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i
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGA
POSTGRADO DE ORTODONCIA
Caracas, Noviembre de 2010
FILOSOFA ROTH WILLIAMS. DIAGNSTICO
ORTODNTICO Y DESPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR
Trabajo Especial de Grado
presentado ante la Ilustre
Universidad Central de Venezuela
por el Odontlogo Gustavo Adolfo
Tagliaferro Garzn para optar al
ttulo de Especialista en
Ortodoncia.
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ii
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGA
POSTGRADO DE ORTODONCIA
Caracas, Noviembre de 2010
Autor: Gustavo Adolfo Tagliaferro Garzn Tutora: Juana Di
Santi
FILOSOFA ROTH WILLIAMS. DIAGNSTICO
ORTODNTICO Y DESPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR
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iii
Firma _________________________________________
Prof. Juana Di Santi (Tutor)
C.I. 6.025.575
Firma _________________________________________
Prof. Ana Lorena Solrzano P.
C.I. 81.092.743
Firma _________________________________________
Prof. Luz De Escrivan de Saturno
C.I
Observaciones:_________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________
Caracas, Octubre de 2010
Aprobado en nombre de la Universidad Central de Venezuela por el
siguiente jurado examinador:
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iv
DEDICATORIA
A mi madre, Laura, gran
mujer que con amor inagotable,
consejos, paciencia y compresin,
lograste en m y mis hermanos
hacer hombres de bien.
A mi padre, Antonio,
hombre intachable, que siempre
nos has apoyado, guiado y
protegido, hacindonos hombres
con coraje y firmeza.
A mi esposa, Adry, t quien
logras iluminar las noches
oscuras, t que me das alegra
hasta en el peor de mis das, t
que con ternura cuidas de mi.
A ustedes tres que llenan
mi corazn de gozo y felicidad, les
dedico esta meta final de una
etapa de mi vida que ya culmina.
Los amo
-
v
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Central de Venezuela y a la Facultad de
Odontologa
por permitirme cumplir mi sueo de realizar mis estudios de
cuarto nivel en
sus aulas.
A la Universidad de Zulia por darme los conocimientos bases
para
lograr alcanzar esta meta.
A la Prof. Gianna Di Santi por ser ms que una profesora y
guiarme
durante los das ms oscuros.
A la Prof. Luz De Escrivan de Saturno con su cario, paciencia
y
dedicacin que es orgullo para todos los ortodoncista egresados
de esta
casa de estudio y tenemos la dicha de poder de haber compartido
y
aprendido de primera mano sus conocimientos y ancdotas.
A la Prof. Ana Lorena Solrzano Palez quien con su carcter,
constancia y amor a la docencia da todo de s para lograr aflorar
lo mejor
que podemos dar y convertirnos en las personas y profesionales
de requiere
este pas.
A mis amigas Mati, Amanda y Faby, gracias por estar ahi siempre
y
recuerden que esto es el inicio de algo que no tiene final.
-
vi
TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA
.............................................................................................
iv
AGRADECIMIENTOS
....................................................................................
v
LISTA DE FIGURAS
.....................................................................................
ix
LISTA DE TABLAS
.......................................................................................
xi
RESUMEN
....................................................................................................
xii
I. INTRODUCCIN
........................................................................................
1
II. REVISIN DE LA LITERATURA
...............................................................
5
1. FILOSOFA DE ROTH
..........................................................................
5
1.1. Esttica facial
................................................................................
8
1.2. Esttica dental
............................................................................
18
1.2.1. Forma dentaria
....................................................................
19
1.2.1.1. Relacin ancho largo del diente
............................... 19
1.2.1.2. Puntos de contacto, rea conector y nichos incisales .
20
1.2.2. Morfologa gingival
...................................................... 22
1.2.3. Posicin de los dientes
....................................................... 23
1.3. Oclusin funcional
.......................................................................
24
1.4. Salud periodontal
........................................................................
27
1.5. Salud ATM
..................................................................................
33
2. CEFALOMETRA
................................................................................
35
2.1. Anlisis de Jarabak.
............................................................ 35
2.2. Medidas lineales de
Jarabak.......................................................
40
2.2.1. Base craneal anterior
.......................................................... 40
2.2.2. Cuerpo mandibular
.............................................................
41
2.2.3. Base craneal posterior
.................................................. 41
2.2.4. Rama mandbular
........................................................... 42
2.3 ngulos de Jarabak.
....................................................................
43
2.3.1. ngulo de la sil la (Na S Ar)
................................. 43
2.3.2. ngulo articular (S Ar Go)
.................................... 45
2.3.3. ngulo gonaco (Ar Go Me)
.................................. 46
Pag.
-
vii
2.4. Conversin cefalomtrica
..................................................................
49
2.5. Procedimiento para el trazado de la conversin cefalomtrica.
.. 50
3. Objetivo visual del tratamiento
............................................................ 56
3.1 Tejidos seos
...............................................................................
58
3.2. Tejido blando
..............................................................................
60
4. Montaje en articulador
........................................................................
61
4.1. Articuladores semiajustables
...................................................... 65
4.2. Ventajas del uso de un articulador semiajustable
....................... 66
4.3. Reproducibilidad de la tcnica de registro de mordida en
relacin
cntrica
........................................................................................................
67
4.3.1. Tcnica de toma de registro para el montaje del
articulador
de Roth
........................................................................................................
68
4.3.2. Registro con arco
facial.......................................................
70
4.3.3. Montaje del modelo superior
................................................ 72
4.3.4. Montaje del modelo inferior
.................................................. 73
5. Programacin neuromuscular y
desprogramacin.............................. 74
5.1. Programacin neuromuscular
..................................................... 74
5.2. Influencia de los centros superiores
............................................ 77
5.3. Alteraciones de la posicin mandibular
....................................... 79
5.4. Desprogramacin
........................................................................
82
6. Frulas oclusales
................................................................................
85
6.1. Caractersticas de una frula oclusales
...................................... 87
6.2. Funcin de las frulas oclusales
................................................. 89
6.2.1. Estabilizacin de los dientes dbiles
................................... 89
6.2.2. Distribucin de las fuerzas oclusales
.................................. 90
6.2.3. Reduccin del desgaste
...................................................... 90
6.2.4. Estabilizacin de los dientes que no tienen antagonista
..... 90
6.3. Tipos de frulas oclusales
.......................................................... 91
6.3.1. Frula directriz o de reposicionamiento anterior
................. 91
6.3.2. Frula permisiva o de relajacin muscular
.......................... 92
-
viii
6.4. Confeccin de las frulas oclusales
................................................... 93
6.4.1. Encerado de la frula oclusal
.............................................. 93
6.4.2. Instalacin de la frula oclusal
............................................ 98
III. DISCUSIN
..........................................................................................
102
IV. CONCLUSIONES
.................................................................................
109
V. RECOMENDACIONES
.........................................................................
111
VI. REFERENCIAS
....................................................................................
112
-
ix
LISTA DE FIGURAS
1. Ubicacin de los labios con relacin a la inclinacin de
los incisivos..10
2. Componentes de los tejidos blandos...11
3. Proporciones de la longitud facial12
4. Relacin de los distintos puntos anatmicos facial y la lnea
vertical
verdadera.13
5. Balance intramandibular, balance intermaxila r, balance
de la rbita respecto a los maxilares y balance de la cara
completa16
6. Puntos de contactos...20
7. Areas de contacto...21
8. Nichos incisales..22
9. Morfologa gingival..22
10. Esfera de Jarabak...37
11. Puntos referenciales para el trazado de Jarabak..39
12. Planos del trazado de Jarabak.39
13. ngulos de Jarabak43
14. ngulo de la silla45
15. ngulo articular.47
16. ngulo gonaco superior.47
17. ngulo gonaco inferior.48
18. Ficha de posicin condilar inicial.52
19. Eje de bisagra.52
20. Calco de ceflica lateral inicial en MIC.53
21. Representacin grafica del IPC.54
22. Calco de la mandbula.55
23. Superposicin de la mandbula, sobre la cefalometria, en
RC.56
24. Montaje final de la conversin cefalometrica.56
25. Block de IPC.67
Figura # Pag.
-
x
26. Articulador semiajustable, modelo Sam 2.67
27. Arco facial para articulador semiajustable.67
28. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Arco
facial.73
29. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje
superior.74
30. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje
inferior.75
31. Circuito de estimulo mecnico de los mecanorreceptores.78
32. Sistema de proteccin neuromuscula.81
33. Efectos de contactos prematuros en un diente
posterior.83
34. Encerado de frula para desprogramacin.96
35. Encerado de frula en vistas de lateralidad.97
36. Frula con todos sus contactos.101
-
xi
LISTA DE TABLAS
Tabla I. Tabla de valores promedio para el anlisis facial
Spradley
...................................................................................................
18
-
xii
RESUMEN
Se hace una breve resea histrica y una descripcin detallada
sobre la f i losof a de Roth, resaltando la importancia del
correcto
posicionamiento del cndilo mandibular con relacin a la
cavidad
condilar y los principios que establecen las pautas en el
manejo
de los pacientes, as de esta manera se explica la
importancia
de la esttica facial, la estt ica dental, la oclusin funcional,
la
salud periodontal y la evaluacin de la articulacin
temporomandibular. A travs de este trabajo se describen los
mtodos diagnsticos que se uti l izan en la f i losofa para
el
correcto manejo de cada uno de los casos, como son, el
anlisis
facial, el anlisis cefalomtrico, objetivo visual de tratamiento
y
el montaje en el articulador. Se describe el uso de las
frulas
oclusales para un mejor diagnstico y manejo de los casos,
logrando tratamientos efectivos en los pacientes.
-
I. INTRODUCCIN
El correcto y adecuado manejo de la articulacin
temporomandibular por el ortodoncista es un punto de inters
debido al alto nmero de pacientes que asiste o son referidos
a
nuestras consultas por otras especial idades de la odontologa
o
la medicina por presentar problemas en esta zona, causados
por
una desarmona oclusal.
