Haftungsrechtliche Aspekte zur Pflegedokumentation

Dozent: Dietmar Kirchberg, Evangelische PflegeAkademie München, Personalentwicklung ▪ Fort- und Weiterbildung Ort: Caritas-Pirckheimer-Haus Nürnberg

Fachtag „Redudok“ Wege aus dem bürokratischen Dilemma!?

Übersicht – Haftungsrechtliche Aspekte zur Pflegedokumentation

● „Kontext“ Pflegedokumentation

● Kasseler Erklärung

● Fazit

www.s-bahn-bern.ch 09.01.30

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„Kontext“ Pflegedokumentation

Rechtl. Leistungserbringer Träger AH/Amb PD/KH …

Arbeitsvertrag

Leistungsträger GKV/PKV/PV …

Leistungsempfänger BewohnerIn/PatientIn

Le

istu

ng

En

tge

lt

Verträge

- Leistungen

- Vergütungen

Mitgliedschaft

Tatsächliche Leistung

Leistung, kein Erfolg (§ 611 BGB)

1. Sorgfaltspflicht

» Vorsatz oder Fahrlässigkeit

Tatsächl. Leistungserbringer Pflegeperson/Arzt …

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Kontext“ Pflegedokumentation

Die Außerachtlassung der im Verkehr

erforderlichen Sorgfalt (§ 276 Abs. 2 BGB)

Aktueller Stand der pflegerischen und

medizinischen Wissenschaft und Forschung

Evidenzbasierte Leitlinien, Richtlinien

und Standards

(Großkopf, 2012, Folie 4; Hervorhebung im Original)

4

„Kontext“ Pflegedokumentation

Rechtl. Leistungserbringer Träger AH/Amb PD/KH …

Arbeitsvertrag

Leistungsträger GKV/PKV/PV …

Leistungsempfänger BewohnerIn/PatientIn

Le

istu

ng

En

tge

lt

Verträge

- Leistungen

- Vergütungen

Mitgliedschaft

Tatsächliche Leistung

Leistung, kein Erfolg (§ 611 BGB)

2. Pflegedokumentation

» „ … eine dem [Bewohner; Anm. Ref.]

Patienten als dienstvertragliche

Nebenleistung geschuldete Pflicht …,

entsprechende Aufzeichnungen über den

Verlauf … zu fertigen.“

(Roßbruch 1998, S. 126)

Tatsächl. Leistungserbringer Pflegeperson/Arzt …

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„Kontext“ Pflegedokumentation

Grundsatz der Klarheit

Verpflichtung des Trägers im Rahmen seiner Organisationsverantwortung

● die Dokumentationsleitung seiner MitarbeiterInnen

● durch angemessene Schulungen

● am vom Träger eingesetzten Dokumentationssystem

● sicherzustellen

(Sträßner 2012, S. 283)

» Ordentliche Führung, z.B. in verbindlicher Dienstanweisung,

Anordnung + Kontrolle dieser durch Träger

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„Kontext“ Pflegedokumentation

Grundsatz der Wesentlichkeit

Nur die (…) wesentlichen (…) Fakten in einer für den Fachmann/die Fachfrau hinreichend

klaren Form (…)

(BGH, Urt. v. 24.01.1989 – VI ZR 170/88)

Pflegeverlauf

Problem – Dokumentation – Planung – Pflegehandlung - Evaluation

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„Kontext“ Pflegedokumentation

Wesentlichkeitsgrundsatz: Differenzierung Grund- + Behandlungspflege

„Es wird bei der Dokumentation nicht zwischen der Grund- und Behandlungspflege

differenziert, sondern stets pauschal ´alles` dokumentiert.

