Evento “Le alterazioni elettrolitiche nel paziente in emodialisi”

26 febbraio 2013 Ospedale san Paolo - Milano

Francesco PADULA

A. O. San Paolo (MI)

Aspetti Tecnici dell’Emogasanalisi

1° parte Requisiti necessari per fare Attività Analitica Decentrata

(POCT) Point of Care Testing

2° parte Descrizione degli

Emogasanalizzatori

3°parte Fasi

Pre-Analitica e Analitica (esecuzione dell’ega; trasporto

e conservazione campione)

4°p.arte Fase

Post-Analitica (calibrazioni; fiale di

controllo (CQI) e sost. materiale)

Argomenti trattati

Nei reparti di dialisi è spesso presente un apparecchio per emogasanalisi, che fornisce dati su parametri clinici utili nella cura del paziente nefropatico.

Questi Strumenti sono poco ingombranti e sono in grado di determinare in tempi brevi i parametri clinici importanti nelle aree critiche.

Eseguire test analitici al di fuori delle strutture del Laboratorio

clinico di riferimento richiede il rispetto di norme internazionali

(STANDARD INTERNAZIONALE ISO 22870 del 2006) che

definiscono gli specifici requisiti di qualità e competenze

necessari per effettuare ATTIVITA’ ANALITICA DECENTRATA.

POCT (POINT OF CARE TESTING)

Qualità dei Sistemi analitici

Qualità dell’Organizzazione

Controllo di qualità interno (CQI)

Valutazione esterna di qualità(VEQ)

1° p. Requisiti necessari per fare Attività Analitica Decentrata(POCT) Point of Care Testing

Minima necessità di manutenzione

Estrema semplicità d’uso

Possibilità di registrare

automaticamente risultati, operatori

e attività di controllo

Collegabilità a sistemi

informatici

Buona componentistica

per permettere a una vasta gamma di operatori di essere utilizzata, dopo un breve addestramento

Qualità dei Sistemi analitici

Deve garantire gli aspetti delle 3 fasi del processo del test

Pre Analitica

Analitica Post Analitica

Procedura prima del prelievo (preparazione del paziente, controllo materiali di consumo ecc…), prelievo, trasporto e la conservazione del campione, l’identificazione del campione e dell’operatore.

Analisi del campione (se il campione è sufficiente; se aria; se lo strumento è calibrato o eventuale parametro instabile - Es. K)

Attività di manutenzione, esecuzione di CQ e l’impiego di materiali adeguati (es siringhe eparinate).

Qualità dell’Organizzazione

Controllo di qualità interno (CQI)

L’esecuzione dovrebbe essere quotidiana possibilmente su 2 o 3 livelli, programmata ed eseguita in modo automatico. Lo strumento dovrebbe indicare i risultati fuori controllo … I dati del CQI dovrebbero essere registrati con possibilità di elaborazione periodica.

Valutazione esterna di qualità(VEQ)

Il laboratorio ha un ruolo rilevante. Dovrebbe distribuire i campioni di qualità, addestrare il personale. Vigilare anche da remoto.

Consente di valutare le prestazioni dell’analizzatore.

Gli strumenti che attualmente utilizziamo nel nostro ospedale sono presenti in molti servizi con personalizzazioni dedicate (Blocco Operatorio – Pronto Soccorso – Pneumologia – Patologia Neonatale – Ostetricia – Laboratorio Analisi – Rianimazione – Dialisi e CAL afferenti) sono collegati a sistemi informatici, e sono apparecchiature modulari.

Modulo pH/BG Modulo El/Met

2° parte Descrizione degli Emogasanalizzatori

cCl pCo2 pO2 Ref. pH

Lat Glu Na K Ca

Posizione degli elettrodi Modulo El/Met Modulo pH/BG

Assieme Elettrodo/membrana

L’apparecchio per emogas viene utilizzato su diversi tipi di campione:

e fluidi per dialisi

• Sangue intero eparinato, • siero, • plasma eparinato

1.Emogas (pO2;pCO2), pH 2.Elettroliti, metaboliti,

• Bagni di dialisi

•Na, K, Ca, Cl •PH, pCO2

Fluidi biologici

(HCO3-) (val. calc)

1. Emogas ed equilibrio acido-base: • pH

• pressione parziale di ossigeno (pO2) • pressione parziale di anidride carbonica (pCO2). • la concentrazione di bicarbonati viene calcolata dall’apparecchio in base a pH e pCO2, secondo l’equazione di di Henderson-Hasselbalch

2. Alcuni strumenti misurano anche i livelli di: • Ematocrito / emoglobina

• Metaboliti (glucosio, lattato, urea)

• Elettroliti (Na+, K+, Cl-, Ca++), consentendo inoltre di determinare il gap anionico

…….sono in grado di determinare in tempi brevi i parametri clinici più importanti

pH [H+] pH [H+]

7.807.75

1618

7.307.25

5056

7.707.65

2022

7.207.15

6371

7.607.55

2528

7.107.00

7989

7.507.45

3235

6.956.90

100112

7.407.35

4045

6.856.80

141159

Il valore di pH indica il grado di acidità o di alcalinità del sangue e viene misurato direttamente per mezzo di un elettrodo per pH.

