ELABORAREA METODICĂ Nr 9

TEMA: Edentaţia totală şi aspectele câmpului protetic. Amprentarea preliminară şi confecţionarea modelului preliminar. Confecţionarea lingurilor individuale.

ÎNTREBĂRI DE CONTROL

1. Etiologia edentaţiei totale.

Edentatia totala e entitatea clinică ce se caracterizează prin absenţa tuturor unităţilor dento-parodontale de pe unul sau ambele maxilare, însoţită de perturbarea consecutivă a funcţiilor esenţiale ale sistemului orofacial: masticaţie, fonaţie, fizionomie, automenţinere cu elementele sale de autoapărare, autostimulare, autoreglare, la care se adaugă cele patru procese nervoase: stereognoza, topognoza, proiecţia şi percepţia.Când absenţa dinţilor este prezentă la ambele hemiarcade este vorba de edentaţie totală bimaxilară, respectiv edentaţie totală unimaxilară, când este interesat un singur maxilar.

ETIOLOGIELipsa congenitală a tuturor mugurilor dentari se numeşte anodonţie totală, acest fapt atrăgând după sine insuficienta dezvoltare a oaselor maxilare, ceea ce va îngreuna mult protezarea ulterioarăEdentaţia totală este urmarea unor:

complicaţii ale cariei dentare, urmată de extracţie boli parodontale, cu afectarea parodonţiului profund, ducând în final la

mobilitatea dintelui procese infecţioase endoosoase traumatisme dento-maxilare afecţiuni tumorale care în urma rezecţiei osoase duc la pierderea dinţilor

implantaţi iatrogenii din protetica dentară (legate de concept, etape clinico-tehnice) nevralgii trigeminale, când sunt extraşi nejustificat anumiţi dinţi boala de focar

2. Câmpul protetic edentat total, noţiune, elementele componente, caracteristica.

Campul protetic edentat total este reprezentat de tesutul osos al maxilarelor si fibromucoasa supraiacenta, impreuna acestea formeaza baza organica pentru sprijinul protezelor totale.

Campul protetic la maxila este reprezentat de:

Bolta palatina; Tuberozitatile maxilare; Fibromucoasa.

Apofiza alveolara inalta si lata ofera posibilitati favorabile de sprijin si stabilizare a protezei totale, iar micsorarea ei treptata in volum duce la atrofia tesutului osos, scade si gradul de mentinere a protezei.

Tuberozitatile maxilare pot fi comparate cu o prelungire a apofizei alveolare care formeaza proeminente osoase in zona posterioara. Au functie in mentinerea si stabilizarea protezei superioare. Daca aceste formatiuni sunt pronuntate, au versante paralele intre ele, atunci favorizeaza retentivitatea protezei si invers, daca au un volum redus sau sunt caracterizate prin absenta oricarui relief, reprezinta un factor negativ in stabilizarea protezelor totale.

Bolta palatina are forme diverse de la pacient la pacient, cu valori protetice in sens pozitiv sau negativ, dependenta de forma si inaltimea apofizei alveolare si a tuberozitatilor maxilare. La nivelul suturii mediene a boltei palatine in unele situatii clinice poate fi evidentiat torusul palatin, gaura incisiva. Prezenta torusului palatin influenteaza negativ in mentinerea PT (astfel el va foliat).

Fibromucoasa este divizata in fibromucoasa fixa si mobila. La trecerea fibromucoasei fixe in cea mobila exista o zona de trecere numita fibromucoasa pasiv mobila sau neutra. Ea are o latime de 1-3 mm si se localizeaza de-a lungul fundului sac vestibular. Aceasta zona favorizeaza fenomenul de succiune.

Suprafata de sprijin a maxilei variaza de la 18-40cm2. Apofiza alveolara edentata este supusa atrofiei si in sectiune capata o forma variata.

Atrofia progresiva centripeta a apofizei alveolare duce la o variabilitate de forme:

Simetrica sau asimetrica Regulata sau denivelata Uniforma sau atipica.

Campul protetic mandibular este reprezentat de:

Tuberculii piriformi; Torusul mandibular; Liniile oblica interna si externa; Fibromucoasa.