Hintergrund (…) ist (…) die immer wieder verbreitete/vertretene Sichtweise (…), dass das,

`was nicht dokumentiert ist, als nicht gemacht gilt.`

Richtig ist, dass diese Annahme aus haftungsrechtlicher Sicht grundsätzlich bzw. regelhaft

im medizinischen Bereich hinsichtlich der Dokumentation gilt.“

(Kasseler Erklärung 2014, S. 15;

Vergl. Sträßner 2010, S.4)

» Siehe Kasseler Erklärung

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„Kontext“ Pflegedokumentation

Wesentlichkeitsgrundsatz: Differenzierung Grund- + Behandlungspflege

1. Behandlungspflege: Erbringen ärztlich verordneter Maßnahmen

● Persönliches Ausführen durch einen Arzt nicht notwendig

● Alle durch die Pflegeperson lege artis durchgeführten Maßnahmen sind richtig,

vollständig, lückenlos, sachlich, zeitlich nah + kontinuierlich, wahrheitsgemäß sowie

persönlich dokumentationspflichtig

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„Kontext“ Pflegedokumentation

Wesentlichkeitsgrundsatz: Differenzierung Grund- + Behandlungspflege

2. Grundpflege: Unmittelbar körperliche Pflege + Versorgung

● Grundsätzlich keine regelmäßige tägliche bzw. schichtbezogene Dokumentationspflicht

● Keine Dokumentation von Routinehandlungen + standardisierten Zwischenschritten

● Voraussetzung

- Individuelle, strukturierte Informationssammlung

- Daraus abgeleitete individuelle + ausreichend ausformulierte Pflegeplanung

- Dokumentation späterer Evaluationsergebnisse

- Dokumentation etwaiger sich daraus ergebender Planungsänderungen

● Ausnahme 1: pflegerischer oder medizinischer Grund im Einzelfall, z.B. Abweichungen

● Ausnahme 2: Ambulanter Bereich, da Dokumentation zugleich als „Abrechnungsbelege“

dient

(Kasseler Erklärung 2014, S. 16;

Vergl. Sträßner 2010 + 2012; Siefarth 2014 + 2014a]

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„Kontext“ Pflegedokumentation

Grundpflege: Handlungsprozedere gemäß Kasseler Erklärung

1. Grundpflege mit ihren Routinemaßnahmen ist einmal in Form einer (übergeordneten)

Leistungsbeschreibung schriftlich niedergelegt

2. Durchführung der Maßnahmen ist beschrieben, z.B. in hauseigenen Standards

3. Pflege- + Betreuungskräfte sind hierüber informiert

4. Deren Kenntnisnahme davon ist durch Gegenzeichnung im Rahmen der

Organisationsverantwortung hinterlegt

5. Pflege- + Betreuungskräfte beherrschen die Ausführung dieser Maßnahmen sicher

6. Das QM stellt die organisatorischen Strukturen + Abläufe (im jeweiligen

Versorgungssegment) sicher

(Kasseler Erklärung 2014, S. 16;

Vergl. Sträßner 2010 + 2012; Siefarth 2014 + 2014a]

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„Kontext“ Pflegedokumentation

Grundpflege: Prozessuales Vorgehen gemäß Kasseler Erklärung

Im möglichen Haftungsprozess beim möglichen Vorwurf eines Dokumentationsmangels

hinsichtlich nicht dokumentierter Einzelnachweise

1. Vorlage einer detaillierten, übergeordneten Leistungsbeschreibung, die die einzelnen

grundpflegerischen Elemente darlegt

2. Zeugenbeweis

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„Kontext“ Pflegedokumentation

Grundpflege: Prozessuales Vorgehen gemäß Kasseler Erklärung

3. „Immer-so-Beweis“:

Im Zusammenhang mit dem Zeugenbeweis kann dann belegt werden, dass täglich

entsprechende grundpflegerische Elemente stets so ausgeführt wurden („Immer-so-

Beweis“).

Dieser dient dem Nachweis, dass die grundpflegerischen Elemente in ihrem Ob und

Wie beschrieben werden können.

