Dieu Tri Nhiem Trung Ho Hap 2012-2013 SV

9/7/2012

1

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP

ThS. Đoàn Văn Khánh

Bộ môn Dược Lâm Sàng

NỘI DUNG

A. Nhiễm trùng đường hô hấp dưới:

• KS trong điều trị viêm phổi: 1. Mắc phải ngoài cộng đồng

2. Mắc phải ở bệnh viện

B. Nhiễm trùng đường hô hấp trên (tham khảo-tự học):1. Viêm tai giữa

2. Viêm xoang mũi

3. Viêm hầu họng

Mục tiêu

1. Nêu được các loại vi khuẩn thường gây viêm phổi ngoài cộngđồng (VPCĐ) và viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPBV)

2. Trình bày được nguyên tắc lựa chọn KS trong điều trị viêm phổi

3. Phân biệt được sự khác biệt trong KS điều trị theo kinh nghiệmVPCĐ ở BN không nhập viện, BN nằm viện và BN điều trị ở ICU

4. So sánh được sự khác nhau về KS điều trị theo kinh nghiệmVPBV ở BN khởi phát sớm và khởi phát muộn

5. Trình bày được các lưu ý về thời gian điều trị, đường dùng, liềulượng, cách dùng và những độc tính thường gặp của KS trongđiều trị viêm phổi

6. Trình bày được kháng KS điều trị khi biết loại vi khuẩn gây bệnh

A, SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

9/7/2012

2

1, Đại cương về viêm phổi

• Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu/ trẻ em

• Xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường nặng hơn ở trẻem, người già, người có bệnh mạn tính

• Nguyên nhân: vi khuẩn, virus hoặc nấm

• 3 đường xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh:

– Hít vào từ các tiểu phân trong không khí hoặc do hít phảitừ các thành phần ở miệng-hầu

– Ổ nhiễm trùng khác trong cơ thể (theo máu)

Cơ chế phòng vệ của cơ thể chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật

Các yếu tố nguy cơ cho sự xâm nhập của VSV 2, Phân loại

• Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (CAP):

– Điển hình

– Không điển hình

• Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (HAP):

– Xảy ra từ 48 giờ sau khi nhập viện (ngoại trừ BN đang trongthời gian ủ bệnh lúc nhập viện)

– Khởi phát sớm: xảy ra trong vòng 5 ngày kể từ khi nhập viện

– Khởi phát muộn: xảy ra sau 5 ngày kể từ lúc nhập viện

9/7/2012

3

2, Phân loại

• Viêm phổi do thở máy (VAP): xảy ra từ 48-72 giờ sau khi đặt ống thở nội khí quản

• Viêm phổi mắc phải do chăm sóc y tế (HCAP):

� Nằm ở ICU > 2 ngày trong vòng 90 ngày của viêm phổi

� Nằm dài ngày ở viện điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc y tế

� Dùng KS, thuốc hóa trị đường IV hoặc được chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày của viêm phổi

� Đang điều trị ở trung tâm chạy thận nhân tạo

3, Triệu chứng, dấu hiệu viêm phổi

• Triệu chứng :– Sốt cao đột ngột, ớn lạnh, khó thở và ho xuất tiết (có

đàm)

– Đàm có màu gỉ hoặc ho máu

– Đau ngực

• Dấu hiệu khi khám lâm sàng:

– Thở nhanh, tim nhanh

– Bất thường khi khám thính ngực (ran, khò khè)

3, Triệu chứng, dấu hiệu viêm phổi

• Cận lâm sàng:

– X-quang ngực: thùy phổi đông đặc hoặc thâmnhiễm phân thùy phổi

– Xét nghiệm:

• Tăng bạch cầu (chủ yếu là BC đa nhân, bạch cầu band)

• Chỉ dấu viêm nhiễm: CRP, procalcitonin, VS (ESR) tăng

• Khí máu động mạch: độ bão hòa oxy giảm

4, Tác nhân gây bệnh

• Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng:

Tác nhân Tỷ lệ

Loại điển hình

Streptococcus pneumoniae 16-60%

Haemophilus influenzae 3-38%

VK Gram (-) hiếu khí khác 7-18%

Staphylococcus aureus 2-5%

Loại khôngđiển hình

Legionella spp. 2-30%

Mycoplasma pneumoniae 1-20%

Chlamydophila pneumoniae 6-12%

Virus cúm

9/7/2012

4

Các tác nhân thường gây VPCĐ trong một số tình trạng đặc biệt

Mandell L, et al. Clin Infect Dis. 2007;44 (Suppl 2):S27-72.

Tình trạng Tác nhân gây bệnhNghiện rượu S. pneumoniae, VK kỵ khí, K. pneumoniae, Acinetobacter spp, M.

tuberculosis

COPD và/hoặc nghiện thuốclá

H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp

S. pneumoniae, M. catarrhallis, C. pneumoniae

Dịch hút VK Gram âm đường ruột, VK kỵ khí đường miệng

Apxe phổi CA-MRSA, VK kỵ khí, nấm, M. tuberculosis, Vk lao không điển hình

Tiếp xúc với phân dơi/chim Histoplasma capsulatum

Tiếp xúc với chim Chlamydophila psittaci (nếu là gia cầm: cúm chim)

Tiếp xúc với thỏ Francisella tularensis

Tiếp xúc với thú nuôi hoặcmèo hoang

Coxiella burnetti (sốt Q)

HIV (giai đoạn sớm) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

HIV (giai đoạn muộn) Các tác nhân trên cộng thêm P. jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, Vk lao không điển hình, P. aeruginosa, H. influenzae


• Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện:


