Upload
dhani-ar-parewasi
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
1/101
Bedah Periodonti
MAKALAH
Ditujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah DSP 8 (Clinical surgery ofHard and Soft Tissue)
DISUSUN OLEH:
TUTOR 6 KELOMPOK 1
MUHAMMAD ARFIANTO NUR - 160110130069
DHANI ARISTYAWAN - 160110130070
AULIA BAYU FITRI - 160110130073
VANIA IZMI S - 160110130075
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran
2016
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
2/101
i
Kata Pengantar
Pertama-tama kami mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa
sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.
Tujuan umum penulisan makalah dengan judul "Bedah Periodintik" ini
adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah DSP 8 (Clinical Surgery of Hard and
Soft Tissue) sedangkan tujuan khusus dari penulisan makalah ini yakni agar lebih
mengetahui dan memahami mengenai segala hal yang menyangkut dengan bedah
periodontik.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang membantu
dalam penulisan dan penyusunan makalah ini, sehingga laporan ini dapat tersusun
dengan baik dan benar. Kritik dan saran kami harapkan agar menjadi pembelajaran
dan perbaikan kami dalam pembuatan makalah selanjutnya.
Jatinangor, Juni 2016
Penulis
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
3/101
ii
Daftar Isi
Kata Pengantar ...................................................................................................... i
Daftar Isi ................................................................................................................ ii
Daftar Gambar ..................................................................................................... iv
BAB I Pendahuluan ............................................................................................ vi
BAB II Tinjauan Pustaka ..................................................................................... 1
2.1 General Principle Periodontal Surgery ................................................ 1
2.1.1 Outpatient Surgery (Bedah Periodontal Rawat Jalan) ...................... 1
2.1.2 Hospital Periodontal Surgery (Bedah Periodontal Rawat Inap) ....... 8
2.1.3 Instrument Bedah ............................................................................ 10
2.2 Bedah Anatomi Jaringan Periodontal dan Struktur Jaringan yang
Berhubungan ................................................................................................... 16
2.2.1 Mandibula ....................................................................................... 16
2.2.2 Maksila ............................................................................................ 19
2.2.3 Otot .................................................................................................. 22
2.2.4 Spasia Anatomi ............................................................................... 23
2.3 Teknik Gingival Surgical ..................................................................... 27
2.3.1 Gingival Kuretase............................................................................ 27
2.3.2 ENAP (Excisional New Attachment Prosedure)............................. 31
2.3.3 Gingivektomi .................................................................................. 35
2.3.4 Mereseksi Gingival ......................................................................... 38
2.3.5 Menyingkirkan Gusi Bebas dan Interdental .................................... 42
2.3.6 Penyingkiran Jaringan Granulasi dan Kalkulus .............................. 42
2.3.7 Pembersihan Lapangan Kerja ......................................................... 42
2.3.8 Pemasangan Periodontal Pack......................................................... 42
2.3.9 Penyembuhan .................................................................................. 45
2.3.10 Teknik Gingivoplasti ....................................................................... 46
2.4 Periodontal Flap ................................................................................... 47
2.4.1 Klasifikasi Flap ............................................................................... 47
2.4.2 Desain Flap ..................................................................................... 50
2.4.3 Insisi ................................................................................................ 52
2.4.4 Penjahitan ........................................................................................ 57
2.4.5 Penyembuhan Setelah Pembedahan Flap ........................................ 65
2.5 Lesi Furkasi ........................................................................................... 67
2.5.1 Faktor Etiologi ................................................................................ 67
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
4/101
iii
2.5.2 Diagnosa dan Klasifikasi................................................................. 67
2.5.3 Indeks keterlibatan furkasi .............................................................. 70
2.6 Faktor Anatomi Lokal ......................................................................... 732.6.1 Jarak Furkasi Akar .......................................................................... 74
2.6.2 Panjang akar .................................................................................... 74
2.6.3 Bentuk akar ..................................................................................... 75
2.6.4 Dimensi interadikuler ...................................................................... 75
2.6.5 Anatomi Furkasi .............................................................................. 75
2.6.6 Proyeksi servikal enamel................................................................. 76
2.7 Perawatan .............................................................................................. 76
2.7.1 Terapi Bedah ................................................................................... 78
2.7.2 Hemiseksi ........................................................................................ 82
2.8 Prosedur Reseksi Akar atau Hemiseksi ............................................. 842.8.1 Rekonstruksi .................................................................................... 86
2.8.2 Ekstraksi .......................................................................................... 87
2.9 Progonosis ............................................................................................. 87
BAB IV Hasil Diskusi ......................................................................................... 88
BAB IV Kesimpulan ........................................................................................... 92
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 94
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
5/101
iv
Daftar Gambar
Gambar II-1 Pisau gingivektomi. .......................................................................... 11
Gambar II-2 Surgical blade. .................................................................................. 11
Gambar II-3 Prichard surgical curette. .................................................................. 12
Gambar II-4 Woodson periosteal elevator ............................................................ 13
Gambar II-5 Chisel. ............................................................................................... 14
Gambar II-6 Ochsenbein chisels. .......................................................................... 14
Gambar II-7 DeBakey tissue forceps .................................................................... 15
Gambar II-8 Goldman-Fox scissors ...................................................................... 15Gambar II-10 ......................................................................................................... 17
Gambar II-11 ......................................................................................................... 17
Gambar II-12 ........................................................................................................ 21
Gambar II-13 ......................................................................................................... 22
Gambar II-14 ......................................................................................................... 22
Gambar II-15 ......................................................................................................... 23
Gambar II-16 Spasia Sublingual dan Submandibular ........................................... 25
Gambar II-17Mandibula Tampak Posterior .......................................................... 26
Gambar II-23 Poket Marker .................................................................................. 37
Gambar II-25 ......................................................................................................... 39Gambar II-26 Daerah kerja setelah melepas dinding poket. ................................. 40
Gambar II-27Pisau Kirkland ................................................................................. 41
Gambar II-28Pisau Orban ..................................................................................... 41
Gambar II-29Pemasangan Periodontal Dressing................................................. 43
Gambar II-30 ......................................................................................................... 48
Gambar II-31 ......................................................................................................... 51
Gambar II-32 ......................................................................................................... 52
Gambar II-33 ......................................................................................................... 52
Gambar II-34 ......................................................................................................... 54
Gambar II-35 ......................................................................................................... 54Gambar II-36 ......................................................................................................... 56
Gambar II-37 ......................................................................................................... 57
Gambar II-38 ......................................................................................................... 58
Gambar II-39 ......................................................................................................... 60
Gambar II-40 ......................................................................................................... 60
Gambar II-41Horizontal Mattress Suture............................................................ 61
Gambar II-42 Continuous, Independent Sling Suture........................................... 63
Gambar II-43Anchor Suture................................................................................. 64
Gambar II-44Closed Anchor Suture...................................................................... 64
Gambar II-45Periosteal Suture............................................................................. 65
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
6/101
v
Gambar II-47 Klasifikasi Glickman dari Keterlibatan Furkasi. ............................ 73
Gambar II-48Bentuk Anatomi gigi ....................................................................... 74
Gambar II-49Perawatan furkasi derajat III dengan osteoplasti dan odontoplasti . 77Gambar II-50 Reseksi akar dengan kehilangan tulang lanjut ............................... 81
Gambar II-51 Kehilangan tulang lanjut pada satu akar dengan melibatkan furkasi.
........82
Gambar II-52. ........................................................................................................ 83
Gambar II-53Dimensi hemiseksi dan interradikular ............................................. 84
Gambar II-54 Reseksi akar distobukal. ................................................................. 86
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
7/101
vi
BAB I
Pendahuluan
Bedah periodontik adalah pembedahan yang dilakukan pada jaringan
pendukung gigi, yang terdiri dari gingiva, sementum, ligament periodontal, dan
tulang alveolar.
Bedah periodontik dilakukan untuk menghilangkan penyebab inflamasi dan
mengambil jaringan yang tidak sehat agar jaringan periodontal dapat kembali sehat
dan berfungsi dengan baik.
Sebelum melakukan bedah periodontik perlu diperhatikan tata cara prabedah
dan anatomi rongga mulut yang baik, agar tidak terjadi kesalahan ketika melakukan
pembedahan.
Bedah periodontik yang dibahas kali ini adalah teknik bedah gingiva yang
meliputi gingival kuretase dan gingivektomi, periodontal flap dan keterlibatan
furkasi dan hemiseksi.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
8/101
1
BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 General Principle Periodontal Surgery
2.1.1 Outpatient Surgery (Bedah Periodontal Rawat Jalan)
2.1.1.1 Persiapan pasien
1. Reevaluasi setelah terapi fase I
Sebagian besar pasien yang menjalani fase awal atau persiapan terapi, akan
dilakukan tindakan scalling dan root planning dan pengambilan iritan yang dapat
menyebabkan inflamasi periodontal. Fase reevaluasi pasien yaitu probing ulang dan
pemeriksaan ulang pasien sebagai indikasi bedah.
2. Premedikasi
Untuk pasien yang bukan termasuk medically compromised, antibiotik
profilaksis jarang diberikan. Namun, menurut penelitian, komplikasi post-operasi,
termasuk mengurangi bengkak dan nyeri, dengan memberikan antibiotik profilaksis
dan pemberian antibiotik 4-7 hari pasca operasi. Medikasi preoperasi lainnya adalah
NSAID seperti ibuprofen (Motrin) 1 jam sebelum prosedur dan oral rinse dengan
0.12% chlorhexidine gluconate (Peridex, PerioGard).
3. Merokok
Merokok dapat mengganggu penyembuhan jaringan periodontal pasca
operasi. Pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan rokok selama 3-4 minggu
setelah prosedur bedah dilakukan.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
9/101
2
4.
