1

Evaluarea pacientului cu tulburări urinare, de tipul urinare frecventă,

urgenţă micţională, incontinenţă urinară, de către medicul de familie

Prima vizită Anamneza va fi ghidată de întrebările prezentate în anexă. Sumarul de urină este recomandat tuturor pacienţilor care se prezinta la consultatie. - hematiile prezente în urină impun o ecografie şi consult urologic/nefrologic - nitriţii şi leucocitele necesită urocultură şi antibiogramă - glicozuria va fi urmată de consult de specialitate - boli de nutriţie şi diabet.

Pacienţilor cu istoric de suferinţe pelvi-perineale (hemoroizi, fisură anală, colon iritabil, constipaţie cronică, anexite, vaginite) vor fi întrebaţi de modul în care îngrijesc/tratează aceste afecţiuni, când au vizitat ultima oară medicul specialist (gastroenterolog, ginecolog, proctolog) şi, la nevoie, consulturile şi tratamentele vor fi actualizate. Pacienţilor cu sumar de urină normal li se va da un calendar micţional şi li se va explica cum să îl completeze pe 2-3 zile (calendarul micţional poate fi găsit pe www.cistita.ro)

A doua vizită, după 3 � 7 zile.

Va fi discutat calendarul micţional şi se vor identifica factori corectabili în dietă, obiceiuri (de ex.: consumul de cafea, băuturi energizante, expunerea la frig). Vor fi discutate eventualele consulturi ce i-au fost recomandate pacientului/pacientei în acest interval şi rezultatele lor. În funcţie de calendarul micţional şi simptomele pacientului/pacientei pot fi luate următoarele decizii:

1. Calendar cu urinări frecvente, > 8-10 pe zi (pacientul urinează cu jet bun), pacientul acuză imperiozitate (cu sau fără pierderi de urină): se poate recomanda antimuscarinic şi control după 1 lună.

2. Calendar cu urinări normale ca frecvenţă, cu volume > 250ml, pacientul/pacienta acuză pierderi de urină la efort (tuse, strănut, urcat scări, ridicat greutăţi): antimuscarinicul nu va da rezultate; va fi indrumat(ă) spre consult urologic/ginecologic.

3. Consultul urologic este necesar în cazul în care se suspicionează o vezică

neurologică, acest lucru fiind probabil atunci când pacientul are antecedente de: AVC, boală Parkinson, hernie de disc intervertebral, scleroză multiplă, diabet zaharat.

4. Calendarul arată urinări frecvente cu pierderi de urină noaptea: trebuie verificat reziduul postmicţional ecografic (un reziduu de peste 150 ml denota retentie cronica de urina si poate explica pierderile de urina � se impune consult urologic).

5. Calendarul arată urinări frecvente, iar pacientul, bărbat, afirmă imperiozitate la urinare, dar şi jet urinar mai slab: trebuie verificat reziduul postmicţional înainte de

2

a începe tratamentul cu antimuscarinic. Este recomandat să se înceapă mai întâi tratamentul cu alfa blocant pentru îmbunătăţirea jetului şi apoi, după aproximativ 1 lună, să se adauge antimuscarinicul. Consultul urologic este recomandat.

6. Calendarul arată urinări foarte frecvente cu volume mici, pacienta, femeie, afirmă că se duce la toaletă aşa de des din cauza durerii hipogastrice/perineale, care este mai intensă cu vezica plină şi mai diminuată după urinare; în acest caz poate fi suscipionat diagnosticul cistită interstiţială şi este recomandat ca pacienta să fie trimisă la consult urologic.

