Diyaliz Hastalarının Böbrek Diyaliz Hastalarının Böbrek Transplantasyonu Şanslarının Transplantasyonu Şanslarının

DeğerlendirilmesiDeğerlendirilmesi

F.Fevzi ErsoyF.Fevzi ErsoyAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları

Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı Akdeniz Üniversitesi Organ Nakli Araştırma Ve Akdeniz Üniversitesi Organ Nakli Araştırma Ve

Uygulama Merkezi Uygulama Merkezi

Böbrek transplantasyonu Böbrek transplantasyonu

son dönem böbrek yetmezlikli son dönem böbrek yetmezlikli hasta hasta için bir hasta hasta için bir şansşans mıdır ? mıdır ?

Yaşam beklentisi açısından Yaşam beklentisi açısından evet!evet!

0

5

10

15

20

25

30

35

20-39 40-59 60-74

DiyalizTx

Yaş

Yıl

YAŞAM KALİTESİ AÇISINDAN...YAŞAM KALİTESİ AÇISINDAN...

TX hastası günde 1-2 kez ilaç TX hastası günde 1-2 kez ilaç kullanır, ayda bir kez hastaneye kullanır, ayda bir kez hastaneye gider.gider.

Topluma ve ailesine uyum açısından Topluma ve ailesine uyum açısından en iyi rehabilitasyonu sağlayan en iyi rehabilitasyonu sağlayan RRT’dir.RRT’dir.

Genel sağlık kriterleri açısından Genel sağlık kriterleri açısından normale çok yakındır.normale çok yakındır.

RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN MALİYET RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN MALİYET KARŞILAŞTIRILMASI (TND 2003)KARŞILAŞTIRILMASI (TND 2003)

HD:HD:

22 644 USD22 644 USD

PD:PD:

22350 USD22350 USD

2001 de toplam2001 de toplam

486 880 981 USD486 880 981 USD

TRANSPLANTASYONTRANSPLANTASYON

23 393 USD (İlk yıl)23 393 USD (İlk yıl)

10 028 USD10 028 USD (Sonraki (Sonraki yıllar)yıllar)

Hasta başına Hasta başına 12 00012 000 USD daha ucuz!USD daha ucuz!

ÜLKE EKONOMİSİ AÇISINDAN...

EVET!

TX

HDPD

BU ŞANSI BU ŞANSI

DEĞERLENDİREBİLİYORMUYUZDEĞERLENDİREBİLİYORMUYUZ??

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1997 1998 1999 2000

HDTX

•Türkiye’de diyalizdeki (HD+PD) hasta sayısı itibarı ile (2002) : 23000

•Yılda diyaliz tedavisine başlayan hasta sayısı (2000) : 6594

•Yıllık renal transplantasyon sayısı (2002):

550HAYIR!

NE YAPILMALI?NE YAPILMALI?

1.1. Elimizdeki olanakları daha iyi Elimizdeki olanakları daha iyi kullanmak.kullanmak.

2.2. Elimizdeki olanakları geliştirmekElimizdeki olanakları geliştirmek

Diyaliz hastalarının Diyaliz hastalarının tx şanslarını yeterince tx şanslarını yeterince

değerlendiriyormuyuz?değerlendiriyormuyuz?

Renal Tx kontrendikasyonlarıRenal Tx kontrendikasyonları

Bir yıldan daha az yaşam beklentisi.Bir yıldan daha az yaşam beklentisi. Aktif malign hastalık.Aktif malign hastalık. Hastanın bilinen tedavi uyumsuzluğu.Hastanın bilinen tedavi uyumsuzluğu. Finansal engellerFinansal engeller

Yaş?Yaş? 60 yaş üzeri transplantasyon artık doğal 60 yaş üzeri transplantasyon artık doğal

ve sıradan bir uygulamadır.ve sıradan bir uygulamadır. Daha nadir olmakla birlikte 70 ve 80’li Daha nadir olmakla birlikte 70 ve 80’li

yaşlarda tx da olağanlaşmaktadır.yaşlarda tx da olağanlaşmaktadır. Yaşlı hastalarda immün sistemin Yaşlı hastalarda immün sistemin

zayıflaması avantaj dahi olabilmektedir. zayıflaması avantaj dahi olabilmektedir. Akdeniz Üniversitesi’nde en yaşlı alıcı 63 Akdeniz Üniversitesi’nde en yaşlı alıcı 63

en yaşlı verici 73 yaşında idi.en yaşlı verici 73 yaşında idi. İleri yaş grubunda kardiyovasküler İleri yaş grubunda kardiyovasküler

kaynaklı ölümler daha fazla olabilmektedirkaynaklı ölümler daha fazla olabilmektedir..

