ANALISIS MASALAH

a. Apa makna klinis dan bagaimana mekanisme kemunduran makin hebat, pasien tidak

bisa mengurus diri, tidak mau makan minum, serta tidak tidur dan sering keluyuran?

Gejala-gejala tersebut merupakan ciri dari episode mania tanpa gejala psikotik

(F30.1) dimana terdapat episode yang mengganggu seluruh atau hampir seluruh

pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan (pasien tidak bisa mengurus diri,

tidak mau makan dan minum), kemudian disertai energi yang bertambah sehingga terjadi

aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang,

ide-ide kebesaran/grandiose ideas dan terlalu opstimistik. (tidak tidur dan keluyuran)

b. Apa hubungan riwayat perkawinan, riwayat gangguan afektif dalam keluarga dengan

gejala yang dialami?

Riwayat perkawinan baik: riwayat perkawinan bukan merupakan stressor terhadap

gejala pada kasus.

Ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga : faktor genetik yang merupakan salah

satu faktor resiko pada kasus.

Gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi)

memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50%

pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan

afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap

gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam

perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki

resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang

menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali.

c. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan?

Hasil Pemeriksaan Kriteria Normal Interpretasi

GAF scale 40-31 100-91, 90-81 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

Diskriminatif insight

terganggu

Diskriminatif insight tidak

terganggu

Abnormal

Flight of ideas Tidak terdapat flight of ideas Abnormal (pada kasus: Jika

ditanya, jawaban pasien

sangat panjang bahkan

banyak tidak berhubungan

dengan pertanyaan.)

Halusinasi auditorik (+) Tidak terdapat halusinasi Abnormal (pada kasus:

Pasien mengatakan ada

suara-suara yang memuji

dirinya)

Waham grandiose (+) Tidak terdapat waham Abnormal (pada kasus:

berkeyakinan bahwa dirinya

orang yang penting di

negeri ini.)

Logore Tidak terdapat logore Abnormal (pada kasus: Pada

autoanamnesis pasien tidak

bisa duduk diam, banyak

bergerak, banyak bicara,

dan susah dihentikan. Jika

ditanya, jawaban pasien

sangat panjang bahkan

banyak tidak berhubungan

dengan pertanyaan.)

d. Apa saja yang dinilai pada pemeriksaan psikiatrik?

Status Psikiatri

Kesan Umum, amati wajah, apakah sesuai dengan usia, kontak mata, cara berpakaian,

rambut, hygiene pribadi salah satunya dari bau, cara duduk, bersikap dan perilaku terhadap pemeriksa, cara berjalan, psikomotor yang melambat atau agitasi.

Kontak

o Verbal : lancar, tidak lancar, relevan, irrelevan

o Non verbal : tulis, gambar, isyarat (misalnya beri minum lihat responnya)

Kesadaran :

o Orientasi, terhadap waktu, ruang, nama, identitas dan orang lain

o Atensi, perhatian dan konsentrasi terhadap pertanyaan yang diajukan. Dapat ditanyakan dengan pertanyaan pasien datang dengan siapa, dimana ia memarkir kendaraannya, atau kapan ia membuat janji untuk datang pada pemeriksa saat ini. Dari pertanyaan tersebut, pemeriksa dapat menentukan seberapa besar atensi, konsentrasi, orientasi dan memori.

o Memori, penilaian daya ingat pasien dapat dilakukan secara informal. Saat pemeriksa memperkenalkan diri dan pasien dapat mengulang menyebut nama pemeriksa (immediate recall). Untuk menilai memori jangka sedang dan panjang pasien dapat diajak menceritakan kejadian yang telah lama terjadi.

Afek – Emosi : amati keadaan emosional pasien (misalnya: depresi, gembira, cemas) yang biasanya dikemukkan sendiri oleh pasien. Afek adalah penilaian terhadap keadaan emosi pasien yang terdiri dari:

o Tingkatan afek, atau spektrum mood yang ditunjukkan pasien. Terdiri dari: (a) penuh (normal) yaitu emosi yang berubah sesuai dengan keadaan yang dibicarakan, (b) terbatas, yang sering tampak sedih (pasien depresi) dan dapat juga tiba-tiba meningkat (pasien manik), dan (c) datar, yaitu pasien yang menunjukkan sedikit sekali emosi, terutama pada pasien skizoprenia.

o Kelabilan, yaitu kecepatan perubahan mood pasien.

o Kesesuaian, yaitu seberapa sesuai keadaan emosi dengan subyek pembicaraan. Jika pasien membicarakan kesedihan malah bergembira berarti termasuk tidak sesuai.

