Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
EnfoquedelpacientecoinfectadoVIH/VHCenlaeradelosDAAs
FranciscoZamoraVargasUniversidaddeSantiagodeChileHospitalesBarrosLucoyUrgencia
AsistenciaPublica
ConflictodeIntereses
• SpeakerBMSdesdeAbril2015• Simposiums patrocinadosporGador (2014-2015).
• ParticipacióncomoinvestigadorenEnsayosclínicosAbbvie,Gillead,Bristol(2010-2016).
CasosyTasasdeNotificaciónMINSAL
MINISTERIODESALUDDECHILE.ORGANIZACIÓNPANAMERICANADELASALUD(OPS)VIGILANCIAYMONITOREODELASHEPATITISVIRALESBYC,EXPLORACIÓNYANÁLISISDEDATOS.Marzo2016
CATASTRONACIONALPACIENTESVHC
• Aproximadamente3500pacientesFONASAdiagnosticadosyen“SEGUIMIENTO”porVHC
• Unos950 pacientesidentificadoscomo“PRIORITARIOS”parainicioinmediatodeltratamientoVHC
• LascifrasanterioresnoincluyenalospacientesISAPRE• MINSALestimaqueVHCeslasegundacausadecirrosisenChile
• Seestimaqueenchilesolosehandiagnosticadoentreun10-20%deltotaldepacientes.
Datosaproximados,nooficiales.PendientepublicaciónporMINSALdesdeabril2016
¿EsimportantecuraralospacientesVHC?
JLCasado.Dig Dis Sci.2015Jun 26
55%
15%
45%
85%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
RVS No-RVS
RegresiónFibrosis NoRegresionFibrosis
JLCasado.Dig Dis Sci.2015Jun 26
RVSyHepatocarcinoma
IncidenceandPredictorsofHepatocellular Carcinomaafter SustainedViralResponseinVeteranswithHCV-infection.Hashem B.El-Serag.AASLD2015Nov 13-17SanFrancisco
13,2x1000pctes/año3,1x1000pctes/año
ImpactodelVIHenlahepatopatíacrónicaVHCenlaeraHAART
Losfactoresqueaceleranlafibrosisson:sexo,raza,consumodealcohol,IMC,VHBcrónicayCV-VIH
VIH-VHC:TienenCirrosishepáticaequivalentealosmonoinfectados VHC:9,2añosantes
Kirk,etal.AnnInternMed.2013;Feb26
TRATAMIENTO
EficaciaentratamientoVHCmonoinfectados yVIH-VHCenlaeradelosDAAs
VHCVIH-VHC
TelaprevirBoceprevir-------------------SimeprevirAsunaprevirParitaprevirGrazoprevir
DaclatasvirLedipasvirOmbitasvirVeltapasvirElbasvirSamatasvir
DasabuvirBeclabuvir
Sofosbuvir
Inhibidor Polimerasa Análogo nucleótido
400 mg/24 horasPangenotípico
Barrera alta
Inhibidor Proteasa 150 mg/24 horasGenotipos 1 y 4
Barrera baja
Inhibidor NS5A 60 mg/24 horasPangenotípicoBarrera baja
Inh. Polimerasa/ Inh NS5A
Pangenotipico
Simeprevir Daclatasvir Sofosbuvir/Ledipasvir
Inhibidor Proteasa + Inhibidor NS5A
Inhibidor Polimerasa
Paritaprevir/r+ Ombitasvir
Dasabuvir
DAAs en Chile 2016
INDICE
• MecanismodeaccióndelosAAD
• ¿Aquiéntratar?
• ¿Conquétratar?
• Futuropróximo
Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 12post
Naggie S.andION-4Investigators.NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):705-13
Naggie S.andION-4Investigators.NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):705-13
Wyles DL.andALLY-2investigators NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):714-25.
Wyles DL.andALLY-2investigators NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):714-25.
DACLATASVIRPLUSSOFOSBUVIRWITHORWITHOUTRIBAVIRININPATIENTSWITHHIV-HCVCOINFECTION:INTERIMANALYSISOF
AFRENCHMULTICENTERCOMPASSIONATEUSEPROGRAM
D.Salmon.IASVancouver18-22July 2015
DACLATASVIRPLUSSOFOSBUVIRWITHORWITHOUTRIBAVIRININPATIENTSWITHHIV-HCVCOINFECTION:INTERIMANALYSISOF
AFRENCHMULTICENTERCOMPASSIONATEUSEPROGRAM
D.Salmon.IASVancouver18-22July 2015
HIGHSVRRATESINHCV/HIV-1CO-INFECTEDPATIENTSREGARDLESSOFBASELINECHARACTERISTICS
D.Wyles andTURQUOISE-I investigatos.IASVancouver18-22July 2015
HIGHSVRRATESINHCV/HIV-1CO-INFECTEDPATIENTSREGARDLESSOFBASELINECHARACTERISTICS
D.Wyles andTURQUOISE-I investigatos.IASVancouver18-22July 2015
Pero…¿Enlavidareal?