DiyabetDiyabet Diyabetikler gelişmiş ülkelerde en geniş SDBY Diyabetikler gelişmiş ülkelerde en geniş SDBY

hasta grubunu teşkil ederler.(ABD %38 vs TR hasta grubunu teşkil ederler.(ABD %38 vs TR %18)%18)

Non diyabetiklere göre daha yüksek risk Non diyabetiklere göre daha yüksek risk taşımakla birlikte transplante diyabetikler taşımakla birlikte transplante diyabetikler transplantasyon uygulanmamış diyabetik SDBY’li transplantasyon uygulanmamış diyabetik SDBY’li hastalara göre hastalara göre daha uzundaha uzun yaşarlar. yaşarlar.

Başarıyı limitleyici faktör koroner arter Başarıyı limitleyici faktör koroner arter hastalığıdır.hastalığıdır.

Preoperatif koroner anjiografi ve Preoperatif koroner anjiografi ve revaskülarizasyon önerilebilir.revaskülarizasyon önerilebilir.

Akdeniz Üniversitesinde Akdeniz Üniversitesinde 5050 diabetik hastaya diabetik hastaya böbrek nakli yapılmıştır. böbrek nakli yapılmıştır.

Diyabet (2)Diyabet (2)

Diyabetik hastalarda renal Diyabetik hastalarda renal transplantasyonun başarısı koroner arter transplantasyonun başarısı koroner arter problemleri nedeni ile azalmış olmasına problemleri nedeni ile azalmış olmasına karşın, diyabetik SDBY hastaları renal karşın, diyabetik SDBY hastaları renal transplantasyondan transplantasyondan en çok en çok fayda gören fayda gören hasta gruplarının başında gelirlerhasta gruplarının başında gelirler!!

Tip I hatta Tip II (?) diyabetiklerde Tip I hatta Tip II (?) diyabetiklerde pankreas + böbrek Txpankreas + böbrek Tx herzaman olasıdır. herzaman olasıdır. 2003’ te Akdeniz Üniversitesinde 5 2003’ te Akdeniz Üniversitesinde 5 hastaya uygulanmıştır.hastaya uygulanmıştır.

Kardiyovasküler sistem hastalıklarıKardiyovasküler sistem hastalıkları

Diyaliz hastalarının Diyaliz hastalarının %40’tan%40’tan fazlası fazlası koroner arter hastasıdır koroner arter hastasıdır (Toplum (Toplum ortalaması: %5-12ortalaması: %5-12).).

Diyaliz hastalarının % 75’inde sol Diyaliz hastalarının % 75’inde sol ventrikül hipertrofisi mevcuttur ventrikül hipertrofisi mevcuttur (%20(%20).).

Risk faktörleri: DM, HTN,AP,tütün, Risk faktörleri: DM, HTN,AP,tütün, hareketsizlik, ileri yaş, hiperlipidemi.hareketsizlik, ileri yaş, hiperlipidemi.

Kardiyovasküler Sistem Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları(2Hastalıkları(2))

Semptomatik Semptomatik herher hastada efor testi hastada efor testi ve ekokardiyografi uygulanmalı.ve ekokardiyografi uygulanmalı.

Yüksek risk grubundaki hastalarda Yüksek risk grubundaki hastalarda anjiografıanjiografı ve revaskülarizasyon ve revaskülarizasyon önerilir.önerilir.

