienten inte vill.

7: Nämn två symptom på överdosering av lokalbedövning. (1p)

Svar: Stickningar runt munnen, sänkt medvetande, hjärtstillestånd, kramper, metallisk

smak i munnen

8. Senare under kvällen kallas Du till en avdelning där sjuksköterskan larmat Dig pga. att en

patient upplever starkt obehag, har svullet ansikte och tunga, fått pipande ansträngd

andning, har hjärtklappning och lågt blodtryck. Sjuksköterskan har nyss startat en

Ekvacillininfusion då patienten har en kraftig hudinfektion på vänster underben. Patienten

har förutom hudinfektionen hypertoni, vilken behandlas med tablett Seloken.

a) Vad misstänker du? (1 p)

Svar: Allergisk reaktion

b) Vilket läkemedel är viktigast i samband med behandlingen av detta akuta tillstånd? (1

p)

Svar: Adrenalin / cortison


19

Onkologi

Fråga 1a)……………

Fråga 1b)……………

Fråga 1c)…………..

Fråga 2a)…………..

Fråga 2b)……………

Fråga 2c)…………..

Fråga 3a)…………..

Fråga 3b)………….

Fråga 4a)………….

Fråga 4b)…………..

Totalt…………………………… Max 12


20

Onkologi

1. (3p )En 47-årig kvinna söker VC på grund av att hon själv känt en knöl i vänster bröst. Hon

är helt frisk för övrigt och har ingen riskfaktor för bröstcancer. Du som läkare palperar en

resistens i vänster bröst.

a) Vilka ytterligare undersökningar bör patienten genomgå för att utesluta eller

diagnosticera en bröstcancer? 0,5p

Utredningen visar att patienten har en bröstcancer. Hon blir opererad med en

bröstbevarande operation. PAD visar att hon har en 3 cm tumör med spridning till fem

axillkörtlar, Elston-Ellis grad III. Ki67 70%, ER/PR positiv, HER2 positiv 3+. Patienten bör

rekommenderas adjuvant behandling.

b) Vad är syftet med adjuvant behandling ? 0,5 p

c) Vilka adjuvanta behandlingar bör hon få? Motivera varför de olika behandlingarna bör ges.

2p

Svar:

a) Mammografy/UL. FNAC. 0,5p

b) Huvudsyftet är att förbättra överlevnad, minska risk för recidiv/ eradikera

mikrometastaser (0,5p)

c) Cytostatika, strålbehandling, anti-hormonell behandling och

Herceptin/monoklonala antikroppar. Högrisktumör (Cytostatika: aggressiv cancer,

hög E-E grad, hög proliferation, RT: körtelpositiv, bröstbevarande kir. Anti

hormonell behandling: ER/PR positiv. Herceptin/ trastuzumab/ monoklonal

antikropp: HER2-pos) = (0,5 p/rätt, både typ av behandling och minst en

motivering för poäng, tot 2p).

2. (4p) En man 73 år har för två år sedan erhållit en kurativt syftande strålbehandling mot

en högriskprostatacancer.

a) Ange de prognostiska faktorer som ingår i diagnostiken av prostatacancer för att avgöra

om det är en låg-, intemediär- eller högriskcancer. 1 p


21

Han söker nu akuten med ryggsmärtor men inga neurologiska symtom. Utredning påvisar

förhöjt PSA samt ALP och enstaka metastaser i ryggpelaren men ingen misstanke på

medullakompression.

b) Vilken typ av medicinsk cancerbehandling ska patienten erhålla i första hand? 1p

c) Om strålbehandling blir aktuell är den palliativ. Jämfört med patientens tidigare kurativt

syftande strålbehandling, är dosen per fraktion av palliativ strålbehandling lägre eller högre?

Är den totala dosen lägre eller högre? Är den totala behandlingstiden kortare eller längre?

1,5p

d) Patienten blir väldigt ledsen över beskedet om skelettmetastaser och har en bror som just

avlidit i en lungcancer. Brodern avled sex månader efter beskedet om metastaser till

skelettet. Hur kan du informera patienten om hans prognos i relation till broderns? 0,5p

Svar

a) PSA, Gleason score, T stadium. 1 p alla rätt 0,5 p 2 rätt.

b) Antihormonell behandling 1p (hormonbehandling, endokrinbehandling,

androgendeprivation behandling mm är rätta svar också) 1p

c) en högre dos ges vid varje fraktion, den totala dosen blir lägre, den totala

behandlingstiden blir kortare (1,5p)

d) Generellt har patienter med skelettmetastaserad prostatacancer längre överlevnad

än patienter med skelettmetastaserad lungancer. 1p.

