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ColelitíaseColecistite
ColedocolitíaseHospital Geral Otávio de Freitas
InternatoUniversidade de Pernambuco
YanaEdvaldo Alfredo
Juliana Obara
Recife, 23 de Novembro de 2012Recife, 23 de Novembro de 2012
COLELITÍASECOLELITÍASE
• Os Cálculos:- Classificacao de Aschoff: Inflamatorios, metabolicos e mistos- Cálculos de Colesterol X Calculos Pigmentares• Calculo de colesterol : 75% do total; sao amarelados; medem
de 1mm a 4 cm; formados por excesso de colesterol em relação a capacidade carreadora da bile (bile supersaturada ou litogenica).
- Meios que favorecem a formacao do calculo: a estase da bile na vesicula, fatores que aceleram a enucleacao (Mucina, fosfolipase C, aminopeptidase-N, imunoglobulina e outros)
- Fatores que solubilizanes que impedem a formacao do calculo: apolipoproteina A1 e A2, glicolipoproteina 120k Da)
COLELITÍASE
• Calculos de Calcio e Bilirrubina (Pigmentados)- Sais de calcio e bilirrubina- Menos de 25% de colesterol em sua composicao- Castanhos e pretos- Pretos: Formados na vesicula; consistem em bilirrubinato de
calcio; ate 1 cm; relaconados a hemolise cronica, portadores de cirrose.
- Castanhos: bilirrubinato de calcio com colesterol; formados no coledoco; relacionados a colangite esclerosante, a doenca de Caroli e a parasitas nos ductos biliares.
FATORES DE RISCO• Predisposição genética• Dismotilidade Vesicular• Fatores Ambientais• Dieta• Idade• Obesidade• Hiperlipemias e Clofibratos• Ressecção Ileal e Doença de Crohn• Anemia Hemolítica• Cirrose• Infecções
• LAMA BILIAR• QUADRO CLINICO:- Dor aguda continua em HCD e;ou epigástrio, as vezes,
irradiando para a escapula- No inicio: náuseas e vomito
• EXAMES COMPLEMENTARES:- Radiografia Simples: revela cálculos radiopacos (15% dos
cálculos de colesterol e mistos e cerca de50% doa pigmentares); vesícula em porcelana (parede vesicular calcificada); Pneumobilia (fistula biliodigestiva); Ar dentro da parede da vesícula (infecção por anaeróbios).
- SEED: util para o dagnostico diferencial das vias bliares extra- hepaticas (neoplasias pancreaticas ou da papila de Vater, fistulas biliodigestivas, presenca de ar nas vias biliares)
Ultrassonografia
• Extremamente útil para investigação de um paciente com icterícia, e deve ser o primeiro a ser solicitado.
• Precisão diagnóstica é de aproximadamente 96%• Pode ser identificados cálculos de até 3 mm• Pode ser realizada no peroperatorio, auxiliando no
diagnostico de coledocolitiase de forma tão eficaz quanto a colangiografia peroperatoria.
Tomografia Computadorizada
• Realizada quando a USG se mostra inconclusiva• Ganha em acuracia, em relação a USG, na detecção de
cálculos no colédoco.
• Colangiorressonância magnética: 95% de sensibilidade e 89% de especificidade no diag. da coledocolitiase, falha no diagnostico de calculo em colédoco distal.
• US Endoscópica: Detecção de tumores justapapilares. Esse método permite a realização de biopsia.
• Cintilografia Biliar: A não visualização da vesícula biliar em 60 min após a administração do radioisótopo indica a presença de colecistite. Tanto a sensibilidade quanto a especificidade são de 95%.
• Colangiografia Trans-hepática Percutânea:- Punção percutânea direta de um ducto biliar intra-hepático
por agulha, introduzida no oitavo espaço intercostal direito, vai até o centro do fígado.
- Utilizada para finalidades terapêuticas, e para estudo da arvore biliar.
- Colangiografia endoscópica Retrograda:Consiste na passagem de um endoscópio através da ampola de Vater, com injeção de contraste, permitindo a visualização fluoroscopica e documentação radiológica das vias biliares e ducto pancreático principal.
• Colangiografia Peroperatoria: Consiste na administração peroperatoria de contraste hidrossolúvel. Utilizado para o diagnostico de coledocolitiase residual.
• Colecistograma Oral• COMPLICAÇÕES:- Colecistite Aguda- Coledocolitiase- Pancreatite Aguda- Colangite Aguda- Vesícula em porcelana (correlação com CA de VV BB)- Íleo Biliar- Sindrome de Bouveret
• Tratamento:• Uso de AINES para alivio da colica biliar• Anticolinergicos e antiespasmodico• Único tratamento definitivo: colecistectomia• Indicacoes de cirurgia:- Paciente que tenha apresentado dor biliar- Historia de complicacao previa da doenca calculosa
independente do estado sintomatico atual.• Conduta nos pacientes sintmaticos, sem alculo, mas com lama
biliar:-Recomenda-se a colecistectomia profilatica em todos os
pacientes com episodios recorrentes de dor, em que, ao menoa 2 vezes, se tenha conseguido documentar a presenca de lama biliar na ocasiao de um episodio algico.