Tuberculii piriformi reprezinta formatiunea fibromucoasei retromolare bilaterale fiind situati in triunghiul retromolar, si intrecand limita distala a bazei protezei.Torusul mandibular este localizat in dreptul premolarilor, bilateral, deasupra liniei oblice interne si reprezinta o proeminenta osoasa de forma rotunda. In cazul in care este exprimat impiedica tratamentul protetic. Aceasta zona permanent este traumatizata de marginea protezei, implicand corijari multiple.Linia oblica interna apare ca o proeminenta ascutita si dureroasa la presiuni. La acest nivel are loc insertia muschiului milohioidian si constrictorului superior al faringelui si astfel delimiteaza marginile posteroinferioare ale protezei.Linia oblica externa reprezinta locul de insertie a muschiului buccinator. Uneori atrofia apofizei alveolare se reflecta si asupra acestei linii. In caz de o atrofie pronuntata, cand nivelul apofizei alveolare se gaseste la nivelul orificiului mentonier, la compresia bazei protezei pot aparea dureri.

Mandibula are o suprafata de sprijin de 6-12 cm2. Atrofia apofizei alveolare mandibulare este mai accentuata decit a apofizei maxilare.

Stratul fibromucos sufera si el schimbari in urma extractiei dintilor. Aceste modificari sunt exprimate in forma de atrofie a fibromucoasei, caracterul si gradul careia depind de maladiile generale, locale, de varsta, de perioada de vreme parcursa din momentul instalarii edentatiei pana cand pacientul se adreseaza la medic.

Gradul de aderenta a fibromucoasei de os este diferit si depinde de variabilitatea stratului submucos. Pe torusul palatinal, tuberozitatile maxilare si apofiza alveolara se poate intalni des o fibromucoasa puternic aderenta, din cauza tesutului submucos redus, cu o vascularizare slaba si o sensibilitate dureroasa la palpare. In locurile unde fibromucoasa imobila are un strat submucos mai abundent, ea are proprietatea de a fi comprimata in directie verticala, avand deci insusiri de rezilienta, calitate favorabila pentru tratamentul protetic. Gradul de rezilienta a fibromucoasei determina calitatea campului protetic si individualizeaza utilizarea materialelor si a tehnicilor de amprentare. E Gavrilov considera ca rezilienta mucoasei depinde mai mult de numarul de vase sangvine ale fibromucoasei. Insusirea vaselor sangvine de a se deserta si umple cu sange duce la micsorarea sau sporirea volumului fibromucoasei, numit sistem de tampon. S-a contatat ca fibromucoasa care acopera apofiza alveolara si o parte a palatului dur pe linia de sutura sagitala are putine vase sangvine si de aceea insusiri de tampon practic nu are, pe cand cea din zona dintre baza apofizei alveolare si linia de sutura sagitala dispune de o retea destul de deasa a vaselor, densitatea carora se mareste in directie distala spre linia „A”, unde concomitent se evidentiaza si insusirile de tampon ale tesutului fibromucos.

3. Aspectul apofizelor alveolare în edentaţia totală, caracteristica după Schroder şi Koller.

Dupa Schroder se deosebesc 3 tipuri de atrofii alveolare maxilare:

Tipul I Prezenta unei apofize alveolare pronuntate, semiovale, care uniform este acoperita

cu o mucoasa normala depasind cu mult nivelul boltii palatine. Are tuberozitatile bine exprimate Torusul palatin mai putin exprimat sau in lipsa.

Plica trecatoare si locul de insertie a muschilor se gasesc la distanta destul de mare de la suprafata apofizei alveolare.

Este cel mai favorabil pt tratament protetic, deoarece formatiunile anatomice sunt destul de exprimate si nu impiedica fixarea protezei.

Tipul II Prezenta unei apofizei alveolare late, din cauza atrofiei medii depasind putin nivelul

boltii palatine. Tuberozitatile maxialare sunt mai putin exprimate. Plica trecatoare si locul de insertie a muschilor se gasesc mai aproape de suprafata

apofizei alveolare comparativ cu tipul I. Conditii bune de tratament protetic, insa contractia brusca a muschilor in unele

cazuri poate duce la esec.