Khởi phátsớm

MSSA 29-35%

Haemophilus influenzae 23-33%

Enterobacteriaceae 5-25%

Streptococcus pneumoniae 7-23%

Khởi phátmuộn

Pseudomonas aeruginosa 39-64%

Enterobacteriaceae (đề kháng) 16-31%

Acinetobacter spp. 6-26%

MRSA 0-20%

Legionella pneumophila


• Lưu ý:– Nếu bệnh nhân có nằm viện trong 3 tháng gần

nhất hay trước đó đã dùng kháng sinh

� nguyên nhân có thể là các vi khuẩn đề khángkháng sinh

5, Chẩn đoán

9/7/2012

5

5a, Chẩn đoán viêm phổi ngoài cộng đồng

• Chẩn đoán viêm phổi:– Chẩn đoán ban đầu:

• Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng

• Cận lâm sàng: phải có bằng chứng thâm nhiễm phổi trên X-quang ngực hoặc XN hình ảnh khác

– Chẩn đoán khẳng định:• Cấy dịch tiết khí quản (mẫu đàm): > 106 CFU/ml

• Cấy dịch rửa phế quản-phế nang (mẫu BAL): > 104 CFU/ml

• Cấy dịch rửa bờ bàn chải: > 103 CFU/ml

5a, Chẩn đoán VPCĐ - Mức độ nặng

• Quyết định nhập viện hay điều trị ngoại trú:

– Tiêu chuẩn CURB-65:

• Confusion: Lẫn lộn

• Ure > 20 mg/dL

• Respiratory rate: ≥ 30 rate/min

• Blood pressure: < 90 mmHg (systolic) hoặc < 60 mmHg (diastolic)

• > 65 years old

• ≥ 2 tiêu chuẩn � điều trị nhập viện

5a, Chẩn đoán VPCĐ - Mức độ nặng

• Quyết định điều trị bệnh tại ICU:– BN có ≥ 1 tiêu chuẩn chính hoặc ≥ 3 tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

Thông khí cơ học cóxâm lấn

Nhịp thở >30 nhịp/ phútGiảm bạch cầu(WBC <4000/mm3)

Tỉ số PaO2/phân suất O2 hítvào <250

Giảm tiểu cầu(< 100.000/mm3)

Shock nhiễm trùng cầnthuốc vận mạch

Thâm nhiễm nhiều thùy Hạ thân nhiệt (<36 oC)

Lẫn lộn/ mất định hướngHạ HA cần bù dịch hồi sứcmạnh

Ure máu cao (BUN >20 mg/dL)

5a, Chẩn đoán VPCĐ - tìm VK gây bệnh

• Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh:

– BN ngoại trú: không bắt buộc

– Nghiện rượu, bệnh nặng, suy giảm miễn dịch, có bệnh về giải phẫu/ phổi:

• Nhuộm Gram và cấy mẫu đàm hoặc dịch hút nội khí quản (nếu BN có đặt ống thở)

• Cấy mẫu máu

• XN tìm kháng nguyên Legionella và Pneumococci trong nước tiểu

9/7/2012

6

5b, Chẩn đoán VPBV

• X-quang ngực: bằng chứng thâm nhiễm phổi mới, daidẳng hay tiến triển

• Dấu hiệu LS: sốt mới (thân nhiệt trên 38,3 oC), đàmmủ, bạch cầu < 5000 hoặc > 10000/mm3 và giảm độbão hòa oxygen

• Xét nghiệm tìm VK gây bệnh:

– Cấy dịch hút khí-phế quản (EA) > 105 CFU/ml hoặc dịch BAL> 104 CFU/ml hoặc dịch rửa bờ bàn chải (PSB) > 103 CFU/ml(BTS guideline khuyến cáo dùng mẫu BAL, không dùng mẫuEA)

– Cấy máu: độ nhạy 8-20%

6, Điều trị

• Mục tiêu điều trị:– Loại bỏ VK gây bệnh bằng cách dùng KS thích hợp

– Điều trị triệu chứng lâm sàng

– Làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng của bệnh và độc tính trên các cơ quan của các thuốc sử dụng (gan, thận…)

7, KS trong điều trị viêm phổi

Nguyên tắc lựa chọn KS điều trị

• Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu:

– Chọn KS (hoặc phối hợp KS): có phổ bao trùm được hầuhết các VK gây bệnh nghi ngờ nhất

– Lấy mẫu (đàm, máu…) cấy phân lập VK gây bệnh và làmkháng sinh đồ

• Điều trị sau khi có kết quả cấy VK và kháng sinh đồ:

– Chọn KS tác động đặc hiệu trên VK gây bệnh đã phân lập

– Cân nhắc: hoạt tính, liều, cách dùng, khả năng thấm của KSvào vị trí nhiễm trùng, chi phí và các yếu tố khác

9/7/2012

7

7a, KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu

Lưu ý:

– Phải căn cứ vào mức độ đề kháng tại cộng đồng hoặc cơ sở điều trị

– Lưu ý tính chất dược động/dược lực của KS

– Đường dùng của KS tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, tùy thuộc BN điều trị ngoại trú, nhập viện hay nhập vào phòng ICU

– Có phản ứng phụ ít nhất, chi phí phù hợp

A, VPCĐ – KS điều trị theo kinh nghiệm

• Trường hợp nhẹ, điều trị ngoại trú:

Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh

• Macrolid uống Azithromycin, clarithromycin

• β-lactam uốngAmoxicillin, amoxicillin/clavulanat (liều cao amoxicillin); Cefuroxim, cefpodoxim

• Macrolid uống + β-lactam uống (liều cao với amoxicillin)*

Điều trị thay thế:

• Tetracyclin uống Doxycyclin

• Quinolon uống* Moxifloxacin, levofloxacin, gemifloxacin

*: Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo hoặc nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc

Yếu tố nguy cơ nhiễm S. pneumoniae đề kháng

�Điều trị với β-lactam trong vòng 3 tháng trước đó

� Có nhập viện trong vòng 30 ngày trước đó

�Nghiện rượu

� Suy yếu hệ miễn dịch, điều trị với corticosteroid,

� Có bệnh kèm theo (suy tim sung huyết, bệnh gan, thận, phổi, đái tháo đường, khối u, cắt lách)

� Tiếp xúc với trẻ em ở nhà trẻ


• Trường hợp bệnh hơi nặng, BN nhập viện (không ở ICU):


• Macrolid IV

+ β-lactam IV

Azithromycin, clarithromycin

Cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/ sulbactam liều cao, ampicillin liều cao

• Quinolon IV Moxifloxacin, levofloxacin

9/7/2012

8


• Trường hợp bệnh nghiêm trọng, BN nhập viện vào ICU:


• β-lactam IVCefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/sulbactam liều cao

Cộng với

Macrolid IV

hoặc

Quinolon IV


Moxifloxacin, levofloxacin

BN dị ứng penicillin có thể thay bằng aztreonam


• Trường hợp bệnh nghiêm trọng, BN nhập viện vào ICU, nếu nghi ngờ P. aeruginosa:


• Penicillin phổ rộng IV+ Quinolon kháng pseudomonas IV

Piperacillin, ticarcillin

Ciprofloxacin

• Aminoglycosid IV + Penicillin phổ rộng IV + Macrolid IV (hoặc quinolon kháng

pseudomonas IV)

Gentamicin, tobramycin, amikacin

Piperacillin, ticarcillin


BN dị ứng penicillin có thể thay bằng aztreonam, Nếu nghi ngờ MRSA cần thêm vancomycin hoặc linezolid

A, VPCĐ – Thời gian điều trị

• Thời gian nhận liều KS đầu tiên: – Dùng ngay KS: BN nhập vào ICU

• Thời gian điều trị:– Viêm phổi nhẹ: 7-10 ngày

– Nhiễm VK Gram âm: 3-6 tuần (mắc ở bệnh viện)

– Staph.aureus: 3-4 tuần

– VK nội bào: 14-21 ngày

– Áp xe phổi: 4-6 tuần

A, VPCĐ – Lưu ý

• Trước khi ngưng KS điều trị:– Không sốt trong vòng từ 48 -72 giờ

– ≤1 dấu hiệu bất ổn trên LS

• Cân nhắc chuyển KS đường tiêm sang đường uống:– Cải thiện LS

– Tình trạng huyết động ổn định

– Có thể uống thuốc (chức năng đường tiêu hóa BT)

• Xem xét xuất viện càng sớm càng tốt:– Ổn định LS

– Không có vấn đề y khoa khác

9/7/2012

9

A, VPCĐ – Lưu ý

• Tiêu chí ổn định trên lâm sàng:• Thân nhiệt ≤ 37,8 oC

• Nhịp tim ≤ 100 nhịp/phút

• Nhịp thở ≤ 24 nhịp/phút

• HA tâm thu ≥ 90 mm Hg

• Độ bão hòa oxygen máu động mạch ≥ 90% hoặc phân áp oxy pO2 ≥ 60 mmHg trong không khí phòng

• Có khả năng ăn uống*

• Tình trạng tâm thần bình thường*

A, VPCĐ – Không đáp ứng với trị liệu ban đầu

• Tình trạng BN không cải thiện:– Sớm (<72 giờ sau điều trị KS): theo dõi BN

– Muộn: • VK đề kháng

• Tràn dịch cận màng phổi/ Viêm mủ màng phổi

• Bội nhiễm VK trong bệnh viện

• Nguyên nhân không phải nhiễm trùng

A, VPCĐ –Không đáp ứng với trị liệu ban đầu

• Tình trạng bệnh tiến triển hoặc nặng hơn:– Sớm (<72 giờ sau điều trị KS):

• Bệnh nặng lúc nhập viện

• VK đề kháng

• Nhiễm trùng di chuyển

• Chẩn đoán không chính xác

– Muộn: • Bội nhiễm VK trong bệnh viện

• Đợt bộc phát của bệnh kèm theo

• Bệnh lý không phải nhiễm trùng tái phát

BN nam, 62 tuổi đến phòng khám vì sốt, run, khó chịu và ho đàm có mủ trong 4ngày qua. BN cho biết ngực phải bị đau khi ho hay hít sâu. BN ăn uống gần nhưbình thường. Gần đây ,BN không đi du lịch và không tiếp xúc với thú vật (trừ chónuôi trong nhà).

Tiền sử bệnh: ĐTĐ type 2, THA và mổ nội soi đầu gối.

Thuốc đang dùng: Lisinopril và gliburid.

BN không dùng thuốc kháng sinh nào trong 3 tháng qua, thỉnh thoảng có uốngrượu, không hút thuốc.

•Khám LS: hơi mập, thân nhiệt 38,5oC, huyết áp 152/84 mm Hg, mạch 74, nhịpthở 16, độ bão hòa oxy 98% trong phòng. Khám thân thể không có gì khác lạngoài tiếng đục khi gõ chẩn thành ngực, tiếng thở phế quản và bó cứng ở phíangực phải. Cổ mềm và tiếng tim bình thường.

•Kết quả xét nghiệm: số lượng BC 16600 tế bào/mm3 với 75% neutrophil và dạngband. Chất điện giải trong giới hạn bình thường. Glucose 155 mg/dL.

•X-quang ngực: cho thấy thùy phổi đông đặc và nghi ngờ tràn dịch màng phổi ởphía phải.

