Fallvorstellung BP GYN, 2 (Gin.):Frau U. B.

Sebastiano A.G. Lava

Inselspital Bern, Universitäts-Frauenklinik,

20. August 2010

Frau U. B. 26.1.1935 Hauptproblem:

Detrusorhyperaktivitätsinkontinenz (OAB OAB (wet)(wet))

Aus den Akten: Kombinierte hyperaktive Blase mit

Detrusorhyperaktivitäts-Inkontinenz und Belastungsinkontinenz bei

Normokapazitive, normotone, normokontraktile, hyposensible, instabile Harnblase

Normotone Urethra Normaler Uroflow Ausgeschöpfte kons. Th.!

Frau U. B. St. n. Zystoskopie mit Kollagen-Injektion

Oktober 2007

St. n. Botoxinjektion Mai 2008 und März 2009

Oktober 2008: Op. wegen einer Spinalkanalstenose (Link Anamnese!) Verschlechterung der Inkontinenz

Jetzt: seit Juli 2010, deutliche Verschlechterung der Inkontinenz

Frau U. B. St. n. Appendicektomie 1946 St. n. Choelcystektomie 1984 St. n. narberevision 1986 St. n. verschiedene ORT-Op.

Knie TP rechts Hüfte-TP bds.

St. n. Curettage 1975 und 1977 St. n. VTH bei Uterus myomatosus 1978 SS: 3 Kinder, alle Spontangeburten, keine

Probleme art. Hypertonie (seit 1983) Laktoseintoleranz, Betadine-Unverträglichkeit,

Heuschnupfen Adipositas (BMI 30,5)

Frau U. B.

Sozialanamnese:Sozialanamnese:

Verheiratet, Mann 80.J

3 Kinder: 2 Töchter, 1 Sohn

regelm. Kontakte

Medikamentenanamnese:Medikamentenanamnese:

Tenormin mite 50mg 1-0-0-0 Atenolol

Co-Aprovel 150mg/12,5mg 1-0-0-0 Irbesartan + Hydrochlorothiazid

Frau U. B.

Status praesensStatus praesens

Herz, pulmonal: o.B. periphere Durchblutung erhalten Peau d’orange (leicht) an den UE, Ø

Varikosis, nicht überwärmt Leicht eindrückbre Dellen prätibial. Nierenlogen nicht DD. Abdomen: bis aus die Narben, alles

unauffällig. Kognitiv: hervorragend! (vgl. Studie)

http://www.gerohohlbrugger.at/e_forschung.htm

Shaban A et al., The medical management of urinary incontinence; Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 2010; 152: 4-10

Urge – Inkontinenz: Therapie

1) Konservativ1) Ursachen, Komorbidität?2) Diät (Alkohol, HCO3-, Kaffee, Tee, Zitrone, Orangensaft,

Tomaten, Schockolade, …)

3) “behavioral therapy” Blasentraining: frequentes willkürliches Entleeren +

Training von ZNS- und Pelvis-Mechanismen (Drang-Inhibition)

4) Biofeedback5) Pharmakologische Th. mit Anticholinergika

2) Botulinum toxin A3) Invasiv(er):

1) Sakral-Nerv-Stimulation2) “Augmentation cytoplastic” (hohe Morbidität

eher nur für junge Pat.)

Antimuskarinica - NW Xerostomie ( Karies!)

Obstipation ( Trinkmenge ↑ UI ↑ : Circolus vitiosus!)

M. ciliaris, Linse-Akkomodation Kognition Herz: Tachykardie

KI: Engwinkel-Glaukom chr. Obstipation

Interaktionen: CYP3A4 Inhibitoren (z.B. Azole, Makrolide, Cyclosporine, …)

Botulinum Toxin

1. Prinzip2. Funktioniert es?3. NW?4. (noch) unklare Punkte…

Botulinum Toxin - Prinzip

ACh ATP Substanz P Capsaicin- und Purinerg-

Rezeptoren

Apostolidis A et al., Proposed Mechanism for the efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human detrusor overactivity; European Urology 2006, 49: 644-650

Botulinum Toxin: es funktioniert!

Frohme J; Wirkung von Botulinum-toxin A in der ein- und mehrmaligen Behandlung der überaktiven Blase - Eine prospektive Analyse; Urologe 2010; 49:639–644

Botulinum Toxin: es funktioniert!

Frohme J; Wirkung von Botulinum-toxin A in der ein- und mehrmaligen Behandlung der überaktiven Blase - Eine prospektive Analyse; Urologe 2010 · 49:639–644

Botulinum Toxin: es funktioniert!

Flynn MK et al., Outcome of a randomited, double-blind, placebo controlled trial of botulinum A toxin for refractory overactive bladder; J Urol 2009; 181(6): 2608-2615

Botulinum Toxin: es funktioniert!

