Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT)

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT)

Een kortdurend psychoanalytisch alternatief voor de behandeling van angsten stemmingsklachten

G. Delfstra

c Ik beschrijf in dit artikel een nieuwe vorm van kortdurende psycho-dynamische psychotherapie, Dynamic interpersonal therapy, voor debehandeling van angsten depressieve stoornissen. Het model isgebaseerd op de objectrelatietheorie, op de mentalisatie-bevorde-rende therapie en de gehechtheidstheorie, en op de interpersoon-lijke psychoanalyse van Sullivan. In Nederland is een aanpassinggemaakt voor het werken met groepen. Daarnaast is er ervaringopgedaan met dit model bij de behandeling van onverklaarde licha-melijke klachten.

Inleiding

De richtlijnen voor de behandeling van angsten stemmingsklachten verwij-zen, behalve naar medicamenteuze behandeling, naar psychotherapie alsbelangrijk onderdeel van de behandeling. De twee therapievormen die wor-den genoemd, zijn de cognitieve gedragstherapie en de interpersoonlijketherapie. Dat geldt voor de Nederlandse richtlijnen, maar is ook in Engelandhet geval. In Engeland was het gevolg daarvan dat voor genoemde klachten

GERRIT DELFSTRA, psychotherapeut, is werkzaam bij het Psychotherapeutisch Dagcentrum

van het Twee Steden Ziekenhuis te Tilburg, bij RINO Zuid te Eindhoven als hoofddocent

psychoanalytische psychotherapie, MBT en DIT en in eigen praktijk te Nijmegen.

Correspondentieadres: G. Delfstra, De Gildekamp 2029, 6545 KC Nijmegen.

E-mail: [email protected]

TijdschriftvoorPsychotherapie

2011[37]

04w

ww

.psychotherapie.bsl.nl

alleen deze twee methodieken toegelaten waren in de National Health Serv-ice en dat er voor psychodynamische vormen van psychotherapie geen ruim-te meer was.

Zo ver moest het kennelijk komen, voordat de psychoanalytisch georiën-teerde gezondheidswerkers wakker werden. Alessandra Lemma, Peter Fo-nagy en Mary Target vormden een werkgroep en naarstig inventariseerdenze het bewijs voor effectiviteit in de reeds bestaande kortdurende psychody-namische werkvormen, terwijl ze ook de langer durende vormen niet buitenbeschouwing lieten voor zover er onderzoek naar was verricht (Lemma, Tar-get & Fonagy, 2010). Zo selecteerden ze alle protocollen en handboeken die inde loop der jaren op het vlak van de psychodynamische therapie geschrevenwaren, en bestudeerden ze de onderzoeksresultaten met als doel de compe-tenties te inventariseren waarover therapeuten moeten beschikken om opaantoonbaar effectieve wijze de betreffende therapie te kunnen verrichten.Daaruit resulteerde het model, waar dit artikel over gaat: Dynamische inter-persoonlijke therapie, afgekort: DIT. Achtereenvolgens komen aan de orde:de rationale achter dit model, de theoretische achtergrond, de werkwijze ende toepassing van de nieuwe methodiek tot nu toe.

De basisgedachte achter het model

De vooronderstelling achter dit model is dat de symptomen van depressieeen reactie zijn op interpersoonlijke problemen of bedreigingen in de ge-hechtheidsrelaties van de patiënt, zoals verlieservaringen en scheiding, en deinvloed van dit soort ervaringen op het zelfgevoel, bijvoorbeeld schuldge-voelens of de overtuiging gefaald te hebben (Blatt, 2004). De psychologischeontwikkeling van de persoonlijkheid werd vroeger dikwijls gezien als eenlineair proces, waarin diverse fasen elkaar opvolgen en elke nieuwe fasevoortbouwt op de resultaten van de voorgaande fase. Denk aan het driftmo-del van Freud of de theorie van Mahler over separatie-individuatie. De wer-kelijkheid is niet zo eenvoudig als deze modellen suggereren en kan beterworden voorgesteld als een dialectisch proces waarin verschillende lijnenzich ontvouwen en ontwikkelingen op één vlak die op andere domeinenbeïnvloeden, die dan op hun beurt weer de ontwikkeling op het eerste do-mein stimuleren.

Volgens de Amerikaanse psychoanalyticus en onderzoeker Sydney Blattgaat het om twee lijnen: enerzijds de wordingsgeschiedenis van het zelf enanderzijds de relatie tot de (belangrijke) ander. Een gedifferentieerde relatiemet een ander draagt bij aan een verdere differentiatie van het zelf, wat opzijn beurt weer leidt tot een verdere differentiatie van de relaties met ande-ren. Samengevat: ‘zelfgevoel’ en ‘perceptie van de ander’ komen tot ontwik-keling in een dialectisch proces, waarin ze elkaar wederzijds beïnvloeden(Blatt & Shahar, 2005). Er kunnen dus twee fundamentele dimensies in depersoonlijkheidsontwikkeling worden onderscheiden: aan de ene kant deontwikkeling van een gedifferentieerd, geïntegreerd, realistisch en positiefzelfgevoel of identiteit; aan de andere kant de ontwikkeling van het vermo-

G. Delfstra260

gen om wederzijds bevredigende, wederkerige interpersoonlijke relaties aante gaan. ‘De ervaring van iemands relaties met anderen wordt een kenmerkvan iemands relaties met zichzelf.’ (Hobson, 2002, p. 180.)

Als verbondenheid en identiteitsvorming de centrale dimensies van denormale ontwikkeling zijn, dan mag verwacht worden dat psychopathologiedikwijls te herleiden valt tot stagnatie op een van de twee lijnen. De meestevormen van psychopathologie zijn terug te voeren op mislukte of slechts tendele gelukte pogingen om het zelfgevoel stabiel te houden of op het nietgoed kunnen aangaan en in stand houden van de relaties met anderen. Indeze visie zijn verscheidene vormen van psychopathologie manieren om metverstoringen in de psychologische ontwikkeling om te gaan.