EnfeksiyonlarEnfeksiyonlar

Transplantasyon sırasında aktif enfeksiyon Transplantasyon sırasında aktif enfeksiyon bulunmamalıdır (diş abseleri, üriner bulunmamalıdır (diş abseleri, üriner enfeksiyonlar,fistül, kateter çevresi enfeksiyonlar,fistül, kateter çevresi enfeksiyonları, bir aydan daha kısa sürede enfeksiyonları, bir aydan daha kısa sürede tedavi edilmiş peritonit) tedavi edilmiş peritonit)

Grip, hepatit aşıları tx öncesi uygulanmalı.Grip, hepatit aşıları tx öncesi uygulanmalı. TBC, osteomyelit antibiyotik kontrolü TBC, osteomyelit antibiyotik kontrolü

altında olmalı , operasyon bir kür altında olmalı , operasyon bir kür tedaviden sonra düşünülmelidir.tedaviden sonra düşünülmelidir.

HIVHIV

HIV enfeksiyonu transplantasyon için HIV enfeksiyonu transplantasyon için kontrendikasyon kabul edilir.kontrendikasyon kabul edilir.

CMVCMV

CMV IgG (-) olan hastalar IgG (+) CMV IgG (-) olan hastalar IgG (+) hastadan organ aldığında ganciclovir hastadan organ aldığında ganciclovir tedavisi uygulanır.tedavisi uygulanır.

Tüm seropozitif hastalara ATG Tüm seropozitif hastalara ATG verildiğinde ganciclovir uygulanır.verildiğinde ganciclovir uygulanır.

Aday diyaliz hastalarında mutlaka Aday diyaliz hastalarında mutlaka CMV IgG ve IgM serolojisi CMV IgG ve IgM serolojisi uygulanmalıdır.uygulanmalıdır.

HepatitHepatit

A,A,B,CB,C,D,E…,D,E…

KRONİK KARACİĞER HASTALIĞI

Hepatit taşıyıcısı olan hastalar da Hepatit taşıyıcısı olan hastalar da renal transplantasyon adayıdırlar!renal transplantasyon adayıdırlar!

Akdeniz Üniversitesi ONAUM’de son 3 yıl Akdeniz Üniversitesi ONAUM’de son 3 yıl içinde HBsAg (+) 3, HCV (+) 16 hastaya içinde HBsAg (+) 3, HCV (+) 16 hastaya nakil yapıldı.nakil yapıldı.

Kronik aktif hepatitli hastalar tx için uygun Kronik aktif hepatitli hastalar tx için uygun adaylar değildirler,adaylar değildirler,

Kronik persistan hepatit tanısı alan Kronik persistan hepatit tanısı alan hastalara tx uygulanabilir.hastalara tx uygulanabilir.

HbeAb ve HBV-DNA (+)’liği yüksek risk HbeAb ve HBV-DNA (+)’liği yüksek risk grubuna işaret eder.grubuna işaret eder.

ANTİ- HCV POZİTİF DİYALİZ HASTASI

HCV RNA +

KARACİĞER BİYOPSİSİ

Kronik Hepatit

IFNRNA - RNA +

IFN + Ribavirin

RNA - RNA +

Nakilden vazgeç

HCV RNA -

NormalKaraciğer

fonksiyonları normal

Bekleme listesi

Böbrek nakli

Karaciğer yetmezliği

Siroz

Karaciğer + böbrek nakli

HCV’Lİ HASTALARIN BÖBREK NAKLİ DEĞERLENDİRMESİ

SİROZ

VAR YOK

NAKİLDEN

VAZGEÇ

KARACİĞER + BÖBREK NAKLİ

DÜŞÜK

RİSK

YÜKSEK RİSK

BÖBREK

NAKLİ

NAKİLDEN VAZGEÇ

Kuvvetli nakil isteği

Yüksek risk:

HBsAg (+)

HBV DNA (+)

Yüksek risk:

HBeAg (+)

HBV DNA (+)

Malign HastalıklarMalign Hastalıklar Malign bir hastalığın cerrahi ya da medikal Malign bir hastalığın cerrahi ya da medikal

tedavisi üzerinden iki yıl geçmeden tx tedavisi üzerinden iki yıl geçmeden tx uygulaması sakıncalıdır.uygulaması sakıncalıdır.

Rekürrens oranı <%10: Lenfoma, serviks, Rekürrens oranı <%10: Lenfoma, serviks, renal cell, testis, tiroid Ca.renal cell, testis, tiroid Ca.