Proses Berfikir : bentuk (adanya ide aneh; normalnya realistis ditanya menjawab sesuai pertanyaan), arus, isi. Terbagi menjadi :

o Linear : menjawab langsung sesuai pertanyaan

o Circumstance : jawaban berputar-putar dari pertanyaan yang sebenarnya

o Tangensial : jawaban tidak berhubungan dengan pertanyaan, terjadi bila pasien cemas, atau mengalami demensia

o Flight of idea : tampak pada mania, pikiran pasien melompat-lompat dari ide satu ke ide lainnya yang sulit untuk diikuti

o Asosiasi longgar : pasien menunjukkan ide-ide yang tidak berhubungan

o Pikiran blocking : pikiran pasien tiba-tiba terhenti tanpa tujuan yang jelas, kadang muncul pada psikosis.

o Berfikir kongkrit : pasien tidak dapat berfikir abstrak, sehingga responnya sering ekstrim.

o Preservasi : perilaku, sikap dan pola bicara yang berulang. Sering merupakan tanda dari disfungsi sistem saraf.

Isi pikiran, jenisnya antara lain:

o Waham : keyakinan pribadi yang salah (tidak sesuai dengan pendekatan rasional)

yang dipertahankan.

o Waham paranoid : termasuk keyakinan bahwa pasien sedang dikejar kelompok tertentu.

o Waham kebesaran : keyakinan bahwa pasien lebih berbakat, terkenal daripada keadaan yang sesungguhnya.

o Waham somatik : keyakinan bahwa ada sesuatu yang salah pada bagian tubuhnya, atau ia menderita penyakit tertentu.

o Waham bersama : terjadi bila salah satu anggota keluarga juga mengalami waham yang sama.

o Paranoia : perasaan kecurigaan secara umum, kecenderungan untuk menganggap sesuatu yang diluar dirinya berbahaya.

o Ide bunuh diri : pikiran yang selalu mengarah pada rasa ingin bunuh diri.

o Ide membunuh : pikiran untuk membunuh orang lain.

o Ide referensi : pasien merasa pernah mengalami hal tertentu atau pergi ke tempat tertentu.

Intelegensi, sesuai dengan tingkat pendidikan (angka, pengetahuan umum, beda jeruk dengan bola).

Persepsi

o Halusinasi : presepsi sensoris tanpa adanya input sensoris. Dapat terjadi pada sebuah indra sensoris antara lain halusinasi auditorius (mendengar sesuatu tanpa ada sumber bunyi), halusinasi visual (melihat sesuatu yang tidak ada). Terjadi pada pasien scizophrenia, delirium, mania.

o Ilusi : presepsi yang salah terhadap input sensoris. Misalnya menganggap batu yang dilihat sebagai buah. Terutama terjadi pada delirium.

o Derealisasi dan depersonalisasi : perasaan tidak nyaman karena diri sendiri atau dunia luar berubah dan menjadi tidak nyata.

Kemauan/volition : motivasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, berhubungan dengan perawatan diri, pekerjaan, pergaulan sosial.

Psikomotor : terdiri dari postur yaitu tonus otot tubuh pasien.

e. Bagaimana prognosis kasus ini?(terlampir di LI)

LEARNING ISSUE

Gangguan Afektif Bipolar

a. Definisi

Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu

gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada

suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan

ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik

(bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.8

b. Etiopatofisiologi

Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus

pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama

sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun

kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun

kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah

gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.

Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial.

Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di

otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang

menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi

faktor lainnya.

Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya

episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada

generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua

dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar

(depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27%

anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua

mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap

gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita

gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan

risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-

80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar

dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana

dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang

telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan

21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down

(trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar.

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar,

peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan

bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin.

Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti

seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase,

catechol-O-metiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT).7

Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini

yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF

adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis

dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang

mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang

mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya

positif. Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.

Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita

bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-

emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah

yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk

dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada

amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus

merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).7

Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada

otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran

myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran

konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan

komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.7

Neurotransmiter Pada Gangguan BipolarOtak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan

untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. Senyawa

neurokimiawi ini, dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua

fungsi otak. Sebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke

tempat lain untuk menyampaikan pesan-pesannya. Bila satu sel syaraf (neuron)

berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. Satu neuron mengirimkan pesan dengan

mengeluarkan neurotrasmiter menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui celah

sinaptik, ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik tersebut.

Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan bipolar adalah

dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin. Selain itu,

penelitian-penelitian juga menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain

yang berperan penting pada timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida,

termasuk endorfin, somatostatin, vasopresin dan oksitosin. Diketahui bahwa

neurotransmiter-neurotransmiter ini, dalam beberapa cara, tidak seimbang

(unbalanced) pada otak individu mania dibanding otak individu normal.

Misalnya, GABA diketahui menurun kadarnya dalam darah dan cairan spinal

pada pasien mania. Norepinefrin meningkat kadarnya pada celah sinaptik, tapi

dengan serotonin normal. Dopamin juga meningkat kadarnya pada celah sinaptik,

menimbulkan hiperaktivitas dan nsgresivitas mania, seperti juga pada skizofrenia.

Antidepresan trisiklik dan MAO inhibitor yang meningkatkan epinefrin bisa

merangsang timbulnya mania, dan antipsikotik yang mem-blok reseptor dopamin

yang menurunkan kadar dopamin bisa memperbaiki mania, seperti juga pada

skizofrenia.

1) Monoamin dan DepresiPenelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa zat-zat yang

menyebabkan berkurangnya monoamin, seperti reserpin, dapat menyebabkan depresi.Akibatnya timbul teori yang menyatakan bahwa berkurangnya ketersediaan neurotransmiter monoamin, terutama NE dan serotonin, dapat menyebabkan depresi. Teori ini diperkuat dengan ditemukannya obat antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang bekerja meningkatkan monoamin di sinap. Peningkatan monoamin dapat memperbaiki depresi.

2) SerotoninNeuron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke

korteks serebri, hipotalamus, talamus, ganglia basalis, septum, dan hipokampus. Proyeksi ke tempat-tempat ini mendasari keterlibatannya dalam gangguan-gangguan psikiatrik. Ada sekitar 14 reseptor serotonin, 5-HT1A dst yang terletak di lokasi yang berbeda di susunan syaraf pusat.

Serotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido. Sistem serotonin yang berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur ritmik sirkadian (siklus tidur-bangun, temperatur tubuh, dan fungsi axis HPA). Serotonin bersama-sama dengan norepinefrin dan dopamin memfasilitasi gerak motorik yang terarah dan bertujuan. Serotonin menghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia.

Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan alat pencitraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor pos-sinap 5-HT1A dan 5-HT2A pada pasien dengan depresi berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi tanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi. Dari penelitian lain dilaporkan bahwa respon serotonin menurun di daerah prefrontal dan temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapat pengobatan. Kadar serotonin rendah pada penderita depresi yang agresif dan bunuh diri.

Triptofan merupakan prekursor serotonin. Triptofan juga menurun pada pasien depresi. Penurunan kadar triptofan juga dapat menurunkan mood pada pasien depresi yang remisi dan individu yang mempunyai riwayat keluarga menderita depresi. Memori, atensi, dan fungsi eksekutif juga dipengaruhi oleh kekurangan triptofan. Neurotisisme dikaitkan dengan gangguan mood, tapi tidak melalui serotonin. Ia dikaitkan dengan fungsi kognitif yang terjadi sekunder akibat berkurangnya triptofan. Hasil metabolisme serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolaceticacid). Terdapat penurunan 5-HIAA di cairan serebrospinal pada penderita depresi. Penurunan ini sering terjadi pada penderita depresi dengan usaha-usaha bunuh diri.

Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian EEG tidur dan HPA aksis. Hipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme glukosa otak sesuai dengan penurunan serotonin. Pada penderita depresi mayor didapatkan penumpulan respon serotonin prefrontal dan temporoparietal. Ini menunjukkan bahw adanya gangguan serotonin pada depresi.