Damit kann dann einem etwaigen Dokumentationsmangel fachlich und

organisatorisch begegnet werden.

Zahlreiche Urteile belegen, dass unter diesen Voraussetzungen die beweisrechtliche

Situation nicht verschlechtert ist.4

(Kasseler Erklärung 2014, S. 16)

(4) Vgl. Grundsatzentscheidung des BGH, Urteil vom 18. März 1986 - IV-ZR 215/84; BGH Urteil vom 2. Juni 1987 – IV-

ZR 174/86, OLG Hamm, Urteil vom 21. April 2009 – 26 U 151/08; OLG Düsseldorf, Urteil vom 16. Juni 2004 – I-15

U 160/03; LG Bonn, Urteil vom 23. Dezember 2011 – 9 O 364/08

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Fazit

Grundsätzlich

● Pflegedokumentation notwendig + verpflichtend

● Allerdings:

Keine Rechtsgrundlage für aktuellen „Dokumentationswahn“

- Alle Vorgaben – z.B. haftungs-, ordnungs-, sozial-, leistungsrechtlich – zur

Pflegedokumentation geben allenfalls einen Rahmen vor

- Kaum eine Aussage über Umfang, Form und Struktur der Pflegedokumentation

» Veränderungen/Verschlankung/Reduktion haftungsrechtlich jederzeit möglich

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Fazit

Pflegedokumentation

● Orientierung an BewohnerIn/PatientIn

● Pflegerischer Verlauf

● Grundsatz der Wesentlichkeit: :Differenzierung Grund- + Behandlungspflege

» Behauptung

„Was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht gemacht“

gemäß „Kasseler Erklärung“ nicht absolut

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Fazit

Wir brauchen …

● Weg von „Unsinnigem“

● Weg von den „Mythen der Pflege“

● Mut zur Reduktion: eine richtige, vollständige, lückenlose, sachliche, zeitlich nahe +

kontinuierliche, wahrheitsgemäße sowie persönliche Dokumentation

● Aufsichtsbehörden mit „gesundem Menschen- + Sachverstand“

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Fazit

Wir brauchen Vorgesetzte …

● Keine „Mythen“ anordnen

● MA den Rücken stärken, z.B. gegenüber FQA, MDK …

● Initiative zur Reduktion

● Handlungsanleitungen zur Dokumentation

● Innerbetriebliche Fortbildungen

● …

» „Dann klappt`s nicht nur haftungsrechtlich,

sondern auch grundsätzlich mit der Dokumentation !“

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Vielen Dank…

…für Ihre Aufmerksamkeit.

Wir wünschen Ihnen viel Erfolg mit dem Erlernten

und hoffen, dass es Sie persönlich und beruflich weiterbringt.

Es grüßt Sie herzlich Ihr Team der Evangelischen PflegeAkademie

Personalentwicklung ▪ Fort- und Weiterbildung

www.werbeartikel.at 09.10.14

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Literatur

Abt-Zegelin, Angelika; Böhme, Hans; Jacobs, Peter (2004): „Patient unauffällig“ – Rechtliche und pflegefachliche

Anforderungen an die Dokumentation unter besonderer Berücksichtigung von DRGs und PQsG. 1. Teil. Die

Schwester/Der Pfleger 02/2004. Bibliomed, Melsungen.

Ders. (2004a): „Patient unauffällig“ – Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation unter

besonderer Berücksichtigung von DRGs und PQsG. 2. Teil. Die Schwester/Der Pfleger 03/2004. Bibliomed,

Melsungen.

Ders. (2004b): „Patient unauffällig“ – Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation unter

besonderer Berücksichtigung von DRGs und PQsG. 3. Teil. Die Schwester/Der Pfleger 04/2004. Bibliomed,

Melsungen.

Beilkirch, Elisabeth (2014): Abschlussbericht. Projekt „Praktische Anwendung des Strukturmodells –

Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege“. Berlin/Witten

2014.