Sahai A et al., Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial; The Journal of Urology, 2007; 177: 2231-2236

Botulinum Toxin:

< UpToDate

es funktioniert! Mittlere Effizienz: 69% (range: 36-89%)

Vollständige Kontinenz: 58% (range: 32 – 86%)

Mittlere Dauer: 6 Monate [Frohme 2010: 9 M (6 – 12M)]

NWNW Urinretention-Rate: 26 – 43%: PRV (< 150-200mL) 6 W nach Th.; ¼ davon symptomatisch (Katheter!). Selbst”heilung” innerhalb 9-12 Ww.

Kombination der Injektion in den M. detrusor und in der Urethra sinkt die Retentionsrate

Botulinum Toxin: NW

Sahai A et al., Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial; The Journal of Urology, 2007; 177: 2231-2236

Botulinum Toxin: NW

1. Restharn (siehe oben)2. Ev. leichte Sz oder “discomfort”

an der Injektionsstelle u./o. in der suprapubischen Region

3. Transiente milde Hematurie

Noch nicht klar…BTX-A für OAB-Behandlung ist noch jungist noch jung: 1. Mal:

Stöhrer et al. 1999 1. Dosierung

250 – 1000 U (meist: 100 – 300 U OnabotulinumtoxinA [Botox®]) (equiv.: x 3-5 AbobotulinumtoxinA [Dysport®] 300/500 – 900/1500 U)

AbobotulinumtoxinA (Dysport®) Frohme C et al. 2010: 500 U Ghalavini IF et al. 2009: 500 U

2. Injektionsstelle3. Zahl der Injektionsstellen4. (Intervall)5. …

Frohme J; Wirkung von Botulinum-toxin A in der ein- und mehrmaligen Behandlung der überaktiven Blase - Eine prospektive Analyse; Urologe 2010 · 49:639–644

Ghalayini IF et al., Is efficacy of repeated intradetrusor botulinum toxin type A (Dysport ®) injections dose dependent? Clinical and urodynamic results after four injections in patients with drug-resistant detrusor overactivity; Int Urol Nephrol (2009); 41::805-813

Inkontinenz – Epidemiologie

30 – 60% of middle-aged and older women (Goode PS et al., JAMA 2010)

> 25% (Wagner TH & Subak LL, JAMA 2010)

5 – 15% jeden Tag nur 30-45% besucht den Arzt!

Ausserdem: 16,5% von allen Leuten > 18 J in den USA haben

OAB, davon 37,2% mit Urge-Inkontinenz (Campbell 2009)

Kosten: 20 X 1012 $ / J in den USA! (Wagner TH & Subak LL, JAMA 2010)

Wagner TH & Subak LL, Talking about Incontinence – The first step toward prevention and treatment; JAMA 2010; 303(21): 2184-2185

Goode PS et al., Incontinence in older women. JAMA 2010; 303(21): 2172-2181

Campbell JD et al., Treatment success for overactive bladder with urinary urge incontinence refractory to oral antimuscarinics: a review of published evidence; BMC Urology 2009; 9:18

Inkontinenz – Probleme Assoziert mit: (Wagner TH & Subak LL, 2010; Goode PS et al. 2010; Holroyd-

Leduc JM et al. 2004)

1. Stürzen2. Funktionieren3. Soziale Isolation4. Depressive Sympotme5. “Incontinence doesn’t kill you, but it takes

your life away”

Unab. RF für Heimeinweisung! 5 – 10% von den Hemeinweisungen (Morrison A

& Levy R, 2006)Wagner TH & Subak LL, Talking about Incontinence – The first step toward prevention and treatment; JAMA 2010; 303(21): 2184-2185

Holroyd-Leduc JM et al., Urinary incontinence and its association with death, nursing home admission and functional decline. J Am Geriatr Soc 2004; 52(5): 712-718

Goode PS et al., Incontinence in older women. JAMA 2010; 303(21): 2172-2181

Inkontinenz - RF

1. Alter2. Rasse und Ethnie3. Parität (und Gewicht des

Kindes)

4. HRT5. Adipositas und BMI

↑ 5 BMI-Units ↑ Risk 60%

6. kognitive Einschränkung (Heim)

7. Mobilität8. DM9. Hysterectomie

(kontrovers)

10. Menopause11. less severe / less

frequent UI im letzten Jahr

Goode PS et al., Incontinence in older women. JAMA 2010; 303(21): 2172-2181

Take home messages1. Probleme und QoL

Talking about incontinence – The first step toward prevention and treatment

2. Therapie - ”Pyramide” Risikofaktoren, Komorbiditäten behandeln Verhalten + Physio PHA Botulinum Nervenstimulator u./o. Augmentation cytoplastic

3. Botulinum Toxin A effektiv rel. sicher, ev. Restharn (Kontrolle!) Wirkungseintritt: 3-6 Ww. Nach; Wirkungsdauer: ca. 9 Mm ev. Wiedereholungs-Bedürfnis

Wagner TH & Subak LL, Talking about Incontinence – The first step toward prevention and treatment; JAMA 2010; 303(21): 2184-2185

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Sebastiano Lava

www.sebastianolava.ch