Interpersoonlijke problematiek speelt bijna altijd een rol bij depressie enangststoornissen1. Naast de ervaren bedreiging van verlies, separatie en af-wijzing door de ander is het waarschijnlijk dat een depressieve stemmingeen negatief gekleurde reactie van anderen oproept. Het is aangetoond datpatiënten met depressie ertoe neigen interpersoonlijke scenario’s te vormendie bij conflicten met anderen afwijzing uitlokken (Kiesler, 1983; Lewinsohn,Mischel, Chaplin & Barton, 1980). Vooral voor patiënten bij wie de belang-rijkste problemen op het vlak van de interpersoonlijke relaties liggen, iskortdurende behandeling gericht op interpersoonlijke thema’s geïndiceerd(Luyten, Blatt, Houdenhove & Corveleyn, 2006).

De theoretische bouwstenen van het DIT-model

Als interpersoonlijke problematiek een belangrijk kenmerk is van de klach-ten die horen bij diverse vormen van depressie of angststoornissen dan lijkthet voor de hand te liggen theorieën bij de vorming van een nieuw model tebetrekken waarin het relationele aspect centraal staat. Dat zijn, achtereen-volgens, de gehechtheidstheorie, de theorie van het mentaliseren, de object-relatietheorie en de interpersoonlijke psychoanalyse. Ik zal die achtereenvol-gens kort bespreken.

De gehechtheidstheorie

Er bestaat een verband tussen kwetsbaarheid voor depressie en onveiligegehechtheid: onveilig gehechte personen neigen ertoe vaker depressief tezijn dan veilig gehechte personen (Bifulco, Moran, Ball & Bernazzani, 2002;Blatt & Luyten, 2009). Bovendien zijn er bij patiënten met een onveilige ge-hechtheidsstijl meer restverschijnselen na een depressieve episode (Conradi& De Jonge, 2009). Het verband tussen onveilige gehechtheid en depressiekan worden verklaard uit de effecten van (negatieve) gehechtheidservarin-

1 In dit artikel zal ik het vooral hebben over DIT bij depressieve stoornissen; het oorspronkelijke pro-

tocol gaat in het bijzonder over deze stoornissen. In het kader van het improving access to psy-

chological therapies-programma (IAPT) in Engeland is DIT aangewezen als alternatief voor

cognitieve gedragstherapie bij depressieve stoornissen en (nog) niet bij andere stoornissen.


2011[37]

04w

ww


Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) 261

gen op het stressregulatiesysteem. In een onveilige gehechtheidsrelatiekomt het vermogen om te mentaliseren niet (volledig) tot ontwikkeling. Destresservaringen van het jonge kind worden dan niet op accurate of gemar-keerde wijze gespiegeld, waardoor het gevoel van onlusten, en daarmee hetstressniveau, hoog blijft. Stresservaringen hebben minder impact op veiliggehechte personen doordat zij over een beter ontwikkeld vermogen tot men-talisatie en metacognitieve arbeid – dit is het vermogen om te denken overde eigen gedachten – beschikken. Het is dus zinvol het mentaliserend ver-mogen van depressieve patiënten te versterken. Om dit te bereiken moet degehechtheidsstijl en bijbehorende interne werkmodellen van de patiënt inkaart worden gebracht (Luyten, Fonagy, Lemma & Target, in druk).

Mentalisatie

Uit onderzoek blijkt, dat de theory of mind van patiënten met een depressievestoornis tekortschiet (Inoue, Tonooka, Yamada & Kanba, 2004; Inoue, Ya-mada & Kanba, 2006; Lee, Harkness, Sabbagh & Jacobson, 2005). Gevoelensvan angst en somberheid zijn bij sommige patiënten het resultaat van hetonvermogen om duidelijk en realistisch te denken over de situatie waarin zijzich bevinden: over de externe realiteit, maar ook over de eigen binnenwe-reld, de eigen gedachten, gevoelens en de wijze waarop het contact met an-deren wordt ervaren. Met andere woorden: de gevoelens van angst en de-pressiviteit kunnen het resultaat zijn van een onvermogen tot mentalisatie.Tegelijkertijd kunnen ze dit vermogen blokkeren.

Bij depressie zien we een prereflectieve, vooral fysieke, zelfbeleving – menervaart zichzelf en zijn klachten vooral in termen van lichamelijke sensaties– die de plaats van een meer psychologische zelfbeleving inneemt (Fonagy &Target, 2000; Luyten en anderen, in druk). Deze wordt als heel reëel ervaren:psychologische pijn en fysieke pijn kunnen nauwelijks worden onderschei-den, evenmin als emotionele en fysieke uitputting (psychische equivalentie).De subjectieve ervaring uit zich primair in de vorm van fysieke klachten. Eenbelangrijke therapeutische taak is dan ook te proberen de staat van ‘belicha-ming’ (embodiment; Wallin, 2007) zodanig te bewerken dat de psychologischeaspecten van de problematiek op het eerste plan komen en erover gesprokenkan worden. Zo is het gebrek aan energie en daadkracht bij depressie te be-grijpen als een regressieve belichaming van machteloos makende gedachten.Zorgen over de toekomst, met zelfbeschuldigende gedachten die met erva-ringen uit het verleden verband houden, maken dat het perspectief op bete-re tijden verloren gaat. Omdat de patiënt niet of onvoldoende mentaliseert,ervaart hij zelfs zijn kritische blik op zichzelf als een aanval op zijn zelf-beeld: in plaats van positief gebruik te kunnen maken van zijn zelfkritiek,zal hij zich totaal waardeloos voelen.

De cognitieve verdraaiing die we aantreffen bij depressieve patiënten wijstop pseudomentalisatie: de patiënt is overtuigd van bepaalde gedachten engevoelens, en alternatieven zijn onacceptabel (psychische equivalentie). Hijbeperkt mentalisatie tot de thema’s die overeenkomen met wat hij zelf aldenkt en zijn vermogen tot ambivalentie is verzwakt.