Informed consent
Pada awal kunjungan, pasien harus diinformasikan mengenai diagnosis,
prognosis, perawatan lain yang dapat dilakukan beserta hasil perawatan yang akan
didapatkan. Pada saat akan dilakukan pembedahan, pasien harus diinformasikan
kembali secara verbal dan tulisan, lalu jika pasien telah menyetujuinya, maka pasien
harus menandatangani informed consent.
2.1.1.2 Peralatan emergensi
Operator, asisten operator, dan staf harus diberikan pelatihan terlebih
dahulu dalam menangani kasus emergensi. Obat-obatan dan peralatan pun harus
sudah tersedia.
Emergensi yang sering terjadi yaitu syncope, atau kehilangan kesadaran
karena kurangnya aliran darah ke otak. Penyebab utama terjadinya syncope adalah
rasa takut dan cemas.
2.1.1.3 Tindakan untuk mencegah transmisi infeksi
Universal precautions (tindakan pencegahan secara umum), termasuk
perlindungan pakaian dan teknik barrier harus dilakukan oleh dokter gigi dan
stafnya. Proteksi ini yaitu memakai handscoon steril, masker bedah, dan pelindung
mata (goggle). Seluruh permukaan yang kemungkinan akan berkontak dengan
saliva namun tidak dapat disterilkan harus ditutup dengan alumunium foil atau
plastik wrap. Penggunaan dan pembuangan benda tajam seperti jarum dan scalpel
blade harus mendapat penanganan khusus.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
10/101
3
2.1.1.4 Sedasi dan anestesi
Bedah periodontal harus dilakukan tanpa menimbulkan rasa sakit pada
pasien. Daerah yang akan dirawat harus diberikan anestesi dengan blok dan
infiltrasi lokal. Injeksi langsung pada papilla interdental akan sangat berguna.
Pasien yang harus ditangani secara khusus dapat diberikan sedasi dengan rute
inhalasi, oral, intravena, dan intramuscular.
Metode yang paling efektif dan mudah dilakukan pada praktik dental
adalah menggunakan sedasi inhalasi nitrous oxide dan oxigen. Dapat juga dengan
pemberian benzodiazepine, sangat efektif dalam menurunkan kecemasan.
2.1.1.5 Manajemen jaringan
1. Lakukan tindakan bedah dengan hati-hati. Operator harus menghindari
tindakan bedah yang kasar, karena penyembuhan akan menjadi lebih lama
karena luka yang dialami akan bertambah luas.
2.
Amati pasien setiap saat. Operator harus selalu memperhatikan reaksi
pasien terhadap tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah, pucat, dan
perspirasi/keringat merupakan tanda bahwa pasien merasa nyeri, cemas,
atau takut.
3. Pastikan instrument yang digunakan tajam. Instrument harus tajam untuk
mendapatkan keberhasilan perawatan. Instrumen tumpul menyebabkan
trauma karena daya pemotongannya yang lemah dan akan menimbulkan
tenaga berlebihan yang diberikan oleh operator.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
11/101
4
2.1.1.6 Scalling dan Root planning
Meskipun scalling dan root planning telah dilakukan pada fase terapi I,
permukaan akar yang terekspos harus diperiksa apakah sudah bersih dari kalkulus
atau belum. Area yang cukup sulit diakses, seperti furkasi atau poket yang dalam,
permukaannya kasar atau bahkan terdapat kalkulus yang tidak terdeteksi pada fase
perawatan awal.
2.1.1.7
Hemostasis
Hemostasis merupakan aspek yang penting dalam bedah periodontal
karena perawatan darah intraoperatif yang baik memungkinkan visualisasi yang
akurat terhadap perluasan penyakit, pola kerusakan tulang, dan anatomi dan kondisi
permukaan akar.
Untuk menghentikan perdarahan, hemostasis dapat dicapai dengan
menggunakan hemostatik agent. Absorbable gelatin sponge (Gelfoam), oxidized
cellulose (Oxycel), oxidized regenerated cellulose (Surgicel Absorbable Hemostat),
dab microfibrillar collagen hemostat (Collacote, Collatape, Collaplug) digunakan
sebagai agen hemostatik untuk mengontrol perdarahan kapiler, pembuluh darah
kecil, dan luka dalam.
2.1.1.8 Periodontal dressings (Periodontal pack)
Setelah dilakukan bedah periodontal, luka ditutup dengan surgical pack.
Pack ini meminimalisir dari adanya kontak infeksi pasca operasi dan perdarahan,
menyediakan daerah penyembuhan dengan menutup daerah yang terkena trauma
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
12/101
5
dari mastikasi, dan melindungi agar tidak nyeri saat terkena kontak dengan
makanan atau lidah saat mastikasi.
Zinc Oxide-Eugenol Packs. Penambahan akselerator zinc asetat memberi
waktu kerja yang lebih baik. Zinc oxide-eugenol dressing disediakan dalam bentuk
cairan dan bubuk yang kemudian diaduk bersama sebelum digunakan. Eugenol
dalam tipe pack seperti ini dapat menimbulkan reaksi alergi berupa area yang
kemerahan dan nyeri seperti rasa terbakar pada beberapa pasien.
Noneugenol Packs. Reaksi antara oksida logam dan asam lemak
merupakan dasar untuk pasket Coe-Pak, yang sering digunakan di Amerika Serikat
sebagai dressing. Tersedia dalam 2 tabung yang kemudian dicampurkan terlebih
dahulu sebelum digunakan.
2.1.1.9 Instruksi post-operasi
Setelah pengaplikasian pack, pasien diberikan instruksi pasca operasi,
yaitu sebagai berikut :
1. Jika anestesi terasa telah hilang, minum acetaminophen (Tylenol) 2 tablet
setiap 6 jam pada 24 jam pertama. Minum kembali obat jika masih terasa
nyeri, hindari aspirin karena menyebabkan perdarahan.
2. Periodontal pack telah diberikan pada gusi untuk mencegah adanya iritasi,
lama-lama akan terbiasa dengan adanya pack tersebut.
3. Pack harus tetap berada di tempatnya sampai kunjungan berikutnya. Jika
pack terlepas dan timbul nyeri, segera hubungi operator.
4. Selama 3 jam pertama setelah operasi hindari makanan panas, agar pack
dapat mengeras dengan sempurna.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
13/101
6
5.
Jangan merokok. Merokok dapat mengiritasi gusi dan efek nikotin akan
memperlambat penyembuhan.
6. Jangan menyikat gigi yang ditutup pack. Gunakan chlorhexidine (Peridex,
PerioGard) untuk menyikat gigi.
7. Pada hari pertama setelah pembedahan, aplikasikan es secara intermitten
pada wajah untuk mengurangi inflamasi dan bengkak.
8. Pasien akan merasa lemas atau kedinginan selama 24 jam pertama. Pasien
boleh melakukan olahraga ringan, namun hindari yang berlebihan. Golf,
tenis, ski, bowling, berenang, sunbathing harus ditunda setelah operasi.
9. Pembengkakan biasanya terjadi 1-2 hari pasca operasi dan dapat berlanjut
pada hari ketiga dan keempat. Jika terjadi, kompres area tersebut dari
bagian wajah dengan air hangat. Jika terjadi bengkak dan nyeri yang aneh,
hubungi operator.
10.Biasanya darah akan terlihat dalam saliva 4-5 jam pasca operasi. Jika
masih terjadi perdarahan, maka tekan dengan gauze selama kurang lebih
20 menit. Jika darah tidak berhenti dalam waktu 20 menit, hubungi
operator. Hindari menghentikan perdarahan dengan berkumur.
11.
Setelah pack dilepaskan, gusi akan terlihat berdarah, namun hal ini normal,
jangan mencoba untuk membersihkannya.
12.Jika masalah lain timbul, maka hubungi dokter segera.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
14/101
7
2.1.1.10Minggu pertama post-operasi
Komplikasi yang mungkin muncul pasca operasi dalam 1 minggu pertama
:
1. Perdarahan yang terus-menerus
2. Sensitif terhadap perkusi
3. Bengkak
4.
Perasaan lemas
2.1.1.11Pelepasan pack dan kunjungan berikutnya
Setelah 2 minggu pasca operasi, pasien kembali, periodontal pack
dilepaskan. Lalu daerah tersebut dibersihkan dengan peroxide untuk
menghilangkan debris superficial.
2.1.1.12Perawatan rongga mulut diantara prosedur bedah periodontal
Pasien harus menjaga kebersihan rongga mulutnya pasca operasi, terutama
setelah pack dilepaskan. Pasien dapat menggunakan sikat gigi yang lembut dan
irigasi dengan air untuk menghilangkan akumulasi makanan pada gigi. Setelah
menyikat gigi, pasien juga diinstruksikan untuk menggunakan chlorhexidine
gluconate.
2.1.1.13Manajemen nyeri post-operasi
Bedah periodontal disini hanya akan menimbulkan nyeri ringan. Pada
beberapa pasien yang merasakan nyeri yang cukup hebat, perlu ditangani dengan
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
15/101
8
khusus. Sumber rasa sakit dapat berasal dari adanya perluasan pack periodontal ke
jaringan lunak melebihi mucogingival atau ke dalam frena.
Pasien yang tidak memiliki penyakit sistemik dapat diberikan ibuprofen
(600-800 mg) 1 tablet setiap 8 jam untuk 24-48 jam sangat efektif untuk
menghilangkan nyeri setelah bedah periodontal. Pasien boleh meminum kembali
ibuprofen jika masih dirasa adanya nyeri.
2.1.2
Hospital Periodontal Surgery (Bedah Periodontal Rawat Inap)
2.1.2.1 Indikasi
Indikasi untuk bedah periodontal di rumah sakit diantaranya kontrol yang
optimal dan manajemen ketakutan, kenyamanan individu lebih dapat dicapai tanpa
harus beberapa kali kunjungan, dan perlindungan pasien.
1.