Rekürrens oranı %11-25: Uterus, Wilms Rekürrens oranı %11-25: Uterus, Wilms tümörü, kolon, prostat, göğüs.tümörü, kolon, prostat, göğüs.

Rekürrens oranı >%26:Mesane, sarkomlar, Rekürrens oranı >%26:Mesane, sarkomlar, malign melanom, ileri dönem renal Ca, cilt malign melanom, ileri dönem renal Ca, cilt kanserleri, myeloma.kanserleri, myeloma.

2-5 yıl beklenmeli.2-5 yıl beklenmeli.

Metabolik kemik hastalığıMetabolik kemik hastalığı

Renal osteodistrofinin Renal osteodistrofinin en iyien iyi tedavisi tedavisi renal tx’dır.renal tx’dır.

Steroid kullanımına bağlı sorunları en Steroid kullanımına bağlı sorunları en aza indirmek için tx öncesi PTH aza indirmek için tx öncesi PTH düzeyleri arzulanan düzeylere düzeyleri arzulanan düzeylere çekilmiş, fosfor kontrolü sağlanmış çekilmiş, fosfor kontrolü sağlanmış olmalıdır.olmalıdır.

Gastrointestinal sistemGastrointestinal sistem

Aktif peptik ülser hastalığı tx öncesi Aktif peptik ülser hastalığı tx öncesi kontrol altına alınmış olmalıdır.kontrol altına alınmış olmalıdır.

Akut pankreatit üzerinden 6-8 hafta Akut pankreatit üzerinden 6-8 hafta geçmeden tx düşünülmemelidir.geçmeden tx düşünülmemelidir.

Divertikülosis için parsiyel kolektomi Divertikülosis için parsiyel kolektomi uygulanmalıdır.uygulanmalıdır.

Kolelitiasis kolesistit ile birlikte ise tx Kolelitiasis kolesistit ile birlikte ise tx öncesi tedavisi beklenmelidir.öncesi tedavisi beklenmelidir.

Genitoüriner SistemGenitoüriner Sistem Üriner sistem enfeksiyonu ve prostat Üriner sistem enfeksiyonu ve prostat

hipertrofisi rutin olarak adaylarda aranmalıdır.hipertrofisi rutin olarak adaylarda aranmalıdır. Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları,

reflü, nefrolitiasis, renal malignite, nörojenik reflü, nefrolitiasis, renal malignite, nörojenik mesane tx öncesi araştırılmalıdır.mesane tx öncesi araştırılmalıdır.

Aşırı büyük olanlar dışında komplike olmayan Aşırı büyük olanlar dışında komplike olmayan polikistik böbrek hastalıklı hastalar aday polikistik böbrek hastalıklı hastalar aday olarak kabul görürler.olarak kabul görürler.

Enfekte kistler, taşlar, kronik enfeksiyona yol Enfekte kistler, taşlar, kronik enfeksiyona yol açan reflü hastalığı nefrektomi açan reflü hastalığı nefrektomi endikasyonudur.endikasyonudur.

Renal hastalığın tekrarıRenal hastalığın tekrarı Diabetik nefropatiDiabetik nefropati post transplant 2. yılda histolojik post transplant 2. yılda histolojik

olarak %100 oranında nükseder.Nodüler interkapiller olarak %100 oranında nükseder.Nodüler interkapiller glomerüloskleroz nadirdir.glomerüloskleroz nadirdir.

FSGSFSGS relatif bir tx kontrendikasyonudur. Tx relatif bir tx kontrendikasyonudur. Tx uygulandığı gün tekrarlayabilir,>%65 oranında 3 uygulandığı gün tekrarlayabilir,>%65 oranında 3 yıldan kısa bir zaman diliminde SDBY’ne ilerler. Canlı yıldan kısa bir zaman diliminde SDBY’ne ilerler. Canlı donörler tercih edilmez.donörler tercih edilmez.

IgA nefropatisiIgA nefropatisi %20-75 oranında tekrarlar, graft %20-75 oranında tekrarlar, graft kaybı %10’un altındadır.kaybı %10’un altındadır.

Tip II MPGNTip II MPGN Tekrarlama riski %50-100, graft kaybı Tekrarlama riski %50-100, graft kaybı %10-20%10-20

Anti GBMAnti GBM hastalığı relatif kontrendikasyon hastalığı relatif kontrendikasyon sayılmalıdır.sayılmalıdır.

