1. INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de cálculo no trato biliar é chamado de colelitíase. Quase todos os cálculos formam-se na vesícula biliar, mas pode também ocorre formação dentro dos principais ductos biliares ou do fígado.Os cálculos são classificados de acordo com sua constituição: cálculos de colesterol, cálculos pigmentados e cálculos de carbonato de sódio. A maioria contém bilirrubina e colesterol.

Qualquer que seja a composição destes cálculos são comumente encontrado em vesícula com inflamação crônica. Os cálculos podem ser formados na ausência da inflamação da vesícula, onde a mesma influência na sua formação podendo também contribuir para alterações inflamatórias.

Há um risco aumentado de formação de cálculos de colesterol em indivíduos com doença ou ressecção ileal, em mulheres que recebem estrógenos, em homens (50 anos), pessoas obesas, grávidas e com diabetes mellitus. Em relação à patogenia dos cálculos, deve-se levar em conta certos fatores como: anormalidade da composição da bile, estase e infecção.

Os cálculos dividem-se em duas classes: Cálculos puros – de colesterol, pigmentados, de carbonato de cálcio; Cálculos mistos e combinados. a) Mistos = têm uma proporção variável de todos os três constituintes que

geralmente formam os cálculos;b) Combinados = referem-se aqueles nos quais existe uma parte central ou

externa de matéria pura e o resto e uma mistura de constituintes.

A maioria dos cálculos aparecem e permanecem no interior da vesícula sem provocar manifestações, que podem ser muito mais problemáticos em relação aos que provocam espasmos. E interessante salientar que, os cálculos maiores são em maioria os mais benignos em relação aos seus semelhantes muitos pequenos. A maior gravidade da doença calculosa da vesícula é a obstrução do ducto cístico ou do ducto biliar comum, daí se origina a cólica biliar intensa. Os cálculos nos ductos comuns podem causar icterícia obstrutiva que gera um dos mais difíceis e sérios dilemas clínicos, que é a diferenciação de icterícia devido à doença obstrutiva, isto é, cálculos ou cânceres. A obstrução por causa de cálculos do ducto comum ou cístico predispõe a infecção bacteriana, a colangite pode se espalhar para cima e desta maneira a doença calculosa pode conduzir a uma cirrose biliar. Em algumas circunstâncias os cálculos muito grandes passam para dentro do TGI e podem se impactar em pontos estreitos produzindo assim uma obstrução intestinal – íleo biliar.

Certos cálculos podem ser identificados através do exame de raio X, mas nem todos, sua retirada é feita através da colecistectomia.

2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME – L. N. C. O.

SEXO – Feminino

COR – Parda

IDADE – 27 anos

PROCEDÊNCIA – Rua Miguel F. Bacelar, nº3258, bairro Buenos Aires, cidade Teresina-PI.

ESTADO CIVIL – Casada

PROFISSÃO – Dona de Casa

ENFERMARIA – 06

LEITO – 34

PRONTUÁRIO -- 522458

MÉDICO – Dr. Francisco

3. HISTÓRIA

L.N.C.O, 27 anos, sexo feminino, parda, casada, dona de casa, residente na rua Miguel F. Bacelar 3258, bairro Buenos Aires, Teresina-PI, foi admitida no Hospital do Buenos Aires no dia 26 de novembro de 2005 para tratamento cirúrgico de uma Colelitíase biliar. O paciente informa não ter tido experiências anteriores com hospitalização e também não faz uso freqüente de nenhum medicamento, nega alergia a qualquer tipo de medicação ou alimento, costuma fazer uso de três refeições diárias, apresenta insônia e obtém melhores condições de sono ao fazer uso de medicamentos. Eliminações fisiológicas regular e higiene corporal satisfatória. O paciente deambula sem ajuda, nega etilismo e fumo. Ao exame físico mostra-se afebril, eupnéico, normotenso, hipocorado, consciente, orientado, calmo. Movimentação e percepção dos MMSS e MMII normais. Desconforto em região epigástrica e hipocondria direita, dor associada à náusea.

* SSVV

PA = 110 x 90 mmhgT = 36,8º CP = 80 bpmFR = 20 irpm

4. PRESCRIÇÃO MÉDICA

Dia 26/11/20051- Paciente aguarda cirurgia;2- Dieta oral zero;3- Soro glicosado 5%;4- NaCl 10%;5- Ranitidina 50g;6- Plasil;7- Diclofenaco 75g;8- Dipirona.

