Funciones Cerebrales Superiores SEM. 3

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20 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 2 (2006)

Versión Digital - ISSN 1669 - 8606

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

SEMIOLOGÍA Y CLÍNICA

Rodríguez Rey, Roberto; Toledo, Roberto; Díaz

Polizzi, Mario; Viñas, Marta María

* Servicio de Neurocirugía, Hospital Ángel C. Padilla (SI. PRO. SA)Alberdi 550 - San Miguel de Tucumán

* Facultad de Ciencias de la Salud (UNSTA)

RESUMEN

El presente trabajo actualiza los conocimientos proporcionados por las Neurociencias con respecto alas funciones cerebrales superiores; se describen maniobras semiológicas sencillas, simples y rápidas,accesibles a todo el equipo de salud, en especial a los que trabajan en la atención primaria, para facilitar-les el diagnóstico precoz y así prevenir complicaciones y evitar posibles discapacidades.

La atención, la memoria, el lenguaje, la praxia, la gnosia, y las funciones ejecutivas deben ser evalua-das, como parte integrante del exámen neurológico habitual de todo paciente que sea sujeto de atenciónmédica integral.

El estudio de las funciones cerebrales superiores y sus trastornos adquieren cada vez más relevanciadebido al aumento de las enfermedades producidas por el cambio de la estructura de la población y por

las modificaciones del perfil epidemiológico. En efecto, el aumento de la expectativa de vida generamayores posibilidades de aparición de enfermedades degenerativas y vasculares; por otra parte, losaccidentes y violencias como una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, hanincrementado las disfunciones neurológicas y neuropsicológicas, sobre todo en la población joven

La interrelación de la Clínica Neurológica con la Neuropsicología, la Epidemiología, la Semiología, laFisiopatología y los exámenes funcionales se convierte en una tarea apasionante, que permite acceder aconocimientos que antes estaban reservados a especialistas.

Los avances científicos y tecnológicos, así como la creciente demanda de atención de la población,obligan al médico general a estar preparados para analizarlas adecuadamente.

P A LABRAS C LAVES : APS - F UNCIONES C EREBRALES - M EMORIA - ATENCIÓN . - GNOSIA - P RAXIA - F UNCIONES E JECUTIVAS

INTRODUCCIONLouise Bérubé (en Terminologie deneuropsychologie et de neurologie ducompartament, Montreal, Les Edicions de laCheneeliére Inc., l991) define las funciones cere-brales superiores

Como las capacidades que ponen en jue-go:· La integridad de un sistema de organización dela informacion perceptual, (percepción: sensacióninterior resultante de una impresión material hechaen los sentidos - diccionario)· La rememoración del aprendizaje anterior · La integridad de los mecanismos cortico-subcorticales que sustentan el pensamiento· La capacidad de tratar dos ó más informacioneso eventos simultáneamenteEstas características, distinguen a nuestra espe-cie de las demás, pero en el Hombre han alcanza-do un desarrollo tal que le permite, en buena medi-da, modificar el ambiente y las circunstancias enlas que vive. Hasta donde sabemos, el animal máscercano en este sentido es el chimpancé, que es

capaz de utilizar un elemento de su entorno, comoun palo, con el objeto de alcanzar un objetivo (fru-to). Si bien esta actitud lo aproxima cualitativamenteal Hombre, las diferencias cuantitativas continúansiendo abismales a favor de éste.

Esta propiedad se inicia filogenéticamentehace unos ocho millones de años; a través de su-cesivas evoluciones, cuando la tierra se hizo árida,aparecieron los primeros ejemplares del genero“homo”, cuyos cerebros apenas superaban los 500gramos. Progresivamente, y en un lapso relativa-mente corto aumentaron su capacidad craneanahasta la que posee el hombre actual que es alrede-dor de tres veces aquella original. Probablementeeste desarrollo se debió a la necesidad de respon-der adecuadamente a ambientes hostiles y pro-veerse de diferentes alimentos.