KarinNeukam.HIVCoinfection ImpairstheResponsetoDAA-basedHCVTherapy.EASL2016April.Barcelona
LoNuevo…
Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016
Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016
Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016
Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016
Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016
• Fármacosqueactúandirectamente sobreelVHC.
• Terapiascombinadas dirigidascontradosómástargetsdelvirus+/- ribavirina.
• Duracionesdetratamientocadavezmáscortas.
• Criteriosderespuesta viralsostenida(curación)cadavezmáscortas.
CAMBIOSDEPARADIGMA
INDICE
• MecanismodeaccióndelosAAD
• ¿Aquiéntratar?
• ¿Conquétratar?
• Futuropróximo
RECOMMENDATIONSFORHCVTREATMENT
HIGHESTPRIORITY HIGHPRIORITYAdvanced fibrosis, Metavir F3 Metavir F2Compensated cirrhosis HIV coinfectionLiver transplant HBVcoinfectionType 2or 3essential mixed cryoglobulinemia Other coexisting liver diseases
Proteinuria,neprhotic syndrome orMembranoproliferative glomerulonephritis
Debilitating fatigue
DMPorphyria cutanea tarda
AASLD2015,EASL2015,WHO2014
*PersonatelevatedriskofHCVtransmission
RecomendacionesparatratamientoVHCenGuíasChilenas2015
RecomendacionesparatratamientocoinfecciónVIH/VHCenGuíasChilenas2015
Complicacionesdeltratamiento
Menos del 2% de los pacientes abandonan la terapia combinada con DAA por efectos
adversos
n Sofosbuvirn Cefalean Fatigan Monitorizarlafunciónrenal
n Simeprevirn Rashn Hiperbilirrubinemiaindirectan Fotosensibilidad
n Daclatasvirn Cansancion Cefalean Náuseas
n ComboAbbvien Cansancio
n Diarrea
n Náuseas
Efectossecundarios
MANEJODELASHEPATITISVIRALESENPACIENTESINFECTADOSPORELVIH.GuíadePrácticaClínicadeGeSIDA.Febrero2015.FTSovaldi.FTOlysio.FTDaklinza,FTHarvoni,FTViekirax,FTExviera
SOF+SIM SOF/LDV SOF+DCV PTV/RTV/OBV +DSV GZR/EBV
Atazanavir+RTV C » » Ö C
Darunavir +RTV C » Ö C C
Raltegravir Ö Ö Ö Ö Ö
Dolutegravir Ö Ö Ö Ö Ö
Elvitegravir+COBI C » » » C
Elvitegravir/COBI/TAF/emtricitabine C Ö* » C* C
Efavirenz C » » C C
Rilpivirine Ö Ö Ö C Ö
Abacavir/lamivudine Ö Ö Ö† Ö Ö
TenofovirDF/emtricitabine Ö »
nephrotoxicity Ö Ö Ö
INTERACCIONESDAAs yARV
CONCLUSIONES
EnlospacientesVIH-VHC…• ElgrupodemayorriesgoparainfecciónVHCeseldeloshomosexuales.
• EnlainfecciónporVHClospacientesconVIHtienenmásriesgodecronicidadyunaevoluciónhaciacirrosismásrápidaquelosmonoinfectados.
• LospacientesVIH-VHCtienenelmismogradodefibrosisquelosmonoinfectados VHCaprox 10añosantes
• Esteriesgodisminuye sitieneCV-VIHcontrolada
EnlospacientesVIH-VHC…• LospacientesquesecurandeVHCtienensignificativamentemenosmortalidadporcausashepáticasynohepáticasquelosquenosecuran
• LospacientesquesecurandeVHCtienensignificativamentemenosriesgodeHCClosquenosecuran
• LospacientesquesecurandeVHCtienensignificativamentemenosriesgodescompensacióndecirrosislosquenosecuran
• Sinembargoelhechodecurarsenogarantizanunbuenpronostico:– Mientrasantesdecuran (conmenosfibrosis)mejorpronosticotienen.