5. FARMACOLOGIA

1- SORO GLICOSADO Nome farmacológico: soro glicosado Indicações: nutrição parenteral, reidratação como fonte de energia, na hipoglicemia e

como veículo para outros medicamentos. Apresentação: frasco de 50ml com solução isotônica a 5%, glicose 5g, água para

injeção. Cuidados: não administrar se houver turvações, depósito de substância no fundo do

frasco ou violação do recipiente. Deve ser administrado com cuidados em diabéticos, nefro e cardiopatas.

2- PLASIL Nome farmacológico: Metoclopramida Indicação: náuseas, vômitos (terapia de profilaxia de náuseas e vômitos de origem

central e/ou periféricas associados com: cirurgia, doenças metabólicas ou infecciosas, enxaqueca; distúrbio da motilidade gastrintestinal, incluindo refluxo gastroesofágico e gastroparesia; para facilitar a intubação do intestino delgado em procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal).

Apresentação: comprimidos. 7,0; 10 mg; granulado 5.0 mg; sol oral 3,0; 4,0; 10 mg/ml; drágea 6,0 mg; sol inj. 10mg/2,0 ml; supositório 5,0; 10 mg.

Cuidados: evitar funções onde a falta de atenção aumenta o risco de acidentes (operar máquinas, dirigir automóveis etc). Pode ocasionar parkinsonismo, discenesia tardia, agranulocitose, alterações cardiovasculares.

3- DIPIRONA Nome farmacológico: dipirona Indicação: dor e febre Apresentação: comprimido 250; 300; 400; 500; solução oral 0,5g/1,5 ml; 400 mg/ ml;

500 mg/ml; supositório 300; 500; 1000 mg; sol. Inj.(i.m. ou i.v.): 400mg/2,0 ml; 500 mg/ ml.

Cuidados: evitar doses altas ou uso por períodos prolongados, sem controle médico; deve ser evitadas por indivíduos com trombocitopenia, doença hemolítica ou qualquer disfunção plaquetária pelo fato de a dipirona aumentar a tendência à hemorragia.

7. PLANO ASSISTENCIALPROBLEMA PRESCRICAO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA

1. Hospitalização. 1.0. A hospitalização na maioria das vezes traz ao paciente sofrimento de ordem física e emocional, gerando desordem no seu psiquismo, o que pode influenciar negativamente nas condições psicossociais do paciente, aumentando sua morbidade e por conseqüência o grau de sofrimento.Do mesmo modo a família sofre por ver o paciente nestas condições e por ter que estar junto dele num ambiente estranho e estressante. Portanto a necessidade de adaptação ao meio hospitalar e de grande importância, e cabe ao profissional de enfermagem buscar melhorar o processo de adaptação utilizando sua atenção à cerca das possíveis alterações psicofisiologicas com a finalidade de tornar o ambiente mais terapêutico possível.

1.1. Informar o acompanhante sobre as normas e rotinas do hospital.

1.1 Conhecer os horários de repouso, visitas, medicação, alimentação e a quem recorrer quando necessário propiciar uma melhor adaptação dos familiares e do paciente ao ambiente hospitalar.

1.2. Apresentar o paciente e o acompanhante aos companheiros da enfermaria.

1.2. O conhecimento dos outros pacientes da enfermaria e outros acompanhantes torna o ambiente menos hostil e mais familiar para acompanhante e para o paciente, que na medida que se conhecem compartilham da mesma situação, dividindo assim seus avanços e retrocessos.

PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA1.3.Verificar sinais vitais. 1.3.O pulso é a ondulação exercida pela expansão

das artérias, seguindo a contração do coração. Essa onda pulsátil corresponde à sístole cardíaca, e a onda de retrocesso corresponde à diástole cardíaca. Os enfermeiros devem estar atentos ao ritmo, ao volume

e ao estado da parede radial. A respiração é o ciclo de inspiração e expiração por minuto, que é controlado pelo centro respiratório (bulbo), pelas fibras nervosas do sistema nervoso autônomo e pela compensação química do sangue. A temperatura normal mantém e promove o funcionamento das células, tecidos e órgãos. Esta é controlada pelo sistema neuroendócrino, centros nervosos, localizados no hipotálamo. A aferição da tensão arterial constitui-se de dois momentos distintos, o nível da pressão sistólica (máxima) e o nível da diastólica (mínima) registrados no manguito separadamente. É necessária uma avaliação contínua destes parâmetros para se detectar alterações fisiológicas.

1.4.Supervisionar resposta a estímulos. 1.4.É um teste que se avalia a um determinado momento a reatividade do sistema nervoso no seu conjunto quando de um estímulo nervoso.