Las funciones cerebrales superiores crecie-ron en paralelo con el aumento del tamaño cerebraly terminaron confiriéndole a nuestra especie las par-ticularidades que hoy la caracterizan y la diferen-cian de las otras especies.

Si reconocemos la existencia de funcionescerebrales superiores debemos inferir que existenlas inferiores; las funciones cerebrales superiores

se adquieren y se desarrollan a través de la

ACTUALIZACIÓN



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interacción social, a diferencia de las funcionesmentales inferiores, que son funciones que estándeterminadas genéticamente, es decir nos limitanen nuestro comportamiento a una reacción o res-puesta al ambiente.

Las funciones superiores son mediadasculturalmente. El conocimiento es el resultado dela interacción social, en la interacción con los de-más adquirimos conciencia de nosotros, conquis-tamos el uso de los símbolos, que, a su vez, nospermiten pensar en forma cada vez más compleja.a mayor interacción social, mayor conocimiento,mayor posibilidad de actuar, más sólidas funcionesmentales.

Como ejemplo, cuando un niño llora porquele duele algo, es una función mental inferior, porquees una reacción al medio ambiente. Sin embargo,

cuando el niño llora para llamar la atención, es unafunción mental superior, ya que es una forma decomunicación que se da en la interacción con losdemás.

La corteza cerebral es el asiento anatomofuncional de las más importantes funciones intelec-tuales ó superiores del individuo.

La corteza no solo contiene los cuerposneuronales principales que soportan las funcionesconsideradas “simples o inferiores”(en contraposicióncon las superiores) como las motoras, sensitivo-motoras, auditivas o visuales, sino que integranfunciones muy elaboradas como la memoria, ellenguaje, razonamiento abstracto o actividadesgestuales.

Por lo tanto, las funciones cerebrales su-periores no se encuentran localizadas en centrosaislados del cerebro, sino que se hallan integradosen grupos de regiones que forman una red cerebralbasada en interconexiones neuronales; en otras pa-

labras, las funciones cerebrales superiores tienenuna distribución interconectada formando una redintegrada. Al contrario de las funciones llamadasinferiores que tienen centros o áreas bien definidas,tales como la motilidad, sensibilidad, área visual,etc.

Hay datos para pensar que la organizaciónfuncional cortical es menos rígida de los que losesquemas clásicos hacían suponer. De allí que, le-siones similares no produzcan idénticas expresio-nes clínicas, sobre todo en lo referente a la recupe-ración.

Aunque cada vez resulta más evidente quela corteza cerebral no funciona como área autóno-ma, sino como un todo integrado y relacionadocon estructuras subcorticales, no es menos ciertoque en situaciones patológicas, lesiones muy se-lectivas de áreas o zonas críticas producen ma-nifestaciones específicos y/o casi específicas, ysino, recordemos la lesión del pie de la terceracircunvolución frontal que produce una alteraciónespecífica que se denomina “afasia motora de Bro-ca”.

Estas observaciones clínicas y sobre todoneuroquirurgicas dieron lugar a principio del siglopasado a teorías localizacionistas, en contraposi-ción a teorías holisticas.

Cisura RolandoCorteza Sensorial(Dolor, calor y otrassensaciones)

Lóbulo Parietal(Comprensión dellenguaje)

Corteza Motora(Movimientos)

Lóbulo Frontal(juicio y control de los

movimientos voluntarios)

Lóbulo Temporal(Audición)

Lóbulo Occipital(Área visual primaria)

rea de Wernicke(Comprensión dellenguaje)

Cerebelo(Coordinación)

rea de Broca

(Lenguaje)

Lóbulo Frontal(Olfato)

Lóbulo temporal(Funciones emocionalese intelectuales

Tronco CerebralCentros respiratorios, cardiacos,y otras funciones involuntarias

Figura 1 Áreas corticales con sus correspondientes funciones principales





Debemos reconocer que la Clínica neurológica,la Neuropsicología la Semiología y la Fisiopatologíade los síndromes corticales cerebrales se estánenriqueciendo con el aporte de las neuroimagenes

morfológicas y sobre todo funcionales, tales como

la tomografía por emisión de positrones o laresonancia magnética nuclear funcional que han

permitido conocer la intimidad de algunas funciones.El estudio de las funciones cerebrales superiores

y sus trastornos adquieren cada vez más relevancia porque:

· El aumento de la expectativa de vida gen-era mayores posibilidades de aparición de patologíadegenerativa y vascular, donde generalmente abrenla escena clínica

· El aumento de la patología de la violencia y especialmente la neuro traumática ha incrementado

las disfunciones neurológicas y neuropsicologicas,sobre todo en población joven. La interrelación de la Neurología con la

Neuropsicología, la Neuroepidemiología, laSemiologia, la Fisiopatología y los exámenesfuncionales se convierte en una tarea apasionantey desafiante.

El estudio de las alteraciones de las funcionescerebrales superiores ha dado lugar al desarrollode la Neuropsicología clínica, que trabaja en laidentif icación, diagnóstico, evaluación y rehabilitación de pacientes con daños cerebrales.Esta especialidad puede ser ubicada entre las áreasde Neurología y Psiquiatría

Sin embargo, la evaluación del estado mental ode las funciones cerebrales superiores es parte

esen cial d el exámen c línic o neur ológ ico , al igual que el exámen de los pares craneales, del sistemamotor y sensitivo y de la coordinación. La evaluaciónde las funciones neuropsicológicas permite

identificar y demostrar la alteración de determinadasfunciones mentales y por lo tanto reconocer

precozmente ciertos trastornos Antes del exámen neurológico es muy importante

conocer y considerar la situación premórbida, nivel

educacional, ambiente social y adquisicióneducativas previas. De allí que el exámenneurológico ó neuropsicologico se haga a medidade cada caso, adaptándolo y orientándolo hacia labúsqueda patológica.

En esta revision, destinada a Médicos y Psicólogos fundamentalmente y con finesestrictamente docentes, trataremos de “ordenar estas funciones” cerebrales superiores, haciendoespecial hincapié en su exámen e interpretaciónclínica.

ATENCIÓNEs una función en virtud de la cual un estímuloo un objeto se sitúa en el foco de la conciencia,distinguiéndose con precisión del resto, por desplazamiento, por atenuación o por inhibición deestímulos irrelevantes.

A los fines prácticos la dividiremos en:At enc ión esp on tánea: Es la solicitada por

valores intrínsecos del estímulo en relación con lasnecesidades ó intereses del organismo

Atenc ión volu ntaria: Aquí media una decisióndel sujeto para movilizarla, focalizarla y mantener la atención.

La atención se sustenta en el funcionamientoadecuado y armónico del sistema activador reticu-lar ascendente (SARA) núcleos basales y áreascorticales asociativas.

La reducción atencional ó h ipoprosex ia secaracteriza clínicamente por la facilidad y frecuenciacon lo que estímulos irrelevantes interfieren en el





proceso atencional.Si estos síntomas son persistentes y de

magnitud suficiente pueden llevar a desorientacióny sobre todo a confusión mental.

Para su exploración básica, se hacen tres

pruebas:1- Dar un texto al paciente, y solicitar que ta-

che por ejemplo todas las letras r.2- Se hace restar 7 por vez, a partir del número

70.3- Dibujos progresivos y en etapasManifestaciones de esta índole se observan en

compromisos prefrontales y parietales posterioresde distinta etiología, tales como secuelas anóxicas-isquemicas perinatales y hoy constituyen la princi-

pal causa de consulta neurológica en la edad esco-lar (déficit atencionales que interfieren el proceso

enseñanza-aprendizaje, disfunción cerebral mínima,etc.)

MEMORIALas alteraciones de la memoria son un motivo

frecuente de consulta en la práctica diaria… mu-chas veces cargadas de angustia… No tendré un

Alzheimer??? Estoy perdiendo la memoria...

