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ConnectiveTissueDiseases(CTD)
SystemicLupusErythematosus
(SLE) Polymyositis-Dermatomyositi
s(PM-DM)
SystemicSclerosis(SSc)
PrimarySjögren’sSyndrome(pSS)
MixedConnectiveTissueDisease
(MCTD)
PrimaryAntiphospholipidSyndrome
(APS)
RheumatoidArthritis(RA)
+ ALTERAZIONI DEL NETWORK CITOCHINICO e dei sistemi di modulazione (T-reg) della risposta imunitaria
• Linfociti B • Linfociti T autoreattivi • Linfociti T regolatori • APC
Immunità adattativa
• Linfociti NK • Monociti/macrofagi • Toll Like Receptors
Immunità innata
anticorpo(C)-mediatacellulo-mediatacitochino-mediata
IMMUNOFLOGOSI
Alterazioniimmunologiche
Connettiviti:classificazioneS.I.R.1999
LupuseritematosoSindromisclerodermiche
VasculitisistemicheSindromediSjögren
ConnettivitiindifferenziateMiositi
Sindromidasovrapposizione(overlap)
SindromedaanticorpiantifosfolipidiPanniculitiPolicondriti
S.DISJÖGRENDEFINIZIONE
MALATTIAINFIAMMATORIASISTEMICAAPATOGENESIAUTOIMMUNE,LENTAMENTEPROGRESSIVA,ACARICOPREVALENTEMENTEDELLEGHIANDOLEESOCRINE(XEROSTOMIAEXEROFTALMIA)
UNINFILTRATOINFIAMMATORIOLINFOCITARIOSOSTITUISCEPROGRESSIVAMENTEILTESSUTOGHIANDOLAREDIMINUENDOLAPRODUZIONEDELLESECREZIONI
CARATTERISTICAPRODUZIONEANTICORPALE(Ro/SS-AeLa/SS-B)
S.DISJÖGRENEPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA 0,5-3%RAPPORTOM/F 1/9ETÀDIINSORGENZA 40-50ANNI
HochbergMCetal.Rheumatology5thEd.2011MosbyElsevierDafniUetal.AnnRheumDis997;56:521-525.
1)Autoimmunitàinnescatadafattoriambientalisuunbackgroundgeneticosensibile2)Cronicizzazionedellareazioneautoimmunitaria
3)SviluppodiLesionitissutalicomeconseguenzadelprocessoinfiammatorioinatto
DaHochbergMCetal.Rheumatology5thEd.2011MosbyElsevier
S.DISJÖGRENMANIFESTAZIONICLINICHE
GHIANDOLARI
• XEROSTOMIA• XEROFTALMIA• XEROSINASALE• XEROSIDELLEVIEAEREE• IPOCLORIDRIA• INSUFFICIENZAPANCREATICA• XEROSIVAGINALE
S.DISJÖGRENMANIFESTAZIONICLINICHE
EXTRA-GHIANDOLARI
• SISTEMICHE(Astenia,Faticabilità,Febbricola,Artromialgie)• ARTICOLARI(Artrite)• CUTANEE (Cute Secca, Fenomeno di Raynaud, Porpora, EritemaAnulare)
• POLMONARI(XerosiMucosa,Interstiziopatia)• GASTROINTESTINALI (Disfagia, Gastrite Atrofica, PancreatiteAcutaeCronica
• RENALI(Gmn,AcidosiTubulareDistale,CistiteInterstiziale)• ENDOCRINE(TiroiditeAutoimmune)
S.DISJÖGRENFOLLOWUP
IL6%PERANNODEIPAZIENTIAFFETTIDAS.DISJOGRENSVILUPPAUNLINFOMAMALIGNO
ILRISCHIODISVILUPPAREUNLINFOMAMALIGNOè44VOLTESUPERIOREAQUELLODELLAPOPOLAZIONENORMALE
LAPROLIFERAZIONEÈPREVALENTEMENTEACELLULEBEILTIPOUNLINFOMANONHODGKIN
LOSVILUPPOORIGINAPREVALENTEMENTEALL’INTERNODELLEGHIANDOLESALIVARIEDEILINFONODICERVICALI
Ruolo della terapia steroidea
Considerare eventuale associazione SSj e IC
RedflagsperilMedicodiMedicinaGenerale
Artromialgiepersistenti(caratteristicheinfiammatorie?)