Para principios de los aos setenta, el Dr. Ronald Ro th
introduce formalmente los principios clsicos de la gnatologa
en
ortodoncia (ortodoncia gnatolgica). Probablemente, no existe
un punto de vista unif icado con respecto a la gnatologa
ortodntica, pero el establecido por el Dr. Roth es uno de
los
ms notables.
En ortodoncia estos principios de oclusin cobran vital
importancia en los objetivos de la f i losofa de Roth,
basndose
en que los pacientes deben ser desprogramados y tratados con
una oclusin cntrica coincidente con la relacin cntrica par a
de esta manera lograr un equil ibrio neuromuscular, esqueltico
y
oclusal ptimo y mantener la salud de la articulacin
temporomandibular .
-
2
Una de las prescripciones de los brackets ms
comercializadas y util izadas a nivel mundial es la de Roth.
Aproximadamente un 80% de los ortodoncistas a nivel mundial
y
un 70% de los pacientes del postgrado de ortodoncia de la
facultad de odontologa de la Universidad Central de Ven
ezuela
son atendidos con brackets con esa formulacin , sin embargo,
no son manejados bajo la f i losof a de la desprogramacin y
oclusin cntrica, debido a la poca documentacin escrita sobre
la misma.
Tambin es importante tomar en cuenta que un alto nmero
de pacientes presenta alteraciones a nivel art icular, antes
y
despus de un tratamiento de ortodoncia. Debido a lo antes
expuesto surge la siguiente interrogante Es necesario
realizar
una desprogramacin neuromuscular con el uso de frulas
miorelajantes en todos nuestros pacientes de ortodoncia
antes
de iniciar el tratamiento y de esta manera, realizar un
mejor
diagnstico, para elaborar un correcto plan de tratamiento
basado en la relacin cntrica y maximizar el xito de nuestros
tratamientos de ortodoncia?
Los pacientes con maloclusin pueden, por un lado,
presentar una adaptacin funcional de la art iculacin
-
3
temporomandibular (ATM), o por otro lado, pueden presentar
una
incoordinacin en la musculatura que participa directamente
en
los movimientos mandibulares, que a su vez pudiese
desencadenar una serie de alteraciones en el sistema
neuromuscular de la regin.
Los pacientes que sufren estas alteraciones y requieren de
un tratamiento de ortodoncia, deberan ser sometidos a una
desprogramacin muscular seguido de un perodo estabil izacin
oclusal.
El objetivo general de este trabajo es describir el proceso
diagnstico y el manejo de la desprogramacin neuromuscular
dentro de la f i losofa de Roth .
La estructuracin se ha realizado a manera de cumplir con
los siguientes objet ivos especf icos:
1. Describir la f i losofa de Roth, en las reas de diagnstico
y
desprogramacin.
2. Diagnosticar basndonos en la f i losofa de Roth,
describiendo las caractersticas del trazado cefalomtrico,
-
4
realizando un anlisis facial de los pacientes y objetivo visual
de
tratamiento.
3. Describir el montaje y diagnstico en articulador de los
modelos de los pacientes que sern manejados bajo la f i
losofa
de Roth.
4. Describir como es la confeccin y manejo de las frulas
oclusales y analizar las ventajas de su uso.
-
5
II. REVISIN DE LA LITERATURA
1. FILOSOFA DE ROTH
El establecimiento de un diagnstico claro aumenta la
capacidad de mejorar los tratamientos en los pacientes ,
reduciendo as, el riesgo de fracaso. A menudo se piensa que
dichos fracasos se deben al escaso control de los arcos o el
incorrecto uso de las tcnicas, lo cual pareciera no ser
cierto.
Un diagnstico errneo puede ser el responsable de un mal
tratamiento de ortodoncia. 1
En los resultados de un tratamiento de ortodoncia se deben
tomar en cuenta la posicin del cndilo mandibular con relacin
a la cavidad glenoidea para evitar sntomas de la ATM, sta
tiene que ser estable, los dientes no pueden presentar
desgastes, ni deterioro periodontal y mantener el equil
ibrio
facial. Roth considera el desplazamiento del cndilo como un
factor importante en la contr ibucin a resultados inestables. E
l
desplazamiento condilar signif ica que cuando un paciente
hace
mxima intercuspidacin, el cndilo sale de la fosa, el
resultado
es que surjan problemas.
El t iempo que tarda en producirse estos problemas es
variable, pero se van a producir. Roth sola decir que los
"frutos
-
6
de su trabajo de ortodoncia se dan 10 aos despus de
f inalizado el tratamiento." Cualquier cambio en las art
iculaciones
temporomandibulares tiene un efecto directo sobre la relacin
oclusal entre los dientes superiores e inferiores, as que
una
correcta posicin de la mandbula es uno de los cinco
objetivos
del tratamiento.
Segn Roth, aquellos que practican la f i losofa
Bioprogresiva siempre han buscado obtener una cntrica
f isiolgica, por lo cual se evita cualquier posicin extrema
o
forzada, esto evita trastornos internos en la ATM, lo cual
generalmente precede a la patologa de la articulacin. La
meta
es colocar al cndilo arriba y detrs de la eminencia
articular,
solo lo necesario para desart icular los dientes posteriores
durante la funcin. 2
Para comienzos de los aos 70, Roth volc su inters en la
oclusin funcional por varias razones, la primera fue la idea
que
la respuesta a la estabil idad de los casos de ortodoncia
descansara, por lo menos en parte, en las dinmicas
funcionales de la oclusin. Segundo, buscaba que los
tratamientos de ortodoncia brindados, fueran beneficiosos
para
el paciente o al menos, no fueran dainos y tercero, quera
-
7
refutar las crt icas de algunos no ortodoncistas, entre
ellos
gnatologistas, que una buena oclusin funcional no se poda
obtener si los primeros premolares eran extrados por
propsitos
ortodncicos.3
Debido a que existen muchas f i losofas y tcnicas, Roth
dedic 16 aos a aprenderlas todas y luego pasar por un
proceso de soporte clnico. Las mejores t cnicas, con mejores
resultados se mantuvieron, las otras fueron el iminadas.
La mayora de las tcnicas estaban orientadas a la prctica
general o a la prostodoncia y envolvan alteraciones de la
morfologa oclusal para obtener las metas, el siguiente
proyecto
fue tomar las tcnicas que tenan un alto porcentaje de xito y
hacer que las mismas fueran aplicables y trabajables en la
ortodoncia clnica.
Basado en todos los aos de estudio, Roth estableci que
se deben tener metas para todas las reas de inf luencia de
un
tratamiento de ortodoncia. Dichas metas se pueden dividir en
cinco reas: , 4
-
8
1. Esttica facial agradable, evaluada a travs de los tej
idos
blandos y medidas cefalomtricas esquelticas.
2. Esttica dental, evaluada con relacin molar y al ineacin
dentaria, segn la descripcin de Angle.
3. Oclusin funcional, evaluada gnatolgicamente en el
articulador.
4. Salud periodontal.
5. Evaluacin de ATM.
1.1. Esttica facial
La esttica facial se evala utilizando medidas de los tejidos
blandos,
ya que las medidas cefalomtricas o la correccin de las
maloclusiones no
aseguran que se pueda lograr esttica facial ptima. La evaluacin
que se
utiliza actualmente en la filosofa de Roth viene del anlisis de
Spradley junto
con las medidas de Farkas y de Arnett, facilitando determinar si
los
problemas son esqueleticos o de otra ndole.5
Un solo anlisis cefalomtrico muchas veces no es confiable,
hay
casos donde el paciente presenta una base craneal anterior
corta, si se
-
9
utiliza el anlisis de Ricketts se tender a diagnosticar una
Clase II
esqueltica con protrusin maxilar con una mandbula normal, cuando
en
realidad, el caso puede tener un maxilar normal y una mandbula
deficiente.
Otro ejemplo se da, cuando el paciente presenta una base craneal
anterior
inclinada y utilizamos como anlisis cefalomtrico el UCV, esto
nos podra
diagnosticar que el paciente tiene un maxilar retrogntico y una
mandbula
prognata, siendo en realidad simplemente un exceso
mandibular.6
El anlisis cefalomtrico de las partes blandas (ACPB) es til para
el
diagnstico facial y dentario. Todos los datos obtenidos del
anlisis
cefalomtrico de los tejidos blandos se pueden utilizar para la
planificacin
del tratamiento.7
El ACPB se puede utilizarse para diagnosticar al paciente en
cinco
areas diferentes pero interrelacionadas: factores
dentoesquelticos,
componente de partes blandas, longitudes faciales, proyecciones
a la lnea
vertical verdadera (LVV) y armona entre las partes.
Los factores dentosquelticos (Fig.1) tienen una gran importancia
en el
perfil facial. Estos factores, cuando estn en un rango normal,
producen
unas relaciones armnicas entre la base nasal, los labios, el
punto A blando,
el punto B blando y el mentn. Segn la precisin del ortodoncista
y del
-
10
cirujano en el manejo de estos componentes, mayor influencia
lograrn en el
perfil resultante.
Entre los componentes de tejidos blandos (Fig.2), que son
importantes en la esttica facial, tenemos, el grosor del
labio
superior, el grosor del labio inferior, el grosor de B a B, de
Pog
a Pog y de Me a Me ya que afectan al perf i l facial. El grosor
de
las partes blandas en combinacin con los factores
dentoesquelticos controlan el balance estt ico del tercio
inferior.
El ngulo nasolabial y el ngulo del labio superior ref lejan
la
posicin del incisivo central superior y el grosor de las
partes
Figura 1. Ubicacin de los labios con relacin a la inclinacin de
los incisivos. Tomado de Arnett W. 2003.