Debemos recordar dos cosas: que la capaci-dad de memoria es limitada y que el olvido es unafunción fisiológica normal. Además las variacionesde una persona a otra son extraordinarias.

Pero hay una toda una técnica y trucos

mnemotécnicos, para aumentar su eficiencia, esdecir. Es necesario entrenarla y ejercitarla.

No indica nivel intelectual global… recor-demos el personaje de Dustin Hoffman repre-sentando a un típico paciente autista que seacordaba de todos los equipos de baseball ylas series de las máquinas tragamonedas quele permiten ganar una fortuna.

La memoria se la define como la facultad delcerebro que permite registrar experienciasnuevas, y recordar otras pasadas. Dicho en otrostérminos, es la capacidad de incorporar, almacenar

y evocar en forma clara y efectiva.Se pueden distinguir varias fases o secuen-cias:1- Aprendizaje. Recepción y registro sensorial dela información2- Almacenamiento: Computa su codificacióncerebral3- Recuerdo (evocación, y reconocimiento)

Con relación al tiempo la memoria debe ser explo-rada en:

· Inmediato: 30-60 segundos (memo-ria de trabajo)

· Reciente: Minutos-horas· Remoto: Años

A. INMEDIATA: oscila entre 30 á 60 segundos. Serecita una serie de dígitos que se hace lenta-mente uno por segundo) y al cabo de un minuto

se le pide que recuerde. Lo normal es recordar 5 ó más dígitos. En general esta actividad es

interferida en las lesiones de los lóbulosprefrontales.

B. RECIENTE: Se prolonga por minutos u horas.En la práctica se le dicen cinco palabras novinculables y al cabo de 5 ó l0 minutos se lepide que repita. También se puede usar un rela-to de actividades que cumplió. Tal comopreguntar qué actividad realizó el día de ayer,que comió, etc. Para su exploración se disponende varios test. Este tipo de memoria está alte-

rado en las encefalopatías tóxicas, en ciertasdemencias, traumatismos encéfalo-craneanos.





Para su integridad interviene el hipocampo, lacorteza entorinal, fornix y cuerpos mamilares

C. REMOTA: Es la que se extiende a períodos máso menos lejanos de la vida del paciente y engeneral, en las lesiones degenerativas más se

conserva (ley de regresión de Ribot). Sus límitesno son rígidos

Otra agrupación práctica para calif icar clínicamente la memoria es en anterógrada y re-trógrada. Este ordenamiento es muy usado en tér-

minos forenses, sobre todo en la evaluación pos-terior a un traumatismo de cráneo. Consiste en de-tectar las incapacidades de recordar los sucesosacaecidos antes y después del trauma.

Hemos dejado para el final los llamados “olvidos

benignos” Por lo general no son progresivos y seacompañan de componentes emocionales, que nointerfieren en las actividades sociales o laborales.

Pero reconocemos que a veces nos queda laduda. Entonces es el momento de requerir exáme-nes neuropsicológicos seriados.

FUNCIONES INTELECTUALES SUPERIORESSe trata de las funciones de más alta jerarquía y

están aseguradas por el normal funcionamiento einteracción de los lóbulos frontales con los secto-res multimodales de la parte posterior del cerebro.

De esto surge el papel distintivo y personal quele imprimen a la conducta del individuo participandoen la:

- Planificación- Capacidad de abstracción- Resolución de problemas

- Capacidad judicativa- Aptitudes secuenciales- Flexibilidad mental- Estructura de personalidad

Para su análisis recomendamos el “minimentaltest “ de Folstein, que es una evaluación sencilla yelemental de las funciones cognitivas en susaspectos cuantitativos.

LENGUAJE Y HABLAEl lenguaje es un código de sonidos ó gráfi-

cos que sirven para la comunicación social entrelos seres humanos. Surge de un proceso evoluti-vo que descansa en un conjunto de modificaciones

morfológicas y funcionales de la especie. Sirvacomo ejemplo el aparato fonatorio y respiratorio delser humano.