Bergmann, Karl Otto; Kienzle, Hans-Friedrich (2010): Krankenhaushaftung. Organisation, Schadensverhütung und

Versicherung. – Leitfaden für die tägliche Praxis. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbH, Düsseldorf. 3.

Auflage.

Bergmann, Karl Otto; Wever, Carolin (2012): Der Dekubitus des Patienten und die ärztliche/pflegerische

Dokumentation. Das Krankenhaus 02/2012. Kohlhammer, Stuttgart. S. 811-813.

Ders. (2013): Der Verlust der Krankenunterlagen im Verantwortungsbereich des Krankenversicherers oder im

Krankenhaus. Das Krankenhaus 02/2013. Kohlhammer, Stuttgart. S. 177-178.

Ders. (2013a): Aktuelle Rechtsprechung zur Dokumentationspflicht und das Patientenrechtegesetz. Das

Krankenhaus 08/2013. Kohlhammer, Stuttgart. S. 837-839.

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Literatur

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02/1997. Bibliomed, Melsungen. S. 149-152.

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (DBMFSFJ) (2006): Identifizierung von

Entbürokratisierungspotenzialen in Einrichtungen der stationären Altenpflege in Deutschland. Abschlussbericht.

Berlin. Stand Mai 2006.

Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) (2012): Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung –

Hinweise zur Durchführung, Archievierung und zum Datenschutz: Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbH,

Düsseldorf. 4. Auflage.

Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten. Bundesgesetzblatt Jg. 2013 Teil I Nr. 9,

ausgegeben zu Bonn am 25.02.2013. S. 277-282.

Großkopf, Volker (2012): Sozialrecht versus Haftungsrecht. Eine haftungsrechtliche Herausforderung für das

Gesundheitswesen. Expertenkongress 2012: Keine Fehler – Teure Folgen. Köln, 28.11.2012. Vortragspräsentation.

www.pwg-seminare.de.

Hahn, B. (1981): Die Haftung des Arztes für nichtärztliches Hilfspersonal. Königstein: Athenäum.

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Hauser, Andrea; Haag, Ina (2012): Datenschutz im Krankenhaus. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbH,

Düsseldorf. 4. Auflage.

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Literatur

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In: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (DBMFSFJ) (2006): Identifizierung von

Entbürokratisierungspotenzialen in Einrichtungen der stationären Altenpflege in Deutschland. Abschlussbericht.

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In: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (DBMFSFJ) (2006): Identifizierung von

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Ders. (2006a): Digitale Fotodokumentation – was muss ich beachten? Die Schwester/Der Pfleger 01/2006.

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Pflege- & Krankenhausrecht 03/2013. Bibliomed, Melsungen. S. 71-76.

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Literatur

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auch ArbG Herne, Urt. v. 02.08.2005 – 4 Ca 4406/04.

(Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte - MBO-Ä 1997 – in der Fassung der

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http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MBO_08_20111.pdf. Zugriff 05.05.2013.

Roßbruch, Robert (1998): Die Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht. PflegeRecht 06/1998.

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Ders. (2009): Schmerzensgeld für Pflegemängel – mangelnde Dekubitusprophylaxe im Krankenhaus.

PflegeRecht 07/2009. Luchterhand, Neuwied. S. 344-349.

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e.V. (BFLK).

Ders. (2013): Zur Entbürokratisierung der Pflege(dokumentation). PflegeRecht 06/2013. Luchterhand, Neuwied. S.

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Siefarth, Thorsten (2014): Entbürokratisierung de Pflegedokumentation: Was die Pflege schon jetzt tun kann!

Pflege- & Krankenhausrecht 01/2014. Bibliomed, Melsungen. S. 17-21.

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Sträßner, Heinz (2010): Rechtliche Aspekte der Pflegedokumentation. CNE.fortbildung 01/2010. Thieme,

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