Disfunctiile tiroidiene la pacientii cu boala cerebrovasculara ischemica

  • Published on
    08-Feb-2017

  • View
    219

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2013

    11

    DISFUNCIILE TIROIDIENE LA PACIENII CU BOAL CEREBROVASCULAR ISCHEMIC

    THYROID DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC CEREBROVASCULAR DISEASE

    Dr. Claudia Irimie, prof.univ.dr.Dan Minea,

    ef lucr. dr. Mihai Vrciu, as.univ.dr.. Marius Irimie

    Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Braov Autor corespondent: Marius Irimie; marius_irimie2002@yahoo.com

    AAbbssttrraacctt::

    Acute cerebral ischemia was described in different diseases of the thyroid gland, and not only as a

    result of thyrotoxic atrial fibrillation and cardioembolic stroke. In overt hyperthyroidism, cardioembolic

    stroke is certainly associated to thyrotoxic atrial fibrillation, and in subclinical hyperthyroidism with

    thyroid-stimulating hormone levels

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2013

    12

    miocardic acut, cardiomiopatiile, valvulopatiile

    cardiace, strile de hipercoagulabilitate san-

    guin, utilizarea anticoncepionalelor orale.

    Factorii care nu pot fi modificai sunt: vrsta,

    sexul, rasa, istoricul familial i antecedentele

    personale de evenimente cerebrovasculare.

    Cauzele cele mai frecvente ale AVC

    ischemic la adulii tineri sunt reprezentate de

    ctre: cardioembolism, ateroscleroza prematur,

    disecia arterelor extracraniene, statusul pro-

    coagulant. Totui unui procent semnificativ

    dintre aceti pacieni, n ciuda investigaiilor

    laborioase, nu li se poate stabili o cauz a

    accidentului ischemic.

    n aceast lucrare ne propunem s aducem

    n discuie relaia dintre afeciunile tiroidiene i

    AVC ischemic att n contextul hipertiroi-

    dismului i hipotiroidismului frust, ct i n

    formele subclinice ale acestor afeciuni.

    AVC a fost descris n asociere cu diferite

    afeciuni tiroidiene i nu numai ca o complicaie

    a fibrilaiei atriale n cadrul tireotoxicozei.

    Afeciunile tiroidiene reprezint afeciuni medi-

    cale frecvent ntlnite astfel nct prevalen

    hipotiroidismului este de 1,4% la sexul feminin

    i de 0,1% la sexul masculin, iar prevalena

    hipertiroidismului fiind de 1,9% la sexul

    feminin i de doar 0,09% la sexul masculin.

    Pacienii cu hipertiroidism frust i stroke cardio-

    embolic asociaz fibrilaia atrial tireotoxic

    remarcndu-se o inciden crescut a fibrilaiei

    atriale chiar i la pacienii cu hipertiroidism sub-

    clinic cu TSH supresat sub 0.1 U/ml. Statusul

    de hipercoagulabilitate din cadrul hiperti-

    roidismului reprezint un factor de risc

    important n cadrul cardioembolismului [25].

    Morbiditatea cardiovascular crescut la

    pacienii hipotiroidieni a fost atribuit

    modificrii profilului factorilor de risc

    tradiionali ndeosebi prin creterea LDL

    colesterolului i a HTA diastolice.

    Hipertiroidismul i boala cerebro-

    vascular ischemic

    Boala cerebrovascular ischemic a fost

    descris n diverse afeciuni ale glandei tiroide.

    Hipertiroidismul manifest clinic sau subclinic se

    poate asocia cu:

    - Stroke ischemic cardioembolic (fibrilaia atrial),

    - Stroke ischemic non-cardioembolic (stare de hipercoagulabilitate),

    - Tromboza venoas cerebral, - Altele: vasculite (arterita cu celule

    gigante).

    Fibrilaia atrial apare frecvent la pacienii

    cu hipertiroidism i poate fi chiar primul

    simptom. Studiile arat o prevalen a fibrilaiei

    atriale de aproximativ 10% pn la 15% dintre

    pacienii cu hipertiroidism, prevalena acesteia

    crescnd cu vrsta. Fibrilaia atrial este mai

    frecvent ntlnit la sexul masculin cu toate c

    numrul brbailor cu hipertiroidism este de

    circa cinci ori mai mic dect al femeilor [21].

