1

D.R.G.E.

DOENÇA DO REFLUXO GASTRODOENÇA DO REFLUXO GASTRODOENÇA DO REFLUXO GASTRODOENÇA DO REFLUXO GASTRODOENÇA DO REFLUXO GASTRODOENÇA DO REFLUXO GASTRODOENÇA DO REFLUXO GASTRODOENÇA DO REFLUXO GASTRO--------ESOFÁGICOESOFÁGICOESOFÁGICOESOFÁGICOESOFÁGICOESOFÁGICOESOFÁGICOESOFÁGICO

MSc. Alberto Bicudo Salomãoalbertomr2008@gmail.com

Universidade Federal do Mato Grosso

Universidade de Cuiabá

Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa

Conceito

• Presença de conteúdo gástrico no esôfago com pH < 4,0 por um período de tempo excessivo (> 4% nas 24 horas)

• Aumento da freqüência de episódios duradouros de refluxo (> 15 nas 24 horas)

• Interferência na qualidade de vida

2

Consenso Brasileiro

Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo

gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando um

espectro variável de sintomas / sinais esofagianos / extraesofagianos,

associados ou não a lesões teciduais

Magnitude do Problema

• 4 a 10% da população apresenta sintomas diários

• 44% apresentam pirose pelo menos uma vez por semana

• 2% apresentam esofagite erosiva– Destes, 20% podem ter complicações

• Úlcera

• Estenose

FISIOPATOLOGIA – ETIOPATOGENIA

Agressividade da natureza do materialrefluído: H+, pepsina, s.biliares, tripsina

Esfíncter inferior do esôfago

- Relaxamento transitório- Hipotensão

Esvaziamento gástricoPressão abdominal

Defeito nos elementos anatômicos anti-refluxo

Depuração ácida esofágica ineficiente

Defeito na resistênciaepitelial esofágica:

muco/mecan. celulares

3

DRGE - DIAGNÓSTICO

É baseado na sintomatologia

• Sintomas típicos - Pirose- Refluxo

• Sintomas Atípicos

Manifestações típicasPirose e RefluxoPirose e Refluxo

Características dos sintomas:

Intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes, evolução da enfermidade e impacto na qualidade de vida.

Considerar:� Idade; � Manifestações de alarme: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento;� História familiar de câncer.

Sintomas Atípicos

• Dor Retroesternal(DTNC)

• Disfagia

• Globus

Esofágicas• Asma

• Tosse crônica• Hemoptise

• Bronquite

• Bronquiectasia• Pneumonias repetição

Pulmonares

• Desgaste do esmalte dentário

• Halitose

Dentárias

ORL• Rouquidão

• Pigarro

• Laringite post. crônica

• Sinusite crônica

• Otalgia

Gaynor EB-J Clin Gastroenterol (sup), 2000

Lemme EM, Moraes-Filho JPP et al-Dis Esophagus, 2000

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

4

10

OtorrinolaringológicasOtorrinolaringológicasOtorrinolaringológicasOtorrinolaringológicas

leucoplasia espessamento da comissura posterior

11

Desgaste do esmalte dentário

OraisOraisOraisOrais

� Endoscopia

� Biópsia

� pHmetria e manometria

� Teste terapêutico com Bloqueador de bomba de prótons (IBP)

Diagnóstico da DRGE

5

13

Diagnóstico endoscópico

14

35%35% 5%5%

Doença do RefluxoDoença do RefluxoNão Erosiva Não Erosiva (Endoscopia (Endoscopia negativa)negativa)

EsofagiteEsofagite

erosivaerosivaDoença do refluxo Doença do refluxo erosiva complicadaerosiva complicada

60%60%

DRGEDRGE

Endoscopia digestiva altaEndoscopia digestiva alta

• A ausência de lesões não exclui o diagnóstico:25 % a 40 % têm DRGE

• Erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett (endoscópico)

• Classificação Savary-Miller/Los Angeles

• Hérnia de hiato não é parâmetro diagnóstico de DRGE

6

pHmetriapHmetria e e manometriamanometria

A – Alta sensibilidade e especificidadeB – Tecnicamente difícilC - DisponívelD – Tolerância a passagem do cateter