Ketakutan pasien. Sedasi preoperasi biasanya diperlukan untuk
mengurangi rasa cemas dan rasa takut pasien. Tindakan perawatan yang
dilakukan di rumah sakit memberikan kenyamanan dan keamanan kepada
operator dan pasien.
2. Kenyamanan pasien. Bagi pasien yang pekerjaannya berhubungan dengan
publik, perawatan yang harus dilakukan berulang kali dengan beberapa
kali kunjungan sangat memengaruhi kinerjanya, jadi perawatan yang
dipilih biasanya perawatan yang dilakukan di rumah sakit.
3. Perlindungan pasien. Beberapa pasien yang memiliki penyakit sistemik
yang tidak terlalu berbahaya untuk dilakukan tindakan, lebih baik
dilakukan di rumah sakit. Termasuk pasien dengan penyakit
kardiovaskular, gangguan pembekuan darah, hyperthyroidisme, pasien
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
16/101
9
pengonsumsi terapi steroid jangka panjang, atau pasien dengan rheumatic
fever. Namun tindakan perawatan bedah yang akan dilakukan terhadap
pasien yang memiliki gangguan sistemik harus terlebih dahulu
berkonsultasi dengan dokter keluarganya.
2.1.2.2 Persiapan pasien
1. Premedikasi. Pasien harus diberikan sedatif pada malam sebelum
dilakukan tindakan bedah. Benzodiazepine sangat efektif diberikan pada
semua pasien, obat ini membuat pasien tertidur dengan lelap pada malam
sebelum tindakan bedah dilakukan. Jika pasien sangat ketakutan dengan
tindakan bedah yang akan dilakukan, pasien diperbolehkan untuk
mengonsumsi benzodiazepine pada pagi hari sebelum tindakan.
2. Anestesi. Lokal anestesi merupakan metode paling umum yang menjadi
pilihan. Namun jika diperlukan general anestesi, anestesi diberikan oleh
anesthesiologist. Namun pasien juga tetap harus diberikan lokal anestesi,
untuk kenyamanan pasien dan mengurangi perdarahan selama prosedur
pembedahan.
3. Posisi dan Periodontal Dressings. Tindakan bedah di ruang operasi
dilakukan di atas meja operasi, pasien berbaring di atas meja operasi,
dengan posisi datar atau kepala berinklinasi 30o terhadap bidang
horizontal. Ketika diberikan general anestesi, periodontal dressing tidak
perlu diaplikasikan terlebih dahulu, sampai pasien sadar dengan adanya
reflek batuk, hal ini dilakukan agar tidak mengganggu jalan nafas.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
17/101
10
2.1.2.3 Instruksi post-operasi
Setelah pasien benar-benar pulih dari general anestesi, pasien dapat pulang
dengan didampingi keluarganya. Efek general anestesi dan agen sedatif membuat
pasien mengantuk selama beberapa jam, supervisi orang dewasa sangat diperlukan
selama 24 jam setelah perawatan. Instruksi pasca operasi diberikan kepada
keluarganya dan pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjungan setelah 1
minggu.
2.1.3 Instrument Bedah
Bedah periodontal dilakukan dengan menggunakan beberapa instrument.
Instrumen bedah periodontal diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Instrumen eksisi dan insisi
2.
Surgical curettes dan sickles
3. Periosteal elevator
4. Surgical chisels
5. Surgical files
6. Gunting
7. Hemostat dan tissue forceps
2.1.3.1 Instrumen eksisi dan insisi
1. Periodontal knives (Gingivectomy knives). Pisau Kirkland digunakan
untuk tindakan gingivektomi. Pisau ini dapat ditemukan sebagai
instrument yang double-ended dan single-ended.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
18/101
11
Gambar II-1 Pisau gingivektomi. A, pisau Kirkland. B, pisau Orban
interdental
2. Interdental knives. Pisau Orban merupakan contoh pisau yang digunakan
untuk daerah interdental.
3. Surgical blades. Scalpel blade dengan perbedaan bentuk dan ukuran
digunakan dalam bedah periodontal. Blade yang sering digunakan adalah
#12D, 15, dan 15C.
Gambar II-2 Surgical blade. Dari atas ke bawah, #15, #12D, #15C. Blade ini
disposable.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
19/101
12
4.
Electrosurgery (Radiosurgery) Teknik dan Instrumen. Ada empat tipe
teknik electrosurgical yaitu elektrosection, electrocoagulation,
electrofulguration, dan electrodessication.
2.1.3.2 Surgical curettes dan sickles
Kuret yang lebih besar dan berat dan sickle sering diperlukan dalam
tindakan bedah untuk mengambil jaringan granulasi dan jaringan fibrosa
interdental. Kuret Prichard dan Kirkland merupakan kuret yang berat, dimana Ball
scaler #B2-B3 merupakan sickle berat yang sering digunakan. Blade yang berat dan
lebih lebar membuat tindakan bedah lebih mudah dilakukan.
Gambar II-3 Prichard surgical curette.
2.1.3.3 Periosteal elevator
Periosteal elevator digunakan untuk merefleksi dan memindahkan flap
setelah insisi yang dibuat saat tindakan bedah flap. Elevator Woodson dan Prichard
digunakan sebagai elevator periosteal.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
20/101
13
Gambar II-4 Woodson periosteal elevator
2.1.3.4 Surgical Chisels
Chisel yang sering digunakan adalah Ochsenbein dan Rhodes.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
21/101
14
Gambar II-5 Chisel.
Gambar II-6 Ochsenbein chisels.
2.1.3.5 Tissue forceps
Tissue forceps digunakan untuk menahan flap selama penjahitan. Tang
yang digunakan adalah DeBakey forceps.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
22/101
15
Gambar II-7 DeBakey tissue forceps
2.1.3.6
Scissors dan nippers
Gunting dan nippers digunakan dalam bedah periodontal untuk
mengangkat jaringan selama gingivektomi, memotong sisi flap, memperbesar insisi
dalam abses periodontal, dan menghilangkan perlekatan otot pada bedah
mucogingival. Gunting yang digunakan adalah Goldman-Fox #16.
Gambar II-8 Goldman-Fox scissors
2.1.3.7 Needleholder
Needleholder digunakan dalam proses penjahitan flap setelah prosedur
bedah telah selesai dilakukan. Needleholder yang biasa digunakan yaitu
Castroviejo.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
23/101
16
2.2 Bedah Anatomi Jaringan Periodontal dan Struktur Jaringan yang
Berhubungan
Pengetahuan tentang anatomi periodontal dan jaringan keras serta lunak yang
mengelilinginya bermanfaat untuk menentukan jangkauan dan kemungkinan
prosedur bedah periodontal dan meminimalisasi resiko. Tulang-tulang, otot-otot,
pembuluh darah, dan saraf, maupun ruang anatomi berlokasi sekitar daerah
pembedahan periodontal.
2.2.1 Mandibula
Mandibula adalah tulang bentuk tapal kuda dihubungkan dengan kepala
oleh temporomandibular joint.
Canalis mandibula ditempati saraf dan pembuluh alveolar inferior, dimulai
dari foramen mandibula di permukaan medial ramus mandibula dan membelok ke
bawah dan ke depan, menjadi horizontal di bawah apical molar. Jarak dari kanal ke
apical molar paling pendek berada di molar ketiga dan jarak meningkat semakin ke
anterior. Pada daerah premolar canal dibagi menjadi dua: incisive canal, yang
Gambar II-9 A, Conventional needleholder. B, Castroviejo needleholder.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
24/101
17
berlanjut secara horizontal ke midline, dan mental canal, yang naik dan membuka
di foramen mentale.
Gambar II-10 A. Foramen mandibula B. Foramen mentale
Gambar II-11 A. Saraf lingual B. Saraf Inferior Alveolar
Foramen mentale, dimana nervus dan pembuluh mentale muncul, berlokasi
pada permukaan bukal mandibula di bawah apical premolar, kadang-kadang
mendekati premolar kedua dan biasanya separuh jalan antara batas bawah
mandibula dan margin alveolar. Bukaan foramen mentale menghadap menaik dan
secara distal, dengan batas superior posterior kemiringan secara berangsur-angsur
ke permukaan tulang. Jika muncul, nervus mentale membagi ke dalam tiga cabang.
Cabang pertama nervus membelok ke depan dan menurun menyuplai kulit dan
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
25/101
18
dagu. Dua cabang lainnya berjalan secara anterior dan naik menyuplai kulit dan
membrane mukosa bibir bawah dan mukosa permukaan alveolar labial.
Pembedahan trauma nervus mentale bisa menghasilkan parestesia bibir,
yang lambat pemulihannya. Lokasi dan penampilan nervus mentale mengurangi
kemungkinan injury.
Pada sebagian atau seluruh rahang edentulous, hilangnya bagian mandibula
membawa mandibula canal mendekati batas superior. Ketika pasien ini dievaluasi
untuk penempatan atau implant, jarak antara canal dan permukaan superior tulang
harus secara hati-hati ditentukan untuk menghindari injury bedah pada nervus.
Nervus lingual, bersama dengan nervus alveolar inferior, adalah cabang
divisi posterior nervus mandibula dan turun sekitar ramus mandibula medial dan di
depan nervus alveolar inferior. Nervus lingual berada dekat dengan permukaan
mukosa oral pada area molar ketiga dan semakin dalam. Nervus lingualis bisa rusak
selama injeksi anestesi dan selama prosedur bedah mulut seperti ekstraksi molar
ketiga. Lebih sedikit, nervus lingual mungkin mengalami injuri ketika sebagian
ketebalan flap periodontal ditinggikan pada region molar ketiga atau ketika
melepaskan insisi dibuat.
