Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos

Dr. Eduardo A. Arévalo Alergología e Inmunología Clínica

Introducción

• SDRIFE (Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural

Exanthema) “Exantema Intertriginoso y Flexural Simétrico por

Fármacos”

• acrónimo incorporado para referirse a una reacción cutánea

adversa por fármacos, con patrón clínico particular que afecta

áreas flexurales y zona glútea, sin compromiso sistémico.

• A continuación se presenta el caso clínico de una paciente atendida

en el Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del ISSS y una

revisión sobre el tema: Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;11(4):313-8.

Caso clínico

• Paciente sexo femenino, 51 años, atendida en el Servicio de

Alergia e Inmunología Clínica ISSS (Feb 2015).

• HTA, tratamiento con Losartan 50mg BID desde hace 4 años,

no uso de otros fármacos de forma regular.

• 10 días previos a su evaluación, consulta con médico

Dermatólogo por “descamación en el borde del cuero

cabelludo” y le indica “Betametasona por vía IM”.

Caso clínico

• 12 horas posteriores a la aplicación del medicamento

(Betametasona) inicia exantema en áreas de flexión, de

forma simétrica, caracterizado por placas eritematosas,

papulares, de bordes mal definidos, al inicio pruriginosas y

posteriormente con sensación de ardor, confluentes, que le

incapacita realizar labores cotidianas.

• Las regiones afectadas: cuello y axilas; pliegues:

submamarios, cubitales, inguinales, interglúteo y región

perineal.

Caso clínico

• 24 horas después de haber iniciado el exantema, fue

evaluada en Unidad de Emergencia, donde se le indicó

Loratadina, Crema fría y Betametasona crema 0.1%,

con lo que nota exacerbación de los síntomas.

• Niega fiebre u otros síntomas sistémicos.

• Una semana después, sin notar mejoría solicita

evaluación en el Servicio de Alergología.

Caso clínico

• Al momento de la evaluación en el Servicio de

Alergia e Inmunología clínica:

Caso clínico

Caso clínico. Antecedentes:

• No tabaquismo, no etilismo; HTA ya descrito. Apendicectomía, Cesáreas #2,

Esterilización quirúrgica, P2102, menopausia desde hace 1 año.

• Vive en San Luis Talpa, La Paz, vivienda mixta, mascotas: perros y gatos.

Trabaja como auxiliar de servicio en HMQ.

• Refiere varios episodios previos, similares a su actual condición, con el uso

de otros medicamentos:

Penicilina G Benzatínica, TMP/SMZ, Claritromicina, Enalapril,

Nitrofurantoína, Clorfeniramina (tableta).

Ya había observado intolerancia a Betametasona tópica; no ha tenido

reacciones adversas con Prednisona y Metilprednisolona.

Caso clínico. Tratamiento:

• Antihistamínicos y Prednisona VO. Crema fría, suspender Betametasona tópica.

• Continuar Losartan, evitar otros medicamentos.

• Resolución: 2 semanas.

Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (SDRIFE)

• Erupción cutánea secundaria a fármacos, localizada en pliegues y glúteos, en

individuos que no han sido sensibilizados previamente por vía tópica.

• Forma “benigna” de reacción adversa cutánea por drogas, con distribución

característica y ausencia de síntomas sistémicos.

• Los fármacos implicados con mayor frecuencia: antibióticos beta-lactámicos

(aminopenicilinas) y otros antibacterianos; quimioterapéuticos.

• Existen casos descritos por el uso de corticosteroides.

• Aun es poco comprendido el mecanismo por el cual el exantema se limita a las

áreas flexoras, postulándose diversas teorías en su patogenia.

Antecedentes

• Andersen et al. (1984) Baboon syndrome “Síndrome babuino”: erupción

cutánea en glúteos y muslos, por absorción sistémica de mercurio, níquel y

otros agentes; sensibilización cutánea previa con la misma sustancia.

• “Síndrome babuino” variante de Dermatitis de Contacto Alérgica Sistémica.

• Se reconoció que fármacos, Ej β-lactámicos, juegan un rol importante en su causa.

• Häusermann et al. (2004) proponen Exantema intertriginoso y flexural simétrico por

fármacos (SDRIFE) casos vinculados a fármacos por vía sistémica y reflejar la gama

de síntomas y signos, incluyendo el compromiso de otras áreas de flexión.

• Se han descrito más de 100 casos a la fecha.

Términos anteriormente propuestos para erupciones cutáneas relacionadas o que asemejan el Síndrome babuino:

SDRIFE. Criterios Diagnósticos:

1) Exposición a una droga por vía sistémica por primera vez o de forma reiterada (las

lesiones aparecen dentro de los 2 días posteriores a la administración del fármaco)

2) Eritema demarcado en área glútea/perianal y/o eritema en “V” en área inguinal, perigenital.