G. Delfstra262

Een belangrijke doelstelling van het DIT-model is dan ook de ontwikkelingvan het vermogen tot mentalisatie te stimuleren. Anders dan bij de behande-ling van persoonlijkheidsproblematiek, waar het verbeteren van het vermo-gen tot mentaliseren een doel op zichzelf is – en dikwijls het enige dat detherapeut zich stelt –, gaat DIT vérder. Uiteindelijk is het de bedoeling, datde patiënt niet alleen het verband ontdekt tussen de klachten waarmee hijzich aanmeldt en wat er bij hem op interpersoonlijk vlak aan de hand is,maar dat hij uitkomt bij een kernprobleem, dat onbewust is en zich herhaaltin veel van zijn belangrijke relaties. Op dit kernprobleem richt de therapiezich.

Objectrelaties

In de derde plaats helpt ook de objectrelatietheorie de interpersoonlijke pro-blematiek van de patiënt verhelderen. Theoretici uit de objectrelationeleschool gaan ervan uit dat belangrijke relaties in de vroege ontwikkeling lei-den tot mentale representaties. Deze – deels onbewuste – voorstellingen metde bijbehorende affecten zijn bepalend voor hoe men later in zijn leven rela-ties aangaat en onderhoudt. Ze zijn cruciaal voor de organisatie van het zelf-gevoel, geven aan het zelf een gevoel van coherentie en betekenis, en bepalenhoe en in welke mate de sociale omgeving invloed uitoefent op de patiënt.

Kinderen zetten hun vroege ervaringen met emotioneel belangrijke ande-ren in hun omgeving om in cognitief-affectieve schema’s met betrekking totzichzelf en de ander. Deze schema’s of representaties reguleren en sturenvoortaan hun gedrag aan. Ze worden gekleurd door enerzijds (drift)impul-sen, anderzijds door de afweer van die impulsen. Ik gebruik opzettelijk hetwoord ‘gekleurd’ en de therapeut dient voorzichtig te zijn met het leggenvan een te direct verband tussen psychosociale tegenwind en resulterendepsychopathologie. De objectrelatietheorie kan, mits dit in acht genomenwordt, bijdragen tot een beter begrip van wat er zich afspeelt in de binnen-wereld van onze patiënten.

De interpersoonlijke psychoanalyse van Sullivan

Naast de gehechtheidstheorie, mentalisatie- en objectrelatietheorie is ook deinterpersoonlijke psychoanalyse van Harry Stack Sullivan van invloed op deuitwerking van de basisfilosofie achter het DIT-model. Sullivan was eenAmerikaanse psychiater uit de jaren ’30 en ’40 van de vorige eeuw. Hij kreegdestijds nogal veel kritiek op zijn opvatting dat er in de psychoanalyse teveel nadruk lag op intrapsychische factoren, bijvoorbeeld driften, terwijl derol van externe factoren, zoals cultuur, maatschappij en verbondenheid,werd onderschat voor de persoonlijkheidsontwikkeling en het ontstaan vanpsychopathologie.

Voor de houding van de therapeut formuleerde Sullivan de volgende aan-wijzingen, die alle in de werkwijze terug te zien zijn:


2011[37]

04w

ww



1 Omdat mensen proberen gevoelens van onveiligheid zo minimaal moge-lijk te maken, moet de therapeut zich ervan bewust zijn dat interpersoon-lijk gedrag een poging is om angst te vermijden of zelfwaardering instand te houden of op te wekken.

2 De therapeut moet een gevoel van veiligheid op het interpersoonlijkevlak in de therapie creëren door een actieve en betrokken opstelling vande therapeut.

3 Het is nodig een gedetailleerd onderzoek te doen naar de interpersoonlij-ke wereld van de patiënt.

4 Wat telt in therapie is de interpersoonlijke ervaring van de patiënt in hethier-en-nu.

5 Maak van de psychotherapie de gelegenheid bij uitstek als het gaat om debevordering van het interpersoonlijke leren.

Naast de overeenkomsten met de objectrelatietheorie zijn er ook verschillen,en vooral deze verschillen maken Sullivans theorie waardevol voor het DIT-protocol. Beide theorieën baseren zich op de ontwikkeling van de vroegeobjectrelaties, maar Sullivan concentreert zich, bij het bewerken ervan, op desituatie in het hier-en-nu. Ook de actieve houding van de therapeut, het sys-tematisch onderzoek van de interpersoonlijke verhalen en het onderzoekvan de interactie en communicatie tussen de therapeut en zijn patiënt in eenbreder perspectief dan de overdracht en tegenoverdracht onderscheiden Sul-livans werkwijze van die van de objectrelationele richting. Lemma, Fonagyen Target (in druk) hebben zich bij het schrijven van hun handboek over DITdoor deze aanwijzingen van Sullivan laten leiden.

Werkwijze

Het DIT-behandelmodel voorziet in zestien sessies individuele psychothera-pie, verdeeld over drie fasen. In de beginfase, die drie à vier sessies mag be-slaan, wordt gewerkt aan het formuleren van een behandelfocus. In de daar-opvolgende negen sessies wordt deze focus verder geëxploreerd, terwijl deresterende sessies worden besteed aan het afscheid.

Het formuleren van een behandelfocus (IPAF)

Het succes van de behandeling staat of valt met de goede formulering vanhet behandeldoel en het expliciet en actief motiveren van de patiënt voor debehandeling. Het centrale behandeldoel van de therapie volgens het DIT-model wordt ‘interpersoonlijke affectieve focus’ (IPAF) genoemd en dezeIPAF is een soort rode draad in de interpersoonlijke relaties van de patiënt,die ook de rode draad van de therapie wordt. Een IPAF bestaat uit een repre-sentatie van het zelf gekoppeld aan een representatie van de ander, met hetdaarbij horende gevoel. Om een IPAF te kunnen formuleren worden de vol-gende stappen ondernomen:1 De interpersoonlijke relaties van de patiënt worden in kaart gebracht.