FenomenodiRaynaud
Versamentoarticolarenontraumatico
Manifestazioniarticolariassociatea:
manifestazionicutanee
manifestazionioculari
Afte,uveite,KCS,vasculitecutanea
Testperautoimmunità(ANA,antiCCP,ecc.)
IndicidiFlogosi
A.Giammò.Whats’snew–Dolorepelvico-Torino14aprile2018
QUALI TRATTAMENTI ?
Nonavendocertezzesull’EZIOLOGIA…
Nonavendocertezzesull’EZIOLOGIA…
nonpossiamodisporreditrattamentiCAUSALI
Fibrosi
RiparazionedellabarrieraendotelialeStabilizzareimastocitiNeutralizzazionedell’infiammazione
neurogenaemodulazionedell’attivitàneurale
ControllodeldoloreAmpliareosostituirelavescica
CARDINIDELMECCANISMOFISIOPATOLOGICO
TAEGETDELLEATTUALITERAPIE
Nonesistonotrattamentichesianoefficaciintuttiicasi
1. Trattamenticonservativi2. Terapiafarmacologicaorale3. Instillazioniendovescicali4. Idrodistensionevescicale(+ev.TUR)5. Trattamentinell’ambitodiprotocollisperimentali6. Terapiachirurgicamaggiore
AlgoritmoterapeuticoApprocciomultimodaleProcederedallesoluzioniterapeuticheconservativeaquelleviavia
piùcomplesseedinvasive
TRATTAMENTICONSERVATIVI
Strategieconsigliatecomeprimoapproccio,voltecomplessivamenteamigliorarelaqualitàdellavitaedaumentarelacomplianceversolamalattiaeglialtritrattamenti.AnalgesicidabancoTerapiacomportamentale:neicasiincuiprevaleilsintomofrequenzarispettoaldolore.Riduzionedellostress:partecipazioneagruppidisupportoeaprogrammidiinformazioni(associazionedipazienti).Terapiafisica:biofeedbackemassaggiodecontratturantedelperineo.Modifichedelladieta:Nonvièalcunaevidenzacheavvaloriqualsivogliaregimedieteticorestrittivo.Ognipazientedevesperimentaresudiséicibicheaggravanolasintomatologia(evitare/ridurrebevandeacide,mirtillorosso,caffè,cibipiccantiedalcolici)“dietadieliminazione”.
AMITRIPTILINA(Laroxyl)Antidepressivoconnumerosieffetti(analgesico,stabilizzanteimastociti,azionesedativa,facilitanteilriempimentovescicale)Unicofarmacooraleconelevataraccomandazione(B)basatasustudiconsistenti(Evidenza2)PENTOSAN-POLI-SOLFATO(Elmiron-USA;Fibrase50-ITA)E’uneparinoidecheescretoinpiccolapartenelleurinereintegradellostratodeiglicosaminoglicani,stabilizzaimastociti,effettoantinfiammatorio(initaliaècommercializzatosoloperl’indicazioneanti-trombotica,anticoagulanteefibrinolitica).E’ilsolomedicamentooraleapprovatodallaFDAperilsintomodolorenellaCI.Moltostudiatomaconrisultatimoltocontroversiquindiilgradodiraccomandazioneesostanzialmentebasso.IDROSSIZINA(Atarax)Antistaminico.L’efficaciasembradimostratadadiversistudimanonconfermataintrialsvsplacebopercuinonpuòessereespressaunaraccomandazione.
TERAPIAFARMACOLOGICAORALE:3farmaciprincipali
Appropriatiperiqualiesisteundiscretolivellodievidenza
ANTIBIOTICIUtilizzo giustificato solo in caso di INFEZIONEURINARIA accertata dall’esamecolturale,nonesistealcunaevidenzachesuggeriscailloroutilizzoinassenzadiinfezioneaccertata.(Evidenza:4,Raccomandazione:D)
ANTIMUSCARINICI(Ossibutinina,Tolterodina,ecc.)
Utilizzogiustificatoincasodiriscontrodiunaconcomitanteiperattivitàdetrusorialeall’esameurodinamico.
Principiattivisomministrabiliperinstillazioneendovescicale
DimetilSulfossido(DMSO)az.antinfiammatoria,FDAapproved,LE2,RaccBAcidoialuronico40mgAcidoialuronico120mgAcidoialuronico+condroitinsolfatoCondroitinsolfatodisodioEparina(EparinaVister5000U/ML10ML)
TOSSINABOTULINICATIPOA(Evidenza:1,G.Racc:A)
NEUROMODULAZIONESACRALE(NMS)(L.Evidenza:1,G.Raccomandazione:B).TerapiaapprovatadallaFDAperaltrecondizionidisfunzionalidelpavimentopelvico.Pochistudisull’utilizzonellaICcheperòriportanoun’efficaciaincircail50%deipazientis.ttoseprevaleconPBS.Beneficio maggiore nei pazienti con prevalente dolore e disfunzione acaricodelpavimentopelvico.