-
11
blandas sobre ese diente. Estos ngulos son extremadamente
importantes en la posicin del labio superior y pueden ser ti
les
para el ortodoncista como parte de la decisin a la hora de
realizar extracciones.
Las longitudes faciales principales son: la longitud de las
partes blandas faciales (longitud del labio superior e
inferior), la
distancia interlabial, el tercio inferior facial y la altura
facial total
(Fig.3). Otras medidas vert icales esenciales son: la
exposicin
del incisivo central con los labios en reposo, la altura
maxilar
superior (Sn a 1s), la altura mandibular (1i a Me) y la
sobremordida.
Figura 2. Componentes de los tejidos blandos. Tomado de Arnett
W. 2003.
-
12
La presencia y localizacin de alteraciones vert icales viene
determinada por la altura maxilar, la altura mandibular, la
exposicin del incisivo superior y la sobremordida.
Para poder realizar el anlisis se inicia con el trazado de
la
l nea vert ical verdadera (LVV) a travs del punto subnasal y
perpendicular al suelo. Posteriormente, se proyectan las
medidas anteroposteriores de los tejidos blandos y se
representa
la suma de la posicin dentoesqueltica ms el grosor de los
tejidos blandos sobre la marca sea. La distancia horizontal
de
Figura 3. Proporciones de la longitud facial. Tomado de Arnett
W. 2003.
-
13
cada marca medida perpendicular a la LVV se denomina valor
absoluto de la marca. Aunque subnasal coincidir
recuentemente con la posicin anteroposterior de la LVV; no
son
sinnimos. Por ejemplo, la LVV debe adelantar en casos de
retrusin maxilar. Un tercio medio hundido viene definido por
una nariz aparentemente larga o un reborde orbitario, un
contorno malar, un rea subpupilar y una base alar aplanada,
un
pobre soporte del incisivo central para el labio superior, un
labio
superior grueso y un incisivo central retruido. La
exploracin
clnica del paciente es necesaria para ratif icar estos
hallazgos
segn describieron Arnett y Bergman (Fig.4).8,9,10
Figura 4. Relacin de los distintos puntos anatmicos facial y la
lnea
vertical verdadera. Tomado de Arnett W. 2003.
LVV
-
14
Los valores de la armona constituyen otro componente, y
fueron creados para medir el balance y la armona de las
estructuras faciales. La armona y el equil ibrio entre las
diferentes marcas de la cara son un componente importante de
la belleza. Estos valores indican la posicin de cada marca
respecto a las otras, lo que determina el equil ibrio facial.
Los
valores de la armona representan la distancia horizontal
entre
dos marcas medidas perpendicularmente a la LVV (Ver f ig.5).
Los valores de la armona exploran 4 reas de equil ibrio:
balance intramandibular, balance intermaxilar, balance de la
rbita respecto a los maxilares y balance de la cara
completa.
Los grupos de armona son esenciales para lograr resultados
dentofaciales excelentes.
Los valores de la armona intramandibular (Fig.5A) calculan
la proyeccin del mentn con relacin al incisivo inferior, al
labio
inferior, al punto B de partes blandas y al punto cervical.
El
anlisis de estas estructuras indica la posicin del mentn,
con
relacin a las otras estructuras de la mandbula. Por ejempl
o,
una distancia excesiva desde la corona del incisivo inferior
al
mentn puede indicar un exceso de vert ical idad del in cisivo,
o
un exceso del pogonio seo o un aumento del grosor de mentn
-
15
blando (Pog a Pog). Todas estas posibi l idades son
analizadas
dentro del grupo de la armona intramandibular, para poder
establecer un diagnstico que gue el tratamiento y permita
armonizar las estructuras estudiadas.
El siguiente paso es analizar la armona intermaxilar
(Fig.5B). Estas relaciones controlan directamente el tercio
inferior de la estt ica facial. Los valores indican la relacin
entre
la base del maxilar (Sn) y el mentn (Pog), entre el punto B
blando y el punto A blando y entre el labio superior y el
inferior.
Los factores dentoesquelticos (angulacin del incisivo
superior,
angulacin del incisivo inferior, plano oclusal maxilar) son
determinantes primarios de la armona intermaxilar, pero el
grosor de las partes blandas es tambin un factor importante
y
condicional.
Posteriormente, nos centramos en la armona de la rbita
respecto a los maxilares (Fig.5C). Se mide la posicin del
reborde orbitario inferior en las partes blandas respecto al
maxilar superior (OR A) y la mandbula (OR.Pog). Las
medidas entre estas reas calculan el equil ibrio entre el
tercio
medio alto y los maxilares.
-
16
El lt imo paso del examen de la armona es la arm ona de
toda la cara (Fig.5D). El tercio superior, el tercio medio y
el
mentn se relacionan por medio del ngulo facial (G -Sn-Pog).
La frente se compara con dos puntos especf icos: el maxilar
superior (G -A) y el mentn (G-Pog).
Estas cuatro medidas dan una idea general del equil ibrio
facial.
Spradley propone una variante del anlisis, uti l izando la
l nea del mismo nombre, argumentado que es ms confiable. Por
medio de una fotografa de nuestro paciente en una posicin
natural de la cabeza para hacer cualquier t ipo de anlisis
facial,
Figura 5. Balance intramandibular, balance intermaxi lar,
balance de la rbita respecto a los maxi lares y balance de la cara
completa . Tomado de
Arnett W. 2003.
A B
C D
-
17
se dibuja una lnea vertical, que parta de la horizontal
verdadera, a travs del punto subnasal. Los rangos ptimos de
la posicin del labio superior son entre 2 a 6 mm por delante
de
la vert ical subnasal, el labio inferior de 2 a 3 mm por detrs
del
labio superior. El mentn debera estar entre 0 y -4 mm en el
caso de las mujeres y en los hombre entre 1 y -3 mm desde la
l nea vertical subnasal.
Lo importante es aclarar que estas medidas t ienen valor
clnico o teraputico, siempre que se mantengan con una
diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir , que exista
un
equil ibrio donde el labio superior quede por delante del
inferior
unos 2 mm y ste lt imo delante del mentn en 4mm, de forma
tal que trazando una tangente a los puntos labial superior
(Ls),
labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg), dicha lnea
presente
una suave incl inacin hacia atrs de , aproximadamente, 10
con
respecto a la vert ical verdadera. Otro punto a considerar es
la
diferencia entre gneros, donde la posicin del mentn en los
hombres es ms protruida que en las mujeres.
-
18
La recomendacin ideal es que se correspondan de la
siguiente manera:
Tabla 1. Tabla de va lores promedio para el anl is is facia l
Spradley.
Tomado de Sapunar 2008.
Tambin se analiza la curvatura del labio superior, la cual
debe ser cncava en casi toda su extensin. Un labio superior
ideal, en su parte ms superior (prximo al punto Sn), t iende
a
irse l igeramente hacia atrs aproximadamente 3 mm, para
luego
incl inarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial
superior.
1.2. Esttica dental
La esttica dental y la estt ica facial se complementan
mutuamente. Si queremos lograr una esttica adecuada y
correcta oclusin funcional es importante el trabajo
Labio superior 6 5 4 3 2
Labio inferior 4 3 2 1 0
Mentn Mujer 0 -1 -2 -3 -4
Mentn Hombre 1 0 -1 -2 -3
-
19
mult idiscipl inario, es aqu donde el odontlogo restaurador
pudiese entra para recrear la longitud de la corona anatmica
que presenta el paciente. ,
En esta fase del diagnstico es importante tomar en cuenta
varios factores anatmicos y morfolgicos de los dientes como
son:
1.2.1. Forma dentaria
En cuanto a la forma del diente debemos analizar dos
aspectos:
1.2.1.1. Relacin ancho largo del diente
Una sonrisa atract iva se caracteriza por presentar unos
incisivos centrales superiores ms largos y rectangulares que
los incisivos laterales superiores. 11
Un incisivo central superior ideal debe presentar un ancho
aproximado de un 70% a un 80% en relacin al largo del
mismo.12,13
-
20
1.2.1.2. Puntos de contacto, rea conector y nichos incisales
Los puntos de contacto son puntos de 2 x 2 mm.
aproximadamente. Los puntos de contactos se ubican ms hacia
apical a medida que los dientes se alejan de la lnea media y
si
dibujamos una lnea imaginaria que pasa por lo s puntos de
contacto anteriores, sta debe correr paralela a la l nea de
la
sonrisa y borde superior del labio inferior (Fig.6).14,15
Morley y Eubank en 2001 introdujeron el trmino de reas
conectoras las cuales son areas amplias de contacto entre
los
dientes que permiten determinar una relacin esttica entre
los
dientes antero superiores que se denomina regla de: 50
-40-30.
Esta regla define el rea de contacto ideal entre dos
incisivos
centrales superiores como 50% de su longitud de corona
clnica,
40% entre incisivo lateral y central y 30% de la longitud de
la
corona clnica del incisivo central superior, entre incisivos
laterales y caninos (Fig.7).16
Figura 6. Puntos de contactos. Tomado de postgrado de ortodoncia
2008-2010.
-
21
El rea conectora ms importante es la que se encuentra
entre los incisivos centrales superiores, por lo que en caso
s
ortodnticos bien tratados se deben lograr areas de contactos
bastantes amplias. En casos de apiamientos pre tratamiento
casi siempre es necesario remodelar las superf icies mesiales
ya
que con esto trasladaremos el contacto en una direccin
apical
para reducir o evitar los tr ingulos oscuros entre los dientes
por
recesin gingival interdental. Si el rea de contacto est
incl inada de manera indeseable , el ortodoncista puede
fcilmente solucionar este problema realizando dobleces
artst icos al alambre.
Por lt imo los nichos incisales son los espacios tr
iangulares
entre los bordes de los dientes cuyo tamao se incrementa
progresivamente a medida que los dientes se alejan de la l n
ea
media (Fig. 8).