Ca lâm sàng VPCĐ

9/7/2012

10

1) Chẩn đóan viêm phổi nào trong TH này?

2) Vi trùng nào thường gây bệnh nhất?

3) Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân này?

4) Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nếu bệnh nhân bị giảm

oxy huyết (hypoxemic) và cần phải nhập viện điều trị?

5) Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nếu bệnh nhân bị hạ

huyết áp, cần phải hỗ trợ với thuốc vận mạch và phải chuyển

vào ICU?

6) Nếu sau đó mẫu cấy phân lập được Streptococcus

pneumoniae, thì kháng sinh nào được khuyến cáo?

7) Nếu mẫu cấy không thấy VK nhưng xét nghiệm kháng

nguyên trong nước tiểu phát hiện Legionella pneumophia,

nên dùng kháng sinh nào để điều trị?

B, VPBV – KS điều trị theo kinh nghiệm

B, VPBV – Kháng sinh điều trị

Nghi ngờ viêm phổi mắc phải ở BV (tất cả mức độ nặng nhẹ)

Khởi phát muộn hoặc có nguy cơnhiễm VK đa kháng thuốc?

Điều trị phác đồ KS phổ giới hạn

Điều trị phác đồ KS phổ rộng

Không Có


• Viêm phổi mắc ở bệnh viện khởi phát sớm và không có nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc:– Dùng kháng sinh đơn trị:

• Ceftriaxon, cefotaxim hoặc

• Quinolon: ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin hoặc

• Ampicillin-sulbactam, Amoxicillin/clavulanat hoặc

• Ertapenem

– BN dị ứng penicillin: monobactam + clindamycin hoặc fluoroquinolone

9/7/2012

11


• Viêm phổi mắc ở bệnh viện khởi phát muộn hoặc có nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc:– Điều trị với KS trong 90 ngày gần đây

– Nhập viện từ trên 5 ngày gần đây

– Tần suất đề kháng KS cao ở cộng đồng hoặc ở đơn vị điều trị

– Có các yếu tố nguy cơ của HCAP:

– Bệnh hoặc điều trị làm suy giảm hệ miễn dịch



• Cephalosporin kháng pseudomonasCeftazidim, cefepim, cefpirom(VAP ưu tiên)

hoặc

• Carbapenem Imipenem, meropenem

hoặc

• Penicillin phổ rộng/chất ức chế β-lactamase

Piperacillin/tazobactam

Cộng với

• Quinolon hoặc• Aminoglycosid

Ciprofloxacin, levofloxacin

Gentamicin, tobramycin, amikacin

Nếu nghi ngờ thêm MRSA, cộng thêm:• Vancomycin, teicoplanin hoặc Linezolid

B, VPBV – KS điều trị theo kinh nghiệm (ASIAN bổ sung thêm)

• Cefoperazone/Sulbactam cộng với:– Fluoroquinolon hoặc

– Aminoglycosid

• Aminoglycosid cộng với: – Ampicillin/sulbactam hoặc

– Fluoroquinolon (ciprofloxacin)

• Nếu nghi ngờ MRSA, cộng thêm: glycopeptid (vancomycin hay teicoplanin)


• Cephalosporin kháng pseudomonas:– Cefepim 1–2 g mỗi 8–12 giờ

– Ceftazidim 2 g mỗi 8 giờ

• Carbepenem:– Imipenem 500 mg mỗi 6 giờ

hoặc 1 g mỗi 8 giờ

– Meropenem 1 g mỗi 8 giờ

• β-Lactam/chất ức chế β-lactamase:– Piperacillin–tazobactam 4.5 g

mỗi 6 giờ

• Aminoglycosid:– Gentamicin 7 mg/kg /ngày

– Tobramycin 7 mg/kg /ngày

– Amikacin 20 mg/kg /ngày

• Quinolon kháng pseudomonas:– Levofloxacin 750 mg mỗi ngày

– Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 giờ

• Vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ

• Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ

9/7/2012

12

B, VPBV – Thời gian điều trị

• Thời gian nhận liều KS đầu tiên: bắt đầu ngay trong vòng 24 giờ hoặc sớm hơn kể từ lúc chẩn đoán

• Thời gian điều trị:– Chưa thống nhất nhưng chỉ nên ngưng KS khi đáp ứng lâm

sàng đạt được ít nhất 72 giờ

– Thường từ 14-21 ngày

– 7 ngày: ở BN hết triệu chứng lâm sàng và nguyên nhân không phải Pseudomonas

B, VPBV – Lưu ý

• Lựa chọn KS:– Khác với KS mà bệnh nhân mới sử dụng gần đây

– Phải căn cứ vào mức độ đề kháng tại cộng đồng hoặc cơ sở điều trị

– Lưu ý tính chất dược động/dược lực của KS

– Có phản ứng phụ ít nhất

• Đường dùng của KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu:– Đường tiêm IV

– Chỉ chuyển sang PO với BN cho đáp ứng lâm sàng, chức năng đường tiêu hóa đầy đủ và chỉ áp dụng với các KS có SKD cao (quinolon và linezolid)

• Đáp ứng lâm sàng với KS điều trị lúc đầu: – Khó đạt được trong 48 -72 giờ đầu

– Không nên thay đổi KS trong khoảng thời gian này trừ khi đã phân lập được tác nhân gây bệnh

B, Điều trị VPBV

Nghi ngờ viêm phổi mắc phải ở BV

Điều trị KS theo kinh nghiệm theo khuyến cáo

Cấy VK âm tính:• Tìm tác nhân khác• Biến chứng khác• Chẩn đoán khác• Nhiễm trùng vị trí khác