Het is cruciaal zicht te krijgen op de belangrijke relaties van de patiënt en

G. Delfstra264

op de manieren waarop ze van invloed zijn op de problematiek van depatiënt Daartoe is het zaak een groot aantal ‘interpersoonlijke narratie-ven’ uit te vragen, die als basis dienen om de overheersende patronen inde objectrelaties vast te stellen. Een interpersoonlijk narratief is het relaasvan een gebeurtenis die emotioneel van betekenis is voor de patiënt endie als thema de interactie met een belangrijke ander heeft. De relaties uithet verleden zijn in dit verband belangrijk, maar nog belangrijker zijn derelaties in het hier-en-nu. De bedoeling is, om aan de hand van een derge-lijk interpersoonlijk narratief te bepalen wat de vorm van een relatie is,hoe de relatie in stand wordt gehouden, of er in het verloop van de tijdveranderingen zijn opgetreden en of een relatie van invloed is op de pro-blematiek waarvoor de patiënt behandeling zoekt. Het is belangrijk tenminste één gedetailleerd verslag te maken van een belangrijke interper-soonlijke interactie met een voor de patiënt belangrijke ander, waarin hetgehechtheidssysteem geactiveerd werd (bijvoorbeeld een ruzie met eenpartner).Een goede interpersoonlijke kaart geeft inzicht in de vroege relaties vande patiënt, de belangrijke relaties in het verleden en in het heden, en hethuidige sociale netwerk. Speciale aandacht moet er zijn voor thema’s alshoe de patiënt het ervaart geholpen te worden, of hij zich begrepen voelt,hoe hij met verlieservaringen is omgegaan of andere belangrijkeovergangsmomenten in relaties heeft beleefd, hoe hij met conflicten om-gaat en verder alles wat opvalt aan zijn manier van relatievorming.

2 Daarnaast moet de gehechtheidsstijl van de patiënt vastgesteld worden.Dat is mogelijk aan de hand van zijn interpersoonlijke narratieven. Maarhet kan ook eenvoudig aan de hand van een aantal omschrijvingen, metdaarbij de vraag in welke ervan de patiënt zich het beste herkent.Omschrijvingen uit het DIT-protocol zijn:

– ‘Ik maak gemakkelijk emotioneel contact met anderen. Ik voel me nietongemakkelijk als ik van hen afhankelijk ben of als zij van mij afhanke-lijk zijn. Ik kan goed alleen zijn en maak me geen zorgen dat anderenme niet accepteren.’ (veilige gehechtheidsstijl). ‘Ik voel me niet op mijngemak als anderen emotioneel dichtbij komen. Ik wil wel emotionelenabijheid aangaan in mijn relaties, maar ik vind het moeilijk anderenvolledig te vertrouwen of van hen afhankelijk te zijn.’ (Vermijdende,ambivalente , gereserveerde gehechtheidsstijl).

– ‘Ik wil zonder reserves nabijheid ervaren in mijn relaties met anderen,maar ik vind dikwijls dat anderen terughoudend zijn en niet zo dichtbijkomen als ik zou willen. Ik voel me niet op mijn gemak als ik geen nabij-heid ervaar in relaties, maar ik ben soms bezorgd dat anderen me niet indezelfde mate waarderen als ik hen waardeer.’ (Gepreoccupeerdegehechtheidsstijl).

– ‘Ik voel me op mijn gemak met enige distantie in mijn relaties. Het is ergbelangrijk voor me dat ik me onafhankelijk voel. Ik heb genoeg aan me-zelf en ben liever niet afhankelijk van anderen. Ik wil ook niet dat ande-ren van mij afhankelijk zijn.’ (Vermijdende gehechtheidsstijl).


2011[37]

04w

ww



3 De therapeut vraagt ook wat de belangrijke interpersoonlijke omstandig-heden en levensgebeurtenissen waren op het moment dat de klachtenontstonden. Daarbij vraagt hij na hoe de patiënt zijn problemen ziet: alssymptomen waarvan hij last heeft of als onderdeel van interpersoonlijkeproblematiek en dus waarschijnlijk als meer bij hem passend. Psycho-educatie kan een belangrijke rol vervullen. Verder levert het beloop vande klachten belangrijke informatie op, in het bijzonder de reactie van be-langrijke anderen op de klachten.

4 Uiteindelijk is het de bedoeling om met de antwoorden op bovenge-noemde vragen een soort rode draad te ontdekken, een herhalingspa-troon, bestaande uit een (aspect van) een zelfbeeld met een bijbehorenderol voor de ander, en daaraan het bijbehorende affect te koppelen: de in-terpersoonlijke affectieve focus (IPAF). De IPAF wordt geformuleerd opbasis van de interpersoonlijke narratieven en het andere materiaal datvanuit de antwoorden op bovengenoemde vragen ter sprake gekomen isen bestaat dus uit vier dimensies: een zelfrepresentatie, een representatievan de ander, het affect dat beiden met elkaar verbindt en de defensievefunctie van deze configuratie.De belangrijkste criteria bij het vaststellen van een IPAF zijn:a De IPAF moet verband houden met wat er zich op het moment dat de

patiënt zijn klachten ontwikkelde op interpersoonlijk vlak afspeelde,in het bijzonder in de relatie met belangrijke anderen(gehechtheidsfiguren).

b De IPAF moet de patiënt helpen betekenis te verlenen aan de periodewaarin hij zijn klachten begon te ontwikkelen.

c De IPAF moet ook op emotioneel vlak betekenisvol zijn; dat wil zeg-gen: hij mag niet om iets perifeers gaan, maar hij moet een voor depatiënt belangrijk onderwerp vormen.

d De IPAF moet aansluiten bij de interpersoonlijke narratieven van depatiënt en is de weerslag van zich herhalende interactiepatronen vande patiënt.

e De A van de IPAF moet centraal staan: voor een goed therapeutischresultaat verschaft de IPAF niet alleen cognitief inzicht, maar moethet bijbehorende affect voortdurend worden benadrukt , niet alleenbij de formulering van de IPAF, maar ook daarna in de doorwerkfase.

