FIEBRE, FIEBRE, EXANTEMA Y EXANTEMA Y ADENOPATADENOPATÍÍASASSESISESIÓÓN HOSPITALARIA DICN HOSPITALARIA DIC--014014

Mª Paz Martínez VidalServicio Reumatología.Toñi GalánServicio de Neumología

Jesús ColominaServicio de Medicina Interna

Hospital General y Universitario de Elda

Caso clCaso clííniconico• Mujer de 16 años acude al servicio de urgencias con

fiebre y exantema de 9 días de evolución.

• AP: No hábitos tóxicos. GAV:0.0.0. No tratamiento. • EA: Fiebre de hasta 39º, sin escalofríos ni tiritona y sin focalidad aparente. Astenia y reciente anorexia sin pérdida de peso.

Lesiones eritematosas, pruriginosas en brazos, piernas y en troncos

Aftas orales en lengua. Tratada con Amoxiclavulánico + Ibuprofeno durante 4 días sin mejoría.

• EF: TA 110/60. Tª 37,8. FC 90. FR 16. CYC: adenopatías laterocervicales de un cm.Exantema maculopapular en tronco y extremidadesACP: no soplos. MVC. Abdomen: NormalMMII no edemas ni signos de TVP.Locomotor: no artritis. Neurológico: normal

Historia clHistoria clíínica/ Urgenciasnica/ Urgencias

• Pruebas complementarias: • AS. HB 10,9gr/dl , Leuc 5700 ( lin 600), plaq 80000. BQ. GOT: 50 UI/l. GOT 55 UI/L. PCR 25 mg/ L. Hemostasia normal. Orina: normal.

• Rx tórax: ICT normal. Sin infiltrados. Se decide ingreso en UEI ( medicina interna)

TÓRAX PA Y LATERAL

12/02/14 16 DE JULIO

Medicina Interna (UEI)Medicina Interna (UEI)

Mujer joven sin antecedentes de interés con :

•Fiebre y afectación general•Sin focalidad y sin leucocitosis•Sin respuesta a amoxicilina/clavulánico•Adenopatías•Bicitopenia•Exantema

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

� INFECCIOSO?

� TUMORAL?

� AUTOINMUNE?

� AUTOINFLAMATORIO?

• Ampliación analítica: o Estudio de anemia ( reticulocitos, frotis…)

o Función tiroidea, proteinograma.

o Procalcitoninas seriadas.

o Serología virus, bacterias y hongos.

o CMV, VEB, VIH, VHB, VHC, sarampión, rubeola, VH, parvovirus

o Brucella, Borrelia, Rikettsia, Coxiella, Toxoplasma, Mycoplasma,Bartonella, Leishmania

o Hemocultivos. Cultivos de orina.

o Autoinmunidad: ANA, anti DNA, ENA y complemento.

• Mantoux ( booster)

• Ecocardio

• Ecografía abdominal/cervical

• BMO

• Biopsia ganglionar

TTO AB EMPÍRICO: LEVOFLOXACINO (48H); AZITROMICINA+SOLTRIM

ANTIPIRÉTICOS, ANTIHISTAMÍNICOS

Medicina Interna: resultadosMedicina Interna: resultados• Analítica:

o BQ y orina bien.

o AHAI. ( Hb 7,4 gr/ dl)o EEF e IEF normales

o Procalcitoninas seriadas (1,99)

o Serología virus y bacterias NEGATIVAS . Hemocultivos y Cultivos de orina: -

o Autoinmunidad: ANA, ENA: pte . complemento: C3: 66. C4: 10,1.o Mantoux ( booster y quantiferon): negativo

• Sangre Periférica: Microcitosis, hipocromía en contexto probable anemia ferropénica. Fórmula confirmada. Desviación izquierda. No formas inmaduras.

• Ecocardio: derrame pericárdico leve.

• Ecografía abdominal: leve hepatoesplenomegalia, adenopatías inguinales, mínima cantidad líquido libre en pelvis.

• Ecografía cervical: adenopatías patológicas laterocervicales, supra, infraclaviculares, submaxilares. Tiroides sin alt.

• Dermatología: exantema vírico

12/02/14

INICIO SÍNTOMAS URGENCIAS INGRESO MED

INTERNAUCI

7 julio

15 julio

16 julio

29 julio

Medicina Interna: EvoluciMedicina Interna: Evolucióónn

•A los 10 días de ingreso la paciente refiere tos sin expectoración con dificultad respiratoria. Desaturación 88%. Fiebre persistente.

•24 horas después empeoramiento con anemización ( Hb 6,6 gr/dl) por lo que se premedica con urbason 60 mg y se trasfunde.