    nc exist controverse dac fibrilaia

    atrial din cadrul tireotoxicozei se asociaz cu o

    frecven crescut pentru apariia AVC. La

    pacienii cu vrsta de peste 60 de ani avnd un

    TSH supresat (sub 0.1 U/ml) se asociaz o

    triplare a riscului de fibrilaie atrial n urmtorii

    10 ani [23]. Un studiu efectuat pe 262 pacieni

    cu fibrilaie atrial tireotoxic a evideniat

    apariia a 26 episoade de accidente embolice

    atriale (10%) majoritatea cerebrale. Majoritatea

    accidentelor embolice au aprut la vrstnici, 12

    dintre accidentele embolice au aprut n

    perioada de hipertiroidism, 11 au aprut dup

    obinerea eutiroidismului i 3 au aprut la

    conversia cu ritmul sinusal [26]. Sunt studii care

    au raportat un risc mai mare pentru apariia

    fibrilaiei atriale la pacienii cu hipertiroidism

    subclinic. Totui exist controverse dac trata/-

    mentul hipertiroidismului subclinic faciliteaz

    remisia spontan sau conversia fibrilaiei atriale

    la un ritm normal [1, 30].

    Tratamentul anticoagulant n fibrilaia

    atrial din hipertiroidism este o problem

    controversat i tratamentul trebuie indivi-

    dualizat. Tratamentul anticoagulant se reco-

    mand pacienilor cu mai mult de un factor de

    risc, vrsta a treia, AVC n antecedente, diabet

    zaharat, dilataie a atriului stng, decompensare

    cardiac, valvulopatie. n comparaie cu euti-

    roidienii, hipertiroidienii necesit o doz mai

    mic de anticoagulant oral, datorit creterii

    clearance-ului factorilor de coagulare depen-

    deni de vitamina K, ulterior fiind necesar

    creterea dozei de anticoagulant oral dup

    obinerea eutiroidismului [13, 33].

    Statusul de hipercoagulabilitate i

    hipertiroidismul

    Un alt factor de risc important al AVC

    ischemic l reprezint statusul de hipercoa-

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2013

    13

    gulabilitate la pacienii cu hipertiroidism. Mai

    muli factori implicaii n coagulare sunt

    afectai: creterea plasmatic a factorului VIII

    (FVIII), factorului IX (FIX) i fibrinogenului cu

    scderea activitii fribinolitice prin creterea

    activitii PAI-1.

    Tromboza venoas cerebral

    Tromboza venoas cerebral (TVC) este o

    afeciune rar cu o inciden de 4/1.000.000

    locuitori pe an cu o rat a mortalitii cuprins

    ntre 5% i 30%. TVC a fost asociat cu o serie de

    factori de risc precum trombofilia dobndit,

    utilizarea contraceptivelor orale, sarcina [27].

    Totui 25% din cazurile de TVC rmn idiopatice.

    O posibil asociere ntre tireotoxicoz i

    TVC a fost descris nc din 1913 de Kaliebe

    [25]. Asocierea tireotoxicozei i TVC nu este

    ntmpltoare, efectul procoagulant al tireo-

    toxicozei fiind necesar pentru apariia TVC dar

    sunt implicai i ali factori procoagulani pentru

    apariia TVC (factori hemodinamici, deshi-

    dratare, staza venoas) [4, 31].

    Sindromul antifosfolipidic

    Sindromul antifosfolipidic este singura

    trombofilie care asociaz complicaii trombotice

    arteriale, venoase i obstetricale, prin prezena

    anticorpilor anticardiolipinici i anticoa-

    gulantului lupic [24]. Stroke-ul ischemic i TVC

    sunt manifestri neurologice considerate criterii

    diagnostice clinice ale sindromului antifosfo-

    lipidic. Au fost raportate doar trei cazuri de

    asociere a sindromului antifosfolipidic cu boala

    Graves [17].

    Vasculitele cerebrale

    Arterita cu celule gigante este o vasculit

    cronic care se caracterizeaz prin afectarea

    arterelor medii sau mari, ndeosebi a arterei

    temporale. Vrsta pacienilor afectai este de

    obicei de peste 50 ani. Complicaia cea mai de

    temut este apariia ischemiei cerebrale care ar fi

    atribuit unei vasculopatii obstructive indus

    prin proliferarea intimei n teritoriu carotidian i

    vertebro-bazilar [18].

    Asocierea dintre arterita cu celule gigante

    i disfuncia tiroidian este controversat, fiind

    remarcat totui faptul c hipertiroidismul este

    ntlnit de 6 ori mai frecvent la pacienii cu

    arterit cu celule gigante dect la pacienii din

    lotul de control [29].