De patiënt moet zo actief mogelijk betrokken zijn bij het formuleren vande IPAF, om hem het gevoel (terug) te geven dat hij sturing kan geven aanzijn eigen therapeutische proces.

5 De eerste fase wordt afgesloten wanneer doel en werkwijze van de behan-deling besproken en overeengekomen zijn. Daaronder ook de duur vande sessies, het aantal sessies en afspraken over het monitoren van desessies.

Twee klinische vignetten illustreren hoe zo’n IPAF tot stand komt en welkevorm deze kan aannemen.

G. Delfstra266

Janneke is een 34-jarige vrouw, gehuwd en moeder van twee kinderen vanzeven en vijf jaar oud. Ze meldt zich aan bij de poliklininiek psychiatrie vanons ziekenhuis met chronische pijnklachten in het hele lichaam. Dezepijnklachten zijn ontstaan rond haar vijftiende levensjaar. Ondanks de pijnheeft ze geprobeerd een actief leven te leiden. Het wordt duidelijk dat zemoeite heeft haar grenzen aan te geven. Ze heeft haar jeugd als heel pro-blematisch ervaren, doordat ze zich achtergesteld voelde bij haar ouderezus. Ze kreeg voortdurend het gevoel thuis niet gewenst te zijn, vooral doormoeder. Als haar oudere zus in de buurt was, werd ze door moeder gene-geerd. Ten tijde van de aanmelding probeerde ze het contact met de ou-ders zo minimaal mogelijk te houden, maar wel voelde ze zich verplichtbijna wekelijks even bij haar ouders langs te gaan. Die kwamen op hunbeurt nooit bij patiënte op bezoek. Vader kwam wel eens bij patiënte thuis– zonder dat moeder het wist – helpen klussen.

Janneke ging met het gevoel van achtergesteld te zijn om door zich terug tetrekken. Liever alleen dan van anderen afhankelijk. We kunnen dus sprekenvan een vermijdende gehechtheidsstijl. De boosheid over de situatie richttepatiënte vooral op zichzelf, waardoor haar stemmingsproblematiek wordtverklaard. Separatie en individuatie hadden niet (voldoende) plaatsgevon-den, wat blijkt uit het gegeven dat patiënte nog steeds door de problematiekrondom haar situatie in het gezin van oorsprong bepaald werd.

Ze werd geïndiceerd voor ons deeltijdprogramma voor onverklaarde licha-melijke klachten. In de groep formuleerde ze haar IPAF, schematisch weer-gegeven in tabel 1.

Tabel 1 Jannekes IPAF (Interpersoonlijk affectieve focus).

Zelf Ander Bijbehorend affect

Eerste laag Ik mag er niet zijn De ander is beter dan ik Boosheid en verdriet

Tweede laag Ik voel me gekwetst Ik laat de ander niet toe Boosheid en verdriet

Derde laag Ik uit mijn boosheid niet De ander wijst me af Boosheid en verdriet

Patiënte stelde zich in het begin van de behandeling vermijdend op en label-de het in de IPAF verwoorde interactiepatroon als ‘heel gewoon’. De emotio-nele pijn, die ze daarmee wegrationaliseerde, vertaalde zich in (lichamelijkbeleefde, somatisch onverklaarde) pijnklachten.

In deze casus kon bij het formuleren van de IPAF het verband worden ge-legd tussen de emotionele pijn en de fysieke pijnklachten. Deze duidingmaakte diepe indruk op patiënte, die de week daarna in de groepssessie ver-telde dat ze een aantal dagen helemaal van streek was geweest en haar bedniet uit was geweest. Wel had ze alles overdacht. Na enkele dagen hervatte zehaar taken en vertelde dat ze klachtenvrij was. De rest van haar tijd in degroep werd besteed aan het doorwerken van de IPAF en aan het leren accep-teren van grenzen. Dit laatste was voor patiënte heel moeilijk, omdat ze


2011[37]

04w

ww



sinds haar vijftiende voortdurend over haar grenzen heen was gegaan endeze daarom dikwijls niet aanvoelde en in ieder geval niet respecteerde.

Birgit is een 42-jarige vrouw, gehuwd, moeder van twee kinderen. Zemeldde zich via haar huisarts aan bij de polikliniek met chronischever-moeidheidsklachten. Haar laatste baan was een functie als kwaliteitsma-nager bij een commercieel bedrijf, maar inmiddels zat ze al een aantaljaren thuis, na burn-outklachten.

Ze was het jongste kind uit een gezin van hardwerkende ouders, die alvijf kinderen hadden. Zij voelde zich eigenlijk niet gewenst, hoewel haarouders dat nooit zo hadden uitgesproken. Toen ze een jaar of vijf à zeswas, had een van de oudere kinderen een conflict met de ouders. Haarbroer verliet het ouderlijk huis en verbrak het contact met de ouders, diedaar veel verdriet van hadden. Deze situatie bleef vele jaren bestaan. Birgithad het idee dat zij moest doen wat de oudere kinderen niet konden ofwilden, namelijk het haar ouders naar de zin maken, een goede dochterzijn. De thema’s in de gezinssituatie draaiden altijd om de belangen van deouders en de oudere kinderen, voor haar was er weinig ruimte.

Bij het formuleren van de IPAF kwam het volgende beeld naar voren:Zelf: competent, perfectionistisch, zorgzaam, kritisch, zelfverzekerd. De

ander heeft zorg nodig en, naar later bleek, ook voortdurend aanwijzingenover hoe te handelen, om aan patiëntes hoge normen te voldoen. Deze zelf-anderconstellatie diende als afweer van het beeld van het zelf als een klein,kwetsbaar meisje, dat snakte naar zorg van de ander. Het bijbehorende affectwas boosheid, teleurstelling, verdriet. De vermoeidheid, als symptoom, wasde lichamelijke expressie van het voortdurend op de tenen lopen van dit ge-parentificeerde kind. Toen de betekenis van de vermoeidheid duidelijkwerd, al in het begin van de therapie, namen de vermoeidheidsklachten met-een af.