•A las 48 horas (29 julio) se produce empeoramiento clínico que precisa ingreso en UCI

12/02/14 29 JULIO

Unidad de cuidados Unidad de cuidados intensivosintensivos

12/02/14 29 de julio

•Cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, con patrón intersticio-alveolar difuso bilateral en la radiología y anemización.

•Requiere VMNI (IPAP 15/EPAP5). Inestabilidad no permite TC-tórax.

TRATAMIENTO: Meropenem, Aciclovir, Linezolid.

•Ante la mala evolución clínica y sospecha de enfermedad autoinmune, se solicita interconsulta al Servicio de Reumatología y Neumología

REUMATOLOGÍA (UCI)

CUADRO DE 15 DÍAS:

•Fiebre, exantema, aftas, serositis•Anemia mutifactorial (hemolítica, ferropénica), linfopenia y plaquetopenia.

•consumo de C3 y C4, ANA pte, y anti DNA no solicitado.•Procalcitonina negativas. Serolgías negativas(positivas IgG sarampión y Vherpes). Cultivos negativos. No mejoría con ab.

•Insuficiencia respiratoria e Infiltrado alveolo-intersticial pulmonar difuso agudo ( sospecha neumonitis o hemorragia alveolar)

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SOSPECHA CLÍNICA REUMATOLOGÍA:

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO+

NEUMONITIS/HEMORRAGIA ALVEOLAR

NEUMOLOGÍA:

HEMORRAGIA ALVEOLAR

BRONCOSCOPIA URGENTE

TC- TÓRAX-ABDOMEN-PELVIS

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30 JULIO: DOSIS DE METILPREDNISOLONA 500 MG IV

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

�¿Qué es?Es un síndrome clinicopatológico que traduce

el acúmulo intraalveolar de glóbulos rojos procedente de los capilares alveolares.

• Infiltrados pulmonares en la Rx

• Anemia

• Hipoxemia

• Hemoptisis

�Sustrato anatomopatológico� Capilaritis

� Sin capilaritis

• Sangre intraalveolar con intersticio indemne

• Daño alveolar agudo

• Mixcelanea

�Etiologías

Capilaritis•Wegener•Poliangeitis microscopica•Behçet•LES•Otras conectivopatías: AR, PM, EMTC, ES•Capilaritis pulmonar aislada (ANCA positivo y negativo)•Síndrome antifosfolípido primario•Púrpura de Henoch-Schölein•GoodPasture•Nefropatia IgA•Glomerulonefritis idiopática (paucinmune o por inmunocomplejos)•FPI•Miastenia gravis•Crioglobulinemia•Colitis ulcerosa•Rechazo agudo de trasplante de pulmón•Fármacos:

– Acido retinoico– Difenilhidantoina– Propiltiouracilo

Reumatólogos

Nefrólogos

Pediatras

Neurólogos

Digestólogos

Hemorragia suave•Hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI)

•Goodpasture*

•LES*

•Estenosis mitral

•Endocarditis bacteriana subaguda

•Sindrome autoinmune poliglandular

•Mieloma múltiple

•Coagulopatías

•Fármacos:

– Amiodarona

– Nitrofurantoina

– Penicilamina

•Isocianatos

•Anhidrido trimetílico

Cardiólogos

Endocrinos

Hematólogos

Daño alveolar difuso•Trasplante de médula ósea

•Inhalación de Crack

•Citotóxicos

•Radioterapia

•Síndrome de distres respiratorio del adulto

•LES*

Miscelanea

•Angiosarcoma

•Carcinoma renal metastáscico

•Síndrome coriocarcinoma

•Enfermedad venooclusiva pulmonar

•Hemangiomatosis capilar pulmonar

•…

Oncólogos

�Diagnósticoa) Confirmar hemorragia alveolar

b) Etiología

�Diagnóstico de HA

• Infiltrados pulmonares

• Anemización

• Hipoxemia/insuficiencia respiratoria

• Hemoptisis

�Diagnóstico de HA

• Incremento de DLCO

• Broncoscopia

– BAL

• Alicuaotas cada vez más hemáticas

• Recuento elevado de hemosiderófagos

• Estudio microbiológico

�Diagnóstico etiológico

-Historia clínica y exploración

Datos de vasculitis y enfermedades del colágeno

Fármacos

Drogas…

�Diagnóstico etiológico

-ANCAS, ANAS, antiDNA, C, anti MBG

-Función renal, anormales y sedimento de orina

�Diagnóstico etiológico

–Biopsia renal

–Biopsia pulmonar quirúrgica

TAC torácico: adenopatías aumentadas de tamaño con áreas internas de necrosis. Consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado.

