Das Zigarettenrauchen ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung von Lungenkrebs. Das individuelleErkrankungsrisiko starker Raucher ist mehr als 20 x höher als das von Nichtrauchern. Selbst durch das sogenanntePassivrauchen kann sich das Risiko um bis zu 50% erhöhen.

Die berufliche Exposition mit Karzinogenen hat demgegenüber einen deutlich geringeren Stellenwert.

Eine in diesem Jahr publizierte Meta-Analyse von 7 Studien mit insgesamt 245.000 Patienten (The CochraneLibrary 3, 2001) ergab keine Überlebensvorteile durch ein Screening mit Röntgenaufnahmen des Thoraxund/oder Sputumzytologie. Dieses ist wahrscheinlich auf das sehr schnelle Tumorwachstum zurückzuführen.

Bei etwa 20% aller Patienten liegt ein kleinzelliges Bronchialkarzinom vor. Dieses ist bei der Erstdiagnoseim allgemeinen bereits so weit fortgeschritten, daß es nur mit Chemotherapie und einer eventuellen Strahlentherapiebehandelt werden kann. Die Fünfjahresüberlebensrate ist mit unter 1% äußerst schlecht.

Der wesentliche kurative Therapieansatz beim nicht kleinzellige Bronchialkarzinom besteht in deroperativen Behandlung.

Nach unterschiedlichen Studien beträgt die Fünfjahresüberlebensrate im Stadium I 60 bis 70%, im Stadium II30 bis 50%, im Stadium IIIa 30%, im Stadium IIIb und IV unter 2%.

Diese Zahlen belegen die Notwendigkeit eines exakten präoperativen Stagings, um den Patienten nicht einereingreifenden Behandlung zu unterziehen, von der er möglicherweise nicht profitieren würde. In der Literaturbesteht weitgehende Einigkeit darüber, daß eine kurative Zielsetzung nur bis zum Stadium III A, d.h. Fehlen vonkontralateralen Lymphknoten und von Fernmetastasen möglich ist.

Als Alternative zur operativen Therapie existiert die primäre Strahlentherapie als potentiell kurativesBehandlungsverfahren bei klinisch inoperablen Patienten oder falls der Patient einer operativen Therapie nichtzustimmt. Die Angaben in der Literatur über die Fünfjahresüberlebensquoten differieren zwischen 5 und 40%,werden im allgemeinen jedoch unter 10% angegeben. Eine in diesem Jahr durchgeführte Meta-Analyse von2.128 Patienten in 9 Studien (The Cochrane Library 3, 2001) ergab keinen Profit von einer routinemäßigenpostoperativen Radiotherapie.

Der klinische Befund ist im Frühstadium des Bronchialkarzinoms im allgemeinen völlig unauffällig oderso unspezifisch, daß die Differentialdiagnose aller Atemwegserkrankungen umfaßt. Eine wegweisende Symptomatiktritt erst in fortgeschrittenen Stadien auf, die dann im allgemeinen nicht mehr kurativ behandelt werden können.

Diagnostik des Bronchialkarzinoms

Der Lungenkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Männer. In Deutschland erkrankenpro Jahr ca. 29.000 Männer und 8.000 Frauen an Lungenkrebs, das sind ca. 20% allerbösartigen Neubildungen der Männer und ca. 5% der Frauen.

Falldemonstrationen

Zentrales Bronchialkarzinom imapikalen Unterlappensegment

Das PET zeigt eindeutig denhoch pathologischen Befund(Abb. 1), Lymphknoten oderFernmetastasen sind nichtnachzu-weisen. Der Befundwurde intraoperativ bestätigt.

Abb. 1

K.-P. Grigat

Die intrapulmonale Raumforderung ist häufig einZufallsbefund, der im Rahmen einer regulärenRöntgen-Thorax-Aufnahme auffällt. Ein bösartigerProzeß ist wahrscheinlich bei Patienten über 35 Jahrenmit Nikotinabusus, irregulärer Randbegrenzungen undfehlender Kalzifikation zu einem Durchmesser von mehrals 3 cm. 20 bis 40% aller resezierten intrapulmonalenRundherde sind benigner Natur. Diese Zahlen werdenaufgrund des zunehmenden Wechsels derZusammensetzung der Bevölkerung mit Zuzug neuerMitbürger aus fernen Ländern mit erhöhterTuberkuloseinzidenz zunehmen.

Das präoperative Staging des nicht klein-zelligen Bronchialkarzinoms ist von großerBedeutung für das weitere therapeutische Vorgehen,insbesondere der Nachweis eines kontralateralenLymphknotenbefalles oder von Fernmetastasen.