Không Có

Ngày 2-3: Kiểm tra kết quả cấy VK và đánh giá đáp ứng lâm sàng

(To, WBC, X-quang ngực, mức oxy, đàm mủ, thay đổi huyếtđộng và chức năng các cơ quan)

Cải thiện lâm sàng sau 48-72 giờ

Cấy VK dương tính:• Thay đổi KS điều trị• Tìm tác nhân khác• Biến chứng khác• Chẩn đoán khác• Nhiễm trùng vị trí khác

Cấy VK âm tính:• Cân nhắc ngưng

dùng KS

Cấy VK (+) tính:• xuống thang KS

(nếu được) • Điều trị 7-8 ngày và

đánh giá lại

7b, KS điều trị sau khi có kết quả cấy KV và KSĐ

• Pseudomonas aeruginosa:

– Đề kháng tự nhiên với nhiều KS và có khả năng phát triển sự đề kháng nhanh với tất cả các nhóm KS, sự đề kháng có thể tiến triển trong 30–50% BN dùng phác đồ KS đơn trị

– ATS/IDSA: khuyến cáo phác đồ kết hợp.

– ASIAN khuyến cáo:

• Piperacillin/Tazobactam hoặc Carbapenem +/- Aminoglycosid hoặc Fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin)

• Polymyxin B hoặc Colistin (polymyxin E) +/- ciprofloxacin nếu BN không đáp ứng với phác đồ trên

9/7/2012

13


• Acinetobacter spp.:

– Đề kháng tự nhiên với nhiều nhóm KS

– ATS/IDSA khuyến cáo:• Carbapenem, sulbactam, colistin và polymyxin

– ASIAN: • Cefoperazon/sulbactam, tigecyclin

• Colistin, polymyxin B


• Enterobacteriaceae tiết ESBL:

– Đề kháng tự nhiên với nhiều nhóm KS

– ATS/IDSA khuyến cáo:• Không dùng cepha 3 đơn trị

• Lựa chọn ưu tiên là carbapenem

• Piperacillin/tazobactam hiệu quả chưa chắc chắn, nếu sử dụng phải cẩn thận và đủ liều lượng

– ASIAN khuyến cáo: • Carbapenem (imipenem hoặc meropenem) hay

tigecyclin là lựa chọn ưu tiên

• Piperacillin/tazobactam là lựa chọn thay thế


• Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA):– ATS/IDSA khuyến cáo:

• Điều trị chuẩn: vancomycin

• Điều trị thay thế: linezolid (ưu tiên hơn ở BN suy giảm chức năng thận hoặc đang dùng các thuốc độc thận)

– ASIAN khuyến cáo: • Ưu tiên: vancomycin (cần TDM) và teicoplanin (không cần

TDM nhưng đắt hơn)

• Điều trị thay thế: linezolid, tigecyclin

Ca lâm sàng VPBV

• BN nam 48 tuổi, tiền sử bị xơ hóa đường mật nguyên phát, được phẫuthuật ghép gan và chăm sóc hậu phẫu ở phòng ICU. BN thở máy và nhậndinh dưỡng qua đường ống thông mũi-dạ dày, được đặt nhiều cathetertĩnh mạch trung tâm và ngoại biên và catheter thông tiểu nội.

• Sau 5 ngày, BN biểu hiện một vài biến chứng do ghép gan gồm: xuất huyếtnội, huyết động bất ổn và suy hô hấp cấp. BN đang được dùng thuốc ứcchế miễn dịch tăng cường gồm cyclosporin và mycophenolat.

• Vào ngày thứ 6 sau phẫu thuật, BN được ghi nhận là tăng yêu cầu oxygen,nhiều dịch tiết mới trong ống nội khí quản và có những vết thâm nhiễmmới trên X-quang ngực.

• Số lượng BC tăng nhẹ dai dẳng sau mổ và sau đó không thay đổi. BN khôngsốt, không có dấu hiệu bị ứ dịch hay suy tim. Chức năng thận cũng chothấy bình thường.

• Nhuộm Gram dịch hút nội khí quản cho thấy nhiều vi khuẩn và BC trungtính. Mẫu cấy VK đang được thực hiện.

• Tiền sử BN không bị dị ứng thuốc.

9/7/2012

14

B, SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN

(tham khảo- tự học)

Nội dung

• Nhiễm trùng đường hô hấp trên– Viêm tai giữa

– Viêm xoang mũi

– Viêm hầu họng

VIÊM TAI GiỮA

• Thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ• Thường theo sau một đợt nhiễm virus đường hô hấp (chảy

mũi, nghẹt mũi, ho)• Đau tai, sốt và dễ bị kích thích• Dịch trong tai giữa

VIÊM TAI GiỮA

• Nguyên nhân:


S. PneumoniaeS. Pneumoniae kháng thuốc (penicillin, amoxicillin ±clavunalat, macrolid, fluoroquinolon, cephalosporin)

20% - 35%

Haemophilus influenzae (tiết β-Lactamase) 20% - 30%

Moraxella catarrhalis (tiết β-Lactamase) 20%

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenesPseudomonas aeruginosa

Virus 17-44%

Không phải bệnh nhiễm trùng 20-30

9/7/2012

15

VIÊM TAI GiỮA

• Yếu tố nguy cơ:– Cơ địa:

• Trẻ giới nam

• Suy giảm miễn dịch

• Hay bị dị ứng

– Tiền sử bệnh:• Từng bị bệnh lúc nhỏ

• Tác nhân gây bệnh thường trú ở hầu họng

– Điều kiện sống:• Mùa đông/ đợt dịch cúm do virus hoặc hợp bào

• Nhà đông con, mức sống thấp, nuôi giữ ở nhà trẻ

• Trẻ sơ sinh thiếu sữa mẹ, dùng núm giả

• Tiếp xúc khói thuốc, môi trường thành thị

VIÊM TAI GiỮA

• Lâm sàng:– Đau tai (hơn 75% trường hợp)

– Trẻ bị kích thích (khi béo vào tai), khó ngủ

– Sốt (ít hơn 25% trường hợp, thường ở trẻ nhỏ)

– Màng nhĩ phình, dày lên, đổi màu (xám)

– Màng nhĩ bất động khi khám thổi tai hoặc soi màng nhĩ (ở cả 2 bên trong 50% trường hợp)

– Chảy dịch tai giữa (ít hơn 3% trường hợp) cho biết nguyên nhân là do vi khuẩn

VIÊM TAI GiỮA

• Cận lâm sàng– Nhuộm Gram, cấy và thử kháng sinh đồ dịch tiết hoặc dịch

hút

• Biến chứng: (ít thường xuyên)– Viêm xương chũm, nhiễm trùng huyết, viêm màng não,

giảm khả năng ngôn ngữ

VIÊM TAI GiỮA

• Mục tiêu điều trị– Giảm triệu chứng, loại bỏ nhiễm trùng và ngăn ngừa biến

chứng– Tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết nhằm giảm tình

trạng S. pneumoniae kháng thuốc

• Điều trị không dùng kháng sinh:– Acetaminophen hoặc một NSAID (ibuprofen) đường uống

hoặc benzocain tại chỗ để giảm đau và khó chịu– Thuốc chống ngẹt mũi, kháng H1, corticosteroid tại chỗ và

thuốc long đàm: không nên sử dụng vì không cho hiệu quảmà còn có thể gặp tác dụng phụ

9/7/2012

16

VIÊM TAI GiỮA

• Kháng sinh điều trị:• Thời gian điều trị: 7 - 10 ngày

• Phác đồ ưu tiên:

Kháng sinh Trẻ em

Amoxicillin PO 80 - 100 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày

Amoxicillin/ Clavulanat PO(bệnh nặng)

80 - 100 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày

Ceftriaxon IM/IV (bệnh nặng)

50 mg/kg/ ngày trong 3 ngày

(Bệnh nặng: đau tai nhiều và sốt cao trên 39°C)

VIÊM TAI GiỮA

• Phác đồ thay thế:


Cefuroxim PO 30 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày

Cefdinir PO 14 mg/kg/ngày 1 lần hoặc chia 2 lần

Cefpodoxim PO 10 mg/kg/ngày 1 lần/ngày

Azithromycin PO Ngày đầu: 10 mg/kg/ngày , 2-5 ngày sau: 5 mg/kg/ngày

Clarithromycin PO 15 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày

Ceftriaxon IM, IV(nếu không dung nạp PO)

50 mg/kg/ ngày trong 3 ngày

VIÊM TAI GiỮA

• Hiệu quả được đánh giá sau 3 ngày điều trị

• Phác đồ thay thế khi trị liệu ưu tiên thất bại:


Amoxicillin/clavulanat PO 80 -100 mg/kg/ngày x 7 ngày

Cefuroxim axetil PO 30 mg/kg ngày 2 lần x 7 ngày

Ceftriaxon IM, IV 50 mg/kg/ngày x 3 ngày

Clindamycin PO 30–40 mg/kg/ngày chia làm 3 lần

Chọc thông màng nhĩ

VIÊM TAI GiỮA

• Viêm tai giữa tái phát:– Bị hơn 3 lần/ 6 tháng hoặc hơn 4 lần/12 tháng

• Không khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng

• Đặt ống chọc màng nhĩ và nạo VA + cắt amidan có thể có ích

• Dự phòng:– Vaccin cúm

– Vaccin liên cầu kết hợp

9/7/2012

17

VIÊM XOANG MŨI

• Viêm xoang mũi cấp do vi khuẩn:– Thường theo sau đợt nhiễm virus đường hô hấp, khoảng

10% (tích tụ chất nhầy và môi trường kỵ khí trong xoang mũi tạo môi trường lý tưởng cho vi khuẩn phát triển)

• Yếu tố nguy cơ:– Viêm mũi dị ứng,

– Polip mũi, xoang mũi cấu trúc bất thường,

– Bệnh xơ nang tụy, giảm hệ miễn nhiễm,

– Hen suyễn

– Trào ngược dạ dày

VIÊM XOANG MŨI

• Tác nhân gây bệnh:– Chủ yếu là virus

– Các vi khuẩn gây bệnh có thể gặp:

Vi khuẩn Tỷ lệ gây bệnh

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisPseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureusKlebsiella pneumoniaeEnterobacterProteus mirabilisNhững cầu khuẩn Gram (+) khác

20-43 %22-352-10

a

a

a

a

a

a

VIÊM XOANG MŨI

• Dấu hiệu viêm xoang mũi cấp do nhiễm trùng– Triệu chứng bệnh 10-14 ngày, không cải thiện:

• Nghẹt mũi, chảy mũi đặc• Đau ở mặt, đau răng (nhất là 1 bên)• Phù, đau vùng mặt và sốt cao > 39 oC ở trẻ em

• Biến chứng:– Viêm xoang mũi tái phát

(≥ 3 lần/6 tháng hay ≥ 4 lần/12 tháng)– Viêm xoang mũi mãn tính– Viêm xương, viêm mô tế bào hốc mắt– Viêm màng não, áp xe não (rất hiếm gặp)

VIÊM XOANG MŨI

• Mục tiêu điều trị:– Giảm thiểu triệu chứng

– Giảm nghẹt mũi để cải thiện oxýt hóa và dẫn lưu

– Hạn chế kháng sinh với BN không cần thiết

– Tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh bằng kháng sinh phù hợp