1.5.Supervisionar nível de consciência. 1.5.Este é regularmente avaliado porque uma alteração no nível de consciência precede todas as alterações nos sinais neurológicos.

1.6.Supervisionar a aceitação da dieta. 1.6.Garantir que o organismo receba nutrientes e eletrólitos essenciais à regeneração tissular e ao funcionamento normas das células do corpo.

PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA1.7.Supervisionar as eliminações fisiológicas. 1.7.A observação das características das eliminações

fisiológicas quanto à freqüência, quantidade, cor e odor são importantes para se estabelecer padrões de normalidade ou anormalidade dos sistemas em questão.

1.8.Supervisionar sono e repouso. 1.8.Sono e repouso são essenciais para o funcionamento físico e psicossocial do indivíduo, pois as células necessitam de um período de inatividade para descansar e regenerar.

1.9.Orientar o paciente quanto à importância da 1.9.Prevenir a proliferação de microorganismos,

higiene corporal. evitando o aparecimento de infecções que podem surgir em presença de sujidade.

2. Desconhecimento da patologia-Colelitíase

2.0. A colelitíase é a presença de cálculo (s) no interior da vesícula biliar. Os cálculos quanto a sua composição podem ser: de colesterol (10-15%), de pigmentos (biliares) (5-10%), de carbonatos de cálcio (raros) e mistos, o mais freqüentes (80%). A maioria dos cálculos são assintomáticos. Já os pacientes sintomáticos podem apresentar dor na parte superior e central do abdome (região epigástrica) ou no quadrante superior direito do abdome. Na cólica biliar a dor costuma iniciar-se subitamente e termina gradativamente. É freqüente a presença de náuseas e vômitos. A dor é intensa, contínua, com períodos de exacerbação, às vezes irradiando para as costas. Os cálculos são diagnosticados, na maioria das vezes, pelo exame de ultra-sonografia abdominal, pois além de ser um método simples, é barato e indolor.

PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVAOs fatores que podem estar envolvidos na etiologia dos cálculos biliares são: sexo, idade, hormônios, obesidade, paridade, genéticos, ambientais, diabetes, doenças intestinais, pancreatite, cirrose, doença hemolítica, etc. O tratamento de eleição da litíase vesicular é a cirurgia (colecistectomia). Mesmos aqueles pacientes assintomáticos devem ser operados. Apesar de ser uma cirurgia simples e comum, esta deve ser realizada por cirurgião experiente e que saiba abordar a via biliar quando necessário. Atualmente a maioria das cirurgias é realizada por Videolaparoscopia independente da

gravidade do caso. Além da vantagem estética (cicatrizes mínimas ou imperceptíveis), possibilita um curto período de internação e uma rápida recuperação, não necessitando afastamento prolongado do trabalho e das atividades físicas.

2.1.Informar ao paciente e à família a respeito da colelitíase, suas causas, sinais, sintomas e tratamento.

2.1.O conhecimento da patologia pelo paciente permite sua colaboração para os processos de tratamento e recuperação.

3.0.Ansiedade 3.0.Refere-se a um estado emocional angustiante acompanhado de alterações somáticas (cardíacas, respiratória, etc), e em que se prevêem situações desagradáveis, reais ou não.

3.1.Conversar com o paciente sobre seus anseios, temores e dúvidas, assim, como com a família e o acompanhante.

3.1.A conversa diminui a ansiedade e os esclarecimentos reduzem o medo, pois o torna seguro e esclarecido a respeito do desconforto e da morte.

PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA4.0.Pré-operatório 4.0.É o período que inicia no momento em que se

reconhece a necessidade de uma cirurgia e se finda no momento em que o paciente chega na sala de cirurgia. A assistência prestada pela equipe de enfermagem deve ser voltada para o preparo físico e emocional do paciente visando diminuir o estado de ansiedade e tensão causada pelo tratamento cirúrgico.

4.1.Informar o paciente, a família e o acompanhante sobre o tipo de cirurgia a que será submetido o paciente.

4.1.Conhecerá o procedimento a ser realizado e ficará esclarecido sobre dúvidas sobre ele.

4.2.Orientar o paciente e o acompanhante sobre o tipo de anestesia.

4.2.O paciente tem sua ansiedade e seu medo reduzido, quando das notícias sobre a mesma.

4.3.Conversar com o paciente e o acompanhante sobre seus anseios e temores.

4.3.Idem ao 4.2.

4.4.Orientar o paciente sobre a importância da dieta zero.