Si bien la Gramática estudia el lenguaje, laSemántica el significado de las palabras y la Sin-taxis su combinación; en la práctica diaria, el mé-dico general puede encontrarse ante cuatro situa-ciones de alteraciones del lenguaje y habla:

1. AFASIA: Pérdida o trastorno de la produc-ción, comprensión, o ambas cosas del lenguajehablado ó escrito, causada por lesiones encefálicas

adquiridas2. CONFUSION - DELIRIO - DEMENCIA Pro-ducen trastornos inespecíficos del habla y del len-guaje en caso de enfermedades que afectan las fun-ciones mentales superiores.

3. DISARTRIAS - ANARTRIAS: Son defectosen la articulación, con funciones mentales, com-prensión y memoria de palabras normales.

Este trastorno motor afecta la musculatura de laarticulación, ya sea por parálisis, rigidez o espas-mos repetitivos.

4. AFONIA - DISFONÍA: Pérdida de la voz acausa de trastornos de la laringe o su inervación,habitualmente de origen inflamatorio





ORGANIZACIÓN DEL LENGUAJEUno de los principales conceptos clínicos

neurológicos es que el asiento anatomofuncional dellenguaje está en el hemisferio izquierdo en el 98%de los diestros y en el 70% de los zurdos.

Investigaciones modernas con Resonancia mag-nética funcional han demostrado que también en ellenguaje ordinario hay algunos componentes queson procesados en el hemisferio derecho sobre todoel tono humoral y el tinte afectivo.

Debemos reconocer que muchos aspectosneurofisiológicos son hoy desconocidos, a punto tal,que, cuando en el año 2000 finalizó la llamada “Dé-cada del Cerebro “ por la Organización Mundial dela Salud, se dijo que eran más las cosas que seignoraban que las que se sabían.

Las teorías localizacioncitas reconocen que la

actividad mayoritaria del lenguaje se concentra enlas llamadas zonas o centros de Broca, Wernicke,Exner, y supramarginales.

¿Qué se debe evaluar en Atención MédicaPrimaria?

1. Expresión verbal: El paciente expone sulenguaje espontáneamente; el médico debe valo-rar el número de palabras, el valor gramatical ysemántico, la elaboración gramatical, la inflexión yla melodía. Se puede pedir series como los días dela semana, repeticiones, denominación de objetos,etc.

2. Comprensión verbal: Se evalúa a través delas llamadas “pruebas de designación”, que con-siste en señalar los objetos designados por el ex-plorador. Es clásica de la “Prueba de los tres pape-les”

3. Exploración del lenguaje escrito: Se indi-ca la copia de un texto o un diario, escritura al

dictado de palabras ó frases4. Exploración de la comprensión de la

lectura: El médico general debe constatar comoejecuta órdenes escritas y la explicación ver-bal sobre una lectura determinada.

AFASIASLas alteraciones del lenguaje son cada vez

más frecuentes; su estudio y diagnóstico es de talcomplejidad, que se están promoviendo numerososcongresos, reuniones, publicaciones de carácter interdisciplinario que están creando una nuevasubespecialidad de la Neurología que se dedicanexclusivamente a este tema.

La definición más concreta de afasia y la queoperativamente más usamos pertenece a Mc.Donald Critchley, que dice simplemente que la

AFASIA ES LA ASIMBOLIA DEL LENGUAJE.

Los tipos más frecuentes de afasia son:1- Afasia total o global. El paciente no habla,

no entiende, y suele estar hemipléjico. Se presentaen infartos del territorio de la cerebral media

2- Afasia de expresión tipo Brocca. Graveafectación del lenguaje espontáneo, pero con con-servación de la comprensión

3- Afasia de comprensión o de Wernicke. Aquí el lenguaje oral es fluido, incluso logorreico. Eldefecto radica en el profundo lenguaje semánticogenerado por la aparición de parafasias. Es un

lenguaje incomprensible. En oportunidades seacompañan de hemianopsias por compromiso delas radiaciones ópticas.