Tipul III Apof.alveolara este disparuta. Prezenta unei bolti palatine aproape plata. Tuberozitatile maxilare sunt atrofiate esential. Plica trecatoare si locul de insertie a frenumului buzei super si a muchilor se afla la

nivelul coamei apof.alvelare. Tratament protetic este nefavorabil.

Dupa Kӧller se deosebesc 4 tipuri de atrofii alveolare mandibulare:

Tipul I Apofiza alveolara prezinta o inaltime bine exprimata, egala pe toata intinderea,

resorbtia producindu-se intr-o mica masura. Creasta apofizei alveolare este rotunjita si favorabila pentru baza protezei,

deoarece impiedica microexcursia protezei ce poate avea loc la miscarea mandibulei.

Locul de insertie a muschilor si plica trecatoare a mucoasei sunt situate la o distanta considerabila de virful apofizei alveolare.

Tratament protetic este cel mai favorabil.

Tipul II Atrofia apofizei alveolare este uniforma pe toata intinderea, insa este destul de

avansata, afectind in unele cazuri si corpul mandibulei. Procesul de resorbtie se accentueaza si ajunge la linia oblica interna si externa,

apofiza se transforma intr-o depresiune. Apofiza alveolara in zona frontala deseori capata o forma ascutita, ce impiedica

protezarea. Locul de insertie a muschilor este situat aproape pe marginea crestei. Tratamentul protetic este foarte dificil. Deoarece lipsesc formatiuni anatomice

retentive, iar insertia fasciculelor musculare este aproape pe virful crestei alveolare, ceea ce duce la miscarea protezei.

Tipul III Apofiza alveolara este atrofiata esential in sens lateral si mai putin frontal, datorita

faptului ca dintii laterali au fost pierduti mai timpuriu decit cei frontali. Tratamentul protetic este mai favorabil fiindca atrofia apofizei alveolare in zonele

laterale nu impiedica microexcursia protezei in plan transversal. Zona de retentia este doar prezenta in regiunea frontala care impiedica miscarea

protezei in plan sagital – in directia antero-posterioara.

Tipul IV Atrofia apofizei alveolare este accentuata in zona frontala si putin exprimata in

regiunile laterale. Stabilizarea protezei este asigurata numai in directia transversala, pe cind in plan

sagital este foarte slaba datorita posibilitatii de alunecare a protezei inainte.

4. Fibromucoasa câmpului protetic edentat total, caracteristica formaţiunilor anatomice şi după Suplle, Gavrilov.

La maxila apofiza alveolare si bolta palatina este acoperita cu fibromucoasa imobila (fixa), iar cea care tapeteaza plica trecatoare vestibulara si valul palatin este mobila. La trecerea mucoasei imobile in mobila este situata fibromucoasa neutra sau pasiv mobila.

Pe torusul palatin, tuberozitatile maxilare si apofiza alveolara se poate intilni o fibromucoasa puternic aderenta din cauza tesutului submucos redus, cu o vascularizare slaba si o sensibilitate dureroasa la palpare.

In locurile unde fibromucoasa imobila are un strat submucos mai abudent, ea are proprietatea de a fi comprimata in directie verticala, avind deci insusirea de rezilienta, calitate favorabila pentru tratament protetic.

Dupa Supple, fibromucoasa se clasifica:

1. Fibromucoasa cu grosime si grad de rezilienta medii, amortizeaza socurile si reduce deplasarea protezei.

2. Fibromucoasa atrofiata subtire cu grad de rezilienta mic, este inapta sa suporte presiunile.

3. Fibromucoasa groasa cu grad mare de rezilienta care favorizeaza deplasarea protezelor.

4. Fibromucoasa hipertrofica mobila care trebuie indepartata chirurgical pt a asigura fixarea si stabilitatea PT.

E Gavrilov considera ca rezilienta mucoasei depinde mai mult de numarul vaselor sangvine ale fibromucoasei. Insusirea vaselor sangvine de a se deserta si umple cu singe duce la micsorarea sau sporirea volumului fibromucoasei, numita sistem de tampon. Atfel fibromucoasa se clasifica:

1. Zonele tampon slab exprimata: este fibromucoasa care acopera apofiza alveolara si o parte a palatului dur pe linia de sutura sagitala.