De middenfase van de therapie

In de middenfase van de therapie volgt iedere sessie een vast patroon, begin-nend met het bespreken van de vragenlijsten die deel uitmaken van hetROM- systeem. Eventuele veranderingen in de scores worden opgemerkt enbesproken. Vervolgens komt aan de orde hoe de patiënt zich voelt, en hier-over wordt met de patiënt op mentalisatie-bevorderende wijze gewerkt.

De middenfase van de therapie heeft als doel de IPAF verder door te wer-ken. De therapeut mag daartoe directief te werk gaan, door steeds opnieuwde in de sessies besproken onderwerpen in verband te brengen met de IPAF.Dit zal veelal gebeuren aan de hand van nieuwe interpersoonlijke narratie-ven, die verband houden met wat de patiënt tussen twee sessies heeft door-

G. Delfstra268

gemaakt. Mochten er geen significante interacties hebben plaatsgevonden,dan kan de therapeut terugvallen op de overdracht, dus wat zich tussen hemen de patiënt afspeelt.

In de psychodynamische therapie gebruikelijke interventies als verhelde-ren, confronteren, exploreren en duiden mogen in deze fase toegepast wor-den. In DIT werkt de therapeut vanuit de houding van ‘niet weten, maar welgraag willen ontdekken’, net als in mentalisatie-bevorderende therapie.Wanneer het materiaal op tafel ligt en de patiënt er klaar voor lijkt te zijn,mag de therapeut ook duiden.

In het DIT-model kan dus de overdracht geduid worden. In vijf situaties ishet aan te raden dit ook daadwerkelijk te doen:– als het de exploratie van de IPAF ten goede komt;– om onuitgesproken gevoelens of fantasieën aan bod te laten komen, die als

ze niet bewerkt worden de werkrelatie negatief zouden kunnenbeïnvloeden;

– wanneer de patiënt het moeilijk vindt interpersoonlijke narratieven tebespreken of een zo geïsoleerd leven leidt, dat er weinig interactie heeftplaatsgevonden;

– wanneer de therapeut inschat dat het ingebrachte interpersoonlijke narra-tief gebruikt wordt om emotionele afstand tot de IPAF te creëren en eenoverdrachtsduiding over wat zich in het hier-en-nu van de spreekkamerafspeelt de patiënt weer op het goede spoor kan zetten;

– wanneer een verband tussen een externe gebeurtenis en de overdracht hetklimaat van nabijheid in de therapie bevordert.

Enige terughoudendheid met het duiden van de overdracht in andere geval-len is aan te raden. Onderzoek wijst uit, dat een hoge concentratie aan over-drachtsduidingen geen garantie is voor een goede kwaliteit van analytischwerk en zelfs nadelig kan zijn (Porter, 1987; Joyce & Piper, 1996).

Een interventie, die men niet meteen in een psychodynamische therapieverwacht, maar wel in relatietherapie, is communicatieanalyse. Het doelervan is om communicatieproblemen met belangrijke anderen bij te sturen.Door een blokkade van het vermogen tot mentalisatie maakt een patiëntsoms veronderstellingen over de gedachten en gevoelens van de ander. Decommunicatie daarover is dan ambigu, indirect en non-verbaal, wordt eenniet-correcte aanname gecommuniceerd naar de ander of begrepen op basisvan de communicatie van de ander, of vallen er stiltes. Het is de bedoeling depatiënt te helpen inzicht te krijgen in dit soort communicatie en wat zijnaandeel erin is.

De ontwerpers van het DIT-model hebben een hiërarchie van interventiesopgesteld, waarvan de eerste twee vrij, de verderop in de rij genoemde alleenmet grote voorzichtigheid mogen worden toegepast, rekening houdend metde fase van de therapie, de diepgang van de gesprekken en het verband metde IPAF:– steunende interventies (empathie, bemoediging, hoop geven);– verhelderen en uitwerken van de interpersoonlijke narratieven om de pa-

tiënt te helpen ontdekken wat hij voelt en denkt in relaties;


2011[37]

04w

ww



– verbanden leggen (duiding): het verbinden van de IPAF met interpersoon-lijke gebeurtenissen en symptomen;

– directieve interventies (de patiënt wijzen op de IPAF, psycho-educatie,communicatieanalyse);

– overdrachtsduidingen.

De slotfase van de therapie: afscheid

In de slotfase komt het naderend afscheid, zowel van de therapeut als van detherapie, ter sprake. De fantasieën, bewust en onbewust, die de patiënt heeftover het einde van de therapie worden systematisch onder de aandacht ge-bracht. Zoals in veel therapieën het geval is, zal er bij de patiënt regressieoptreden in de vorm van een plotselinge terugkeer van de oorspronkelijkesymptomen. De hernieuwde aanwezigheid van de oude symptomen moetworden besproken en de therapeut moet de verleiding weerstaan de therapiete verlengen.

Beëindiging van de therapie kan veel fantasieën oproepen. Zo zijn er para-noïde gekleurde fantasieën, waarin de therapeut wordt gezien als iemanddie op boosaardige of onverschillige wijze de patiënt aan zijn lot overlaatomdat hij hem niet langer wenst te zien. Bij paranoïde fantasieën overheerstbij de patiënt het gevoel dat hij wreed of hatelijk wordt behandeld. Hierbijwordt de vijandigheid van de patiënt op de therapeut geprojecteerd. Ditmag niet verward worden met de reële situatie waarin de therapeut de grensvan het aantal sessies heeft bepaald en de patiënt misschien voor meer ses-sies therapie in aanmerking zou willen komen.