ErosõesErosões

ÚlceraÚlcera

SubSub--estenose / Estenoseestenose / Estenose

BARRETBARRET

Complicações do RGE

7

Complicações da DRGEComplicações da DRGEComplicações da DRGEComplicações da DRGEESTENOSE PEPTICAESTENOSE PEPTICA

BARRETT NR. Br J Surg, 38:175-182, 1950

Norman Rupert Barrett (1903-1979)

Complicações da DRGEComplicações da DRGEComplicações da DRGEComplicações da DRGE

21

BARRETTBARRETT

“Coloração rosa-salmão e aspecto aveludado que contrasta com a cor esbranquiçada do epitélio escamoso”.

BARRETTBARRETT

“Coloração rosa-salmão e aspecto aveludado que contrasta com a cor esbranquiçada do epitélio escamoso”.

escamoso

tubular

estômago

8

Diagnóstico histológicoDiagnóstico histológicoDiagnóstico histológicoDiagnóstico histológico

“Presença de “Presença de metaplasiametaplasia intestinal intestinal em qualquer nível do esôfago”em qualquer nível do esôfago”

“Presença de “Presença de metaplasiametaplasia intestinal intestinal em qualquer nível do esôfago”em qualquer nível do esôfago”

A : epitélio estratificado; M e B: epitélio cilíndrico intestinalizado do BarrettA : epitélio estratificado; M e B: epitélio cilíndrico intestinalizado do Barrett

ESÔFAGO DE BARRETTESÔFAGO DE BARRETTESÔFAGO DE BARRETTESÔFAGO DE BARRETT

23

�� Dez a 15% de pacientes c/ DRGE tem Dez a 15% de pacientes c/ DRGE tem BarrettBarrett

�� A prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que emA prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que em““screeningscreening” endoscópico” endoscópico

�� Vinte por cento dos portadores de Vinte por cento dos portadores de BarrettBarrett não tem sintomasnão tem sintomas

�� Dez a 15% de pacientes c/ DRGE tem Dez a 15% de pacientes c/ DRGE tem BarrettBarrett

�� A prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que emA prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que em““screeningscreening” endoscópico” endoscópico

�� Vinte por cento dos portadores de Vinte por cento dos portadores de BarrettBarrett não tem sintomasnão tem sintomas

BARRETTBARRETTBARRETTBARRETT

IMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA

AdenocarcinomaAdenocarcinoma de esôfago teve sua de esôfago teve sua incidência aumentada 5 vezes desde 1970.incidência aumentada 5 vezes desde 1970.

30 a 125x 30 a 125x maischancesmaischances de desenvolver de desenvolver adenocarcinomaadenocarcinoma..

AdenocarcinomaAdenocarcinoma de esôfago teve sua de esôfago teve sua incidência aumentada 5 vezes desde 1970.incidência aumentada 5 vezes desde 1970.

30 a 125x 30 a 125x maischancesmaischances de desenvolver de desenvolver adenocarcinomaadenocarcinoma..

ESÔFAGO DE BARRETTESÔFAGO DE BARRETTESÔFAGO DE BARRETTESÔFAGO DE BARRETT

PRESENÇA DE DISPLASIA

9

1991 20001991 20001991 20001991 2000

26

BARRETT BARRETT -- tratamentotratamento

ClínicoMesmo tratamento da DRGE

CirúrgicoCorreção da hérnia de hiatoEsofagectomia

EndoscópicoCirúrgicoAblação da mucosa metaplasicaPlasma de argônioLaser

27

Clinico

Cirúrgico

Tratamento da DRGE

10

Tratamento da DRGE

O pacientedeve tomar

conhecimento da razão do tratamento

Regra Nº 1

É uma doençacrônica, portanto de tratamento

crônico

Regra Nº 2

Tratamento da DRGE

Medidas comportamentaisMedidas comportamentais�� Elevação da cabeceira da cama (15 cm)Elevação da cabeceira da cama (15 cm)

�� Aguardar no mínimo 2 horas após a Aguardar no mínimo 2 horas após a refeição para deitarrefeição para deitar

�� Evitar refeições volumosas no jantarEvitar refeições volumosas no jantar

DietaDieta

MedicamentosMedicamentos

�� Procinéticos (domperidona, Procinéticos (domperidona, metoclopramida, bromoprida)metoclopramida, bromoprida)