A treia vizită, recomandabil după o lună

Pacientul/pacienta revine cu un nou calendar micţional (şi cu cel de la vizita precedentă pentru comparaţie) completat pe o perioadă de două zile premergătoare vizitei. Calendarul micţional este comparat cu cel anterior şi discutat cu pacientul, încercând să se observe aspectele care l-au mulţumit, respectiv nemulţumit pe pacient în această perioadă. În funcţie de aceasta, doza de antimuscarinic poate fi crescută (efect prea slab cu reacţii adverse nesemnificative) sau antimuscarinicul poate fi schimbat cu un altul (reacţii adverse semnificative). Reactiile adverse cele mai frecvente pentru antimuscarinice sunt: gura uscata si constipatia (atentie antimuscarinicele nu se dau la pacientii cu glaucom !). Dacă evoluţia a fost bună, tratamentul cu antimuscarinic va fi continuat timp de 6 luni (cu evaluare la cât timp în cele 6 luni?). Dacă în urma tratamentului apare senzaţia de golire incompletă a vezicii şi de jet urinar mai slab, determinarea ecografică a reziduului postmicţional este necesară. Dacă acesta este > 150 ml, tratamentul se întrerupe sau se reduce doza. De asemenea, dacă senzaţiile prezentate de pacient s-au accentuat trebuie verificat reziduul postmicţional. În cazul în care încercarea terapeutică cu agent antimuscarinic este considerată fără rezultat, pacientul trebuie să se adreseze medicului specialist urolog. Dr. Andrei MANU MARIN Medic primar Urologie Doctor în ştiinţe medicale Specializare în neuro-urologie www.cistita.ro ; andri_66@yahoo.com Referinte: 1. Antimuscarinics for treatment of overactive bladder. Lancet Neurol 2004 Jan;3(1):46-53 (ISSN: 1474-4465) Andersson KE 2. Clinical and socioeconomic relevance of overactive bladder. Urology 2004 Mar;63(3 Suppl 1):42-4 (ISSN: 1527-9995)

Debruyne FM; Heesakkers JP 3. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology 2003 Nov;62(5 Suppl

2):28-37; discussion 40-2 (ISSN: 1527-9995) Abrams P 4. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ

2003 Apr 19;326(7394):841-4 (ISSN: 1468-5833) Herbison P; Hay-Smith J; Ellis G; Moore K

3

ANEXA: Schiţă de chestionar pentru evaluarea unei persoane cu incontinenţă urinară

A. Antecedente 1. numărul de naşteri, cale naturală sau cezariană, greutatea copilului la naştere 2. operaţii abdominale, pelvine, iradieri abdomino-pelvine 3. prezenţa tulburărilor de tranzit, a constipaţiei si a bolii hemoroidale 4. afecţiuni metabolice, diabet, afecţiuni vasculare periferice. 5. afecţiuni neurologice, AVC, hernie de disc intervertebral operată sau nu, boala

Parkinson, polineuropatie periferică, insomnie, boli psihiatrice, tratamente psihiatrice. 6. afecţiuni cu tuse cronică, astm, BPOC, consum de tutun. 7. afecţiuni ale prostatei la bărbat (tratamente, operaţii)

B. Istoricul incontinenţei 1. de când pierde urină 2. cum apare pierderea:

o este precedată de senzaţia intensă de a urina şi apare în drum spre toaletă o apare doar la efort fizic (mers, alergat, tuse, strănut)?, o sau în ambele situaţii? o este permanentă? o este doar noaptea? (sugerează incontinenţă secundară retenţiei cronice de

urină). 3. a apărut după o operaţie în sfera pelvină? 4. este însoţită de durere în zona vezicală (hipogastrică) sau uretrală? (poate sugera

cistită interstiţială). 5. a mai făcut tratamente? cu ce medicamente? în ce doze? cu ce succes? 6. poartă protecţie pentru pierderea de urină? de câte ori o schimbă pe zi? 7. ce îl/o deranjează cel mai mult, care doreşte să fie primul simptom rezolvat? 8. urinează uşor, jetul este bun, are senzaţia că se goleşte vezica?

C. Comportament 1. bea lichide? cât? la ce ore? 2. urinează la timp sau se abţine? 3. consumă multă cafea, coca-cola, ceai negru? 4. alimentaţie, condimente, alcool? 5. lucrează/locuieşte în frig? 6. se forţează la evacuarea scaunului? 7. medicaţie concomitentă: somnifere, AINS, tranchilizante 8. suplimente nutritive