Figura 7 Areas de contacto. Tomado de postgrado de ortodoncia
2008-2010.
-
22
1.2.2. Morfologa gingival
La forma gingival de los incisivos inferiores y de los
incisivos laterales superiores muestra una forma simtrica de
semicrculo, mientras que los incisivos centrales superiores
y
caninos muestran una forma elpt ica. El punto ms apical de
la
curvatura del margen gingival se localiza distal al eje
longitudinal de los incisivos centrales superiores y
caninos,
mientras que el mencionado punto de la curvatura del margen
gingival coinciden con los ejes longitudinales de incisivos
laterales superiores e incisivos inferiores (Fig.9). ,
Figura 9. Morfologa gingival. Tomado de postgrado de ortodoncia
2008-2010.
Figura 8 Nichos incisales. Tomado de postgrado de ortodoncia
2008-2010.
-
23
Lo anteriormente mencionado es de inters para el
ortodoncista cuando al f ina lizar sus tratamientos verif ique
que la
angulacin de los dientes anteriores tenga una relacin
armoniosa con la arquitectura gingival. ,
En la sonrisa es importante tomar en cuenta el color y la
textura de los tej idos gingivales puesto que la inf
lamacin,
prdida del punti l lado gingival y las recesiones gingivales
disminuyen su calidad esttica.17
1.2.3. Posicin de los dientes
La armona y el balance de la sonrisa dependen de la
uniformidad en la posicin dentaria, ya que dientes rotados o
con incl inaciones axiales alteradas, no solamente interrumpen
la
forma del arco, sino que tambin interf ieren en la proporcin
relat iva que existe entre los dientes y alteran la
distribucin
natural que la ref lexin de la luz produce sobre la
luminosidad
intrabucal. , 18,19
Andrews en 1972 describe que los dientes antero superiores
presentan una incl inacin mesiodistal de sus coronas
clnicas,
donde la porcin gingival de la misma tiene una posicin ms
distal que la porcin incisal.
-
24
Dicha incl inacin se hace progresivamente ms pronunciada
desde los incisivos centrales superiores hasta los caninos
superiores.20
Tambin, Andrews define como torque negativo la
incl inacin hacia l ingual de los dientes posterosuperiores la
cual
se hace ms pronunciada en los primeros y segundo molares.
1.3. Oclusin funcional
El trmino oclusin en su sentido ms estric to se podra
describir como la interrelacin esttica de los planos
inclinados
de los dientes opuestos cuando son mantenidos juntos , con
los
maxilares cerrados.21,22,23,24 Sin embargo la oclusin
combina
conceptos tanto estticos como funcionales.
El ortodoncista t iende a pensar de una maloclusin como
una deformacin dentofacial y mal al ineamiento de los
dientes.
Los gnatologistas hacen referencia a lo que se puede llamar
una
maloclusin funcional.
Si estos trminos son aplicados en referencia a un caso
ortodntico terminado, el ortodoncista a menudo no acierta a
ver
la maloclusin en el caso en el que l ha conseguido una
-
25
correccin anatmica y al ineamiento de los dientes. El trmino
maloclusin funcional es realmente un trmino que se ref iere
a
un engranaje dentario defectuoso. ,
Es decir que los dientes ajustan en oclusin y se ha
conseguido una alineamiento anatmico, pero hay cierta
desarmona en el cierre o durante excursiones mandibulares en
los cuales los dientes desvan el movimiento mandibular.
Lo que esto signif ica se puede expresar en dos simple
af irmaciones: 1) es posible establecer una buena oclusin
anatmica y tener todava una mala funcin de la ATM. 2) es
posible tener algn grado de maloclusin anatmica y poseer
una buena funcin de la ATM. El ortodoncista debe tratar de
establecer una oclusin anatmicamente correcta, estable , con
buena esttica facial y tambin buena funcin de la ATM.
Hay algn grado de interdependencia entre estas dos
entidades pero hay dos entidades separadas distintamente que
se pueden corregir o no simultneamente en algunos
pacientes.25,26
-
26
Para establecer una oclusin estable debe haber una
relacin anatmica razonablemente buena de los maxilares y los
dientes, pero no siempre necesita ser anatmicamente
perfecta.
Se pueden presentar algunas interferencias oclusales, una
relacin Clase II leve en los segmentos laterales , una curva
de
Spee apenas excesiva, una protrusin esqueltica y an as
tener todava una denticin bien ocluida.
Por otro lado, se puede establecer un perfecto alineamiento
de los dientes y una buena correccin facial solamente y
tener
interferencias oclusales en protrusiva, en balance o en trabajo
o
una oclusin que no alcanza un mximo de interdigitacin con la
mandbula en su posicin apropiada o ideal. En virtud de ver
esto en un nmero de casos ortodnticos despus del
tratamiento, es seguro decir que el alineamiento anatmico de
los dientes y la correccin de la relac in de las partes del
complejo dentofacial de ninguna manera garantizan o aseguran
una buena funcin de la ATM.
Una oclusin estable toma en consideracin lo que debera
suceder o como deberan articular los dientes en relacin
cntrica y en oclusin cntrica o durante la excursin lateral
de
la mandbula y durante la excursin protrusiva de la
mandibula.
-
27
La mayora de los pacientes necesitan de 3 -4 mm de
sobremordida vertical de los dientes anteriores para
proporcionar desoclusin adecuada de los dientes posteriores
en
los movimientos funcionales. Adems, los caninos necesitan
una
incl inacin mesial para permitir e l movimiento mandibular
lateral
adecuado.
1.4. Salud periodontal
El periodonto necesita de un espesor adecuado. Si los
dientes son movidos excesivamente a vestbular aumenta el
riesgo de recesin. Actualmente hay una tendencia , la cual
indica que se pueden realizar tratamientos de ortodoncia en
caso de apiamientos severos, sin la necesidad de realizar
ningn t ipo de exodoncias, resultando ideal para alcanzar
todos
los objet ivos enumerados anteriormente . Roth propuso su
f i losofa basada en objetivos especf icos en cada una de
las
reas discutidas anteriormente. La extraccin no es una
modalidad de tratamiento, se debe recordar la importancia
del
uso de este t ipo de herramientas al momento de la planif
icacin
de los tratamientos de ortodoncia.
Segn Dawson por ms simplista que parezca, si excluimos
las lesiones neoplsicas o las traumticas, todo efecto daino
-
28
sobre los dientes o sus estructuras de soporte son el
resultado
directo de uno o ambos de estos factores causales:27
a. Fuerzas
b. Microorganismos
Si la intensidad de los factores causales es constante, el
grado o rapidez del deterioro depende de un tercer factor:
el
factor predisponente o resistencia del hospedero.
Si los dientes, sus estructuras de soporte y dems sistemas
asociados se afectan adversamente por fuerzas excesiva s,
nuestro papel ser minimizarla para evitar que sobrepase la
capacidad de adaptacin del individuo y mantener as , la
salud
del sistema.
En general las investigaciones coinciden en sealar que el
trauma oclusal no es capaz por s solo, de alterar el
periodonto
de proteccin ni de generar destruccin del tej ido de
soporte.
El conocimiento actual sobre la etiologa de la enfermedad
periodontal establece que el principal agente causal es la
-
29
biopelicula dental . Sabemos que el trauma oclusal no causa
enfermedad piriodontal pero puede originar destruccin sea .
Esto explicaria el hecho, que consistentemente en casos con
maloclusin son exactamente los dientes que ms interf ieren.
Los que mayores grado de prdida de hueso alveolar sufren.
Como ya explicar a continuacin, los dientes resisten en mala
forma las fuerzas laterales y mientras ms cercanas estas se
encuentren a la cincha muscular masetero -pterigodea, el
efecto
deletreo parece ser mayor. 28
Esta prdida severa se ve aumentada en casos con
bruxismo nocturno, en el cual las fuerzas pueden ser ms
dainas que las fuerzas equivalentes de la masticacin normal
debido a que las contracciones son fundamentalmente
isomtricas, los intervalos son ms largos y el contacto
dentario
se produce en una posicin mandibular excntrica e inestable.
29
La inconveniencia de que las fuerzas sean dirigidas en
forma lateral a los dientes se encuentra definida en otra de
las
caractersticas que debe tener una oclusin funcional: las
fuerzas oclusales se deben dirigir en lo posible a travs del
eje
longitudinal del diente. De esa manera, dada la disposicin
de
las f ibras periodontales, la fuerza de la oclusin es
transmitida
-
30
al hueso alveolar en forma de traccin que est imula la
neoformacin sea y no como presin que conlleve una
resorcin del hueso alveolar.
Si nuestro objet ivo es minimizar las fuerzas oclusales,
tendremos que analizar la situacin oclusal tanto en el
cierre
como en las excursiones. Si el contacto dentario no se
encuentra
en armona con el arco de cierre mandibular toda la fuerza o
gran parte de ella, ser transmitida al o los dientes que
contacten prematuramente y de ellos a su tej ido de soporte.
De manera que lo mejor desde el punto de vista de
repart icin de las fuerzas, es que en mxima intercuspidacin
(posicin en la que se desarrol la la mayor fuerza) todas las
superf icies oclusales posteriores superiores e inferiores
hicieran
contacto al mismo tiempo. Esto garantizara la distr ibucin de
la
fuerza en forma uniforme entre las estructuras de soporte de
los
dientes y ATM. En esta posicin de mxima intercuspidacin los
dientes anteriores apenas contactan.
En los movimientos excntricos en cambio, slo los dientes
anteriores debieran tocar, desocluyendo a los posteriores y
evitando as cualquier interferencia entre el los.
-
31
De esta manera, los dientes anteriores protegen a los
posteriores en las excursiones y los posteriores protegen a
los
dientes anteriores en la mxima intercuspidacin. Este
concepto
se denominado oclusin mutuamente protegida u orgnica.