Prosesus alveolaris, yang menyediakan dukungan tulang pada gigi,
mempunyai lekukan distal lebih dangkal dari pada corpus mandibula, membuat
permukaan datar di area posterior antara gigi dan batas anterior ramus. Hasil ini
pada formasi ridge oblique eksterna, yang berjalan menurun dan ke depan pada
region molar pertama atau kedua. Terapi resektif tulang bisa sulit atau tidak
mungkin pada area karena sejumlah tulang yang bisa dihilangkan.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
26/101
19
2.2.2 Maksila
Maxilla terdiri dari tulang yang membentuk sinus maxillary. Maxilla
memiliki 4 processus yang terdiri dari :
1. Processus alveolar yang terdiri dari soket rahang atas.
2. Processus palatinal secara horizontal mempertemukan kedua bagian
maxilla di bagian midline yaitu sutura intermaxillary dan meluas ke
posterior dengan horizontal plate dari tulang palatinal untuk membentuk
palatum keras.
3. Processus zygomaticus meluas ke lateral dari area molar pertama dan
kedalamannya terbatas oleh vestibular fornix.
4. Processus frontalis meluas ke tulang frontalis pada sutura frontomaxillary.
Terminal dari percabangan nervus nasopalatinus dan pembuluh darah
masuk ke canalis incisivus, dimulai dari daerah midline palatum anterior. Mucosa
yang melapisi canalis incisivus berupa sebuah protuberantia yang disebut papilla
incisivus. Pembuluh darah yang melewati canalis incisivus berupa caliber yang
kecil, dan komplikasi pembedahan kemungkinannya kecil.
Foramen palatinal besar , hingga 3-4 mm ke anteroposterior ke perbatasan
palatum keras. Nervus palatinal dan pembuluh darah yang masuk melalui foramen
dan terus akan menjalar ke anterior dari submukosa palatal, antara palatal dengan
processus alveolaris. Palatal flap dan donor site untuk gingival graft harus
dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan hemoragi jika pembuluh
darah dalam foramen palatinal terluka.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
27/101
20
Membran mukosa melapisi palatum keras dan melekat pada dasar tulang.
Submucosa dari palatum posterior hingga molar pertama mengandung kelenjar
palatal, dimana lebih compact pada palatum lunak dan meluas ke anterior, mengisi
jarak antara jaringan ikat mukosa dan periosteum dan melindungi pembuluh yang
ada di bawahnya dan nervus.
Area di belakang molar yang terakhir disebut tuberositas maxillary dan
terdiri dari sudut posteroinferior permukaan infratemporal maxilla, bagian tengah
berhubungan dengan processus pyramidal dari tulang palatinal. Bagian tersebut
dilapisi oleh jaringan ikat fibrosa dan mengandung terminal branches dari nervus
palatinal middle dan posterior. Eksisi dengan pembedahan distal wedge dilakukan
dari otot tensor palatinal bagian tengah, yang dimulai dari sayap tulang sphenoid
dan berakhir pada tendon yang dibentuk aponeurosis palatinal, dan melekat dan
meluas ke posterior palatum keras. Pada body maxilla terdapat sinus maxillary atau
antrum maxillary, yang mana berupa cekungan berbentuk pyramidal rata-rata
besarnya 30 mm secara anteroposterior dan 25 mm secara faciomedially, dengan
dasar nya ke hidung dan yang dilapisi oleh respiratory epithelium ( columnar
ciliated epithelium). Empat dinding yang menyusun daerah sinus bagian inferior,
terdiri dari processus alveolar, dan dinding facial, orbital, dan infratemporal. Sinus
maxillary terbuka ke superior ke dalam middle nasal fossa dan secara anterior dalam
sinus.
Darah yang disediakan untuk sinus berasal dari anterior dan posterior
superior alveolar artery dan sphenopalatinal artery, seluruh merupakan percabangan
dari artery maxillary. Dinding inferior dari sinus maxillary terpisah dari apices dan
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
28/101
21
akar dari gigi posterior rahang atas oleh bone plate tipis. Pada daerah dinding tulang
posterior sinus maxilla yang edentulous hanya akan berkontak dengan bone plate
yang tipis dengan mukosa alveolar. Menentukan perluasan sinus maxilla yang
berhubungan dengan pembedahan adalah penting untuk menghindari terjadinya
hubungan dengan oroantral, yang berhubungan dengan penempatan implant. Pada
rahang yang edentulous, menentukan jumlah tulang yang ada di anterior, di bawah
dasar nasal cavity, juga merupakan hal yang kritis.
Antara maxilla dan mandibula memiliki exotosis atau tori , yang dianggap
sebagai variasi anatomi dan sifatnya normal. Terkadang struktur ini menjadi
penghalang dalam menghilangkan plak pada gigi. Kebanyakan letak torus
mandibula pada daerah lingual caninus dan premolar dan di atas otot mylohyoid.
Torus maxilarry biasanya terletak pada midline dari palatum keras; torus yang kecil
tampak di atas akat palatal molar.
Gambar II-12 A. Saraf dan pembuluh darah dari foramen palatina mayor
B. Radiografi sinus maksilaris
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
29/101
22
Gambar II-13 A. Sinus maksilaris pada edentulous
B. Torus maksilaris pada midline palatina
Gambar II-14 A. Torus mandibula B. Torus palatal setelah flap elevasi
2.2.3 Otot
Beberapa otot mungkin ditemui saat melakukan flap periodontal, khususnya
dalam bedah mucogingival. Yang ditemukan adalah otot mentalis, incisivus labii
inferioris, depressor inferioris labii, depressor anguli oris (triangularis), incisivus
superioris labii, dan otot buccinator. Perlekatan tulang dan otot ini memberikan
pergerakan pada bibir dan pipi.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
30/101
23
Gambar II-15 Perlekatan Otot
2.2.4 Spasia Anatomi
Beberapa ruang atau kompartemen anatomi ditemukan menutup bidang
operasi pada bedah periodontal. Ruang ini memiliki jaringan ikat longgar tetapi
dapat dengan mudah bengkak oleh cairan inflamasi dan infeksi.
Bedah invasi pada daerah ini dapat menyebabkan infeksi yang berbahaya
dan harus dihindari. Beberapa ruang secara singkat dijelaskan di sini. Untuk
informasi lebih lanjut, dapat dibaca di sumber-sumber lainnya.
Fossa kaninusmengandung berbagai jumlah jaringan ikat dan lemak dan
dibatasi superior oleh quadratuss labii superior, anterior oleh orbicularis oris, dan
posterior oleh otot buccinator. Infeksi daerah ini menghasilkan pembengkakan pada
bibir atas, menghapuskan nasolabial fold , dan kelopak mata atas dan bawah,
menutup mata.
Ruang buccal terletak antara otot buccinator dan otot masseter. Infeksi
daerah ini menghasilkan pembengkakan di pipi, tetapi dapat memperpanjang ke
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
31/101
24
ruang temporal atau ruang submandibular, dimana yang berhubungan dengan ruang
bukal.
Ruang mentalis, terletak di regio simfisis mentalis, yaitu yang melekat pada
otot mentalis, otot depressor bibir bawah, dan otot depressor dari sudut mulut.
Infeksi dari daerah ini adanya pembengkakan besar pada dagu dan memperpanjang
kebawah.
Ruang mastikatorterdiri dari otot masseter, otot pterygoid, insersi tendon
otot temporalis, dan ramus mandibula dan bagian belakang bodi mandibula. Infeksi
daerah ini menghasilkan pembengkakan di wajah dan trismus parah dan rasa sakit.
Jika abses menempati bagian terdalam area ini, wajah yang bengkak mungkin tidak
terlihat jelas, tetapi pasien mungkin mengeluh rasa sakit dan adanya trismus. Pasien
juga mungkin mengalami kesulitan dan ketidaknyamanan ketika menggerakkan
lidah dan menelan.
Ruang sublingualterletak di bawah mukosa oral di anterior dari dasar mulut
dan berisi kelenjar sublingual dan duktus ekskretoris nya, submandibular atau
duktus Wharton, dan dilalui oleh nervus lingualis dan pembuluh darah dan nervus
hypoglossal. Batas nya adalah otot geniohyoid dan otot genioglossus medial dan
permukaan lingual dari mandibula dan di bawah otot mylohyoid lateral dan
anterior. Infeksi pada daerah ini menaikkan dasar mulut dan memindahkan lidah,
mengakibatkan rasa sakit dan sulit menelan tetapi hanya sedikit pembengkakan
pada wajah.
Ruang submentalditemukan antara otot mylohyoid superior dan platysma
inferior. Dibatasi lateral oleh mandibula dan posterior oleh tulang hyoid, dan dilalui
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
32/101
25
oleh bagian anterior dari otot digastric. Infeksi wilayah ini muncul dari daerah gigi
anterior rahang bawah dan mengakibatkan pembengkakan di regio submental;
infeksi menjadi lebih berbahaya karena bila diteruskan ke posterior.
Ruang submandibularditemukan di luar ruang sublingual, di bawah otot
mylohyoid dan otot hyoglossus. Ruang ini berisi kelenjar submandibular, yang
membentang di atas sebagian otot mylohyoid, sehingga berhubungan dengan ruang
sublingual, dan sejumlah kelenjar getah bening. Infeksi daerah ini berasal di daerah
molar atau premolar dan mengakibatkan pembengkakan yang menghilangkan garis
submandibular dan nyeri saat menelan. Ludwig anginaadalah bentuk parah dari
infeksi pada ruang submandibular yang dapat memperpanjang ke ruang sublingual
dan submental, menghasilkan pengerasan dasar mulut dan dapat menyebabkan
terjadinya sesak napas akibat edema pada leher dan glottis (celah suara). Meskipun
bakteriologi dari infeksi tersebut belum sepenuhnya ditentukan, diduga infeksi
campuran dengan komponen anaerobik penting.