3) Afección de por lo menos otra área intertriginosa o de flexión

4) Afección de dichas áreas de forma simétrica

5) Ausencia de signos y síntomas sistémicos

Diagnóstico esencialmente clínico, zonas flexurales: cuello, pliegues antecubitales e

inguinales, zona perianal y glútea; lesiones diversas como pápulas, pústulas, vesículas y

ampollas; respetando cara, mucosas y región palmoplantar.

Características clínicas

• Edades (18 meses a 84 años); masculino > femenino.

• Latencia (exposición a la droga): horas - 2 días.

• El diagnóstico es clínico, por las características ya descritas.

• Compromiso de glúteos, zonas intertriginosas y la simetría características clave.

• Normalmente no afecta mucosas, cara ni área palmoplantar.

• Usualmente mejora al suspender el fármaco causante (hasta 3 sem para resolución completa).

• Características atípicas: pústulas, bullas, lesiones en tiro al blanco, compromiso de áreas no flexoras

• Ausencia de alteraciones sistémicas (fiebre, ↑ transaminasas, citopenias), se han descrito casos.

Histología

• Infiltrado perivascular superficial de células inflamatorias (linfocitos o

eosinófilos, neutrófilos y monocitos).

• Otras características reportadas: pústulas subcorneales, cambios vacuolares

y degeneración hidrópica de la capa de células basales con bullas

subepidérmicas; necrosis de queratinocitos.

• Wolf et al. caso de SDRIFE a quimioterapéuticos (cisplatino y gemcitabina)

histología compatible con exantema linfomatoide, evidenciado por grandes

linfocitos atípicos con núcleos prominentes tinción CD30+.

• Posibilidad de ser una condición más heterogénea.

Mecanismos inmunopatogénicos

• Hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T (tipo IV), inmunohistoquímica:

infiltrado T CD4+, aumento en la expresión de moléculas de adhesión.

• Fenómenos físicos: las zonas intertriginosas y flexurales presentan roce mecánico

habitual un aumento en las moléculas de adhesión intercelular en los queratinocitos.

• Fenómeno de evocación: dermatitis en el pasado en dicha área (intertrigos, dermatitis de

contacto), luego de la exposición a un nuevo fármaco.

• Concepto p-i (interacción farmacológica con receptores): reconocimiento de moléculas

inertes por células T con o sin ayuda de CPH, sin presentación antigénica clásica.

• Acumulación del agente en glándulas ecrinas / apócrinas, las cuales se encuentran en

mayor densidad en dichas áreas.

Diagnóstico diferencial

Otras dermatosis comunes que afectan a las áreas de flexión:

• Infecciones por hongos, dermatitis de contacto, psoriasis inversa,

paraqueratosis granular, la enfermedad de Darier, enfermedad de Hailey-Hailey,

Pustulosis exantemática generalizada aguda.

• Sin embargo, muy pocas de estas condiciones producen un eritema llamativo

de la zona de los glúteos que le valió su denominación original de Síndrome

babuino.

Exámenes complementarios

• Los exámenes de laboratorio presentan valores dentro de parámetros normales.

• La histopatología es inespecífica, presentando habitualmente infiltrado linfocitario

perivascular superficial.

• Test de parche (pruebas epicutáneas): resultados contradictorios, por lo que no

se recomienda realizar de rutina. Esto podría deberse a una absorción reducida

de las drogas de administración sistémica, cuando son aplicadas sobre la piel.

• Test de transformación linfocitaria ha sido de poca utilidad.

• El test de provocación oral es positivo en aproximadamente el 80% de los

pacientes, pero poco práctico por obvias razones.

Resumen de medicamentos reportados como causa de SDRIFE.

Tratamiento

• SDRIFE es autolimitado y tiene un pronóstico benigno.

• El tratamiento es sintomático, el fármaco responsable debe

retirarse y educar al paciente para evitarlo.

• Como no hay una implicación sistémica, los corticosteroides se

utilizan raramente, aunque los glucocorticoides tópicos o

sistémicos pueden ayudar a acelerar la recuperación.

Conclusiones

• SDRIFE es una reacción de hipersensibilidad por fármacos, localizado

preferentemente en zonas de pliegues y área glútea, sin compromiso sistémico.

• Los agentes farmacológicos mas implicados son β-lactámicos, también se ha visto

por uso de agentes biológicos, quimioterapéuticos e incluso corticosteroides.

• El diagnóstico es esencialmente clínico.

• Es una condición autolimitada, de buen pronóstico, siendo la principal medida a

tomar el retiro del medicamento implicado.

• Algunos individuos pueden tener hipersensibilidad a múltiples medicamentos.

• En los casos que se presuma sean los corticosteroides los agentes causales, se

debe tener mucho cuidado con su prescripción.

Muchas

gracias

por su

atención