2. Zonele tampon mediu exprimata: este fibromucoasa dintre apofiza alveolara si linia de sutura.

3. Zonele tampon exprimata accentuat: este fibromucoasa care se gaseste in directia distala spre linia «A»

5. Proteza totală – elementele componente, caracteristica.Proteza Totala – este un corp fizic rigid si rezistent la actiunea presiunilor masticatoare, utilizata in terapia edentatiei totale cu scopul restaurarii arcadelor dentare si a functiilor dereglate ale sistemului stomatognat.

Proteza totala este alcatuita din:

Baza Arcadele dentare cu dinti artificiali.

Baza este alcatuita din sei unite cu o placa palatinala la maxila, iar la mandibula placa se confunda cu versantul lingual al seii.

Baza protezei acopera toata suprafata cimpului protetic transmitind presiunile masticatoare substratului osos prin intermediul fibromucoasei cimpului protetic.

Baza poate fi confectionata din:

Acrilat Aliaje metalice (grosimea 0.4-0.6 mm prin stantare sau turnare, cu aliaje: aur platinat

sau aliaje CrCo)! Majorarea rezistentei bazei acrilice este posibila si prin introducerea in grosimea bazei a unei retele metalice rigide sau a fibrelor de sticla distribuite sub forma de retea, marind astfel rezistenta la fracturare. In caz de exostoze sau margini osoase ascutite baza in aceasta zona se confectioneaza din doua straturi: dur si moale (baza cu captuseala).

Baza protezei prezinta 2 suprafete:

Interna: care se afla in contact cu fibromucoasa cimpului protetic, si este caracterizata de un microrelief identic cu cel al fibromucoasei

Externa: orientata bucal, care se afla in contac cu limba si mucoasa obrajilor avind un aspect lucios obtinut prin lustruire, ce favorizeaza alunecarea tesuturilor moi ce vin in contact cu baza, nu produce leziuni tesutului mucos si nu retentioneaza resturi alimentare.

Baza protezei acopera:

La maxila: palatul dur, apofiza alveolara, tuberozitatile si se termina in regiunea liniei «A». Grosimea de 1.5-2.5mm

La mandibula: in intregime apofiza alveolara, total sau partial tuberculii piriformi. Grosimea de 1.5-2 mm. Grosimea bazei nu este uniforma. Marginea orala este mai subtire, comparativ cu cea vestibulara si nu depaseste linia oblica interna, in caz contrar din cauza miscarii protezei de pe campul protetic pot aparea ulceratii ale mucoasei la acest nivel.

Arcada dentara artificiala formeaza suprafata functionala a protezei si este formata din 14 dinti artificili confectionati din acrilat sau portelan fixati prin legaturi pe cale chimica sau prin retentii mecanice.

Dintii artificiali sunt confectionati sub forma de garnituri; pe fiecare placuta a garniturii sunt indicate: culoarea, forma si dimensiunea.

6. Etapele clinico-tehnice de confecţionare ale protezei totale.Etapele:

Clinic: amprentarea preliminara (anatomica)

Laborator – realizarea modelului preliminar si confectionarea lingurii individuale.

Clinic – amprentarea functionala (finala).

Laborator – realizarea modelului de lucru (final) si confectionarea sabloanelor cu bordurile de ocluzie.

Clinic – determinarea relatiilor intermaxilare.

Laborator – fixarea complexului model-sablon in ocluzor sau articulator si realizarea arcadelor dentare.

Clinic – proba machetei protezelor totale.

Laborator – transformarea machetei in proteza, prelucrarea, slefuirea si lustruirea.

Clinic – aplicarea protezei pe cimpul protetic.

7. Amprentarea preliminară a câmpului protetic edentat total – scopul, materiale şi utilaj necesar.

Amprentarea preliminara (anatomica) –dupa examenul general si local al pacientului se trece la amprentarea preliminara, numita si amprentare primara, care reprezinta imaginea negativa a campului protetic.

Scopul amprentarii preliminare este obtinerea unui model de lucru pe care se va confectiona lingura individuala. Prin urmare exactitatea confectionarii lingurii individuale depinde de calitatea amprentei preliminare. Concomitent amprenta preliminara permite determinarea profunzimii plicelor trecatoare ale mucoasei, starea generala a campului protetic, pozitia si directia insertiilor muscular si ligamentare care ulterior urmeaza sa fie eliberate. Pentru atingerea acestor obiective este necesar sa acordam maximum de atentie alegerii lingurii amprentare standard, materialului si tehnicii de amprentare.

Utilajul si materiale necesare:

Lingura standard;

Material de amprentare: materiale termoplastice indicate pentru campurile protetice dure; ghips si alginate pentru campurile protetice moi

Cerinte catre amprenta preliminara:1. sa fie redat fidel campul protetic;2. marginile amprentei sa fie netede si sa corespunda formei plicei trecatoare din partea

vestibulara la ambele maxilare, iar la mandibula si din partea lingualaIn caz contrar amprenta preliminara avand marginile mai scurte sau mai lungi va rezulta si un model corespunzator, in ambele cazuri fiind necesare interventii suplimentare esentiale pentru corectarea lingurii individuale la etapa clinica de adaptare.

8. Modelul preliminar – scopul şi metodica de confecţionare.Modelul preliminar: este copia fidela pozitiva a campului protetic, realizat cu amprenta preliminara si se realizeaza cu scopul realizarii lingurii individuale necesare pentru ca mai apoi sa se efectueze modelul functional pe care se va realiza lucrarea protetica.

Metodica de confectionare: Se realizeaza din ghips simplu pe baza amprentei primare sau preliminare si ulterior se pregateste prin foliere si deretentivizare precum si izolare pentru ca sa se realizeze lingura individuala.

Pentru aceasta se alege initial lingura standard, se scoate amprenta utilizand materialul de amprentare potrivit, si pe baza acesteia se toarna modelul preliminar.

Se recomanda ca modelul sa fie confectionat din ghips dur ce poseda rezistenta si duritate corespunzatoare pentru urmatoarele etape.

Tehnica de confectionare a modelului:

Initial se prepara pasta de ghips de consistenta smantanoasa urmand urmatorii pasi: in vas se toarna apa si apoi se toarna ghipsul pana la saturare, astfel incat la suprafata apei se formeaza o movilita de ghips uscat, aceasta se amesteca cu spatula formand o masa omogena.

Punem amprenta pe masuta vibratorie, pe portiunea cea mai proeminenta a amprentei se prelinge pasta de ghips preparata. Se favorizeaza prin vibratii patrunderea pastei pana la umplerea tuturor incluziunilor amprentei lasandu-se liber 0,5 mm de la marginea libera a

amprentei. Ulterior pe masa de lucru se toarna o movilita de pasta de ghips (sau se utilizeaza conformator care se umple cu ghips) si se aplica deasupra ei amprenta umpluta, astfel incat partea posterioara a ei sa fie paralela cu masa de lucru si dimensiunea soclului sa fie de 1,5- 2 cm, se netezeste, iar dupa priza amprenta se inlatura si la soclator se fasoneaza soclul.

9. Linguri de amprentare standarde şi individuale. Caracteristica.

Lingurile de amprentare –cu ajutorul acestora se obtin amprente, reprezinta un suport rigid, rezistent, nedeformabil pe care se depune materialul de amprentare si se plaseaza pe campul protetic.

Lingurile amprentare sunt diverse dupa dimensiuni si forme, caracteristice pentru maxila si mandibula.

Lingurile pentru obtinerea amprentei de pe maxila este compusa din baza, care acopera palatul dur, versantul vestibular al apofizei alveolare si arcada dentara. In partea anterioara e solidarizat manerul lingurii, care permite manevrarea in timpul introducerii si indepartarea amprentei de pe campul protetic. Manerul reprezinta un element de reper pentru asezarea simetrica a lingurii cu material de amprentare pe campul protetic.

Lingurile mandibulare se deosebesc de cele maxilare prin:

a. Rascroirea bazei la crearea locului pentru limbab. Prezenta bordurii linguale ce acopera versantul intern al apofizei alveolare.

Sunt 2 tipuri de linguri:

a. Linguri standard se cunosc si sub denumirea de linguri universale, confectionate industral, variate ca dimensiuni, din materiale metalice si nemetalice. Se realizeaza pentru fiecare maxilar cat si pentru realizarea concomitent a amprentei de pe ambele maxilare in pozitii de intercuspidare maxima.

b. Linguri individuale sunt confectionate in conditii clinice din materiale termoplastice sau in conditii de laborator din acrilate auto si termopolimerizabile, adaptate prin slefuire la dimensiunea campului protetic individual.