• FB urgente: LBA : confirmo la presencia de hemorragia alveolar.

• Posteriormente: ANA 1 / 320 patrón ribosomal. DNA 19 (positivo). Resto autoinmunidad pendiente

• Biopsia ganglionar: pendiente

RESULTADOSRESULTADOS

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICOLUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO CON

-Afectación hematológica (anemia hemolítica, linfopenia, trombocitopenia)

-ANA+

-Consumo de complemento

-Aftosis oral y afectación cutánea*

-Afectación pulmonar

-Serositis

- Adenopatias (pendiente biopsia)

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Criterios de 2012 para la clasificación del lupus eritematoso sistémico*

CRITERIO DEFINICIONES

CRITERIOS CLÍNICOS

1. Lupus cutáneo agudo: rash malar, lupus bulloso, rash maculopapular lúpico, rash lúpico fotosensible (en ausencia de dermatomiositis) o necrosis tóxica epidérmica variante de LES o lupus cutáneo subagudo.2. Lupus cutáneo crónico: lupus discoide clásico, lupus hipertrófico (verrugoso), paniculitis lúpica, lupus eritematoso tumidus o perniosis lúpica.3. Úlceras orales o nasales: en ausencia de otras causas como artritis reactiva, Behçet, vasculitis...4. Alopecia no cicatricial: fragilidad o adelgazamiento capilar, en ausencia de otras causas.5. Afectación articular: inflamación en 2 o más articulaciones, o dolor a la presión en 2 o más articulaciones + rigidez matinal >30 minutos.6. Serositis: pleuritis o pericarditis de más de un día de duración, en ausencia de otras causas.7. Afectación renal: Relación proteinuria/creatinuria (o proteínas en orina de 24 horas) que representen 500 mg de proteínas/24 horas o cilindros hemáticos.8. Alteraciones neurológicas: convulsiones, psicosis, mononeuritis múltiple, mielitis, neuropatía periférica o craneal, estado confusional agudo.9. Anemia hemolítica.10. Leucopenia o linfopenia: Leucocitos < 4000/mm3, al menos una vez, o linfocitos <1000/mm3, al menos una vez, en ausencia de otras causas.11. Trombocitopenia: Plaquetas <100.000/mm3 en ausencia de otras causas.

CRITERIOS SEROLÓGICOS

1. ANA +, en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio.2. AntiDNAn +, en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio (o >2 veces el nivel de referencia si es realizado por ELISA).3. Anti Sm +.4. Anticuerpos antifosfolípidos: anticoagulante lúpico, falso reactante de reagina, títulos medios o altos de anticardiolipina (IgA, IgG o IgM), resultado + para anti ß2-glicoproteína (IgA, IgG o IgM).5. Complemento bajo: C3, C4 o CH50 bajos.6. Coombs directo +.

Los criterios son acumulativos y pueden no estar presentes simultáneamente.El paciente debe cumplir al menos 4 criterios, incluyendo al menos un criterio clínico y uno inmunológicoo el paciente debe tener una nefritis lúpica comprobada por biopsia con ANA o anti-DNAn positivos.

*Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8)

TRATAMIENTO

•OBJETIVO: 1.CONTROL DE LA ACTIVIDAD AUTOINMUNE

A. CORTICOIDES : Metilprednisolona 1000mg bolo iv/día 3 días. Seguida de Prednisona 1.5 mg/kg /día

PROFILAXIS DE EFECTOS ADVERSOS DE CORTICOIDES

- Pneumocysti jirovenci

- Op corticoidea

B. CICLOFOSFAMIDA : 1g/m2 en infusión iv mensual.

PROTECCIÓN OVÁRCA

C. HIDROXICLOROQUINA: 200 mg/día vo

2. MEDIDAS DE SOPORTE •RESPIRATORIO

•HEMATOLÓGICO

•(PLASMAFERESIS)

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12/02/14 FOOTER TEXT

INICIO SÍNTOMAS URGENCIAS INGRESO MED

INTERNAUCI

ALTA PLANTA REUMA

7 julio

15 julio

16 julio

29 julio

4 agosto

ALTA

14 agosto

REUMATOLOGREUMATOLOGÍÍA: EvoluciA: Evolucióónn

- 4 días en UCI: resolución progresiva infiltrado e insuficiencia respiratoria.

- En planta: Mejoría anemia y trombocitopenia.

- Biopsia ganglio linfático: linfoadenitis histiocitaria-necrotizante compatible con ENFERMEDAD DE KIKUCHI FUJIMOTO (hiplerplasia histiocitaria difusa con exetnsas áreas de necrosis). Estudio histoquímico con PAS, Grocot y Zhiel Nealson no muestran microorgnismo. Estudio IHQ negativo para malignidad.