Gambar II-16 Spasia Sublingual dan Submandibular
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
33/101
26
Bagian distal molar ketiga, oblique ridge eksternal berbatasan dengan
retromolar triangle. Pada daerah tersebut terdapat kelenjar dan jaringan adipose
dimana mukosanya tidak berkeratin. Jika terdapat ruang di distal molar yang
terakhir, maka akan terisi oleh gingival yang membesar dan untuk beberapa kasus
distal wedge proceduredilakukan
Di dalam body mandibula terdapat mylohyoid ridge, dekat dengan margin
alveolar dari molar ketiga dan diteruskan ke daerah anterior. Otot mylohyoid,
masuk ke dalam ridge tersebut, sehingga dengan ruang sublingual terpisah, dan
letaknya lebih ke anterior dan superior, dari rongga submandibular, letaknya lebih
ke posterior dan inferior.
Gambar II-17Mandibula Tampak Posterior
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
34/101
27
2.3 Teknik Gingival Surgical
2.3.1
Gingival Kuretase
Kuretase gingival adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan
lunak terinflamasi yang berada di lateral dinding poket
Prosedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang
terinflamasi kronis yang berada pada dinding saku periodontal. Berbeda dengan
jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada dinding
jaringan ikat saku periodontal mengandung daerah-daerah yang terinflamasi kronis,
disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan koloni-koloni bakteri. Adanya
koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan
menghambat penyembuhan. Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh
epitel, dan bagian epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut
Gambar II-18 Daerah Pengkuretan pada Kuretase Gingival (Panah
Putih) dan Kuretase Subgingival (Panah Hitam)
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
35/101
28
akan menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru
ke permukaan sementum pada daerah tersebut.
Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel
yang mendindingi saku (epitel saku), perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan
granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih diperlukan terutama bila
diharapkan terjadinya perlekatan baru pada saku infraboni. Namun ada perbedaan
pendapat dalam hal terjaminnya penyingkiran epitel dinding saku dan epitel
penyatu. Beberapa peneliti menemukan bahwa dengan penskeleran dan penyerutan
akar epitel dinding saku hanya terkoyak dan epitel dinding saku serta epitel penyatu
tidak tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran
epitel saku dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas.
2.3.1.1 Indikasi Kuretase
1.
Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru
pada saku infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang
aksesibel dimana bedah "tertutup" diperhitungkan lebih menguntungkan.
Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering
menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan.
2. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan
alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran saku dengan
tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan
psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal
seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang
demikian, tujuan penyingkiran saku adalah dikompromikan, dan prognosis
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
36/101
29
menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila tehnik
bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk
dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari
perawatan nondefinitif ini.
3. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase
pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada daerah-
daerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman saku,
terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah saku.
2.3.1.2 Tahapan Prosedur Kuretase
Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:
1.
Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase
subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.
2. Penskeleran dan Penyerutan Akar. Permukaan akar gigi dievaluasi
untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang
tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar
diulangi kembali.
3. Penyingkiran Epitel Saku. Alat kuret, misalnya kuret universal
Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan mesial)
dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam
saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke
dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah
luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
37/101
30
ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara
tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa
kali sapuan.
4. Penyingkiran Epitel Penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya
dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih
dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang
berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan
seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut
disingkirkan.
5. Pembersihan Daerah Kerja. Daerah kerja diirigasi dengan akuades
(aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.
6. Pengadaptasian. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke
permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa
menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla
interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya
dilakukan penjahitan.
7. Pemasangan Pembalut Periodontal. Pemasangan pembalut periodontal
tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
38/101
31
2.3.2 ENAP
(Excisional New Attachment Prosedure)
Teknik Modifikasi Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi (Modified
Excisional New Attachment Procedure/MENAP) adalah modifikasi dari teknik
Gambar II-19 Kuretase Subgingival.A. Penyingkiran Epitel
Dinding Saku;B. Penyingkiran Epitel Penyatu Dan
Jaringan Granulasi; C. Prosedur Pengkuretan
Selesai.
Gambar II-20 Kuretase Gingival Dilakukan dengan Kuret
dengan Cara Horizontal.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
39/101
32
ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure) yang dikembangkan oleh U.S.
Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika Serikat).
Tehnik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang dilakukandengan
menggunakan skalpel.
2.3.2.1 Indikasi
Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi diindikasikan pada :
1.
Saku supraboni dengan kedalaman dangkal sampai sedang (sampai dengan
5,0 mm) yang mempunyai zona gingiva berkeratin dengan lebar yang
adekuat dan tebal.
2. Saku pada regio anterior, di mana masalah estetis diutamakan.
2.3.2.2
Kontra Indikasi
Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi tidak dapat diindikasikan
apabila :
1. Lebar zona gingiva berkeratin inadekuat.
2. Adanya cacat tulang yang harus dikoreksi.
2.3.2.3 Tahapan Prosedur
Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut :
1. Anestesi. Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang
sesuai.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
40/101
33
2. Pembuatan Insisi Pertama. Insisi pertama adalah berupa insisi bevel
kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan
vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai
dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu
melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar
sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak
ada pembukaan flep.
3. Pembuatan Insisi Kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku
melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga
serat transeptal) ke krista tulang alveolar.
4. Penyingkiran Jaringan Yang Tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi
disingkirkan dengan jalan pengkuretan.
5.
Penskeleran Dan Penyerutan Akar. Pada sementum akar yang
tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan
penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai
menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah
1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar.
6.
Pembersihan Daerah Kerja. Daerah yang mengalami pembedahan
dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis.
7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi
gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan
jalan osteoplastik.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
41/101
34
8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental.
Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 3 menit agar
bekuan darah yang terbentuk tipis saja.
9. Pemasangan Pembalut Periodontal. Pembalut periodontal dipasang
menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian.
2.3.2.4 Penyembuhan Setelah Kuretase
Segera setelah kuretase, pada jaringan yang dikuret akan terbentuk bekuan
darah sebagai kerja dari hemostasis dan terbentuk proliferasi jaringan granulasi,
setelah itu terjadi maturasi dari jaringan ikat yang terbentuk. Restorasi dan
epitelisasi akan terjadi dalam 2-7 hari sedangnan pembentukan serat kolagen
terbentuk selama 24 hari. Serat kolagen ini akan membentuk long junctional
epithelium atau new attachment.
Gambar II-21 Teknik modifikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi.
A. Daerah yang akan dieksisi;B. Keadaan setelah eksisi; C. Flep
telah diposisikan;D. Setelah penyembuhan.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
42/101
35
2.3.3 Gingivektomi
Gingivektomi adalah prosedur bedah periodontal yang bertujuan untuk
menghilangkan poket gingiva yang terinflamasi untuk menciptakan suatu gingiva
normal baik fungsi, kesehatan, dan estetika. Gingivektomi adalah eksisi jaringan
gingiva yang berlebih untuk menciptakan gingiva margin yang baru. Gingivektomi
dilakukan apabila gingivitis tidak berhasil dirawat dengan perawatan biasa dan
prosedur oral hygiene, atau pada kasus hiperplasi gingiva. Dengan mengambil
poket periodontal, gingivektomi dapat menyediakan akses dan jarak penglihatan
agar dapat menghilangkan kalkulus dan untuk menghaluskan akar.
2.3.3.1 Indikasi
1.
Eliminasi poket supraboni, tanpa melihat kedalamannya, jika dinding
poketnya jaringan fibrosa dan padat serta zona gingiva cekatnya adekuat.
2. Eliminasi pembesaran gingival
3. Eliminasi abses periodontal supraboni
2.3.3.2 Kontra Indikasi
1. Diperlukannya operasi tulang atau memerlukan pemeriksaan bentuk dan
morfologi tulang alveolar (misalnya: indikasi perawatan cacat infraboni)
2. Dasar poket pada atau lebih ke apikal dari mucogingival junction
3.
Pembesaran gingiva yang terlalu besar seperti hiperplasia gingival
diinduksi obat-obatan
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
43/101
36
4.
Pertimbangan estetis khususnya pada poket di sisi vestibular gigi anterior
rahang atas
5. Apabila gingiva cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia (sehingga jika
gingivektomi dilakukan, tepi gingiva terbentuk dari mukosa alveolar).
2.3.3.3
Prosedur
Gingivektomi dapat dilakukan dengan scalpel, elektrode, laser, maupun
bahan kimia namun metode yang paling dianjurkan adalah operasi denganscalpel.
Prinsip dan teknik gingivektomi yaitu setelah ditandai dengan poket
marker, jaringan gingiva kemundian dieksisi dengan sudut 45okemudian gingiva
dibentuk sesuai kontur gingiva normal. Gingivektomi selalu diikuti dengan
gingivoplasti untuk mendapatkan kontur dan bentuk ketajaman tepi gingiva yang
normal baik anatomis maupun fisiologis.
1.
Anastesi
Gambar II-22
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
44/101
37
Lakukan anestesi lokal pada daerah yang akan dilakukan
gingivektomi.
2. Penandaan dasar poket
Untuk menghilangkan seluruh dinding poket,batas apical dari
pocket harus diidentifikasi terlebih dahulu. Ini digunakan sebagai
acuan dalam membuat insisi gingivektomi. Dilakukan dengan alat
penanda dasar poket (pocket marker). Caranya :
1)
Alat dipegang dengan ujung penanda dasar poket sejajar
dengan poros panjang gigi
2) Ujung alat yang lurus diselipkan ke dalam poket sampai
menyentuh dasar poket
3) Kedua ujung alat dijepitkan sehingga menimbulkan titik-titik
perdarahan pada permukaan luar gingiva setentang dengan
dasar poket
Gambar II-23 Poket Marker Menunjukkan Perforasi Mengindikasikan
Kedalaman Poket
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
45/101
38
2.3.4 Mereseksi Gingival
Membuat eksisi (insisi miring ke luar) awal sedikit lebih ke apikal dari titik-
titik tersebut dengan pisau bermata lebar seperti Kirkland No. 15/16. Insisi dibevel
pada sudut kurang lebih 45 derajat terhadap akar gigi dan berakhir pada ujung atau
lebih ke bawah dari ujung apikal perlekatan epitel. Apabila gingiva cukup tebal,
bevel sebaiknya diperpanjang untuk menghilangkan bahu atau plato. Kadang-
kadang, akses sangat terbatas atau sulit dicapai sehingga bevel yang cukup tidak
dapat dibuat pada insisi awal. Pada keadaan ini, bevel dapat diperbaiki nantinya,
menggunakan pisau bermata lebar untuk mengerok atau bur intan kasar. Mengeksisi
Gambar II-24 Mengukur Kedalam Poket Supraboni. A. Posisi Poket Marker, B.
