DİAFRAM CERRAHİSİ

Doç.Dr. İsmail Cüneyt KURUL

GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS CERRAHİSİ A.D.

Diafram •Diafram kubbe şeklinde toraks ve

abdominal kaviteleri birbirlerinden ayıran fibromuskuler bir yapıdır.

Fonksiyon:1- İnspirasyon sırasında göğüs boşluğunun

genişlemesine yardımcı olmak2- İnspirasyon sırasında gastroözofagial

bileşkenin okluzyonunu sağlayarak reflü oluşmasına engel olmak

Anatomi• Central aponeurosis kısmı 1 ön ve 2

yan kısmıyla yonca yaprağı şeklinde kabul edilir.• Muskuler lifler içeren periferik kısmı

merkeze doğru ve çevre torasik girime yapışır.• Diaframın muskuler

tabakası karın duvarı iç tabakasıyla; Transversus abdominis kas grubu, lumbar fasiayla yapısal bir devamlılık gösterir.

•Muskuler lifler - Kostal: 7-12. kotlardan ortaya çıkar- Lumbar: Sağ ve sol kruslar- Sternal: xiphiod arkasında en dar

3 büyük anatomik açıklık

1- H. Vena cava inferior:T8

2- H. Özofagus: T10- Nervus vagus

3- H. Aorta: T12- Vena azygos- Duktus Torasikus

Hiatus Vena kava inferior: T8 •Vena cava yanında sağ frenik sinir

komşuluğu mevcuttur.

Hiatus özofagus: T10•Orta çizginin solunda yerleşir.•Otopsi çalışmaları; %50 olguda sağ

krusun hiatusu oluşturduğu belirtilmiş. %16 olguda sol krusun hiatusun sağ tarafını oluşturmakta minör katkı sağladığı geri kalan grupta major olarak katkıda bulunduğu gözlemlenmiş.

Hiatus Aorta : T12

•Hiatus aortikus 12. torakal vertebra önünde yer alır. Önde median arkuat ligament ile sınırlıdır.

•Sağ yanında duktus torasikus mevcuttur.

Diafram İnervasyonu: servikal 3-5 Nervus Frenikus•Sağ N. frenikus: V. Cava inferior

lateralinden muskuler kısma ulaşır.•Sol N. frenikus: kalbin sol kenarından

diaframa uzanım gösterir •4 uç dala ayrılır.

- sternal ve anteror- anterolateral- posterolateral- crural veya posterior dal

Diafram insizyonları:•Kostal marje 2, 3cm yakın

sirkumferansiyal •Radial şekilde uç dallar arasından

Arter-Ven:Arterleri Perikardiofrenic artery(Internal thoracic artery) Muskulofrenik artery (Internal thoracic artery) Inferior frenik arteries (Aorta)• Diaframın primer arterial beslenmesi inferior

phrenik arterler tarafından yapılır. • 8-12. interkostal arterlerle kollateral yapar.

• Ven Superior and inferior phrenik ven Vena cava

Diafram cerrahisi:1-Diafram Ruptürü: -Künt -Penetran2-Diafragma Paralizisi:

-Erişkin - İnfant3-Diafragma Eventrasyonu4-Diafragma Hernileri

-Posterolateral herniler-Santral tendon herniler-Hiatus hernileri

5- Diafragma tümörleri

Klinik 1:•Konjenital lezyon nedeniyle kardiyak cerrahi

geçiren ve ventilatör desteğinden ayrılamayan bir çocukta PA grafide sol tarafda diafram eventrasyonu tespit edilmiş. Yaklaşım?

a- Fazladan PEEP uygulanarak diaframın normal yerine doğru itilmeye çalışılması.

b- Mediastenin reoperasyonla değerlendirilmesi.c- Tanı Sonrası Diafram plikasyonu.d- Kardiak durumun değerlendirilmesi, takip ve

izlem.

•Fazla PEEP uygulaması faydalı olabilir; diaframı aşağı doğru itebilir; Ne kadar süreyle?

•Mediastenin hematom veya frenik sinire bası yapabilecek bir oluşum seçeneği düşünülerek yeniden açılması; Farklı uygulamalarla tespit edilebilir, ne kazandırır?

•Takip ve izlem; Ne kazandıracaktır

Frenik sinir Paralizisi• Sorun: Diaframın disfonksiyonu• Erişkinde: Tek taraflı tolere edilebilir • İnfant ve çocuklarda: Solunum yetmezliği, MV.

İnfant ve çocuklarda ?1-Yeni doğanda interkostal kasların ventilasyona katkısının az olması.

2-Yeni doğanda mediastenin oldukça mobil olması: Frenik sinir paralizisi ile diyafram yukarı, toraks içine doğru yükselecektir. Bu durum genelde paradoksal hareket ile ilişkilidir.