Corrispondenza tra [H+] (in nmol/l) e pH

L’elettrodo del pH misura la differenza di potenziale tra una soluzione nota contenuta all’interno dell’elettrodo e la soluzione (campione) sconosciuta, alla temperatura di 37° C.

Il logaritmo negativo in base 10 della [H+] in moli per litro.

pH 6 acido debole pH 1 acido forte.

pH 8 base debole pH 14 base forte.

pH = - log10 [ H+]

Analizzo il liquido di dialisi

prelevato anaerobicamente

Soluzione salina acida addizionata di soluzione basica con bicarbonato L’analisi viene effettuata sul prodotto finale miscelato dal rene artificiale, per verificare la concentrazione finale degli elettroliti…

………………….viene utilizzata su diversi tipi di campione:

Fluidi per dialisi

3°parte Fasi

Pre-Analitica e Analitica (esecuzione dell’ega; trasporto e conservazione campione)

Esecuzione dell’EGA 1- siringa eparinata

Le siringhe per EGA che utilizziamo in san Paolo contengono già la giusta quantità di eparina 7,9 U.I. (minima consentita) per le siringhe da 3 ml

Se si utilizza una siringa normale, questa deve essere eparinata aspirando eparina pura e successivamente eliminando l’eparina (in questo caso attenzione a valori falsamente bassi di calcio ionizzato, per eccesso di eparina)

Fase pre-analitica

2- prelievo evitando contatto con aria Il sangue arterioso viene prelevato da qualsiasi arteria facilmente accessibile (arteria radiale e femorale, più raramente l’arteria brachiale)

Esecuzione dell’EGA

Fase pre-analitica

Dopo il prelievo, eliminare eventuali bolle

d’aria visibili, che possono alterare i risultati

dell’esame

• livello di pCO2 falsamente basso

• livello di pO2 falsamente elevato

Prima di eseguire l’analisi miscelare delicatamente per rendere omogeneo il campione che potrebbe aver sedimentato e alterato i valori Hb.

Esecuzione dell’EGA

Fase pre-analitica

Se non è possibile analizzare immediatamente il campione, questo dovrebbe essere raffreddato immergendolo in acqua e/o ghiaccio per ridurre i processi metabolici cellulari che inducono:

• aumento di pCO2 • diminuzione di pO2

ACQUA E GHIACCIO: GHIACCIO secco

3 - misurazione immediata

Fase pre-analitica

Esecuzione dell’EGA

Conoscere alcuni concetti di base sull’equilibrio acido-base ed idroelettrolitico ci consente di interpretare correttamente eventuali anomalie di funzione dell’apparecchio, o di anomala gestione del prelievo ematico e della sua conservazione.

FAGEP

• Campioni con sangue misto (valori arteriosi non reali)

• Aria nella siringa (gas ematici)

• Campioni sedimentati (Hb )

• Emolisi (potassio)

• Rimasto a temperatura ambiente per più di 10’ (pCO2- pO2)

• Campione diluito con soluzione fisiologica

• Interferenza dell’eparina con il calcio

Il tipo di campione può influenzare il dato ottenuto dall’analisi

EGA CAPILLARE (argomento non trattato in questa presentazione)

EGA ARTERIOSA EGA VENOSA

pH 7.35 - 7.45 PCO2 mmHg 35 - 45 HCO3

- mmol/l 22 - 26 PO2 mmHg 80 - 100 SO2 % 90 -100 BE mmol/l da -2 a +3

pH 7.32 - 7.38 PCO2 mmHg 42 - 50 HCO3

- mmol/l 23 - 27 PO2 mmHg circa 40 SO2 % circa 75 BE mmol/l da -2 a +3

Valori normali dell’emogasanalisi

FAGEP

Referti delle analisi

4°parte Fase

Post-Analitica (calibrazioni; fiale di

controllo (CQI) e sost. materiale)

Calibrazione 1 o 2 punti La calibrazione è molto importante, dal momento che gli elettrodi tendono a derivare nel tempo.