4- Afasia nominativa: donde se destaca ladificultad para nominar los objetos. Por el tipode servicio asistencial donde tiene sede la cátedra,la vemos frecuentemente.





PRAXIASe entiende por tal la capacidad de ejecutar

movimientos aprendidos, simples o complejos, enrespuesta a estímulos apropiados, visuales overbales. El aprendizaje y desarrollo de destrezas

tales como lenguaje gestual, ejecuciones musica-les, cirugías o representaciones gráficas, etc., enri-quecen la vida del hombre.

Apraxia por el contrario, es la incapacidad derealizar estas actividades en ausencia de parálisismotora, trastornos del tono ó postura, y /o déficitsensitivo.

Empíricamente podemos considerar que la pro-ducción de un gesto apropiado o actividad apropia-da involucra dos sistemas cerebrales: 1- Destinadoa planificar. 2-Destinado a ejecutar.

De esto se desprende que para que la praxia

sea factible se requiere un funcionamiento adecua-do de todo el encéfalo y en particular de los disposi-tivos sensitivos y motores.

Inicialmente la apraxia no es detectada por lafamilia ni el paciente. De lo que se infiere la impor-tancia de su exámen sistemático por parte del mé-dico general.

Cuando la familia consulta por apraxia, en gene-ral, son casos avanzados y lo que más llama laatención son las dificultades en el diario vivir: ma-nejar los cubiertos en la mesa, cepillarse los dien-tes, o vestirse adecuadamente.

El exámen de esta función se hace

1.- Solicitando gestos:· Que respondan a órdenes. (saludo militar,

peinarse, lanzar un beso, chasquear la lengua, etc.)· Que responden a imitaciones de los ges-

tos que realiza el examinador. (entrecruzar brazos,cruzar las piernas, etc.)

2.- Valorando la habilidad para manejar objetos conocidos

· prender un cigarrillo· vestirse-desvestirse· utilizar un lápiz para realizar un dibujo ó

esquema.

Las distintas variedades de apraxias, en la prác-tica médica, son:

-Apraxia ideo motora , en donde no está al-terada la utilización de los objetos. Se manifies-ta solo en lo simbólico. Es frecuente de ver en le-siones del hemisferio izquierdo y cuerpo calloso.

-Apraxia ideatoria. Aquí hay una incapacidadde realizar la secuencia de los movimientos quela actividad requiere. El ejemplo clásico es la inca-pacidad de encender un cigarrillo

-Apraxia constructiva. Se manifiesta por la di-ficultad para construir un esquema, o construir

un modelo con cubos o ladrillos. Se debe a lesio-nes temporo parieto occipitales.

-Apraxia del vestir . Vinculadas a modificacio-nes del esquema corporal. Obedecen a lesionesdel lóbulo parietal habitualmente.

-Apraxia de la marcha . Existe una dificultadmuy particular, con pasos cortos, inseguros, que

no se despegan del suelo, pero a diferencia de loscerebelosos, no amplían la base de sustentación.Se observa en lesiones frontales bilaterales.

GNOSIASe denomina así al conocimiento obtenido por

medio de la elaboración de experiencias senso-riales. Cada experiencia se confronta con otras yaadquiridas, y de esta confrontación surge el reco-nocimiento de rasgos comunes y particulares quela singularizan.

Se tipifica las agnosias según del canal sensiti-

vo sensorial que se utiliza.· Agnosias táctiles:El paciente no puede reconocer objetos co-

nocidos al palparlos con los ojos cerrados. Por ejem-plo una llave ó un encendedor. A este trastorno sedenomina astereognosia y en la clínica se mani-fiesta de dos formas distintas; primario cuando nose reconocen la materia ni la forma ni el tamaño delobjeto, y secundarias, cuando describe el materialy la forma, pero no lo reconoce. Estas agnosiastáctiles se presentan especialmente en las lesio-nes del lóbulo parietal.

