FERNANDO PALOMINO GARCES

MEDICO INTERNISTA

ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO

DELIMITACION DEL PROBLEMA

• Frecuente en consulta Médica de Urgencias.

• Diferente origen : piel, musculoesquelético, nervios u órganos internos torácicos o abdominales, psicogéno.

• Urgencia vital o problema menor.

• Delimitar : dolor y datos de gravedad vs sin manifestaciones aparentes de gravedad que evoluciona de forma aguda o crónica.

CASO CLINICO

• Pac. de 53 años, conocido HTA crónico en tto con Enalapril 20 mg x 2. Quién consulta a Urgencias por dolor precordial intenso de 3 horas de duración, disnea, diaforesis, sin nauseas, no relacionado con el ejercicio.

• EF: TA: 150 / 100 FC: 90 FR: 22 afebril Rscsrs sin soplos. Rsrs normales. Resto del examen normal.

CASO CLINICO 2

• 64 años, CC de 1 sem con tos, expectoracion hemoptoica,disnea y dolor torácico paraesternal derecho. Por exacerbación de síntomas ingresa a urgencias.

• Antecedentes de Sx antifosfolípidos en manejo con Warfarina 5 mg/dia. Ultimo control de INR : 1.5 hace 15 días.

• EF: TA: 90 / 60 FC 120 lpm FR: 24

• Palidez generalizada, rscsrs taquicardicos, rsrs normales. Abdomen: sin alteraciones. G/u: normal. Extremidades: sin edema, pulsos adecuados. Neurologico: normal.

• EKG: taquicardia sinusal. GA: leve hipoxemia sin trastorno acido base. Rx de tórax:

GENERALIDADES

• El 50% se hospitaliza, cuyo 15 – 20 % SCA.

• También 5 – 10 % pueden ser dados de alta de forma errónea y de estos fallecen cerca del 6 al 8%, los restantes reingresan en las proximas 24 horas.

GRAN RETO IDENTIFICAR QUE PACIENTE PRESENTA DOLOR TORACICO DE ORIGEN CV Y CUAL DEBE HOSPITALIZARSE. QUIEN PUEDE TRATARSE DE FORMA AMBULATORIA A FIN DE OPTIMIZAR LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUD

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA :

• SINDROME CORONARIO AGUDO : SCA - IAM

• CAUSAS CARDIACAS DIFERENTES : PERICARDITIS

• CAUSAS NO CARDIACAS: DISECCION Ao Vs ANEURISMA.

ENFOQUE INICIAL

• HISTORIA CLINICA

• EXAMEN FISICO

• ELECTROCARDIOGRAMA

CLASIFICACION

ANGINA TIPICA ( DEFINITIVA )

- Si es un dolor subesternal con características y duración de ser anginoso.- Si es provocado por ejercicio o stress emocional- Si se alivia con reposo o nitroglicerina

- Si es un dolor subesternal con características y duración de ser anginoso.- Si es provocado por ejercicio o stress emocional- Si se alivia con reposo o nitroglicerina

ANGINA ATIPICA ( PROBABLE )Reúne dos de las característicasanteriores

Dolor torácico no cardiacoReúne una o ninguna de lascaracterísticas de la angina típicaReúne una o ninguna de lascaracterísticas de la angina típica

PENSAR EN DOLOR NO ISQUEMICO

• Dolor pleurítico

• Dolor localizado en el abdomen medio o inferior

• Dolor reproducible con movimientos o la palpación

• Dolor fugaz

• Dolor irradiado a miembros inferiores

ALTA PROBABILIDAD DE SCA

• H. C.: Antecedente de enfermedad coronaria, dolor torácico irradiado a MSI

• E.F.: Hipotension, diaforesis, edema pulmonar y estertores.

• EKG: desviación del segmento ST, inversión de la onda T.

• Marcadores bioenzimaticos: Troponina I - CPK - MB

EKG :Un trazado normal no descarta posible sindrome coronario agudo

PROBABILIDAD INTERMEDIA

• HC: dolor torácico o en MSI como síntoma principal, mayor de 70 años, masculino, Fr para EC.

• EF: normal.

• EKG: presencia de ondas Q, depresion del ST (0,5-1mm) o inversion de onda T mayor de 1 mm

• Marcadores cardiacos normales

BAJA PROBABILIDAD

• HC: síntomas probables isquémicos en ausencia de las características anteriores. Uso reciente de cocaína.

• EF: molestia torácica reproducible a la palpación

• EKG: normal o con onda T invertida menor de 1 mm en derivaciones R dominantes

• Marcadores cardiacos: normales

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• Marcadores bioquímicos

• Prueba de esfuerzo convencional

• Ecocardiograma TT, con o sin stress

MARCADORES BIOQUIMICOS

• Troponina: Alta sensibilidad y especificidad (97%) para necrosis (8 – 12h)

• Si es positiva se relaciona con riesgo de muerte a 30 días cerca a 20%.