4.4.Geralmente na véspera da cirurgia o paciente recebe dieta leve no jantar e após isso deve permanecer em jejum, pois medidas devem ser

tomadas para que o estômago esteja cheio no momento da cirurgia, prevenindo assim episódios de vômitos no transoperatório. Tais medidas relacionadas ao tempo de esvaziamento gástrico podem ser alteradas por diversos fatores como: quantidade de alimentos ingeridos, composição de alguns alimentos e medicamentos. O paciente deve estar ciente destes dados a fim de que se mantenha em jejum o tempo necessário.

PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA4.5. Orientar paciente e acompanhante sobre a necessidade de se realizar higiene corporal, em especial na área a ser cirurgiada.

4.5. Higiene corporal, cabelos e cavidade oral, são importantes para diminuir a quantidade de microorganismos da superfície da pele, reduzindo então risco de infecção.

4.6. Orientar o paciente e o acompanhante sobre a possível colocação de cateter, dreno, soro, etc., após a cirurgia e suas finalidades.

4.6. É importante para o paciente e o acompanhante saberem da colocação e finalidade de certos procedimentos pós-cirúrgicos, para diminuir duvidas, tremores, anseios e possível retirada.

5.0. Mobilidade física restrita 5.0. A restrição da mobilidade física assegura ao paciente que além dos riscos de uma eventual cirurgia que são inerentes à sua ação, o mesmo pode evitar com a restrição no leito o agravamento do seu estado.

6.0. Pós-operatório. 6.1. Promover conforto e segurança ao paciente. 6.1. Todo paciente necessita de conforto e segurança, principalmente neste período de instabilidade, pois pacientes submetidos geral podem apresentar um período de agitação psicomotora. Devendo então evitar acidentes.

6.2. Conversar com o paciente sobre dúvidas, anseios e tremores.

6.2. Neste período o paciente geralmente encontra-se com drenos, sondas, soros, e muitas vezes são desconhecidos por ele e pelo acompanhante, causando dúvidas anseios e

tremores.PROBLEMA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM JUSTIFICATTIVA

6.3. Observar o local de punção venosa e gotejamento do soro

6.3. É importante para verificar se a agulha encontra-se no local da veia para evitar infiltração, é importante que o soro esteja correndo de acordo com o prescrito.

6.4. Orientar mudança de decúbito 6.4. Esta medida é importante para evitar escaras e melhorar a oxigenação, já que o paciente tende a ficar por mais tempo em repouso no leito.

6.5. Realizar curativo no local da cirurgia e avalia-la quanto à limpeza, contaminação, presença de deiscência, presença de secreção, odor, etc.

6.5. O curativo tem por finalidade evitar contaminação, reduzir infecção, facilitar cicatrização, remover secreções, promover homeostasia e bem-estar, facilitar a drenagem, proteger a ferida e aliviar a dor. Ao se realizar curativo deve se ver possível contaminação, secreção, dor, deiscência e tomar todas as medidas cabíveis para soluciona-los.

9. EVOLUÇÃO

Dia 26/11/2005

9:30 h – Admitido nesta unidade para tratamento cirúrgico, procedente de sua residência acompanhado de familiares, consciente, orientada, fásico, deambulando, pele e mucosa hipocoradas e higienizadas, uso de prótese dentária. Aceita bem a dieta, sono com muita dificuldade, ansiosa com cirurgia. Evacuação e diurese normal, veias e músculos aptos à medicação parenteral.SSVV: PA: 140 X 90 mmHg / T: 36,8° C / P: 80 bpm / FR: 20 irpm

10. CONCLUSÃO

Este estudo contribuiu para o fornecimento de conhecimentos a respeito da colelitíase e para dar mais ênfase à importância da sistematização da assistência de Enfermagem que nos educa a definir prioridades, objetos e ações de Enfermagem.

A sistematização oferta à Enfermagem status científico, de acordo com que o processo acompanha a evolução do cliente a partir de terapêuticas geradas pela Enfermagem. Os registros fundamentam o trabalho de Enfermagem e as respostas dos efeitos dos seus cuidados na produção de pesquisas e construção do conhecimento.

11. BIBLIOGRAFIA

TIMBY,Bárbara K.- Atendimento de enfermagem: conceitos e habilidades fundamentais / Bárbara K. Timby; trad. Regina Gracez. – 6ª ed. – Porto Alegre: ACTMED EDITORA, 2001.

Dicionário de Termos Médicos e de Enfermagem / Organização Deocleciano Torrieri Guimarães – 1ª ed – São Paulo: Rideel, 2002.

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