Incisi Bevel .
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
46/101
39
jaringan di daerah interproksimal menggunakan pisau bermata kecil seperti pisau
Orban No. 1/2 . Perhatikan bahwa sudut mata pisau tersebut kira-kira sama dengan
sudut mata pisau yang lebar ketika melakukan insisi awal.
Gambar II-25
Reseksi dapat dilakukan dengan menggunakan alat :
1. Pisau gingivektomi
2. Pisau bedah (skalpel)
3. Gunting
4. Alat bedah
Bila dilakukan dengan pisau gingivektomi atau pisau bedah, caranya adalah
:
1. Dilakukan insisi berupa insisi kontiniu (continuous incision) dan
insisi diskontiniu (discontinuous incision)
2. Insisi kontiniu dimulai dari daerah paling distal yang akan
digingivektomi tanpa terputus-putus mengikuti tanda dasar poket ke
arah mesial.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
47/101
40
3.
Insisi diskontiniu dimulai dari sudut distal gigi paling distal
mengikuti tanda dasar poket menuju sudut distal dari gigi di sebelah
mesialnya.
4. Insisi selanjutnya dimulai pada posisi dimana insisi yang pertama
menyilang ruang interdental dan diarahkan ke sudut distal gigi
berikutnya
5. Prosedur diulangi sampai insisi pada semua daerah yang dibedah
diselesaikan
Gambar II-26 Daerah kerja setelah melepas dinding poket. 1. Jaringan
granulasi, 2. Kalkulus dan deposit akar, 3. Daerah sehat dimana
dasar poket masih berlekatan
Pisau yang digunakan adalah pisau gingivektomi (pisau Kirkland) untuk sisi
vestibular oral dan pisau interdental (pisau Orban) dengan memenuhi syarat
sebagai berikut :
1.
Insisi dimulai dari tanda dasar poket dan diarahkan ke koronal
menuju ke satu titik khayal di antara dasar poket dengan krista tulang
alveolar. Gunanya untuk menghindari tersingkapnya tulang
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
48/101
41
alveolar. Bila tulang alveolar tersingkap harus ditutup dengan
periodontal pack.
2. Insisi dibuat dengan membentuk sudut (dibevel) 45 terhadap
permukaan gigi
3. Insisi harus mengembalikan bentuk festoon gingival. Adanya
festoon/ scalloped merupakan kontur normal gingiva, tetapi yang
tetap dipentingkan adalah penyingkiran poketnya
4.
Insisi harus menembus jaringan lunak sampai menyentuh
permukaan poket. Insisi yang tidak sempurna dapat menyukarkan
penyingkiran jaringan lunak
Gambar II-27Pisau Kirkland
Gambar II-28Pisau Orban
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
49/101
42
2.3.5 Menyingkirkan Gusi Bebas dan Interdental
Gingiva yang telah direseksi disingkirkan dengan kuret yang diselipkan
sedalam mungkin ke daerah yang diinsisi sampai berkontak ke permukaan gigi, lalu
dengan sapuan ke arah koronal jaringan yang telah direseksi disingkirkan.
2.3.6 Penyingkiran Jaringan Granulasi dan Kalkulus
Setelah gingiva bebas & gingiva interdental disingkirkan jaringan granulasi
yang terinflamasi dan kalkulus yang belum tersingkirkan pada terapi fase inisial
akan tersingkap. Jaringan granulasi disingkirkan lebih dulu dengan kuret sebelum
skeling agar perdarahan dari jaringan granulasi tidak menghalangi pandangan
waktu skeling.
2.3.7 Pembersihan Lapangan Kerja
Membilas daerah bedah dengan air steril atau larutan saline steril untuk
membersihkan pertikel-partikel yang tersisa.kemudian dikeringkan dengan
menekankan daerah luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan air steril atau
larutan saline steril selama 2-3 menit, untuk menghentikan perdarahan.
2.3.8 Pemasangan Periodontal Pack
Memasang dresing periodontal, mula-mula yang berukuran kecil, bersudut
di daerah interproksimal, menggunakan instrumen plastik. Selanjutnya, pasang
gulungan-gulungan yang lebih panjang di bagian fasial, lingual, dan palatal serta
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
50/101
43
hubungkan dengan dresing yang telah terpasang di daerah interproksimal. Seluruh
daerah luka ditutup dengan dresing tanpa mengganggu oklusi atau daerah
perlekatan otot. Kesalahan yang sering terjadi adalah dressingyang dipasang terlalu
lebar sehingga terasa mengganggu.
Gambar II-29PemasanganPeriodontal Dressing
Mengganti dresing dan membuang debris pada daerah luka setiap minggu
sampai jaringan sembuh sempurna dan dengan mudah dibersihkan oleh pasien.
Epitel akan menutupi luka dengan kecepatan 0,5 mm per hari setelah hilangnya
aktivitas mitosis awal dari epitel, 24 jam setelah operasi.
Gingivektomi dengan menggunakan gunting memiliki prinsip kerja yang
sama namun tahap reseksi dan penyingkiran gingival bebas dan interdental
dilakukan sekaligus pada waktu gingival digunting dengan mengikuti tanda dasar
poket.
Bila dilakukan dengan alat electrode, reseksi dilakukan dengan alat
electrode bentuk batang/ jarum (needle electrode), sedangkan untuk pengembalian
bentuk festoon gingiva dilakukan dengan elektroda bentuk oval (ovoid electrode).
Hal yang perlu diperhatikan dalam menggunakan electrodes :
1.
Elektroda digerakkan dengan sapuan seperti mencukur
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
51/101
44
2.
Sapuan dilakukan berselang seling dengan interval waktu 5-10 detik
untuk mencegah timbulnya panas yang berlebihan
3. Elektroda harus senantiasa bergerak, tidak dibiarkan berhenti waktu
menyentuh ujung gingival
4. Ujung elektroda jangan sampai menyentuh tulang
Kelebihan gingivektomi dengan menggunakan electrode adalah
memungkinkan untuk kontur gusi secara akurat. Kekurangannya adalah :
1.
Tidak dapat digunakan pada pasien dengan alat pacu jantung tanpa
pelindung yang baik
2. Menimbulkan bau yang menyengat
3. Bila tidak hati-hati dalam penggunaanya dapat merusak jaringan
Gingivektomi dapat dilakukan dengan menggunakan laser yaitu :
1. laser CO2 (karbon dioksida) dengan panjang gelombang 10.600 nm
2. Laser Nd : YAG (neodymium: yttrium-alumunium-garnet) dengan
panjang gelombang 1064 nm.
Setelah seluruh prosedur gingivektomi dilaksanakan, pasien perlu diberi
informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi, yaitu :
1. Menghindari makan atau minum selama satu jam.
2. Dilarang minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam.
Dilarang berkumur-kumur satu hari setelah operasi.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
52/101
45
3.
Dilarang makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan
mengunyah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.
4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi hilang.
Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.
5. Menggunakan larutan kumur saline hangat setelah satu hari.
Menggunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam
hari bila tidak dapat mengontrol plak secara mekanis. Larutan ini
dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asal
tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Menghindari teh,
kopi, dan rokok bila menggunakan larutan kumur klorheksidin
untuk mengurangi stain.
6. Apabila terjadi perdarahan, dresing ditekan selama 15 menit dengan
menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; dilarang
berkumur.
7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.
2.3.9 Penyembuhan
Respon awal yaitu pembentukan bekuan darah pada permukaan secara
protektif, jaringan dapat terinflamasi dengan nekrosis. Bekuan tersebut menjadi
jaringa granulasi. Setelah 24 jam, terdapat peningkatan pembentukan sel jaringan
baru, terutama angioblas. Jaringan granulasi yang banyak vaskularisasi kemudian
berkembang ke arah koronal membentuk gusi bebas dan sulkus. Kapiler yang
berasal dari ligament periodontal migrasi ke jaringan granulasi dan selama 2
minggu akan berhubungan dengan pembuluh darah pada gingival.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
53/101
46
Setelah 12- 24 jam, sel epitel pada margin luka migrasi di atas jaringan
granulasi, memisahkannya dari permukaan yang terkontaminasi. Aktivitas epitel
daerah margin mencapai puncak setelah 24 36 jam, sel epitel baru muncul dari
basal dan lapisan spinous yang lebih dalam pada epitel luka dan migrasi di atas luka
diatas lapisan fibrin.
Epitalisasi permukaan sempurna setelah 5 14 hari. 4 minggu setelah
gingivektomi, keratinisasi menjadi berkurang ketimbang sebelum operasi.
Perbaikan epitel sempurna terjadi setelah 1 bulan. Vasodilatasi dan vaskularisasi
meningkat setelah 4 hari masa penyembuhan dan hampir normal setelah 16 hari.
Perbaikan jaringan lunak sempurna berkisar 7 minggu.
2.3.10 Teknik Gingivoplasti
Gingivoplastik mirip dengan gingivektomi, namun dengan tujuan yang
berbeda, dimana gingivektomi bertujuan untuk menyingkirkan poket periodontal
dan dalam prosedurnya tercakup pembentukan kembali (reshaping) gingival
sedangkan gingivoplastik bertujuan untuk pembentukan kembali gingiva dengan
tujuan semata-mata untuk pengembalian kontur gingiva yang fisiologis tanpa tujuan
menyingkirkan poket. Pengembalian kontur gingiva bertujuan untuk memperbaiki
estetis serta mencegah kambuhnya penyakit
Indikasi untuk gingivoplastik adalah untuk pengembalian kontur fisiologis
gingiva apabila gingiva berkonsistensi kaku dan fibrotik tanpa adanya poket.