• UsarlosmismosDAAs VHC,perotomarencuentalasinteracciones
• Evitar lacombinacióndeLDVyTDFsiCrCl <60ml/minosiestárecibiendoTDFconIP/r
• SiLDV/SOF+TDFseadministranconjuntamenteconlosantirretrovirales,supervisardenefrotoxicidad
• LDV/SOF+TDF:sitercerfármacoesefavirenz,rilpivirina,odolutegravir:Aum nivelesdeTDF
• AjusteosuspenderRTVsirecibeunIPpotenciadocon3D• AjusteDCVconATV/r,efavirenzoetravirina• DCV+SOF± RBV:cuandoestamoslimitadosparacambiarlos
ARV
RECOMENDACIONESVIH/VHC
MientrasenChile…
Octubre/Noviembre2015
• Seacogeelprimerrecursodeproteccióna2pacientesdondeseexigeaFONASAyalMINSALlacoberturaycompradelnuevotratamiento
• SepideuninformefirmadoporlaMinistradeSalud,dondebasadosenlaspropiasguiasclinicas MINSAL,seobligaaFONASAyalMINSALcubrireltratamiento
Diciembre2015
• FONASAyMINSAL“publican”queseentregaránuevostratamientosalospacientes“conmáximaprioridad”atravésaentregade“medicamentodeauxilioextraordinario”
• SeinicianegociacionesconlaboratoriosatravésdeMercosur/Laboratoriosobteniendofinalmente:– HARVONI:pasade43a7millonesdepesos(97%Eficacia)– Peg-INF+RBV(48semanas):6millones(40%Eficacia)
ExperienciaHBLT
• Octubre2014– 246pacientesdiagnosticadosdeVHCagrupadospor“Patologia GES”enperiodo2010-2014,atendidossolamentepor1hepatóloga(listadeespera>6meses)
– Secreaunaconsultaexclusivaparalospacientes,dondesellamaactivamentealospacientesysecitanparareanudarseguimientoyactualizarexámenesdelaboratorioydeimagen.
– Seingresarontodoslosdatosenunabasededatos
• Enero2015:– OfrecimientodeLaboratorioFarmacéuticoqueponeadisposiciónlarealizacióngratuitadeFIBROSCAN(InicioetapaestratificaciónporFibrosis)
ExperienciaHBLT
ESTATIFICACIÓNGRADOFIBROSIS
ESTATIFICACIÓNGRADOFIBROSIS
MarcadoresSéricos
Paciente45años,conGOT:58GPT:57Plaquetas:90.000APRI:1,6(>1,0(CIRROSIS)S:75%yE:72%)FIB4:3,85(<1,4VVP:90%queNOescirrotico ///>3,2E:97%paracirrosis)
MARCADORESNOINVASIVOSDEFIBROSIS
Porejemplo:GOT:80(23-40)yPlaquetas:90.000
APRI: 80/40__ x100=4,590
APRI<0,7(F0-F1)
>1,5(F4)CIRROSIS.
• Enero2015:– OfrecimientodeLaboratorioFarmacéuticoqueponeadisposiciónlarealizacióngratuitadeFIBROSCAN(InicioetapaestratificaciónporFibrosis)
• Juniode2015secompletaelseguimientodetodoslospacientesubicablesconlossiguienteshallazgos:
ExperienciaHBLT
• 246pacientesdiagnosticadosyqueacudieronalmenos1vezaconsulta
• EdadMedia59.3± 12años(rango19-88años).• Fallecidos 54pacientes(22%)• Inubicables:20pacientes(8%)• Delos172pacientesenseguimiento:
– 36pacientes:TratadosyCuradosconPeg IFNyRBV.– 27pacientes:tratadosconPeg IFNyRBV.SINrespuestaviralsostenida.
• 16pacientestratadosyaseaporensayosclínicosymedicamentodeusocompasivo.
ExperienciaHBLT
• 47pacientescirróticosmonoinfectados pendientesdetratamientodeloscuales:– 34pacientescirróticoscompensados– 15pacientescirróticosdescompensados)
• 2pacientescoinfectadoscirroticos• 10pacientescoinfectadosnocirróticos• 26pacientesenestadioF3
• Porlotantoseconcluyeque85pacientes requierencon¡MAXIMAPRIORIDAD! tratamientoconlasnuevascombinaciones.
ExperienciaHBLT
• HastaMayode2016seenvían65peticionesdeAuxilioExtraordinario– 10primerospacientesfueronaceptados,siendoentregadosenfarmaciadelhospital10tratamientoscompletosconHARVONI(Genotipos1)
– Seexcluyeronpacientesquerequierenotrascombinaciones(Genotipos2y3)
ExperienciaHBLT
GRACIAS