• Se utiliza como diagnostico el aumento y posterior descenso gradual acompañado de síntomas y cambios electrocardiográficos.

• Troponina elevada define IAM

• Troponina negativa indica menor riesgo

• Los valores positivos ayudan a tomar decisiones terapéuticas

• Troponina negativa con clínica sugestiva se debe repetir.

• CK total, transaminasas, LDH no deben utilizarse como pruebas de lesión miocárdica

• Falla cardiaca congestiva severa

• Diseccion aortica

• Enfermedad valvular aortica

• Miocardiopatia hipertrofica

• Contusion cardiaca

• Ablacion

• Marcapaso

• Cardioversion electrica

• Crisis hipertensiva

• Taquiarritmias

• Bradiarritmias

• Embolia Pulmonar

• HTP severa

• Hipotiroidismo

• Enfermedades neurologicas agudas

• Intoxicaciones

OTRAS CAUSAS DE TROPONINA POSITIVA

DOLOR TORACICO

H.C. – EKG – Rx Torax – Enzimas cardiacas

Con signos de riesgo vital Sin signos de riesgo vital

Localización torácica central

Perfil cardiaco Perfil no cardiaco

Localización torácica lateral

DOLOR TORACICO AGUDO CON DATOS DE RIESGO VITAL

Perfil coronario Perfil vascular Perfil esofágicoP. pulmonar

Alteracionenzimatica

Normalidadenzimatica

IAM Valorar:PericarditisEstenosis AoArritmiaTEPAneurisma Ao

AneurismaDisecante deaorta

TC / RMNEcocardiogramatransesofágico

Perforación de esófago

SospechaDe TEP

neumotorax

Gases arterialesAngiotac pulmonar

DOLOR TORACICO CENTRALCON PERFIL CARDIACO

VALORAR PREFERIBLEMENTECARDIOPATIA ISQUEMICA

CARDIOPATIA NO ISQUEMICA

PRUEBA DE ESFUERZOCONVENCIONAL

ECOGRAFIAECO-DOPPLER

Gamagrafía postesfuerzoEcocardiograma postesfuerzo

Angiocardiografía

Establece diagnóstico Sin diagnóstico

• Pericarditis

• Prolapso mitral

• Disección aórtica

• Aneurisma aórtico

• Aortitis sifilítica

• Cardiomiopatías

• Angina de pecho

• IAM

• Valvulopatia aórtica

• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

• HTP

• Anomalías congénitas coronarias

• Arteritis coronaria

• Hipertiroidismo

• Shock

• Arritmias graves

CARDIOPATIA ISQUEMICA CARDIOPATIA NO ISQUEMICA

DOLOR TORACICO CENTRALCON PERFIL NO CARDIACO

PERFILDIGESTIVO

PERFIL OSTEOMUSCULAR

PERFIL RESPIRATORIO

PERFIL PSICÓGENO

PERFIL DIGESTIVO

SELECCIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ENDOSCOPIAECOGRAFIA

ENSAYO CON OMEPRAZOLMONITORIZACION DE PH

ULCUS PEPTICOCOLECISTOPATIAS

ERGE

MANOMETRIA ESOFAGICA

ACALASIAESPASMO ESOFAGICO DIFUSODISFUNCION MOTORA ESOFAGICAINESPECIFICA

PERFIL OSTEOMUSCULAR

• Compresión radicular (C4 – D1): el dolor aumenta con maniobras de valsalva. Asociado a cervicalgia - limita mov.

• Patología esternal: Leucemias, Mielomas.

• Costocondritis - síndrome de Tietze: reproduce con presión local y cede con AINES e infiltración local.

• Miofascitis pectoral: dolor prolongado y rigidez matutina.

• Espasmo muscular intercostal: aparición brusca e intensidad máxima desde el inicio.

PERFIL RESPIRATORIO

• TEP: dolor lateral y pleurítico.

• Mediastinitis infecciosa: perforación esofágica tras esternotomía.

• Enfisema mediastínico

• Tumores del mediastino

• Traqueítis

DOLOR TORACICO LATERAL

PERFIL PLEURITICO

PLEUROPULMONAR OSTEOMUSCULAR PSICOGENO

NEUMONIATUMORESD. PLEURALNEUMOTORAXTEP

FRACTURA COSTALESGUINCE MUSCULAR

DOLOR TORACICO LATERAL

OSTEOMUSCULAR MAMA PATOLOGIAABDOMINAL

OTROS

Espondilo artritisCifoescoliosisCompresión radicularLuxación costalInfecciones o tumoresPeriartritis escapulohumeralBursitis subacromialTendinitis bicipital

MastopatíaFibroquisticaMastalgiaMastitisTumores

ColecistopatíaAbsceso subfrénico

Herpeszoster