1

FORMATO Nº 7

MINISTERIO DE ENERGÍA Y MINAS

DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES ENERGÉTICOS

DECLARACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL PARA ESTABLECIMIENTO DE VENTA AL PÚBLICO DE COMBUSTIBLES Y/ O DE GLP PARA USO AUTOMOTOR (GASOCENTRO).

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre o razón social del Titular del Proyecto:

Av. / Jr. / Calle : Distrito: Urbanización:

Provincia: Departamento: Ubicación en coordenadas UTM. indicando el sistema de referencia (WGS 84 ó PSAD

56): 2. Representante Legal:

Av. / Jr. / Calle : Distrito: Urbanización:

Provincia: Departamento: Teléfono: Fax: e-mail:

II. PARA CASOS DE AMPLIACIÓN N° de Registro en la DGH del establecimiento existente

Instrumento Ambiental aprobado EIA ( ) DIA ( ) PMA ( ) Número de R.D. de aprobación del Instrumento Ambiental

III. DESCRIPCION DEL PROYECTO:

IIV. SELECCIÓN DEL AREA: Indicar los criterios para la selección del área e instalación del establecimiento.

CARACTERISTICAS DEL ENTORNO: 1. Breve descripción de las características del entorno, principalmente las características físico-

químicos, biológicas, económicas, sociales y culturales en el ambiente debido al proyecto.

2

Asimismo, deberá precisar el área de influencia.

2. Indicar la profundidad de la napa freática, proximidad (distancia) a fuentes o cursos de agua naturales o antrópicos.

3. Breve descripción de los principales problemas ambientales del entorno del proyecto.

4. Tipo de zonificación (adjuntar croquis de ubicación)

V. IDENTIFICACION Y EVALUACION DE LOS IMPACTOS: 1. Etapa de Construcción: 1.1 Breve descripción de las principales actividades y/o obras. 1.2 Principales Impactos ambientales generados por la construcción y/o instalación 2. Etapa de Operación: 2.1 Breve descripción de los principales impactos ambientales generados

VI. MEDIDAS DE PREVENCION, MITIGACION Y/O CORRECCIÓN DE IMPACTOS Breve descripción de las medidas de prevención (construcción y operación). Breve descripción de las medidas de mitigación y/o corrección previas (construcción y operación). Programa de control y monitoreo para cada fase: En la Fase de Operación el Titular deberá comprometerse a monitorear la calidad del aire, efluentes (si brinda servicio de lavado y engrase) y ruido con una frecuencia trimestral; de acuerdo a los parámetros establecidos en el D.S. 074-2001-PCM, R.D. 030-96-EM/DGAA y el D.S. 085-2003-PCM respectivamente, realizado por un laboratorio acreditado por INDECOPI. Asimismo presentar los puntos de monitoreo en coordenadas UTM (indicando el sistema de

3

referencia: WGS 84 ó PSAD 56) y ubicarlos en un plano de distribución del establecimiento a escala adecuada, así como la dirección predominante del viento; firmado por un profesional según lo establecido en la Ley N° 16053. En la fase de Construcción y Operación se comprometerá a realizar el Manejo de Residuos Sólidos Peligrosos y No Peligrosos generados en el establecimiento de acuerdo al D.S. 057-2004-PCM “Reglamento de la Ley General de Residuos Sólidos”. Breve descripción del Plan de Relacionamiento con la Comunidad (desde el inicio del proyecto).

VII. PLAN DE ABANDONO Especificar las medidas a ejecutarse en caso de cierre de la empresa para garantizar la restitución de las condiciones iniciales del área del proyecto (abandono parcial, temporal y total)

NOTA.- El presente documento deberá ser suscrito por el representante legal de la empresa y por el equipo de profesionales interdisciplinario habilitados que elaboraron la Declaración de Impacto Ambiental