Los contactos oclusales funcionales son de mnima duracin
e intensidad y excepcionalmente, se asocian al desarrollo de
fuerzas traumticas, presumiblemente , por el estimulo
propioceptivo de los receptores neurosensoriales del l
igamento
periodontal, msculos de la masticacin, tendones y cpsula
articular.
Consecuentemente, la masticacin, la deglucin y la
fonacin no se asocian al dao periodontal. Ms an, estas
actividades funcionales tienden a generar, ms que nada,
fuerzas verticales en la direccin del eje longitudinal de
los
dientes. Las experiencias clnicas sugieren que estas fuerzas
son bien toleradas, an en dientes con compromiso del soporte
periodontal.
No cabe duda que la posicin dentaria es importante en la
existencia o ausencia de interferencias, pero tambin lo es
el
papel que la relacin cntrica (RC) juega en la desoclusin que
-
32
en definit iva elimina las fuerzas laterales o sagitales sobre
los
dientes.
La posicin asentada del cndilo en RC es importante para
que una adecuada gua condlea separe los dientes posteriores
en las excursiones evitando interferencias que pudiera
iniciar
una parafuncin.
Tambin debemos recordar que cuando se aplican fuerzas
ortodncicas sobre un diente o un grupo de dientes, se produce
n
diversas alteraciones tanto en el l igamento periodontal, como
en
el hueso alveolar y la enca. El periodonto tiene la capacidad
de
adaptarse a los cambios temporales, aunque durante y despus
del tratamiento ortodncico pueden aparecer lesiones en las
encas.
Los movimientos ortodncicos pueden consistir en un
desplazamiento del diente junto con la masa sea o un
desplazamiento del diente a travs de la masa sea. En el
primer caso se produce la resorcin sea directa del hueso
situado en el lado en que se ejerce la presin sobre el
l igamento. En el lado opuesto el estiramiento del l
igamento
periodontal se acompaa de un aumento de la superf icie del
-
33
proceso alveolar por aposicin sea. En algunos casos donde el
espesor seo es de 1 a 2 mm, el movimiento del diente a travs
de la masa sea no es el ms deseado, porque podemos
producir lesiones que ms delante se pueden ref lejar como
recesiones gingivales.30,31
1.5. Evaluacin de la ATM
Para Okesson, los factores ms importantes en el
mantenimiento de la relacin normal entre el disco y el
cndilo
son: 1) la morfologa del disco art icular, 2) el grado de
presin
intra art icular y 3) la interaccin equil ibrada de msculos
y
l igamentos, entre ellos el msculo pterigoideo lateral y la
lmina
retrodiscal superior. 32
El disco art icular por su forma bicncava, con un borde
anterior y uno posterior ms grueso que el anterior, se ubica
en
posicin entre el cndilo mandibular y la, cavidad glenoidea.
Literalmente el disco articular queda retenido sin poder
desplazarse hacia delante o atrs, siempre que exista el
asentamiento condilar adecuado tanto en RC como en las
excursiones mandibulares. Esta misma estabil idad est dada
por
la morfologa del disco articular en sentido medio lateral, ya
que
-
34
tambin en este sentido, el disco articular t iene un borde
lateral
ms grueso que contribuye a estabil izar al disco. 29 33 34
En ausencia de este asentamiento, el espacio superior y
tambin el espacio medial, se abrirn, favoreciendo el
desplazamiento anterior y medial del disco. La posicin
asentada
condilar en RC se constituye as, en uno de los factores
importante en la estabil idad del complejo cndilo-disco. 33
34
Otra de las causas reconocida de problemas articulares es
la sobrecarga que sobrepase la capacidad de adaptacin
tisular,
especialmente si sta sobrecarga se produce en reas no
articulares, como por ejemplo la regin posterior o
retrocondlea.
Nuevamente, una de las causas que puede producir este
desplazamiento condilar hacia reas no articulares, son las
interferencias en cntr ica.
Al respecto, Hansson35 y Hansson y Nordstrom36, ambos en
1977, mostraron histolgicamente, que la carga excesiva de
las
articulaciones temporomandibulares puede inducir cambios
patolgicos.
-
35
Por su parte Will iamson, citado por Rugh en el ao de 1988,
demuestra en sus estudios con electromiografa, que en los
movimientos excntricos, cuando los caninos e incisivos
separan
los dientes posteriores, hay una inmediata activacin de la
funcin de los msculos temporal , masetero y pterigoideo
medial
del lado de balance; sin embargo, cuando falta la gua anterior
y
los dientes posteriores contactan, se produce un inmediato
aumento de la act ividad electromiogrfica con fuerza de
cierre
intensa. En estas circunstancias se puede producir una carga
excesiva de dientes y ATM.
2. CEFALOMETRA
2.1. Anlisis de Jarabak.
Segn Claudia Casanova, a travs de dilogo directo, la
principal razn por la cual la f i losofa Roth uti l iza el
trazado Roth
Jaraback, se debe a que Jaraback fue el maestro del Dr. Roth
y
segundo, porque esta cefalometra es una de las que mejor
maneja las direcciones y el potencial de crecimiento , por
su
divisin del ngulo goniaco, y porque muestra muy bien la
relacin de la rama con la base craneal y da la posibi l idad
de
saber la mecnica de tratamiento.37
-
36
Otra ventaja es que establece la longitud del cuerpo
mandibular relacionndolo con la base craneal anterior lo que
muestra con mayor exactitud si existen problemas esquelticos
y
el polgono de Jarabak es muy ti l para predecir la gentica
de
los pacientes. 38
Los valores del anlisis de Jarabak estn basados en un
promedio de nios y nias de 11 aos. Los trazados se
realizaron en RC y rotados hasta la misma sobremordida vert
ical
de modo de no alterar la altura facial posterior. El anlisis
permite: ,
Predecir cmo va a crecer la cara cualitativamente.
Seleccionar la mecnica de tratamiento.
Predecir el efecto rotacional que va a tener la mandbula
con la mecnica de tratamiento (horario o antihorario.
Es importante recordar que con solo el trazado no se puede
llegar a una conclusin, es por esto que se deben analizar
todas las mediciones en conjunto. Una radiografa de mano y
mueca es importante para decir cunto crecimiento queda, se
-
37
debe recordar que el eje facial es constante en un perodo de 2
-
3 aos (aumenta 1 a 3 puntos por ao) por lo tanto, cualquier
cambio en el eje se deber a su mecnica o posiblemente a
resorcin de la ATM.
Otra de las herramientas derivadas del anlisis
cefalomtrico de Jarabak son las esferas de Jarabak y Roth.
Estas nos permiten interpretar la d ireccin de crecimiento
basada en los valores de la altura facial posterior entre la
altura
facial anterior multiplicado por cien , lo que encierra a
los
pacientes en porcentajes que ayudan a la interpretacin de
las
caractersticas faciales de los mismos a travs de un graf ico
(Fig.10).
Los pacientes ubicados en las esferas A y C tienen
caractersticas de crecimiento bien definidas; es decir, no
exist irn dudas de su tendencia dolicofacial o braquifacial.
Los
Figura 10. Esfera de Jarabak. Tomado de Gregoret 2003.
Altura facial posterior X 100 Altura facial anterior
-
38
otros pacientes de las esferas B, aunque t ienen un
porcentaje
que corresponde a los que Jarabak llama un crecimiento
directamente hacia abajo, puede reaccionar de diferentea
maneras. Este comportamiento podra estar determinado por la
musculatura facial. ,
Dentro de la esfera B se presentan dos reas o zonas
grises. La primera zona corresponde a los valores ms bajos
de
la esfera neutral (59% a 61%). En las mujeres y en los
pacientes
masculinos con musculatura dbil, se suele obvervar una
incl inacin hacia la esfera A. La segunda zona (61% a 63%)
puede producirse una desviacin hacia la esfera C, esto se
presenta en gran parte en los pacientes masculinos o
pacientes
femeninos con musculatura fuerte. ,
Los puntos de referencia de este trazado son: (Fig.11)
Nasin (Na).
Sil la turca (S).
Articular (Ar).
Figura 11. Puntos referenciales para el trazado de Jarabak.
Tomado de Gregoret 2003.
-
39
Gonin (Go).
Mentoniano (Me).
Por medio de estos puntos se realizan el trazado de diversos
planos: (Fig.12).
1) Base craneal anterior (S Na).
2) Base craneal posterior (S Ar).
3) Altura de la rama (Ar Go).
4) Longitud del cuerpo de la mandbula (Go Me).
5) Altura facial anterior (Na Me).
Figura 12. Planos del trazado de Jarabak. Tomado de Gregoret
2003.
-
40
6) Altura facial posterior (S Go).
7) Lnea que divide el ngulo gonaco (Go Na).
2.2. Medidas lineales de Jarabak
2.2.1. Base craneal anterior
Esta medida en las mujeres t iene un promedio de 74 mm y
en los hombres de 78 mm. Para evaluar la base craneal
anterior,
debemos ver otros factores. Primero se compara con el largo
del
cuerpo mandibular. A la edad de 11 aos en mujeres debera ser
1:1 idealmente esto indica un crecimiento apropiado. En el
hombre el cuerpo debera ser 2 mm ms corto a los 11 aos. A l
crecer tendr la proporcin 1:1 . Si un nio de 10 aos tiene el
cuerpo igual o ms largo que la base craneal anterior tenemos
un potencial de Clase III. Si t iene un ngulo art icular
pequeo,
se es otro indicador de Clase II I.
Si tenemos una base craneal anterior de 76 mm y un cuerpo
de 65 mm, es un caso que no podremos corregir slo con
ortodoncia. Si la diferencia es mayor de 8 mm es probable
que
requiera ciruga. Si el ngulo de la sil la es 130 o ms y el
cuerpo es 3-4 mm ms corto que la base craneal anterior, el
cuerpo mandibular nunca va a alcanzar la base craneal
anterior.