3. (3p)

a) Den kurativt syftande behandlingen av koloncancer respektive rektalcancer skiljer sig åt

avseende den onkologiska behandlingen (adjuvant eller neoadjuvant). Förklara rationalen

bakom de olika behandlingsuppläggen (2 p).

b) Vid levermetastaserad kolorektal cancer kan vissa patienter bli botade/ långtidsöverlevare

om metastaserna är eller kan göras operabla. Cytostatika +/- antikroppar (EGFR-hämmare)

ges då ofta neoadjuvant och adjuvant. Det går att ta reda på om en patients tumör kan

förväntas svara på antikroppsbehandlingen eller ej. Vad är det man måste ta reda på och vad

är förklaringen till att detta påverkar antikroppsbehandlingen? (1p).

Svar:

a) Koloncancer behandlas med adjuvant cytostatika (dvs ges efter kirurgi) till

högriskpat (stadium II med riskfaktorer och ff a stadium III = Duke C, lgll-met)

för att minska recidivrisken/eliminera mikrometastasering/bota fler/förlänga

överlevnaden. Rationalen bakom: Studier visar minskad recidivfrekvens och


22

förbättrad överlevnad alt. Adjuvant radioterapi är ej lämpligt pga svårigheter

att fixera target och förenat med mycket tarmtoxicitet.

Adjuvant cytostatika 0,5 p, rätt motivering 0,5p

Rektalcancer behandlas i de flesta fall med neoadjuvant (dvs före kirurgi)

radio(kemo)terapi vilket dödar eventuella mikrometastaser (minskar risken för

lokalt återfall) alt. möjliggör radikal kirurgi (krympning av tumör). Adjuvant

cytostatikabehandling har mer osäker bevisad vinst som finns beskriven vid

koloncancer.

Neoadjuvant radio(kemo)behandling 0,5 p , rätt motivering 0,5p

För full poäng krävs rätt behandling för båda diagnoserna och att man ger en

rimlig förklaring till rationalen bakom behandlingsprinciperna.

b mutation KRAS/(nu kollas KRAS/NRAS/BRAF)/ Mutation i reglerande

protein(er) down streams./Behandlingsprediktiv faktor/ Analys på tumörvävnad

ang uttryck av muterat/WT-protein. Ett rätt alternativ 1p

4. (2P) Agneta 54 år har lungcancer. Hon har nu vårdats inneliggande för nydiagnosticerad

smärtande skelettmetastasering. Under vårdtiden har Agneta satts in på regelbundet T

Alvedon 500mg 2x3 samt T Dolcontin som trappats upp till 120mg 1x2. Du planerar nu

hemskrivning.

a) Ange lämplig dos tablett Morfin för patienten att ta vid behov. Ange dosen i

milligram. (1p)

b) Ange två läkemedel du bör skriva recept på för att motverka två viktiga biverkningar

av patientens opioidmedicinering. (1p)

Svar:

a) 40 mg

b) Movicol/Laktulos (osmotiskt verkande laxantia) och/eller Laxoberal/Cilaxoral

ger 0,5p. Postafen eller Primperan ger 0,5p.


23

Rättsmedicin

Fråga 1…………………..

Fråga 2…………………

Totalt…………………………… Max 2


24

Rättsmedicin

1. I vilka situationer kan man finna petechiala blödningar i conjunctivae? Vilken är

uppkomstmekanismen? Varför uppträder de ofta enbart i conjunctivae? (1p)

Svar:Blödningarna uppkommer genom kraftig stas p.g.a. att venerna på halsen t ex genom

ett manuellt strypgrepp kläms av helt medan artärflödet helt eller delvis fortsätter. Om

blödningar uppstår så är det för att trycket i de små venolerna överstiger omgivningtrycket. I

conjutivae är vävnaden lucker och bjuder ringa motstånd, och därför uppstår lättare

blödningar här.

2. Misstanke om barnmisshandel bör väckas i följande situationer (1p)

a. Små punktformade blödningar på underbenen

b. Blåmärken bakom öronen

c. Skrapskador på armbågarna och knäna

d. Inget av ovanstående

Svar: b

Documents

Lycka till! - pingpong.ki.sepingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course... · Svar: a) Analfissur b) inspektion nu, proktoskopi i senare skede c) Diltiazem rektalsalva (ev Nitroglycerin),