Andere patiënten zullen een manische vorm van afweer inzetten om metde beëindiging van de therapie om te gaan. Bij deze vorm van afweer ont-kent de patiënt de verlieservaring. Soms duidt de patiënt de beëindiging vande therapie als een gebrek aan competentie bij de therapeut om hem verderte helpen. Depressief gekleurde fantasieën hebben daarentegen als inhouddat de patiënt met zijn problematiek een zodanig negatieve invloed op detherapeut uitoefende, dat de laatste de therapie uit zelfbehoud wel moestbeëindigen. Ten slotte kan het idee bij de patiënt ontstaan dat de therapiebeëindigd moet worden, omdat een andere patiënt de tijd van de therapeutmeer nodig heeft of dat een andere patiënt interessanter is dan hij. Al ditsoort fantasieën is materiaal voor de slotfase en het verband met de IPAF kangelegd worden en daarna doorgewerkt.

Een specifieke strategie in DIT is de afscheidsbrief aan de patiënt; daarinbeschrijft de therapeut wat de oorspronkelijke doelstellingen van de thera-pie waren en in hoeverre die, geheel of gedeeltelijk, bereikt zijn.

DIT in Nederland

DIT is in Engeland in ontwikkeling en in Nederland nog niet echt bekend.In maart 2011 organiseerde RINO Zuid-Nederland de eerste driedaagsetraining in ons land. Het is de bedoeling dat therapeuten op termijn in Ne-

G. Delfstra270

derland het volledige opleidingsprogramma kunnen volgen: een vierdaagsecursus en twee therapieën onder supervisie.

Zelf heb ik, samen met enkele collega’s gedurende bijna een jaar ervaringopgedaan met het DIT-model. Er zijn op de polikliniek van het Twee StedenZiekenhuis patiënten ambulant individueel behandeld volgens dit protocol.In het Psychotherapeutisch Dagcentrum van dit ziekenhuis in Tilburg bie-den we, naast de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen (referentieka-der MBT en psychodynamische groepstherapie), ook een zorgprogrammaaan voor somatisch onverklaarde lichamelijke klachten. Bij een meerderheidvan de patiënten met dit soort klachten kunnen de lichamelijke symptomenworden gezien als de somatische equivalenten van angst en depressie. Bij deoverige patiënten is het verband tussen lichamelijke klachten en psychischeproblematiek minder duidelijk.

In de loop van de afgelopen maanden hebben we ons programma gereor-ganiseerd, met DIT als referentiekader. De eerste resultaten van de nieuweopzet zijn veelbelovend. Momenteel wordt er in samenwerking met onderandere de universiteiten van Tilburg en Leuven onderzoek opgezet naar deeffectiviteit van dit programma.

We hebben dus twee aanpassingen gemaakt: het indicatiegebied voor DITis uitgebreid en DIT is geschikt gemaakt voor groepstoepassing. Ons zorg-programma bestaat uit een deeltijdprogramma van twee dagen per week,gedurende twintig weken, waarin naast psychotherapie ook creatieve thera-pie, psychomotorische therapie, sociotherapie en fysiotherapie een plaatshebben. Van Aken (2008) beschrijft een dergelijke verandering van een indi-vidueel model van kortdurende psychotherapie in een vorm van kortduren-de groepspsychotherapie. Daartoe dient men, volgens haar, te werken methalf open groepen, therapeutisch gebruik te maken van de tijdsbeperking ensamenhang in de behandeling aan te brengen door de behandelfocus in alletherapieonderdelen van het multidisciplinaire aanbod centraal te stellen.

Conclusie

Dynamic interpersonal therapy is een veelbelovende kortdurende vorm van psy-chotherapie voor angst, depressie en medisch onverklaarde lichamelijkeklachten. Als zodanig is het een antwoord op de vraag naar efficiënte behan-deling vanuit een psychoanalytisch kader voor grotere groepen patiëntendan met de klassieke langerdurende psychoanalytische therapieën behan-deld kunnen worden. Men kan tegenwerpen dat er al diverse varianten vankortdurende psychodynamische psychotherapie bestaan. Berk (2001) noemtin zijn overzichtswerk vijf ‘eerste-generatiemodellen’ en nog eens zes mo-derne varianten. Aan alternatieven geen gebrek dus. Voor veel van het onder-zoek naar de effectiviteit en werkzame factoren van psychodynamische psy-chotherapie werd gebruikgemaakt van kortdurende psychodynamische psy-chotherapie (Henry, Strupp, Schacht & Gaston, 1994).

Waarin bestaat dan de meerwaarde van het DIT-model? Volgens de ont-werpers ligt die in de eerste plaats in de manier waarop de methode tot stand


2011[37]

04w

ww



is gekomen. Bij het ontwerpen ervan is men uitgegaan van een competentie-profiel voor het beoefenen van psychodynamische therapie, dat basale psy-choanalytische basisprincipes omvat waarvan in onderzoek de werkzaam-heid is aangetoond. Dit verleent het model al vanaf de aanvang een bepaaldegeloofwaardigheid. Al eerder beschreef Binder (2004) de competenties voorhet kortdurend psychodynamisch werken, zonder dat dit resulteerde in eenconcreet protocol. Hoewel de basis van DIT dus gezocht kan worden in reedsbekende psychoanalytische theorieën en in reeds langer bestaande modellenvoor kortdurend werken maakt juist de koppeling van interventies aan com-petenties DIT uniek.

De ontwerpers vonden het belangrijk dat het model gemakkelijk aan teleren zou zijn. Ze hebben daarom geprobeerd om uit soms complexe proce-dures uit de oudere modellen de vereiste competenties af te leiden die nodigzijn om die procedures uit te voeren, wat dikwijls een vereenvoudiging in-hield. Voor psychotherapeuten met een psychodynamische achtergrondkomt de training neer op het aanleren van:c de manier waarop een interpersoonlijke affectieve focus wordt

geformuleerd;c het mentaliseren samen met de patiënt over het relationele thema van de

IPAF;c een houding van ‘niet weten, maar wel benieuwd zijn’;c actief interveniëren, vooral om de focus van de therapie vast te houden.Vergeleken met cognitieve gedragstherapie heeft DIT het voordeel beter aante sluiten op de complexiteit van menselijke relaties en wat zich daarin af-speelt, doordat DIT een nazaat is van de gehechtheids- en objectrelatietheo-rie (Gelman, McKay & Marks, 2010). Bij het formuleren van wat zich in dezelf-anderdyade afspeelt, doen zich uiteraard ‘cognities’ voor, maar andersdan in de cognitieve gedragstherapie ligt het accent bij DIT meer op de bij-behorende affecten.