-
41
Una muy importante consideracin para evaluar la base
craneal anterior es promediar la correcta longitud. Muchos
pacientes especialmente asiticos tienen una base craneal
anterior corta. Si es corta, entonces debemos observar otros
factores. Por ejemplo si la base craneal anterior es corta
el
anlisis de Ricketts (por ejemplo el plano facial) nos dar
lecturas incorrectas.
En ste caso el anlisis de Ricketts podra indicar que la
mandbula est en una buena posicin y que el maxilar est
protrusivo, pero el problema real es que la mandbula est
retrogntica y el maxilar est bien. Uno de los mejores modos
de
evaluar esto, es bajar una perpendicular a la horizontal
verdadera que pase por subnasal y evaluar el tercio inferior
de
la cara con sta l nea.
2.2.2. Cuerpo mandibular
Promedio 77 mm. Idealmente despus de los 11 aos se
debe mantener 1: 1 con la base craneal anterior.
2.2.3. Base craneal posterior
Promedio 30-32 mm. La base craneal posterior aumenta su
longitud con el crecimiento de la sutura esfeno -occipital
hasta
-
42
los 15 aos. Es un factor importante en la altura facial
posterior.
Tambin debemos mirar el ngulo de la si l la, si ste es
grande
no habr un aumento de la altura facial posterior y si ste es
pequeo habr un aumento de la altura facial posterior. La
relacin de la base craneal posterior con la rama mandibular
es
importante para comprender el potencial de crecimiento y la
reaccin de la mandbula a la mecnica de tratamiento.
2.2.4. Rama mandbular
Promedio es de 44 mm cuando la proporcin entre la rama y
la base craneal posterior es de 3:4. El largo de la rama
aumenta
con el crecimiento. Si la rama mide 40 mm es corta. Si mide
35
mm o menos se puede estar casi seguros de que ha habido una
resorcin condilar. Si la rama es corta el cndilo
probablemente
est desplazado hacia atrs. La proporcin entre la rama y la
base craneal posterior es importante. Si es de 3:5 tendr un
crecimiento antihorario. Si es de 3:4 tendr un crecimiento
neutral. Si es de 1: 1,5 es probable que presente un
crecimiento
en sentido horario. Si es de 1: 1 tendr un crecimiento en
sentido horario severo. El cndilo est desplazado hacia atrs.
Se debe observar el ngulo art icular. Si hay un ngulo articul
ar
grande ste aumenta la tendencia de crecimiento en sentido
horario.
-
43
Habiendo trazado estos planos en el calco cefalomtrico se
muestran una serie de ngulos, los cuales sern descritos e
interpretados a continuacin.
2.3 ngulos de Jarabak.
2.3.1. ngulo de la silla (Na S Ar)
Promedio 123. Indica la ubicacin de la cavidad glenoidea,
util izando como referencia la posicin del cndilo
mandibular.
El crecimiento de la sutura esfeno-occipital contina ms o
menos hasta los 15 aos y afecta la ubicacin de la cavidad
glenoidea. Un ngulo de la si l la de 128 o ms, indica que la
cavidad glenoidea est ubicada ms posterior y l igeramente ms
alta que lo ideal.
Figura 13. ngulos de Jarabak. Tomado de Gregoret 2003.
-
44
A medida que el paciente crece la fosa se desplaza ms
atrs (por ende el cndilo mandibular) y esto hace que el
cndilo
mandibular no crezca hacia delante. Si tenemos un ngulo de
la
sil la de 133 o ms, en un paciente Clase II la mand bula
seguir
en distal. Se tendr que tomar en consideracin extraer
premolares superiores o ciruga mandibular.
Si tenemos un ngulo de la sil la de 120 o menor tenemos
un indicador Clase III. Mientras ms cerrado es el ngulo es
ms
fuerte el crecimiento de Clase III (Ver f ig.14).
Si tenemos una Clase II con un ngulo pequeo, podremos
tratar el caso porque el crecimiento nos dar el efecto de
aumento de la altura facial sin que pueda ocurrir rotacin
horaria
con nuestro tratamiento.
Figura 14. ngulo de la silla. Tomado de Gregoret 2003.
-
45
2.3.2. ngulo articular (S Ar Go)
Promedio 143. El ngulo art icular no es un punto
craneomtrico sino un punto mandibular.
El trazado debe estar en RC para tener una medida exacta.
La posicin del cndilo afecta la ubicacin del punto art icular
Si
el cndilo se desplaza abajo y atrs entonces el articular
tambin se encontrar abajo y atrs. La distancia entre el
articular y el basin es constante. La ubicacin del art icular
al
f inal del tratamiento indicar que sucedi con la mandbula. Si
el
ngulo art icular es ms pequeo al f inal del tratamiento,
pero
que se ubica en el mismo lugar entonces hemos cerrado el
eje.
Si el ngulo articular es ms grande entonces el eje se abri.
Si
el ngulo est ms abajo y atrs entonces el cndilo mandibular
se desplaz en el mismo sentido. El ngulo articular nos dice
cmo est suspendida la mandbula y nos da la relat iva
ef iciencia de los msculos del cierre mandibular. Un ngulo
grande (Ej. 150) nos dice que los msculos no estn en una
buena posicin para soportar las fuerzas extrusivas de la
mecnica, de modo que el eje se abrir con el tratamiento. Si
tenemos una altura facial posterior grande con un ngulo
grande
no es tan importante porque hay un adecuado espacio para
extruir piezas posteriores y el eje no se abr ir. Si el
paciente
-
46
t iene una altura facial posterior normal o corta con un
ngulo
grande, entonces debemos ser muy cuidadosos con la mecnica
de modo de no abrir el eje o desplazar los cndilos (Fig.15).
2.3.3. ngulo gonaco (Ar Go Me)
Promedio 125. Est dividido en dos partes, superior e
inferior. La parte superior dice si la mandbula vendr hacia
adelante con el crecimiento (Fig.16).
Figura 15. ngulo articular. Tomado de Gregoret 2003.
Figura 16. ngulo gonaco superior. Tomado de Gregoret 2003.
-
47
Tambin debemos considerar el tamao antero -posterior y
el plano mandibular. La parte inferior del ngulo nos ref leja
la
altura facial inferior (Fig.17).
Si el valor es grande el mentn est ms abajo. Si es mayor
de 72 ser muy dif ci l conseguir una buena esttica facial. Si
el
ngulo inferior es pequeo tenemos un patrn de sobremordida.
No es tan importante como la parte superior.
El rango de la parte superior del ngulo es de 52 a 55 o
ms. Si es menor de 52 el mentn no vendr hacia delante.
Slo habr crecimiento por aposicin en el mentn. Si hay un
ngulo del plano mandibular reducido en una Clase II Divisin
1
o Clase II Divisin 2, con la parte superior del ngulo gonaco
disminuido, podr alcanzar una Clase I. Hay que observar el
ngulo gonaco y su parte superior. Esto dice cmo la
mandbula est ubicada en la cara.
Figura 17. ngulo gonaco inferior. Tomado de Gregoret 2003.
-
48
Si est abierta como resultado de un exceso vert ical maxilar
(japoneses y chinos) entonces el eje se abrir con la mecnica
porque los msculos no resistirn sta mecnica de apertura. La
parte superior del ngulo disminuye con el crecimiento.
Si el ngulo total es ms grande que 130, es dif cil l legar a
tener una buena esttica facial, an con ciruga porque estos
pacientes t ienen el tercio inferior de la cara ms largo y es
dif cil
de cambiar.
Tomando en cuenta todo lo anteriormente descrito en
relacin a el anlisis cefalometrico de Jarabak, Roth
considera
que, el posicionamiento neuromuscular de la mandbula da
cabida a las discrepancias oclusales, ocultado los
verdaderos
valores cefalometricos de los pacientes. Esto signif ica que
los
registros tomados antes de la desprogramacin neuromuscular
no son considerados los correctos para poder realizar el
diagnstico de los casos; por esto se deben tomar nuevas
radiografas ceflicas laterales, despus de haber realizado la
desprogramacin neuromuscular para obtener los valores del
anlisis de Jarabak, con el paciente en relacin cntrica .39
-
49
Gregoret plantea la posibi l idad que, sabiendo la posicin
del
cndilo mandibular con relacin a la cavidad glenoidea se
puede
realizar una conversin cefalomtrica, con la radiografa
inicial
del paciente, para de esta manera poder iniciar el
diagnstico
cefalometrico sin tener que esperar por la desprogramacin
neuromuscular.
2.4. Conversin cefalomtrica
Las radiografas cefalomtricas se obtienen con el paciente
en mxima intercuspidacin (MIC), por lo que el trazado se
realiza con los cndilos en una posicin que depende de esa
oclusin en MIC. En muchos casos, estarn con algn grado de
diferencia importante desde la posicin RC.
Habitualmente, despus de la desprogramacin la
mandbula sufre una modif icacin, cambiando los valores
cefalomtricos del caso.
Debido a que en la tcnica de Roth la rehabil itacin se basa
en el diagnstico en RC, tendremos que ajustar la cefalometra
obtenida en MIC, mediante un procedimiento denominado
conversin cefalomtrica, que ut il iza como base los datos
aportados por los registros condilares del art iculador.
-
50
Gregoret considera que no sera correcto realizar la cefl ica
lateral con el paciente en RC, porque las interferencias
provocadas por los contactos prematuros distorsionaran la
dimensin vertical del caso, alterando una gran cantidad de
medidas. La conversin cefalomtrica, en cambio, coloca la
mandbula en RC evitando los efectos de dichas
interferencias.
Se debe aclararse que este procedimiento est indicado en
casos de discrepancia importante entre la RC y MIC.