– Giảm thời gian bệnh, ngăn biến chứng và giảm tiến triển thành viêm xoang mũi mãn tính

9/7/2012

18

VIÊM XOANG MŨI

• Kháng sinh điều trị:– Thời gian điều trị: 10-14 ngày

– Đánh giá hiệu quả sau 3 ngày

Kháng sinh Trẻ em Người lớn

Amoxicillin PO 80 - 100 mg/kg/ngàychia 3 lần/ngày

1 g x 3 lần/ngày

Amoxicillin/ Clavulanat PO

80 - 100 mg/kg/ngàychia 3 lần/ngày

2 g/125 mg x 2 lần/ngày

VIÊM XOANG MŨI

• Kháng sinh điều trị thay thế:


Cefuroxim PO 15 mg/kg/ngày chia 2 250-500 mg x 2 lần/ngày

Cefaclor PO 20 mg/kg/ngày chia 3 250-500 mg x 3 lần/ngày

Cefdinir PO 14 mg/kg/ngày 1 lần hoặcchia 2 lần

600 mg mỗi ngày hoặcchia 2 lần

Cefpodoxim PO 10 mg/kg/ngày chia 2(tối đa: 400 mg/ngày)

200 mg x 2 lần/ngày

Cefprozil PO 15-30 mg/kg/ngày chia 2 250–500 mg x 2 lần/ngày

Ceftriaxon IM, IV 50-75 mg/kg/ngày 1 lầnhoặc chia 2

1 g mỗi ngày

VIÊM XOANG MŨI

• Kháng sinh điều trị thay thế:


BACTRIM PO Trimethoprim: 6–8 mg/kg/ ngày + Sulfamethoxazol 30-40 mg/kg/ngày, chia 2 lần

160/800 mg x 2 lần/ngày

Doxycyclin PO 100 mg x 2 lần/ngày

Clarithromycin PO 15 mg/kg/ngày chia 2 lần 250–500 mg x 2 lần/ngày

Azithromycin PO Ngày 1: 10 mg/kg Ngày 2-5: 5 mg/kg

Ngày 1: 500 mg Ngày 2-5: 250 mg/ngày

Clindamycin PO 30-40mg/kg/ngày chia 3 lần 150-450 mg mỗi 6h

Levofloxacin PO 500 mg mỗi ngày

Telithromycin 800 mg/ ngày trong 5 ngày

VIÊM XOANG MŨI

• Điều trị hỗ trợ:– Nhỏ mũi glucocorticoid: có thể giúp điều trị viêm xoang

mũi (viêm mũi dị ứng)

– Thuốc kháng histamin H1: có lợi trong viêm mũi mạn tính, tránh dùng loại cổ điển (đời 1)

– Thuốc chống nghẹt mũi: phenylephrin và oxymetazolin loại toàn thân (loại tại chỗ có thể làm nặng hơn chỗ viêm)

– Thuốc tiêu niêm dịch hay tan đàm:

– Dung dịch nước muối rửa mũi: từ 3 lần/ngày

9/7/2012

19

VIÊM HẦU HỌNG

• Phần lớn gây ra bởi virus (trên 70%)

• Nguyên nhân vi khuẩn chiếm 15%-30% trường hợp ở trẻ em, 5-15% ở người lớn, chủ yếu là Streptococcus nhóm A huyết giải β (S. pyogenes)

• Yếu tố nguy cơ viêm hầu họng do vi khuẩn:– Trẻ 5-15 tuổi, thân nhân và người tiếp xúc

– Mùa đông, đầu xuân

• Bệnh dễ lan rộng thông qua tiếp xúc trực tiếp (qua tay) với các giọt nước bọt hoặc dịch tiết mũi chứa VK, thường tạo đợt bùng phát theo mùa

VIÊM HẦU HỌNG

• Triệu chứng:– Viêm họng đột ngột, hầu hết tự giới hạn

– Sốt và các triệu chứng thể tạng tự mất trong 3-5 ngày:

• Đau khi nuốt, đau đầu, buồn nôn, nôn ói, đau bụng (trẻ em)

• Sưng/ đỏ hạnh nhân và họng có hay không dịch rỉ ,

• Hạch lympho sưng, dễ nhạy cảm,

• Lưỡi gà sưng đỏ, đốm xuất huyết trên vòm miệng mềm và ban dạng tinh hồng nhiệt

• Vài triệu chứng không gợi ý Streptococcus nhóm A là ho, viêm kết mạc, sổ mũi và tiêu chảy

Tiêu chuẩn Centor tiên đoán viêm hầu họng do Streptococcus nhóm A trên lâm sàng

Triệu chứng/ Dấu hiệu Điểm

Thân nhiệt >38°C 1

Không ho 1

Hạch cổ trước sưng đau 1

Hạnh nhân sưng phồng hoặc có dịch rỉ 1

Tuổi

3–14 tuổi 1

15–44 tuổi 0

≥ 45 tuổi -1

Tiêu chuẩn Centor tiên đoán viêm hầu họng do Streptococcus nhóm A trên lâm sàng

Tổng điểm Nguy cơ nhiễm streptococcus

≤0 1%–2.5%

1 5%–10%

2 11%–17%

3 28%–35%

≥4 51%–53%

• Kết quả xét nghiệm:– Thử nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên liên cầu

– Cấy phết họng

9/7/2012

20

VIÊM HẦU HỌNG

• Biến chứng:– Sốt thấp khớp cấp, viêm cầu thận cấp và viêm

khớp phản ứng, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn staphylococci tiết độc tố

– Apxe quanh hạnh nhân, apxe sau hầu, viêm hạch bạch huyết cổ, viêm xương chũm, viêm tai giữa, viêm xoang mũi và viêm mạc hoại thư