• Recomenda-SE considerar a abordagem cirurgica em pacientes assintomáticos que tenham
- Cálculos >3 cm- Pólipos de vesícula biliar- Vesícula de porcelana- Anomalia congênita da vesícula biliar- Microesferocitose hereditária com litíase comprovada• CIRURGIA:- Técnica Aberta:1. Incisao na parede abdominal anerior, seja a subcostal
(Kocher), mediana supra-umbilical, ou paramediana direita2. Dissecção do triangulo hepato cístico (trigono de Calot) com
isolamento e ligadura da artéria cística e ducto cístico3. Descolamento da vesícula do seu leito hepático através da
secção de suas fixações peritoneais
• Técnica Videolaparoscopica:1. Realizada incisão umbilical até a cavidade peritoneal por meio
da agulha de Verres, através da qual é feita a insuflação de CO2.
2.São colocados três trocartes na parede abdominal que permitem o acesso dos instrumentos cirúrgicos
3. Realizada a dissecção do triangulo hepatocistico e ligadura do pedículo da vesícula com clipes metálicos
4. É retirada a vesícula através do trocarte umbilical
• Contraindicação a técnica videolaparoscopica:- Coagulopatia não controlada• Situações em que a cirurgia aberta é preferida:- Reserva cardiopulmonar ruim- Câncer de vesícula suspeito ou confirmado- Cirrose cm hipertensão portal- Gravidez no terceiro trimestre• Situações me que há maior chance de conversão para a técnica
aberta:- Idade > 60a- Cirurgia no contexto de colecistite aguda- Sexo masculino- Estado geral ruim- Obesidade- Vesícula biliar com paredes espessadas• Complicações: IAM, lesões de vias biliares extra-hepaticas,
coleperitonio.
COLECISTITECOLECISTITE
Colecistite Crônica Calculosa• Patologia:
Vesícula reduzida de tamanho, paredes espessadas, podendo ou não haver calcificação
Presença de cálculos e lama biliarMucosa ulcerada, com cicatrizes e
aderênciasAchados anatomopatológicos não se
correlacionam bem com a clínica do paciente
Colecistite Crônica Calculosa• Manifestações Clínicas:
OligossintomasVagos e inespecíficosDor epigástrica e em hipocôndrio direito:
“dor biliar”Sintomas de doença dispéptica (plenitude,
empachamento, distenção, náuseas, eructações)
Ausência de massa palpável, febre e leucocitose
Colecistite Crônica Calculosa
• Diagnóstico:USG: 97% sensibilidade, visualização de
estruturas adjacentes, baixo custo, fácil acesso e execução
Sabiston 18th edition
Colecistite Crônica Calculosa• Tratamento:
Anticolinérgicos e antiespasmódicos Colecistectomia: padrão para casos crônicos,
sintomáticos Elimina os sintomas Cura a litíase Mortalidade de 0,5% Não afeta a função gastrointestinal Poucas complicações Solvente de cálculos
Colecistite Aguda
• Processo de inflamação da vesícula;• 95% dos casos associados a colelitíase;• Prevalência de 25% dos casos de
colelitíase• Mulheres jovens 3:1 em relação aos
homens, diminuindo com o avançar da idade
Colecistite Aguda Calculosa
Fisiopatologia
Obstrução cístico – (edema e ulceração)
Lecitinas
Lisolecitinas
liberação fosfolipase A
Inflamação...
Colecistite Aguda
• Fisiopatologia:Obstrução sustentada do ducto cístico
(infundíbulo ou luminal)Aumento da pressão intraluminal da vesículaObstrução venosa e linfática Isquemia e edemaUlceração de parede Infecção bacteriana secundáriaPerfuração, fístula, abscesso
Colecistite Aguda
• Infecção secundária:Presente em até 50% dos pacientes com
colecistite agudaE.Coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis,
Proteus e ClostridiumVesícula enfisematosaComplicações graves: empiema,
abscesso, perfuração e fístulas
Colecistite Aguda Calculosa
• Dor súbita e severa no HD irradiada para região escapular D, durando mais de 6h.
• Geralmente com quadros prévios de cólica biliar• Nauseas e vômitos• Febre(37,5 – 38,5°C)• Pode haver icterícia e associação com
coledocolitíase, colangite, pancreatite• 25% casos tem “massa” palpável do QSD
Quadro Clínico
Sinal de Murphy
Colecistite Aguda Calculosa
• Ùlcera perfurada• Pancreatite Aguda• Apendicite retrocecal/subhepática• Abscesso Hepático• Câncer Vesícula• Outros...