· Agnosias auditivas: Aquí el paciente es incapaz de reconocer rui-

dos, palabras o música. Hace poco tuvimos unpaciente que había sido músico de la Banda Muni-cipal, sin embargo no podía reconocer el HimnoNacional Argentino, que lo había tocado infinidad deveces.

· Agnosias del esquema corporal:Normalmente, cada individuo tiene la represen-

tación de su propio cuerpo, lo que le permite reco-nocer morfológica y funcionalmente y así mismo,detectar sus modificaciones.

En general, esta actividad está regida por los

lóbulos parietales. Sus alteraciones se expresanclínicamente según sea hemisferio dominante o no.

Si la lesión está en el hemisferio dominante :- Autotopognosia, que es la incapacidad para

señalar y reconocer partes de su cuerpo- Síndrome de Gertsman, se aprecia en lesio-

nes del pliegue curvo, y esta caracterizado por “Con-fusión derecha izquierda”, acalculia, agnosia digital,y agrafia.

- Asimbolia del dolor. No reconoce el dolor.

Si la lesión está en el hemisferio no dominan-

te: - Tercer miembro fantasma el paciente cree





tener un tercer brazo- Hemiasomatognosia. El paciente no recono-

ce la mitad izquierda de su cuerpo.- Anosognosia. síndrome de Antón-Babinski

· Agnosias visuales.En nuestra experiencia. son las más frecuen-

tes. Se observan en lesiones parieto occipitales unio bilaterales. Implican fundamentalmente fallas odefectos en el reconocimiento de objetos oimágenes.

Esta alteración puede ser de dos tipos:1. Déficit de la percepción consciente de

la impresión sensitiva2. Déficit de la asociación del contenido de

la percepción con otros ya conocidos.De estas dos posibilidades surgen los dos tipos

más frecuentes de agnosias visuales, que son laagnosia visual aperceptiva, donde el paciente pue-de distinguir tonos, luces o movimientos, se com-porta como ciego, pero evita obstáculos y no tieneaccidentes y la agnosia visual asociativa en la cualno reconoce los objetos, pero los puede dibujar odescribir.

También existen otros tipos menos frecuen-tes de agnosias, como son la ceguera cortical paralos colores, imposibilidad de reconocer rostros,agnosias visuales espaciales, agnosias teatrales ode escena, etc.

FUNCIONES EJECUTIVASLas funciones ejecutivas son los procesos men-

tales mediante los cuales resolvemos deliberada-mente nuestros problemas.

Los problemas pueden ser de distinta índo-le:

· Generados en la representación mental deactividades creativas y conflictos de interacciónsocial, comunicativos, afectivos y motivacionalesnuevos y repetidos.

· Generados por la relación entre el indivi-duo y su entorno

El objetivo de las funciones ejecutivas es solu-cionar estos problemas de una forma eficiente y efi-caz, aceptable para la persona y la sociedad.

Para cumplir con estos objetivos, fundamental-mente se debe:

1. Inhibir otros engramas internos y externos irre-levantes así como también la influencia de las emo-ciones y las motivaciones.

2. Poner en estado de alerta máxima el sistemade atención específico antes, durante y después detomar una acción.

3. Activar los mecanismos de la memoria. (ex-periencia???)

4. Autorregular el estado de alerta, emocionaly motivacional.

5. Autocontrolar e l p lan teamiento,

planeamiento, ordenamiento y evaluación de losresultados.

Todos estos procesos mentales son automonitorizados en su ejecución a fin de evitar erro-res tanto en tiempo como en espacio yautoevaluados para asegurarse de que las órdenesse han cumplido cabalmente, posteriormente losresultados son analizados (Papasian O.)

La evaluación clínica, neuropsicológica yneuroimagenológica en humanos y animales deexperimentación han demostrado:

1. Que la integridad de la corteza prefrontal esesencial para la realización correcta de las funcio-nes ejecutivas. La corteza prefrontal neocorticalcomprende la región lateral dorsal, lateral ventral,medial orbital y medial dorsal.

2. Que los neurotransmisores principalmenteimplicados son la dopamina y la norepinefrina

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