VIÊM HẦU HỌNG

• Mục tiêu điều trị:– Cải thiện triệu chứng

– Giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc

– Ngăn sự lan truyền qua tiếp xúc

– Ngăn ngừa biến chứng sốt thấp khớp và các biến chứng apxe quanh hạnh nhân, viêm hạch bạch huyết cổ và viêm xương chũm

VIÊM HẦU HỌNG

• Điều trị hỗ trợ: – Acetaminophen và các NSAID nhằm giảm đau

(Lưu ý: NSAID có thể làm tăng nguy cơ viêm mạch hoại thư/ hội chứng shock độc tố trong viêm họng do streptococcus nhóm A)

– Giảm đau tại chỗ hoặc toàn thân khác và các biện pháp hạ sốt, nâng đỡ khác như nghỉ ngơi, bù dịch,súc miệng nước muối có thể giúp làm tan triệu chứng sớm hơn từ 1-2 ngày

VIÊM HẦU HỌNG

• Điều trị với kháng sinh:– Giới hạn ở những BN có dấu hiệu dịch tễ của viêm họng do

streptococcus nhóm A và kết quả xét nghiệm dương tính

– Viêm họng phần lớn là do siêu vi

– Sốt và đau nhức cơ thường tiêu tan trong vòng 3-4 ngày ngay cả khi không dùng kháng sinh

– Kháng sinh rút ngắn thời gian nhiễm bệnh chỉ 1-2 ngày

– Mục đích chính dùng kháng sinh là ngăn ngừa biến chứng và lây truyền bệnh

9/7/2012

21

VIÊM HẦU HỌNG

• Điều trị với kháng sinh:– Thời gian điều trị: kháng sinh uống 10 ngày, kháng

sinh tiêm 1 liều duy nhất

– Phác đồ ưu tiên:


Penicillin V 50 mg/kg/ngày chia 3 lần250 mg x 3-4 lần/ngàyhoặc 500 mg x 2 lần/ngày

Penicillin G benzathin

0.6 triệu đơn vị cho trẻ <27 kg (50,000 U/kg) 1 liều duy nhất

1.2 triệu đơn vị, IM, 1 liều duy nhất

VIÊM HẦU HỌNG



Amoxicillin 40–50 mg/kg/ngày chia 3 lần 500 mg 3 lần/ngày

Erythromycin

Estolat20–40 mg/kg/ngày chia 2-4 lần/ngày (tối đa: 1 g/ngày)

Liều tương tự

Stearat - 1 g/ngày chia 2-4 lần

Ethylsuccinat40 mg/kg/ngày chia 2-4 lần/ngày (tối đa: 1 g/ngày)

Liều tương tự

Cephalexin 25-50 mg/kg/ngày chia 4 lần 250-500 mg x 4 lần/ngày

VIÊM HẦU HỌNG



AzithromycinNgày 1: 10 mg/kg Ngày 2-5: 5 mg/kg

Ngày 1: 500 mg Ngày 2-5: 250 mg/ngày

Clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần 250–500 mg x 2 lần/ngày

Cefuroxim 15 mg/kg/ngày chia 2 250-500 mg x 2 lần/ngày

Cefprozil 15-30 mg/kg/ngày chia 2 250–500 mg x 2 lần/ngày

Cefpodoxim10 mg/kg/ngày chia 2(tối đa: 400 mg/ngày)

200 mg x 2 lần/ngày

Cefdinir14 mg/kg/ngày 1 lần hoặcchia 2 lần

600 mg mỗi ngày hoặc chia 2 lần

VIÊM HẦU HỌNG

• KS điều trị các đợt tái phát viêm hầu họng do VK


Penicillin benzathin

0.6 triệu đơn vị cho trẻ <27 kg (50,000 U/kg), 1 liều duy nhất

1.2 triệu đơn vị, IM, 1 liều duy nhất

Amoxicillin-clavulanat

40 mg/kg/ngày chia làm 3 lần 500 mg x 2 lần/ngày

Clindamycin20 mg/kg/ngày chia làm 3 lần(tối đa: 1.8 g/ngày)

600 mg chia làm 2-4 lần

Penicillin benzathin+Rifampin

Liều Penicillin benzathin như trênRifampin PO 20 mg/kg/ngày, chia 2-4 lần/ngày trong 4 ngàyđiều trị với penicillin

9/7/2012

22

Tài liệu tham khảo

1. Alan R. Hauser. (2007). Antibiotic basics for clinicians: choosing the right antibacterial agent. Wolters Kluwer.

2. Asian HAP Working Group. (2008). Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. American Journal of Infection Control, Vol. 36 No. 4 Supplement 2.

3. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. (2005). Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416.

4. Lionel A. Mandell et al. (2007). Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S000–000.

5. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. (2009). BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Journal of the British Thoracic Society, Vol 64 Supplement III.

Tài liệu tham khảo

6. David M. Wong, Dean A. Blumberg and Lisa G. Lowe. (2006). Guidelines for the Use of Antibiotics in Acute Upper Respiratory Tract Infections. Am Fam Physician 2006;74:956-66, 969.

7. J. Owen Hendley. (2002). Otitis Media. N Engl J Med, Vol. 347, No. 15.

8. Kalyanakrishnan Ramakrishnan, Rhonda A. Sparks and Wayne E. Berryhill. (2007). Diagnosis and Treatment of Otitis Media. Am Fam Physician ;76:1650-8, 1659-60.

9. Anthony W. Chow et al. (2012). IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clinical Infectious Diseases.

Documents

Dieu Tri Nhiem Trung Ho Hap 2012-2013 SV