Adapun tahapan prosedur gingivoplasti, dengan menggunakan menggunakan pisau
Kirkland, batu diamond, alat bedah elektro atau laser .
1.
Meruncingkan tepi gingival (tapering)
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
54/101
47
2.
Untuk mengembalikan bentuk scalloped gingiva
3.
Menipiskan gingival cekat (thinning)
4. Membentuk alur interdental vertikal (vertical interdental groove)
dan membentuk papila interdental agar didapat jalur pembuangan
(sluiceways) bolus makanan yang dikunyah
2.4
Periodontal Flap
Flap periodontal adalah bagian dari gingival dan/atau mukosa yang
dipisahkan dengan jaringan dibawahnya secara bedah untuk menyediakan
visualisasi dan akses terhadap permukaan tulang dan akar gigi yang ada di
bawahnya.
2.4.1
Klasifikasi Flap
Flap periodontal dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Terbukanya tulang setelah refleksi flap
2. Pengembalian flap setelah pembedahan
3. Penanganan pada papilla
Berdasarkan tulang yang terbuka setelah refleksi flap, flap
diklasifikasikan sebagai full-thickness (mucoperiosteal) atau partial-thickness
(mukosa)flap.
Pada flap full-thickness, seluruh jaringan lunak, termasuk periosteum, di
refleksikan untuk membuka tulang yang ada di bawahnya. Eksposure lengkap dari,
dan akses ke, tulang di bawahnya diindikasikan saat pembedahan reseksi tulang
akan dilakukan.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
55/101
48
Flappartial-thickness merefleksikan hanya epithelium dan selapis jaringan
ikat dibawahnya. Tulang tetap tertutup selapis jaringan ikat, termasuk periosteum.
Tipe flap ini juga disebut split-thickness flap. Flap tipe ini diindikasikan ketika flap
akan diposisikan lebih ke apical atau saat operator tidak ingin mengekspos tulang.
Terdapat data-data yang masih diperdebatkan mengenai anjuran supaya
tulang tetap tidak tereksposur jika tidak dibutuhkan. Ketika periosteum terlepas
dari tulangnya, dapat terjadi kehilangan pada tulang marginal, dan kehilangan ini
dapat dicegah bila periosteum tetap melekat pada tulang. Flap partial-thickness
dibutuhkan ketika margin puncak tulang tipis dan terekspos dengan flap yang
diletakkan ke apical, atau ketika terdapat dehisensi dan fenetrasi. Periosteum yang
masih terdapat pada tulang juga dapat digunakan untuk menjahit flap ketika flap
ditempatkan ke apical.
Gambar II-30
Berdasarkan pengembalian flap setelah prosedur bedah, flap
diklasifikasikan (1) non-displaced flap, ktika flap dikembalikan dan dijahit ke
tempat semula, atau (2) displaced flap, ketika diletakkan lebih ke apical, koronal,
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
56/101
49
atau lateral dari posisi awalnya. Kedua flap baik flap full-thickness maupun flap
partial-thicknessdapat dipindahkan dari tempat asalnya, tetapi untuk melakukan
hal tersebut, attached gingiva harus dipisahkan seluruhnya dengan tulang
dibawahnya, oleh karena itufree gingiva dapat dipindah-pindahkan. Tetapi, untuk
flap palatal tidak dapat dipindahkan karena tidak terdapatfree gingival.
Flap yang dipindahkan ke apical memiliki keuntungan yang penting untuk
mempertahankan bagian terluar dari dinding poket dan mengubahnya menjadi
attached gingiva. Oleh karena itu flap ini dapat memenuhi dua sasaran yaitu
menghilangkan poket dan meningkatkan lebar dari gusi cekat.
Berdasarkan penanganan terhadap papilla, flap dapat konvensional
maupun flap yang mempertahankan papilla. Pada flap konvensional papilla
interdental terbelah di bawah titik kontak antara dua gigi yang bersebelahan
sehingga dapat merefleksikan flap bukal dan lingual. Incisi biasanya mengikuti
bentuk gingival yang berlekuk-lekuk untuk mempertahankan morfologi gingival
dan papilla. Flap konvensional digunakan untuk (1) ketika jarak interdental sangat
sempit, sehingga tidak memungkinkan untuk mempertahankan papilla, dan (2)
ketika flap akan dipindahkan dari tempat asalnya
Yang termasuk Flap konvensional yaitu flap Widman, undisplaced flap, flap
yang dipindahkan secara apical, dan flap untuk prosedur rekonstruktif.
Papilla preservation flap menggabungkan seluruh papilla menjadi satu
dengan cara incisi interdental crevicular untuk memutuskan jaringan ikat dan incisi
horizontal pada dasar papilla.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
57/101
50
2.4.2 Desain Flap
Desain dari flap diputuskan oleh operator dan dapat bergantung pada tujuan
dari prosedur pembedahan tersebut. Derajat akses yang terhadap permukaan tulang
dan akar dan posisi akhir dari flap harus dipertimbangkan dalam mendesain flap.
Terdapat dua desain dasar dari flap. Berdasarkan pada bagaimana
penanganan terhadap papilla interdental, flap dapat melibatkan papilla
(konvensional) maupun mempertahankannya (preservation flap).
Pada prosedur flap konvensional, insisi pada flap fasial, lingual, atau palatal
mencapai ujung dari papilla interdental atau di sekitarnya, kemudian pisahkan
papilla sampai setengah bagian fasial dan lingual atau setengah palatal. (Gambar II-
31).
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
58/101
51
Gambar II-31
Seluruh prosedur pembedahan harus direncanakan sedetail mungkin
sebelum intervensi dilakukan. Perencanaan meliputi tipe flap, lokasi dan tipe insisi,
penanganan pada tulang dibawahnya, dan penutupan dari flap dan penjahitan.
Walaupun beberapa detail dapat dimodifikasi selama pelaksaannya, perencanaan
yang mendetail menghasilkan hasil klinis yang baik.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
59/101
52
2.4.3 Insisi
2.4.3.1
Insisi Horizontal
Dalam pembuatan flap periodontal digunakan insisi vertical dan
horizontal. Insisi horizontal diletakkan langsung di sepanjang margin gingiva pada
arah mesial dan distal. Ada dua tipe insisi horizontal yang direkomendasikan, yaitu
insisi bevel internal di mana dimulai dari margin gingiva hingga krista tulang, serta
insisi krevikular dari dasar poket hingga ke margin tulang.
Gambar II-32
Gambar II-33
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
60/101
53
Insisi bevel internal merupakan dasar prosedur flap periodontal yang
umum digunakan. Dalam tekniknya, flap direfleksikan sehingga tulang dan akar di
bawahnya dapat terlihat. Insisi bevel internal dapat menghasilkan hal-hal berikut :
1. Menghilangkan lapisan (lining) poket
2. Menjaga bagian terluar gingival yang relative tidak terlibat dalam
pembedahan, di mana jika posisinya ke apical akan menjadi
attached gingival.
3.
Menghasilkan margin flap yang tajam dan tipis yang
memungkinkan adaptasi ke daerah pertemuan tulang dan gigi.
Insisi ini juga disebut sebagai insisi pertamakarena ini merupakan insisi
awal dalam refleksi flap periodontal. Disebut juga sebagai insisi bevel terbalik
(reverse bevel incision)karena bevelnya dibuat dalah arah terbalik dibandingkan
dengan insisi gingivetektomi. Scalpel yang sering digunakan adalah scalpel #11 dan
#15. Bagian gingival yang tertinggal di sekitar gigi terdiri dari epithelium dari
lapisan poket dan jaringan granulomatosa di dekatnya.
Insisi bevel internal dimulai dengan merancang area pada gingival dan
pada area atau dekat area Krista tulang. Titik awal pada gingival ditentukan dengan
apakah flap tersebut berpindah atau tidak berpindah (displaced or not displaced).
Insisi krevikular juga disebut sebagai insisi kedua, yang dibuat dari dasar
poket hingga Krista tulang. Insisi ini, bersamaan dengan insisi bevel terbalik awal,
membentuk akhiran wedge V-shapedpada atau dekat dengan Krista tulang; wedge
jaringan ini sebagian besar terdiri dari area terinflamasi dan granulomatosa yang
membentuk dinding lateral dari poket, seperti junctional epithelium dan serabut
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
61/101
54
jaringan ikat yang tetap berada di antara dasar poket dan Krista tulang. Insisi ini
biasanya menggunakan blade #12D berbentuk paruh.
Gambar II-34
Gambar II-35
Elevator periosteal dimasukkan ke dalam insisi bevel internal awal, dan
flap diposahkan dari tulang. Ujung paling apical dari insisi bevel internal menjadi
lebih terbuka dan terlihat. Dengan akses ini, dokter bedah dapat membuat insisi
ketiga atau insisi interdentaluntuk memisahkan leher gusi yang tertinggal di sekitar
gigi. Pisau Orban biasanya digunakan untuk insisi ini. Insisi dibuat tidak hanya di
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
62/101
55
sekitar area radikular fasial dan lingual, tapi juga interdental, menghubungkan
segmen fasial dan lingual untuk melengkapifree gingiva di sekitar gigi.
Tiga macam insisi tersebut memungkinkan pengambilan gingival di
sekitar gigi. Untuk tujuan tersebut dapat digunakan kuret atu scaler besar (U15/ 30).
Setelah pengambilan sebagiab besar jaringan, jaringan ikat yang tersisa pada lesi di
tulang harus dikuret keluar secara hati-hati, sehingga akar dan permukaan tulang
yang berada di dekat gigi dapat terlihat.