2.5. Procedimiento para el trazado de la conversin
cefalomtrica.
a. Colocar las lminas adhesivas en el art iculador con los
registros condilares derecho e izquierdo en la f icha de
registros.
b. Medir los mm de diferencia entre RC y MIC, en sentido
horizontal (X) y vertical (Z), teniendo en cuenta los signos +
y
que indican el sentido del desplazamiento (Fig.18).
c. Se promedian los valores del desplazamiento de los
cndilos derecho e izquierdo en ambos sentidos (horizontal:
promedio X, vert ical: promedio Z).
-
51
d. Con estos promedios se marca el eje de bisagra en RC en
el
cuadro milimetrado correspondiente de la f icha (Fig.19).
e. En el cuadro mil imetrado, los signos estn invert idos
con
relacin a las lminas adhesivas de registro. En el cuadro
Figura 18. Ficha de posicin condilar inicial. Tomado de Gregoret
2003.
Figura 19. Eje de bisagra. Tomado de Gregoret 2003.
-
52
milimetrado, el punto central corresponde a MIC, mientras
que
en las lminas adhesivas el punto que tiene la posicin ms
central es el que indica la RC.
f . Colocar sobre la mesa de trabajo, el calco de ceflica
lateral inicial obtenida en MIC. Este calco se realiza en
color
negro y debe tener trazado el plano oclusal (Ver f ig.20).
g. Uti l izando como punto de referencia los bordes incisales
de
los incisivos superior e inferior, se hacen dos pequeos
trazos
paralelos al plano oclusal para registrar la sobremordida vert
ical.
h. Trazar el plano de Frankfort .
i. Construir el plano axio -orbitario trazando una lnea que,
partiendo del punto orbi tario t iene una angulacin de 6,5
respecto al plano de Frankfort .
Figura 20. Calco de ceflica lateral inicial en MIC. Tomado de
Gregoret 2003.
-
53
j. El tramo del plano axio-orbitario comprendido dentro de
los
l mites del cuello del cndilo mandibular se divide en tres
partes
iguales mediante dos marcas. La marca ms anterior
corresponde al eje de bisagra arbitrario.
k. En la f icha de registros donde previamente ubicamos e l
eje
de bisagra en RC, sealndolo en color rojo, superponemos el
trazado en MIC de la siguiente manera:
Se superpone el plano axio-orbitario con la l nea
horizontal,
haciendo coincidir el eje de bisagra arbitrario con el punto
central del cuadro milimetrado.
En esta posicin, calcar en rojo el eje de bisagra en RC en
el trazado de MIC (Fig.21).
Figura 21. Representacin grafica del IPC. Tomado de Gregoret
2003.
-
54
Se retira la f icha de registros.
l. En un papel vegetal, se calcan en color rojo: mandbula,
dientes inferiores, labio inferior, mentn y las marcas del
sobremordida vertical realizadas en el paso 2.
m. Calcar en color negro el punto correspondiente al eje de
bisagra arbitrario (Fig.22).
n. Se superpone este punto con el eje de bisagra en RC del
trazado en MIC.
o. Manteniendo esta superposicin, se rota el trazado hasta
que coincidan las marcas de la sobremordida vertical
(Fig.23).
Figura 22. Calco de la mandbula. Tomado de Gregoret 2003.
-
55
p. En esta posicin se calcan tambin en color rojo el resto
de
las estructuras que completan el trazado, incluyendo el perf i
l
blando desde la glabela hasta la comisura . Este es el t razado
de
RC, sobre el que se realizarn los estudios cefalomtricos
(Fig.24).
Figura 23. Superposicin de la mandbula, sobre la cefalometria,
en RC. Tomado de Gregoret 2003.
Figura 24. Montaje final de la conversin cefalometrica. Tomado
de Gregoret 2003.
-
56
3. Objetivo visual del tratamiento
El objetivo visual de tratamiento (OVT) es un plan visual
para predecir el crecimiento normal del paciente y las inf
luencias
que se prevn por parte del tratamiento, para establecer los
objetivos individuales que queremos alcanzar en ese
paciente.
El tratamiento de un paciente que est creciendo se debe
planear y dir igir hacia la estructura de la cara, no a las
estructuras esquelticas que el paciente presenta
inicialmente.
El plan de tratamiento debe aprovechar los aspectos benficos
del crecimiento y minimizar cualquier defecto indeseable que
ste presentara, de ser posible .40
El OVT permite el desarrol lo de los planes de tratamiento
alternativos. Despus de enfilar los dientes idealmente
dentro
del patrn facial previsto o "crecido", el ortodoncista debe
decidir hasta dnde debe llegar con la aparatologa y la
ortopedia para alcanzar sus objetivos, si es posible lograrlos,
y
cules son las alternativas. Una vez que ha comenzado el
tratamiento, hay una necesidad continua de tener un objetivo
visual hacia el cual pueda avanzar el tratamiento y con r
especto
al cual se lo pueda medir y controlar.
-
57
Superponiendo un trazado de la evolucin entre el trazado
original y el objet ivo predicho, el ortodoncista puede evaluar
la
evolucin a lo largo de una ruta definidamente prescrita.
Cualquier desviacin del progreso esperado se pondr
inmediatamente de manif iesto y se podrn reconocer las
correcciones intermedias necesarias de manera de instituir
las
rpidamente.
Aunque la mayora de los individuos reaccionan de manera
predecible frente al tratamiento, algunos se pueden apartar
de
los esquemas habituales y requerir modif icaciones en la
estrategia. Las diferencias en la respuesta al tratamiento
pueden
ser el resultado de la falta de cooperacin por parte del
paciente, las variaciones en los patrones de crecimiento o
por
aparatologas ortodncicas ineficientes. La necesidad de este
tipo de control es importante para dar lugar a la variabil
idad
individual dentro del tratamiento.
La prediccin del OVT es valiosa para el ortodoncista, ya
que sta le permite establecer los objetivos por adelantado y
compararlos con los resultados al f inal izar el tratamiento.
La
identif icacin de las discrepancias entre los objetivos y
los
-
58
resultados le provee una imagen objet iva de las reas en las
que
su tratamiento podra mejorarse.
En la mayora de los casos, se calcan directamente del
trazado original y con las mismas dimensiones todas las
estructuras y planos que se describen para el OVT
anteriormente
desarrol lado, haciendo modif icaciones de convexidad ,
dentarias
y del perf i l labia l.
En los casos donde se prevea un cambio en el eje facial, se
procede de igual forma que en el OVT con crecimiento. A
continuacin se presenta una gua para su trazado:
3.1 Tejidos seos
a. Calcar el plano Ba-Na desde CC a Na.
b. Desde CC trazar el eje facial, calcndolo directamente si
no
vara con el tratamiento o modif icndolo en casos de apertura
o
cierre.
c. Si el eje se abre: dejar superpuestos los puntos CC y
girar
el punto Na hacia arriba 1 mm por cada grado de apertura.
-
59
Si el eje se cierra: dejar superpuestos los puntos CC y girar
el
punto Na hacia abajo 1 mm por cada grado de cierre. Desde
esta
posicin calcar el eje facial, la snf isis y el extremo anterior
del
eje del cuerpo mandibular.
d. Trazar el plano facial.
e. Superponer Ba-Na en Na y calcar el maxilar superior
modif icando el punto A de acuerdo a nuestra planif icacin.
Trazar el plano A-Po.
f . Para calcar el plano oclusal superponemos los planos
faciales. Si hubo modif icacin del eje, el maxilar superior y
la
snf isis de ambos trazados no coinciden, se distribuye esta
distancia en partes iguales a nivel de ANS y mentoniano y se
calca el plano oclusal.
g. Ubicamos el punto incisivo inferior 1 mm por encima del
plano oclusal y a la distancia del plano A-Po que hayamos
previsto en nuestro clculo. Util izando la plantil la damos
la
angulacin al incisivo previamente determinada para el caso y
se
calca el incisivo inferior.
-
60
h. Superponiendo el eje del cuerpo en Pm se coloca el molar
inferior en la posicin deseada.
i. El molar superior se traza en relacin de Clase I con el
inferior. En los casos de extracciones superiores se traza
en
Clase II.
j. Se traza el incisivo superior en posicin correcta de la
sobremordida vertical y horinzotal colocando su eje 50 ms
vert ical que el eje facial.
3.2. Tejido blando
a. Superponiendo los planos faciales y la ENA, se calca la
nariz hasta su base. El punto A blando se modif ica de la
misma
manera que el punto A seo.
b. Para calcar el labio superior se superponen los planos
oclusales en la interseccin con el plano
c. Para trazar el labio inferior se determina el punto medio
de
las sobremordidas vert ical y horinzotal en ambos trazados.
Se
superponen ambos puntos. Si los planos oclusales no estn
-
61
superpuestos, se mueve el trazado slo vert icalmente hasta
que
stos coincidan. Se calca el labio inferior.
d. Se superponen las snf isis y se calca el tejido blando
del
mentn, unindolo al labio inferior.
e. Trazar el plano esttico.
4. Montaje en articulador
Roth af irma que la boca es el peor de los art iculadores
que
podramos usar para evaluar la armona o desarmona de la
oclusin. La razn de esto es que el mecanismo neuromuscular
protector del paciente hace que este eluda cerrar donde hay
obstculos obligndolo a mover su mandbula para evitar dichas
interferencias. Por lo tanto , los patrones de cierre y los
movimientos observados intrabucalmente son impuestos en gran
parte por la oclusin existente y no por la ATM. Si la
discrepancia entre lo impuesto por las articulaciones y lo
impuesto por la oclusin es demasiado grande la musculatura
mandibular se puede ver afectado.