Computertomographisch werden Lymphknotenals pathologisch angesehen, wenn sie in den oberen

Bronchial-Karzinom

Bei dem Patienten wurde im März 1998 als Zufalls-befund ein Lungenrundherd entdeckt (Abb. 3), welcherauch retrospektiv bei einer Voruntersuchung 2 Jahrezuvor nicht nachweisbar war (Abb. 2).

Die Computertomographie(Abb. 4, 5 und 6) bestätigteden isolierten Lungenrund-herd, Lymphknotenmetas-tasen waren nicht nachweis-bar.Der Patient wurde operiert,auch intraoperativ konntenkeine Lymphknotenmetas-tasen gefunden werden.

Abb. 4

Abb. 3Abb. 2

Abb. 5 Abb. 6

Bei einem Kontroll-CT nach 5Monaten fanden sich jedochgrenzwertig vergrößerteLymphknoten (Abb. 7).

Die PET-Untersuchung zeigte multiple mediastinaleLymphknotenmetastasen (Abb. 8).

Abb. 7

Abb. 8

paratrachealen Lymphknotenstationen größer als 7mm, in den infracarenalen Stationen größer als 11 mmund ansonsten größer als 10 mm in der kurzen Achsesind (Webb et al., CT and MR staging of lung cancer,J. Comput Assist Tomogr 1993; 17: 841-846). EineDifferenzierung zu einer entzündlichen oder post-entzündlichen Genese von Lymphknotenver-größerungen ist nicht möglich.

Als relativ neues diagnostisches Verfahren steht seiteinigen Jahren die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zur Verfügung, wobei derpathologische Tumorstoffwechsel direkt Gegenstandder Bildgebung ist. Hierbei wird eine im Körperverstoffwechselte Substanz, im allgemeinen Trauben-zucker, an ein geeignetes positronenemittierendesRadionuklid gekoppelt und den Patienten intravenösgespritzt. Die emittierten Positronen vereinigen sichim Gewebe mit einem Elektron und emittieren zweiGammaquanten, die in genau entgegengesetzterRichtung auseinanderfliegen. Diese lassen sich mitdem PET-Scanner von den kreisförmig angeordnetenDetektoren nachweisen.

Die bisher vorliegenden Studien zeigen eine Sensibilitätfür die Dignitätsbeurteilung intrapulmonalerRaumforderungen von deutlich über 90%. Dieseliegt über der der transthorakalen Nadelbiopsie. Obdas ausreichend ist, muß im Einzelfall entschiedenwerden.

Beim präoperativen Staging, insbesondere demNachweis eines kontralateralen Lymphknotenbefallesoder von Fernmetastasen, ergaben mehrere Studien,insbesondere die von Steinert et al. (Radiology 1997;202:441-446), aufgrund derer die PET-Zulassung fürdas Bronchialkarzinom in der Schweiz erfolgte und dievon Pietermann et al. (The New England of Medizin2000; 343;254-261) eine hohe Sensivität und eineSpezivität für das PET mit deutlicher Überlegenheitgegenüber dem CT. Aktuell ist in der Pneumologie eineMeta-Analyse von Hellweg et al. (Pneumonologie 2001;55; 357-377) erschienen, welche eine Sensivität zurHerddignität von 96%, für das N-Staging von 88% undfür das M-Staging von 94% ergab. Die entsprechendenZahlen für das CT lagen für das Lymphknoten-Stagingnur bei 65%, für das M-Staging bei 75%.

Aufgrund dieser Daten hat die 3. Konsensus-konferenz der deutschen Gesellschaft fürNuklearmedizin in diesem Jahr eine I A Indikationfür die Positronen-Emissions-Tomographie bei derDignitätsbeurteilung pulmonaler Herde, N- und M-Staging sowie Rezidiv-Diagnostik des Bronchial-karzinoms gesehen.

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie,vertreten durch Professor Huber aus München, hältdie hier vorgestellten Zahlen jedoch noch nicht fürausreichend, insbesondere sei die Frage desmediastinalen N-Stagings und die Diagnostik derFernmetastasen noch nicht ausreichend untersucht(Pneumonologie 2001; 55; 361-362).