�� Inibidores da secreção ácida (Bl.H2; IBP)Inibidores da secreção ácida (Bl.H2; IBP)

Carisson et al. 1998

com esofagite

sem esofagite

Eructações

Pirose 100%

Dor epigástrica

Gases Dor abdominal

Náuseas

Regurgitação

DRGE Com e Sem Esofagite:Sintomas São Semelhantes

11

Joelsson B, Johsson F. Gut 1989;30:1523-5

A Freqüência dos Sintomas está diretamente relacionada com o tempo durante o qual o pH Intraesofágico é <4

Sintomas praticamente contínuosSintomas praticamente contínuos

HorárioHorário

Exposição ácida do esôfago (% do tempo pH<4)Exposição ácida do esôfago (% do tempo pH<4)

66--99 99--1212 1212--1515 1515--1818 2121--24241818--2121 00--33 33--66

00

11

22

33

44

55

66

77

88

99--1212

Sintomas ausentesSintomas ausentes

Sintomas ocasionaisSintomas ocasionais

Sintomas diáriosSintomas diários

Tratamento da DRGE

Ainda que o RGE dependa de problemas motores...

O alvo do tratamento é o HCl

HCIHCI

adaptado de Bell et al. - 1992

A Cicatrização da Lesão Depende do Tempo em Que o pH Intragástrico é >4

00

2020

4040

6060

100100

8080

22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222horashoras

%%

12

Escape Ácido Noturno(Acidez Noturna Intercorrente)

DefiniçãoDefinição

pH <4,0 no fundo gástrico por um período consecutivo> 60 minutos durante a noite em pacientes usando

IBP duas vezes ao diaHaltebakk JG e col. Aliment. Pharmacol, Ther. 1998;12:1235

Peghini PL e col. Am. J. Gastroenterog. 1998;93:763

FreqüênciaFreqüência

60% em controles; 80% na DRGEKatz e col. Aliment. Pharmacol, Ther. 1998;12;1231Peghini PL e col. Am. J. Gastroenterog. 1998;93:763

Relevância ClínicaRelevância Clínica

Pouca repercussão para o esôfago

Tratamento do Escape Ácido Noturno

IBP duas vezes ou três vezes ao diaIBP duas vezes ou três vezes ao dia

IBP + Bl.H2IBP + Bl.H2

Peghini PL e col. Gastroenterog. 1988;115:1335

Efeito passageiro, no máximo 7 diasEfeito passageiro, no máximo 7 dias

Fackler WK e col. Gastroenterology 2002;122:625

IBP – Perfil de Interação

Humphries TJ et al. Gut. 1996; 39(suppl3):A47. Abstract.

Droga testadaDroga testada RabRab

Metabolismo diferente do CYP450Metabolismo diferente do CYP450

DiazepamDiazepam

WarfarinWarfarin

FenitoinaFenitoina

TeofilinaTeofilina

OmeOme LanLan PanPan

––

––

––

––

++

++

++

––

––

––

––

++

––

––

––

––

Absorção pHAbsorção pH--dependentedependente

DigoxinaDigoxina

CetoconazolCetoconazol

++

++

++

++

++

++

++

++

EsomEsom

++

++

++

––

++

++

13

Tratamento de Manutenção

• Contínuo?

• Sob Demanda?

Procinéticos

Ação procinética

• Melhoram o clareamento esofágico

• Aceleram o esvaziamento gástrico

• Elevam a pressão do E.I.E.

• Melhoram a coordenação antro-duodenal

Drogas procinéticas

14

Procinéticos

Classe Medicamento

Antidopaminérgico Domperidona; Levosulpirida Metoclopramida;Bromoprida

Antagonista 5-HT4 Cisaprida; Tegaserod; Prucalopride

Agonista 5-HT3 Alosetron; Cilansetron

Agonista 5-HT3 1b\d Sumatriptan

Agonista Motilina Eritromicina; EM523; Mitemcinal

Receptores Opióides Maleato de Trimebutina

Agentes disponíveis no Brasil

Quando operar ?

15

Fundoplicatura a Nissen

Fundoplicatura a Nissen

16