    Hipotiroidismul i boala cerebrovas-

    cular ischemic

    Morbiditatea cardio-vascular crescut la

    pacienii hipotiroidieni a fost atribuit prezenei

    factorilor de risc tradiionali precum creterea

    LDL colesterolului i hipertensiunii arteriale

    diastolic. Asocieri importante au fost identi-

    ficate i pentru ali factori de risc ai atero-

    sclerozei (hiperhomocisteinemia i disfuncia

    endotelial) la pacienii cu hipotiroidism frust

    dar n unele cazuri i n hipotiroidismul

    subclinic [19]. Marele chirurg elveian Kocher

    a observat c leziunile aterosclerotice apar mai

    frecvent dup tiroidectomie (n absena unui

    tratament de substituie) emind pentru prima

    dat n 1883 ipoteza unei legturi cauzale ntre

    hipotiroidism i ateroscleroz [14].

    Din punct de vedere al modificrilor

    aterosclerotice n hipotiroidismul subclinic

    datele sunt controvesate, unele studii eviden-

    iind o relaie dintre cele dou, pe cnd alte

    studii nu confirm aceast legtur [2]. Studiul

    Rotterdam evideniaz faptul c femeile cu

    hipotiroidism subclinic au o frecven semni-

    ficativ mai mare a leziunilor aterosclerotice

    aortice comparativ cu femeile eutiroidiene din

    lotul martor [12]. Ateroscleroza arterelor

    coronare apare de dou ori mai frecvent la

    pacienii hipotiroidieni comparativ cu restul

    populaiei [20].

    Profilul lipidic n hipotiroidism

    Hipotiroidismul este n strns legtur cu

    bolile cardiovasculare i este deseori asociat cu

    anomalii semnificative n metabolismul lipo-

    proteinelor, care includ creterea semnificativ a

    nivelului seric al colesterolului total, a

    lipoproteinelor cu densitate foarte joas

    (VLDL), a lipoproteinelor cu densitate joas

    (LDL), apolipoproteinei B i trigliceridelor.

    Nivelul HDL-ului poate fi normal sau chiar

    crecut n hipotiroidismul frust datorit scderii

    activitii proteinei de transfer a esterilor de

    colesterol i a lipazei hepatice. Mai mult, hipo-

    tiroidismul induce i oxidarea colesterolului.

    Modificrile lipoproteinelor sunt corelate cu

    modificrile nivelului tiroxinei libere [10, 11].

    Unele studii indic o asociere chiar i a

    hipotiroidismului subclinic cu creterea nivelu-

    lui colesterolului total, LDL colesterolului, apo-

    lipoproteinei B, pe cnd nivelul trigliceridelor,

    HDL colesterolului nu difer fa de populaia

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2013

    14

    general [11, 28]. Administrarea terapiei substi-

    tutive cu levothyroxinum pe o perioad de

    aproximativ 4-6 sptmni este suficient pentru

    corectarea dislipidemiei din cadrul hipotiroi-

    dismului frust. Dup instituirea eutiroidismului

    se remarc o scdere a nivelului seric de

    colesterol total i LDL colesterol. n urma

    terapiei substitutive se poate remarca i o

    scdere a nivelului de HDL colesterol i

    lipoproteinei (a). [8]

    Disfuncia endotelial

    Disfuncia endotelial apare precoce n

    cadrul procesului aterosclerotic. Aceast dis-

    funcie o ntlnim i la pacienii cu hipo-

    tiroidism accentund legtura dintre hipo-

    tiroidism i boala vascular. Funcia endotelial

    se amelioreaz dup terapie substituie

    tiroidian la pacienii cu hipotiroidism [19]. De

    asemenea la pacienii tireotoxici s-au remarcat

    creteri ale unor molecule endoteliale solubile

    ca trombomodulina, endotelina i molecule de

    adeziune [5].

    Proteina C reactiv

    Rspunsul inflamator reprezint un

    mecanism cheie n patogeneza bolii atero-

    sclerotice. Proteina C reactiv (PCR) este un

    factor de risc independent pentru ateroscleroz,

    aterotromboz i evenimentele cardiovasculare.

    Valori crescute ale PCR au fost evideniate att

    n hipotiroidismul frust ct i n hipotiroidismul

    subclinic [6].

    Hiperhomocisteinemia

    Hiperhomocisteinemia este un factor de

    risc independent pentru ateroscleroz i pentru

    aterotromboz. Studii recente demonstreaz

    rolul trombogen al homocisteinei prin stimu-

    larea activitii factorul XII i factorului V [32].

    O serie de studii indic o cretere a homocistei-

    nemiei n hipotiroidism i o uoar scdere a

    acesteia n hipertiroidismul frust [9, 15].