ALTA: CICLOFOSFAMIDA IV MENSUAL Y BAJADA LENTA DE CORTICOIDES.

12/02/14 6 AGOSTO Y 12 AGOSTO (ALTA TRAS 28 DÍAS)

ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO

PATOGÉNESIS:

Desconocida. La presentación sugiere que se trata de una respuesta mediada por células T e histiocitos ante un agente infeccioso, muy probablemente vírico.

Principal mecanismo de destrucción celular: apoptosis mediada por linf T CD8 citotóxicos. Los histiocitos actúan como potenciadores.

Comparte predilección por el sexo femenino y la edad con el LES, así como los hallazgos histiológicos: se ha propuesto que la enfermedad de Kikuchi traduce una respuesta autoinmune autolimitada lupus-like, causada por linfocitos alterados tras una infección.

Linfadenitis necrotizante de causa desconocida caracterizada por linfadenopatia cervical y fiebre

12/02/14 FOOTER TEXT

KIKUCHI: CLÍNICA - Todas las edades, mas en <40ª. Mujeres/hombre 1.3/1

- Fiebre Síntoma inicial hasta 50% casos. Entre 1-4 sem.

- Síntomas sistémicos: astenia, artralgias, sudoración nocturna, pérdida de peso, nauseas-vómitos.

- Linfadenopatia: 100%. Generalmente localizada a nivel cervical, pero tb puede afectar otras zonas: axilar, mediastino, inguinal, ilíacas, peripandreáticas….

◦ Aumento moderado, de 1 a 2 cm, dolorosos, consistencia firme, uniforme y no adheridos.

- Hepato/esplenomegalia

- Rash hasta 40%. Rubeola, pero tb malar, macular, papular, placas, vasculitis lucocitoclástica, aftas orales, conjuntivitis, prurito.

- Otras: meningitis aséptica, tiroiditis, parotiditis, miositis, hemofagocitosis, panuveitis, hepatitis, neuropatía periférica, síndrome antifosfolípido

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KIKUCHI: DIAGNOSTICO - DX DIFERENCIAL:

◦ Infección (virus, adenitis tuberculosa, linfogranuloma venero, etc), neoplasia, enf Kawasaki, drogas.

- LABORATORIO:

◦ Trombocitopenia, pancitopenia o sólo leucopenia con linfocitos atípicos.

- MO: Aumento de macrófagos sin presencia de células atípicas.

- SEROLOGÍAS:

◦ Para dx diferencial: VEB, CMV, VIH, toxoplasmosis, Yersinia, Bartonella, estudio TBC…

◦ ANA generalmente negativos, salvo en casos en los que se presenta LES.

- PATOLOGÍA GANGLIO: Patrón oro para confirmar dx pero sobre todo descartar otras causas como linfoma.

- BIOPSIA CUTÁNEA: hallazgos variables e inespecíficos.

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Focos paracorticales aislados o múltiples de necrosis e infiltrado histiocítico. Puede haber infiltración capsular. Las lesiones evolucionan con la duración de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- FASE PROLIFERATIVA

Etapa inicial proliferativa, con hiperplasia y expansión paracortical de linfocitos , precursores B y T, monocitos e histiocitos con numerosas apoptosis. ◦ DX DIFERENCIAL: Linfoma, VEB, VHS. ◦ Kikuchi: preservación arquitectura nodal, infiltrado policolonal e IHQ normal.

- FASE NECROTIZANTE

Necrosis no neutrofílica, con predominio progresivo de histiocitos. IHQ: histiocitos y monocitos CD68+◦ DX DIFERENCIAL: LES, linfadenopatía por drogas (sí hay neutrófilos)

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KIKUCHI: TRATAMIENTO y PRONÓSTICO

- Curso autolimitado: resolución completa de signos y síntomas en 1-4 meses.

- TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.◦ GC a dosis medias o altas pueden ser necesarios

- SEGUIMIENTO ◦ Puede haber recaídas.

◦ Puede desarrollarse LES en porcentaje variable.

◦ No casos de malignización

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A recordar: A recordar: • Las enfermedades autoinmunes deben estar presentes en nuestro diagnóstico diferencial de los cuadros sistémicos

• Tenerlas en mente mientras se descartan procesos infecciosos

• Un proceso neoplásico subyacente no descarta la coexistencia de fenómenos autoinmunes

• Trabajo en equipo, abordaje multidisciplinar: ¿una sospecha más precoz habría evitado complicaciones?

MUCHAS GRACIAS

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