Ondanks de overeenkomsten tussen DIT en Interpersoonlijke psychothe-rapie (IPT) – beide beroepen zich op het werk van onder anderen Bowlby enSullivan – gaat het om twee verschillende benaderingen. IPT is een gestruc-tureerde methode ter verbetering van het interpersoonlijk functioneren. IPTbiedt geen ruimte voor het bewerken van de onderliggende intrapsychischeprocessen; bij DIT kan dat wel, bijvoorbeeld door de objectrelationele aspec-ten van de interactie te onderzoeken. In IPT concentreert de behandelingzich op één van vier probleemgebieden: rouw, conflict, rolverandering eninterpersoonlijk tekort. Met andere woorden: IPT kent een strakkere struc-tuur dan DIT; DIT biedt ruimte voor een persoonlijker invulling van de be-handelfocus op basis van de individuele interpersoonlijke verhalen.

Ten slotte maakt de therapeut gebruik van interventies die aan MBT zijnontleend, waardoor een goede aansluiting wordt gevonden bij wat we in-middels weten over persoonlijkheidsontwikkeling en de invloed van depres-sieve klachten op het vermogen om te mentaliseren. DIT biedt dus een waar-devolle aanvulling op het gebied van de behandeling van stemmingsproble-matiek en onverklaarde lichamelijke klachten, terwijl het toch nog steedseen kortdurende vorm van behandeling is.

G. Delfstra272

Literatuur

Aken–van der Meer, M. van (2008). Kort en goed genoeg: Praktijkboek kortdurende groeps-

psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Berk, T. (2001). Handboek korte psychodynamische psychotherapie: Context, theorie en praktijk. Am-

sterdam: Boom.

Bifulco,A., Moran, P.M., Ball, C & Bernazzani, O. (2002). Adult attachment style I: Its

relationship to clinical depression. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 37, 50-59.

Binder, J.L. (2004). Key competencies in brief dynamic psychotherapy. Clinical practice beyond the

manual. New York: Guilford.

Blatt, S.J. (2004). Experiences of depression: Theoretical, clinical and research perspectives. Washing-

ton DC: American Psychological Association.

Blatt, S.J. & Shahar, G. (2005). A dialectical model of personality development and psycho-

pathology: Recent contributions to understanding and treating depression. In J. Corve-

leyn, P. Luyten & S.J. Blatt, The theory and treatment of depression (pp. 137-162). Leuven: Leu-

ven University Press.

Blatt, S.J. & Luyten, P. (2009). A structural-developmental psychodynamic approach to psy-

chopathology: Two polarities of experience across the life span. Developmental Psychopa-

thology, 21, 793-814.

Conradi, H.J. & Jonge, P. de (2009). Recurrent depression and the role of adult attachment:

A prospective and a retrospective study. Journal of Affective Disorders, 116, 93-99.

Gelman, T., McKay, A. & Marks, L. (2010). Dynamic Interpersonal Therapy (DIT): Providing

a focus for time-limited psychodynamic work in the National Health Service. Psychoana-

lytic Psychotherapy, 24, 347-361.

Fonagy, P. & Target, M. (2000). Playing with reality. III: The persistence of dual psychic

reality in borderline patients. International Journal of Psychoanalysis, 81, 853-874.

Henry, W.P., Strupp, H.H., Schacht, T.E. & Gaston, L. ( 1994). Psychodynamic approaches.

In A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (pp.

467-508). New York: John Wiley & Sons.

Hobson, P. (2002). The cradle of thought: Exploring the origins of thinking. Oxford: Oxford Uni-

versity Press.

Inoue, Y., Tonooka, Y., Yamada, K. & Kanba, S. (2004). Deficiency of theory of mind in pa-

tients with remitted mood disorder. Journal of Affective Disorders, 82, 403-409.

Inoue, Y., Yamada, K. & Kanba, S. (2006). Deficit in theory of mind is a risk for relapse of

major depression. Journal of Affective Disorders, 95, 125-127.

Joyce, A.S. & Piper, W.E. (1996). Dimensions and predictors of patient response to interpre-

tation. Psychiatry, 59, 65-81.

Kiesler, D.J. (1983). The 1982 interpersonal circle: A taxonomy for complementarity in

human transactions. Psychological Review, 90, 185-214.

Lee, L., Harkness, K.L., Sabbagh, M.A. & Jacobson, J.A. (2005). Mental state decoding abili-

ties in clinical depression. Journal of Affective Disorders, 86, 247-258.

Lewinsohn, P.M., Mischel, W., Chaplin, W. & Barton, R. (1980). Social competence and de-

pression: The role of illusory self-perception. Journal of Abnormal Psychology, 89, 203-212.

Luyten, P., Blatt, S.J., Van Houdenhove, B. & Corveleyn, J. (2006). Depression research and

treatment: Are we skating to where the puck is going to be? Clinical Psychology Review, 26,

985-999.


2011[37]

04w

ww



Luyten, P., Fonagy, P., Lemma, A., & Target, M. (in druk). Mentalizing and depression. In A.

Bateman & P. Fonagy (Eds), Mentalizing in mental health practice. Washington, DC: Ameri-

can Psychiatric Association.

Porter, F. (1987). The immediate effects of interpretation on patient response in short-term

dynamic psychotherapy. Niet-gepubliceerd proefschrift, Columbia University, New

York.

Wallin, D.J. (2007). Attachment in psychotherapy. New York: The Guilford Press.

G. Delfstra274

Documents

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT)