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Emergence d’une infection virale en pays développé: exemple du chikungunya
DU Thérapeutiques anti-infectieuses 2006-2007
Université Joseph Fourier Grenoble I
Faculté de Médecine de Grenoble
Rappels
• Chikungunya : « marcher courbé » en Swahili
• Arbovirus de la famille des Togaviridae, genre Alphavirus
• Circule en Afrique et en Asie depuis les années 50
• Transmission vectorielle par Aedes (aegypti, albopictus…)
Tableau clinique
• Début brutal
• Hyperthermie avec arthralgies
• Souvent accompagné par myalgies, oedèmes, éruption cutanée
• Evolution bénigne et spontanément résolutive le plus souvent
• Arthralgies invalidantes parfois persistantes
• Traitement symptomatique: AINS, paracétamol
Diagnostic
• Sérologie : Apparition des IgM entre J4 et J7 Apparition des IgG secondaire Durée de persistance des IgM ?
• PCR • Culture virale
Virus Chikungunya: 3 génotypes
Cycle sylvatique du Chikungunya en Afrique (similair fièvre jaune et dengue)
Détection du chikungunya à la Réunion
• Fin mars 2005 : signalement de l’épidémie aux Comores
• Avril 2005 : mise en place dispositif de surveillance
• 29 avril 2005 : Un cas importé confirmé à St-Pierre
• 4 mai 2005 : Trois cas autochtones cliniquement
suspectés à St-Pierre
Réseau de surveillance par des médecins, La Réunion 2005 (n=31) 2006(n = 45)
Courbe épidémique au 25/12/2005
Au 25 décembre 2005: 6288 cas signalés
Courbe épidém ique du chikungunya, la Réunion 2005
0
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r
cas conf irmés cas conf irmés avec DDS estimée cas suspects cas suspects avec DDS estimée
Données partielles
Courbe épidémique la Réunion 2005-2006
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
S9
S11
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S21
S23
S25
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S29
S31
S33
S35
S37
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S41
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S45
S47
S49
S51 S
1
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S13
S15
S17
S19
S21
S23
S25
S27
Un peu plus de 266 000 cas (estimés par le réseau des médecins sentinelle) depuis le début de l’épidémie
Courbe épidémique du Chikungunya, la Réunion 2005
050
100150200250300350400450500
28m
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juin
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6 jui
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27 ju
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illet
4-10
juille
t
cas confirmés cas confirmés avec DDS estimée cas suspects
Taux d’attaque cumulé par commune Taux d’attaque cumulé par commune de fin décembre 2005 au 30 avril 2006de fin décembre 2005 au 30 avril 2006
Taux d'attaque par commune pour 100 000 habitants
0 - 500
501 - 1000
1001 - 2000
2001 - 5000
5001 - 12000
AVIRONS
BRAS-PANON
ENTRE-DEUX
ETANG-SALE
PETITE-ILE
PLAINE-DES-PALMISTES
PORT
POSSESSION
ST-ANDRE
ST-BENOIT
ST-DENIS
ST-JOSEPH
ST-LEU
ST-LOUIS
ST-PAUL
ST-PIERREST-PHILIPPE
STE-MARIE
STE-ROSE
STE-SUZANNE
SALAZIE
TAMPON
TROIS-BASSINS
CILAOS
Taux d’attaque par classe d’âge
Taux d'attaque (%) *
Age (années) Hommes Femmes Total
0-14 28.2 26.4 27.3
15-29 22.9 27.5 25.2
30-44 30.1 35.1 32.6
45-59 31.3 41.0 36.2
>60 29.1 34.1 32.0
Total 27.8 31.7 29.8
*Calculés à partir des données de recensement de 1999 – Source : Insee.
Données de surveillance 28/03/05 – 16/04/06
Séroprévalence à la Réunion (1)
• Investigation menée par le CIC Réunion
• Période de l’étude: 17 août-20 octobre
• Echantillon: 2442 personnes
Résultats intermédiaires:
• 38,2% en population totale– 37,7% chez les hommes– 38,7% chez les femmes
• 15% de formes asymptomatiques
Séroprévalence par classe d’âge
Source: résultats intermédiaires Sérochik au 15/11/06 (CIC Reunion)
Prévalence selon la zone d’habitat et le type de logement
Niveau de transmission actuelà la Réunion
Nombre de cas de chikungunya suspects et confirmés à la Réunion, juin à novembre 2005 et 2006, par date de début des
symptômes
210185175
12311299115104
87109110
84 92 87 80115118
158147
193234
202
292
239275287
389
119133
88
47 5820 15 16 26 15 15 16 19 15 11 11 15 16 11 11 2 0 5 40
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Semaines
No
mb
re d
e c
as
2005
2006
(2133)
Données non consolidées
• Octobre 2005- 4 suspicions de transmission materno-néonatale- 6 cas suspects de méningo-encéphalite
• Décembre 2005-2006- Cas d’hépatite fulminante, d’atteinte cardiaque- Explosion épidémique
• Inquiétudes (+++)
Formes émergentes et graves
Formes émergentes et graves
• Cas materno-néonatal - Infection à chikungunya biologiquement confirmée
- 9 premiers jours de vie
• Cas émergent hospitalier- chikungunya biologiquement confirmée
- Manifestation(s) clinique(s) autre(s) que fièvre et arthralgies
• Cas émergent hospitalier grave
- nécessité de maintenance d’au moins une fonction vitale
Bilan des formes graves2005-14 à 2006-13
Nombre de cas estimé dans la population (Cire)238 000 cas (taux d’attaque 30 %)
Cas hospitalisés pour suspicion de chikungunya (ARH)2143 cas (< 1% du nombre de cas estimé)
44 cas materno-néonatals ; 834 cas émergents hospitaliers dont 247 graves
Ordre de grandeur : 1 forme grave / 1000 cas
3 cas MN / 1000 naissances
Cas materno-néonatals
0
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Semaines-année
Cas materno-néonatals
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30 000
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45 000
50 000
Cas estimés dans la population
Cas materno-néonatals
Cas estimés dans la population
Distribution par semaine de début des signes cliniques des cas materno-néonatals et des cas estimés dans la populationEpidémie de chikungunya, La Réunion, semaines 14-2005 à 13-2006
Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars 2006. Rapport InVS en cours
Cas materno-néonatals
• 44 cas− 3 cas p.1000 naissances à la Réunion− 1 décès (septicémie à Klebsielles)
• Manifestations les plus fréquentes− Syndrome hyperalgique (86%)− Eruption cutanée (52%)
• Autres manifestations − Méningo-encéphalite (20%)− Formes dermatologiques sévères (10%)
Atteintes dermatologiques chez les NnésAtteintes dermatologiques chez les Nnés
Cas émergents hospitaliers
0
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16-2
005
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005
20-2
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22-2
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28-2
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30-2
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32-2
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34-2
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36-2
005
38-2
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40-2
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42-2
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44-2
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46-2
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48-2
005
50-2
005
52-2
005
2-20
06
4-20
06
6-20
06
81-2
006
10-2
006
12-2
006
Semaine - Année
Nb de cas émergents
-
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
30 000
35 000
40 000
45 000
50 000
Cas totaux estimés *
Cas émergents
Cas totaux estimés *
Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars 2006. Rapport InVS en cours
Part des cas émergents hospitaliers parmi les cas de chikungunya estimés dans la populationEpidémie de chikungunya, La Réunion, semaines 14-2005 à 13-2006
Cas émergents hospitaliers
Source: Surveillance active des formes émergentes hospitalières de chikungunya, La Réunion, avril 2005-mars 2006. Rapport InVS en cours
Taux d’attaque (pour 1000 hbts) des cas émergents hospitaliers, par classe d’âge, La Réunion, 2005-14 à 2006-13
Cas émergents hospitaliers(N=834)
• Enfants:− 224 (27%)− âge médian < 1 an
• Adultes :
− 610 (73%)− âge médian = 70 ans; − 90 % antécédents médicaux ; 14% alcoolisme
• Sévérité− 247 (30%) cas graves − 67 (8%) décès
Cas émergents hospitaliers pédiatriques Manifestations cliniques
• Manifestations les plus fréquentes– Éruption cutanée (38%)– Syndrome hyperalgique (27%)– Diarrhées/Vomissements (27%)– Convulsions (22%)– Dermatose bulleuse (17%)
• Manifestations notables− Méningo-encéphalite/Encéphalite (6%)− Myocardite/Péricardite (4%)
Cas émergents hospitaliers adultesManifestations cliniques
• Manifestations les plus fréquentes− Déséquilibre glycémique (21%) − Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (20%) − Diarrhées/Vomissements (18%) − Eruption cutanée (17%) − Pneumopathie interstitielle (17%)
• Manifestations notables− Méningo-encéphalite/Encéphalite (14%) − Myocardite/Péricardite (6% )− Hépatite grave (6% )− Dermatose bulleuse (3%) − Syndrome de Guillain-Barré (1% )
Chikungunya et mortalité
• Maladie réputée bénigne
• Aucun décès rapporté en 2005
• Premier certificats de décès mentionnant “chikungunya” début janvier 2006
• 253 certificats au 12 décembre 2006
Ordre de grandeur : 1 décès / 1.000 cas
Certificats de décès
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
[0-5] [6-15] [16-30] [31-45] [46-60] [61-75] [76-90] > 90
Classes d'âge (en années)
Nombre de décès
Source : certificats de décès, DRASS
•Total: 252 certificats de décès mentionnant le chik
•Age médian: 79 [0- 102]
•Sex ratio M/F: 0.95
Un excès de mortalité brute
Comparaison des décès attendus et observés à la Réunion en 2005 / 2006 sur la base des 13 états civils communaux informatisés
0
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100
150
200
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450
mois
nom
bre
de d
écès
décès attendus
décès observés
borne supérieure de l'intervallede confiance
Chikungunya : durée des symptômes
• Etude parmi les cas confirmés diagnostiqués en Métropole
• Entre avril 2005 – mars 2006
• 154 cas interrogés
• 54% femmes, age moyen 48 ans
• Phase aiguë
- 97% fièvre, 96% arthralgies, 80% myalgies
- 71% éruption cutanée
• Hospitalisation (15%), 6 jours,
• Pas de formes sévères, ni néonatales
• Evolution
- 60% actifs dont 53% arrêt de travail (durée 25 jours)
- 30% guéris, durée médiane 45 j
- 70% infection persistante/rechute,
durée évolution de 24 jours à 1 an
Situation à Mayotte (1)
• Population : 180.000
• 63 cas en 2005
• Début épidémie janvier 2006
•316 hospitalisations9 formes néonatales6 formes graves (maintien d’une fonction vitale)
• Taux d’attaque : 4.2%
• Problème d’accès aux soins
• Sous estimation++ du nombre de cas
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
n° semaine en 2006
no
mb
re
Cas de chikungunya par semaine de début des signes, Mayotte, 1er janvier- 15 juillet 2006
7115 cas déclarés au 15 juilletRatio H/F 0,9Age médian: 22 ans (H), 26 ans (F)
• Enquête de séroprévalence – Sérums de femmes enceintes (N = 600)– Fin mars 2006– 26% de séroconversions récentes
• Enquête déclarative en population– Début mai 2006– 2.235 sujets– 25% ont présenté des symptômes
de chik depuis début janvier
Situation à Mayotte (2)
Aedes albopictus
Moustique tigre : noir et blancMoustique urbain le plus commun à La RéunionActivité diurne (piqûre), Activité à l’extérieurMultitude de petits gîtes (négligence)Bonne compétence pour le ChikungunyaRayon de vol limité
Le cycle de développementLe cycle de développement
Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion
• récipients de stockage d’eau
• soucoupes sous les pots de fleurs
• vases à boutures
Gîtes actifstoute l’année
Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion
Les gîtes domestiques
• vieux pneus • récipients exposés à la pluie • gouttières mal entretenues • piscine vidée, toit de garage...
La mise en eau de ces gîtes est
dépendante desprécipitations
Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion
Les gîtes péridomestiques
• ravines
• trous de rocher
• trous d ’arbre
• marécages, ornières...
Service de Lutte Anti-Vectorielle DRASS de La Réunion
Les gîtes naturels (20%)
Lutte anti-vectorielle
• Traitement systématique des ménages et collectivités
• Interventions spécifiques si foyers de transmission récents
• Avant février 2006 :– Fénitrothion– Téméphos
• Après février 2006 :– Deltaméthrine– Bacillus thuringiensis (Bti)
Formation du personnel
Toxicovigilance
Une extension régionale!
Risque de d’introduction et diffusion en Europe ?
• Introduction du virus
– Par des voyageurs infectés et virémiques
– Par un vecteur infecté: très peu probable• A. albopictus est exophile• Mesures de désinsectisation dans les avions• Par des oeuf d’Aedes infecté: hypothétique, pas
documenté
Cas importés en métropole
Distribution des cas de Chikungunya importés en France entre 1er avril 2005
et 31 août 2006
• Surveillance à partir des données des laboratoires
• 807 cas identifiés avec IgM+ (1/4/05 – 31/8/06)
• 63% (88/139) « virémiques » (< 8 jours)
• MDO depuis juillet 2006
Risque de diffusion en métropole
• Lié au virus, vecteur, l’hôte et leurs interactions
• Vecteurs potentiels du Chikungunya :– Aedes albopictus principalement– Faculté d’adaptation à un climat tempéré– Récemment installé en Corse et Département
06
Aedes albopictus (Asian Tiger Mosquito)
Diffusion d’Aedes albopictus
Zones d’implantation d’Aedes albopictus
Distribution d’ Aedes albopictus en Europe
Risk map: Knudsen et al., 1996
1990
2002
2005
1979
2005
2004
2001
2005
2005
2004
1999
1999
2004
2002
2000
2005
2003
Carte de surveillance Aedes en métropole 2000-2005 (Dr Schaeffner EID)
Ajaccio
Bastia•MONACO
Corse :Ae. albopictus (2002)
•Bayonne
Paris
•Pau•Tarbes
•Toulouse
•Bordeaux
•Perpignan
•Béziers
•Montpellier
•Nîmes •Avignon
•Marseille •Toulon
•Cannes
•Nice
•Valence
•Grenoble
Lyon •Chambéry
•St-Étienne
•Clermont-Ferrand
•Villeurbanne
•Annecy
•Besançon•Dijon
•Troyes
•Roanne
•Montbéliard
•Belfort•Mulhouse
•Nancy•Strasbourg
•Metz•Reims•Thionville
•Charleville-Mézières
•Lille
•Calais
•St-Quentin
•Boulogne
•Dunkerque
•Valenciennes
•Amiens
•Rouen •Beauvais
•Versailles
•Caen
•Rennes
•Angers
•Le Mans
•Nantes•Tours
•Lorient
•St-Nazaire
•Quimper
•Île de
•La Rochelle
•Angoulême•Limoges
•Poitiers•Châteauroux
•Bourges
•Cherbourg
•Aix-en-•Provence
•Montluçon
•Brest •St-Brieuc•Île
•Le Havre
Pneus3 : Île-de-FranceAe. albopictus (2002)
Pneus4 : Île-de-FranceAe. (How.) sp. (2003)Ae. albopictus (2004)
Pneus5 : NormandieOr. signifera (2005)Tx. rutilus (2005)
Pneus2 : Poitou-CharentesAe. albopictus (1999)Oc. atropalpus (2003)
Pneus1 : Normandie Ae. albopictus (1999, 2003, 04, 05)
Oc. atropalpus (2005)Oc. japonicus (2000)Oc. triseriatus (2004)Or. signifera (2004)Tx. rutilus (2004)
Ae. albopictus Menton (2004)
Menton-Nice (2005)
Sites de pneus usés
introduction d’espèces exotiques
site à haut risque d’introduction
Zones urbaines
site infesté
zone surveillée
Surveillance des Aedes albopictus par l’EID
Risque d’introduction et de diffusion en Europe ?
• Pour:– Voyageurs virémiques– Aedes albopictus implanté dans certains zones– Climat temperé (rechauffement ??)
• Contre: – Introduction de l’Océan Indien pendant l’hiver– Capacité vectorielle ?? (longévité, durée du cycle
extrinsèque, préférences trophiques, densité de population)
• Antilles Guyane– Présence d’Aedes aegypti: vecteur compétent– Climat favorable
Le chikungunya est à DO depuis juillet 2006
• France métropolitaine : cas confirmés
• Zones avec vecteur : dès la suspicion clinique
• Labos effectuant le diagnostic– CNR Lyon et Marseille (séro et
PCR)– Cerba (séro)– LMM (séro)
http://www.invs.sante.fr
Résultats – DO –signalementjuillet – novembre 2006
DO
• 15 cas : Inde (8), Madagsacar (2), Sénégal (5)
Alpes-Maritimes et Haute-Corse
• 29 signalements de cas suspects aux Ddass
• Délai médian début des signes et confirmation : 16 jours (8 – 36)
• 1 cas confirmé, séjour en Inde : délai 17 jours
• Mesures prises :
– information
– pièges pondoirs
Risque de transmission du virus par les produits sanguins
Psympto = proportion de formes symptomatiques
Vsympto = durée moyenne virémie asymptomatique chez les symptomatiques
Vasympto = durée moyenne virémie chez les asymptomatiques
Méthode d’estimation du risque*
IncidenceVpVp asymptosymptosymptosympto
épidémiel' de Durée
)1(moyen Risque
Incidence de l’infection
* Méthode approximative de Biggerstaff et al. (Biggerstaff B., Petersen L.. Estimated risk of West Nile Virus transmission through blood transfusion in the US, 2002, Transfusion, vol 43, 1007, August 2003)
Estimation du risque de contamination d’un don de sang
3 Périodes
• Avant, pendant et après le pic épidémique
Paramètres
• Asymptomatiques : hypothèses• Hypothèse haute : 70 %• Hypothèse basse : 30 %• A posteriori : 15 %
• Durée virémie chez les asymptomatiques : 7,5 jours • Durée virémie avant symptômes chez les
symptomatiques : 1,5 jour
Estimations
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
S9
S10
S11
S12
S13
S14
S15
S16
S17
S18
S19
S20
S21
S22
S23
S24
S25
S26
S27
S28
S29
S30
S31
S32
S33
S34
S35
S36
S37
S38
S39
S40
S41
S42
S43
S44
S45
S46
S47
S48
S49
S50
S51
S52 S
1S
2S
3S
4S
5S
6S
7S
8S
9S
10S
11S
12S
13S
14S
15S
16S
17S
18S
19S
20S
21S
22S
23S
24S
25S
26
mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre janvier février mars avril mai juin
2005 2006Semaines de début des symptômes
No
mb
re d
e ca
s
7 dons contaminés / 14 450 dons
48 000 personnes infectées
29 dons contaminés / 1940 dons
199 000 personnes infectées
10 dons contaminés / 5730 dons
66 000 personnes infectées
Comparaison du risque observé et du risque estimé
• Données observées : RT-PCR sur plaquettes entre fin janvier et mi-mai 2006• 2 dons positifs / 500 dons testés*
0,4% dons contaminés
• Estimation du risque de contamination d’un don pour la même période
0,77% dons contaminés
* Données communiquées par l’EFS
Conclusion estimations
• Estimations de risque Ordre de grandeur du risque de contamination d’un don de sang en « temps
réel » en phase épidémique Bonne cohérence des estimations affinées et du risque observé
validation méthode / paramètres
Outil d’aide à la décision dans un contexte d’urgence
Attention : Risque de contamination d’un don de sang ≠
risque d’infection chez le receveur
• Problématique de l’acceptabilité du risque transfusionnel
47 dons CGR potentiellement contaminés sur 22 000 dons
dont 39 évités par mesures de prévention
Fin mars 2005 à début juillet 2006
313 000 personnes infectées
MERCI VOTRE ATTENTION
Remerciements
Cire réunion mayotte :Vincent Pierre,Philippe RenaudJean-Louis Solet,Daouda Sissoko
DRASS Réunion : Christian Lassalle, Julien Thiria
CIC Ile De La Réunion: F Favier
EID : Francis Schaffner
InVS : Isabelle Quatresous,Elisabeth Couturier,Cécile Brouard,Morgane Dominguez, Véronique Vaillant