Uno de los aspectos ms importantes es el que se ref iere a
la determinacin de la verdadera posicin mandibular; esto no
-
62
solo por su importancia en la evaluacin de la magnitud de la
discrepancia esqueltica entre maxilar y mandbula, sino que
adems por lo que signif ica la correcta posicin condilar en
la
obtencin de una oclusin funcional ideal, y en la estabil idad
del
complejo cndilo-disco condilar en la cavidad glenoidea, en
efecto existe una posicin normal, f isiolgica de ese
complejo
que conocemos como RC.41
El uso de art iculadores proporciona informacin adicional
que es mucho ms completa que la informacin que podemos
obtener al implementar los exmenes intrabucales rut inar ios
y
usamos moldes de vitr ina o de estudio, ya que t ienen un
valor
l imitado en la ortodoncia. 42
Segn reportes de Clark, Hutchinson y Sandy en 2001
indican que la mayora de la poblacin presentan un
deslizamiento (menor a 2 mm) entre RC y mxima
intercuspidacin (MIC), lo cual es aceptable. Si se lleva a
cabo
el diagnstico ortodncico con los dientes en MIC, los
resultados
despus del tratamiento de ortodoncia muestran una
discrepancia pequea entre la RC y MIC. El valor que arroja
el
articulador montado en este tipo de casos, que nos podra
ayudar a identif icar el pequeo deslizamiento, es insignif
icante .
-
63
Sin embargo, una pequea proporcin de pacientes
muestra discrepancias grandes entre la RC y MIC. El
diagnstico ortodncico, dado con los dientes en MIC va a
brindar una imagen errnea de la maloclusin, lo cual se puede
traducir en un plan de tratamiento inadecuado. En los casos
de
Clase II, es posible que los pacientes adopten una postura
que
busque esconder una sobremordida horizontal grande y una
relacin molar clase II. Estas discrepancias grandes entre la
RC
y MIC se identif ican fcilmente. Por esto es necesario una
desprogramarcin neuromuscular para poder reubicar
ortopdicamente la mandbula en RC, lo cual ser descrito ms
adelante. El no diagnosticar la discrepancia entre la RC y
MIC
antes de comenzar el tratamiento puede hacer que el plan de
tratamiento seleccionado sea el inadecuado y esto se har
evidente en la primera fase de l tratamiento. Una vez que
comienza el tratamiento ortodncico y la oclusin sea
modif icada, la retroalimentacin neuromuscular, que
previamente hacia que el cierre ocurriera en MIC, tambin es
alterado y el paciente adopta una oclusin diferente y coloca
la
mandbula ms cerca de RC.
En este momento es importante definir algunos conceptos:
-
64
a. Oclusin Cntrica (OC): se define como aquella relacin
interoclusal que establece la mayor cantidad de puntos de
contacto independientemente de la posicin condilar. A
diferencia de la Relacin Cntrica que representa una relacin
articular, la OC representa una relacin exclusivamente
dentaria.
b. Relacin Cntrica (RC): es aquella relacin ortopdica
entre el crneo y la mandbula determinada muscularmente, en
la cual los cndilos se encuentran en la posicin ms superior,
anterior y medial de la cavidad glenoidea, con el disco
articular
interpuesto en su porcin central en perfecto balance
neuromuscular. .
c. Arco de Cierre Anatmico: es la curva continua que
representa el recorrido de cierre de la mandbula desde una
posicin de apertura hasta el contacto de los dientes con los
cndilos ubicados en RC, es decir una oclusin en que no
existan interferencias dentarias o deflexiones mandibulares.
d. Arco de Cierre Propioceptivo: es un arco de cierre
deflectivo que representa un acomodo mandibular, que se
establece por la participacin del mecanismo propioceptivo
neuromuscular generalmente a expensas de las ATM, sacando
-
65
los cndilos de RC. Este arco adaptativo no necesariamente
ocurre en el plano sagital, concomitantemente puede ocurrir
en
otro plano, determinando desviaciones de tipo laterales.
El arco de cierre tanto anatmico como propioceptivo t ienen
un determinante posterior representado por el eje terminal
de
bisagra, el cual se puede localizar con la ayuda de un arco
facial.
4.1. Articuladores semiajustables
Uno de los sistemas de montaje de modelos, para el
diagnstico en las diversas areas de la odontologa, es el
articulador semiajustable, el cual adems de darnos las
relaciones de cierre, nos pueden reproducir movimientos
mandibulares bordeantes. Presentan cajuelas, que hacen el
papel de cavidades glenoidea, las cuales permiten reproducir
en
forma casi exacta las trayectorias condleas curvas, adems,
cuentan con disposit ivos indicadores de posicin condilar
(IPC).
Estos sistemas poseen mesas de registro, sobre las que se
adhieren papeles milimetrados, en las que se registra y graf
ica
la discrepancia entre RC y MIC en los tres planos del espacio
de
ambos cndilos mandibulares.(Fig. 25, 26)
-
66
Los articuladores semiajustables tambin uti l izan un arco
facial
para determinar un eje de bisagra arbitrario y ubicar el
maxilar
superior de acuerdo a tres referencias bsicas: dos
posteriores
(proyeccin en la piel del eje intercond leo) y uno anterior en
el
Nasin. (Fig. 27)
4.2. Ventajas del uso de un articulador semiajustable
La ventaja principal es que con su uso se evitan los ref
lejos
protectores de la neuromusculatura, los cuales dif icultan
la
ejecucin de un correcto examen clnico y funcional de la
Figura 25. Block de IPC. Tomado de Gregoret 2003.
Figura 27. Arco facial para articulador semiajustable. Tomado de
Gregoret 2003.
Figura 26. Articulador semiajustable, modelo Sam 2. Tomado de
Gregoret 2003.
-
67
oclusin, permitiendo detectar discrepancias entre RC y MIC
que
pudiesen estar asociadas a interferencias dentales que en
algunos casos y dependiendo de su magnitud, se pueden
traducir en trauma oclusal o deslizamiento mandibular, stos
lt imos pueden llevar a su vez a una distraccin condilar y
disfuncin de la ATM, sobre todo en pacientes con
hiperlaxitud
ligamentaria y patrn muscular dbil .
4.3. Reproducibilidad de la tcnica de registro de mordida en
relacin
cntrica
Tradicionalmente los clnicos han puesto poca atencin a la
RC y han uti l izado para el diagnstico un registro de
mordida
coincidente con la MIC para modelos no articulados
sostenidos
con la mano, sin embargo, muchos clnicos en la actualidad
estn util izando registros de modelos en RC, montados en
articulador semiajustable, como un importante punto de
partida
para el diagnstico. Esto porque los modelos montados en RC
pueden evidenciar una maloclusin totalmente dist inta a la
que
se observa en MIC.
La diferencia entre RC y MIC a menudo se conoce como
deslizamiento en cntrica.
-
68
Anteriormente se describa RC como la posicin ms
posterior, superior y media, con los aos esta posicin fue
descartada ya que dicha ubicacin no existe por ser
incompatibles entre ellas mismas, es por tanto que el
conocimiento actual indica que la RC, es la posicin ms
antero
superior de los cndilos contra la vertiente posterior de la
Eminencia Art icular (segn Moflet), esta posicin es
f isiolgicamente deseable y es de referencia aceptable para
el
tratamiento.
Desde el punto de vista anatmico el cndilo mandibular no
se puede mover de adelante o atrs desde la posicin de RC,
sin
un movimiento hacia abajo, por lo que cualquier
deslizamiento
en cntrica implica un deslizamiento condilar hacia abajo.
4.3.1. Tcnica de toma de registro para el montaje del
articulador de
Roth
Para realizar correctamente el montaje de modelos en un
articulador semiajustable, se debe tomar en cuenta las
siguientes instrucciones:43
El paciente debe estar sentado y recl inado en un ngulo de
45 respecto al piso.
-
69
Se debe ablandar la parte anterior de la cera con un bao
de agua a 117C y luego colocarla y sostenerla contra los
dientes anterosuperiores, indicar al paciente retruir la
mandbula
tan atrs como sea posible y cerrar hasta que se pueda ver un
espacio de 2 a 3 mm entre los dientes posteriores.
Remover la cera anterior cuando haya endurecido lo
suficiente para ret irarla sin distorsiones y colocarla en agua
fra.
Calentar la seccin posterio r en bao de agua hasta que
est blanda, adaptarla sobre los dientes superiores y
mantenerla
en posicin con sus dedos sobre las superf icies oclusales,
luego
recoloque la seccin anterior enfriada sobre dientes
anteriores.
Indicar al paciente que cierre su boca hasta ocluir sobre el
registro anterior endurecido, a continuacin indquele cerrar
f irmemente y mantenerlo as. Esta presin f irme de cierre
asentar los cndilos superiormente, mientras que el tope
anterior de cera evitar una desviacin de cera en RC.
Desgastar los registros de cera con bistur.
-
70
4.3.2. Registro con arco facial
Lo primero que se debe realizar es un registro de las caras
oclusales de la arcada superior, esto se logra colgando sobre
la
horquilla del arco facial tres puntos de modelina, el cual es
un
material ceroso que al enfriarse mantiene la impresin sobre
su
superf icie. Estos puntos se ubican, dos en el sector
posterior,
para el registro de los molares y uno en el sector a nterior
para el
registro de los incisivos.
Deben quedar bien marcados para evitar movimientos a la
hora del montaje, pero no puede traspasar el material hasta
llegar al metal de la horquilla.
Se calienta la modelina y se lleva a posicin tomando como
referencia el vstago de la horquil la, el cual debe coincidir
con
la l nea media facial. Se hace presin y se enfra la modelina
con agua y se procede a retirar la horquilla. Se comprueba
que
el modelo superior se adapte a l material de impresin, en
las
huellas oclusales.
Colocamos el arco facial al paciente con el apoyo nasal en
su sit io, sin ajustar la pieza de transferencia ni la horqui l
la. Se
ajusta las ol ivas en el conducto auditivo externo y se coloca
el
-
71
apoyo nasal en su sit io presionando ligeramente. Se ajusta
el
torni l lo central del arco facial para f i jarlo en sentido
transversal,
y el tronil lo de apoyo nasal, para f i jar en sentido
anteroposte rior.