Trattamentidariservareadambitisperimentali
Sonoincorsostudialfinediottenereunaevidenzaconclusivainmeritoall’efficacia
Prevede l’impiego dell’intestino per aumentare la capacità vescicale o sostituirlacompletamenteconunaderivazionecontinenteoincontinente.Invasiva,altotassodicomplicanzeemorbilitàDopouninizialebeneficioildolorepuòripresentarsisiaalivelloperinealesiaalivellodel neo-serbatoio a causa dellemodifiche instauratesi a livello del SNC. Descrittaanche la possibile comparsa di fenomeni infiammatori cronici a livello del neo-serbatoiosimiliaquellidellaCI.
Raricasiconsintomatologiaseveraerefrattariaatuttiglialtritrattamentieconcapacitàanatomicadellavescicaestremamenteridotta(<200mlinanest.)anchealfinedisalvaguardarel’altoapparatourinario.
Interventipocoraccomandatineiprotocolliterapeutici
Fibrosi
RiparazionedellabarrieraendotelialeStabilizzareimastocitiNeutralizzazionedell’infiammazione
neurogenaemodulazionedell’attivitàneurale
ControllodeldoloreAmpliareosostituirelavescica
CARDINIDELMECCANISMOFISIOPATOLOGICO
TAEGETDELLEATTUALITERAPIE
Nonesistonotrattamentichesianoefficaciintuttiicasi
A.Giammò.Whats’snew–Dolorepelvico-Torino14aprile2018
TERAPIA DEL DOLORE
DOLORE
«Esperienzaspiacevole,sensorialeedemozionale,correlataconundannotissutaleodescrittaintalitermini»
1994IASP
«Esperienza spiacevole,
sensoriale ed emozionale,
correlata con un danno tissutale o
descritta in tali termini»
Esperienza:ultimoattodellanocicezioneDanno:primofattoreresponsabileIldoloreprovatoèunaesperienzaeserveperl’interpretazionediognialtrodoloreprovatoIldannoindicacheesisteunorigineinunalesionechegenerameccanismipatogenetici
• Dolorechecontinuaneltempoperilpersisteredellamalattia
• Sièinstauratounmeccanismopatogeneticocronicopropriodeldoloreconsviluppodiunaveraepropriamalattiaconmanifestazionipatologichecheappartengonoallasferafisica,psicosocialeesociale
Dolore cronico
• InItalia7milionidipersonesoffronodidolorecronicodicuidal30al50%nonricevenessunaterapia
Epidemiologia
• UnItalianosu4soffredidolorecronico• 60%circadellepersonesofferentisonodonne
Oppiacei
Dolorenocicettivo
Doloreneuropatico
Via somato-sensoriale danneggiata
Dolorecronico:fisiopatologia
• Neuronispinaliamplificanogliimpulsienegeneranoessistessi
• Rimaneggiamentoanatomicoconsproutingenuoveinterconnessioni(diffusionedeldolore)
• Inibizionedeisistemidimodulazionediscendenti
ImpulsiSiti
ectopiciNeuroinfiammazione
NEUROPLASTICITA’ – sensibilizzazione centrale
Plasticitàsinaptica:indottadaaltilivellidistimolinocicettivi,• rilasciodimolteplicineurotrasmettitori• Espressionedivarirecettoriespressisuineuronidelcornoposterioredel
midollo(es.NMDARs),• AttivazionediKinasiintracellularichemodulanocanaliionici• aumentodiingressodiCaintracellulare• Aumentodell’eccitabilitàneuronale.WoolfCJAnesthesiology2007;106:864-867
• Disinibizione sinaptica
NEUROPLASTICITA’ – sensibilizzazione centrale
RuolodellagliaThe altered activity states of spinal glial cells induced by peripheral nerve injury are most identified by changes in cells morphology. Microglia transition from a surveillant state to an enhance response state, which is evident by retraction of their fine processes and enlargement of cell bodies. Astrocytes transition from an active state to reactive state. Infiltration of macrophages and T lynphocytes is also evident within the dorsal horn.
Anna K Clark et al Journal of Pain Research 2013:6 803–814
Ruolodellaglia