Flap dapat direfleksikan dengan menggunakan insisi horizontal jika
didapatkan akses yang cukup dan jika displacement ke apical, lateral, atau koronal
tidak dapat diantisipasi. Jika tidak dibuat insisi vertical, flap disebut envelope flap.
2.4.3.2 Insisi Vertikal
Insisi vertical atau oblik dapat digunakan pada satu atau dua akhiran insisi
horizontal. Insisi vertical pada kedua akhiran penting jika flap mengalami
displacement ke apical. Insisi vertical harus diperluas ke luar garis mukogingival,
hingga mencapai mukosa alveolar, untuk memungkinkan pelepasan flap yang
mengalami displacement.
Secara umum, insisi vertical ke area lingual dan palatal harus dihindari.
Insisi vertical fasial tidak boleh dibuat di tengah papilla interdental atau di atas
permukaan radikular gigi. Insisi harus dibuat pada garis sudut gigi. Insisi vertical
juga harus dirancang untuk menghindari flap yang pendek (secara mesiodistal)
dengan insisi horizontal ke arah apical yang panjang, karena hal tersebut dapat
membahayakan suplai darah ke flap.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
63/101
56
2.4.3.3 Elevasi Flap
Jika diinginkan flap yang tebal, dibutuhkan refleksi dengan diseksi tumpul.
Elevator periosteal digunakan untuk memisahkan mukoperiosteum dari tulang
dengan cara memindahkannya ke mesial, distal, dan apical hingga refleksi yang
diinginkan didapat.
Diseksi yang tajam diperlukan untuk merefleksikan sebagian ketebalan
flap. Dalam hal ini digunakan scalpel bedah #11 atau #15.
Gambar II-36
Kombinasi ketebalan flap parsial atau penuh sering diindikasikan untuk
mendapatklan manfaat keduanya. Flap dimulai dengan prosedur untuk membuat
ketebalan penuh, lalu dilanjutkan dengan prosedur untuk membuat ketebalan
parsial di bagian apical. Dengan menggunakan cara ini, bagian koronal tulang, yang
merupakan temoat remodeling tulang, dibuka, sementara tulang yang tersisa
melindungi periosteum.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
64/101
57
Gambar II-37
2.4.4 Penjahitan
Setelah semua prosedur yang diperlukan komplit, area dievaluasi dan
dibersihkan, dan flap ditempatkan pada posisi yang tepat, dimana perlu diingat
tanpa tekanan. Merupakan kenyamanan untuk menempatkannya dengan light
pressure menggunakan gauze sehingga pancaran darah dapat terlihat. Tujuan
menjahit adalah memastikan flap tetap pada posisi yang tepat sampai saat jahitan
sudah tidak lagi diperlukan.
Terdapat berbagai macam tipe dari jahitan, jarum jahut, dan
material. Material jahitan mungkin dapat diresorbsi ataupun tidak dapat diresorbsi,
selanjutnya dikategorikan menjadi braided ataumonofilament. (Box 64-1). Jahitan
yang dapat diresorbsi banyak digemari karena membuat pasien nyaman dan
menghilangkan kontak perpindahan jahitan. Tipe monofilamen dikenal dengan
wicking effect yang dapat menghambat bakteri dari kavitas oral menuju tempat
yang lebih dalam.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
65/101
58
Jahitan sutera adalah jahitan yang tidak dapat diresorbsi yang paling banyak
digunakan pada waktu lampau karena mudah dalam penggunaan dan biaya yang
murah. Monofilamen sintetik polytetrafluoroethylene adalah jahitan yang tidak
dapat diresorbsi yang paling baik yang dipakai sekarang.
Jahitan yang dapat diresorbsi yang banyak digunakan adalah yang natural,
plain gut dan chromic gut. Keduanya monofilamen dan diproses dari kolagen dari
domba.
Gambar II-38
2.4.4.1 Teknik
Jarum digunakan dengan needle holder dan harus memasuki jaringan pada
sisi yang tepat dan tidak kurang dari 2 atau 3 mm dari insisal. Kemudian jarum
dimasukkan kedalam jaringan, mengikuti kurva jarum. Knot tidak boleh
ditempatkan melebihi insisal.
Jahitan tipe apa pun diletakkan dalam papila interdental harus masuk dan
keluar jaringan dibawah garis imaginer (figure 64-13). Bila elevasi dari flap slight
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
66/101
59
atau moderate, jahitan dapat ditempatkan pada kuadran terdekat dari gigi. Jika
elevasi flap adalah substansial, jahitan harus terletak di kuadran tengah dari
palatum.
2.4.4.2 Ligasi
Dua tipe dari interdental ligasi yang dapat digunakan adalah jahitan direct
loop dan jahitan figure-eight. Jahitan ini digunakan saat flap tidak berada pada
aposisi yang tepat karena posisi flap apikal. Lebih mudah menggunakan direct
ligasi. Jahitan ini menunjukkan kedekatan papila interdental yang lebih baik dan
digunakan saat bone graft digunakan.
Sling ligasi dapat digunakan untuk flap pada satu permukaan dari gigi yang
melibatkan dua ruang interdental (Gambar II-39).
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
67/101
60
Gambar II-39
Gambar II-40
2.4.4.3 Tipe-Tipe Penjahitan
1. Horizontal Mattress Suture
Penjahitan ini biasanya digunakan untuk area interproksimal diastema atau
jarak interdental yang lebar untuk adaptasi papilla interproksimal terhadap tulang.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
68/101
61
Horizontal Mattress Suture dapat digabungkan dengan teknik continuous,
independent sling.
Penetrasi jarum merupakan jalan dari tepi mesial dan distal papilla
sehingga dapat beradaptasi dengan baik pada tulang. Jarum memasuki permukaan
luar gingival dan menyilangi permukaan dalam dari gingival secara horizontal.
Mattress suture tidak dapat menutup bersamaan pada titik tengah dasar papilla.
Jarum lalu muncul kembali pada permukaan luar pada dasar papilla yang lain dan
berlanjut mengelilingi gigi dengan sling suture.
Gambar II-41Horizontal Mattress Suture
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
69/101
62
2.
Continuous, Independent Sling Suture
Teknik ini digunakan ketika terdapat flap facial dan lingual melibatkan
banyak gigi. Teknik ini diawali pada facial papilla terdekat dari midline, karena
memudahkan penempatan simpul akhir. Teknik ini dieratkan pada setiap papilla
pada permukaan facial. Ketika sampai gigi terakhir, jahitan ditahan mngelilingi gigi
untuk mencegah penarikan pada permukaan facial jahitan ketika lingual flap dijahit
mengelilingi gigi dengan prosedur yang sama. Jahitan ditahan lagi mengelilingi gigi
akhir sebelum membuat simpul.
Teknik penjahitan ini tidak menghasilkan tekanan pada lingual flap ketika
dijahita. Flap facial dan lingual saling terpisah satu sama lain karena tahanan
mengelilingi gigi awal dan akhir. Flap berikatan dengan gigi dan tidak dengan yang
lainnya karena sling suture. Teknik ini lebih sering pada maksila karena gingival
palatal attached dan fibrous, padahal jaringan facial lebih kurus dan bergerak.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
70/101
63
Gambar II-42 Continuous, Independent Sling Suture
3. Anchor Suture
Penutupan flap mesial dan distal pada gigi, seperti pada prosedur wedgedi
mesial dan distal, dapat diselesaikan dengan baik dengan menggunakan sutura
anchor. Sutura ini menutup flap fasial dan lingual dan mengadaptasikannya secara
kencang kepada gigi. Jarum ditempatkan pada line-angle dari flap fasial ataupun
lingual yang berdekatan pada gigi, buat sutura anchor disekitar gigi, lewati bagian
bawah flap, kemudian ikat. Sutura anchor dapat diulangi pada setiap area yang
membutuhkan teknik ini.
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
71/101
64
Gambar II-43Anchor Suture
4. Closed Anchor Suture
Teknik lainnya untuk menutup flap yang berlokasi di area mesial dan distal
edentulous pada sebuah gigi terdiri dari pengikatan sutura secara langsung yang
menutup flap proksimal, angkat salah satu benang disekitar gigi untuk membuat
anchor pada jaringan, kemudian ikat kedua benang.
Gambar II-44Closed Anchor Suture
5. Periosteal Suture
Tipe sutura ini digunakan untuk menahan flap partial-thickness yang
menyimpang secara apical untuk tetap berada pada tempatnya. Terdapat 2 tipe dari
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
72/101
65
sutura periosteal : holding suturedan closing suture. Holding suturemerupakan
sutura horizontal mattress yang ditempatkan pada dasar dari flap yang menyimpang
untuk menjamin posisi yang baru. Closing suture digunakan untuk menjamin
dengan baik ujung tepi flap pada periosteum.
Gambar II-45Periosteal Suture
2.4.5 Penyembuhan Setelah Pembedahan Flap
0-24 jam setelah penjahitan hubungan antara flap dan gigi atau permukaan
tulang terbentuk oleh bekuan darah, yang terdiri dari reticulum fibrin dengan
banyak leukosit PMN, erytromisit, debris dari injury cell, dan kapiler pada tepi luka.
Bakteri dan exudates atau transudat juga dihasilkan dari tissue injury.
1-3 hari setelah pembedahan flap, ruang antara flap dan gigi atau tulang
akan menipis, dan sel ephitelial akan keluar melewati batas dari flap, biasanya akan
berkontak dengan gigi. Jika flap telah beradapatsi dengan processus alveolaris, akan
ada sedikit respon inflamasi.
Satu minggu setelah pembedahan, ephitelial akan melekat pada akar dan
akan distabilkan oleh basal lamina dan hemidosmosomes. Bekuan darah akan
7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal
73/101
66
diganti dengan jaringan granulasi yang didapat dariconnective tissue gingival, bone
marrow dan ligamen periodontal.
Dua minggu setelah pembedahan, serat kolagen mulai tampak paral