Mediastinal Flatter

Sebepler:

• İatrogenic - Kardiak cerrahi %0.3-13 Özellikle revizyon sırasında

- Mediastinal cerrahi•Travma

-Spinal kord yaralanmaları C3-5 seviyesi•Doğum sırasında zedelenme: 0.5-2 / 1000 D.•Tümör infiltrasyonu•Nöromuskular hastalıklar• İdiopatik: viral enfeksiyonlar – herpes zoster

Endikasyonlar:•Çocuklar: - Solunum yetmezliği,- Büyük eventeration - Ventilatör desteği

Plikasyon - Hemen önerilmekte - Kalp cerrahisi sonrası iki,

üç hafta beklemek önerilmektedir

•Erişkinler:- Kronik dispne: 6 hafta- Rekürrent enfeksiyonlar

Plikasyon

Kontrendikasyon: Malignansi

Tedavi: Cerrahi • Frenik sinir felci: Diafram plikasyonu

Diyafram altındaki yapılara zarar vermemek için dikkatli olmak gerekmektedir. Nasogastrik sonda unutulmamalı!

Klinik 2•50 yaşında hasta, şiddetli dispne mevcut

sol akciğer alt lobunda tekrarlayan pnömoni: Viral enf. herpes zoster enfeksiyonu. PA grafi sol tarafta 6 cm üzerinde diafram eventrasyonu mevcut: Yaklaşım?

a-Pnömoni tedavisi sonrası sol alt lobektomi.b-Anti viral ajanlarla konservativ yaklaşım.c-Tanı sonrası diafram plikasyonu.d-Pacing ‘Diafram Uyarımı’

•Sol alt lobektomi: eleve diafram biraz daha yukarıya doğru yer değiştiricek.

• Diafram yükselmesi, viral enfeksiyon sonrası mı, öncesi varmıydı ve tekrarlayan pnömonilere yol açıyormuydu?

•Diafram plikasyonu şiddetli dispne ve tekrarlayan pnömoni için çözüm olabilir.

•Pacing ‘Diafram Uyarımı’ uygun değil.

Klinik 3:• Resüsitasyon gerektiricek derecede solunum

sıkıntısı bulunan yenidoğan; FM bulgusu olarak sol Ht solunuma az katılıyor, ek olarak olguda pulmonary hipertansiyon mevcut, Tanı ve yaklaşım?

a-Diafram elevasyonu: Plikasyon.b-Diafram elevasyonu: Kardiak durumun değerlendirilmesi, Mekanik ventikasyon,Pacing ‘Diafram Uyarımıc-Diafram rüptürü: Cerrahi onarım.d-Bochdalek hernisi: Cerrahi Onarım

•Yenidoğanda diafram elevasyonu oluşumuna sebep bir faktör diğer sistem bulguları normal olduğundan yok gözüküyor. Pleji yok. Pulmoner hipertansiyon oluşturabilecek sebep yok. Diafram elevasyon düşüncesi uzaklaşıyor.

•Diafram rüptürü: Travma öyküsü yok. Pulmoner hipertansiyon ancak ciddi basıda olabilir.

Konjenital Diafram Hernileri• Diaframda %95 oranında sol posterolateral

bölgede -Bochdalek Hernisi ve retrosternal bölgede -Morgagni Hernisi defektin bulunduğu ‘Larey aralığı’ doğumsal bir anomalidir.

Patoloji:• Diafram hernisi

• Akciğer hipoplazisi

- pulmoner hipertansiyon

• Batın içi organların toraks içine yer değiştirmesi

•İnsidans: 1/5000.

• %85- 90 Sol taraftadır.

•Tedavi:

• Olgunun durumu: stabil olgular para median insizyonla batından cerrahi.

Defektin boyutuna göre

- Primer

- Greft kullanılarak

Morgagni Hernisi:

Klinik 4:

•C3-5 düzeyinde servikal spinal kord yaralanması ve ventilatör bağımlı erişkin hasta: Uygun tedavi?

a- Tanı sonrası diyafram plikasyonu.b- Ventilatör tedavisi.c- Hızlı şekilde diyafram uyarımı için inceleme.d- 3 ay sonra diyafram uyarımı için inceleme.

•C3-C5 seviye yaralanmalarında bilateral diafram paralizi görünür, paradoks hareket olma ihtimali zayıf; Plikasyon faydasız.

•Dafram uyarımı endikasyonları içinde C3-5 seviye yaralanmaları?

•Ventilatör desteği en uygun yaklaşım olarak görülüyor.

Diafram Uyarımı - Endikasyonlar:

1- Santral alveolar hypoventilasyon. ‘uyku apne’-Obstruktif uyku apne: Solunum işlevi bozulmamış, üst hava yollarında sıkıntı mevcuttur.- Santral uyku apne: Solunum işlevi bozulmuştur.

- Santal sinir sistemi tm.- enfeksiyonlar- travma

2- Üst servikal bölge medulla spinalis yaralanmaları: C3 üstü yaralanmalar. Ventilatör bağımlı hasta. 3-İnatçı hıçkırık4- Son dönem kronik obstruktif akciğer hastalığı

Diafram Uyarımı - Kontrendikasyonlar:

1- Frenik sinir bütünlüğünün bozulmuş olması2- C3-5 vertebra ön boynuz hücrelerinde yaralanma

- Uygulama: Travma sonrası 3 ay beklenmesi.

- Tek taraflı - Bilateral

Frenik sinir ileti hızı ölçülmeli!

Klinik 5:•Frenik sinir ileti hızının pacing

uygulanması düşünülen travma geçirmiş olguda ne olması beklenir?

a- Normal ileti hızının altında mıb- Normal ileti hızı hudutlarında mıc- Normal ileti hızının üstünde mid- İleti hızının olmaması mı

• Normal ileti hızı: 7,5- 10 m/sn

Teşekkürler!