10.Particularităţile modelării din ceară de bază a lingurilor individuale de amprentare la maxilă şi mandibulă la confecţionarea prin tehnica de laborator.

Este utilizata ceara pentru modelarea machetei protezelor mobilizabile (ceara de baza).

Tehnica realizarii lingurii individuale depinde de:

maxilarul la care se confectioneaza prezenta (edentatie partiala) sau lipsa dintilor (edentatie totala)

La maxila:

Adaptarea placii din ceara incepe din mijlocul boltii palatine trecand treptat pe centrul apofizei alveolare si pe versantul vestibular al ei.

La mandibula:

Adaptarea se face simultan, atat pe versantul lingual, cat si pe cel vestibular al apofizei alveolare sau poate fi inceputa de pe versantul lingual al campului protetic, trecand treptat pe cel vestibular.

In timpul modelarii placa de ceara poate fi de mai multe ori incalzita in caz de pierdere a plasticitatii ei. Este necesar de-a nu admite subtierea placii ce poate conduce la micsorarea rezistentei lingurii individuale.

Dupa adaptarea finala, sunt inlaturate prin taiere portiunile placii care depasesc limitele trasate pe model, iar marginile se rotunjesc adaptand-o astfel din nou la model. Astfel este confectionata baza lingurii individuale. La fel din ceara se confectioneaza manerul (din ceara ramasa de la baza lingurii individuale). Apoi manerul se lipeste de baza lingurii individuale, corespunzator varfului apofizei alveolare pe linia mediosagitala. Manerul poate fi confectionat si din sarma.

11.Particularităţile de confecţionare din acrilat autopolimerizabil a lingurilor individuale de amprentare.

Pentru confectionarea lingurii din acrilat autopolimerizabil:

Modelul este pregatit ca si in cazul realizarii lingurilor din ceara, fiind initial izolat cu substante folosite la izolarea tiparelor.

Dupa aceasta se pregateste intr-un godeu de sticla sau portelan acrilatul autopolimerizabil dupa indicatiile in proportie de 2:1, se amesteca cu spatula pentru a

obtine o pasta omogena din care se formeaza folii cu grosimea de 2-3 mm cu o forma si dimensiunile corespunzatoare maxilei si mandibulei.

Pe marginile unei placi se lipesc benzi de ceara cu grosimea si latimea de 2,5-3 mm realizand forma modelului cu dimensiuni corespunzatoare.

Intre benzile primei placi de sticla se introduce acrilatul in stare plastica si se preseaza cu a doua placa.

Manerul lingurii se confectioneaza cu acelasi material, folosind surplusurile de acrilat inlaturate.

Dupa polimerizarea definitiva, lingura e detasata de pe model si cu ajutorul instrumentelor abrazive rotative se netezesc si se rotunjesc marginile.

La indicatia medicului, baza lingurii se perforeaza, creand orificii de 1,5-2 mm la o distanta de 8-10 mm unul de altul (reprezinta canale de evacuare a surplusului de material amprentar).

12.Particularităţile de confecţionare din acrilat termopolimerizabil a lingurilor individuale de amprentare.

La inceput se modeleaza macheta lingurii din ceara, marginile careia se lipesc de model.

Modelul impreuna cu macheta sau numai macheta se ambaleaza in chiuveta, se realizeaza tiparul si se introduce in el acrilatul solicitat, supunandu-l regimului termic de polimerizare.

Dupa dezambalare lingura se finiseaza mecanic.

Utilaj:

1. Model-fontom a câmpului protetic 2. Măsuţă vibratoare,linguri amprentare.3. Spirtiere,şlifmotor Instrumente:

1. Set de instrumente 2. Bisturiu,bol din cauciuc, spatulă 3. Spatulă de modelat4. Instrumente abraziveMateriale:

1. Ceară lipicioasă, ceară de bază2. Ghips,etanol3. Acrilat autopolimerizabil.4. Acrilat termopolimerizabil.