    Mecanismele care ar putea a fi implicate sunt

    modificarea clearence-ului renal al homo-

    cisteinei, implicarea hormonilor tiroidieni n

    metabolismul folatului [15, 22].

    Concluzie

    Chiar dac nu exist date concrete n

    privina relaiei dintre disfunciile tiroidiene i

    boala cerebrovascular medicul trebuie s aib

    n vedere consecinele disfunciilor tiroidiene

    asupra riscului de accident cerebrovascular.

    Astfel este necesar instituirea unor msuri de

    profilaxie primar i secundar a stroke-ului

    ischemic la pacienii cu disfuncie tiroidian i

    factori de risc asociai, i includerea investigrii

    funciei tiroidiene n screeningul pacienilor cu

    factori de risc cardiovasculari tradiionali.

    Referine [1] Auer J, Scheiber P, Mische T, Langsteger,

    Eber O, Eber B. Subclinical

    hyperthyroidism as a risk factor for atrial

    fibrillation. Am Heart J. 2001;142:838-842.

    [2] Bastenie PA, Vanhaelst L, Bonnyns M, Neve P, Staquet M. Preclinical

    hypothyroidism: a risk factor for coronary

    heart-disease. Lancet. 1971;1:203204.

    [3] Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V. Acute neurological stroke care in Europe:

    results of the European Stroke Care

    Inventory. Eur J Neurol. 2000;7:5-10.

    [4] Bruijn SF, Stam J, Koopman MMW, Vandenbroucke JP. Casecontrolstudy of risk

    of cerebral sinus thrombosis in oral

    contraceptive users who are carriers of

    hereditary prothrombotic conditions.

    BMJ.1998;316:589-592.

    [5] Burggraaf J, Lalezari S, Emeis JJ, Vischer UM, de Meyer PH, Pijl H, Cohen AF.

    Endothelial function in patients with

    hyperthyroidism before and after treatment

    with propanolol and thiamazol. Thyroid.

    2001;11:153601.

    [6] Christ-Crain M, et al. Elevated C-reactive protein and homocysteine values:

    cardiovascular risk factors in

    hypothyroidism? A cross-sectional and a

    double-blind, placebocontrolled trial.

    Atherosclerosis 2003;166:379386.

    [7] Cintez M, Pan B, Cocohino E, et al. Prevalence and control of cardio-vascular

    risk factors in Romania cardio-zone

    national study. MEDICA - a Journal of

    Clinical Medicine 2007;277-288.

    [8] Danese MD, Ladenson PW, Meinert CL, Powe NR. Effect of thyroxine therapy on

    serum lipoproteins in patients with mild

    thyroid failure: a quantitative review of the

    literature. J Clin Endocrinol Metab.

    2000;85:29933001.

    [9] Diekman MJM, van der Put NM, Blom HJ, Tijssen JGP, Wiersinga WM. Determinants

    of changes in plasma homocysteine in

  • Referat general J.M.B. nr.2- 2013

    15

    hyperthyroidism and hypothyroidism. Clin

    Endocrinol. 2001;54:197204.

    [10] Duntas LH. Thyroid disease and lipids. Thyroid. 2002;12:287-293.

    [11] Elder J, McClelland A, OReilly DS, Packard CJ, Series JJ, Shepherd J.The

    relationship between serum cholesterol and

    serum thyrotropin, thyroxineand tri-

    iodothyronine concentrations in suspected

    hypothyroidism. Ann Clin Biochem.

    1990;27:110-113

    [12] Hak AE, et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for

    atherosclerosis and myocardial infarction in

    elderly women: the Rotterdam study. Ann

    Intern Med. 2000;132:270 278.

    [13] Kellett HA, Sawers JSA, Boulton FE, Choleton S, Park BK, Toft AD. Problems of

    anticoagulation with warfarin in

    hyperthyroidism. Q J Med.1986;225:43-51.

    [14] Kocher T. Ueber Kropfexstirpation und ihre Folgen. Arch Klein Cir.1883;29:254-337.

    [15] Lien EA, Nedreb BG, Varhaug JE, Nygard O, Aakvaag A, Ueland PM. Plasma total

    homocysteine levels during short term

    iatrogenic hypothyroidism. J Clin

    Endocrinol Metab. 2000;85:1049 1053.

    [16] Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden

    of disease and risk factors, 2001: systematic

    analysis of population health data. Lancet.

    2006;367:1747-1757.

    [17] Marongiu F, Conti M, Murtas ML, Sorano GG, Mameli G, Salis G, Mathieu A, Martino

    E. Anticardiolipin antibodie...

Recommended

View more >