Herr Oberarzt Dr. med. D. Wassenberg von der Klinikfür Abdominal- und Thorax-Chirurgie des KlinikumsDetmold, Chefarzt Professor Dr. Hiller, hat daher eineprospektive interdisziplinäre Studie gemeinsam mit derApparategemeinschaft PET in Lippe (A-PET-O) undden pneumologischen und onkologischen Abteilungender Kliniken Detmold und Lemgo initiiert, in der dieserFrage weiter nachgegangen werden soll.

Bei allen Patienten erfolgt neben den üblichen klinischenUntersuchungen eine Bronchoskopie und Spiral-CTvon Thorax und oberem Abdomen unter Einschluß derNebennieren. Aufgrund dieser Untersuchungen wirdeine klinische Klassifikation durchgeführt. Im Anschlußerfolgt eine Ganzkörper-Onko-PET, sobald wie möglichmit rechnerischer Bildfusion mit den Spiral-CT-Daten.Unter Voraussetzung der allgemeinen und lokalenOperabilität werden Patienten mit Tumorstadien bis zuT3 N2 M0 entsprechend Stadium III operiert.

Sofern die Ergebnisse von CT und PET im Lymph-knoten-Staging zwischen N2 und N3 differieren, erfolgteine Mediastinoskopie.

Sofern hierbei eine kontralaterale Lymphknoten-metastasierung nicht nachgewiesen werden kann, wirdder Patient operiert, anderenfalls einer konservativenTherapie zugeführt.

Über das Ergebnis der Studie werden wir zu einemspäteren Zeitpunkt informieren.

Es wurde daraufhin eine Strahlentherapie durch-geführt, das Röntgenkontrollbild (Abb. 9) sowie dasKontroll-CT (Abb. 10 und 11) zeigten einen deutlichenRückgang der Lymphknotengröße sowie erheblicheschwartige Veränderungen.

1 ¼ Jahre später kam es zu zunehmenden Schmerzenim Bereich der rechten Schulter und zu einemLymphödem des rechten Armes. Die Kernspintomo-graphie zeigte ein Lokalrezidiv mit Ummauerung desPlexus sowie der Vena subclavia (Abb. 12 und 13).

Abb. 9

Abb. 10

Abb. 11

Abb. 11Abb. 12

Abb. 13

Patient mit Husten, blutigem Auswuf undAbgeschlagenheit

Das Röntgenbild ( Abb. 14 und 15) zeigt dietumoröse Raumforderung im Bereich der rechtenLungenwurzel. Die Positonen-Emissions-Tomo-graphie weist den stark speichernden Primär-tumor, aber auch die Lymphknotenmetastasen imBereich von Mediastinum und beiden Hili auf(Abb. 16). Es handelt sich somit um einStadium III b. Abb. 15

Abb. 14

Abb. 16

Typisches CT-Bild (Abb. 17 und 18) einesperipheren Bronchial-Karzinoms mit streifigenAusläufern zur Peripherie hin

Generalisierte Wirbelsäulen-metastasierung bei Bronchial-CA(Abb. 19 und 20).

Primär metastasierendes Bronchial-Karzinom(Alveolarzell-CA)Bei diesem Patienten wurde im Mai 1999 eineOberlappen-Resektion rechts sowie eine Metas-tasenentfernung im rechten Unterlappen und linkenOberlappen wegen eines primär metastasierendenBronchial-Karzinoms (Alveolarzell-CA) durchgeführt.Jetzt unklare Tumormarkererhöhung.

Im PET (Abb. 21) sieht man eine isolierte pathologischeFDG-Anreicherung im Bereich der Wirbelsäule.

Das MR weist die Metastase im linken Wirbelbogendes 1. LWK nach (Abb. 22 bis 25).

Bronchial-Karzinom li. mitLungenmetastase re.Bei diesem Patienten wurde im Juni2000 die Resektion einer rechts-seitigen Lungenmetastase einesBronchial-Karzinoms des linkenLungenunterlappens im Primär-stadium T2N2M1 durchgeführt.Anschließend erfolgte eine Chemo-therapie. Jetzt ist die Operation desPrimärtumors im linken Lungen-unterlappen geplant.

Das PET weist den massiv spei-chernden Primärtumor sowie eineLymphknotenmetastase am linkenHilus nach (Abb. 26 bis 28). Esfinden sich weder mediastinale oderkontralaterale hiläre Lymphknoten-bzw. Fernmetastasen, damit der-zeitiges Tumorstadium T2N2M0,welches prinzipiell operabel ist.

Abb. 17 Abb. 18

Abb. 19 Abb. 20

Abb. 21

Abb. 22 Abb. 23 Abb. 24 Abb. 25

Abb. 27

Abb. 28Abb. 26