Diagnóstico Diferencial
Colecistite Aguda
• Diagnóstico Laboratorial:
Leucocitose Bilirrubina FA e TGO Amilases Séricas
• Diagnóstico por Imagem:
Cintilografia das Vias Biliares
Ultrassonografia
Tratamento
• Internação• Hidratação venosa• Analgesia• Dieta zero• Antibioticoterapia parenteral cobrindo
agentes prováveis Cefalosporina de 3ª geração Ampicilina + Aminoglicosídeo Ampicilina-sulbactam
Tratamento
• Colecistectomia preferencialmente LaparoscópicaPacientes que se apresentam com mais
de 3-4 semanas de evolução normalmente têm inúmeras aderências nas vias biliares, que as tornam de difícil
dissecção. Nesses casos, esfria-se inicialmente o processo com
antibioticoterapia parenteral, e, 6-10 semanas após, procede-se à colecistectomia semi-eletiva.
Pacientes que se apresentam com mais de 3-4 semanas de evolução
normalmente têm inúmeras aderências nas vias biliares, que as tornam de difícil
dissecção. Nesses casos, esfria-se inicialmente o processo com
antibioticoterapia parenteral, e, 6-10 semanas após, procede-se à colecistectomia semi-eletiva.
Complicações
• Perfurações e Fístulas Perfuração livre para a cavidade abdominal
peritonite. Perfuração localizada (contida por aderências)
abscesso pericolecístico Perfuração para dentro de uma víscera oca fístula
Complicações
• Íleo biliar Obstrução do delgado por um cálculo biliar volumoso (2,5cm)
que foi parar no intestino através de uma fístula. Dx: radiografia de abdome estigmas de obstrução
intestinal, ar nas vias biliares ou cálculo na luz intestinal. Tratamento: enterotomia proximal, com retirada do cálculo.
Colecistectomia é recomendada no mesmo procedimento.
O íleo biliar é mais comum do que pode parecer, representando cerca de 25% dos casos de obstrução intestinal em pacientes com
mais de 65 anos.
O íleo biliar é mais comum do que pode parecer, representando cerca de 25% dos casos de obstrução intestinal em pacientes com
mais de 65 anos.
Íleo biliar
Íleo biliar
Íleo biliar
Íleo biliar
Outros Tipos de Colecistite
• Colecistite Enfisematosa Aguda• Colecistite Tifóide• Síndrome de Mirizzi: CPRE.
COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE
CLASSIFICAÇÃO
• Cálculos primários• Cálculos secundários
• Cálculos residuais• Cálculos recorrentes
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
• Assintomático• Cólica biliar• Icterícia flutuante• Colúria• Acolia fecal• Febre e calafrio
EXAMES LABORATORIAIS
• Hiperbilirrubinemia (>3 mg/dL)• ↑ FA (> 150 U /L)• ↑ Aminotransferases
*Pouco sensíveis e pouco específicos
EXAMES DE IMAGEM
Quando devemos pesquisar coledocolitíase?
• Síndrome colestática, especialmente de caráter flutuante
• Paciente que será submetido à colecistectomia por colelitíase que apresente:a) Alterações do hepatograma (AST, ALT, FA, GGT, bilirrubina)b) Dilatação do colédoco (>5mm)c) pancreatite biliar
USG TRANSABDOMINAL
• Exame de 1ª escolha• Achados:
ColelitíaseCálculos nas vias biliaresDilatação do colédoco
(>5mm)
USG ENDOSCÓPICO
• Alta acurácia• Invasivo• Custo elevado• Operador dependente• Menos sensível que CPRE• Boa estratégia na gestante
TC HELICOIDAL
• Não invasiva
• Capaz de definir o nível da obstrução e fornecer informação sobre estruturas adjacentes (pâncreas).
CPRE – Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
• Padrão-ouro• Diagnóstico e terapêutico
COLANGIORRESSONÂNCIA
• Não invasivo• Sensibilidade: 95%• Especificidade: 90%
TRATAMENTO
Quando tratar?
SEMPRE
Mesmo que o paciente esteja assintomático
TRATAMENTOCPRE
TRATAMENTOExploração Laparoscópica
Colangiografiatransoperatória
Coledocotomia Colocação de dreno de Kehr
TRATAMENTOExploração Convencional
• I Coledocotomia + Retirada de cálculo + Colocação de dreno de Kehr
• II Esfincteroplastia cirúrgica transduodenal(para colédoco sem dilatação)
• III Derivação biliodigestiva– Coledocoduodenostomia– Coledocojejunostomia em Y-de-Roux
Referências Bibliográficas
• Sabiston 18th edition• Mastery of Surgery 5th edition• Blackbook Cirurgia