Per questo gli apparecchi fanno automaticamente o manualmente un aggiustamento in base ad una calibrazione a 1 punto rispetto ad uno standard singolo ogni ogni 4 ore

pH 7.4, K +4 Na +145, Ca++ 5 Cl -102, GLU 10, Lac 4

pH 6,9 K +40 Na+ 20, Ca++ 1,25, Cl- 102,

Una calibrazione a 2 punti utilizzando due standard di riferimento circa ogni 8 ore, a seconda degli apparecchi.

La Fase post-analitica necessita di …

L’attendibilità dei risultati è garantita anche dai controlli di qualità eseguiti automaticamente dallo strumento, o manualmente al bisogno

Fase post-analitica

Livello 1 Acido Livello 2 Normale

Tamponi Equilibrati con Gas contenenti altri Analiti

Fase post-analitica

Livello 3 Basico Livello 4 Molto Acido

Valori di riferimento se (SD) Deviazione Standard – Prevenire necessità di manutenzione

Sostituzione controllo di qualità L’operazione può essere eseguita inserendo le fiale QC (controllo qualità) all’interno del modulo Autocheck, per far questo selezionare in sequenza: • Stato sistema Autocheck Più Apri modulo Il cestello ospita in totale 20 fiale, 5 per ogni livello di controllo codificato con colori diversi. Sono da sostituire solo le fiale di controllo vuote facilmente identificabili perché si presentano più basse rispetto alle altre

Estrarre il cestello in cui sono contenute le fiale di controllo e sostituire le fiale esaurite con altre dello stesso tipo (identificate dallo stesso colore), avendo cura di posizionare l’etichetta del barcode presente su ciascuna fiala, in modo che sia facilmente visibile dalla finestra laterale presente sul cestello. Questo accorgimento consentirà all’analizzatore il riconoscimento automatico della fiala (livello di controllo) al di là della posizione in cui è stata inserita. Al termine dell’operazione selezionare Chiudere. Fase post-analitica

Sostituzione reagenti •Reagenti Liquidi Per accedere alla funzione relativa alle sostituzioni dei reagenti selezionare in sequenza le seguenti icone: • Stato sistema Reagenti

Questa schermata visualizza lo stato ed il livello dei reagenti; nel momento in cui il reagente contenuto all’interno del flacone raggiunge il livello minimo lo strumento ne richiede la sostituzione.

Fase post-analitica

Sostituzione reagenti

Per eseguire tale operazione è sufficiente estrarre il flacone vuoto, in automatico comparirà una nuova videata che renderà possibile tramite lettore, l’inserimento del barcode (quello più corto) presente sul flacone nuovo. Con questa semplice operazione il sistema sarà in grado di registrare l’avvenuta sostituzione memorizzando gli eventuali nuovi valori di calibrazione.

•Quindi svitare il tappo del nuovo flacone e farlo scivolare fino in fondo all’interno dell’alloggiamento. Se non si devono eseguire altre sostituzioni premere l’icona Riavvio.

Fase post-analitica

Sostituzione Contenitore di Scarico

Lo strumento segnala automaticamente quando il contenitore che raccoglie i liquidi di scarico dei vari lavaggi è pieno, quindi, ne indica la sostituzione. E’ importante non ritardare la sostituzione del contenitore di scarico per non causare il blocco automatico dello strumento. Nel caso in cui si ritardi ulteriormente l’operazione, l’apparecchio si posiziona in stand-by forzato esigendo poi tempi lunghi per il ripristino del funzionamento. Come scarico può essere utilizzato un flacone vuoto della “soluzione di lavaggio”. Infatti, rimuovendo l’adesivo compare la sottostante etichetta che lo identifica come contenitore per lo scarico

Fase post-analitica

Sostituzione cartucce dei gas

L’analizzatore avvertirà l’operatore che la cartuccia di gas è vuota quando la pressione è al di sotto 1 bar. Per effettuare la sostituzione selezionare le seguenti icone: Stato sistema Reagenti Sostituisci Comparirà una videata (simile a quella descritta precedentemente) che renderà possibile tramite lettore ottico, l’inserimento del barcode (quello più corto) presente sulla nuova cartuccia

Gas 1: 19.76% O2, 5.60% CO2, 74.64% N2

Gas 2: < 0.04% O2, 11.22% CO2, 88.78% N2

Con questa semplice operazione il sistema sarà in grado di registrare l’avvenuta sostituzione memorizzando i nuovi valori di riferimento. Quindi togliere il tappo posto a protezione della valvola, alloggiare la cartuccia nell’apposito vano rivolgendo la valvola verso il basso, ed avvitarla ruotando delicatamente in senso orario. Se non si devono eseguire altre sostituzioni premere l’icona Riavvio.

Fase post-analitica