SLESLE

SLE’ye bağlı cerebritis, perikardit, SLE’ye bağlı cerebritis, perikardit, myokardit, vaskülit, 6 aydan önce myokardit, vaskülit, 6 aydan önce geçirilmiş nefrit geçirilmiş nefrit kontrendikasyon kontrendikasyon sayılır.sayılır.

10 mg’ın üzerinde streroid gerektiren 10 mg’ın üzerinde streroid gerektiren olgular tx için uygun sayılmayabilir.olgular tx için uygun sayılmayabilir.

Tekrarlayıcılığı yüksek değildir.Tekrarlayıcılığı yüksek değildir.

DiğerleriDiğerleri

Alport Sendromu: Anti GBM antikorlar Alport Sendromu: Anti GBM antikorlar gelişebilir, graft kaybı nadirdirgelişebilir, graft kaybı nadirdir

Hiperokzalüri: Her zaman tekrarlar. Hiperokzalüri: Her zaman tekrarlar. Graft 3-10 yıla kadar çalışabilir.Graft 3-10 yıla kadar çalışabilir.

Sistinozis: %10 oranında tekrarlarSistinozis: %10 oranında tekrarlar

Diyaliz hastasında tıbbi kontrendikasyon Diyaliz hastasında tıbbi kontrendikasyon yoksa ne yapılması gerekir?yoksa ne yapılması gerekir?

Hastamızın canlı donör şansı araştırılmalıdır? Hastamızın canlı donör şansı araştırılmalıdır? Aile ile ve hasta ile görüşülmelidir. Aile ile ve hasta ile görüşülmelidir.

İstekliler arasında 18-70 yaş arası, diyabeti, İstekliler arasında 18-70 yaş arası, diyabeti, hipertansiyonu, renal hastalığı ciddi medikal hipertansiyonu, renal hastalığı ciddi medikal hastalığı olmayan akli problemi olmayan, non hastalığı olmayan akli problemi olmayan, non obez, kan grubu uyan kişiler hasta ile birlikte obez, kan grubu uyan kişiler hasta ile birlikte transplantasyon merkezine başvurmalılar. transplantasyon merkezine başvurmalılar.

Birinci derece kan bağı olan akrabalar, eşler Birinci derece kan bağı olan akrabalar, eşler dışında canlı verici kabul görmez. dışında canlı verici kabul görmez.

Canlı verici hazırlığı Akdeniz Üniversitesi Canlı verici hazırlığı Akdeniz Üniversitesi ONAUM’de 1.5-2 haftada bitirilir,ONAUM’de 1.5-2 haftada bitirilir,

Sosyal güvenlik kurumları vericinin Sosyal güvenlik kurumları vericinin masraflarını da ödemektedir.masraflarını da ödemektedir.

Vericisi olmayan hastalarda ne Vericisi olmayan hastalarda ne yapmalıyız?yapmalıyız?

Kadavra böbrek nakli şansını hastaya Kadavra böbrek nakli şansını hastaya aktarınız.aktarınız.

Hastaların kadavra nakli konusundaki Hastaların kadavra nakli konusundaki ısrarları sistemi bu yönde ısrarları sistemi bu yönde kamçılayacaktır.kamçılayacaktır.

Diyaliz merkezinizde hastalara Diyaliz merkezinizde hastalara kadavra nakli şansının veriliyor kadavra nakli şansının veriliyor olması merkezinizin rekabet şansını olması merkezinizin rekabet şansını arttıracaktır!arttıracaktır!

0

20

40

60

80

100

120

140

1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ YILLARA GÖRE BÖBREK NAKİL SAYILARI

BÖBREK NAKİLLERİ

Akdeniz Üniversitesi

ABD ve ANTALYA’DA ORGAN NAKİLLERİNDE BAŞARI ORANLARI (2002 İTİBARI İLE)

Avrupa’da böbrek nakli yapılan hastaların Avrupa’da böbrek nakli yapılan hastaların graft ömürleri (Opelz et al)graft ömürleri (Opelz et al)

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5

AkrabaEşKadavra

PREEMPTİF TRANSPLANTASYON ?