3) NoradrenergikBadan sel neuron adrenergik yang menghasilkan norepinefrin terletak di

locus ceruleus (LC) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem limbik, basal ganglia, hipotalamus dan talamus. Ia berperan dalam mulai dan mempertahankan keterjagaan (proyeksi ke limbiks dan korteks). Proyeksi noradrenergik ke hipokampus terlibat dalam sensitisasi perilaku terhadap stressor dan pemanjangan aktivasi locus ceruleus dan juga berkontribusi terhadap rasa ketidakberdayaan yang dipelajari. Locus ceruleus juga tempat neuron-neuron yang berproyeksi ke medula adrenal dan sumber utama sekresi norepinefrin ke dalam sirkulasi darah perifer.

Stresor akut dapat meningkatkan aktivitas LC. Selama terjadi aktivasi fungsi LC, fungsi vegetatif seperti makan dan tidur menurun. Persepsi terhadap stressor ditangkap oleh korteks yang sesuai dan melalui talamus diteruskan ke LC, selanjutnya ke komponen simpatoadrenalsebagai respon terhadap stressor akut tsb. Porses kognitif dapat memperbesar atau memperkecil respon simpatoadrenal terhadap stressor akut tersebut.

Rangsangan terhadap bundel forebrain (jaras norepinefrin penting di otak) meningkat pada perilaku yang mencari rasa senang dan perilaku yang bertujuan. Stressor yang menetap dapat menurunkan kadar norepinefrin di forbrain medial. Penurunan ini dapat menyebabkan anergia, anhedonia, dan penurunan libido pada depresi.

Hasil metabolisme norepinefrin adalah 3-methoxy-4-hydroxyphenilglycol (MHPG). Penurunan aktivitas norepinefrin sentral dapat dilihat berdasarkan penurunan ekskresi MHPG. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa MHPG mengalami defisiensi pada penderita depresi. Kadar MHPG yang keluar di urin meningkat kadarnya pada penderita depresi yang di ECT (terapi kejang listrik).

c. Epidemiologi

Dapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,3-

1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko kematian

terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka

mengambil jalan pintas yaitu bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada

penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang

diterapi ‘hanya’ 1,3 per 1000 pasien.7

Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja

atau dewasa. Hal ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak

dewasa, tetapi kasus-kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan

bahkan anak- anak.

d. Gambaran Klinis

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar

dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada

gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II

mempunyai episode hipomanik. Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III

dan bipolar IV namun sementara ini yang 2 terakhir belum dijelaskan.

Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan

longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1

episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode

depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-

episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode

campuran, dan episode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode

manik.

Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan

bipolar II dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh

episode depresi mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi

tersebut didahului oleh episode hipomanik.

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ)

III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan

pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu

tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan

aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana

perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah

terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai

dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan

depresi cenderung berlangsung lebih lama.

Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai

tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin

dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik

bahkan refrakter.

Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu

hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik.

Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam

masa ovulasi (’estrus’) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan

senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang

meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih

ringan daripada manik karena gejala- gejala tersebut tidak mengakibatkan

disfungsi sosial.

Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir

seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu

optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi.

Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak

kenal lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga

logorrhea (banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan

'word salad'), dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran

ini bisa sistematik dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak

sistematik, berperilaku tidak sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah

berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu

ditegakkan.

e. Diagnosis Dan Klasifikasi

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar

dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe

klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan

gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III

membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang

dialami penderita.

Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)

F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

F31 Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang

menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas

terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana

perasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan

pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan enersi

dan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna

antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama dibanding

dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam perbandingan, jarang

ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang-ulang, dan

karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian

pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien yang mempunyai juga

episode depresi sekali-sekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanik

Pedoman diagnostik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0)

dan,

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala

psikotik (F30.1) dan,

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

Pedoman diagnostik

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala

psikotik (F30.2) dan,

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang

Pedoman diagnostik

Untuk mendiagnosis pasti :

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan

(F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic

dalam episode depresif yang sedang berlangsung.

F31.30 Tanpa gejala somatik

F31.31 Dengan gejala somatik

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala

Psikotik

Pedoman diagnostik

Untuk mendiagnosis pasti :

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

tanpa gejala psikotik (F32.2), dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik

Pedoman diagnostik

Untuk mendiagnosis pasti :

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

dengan gejala psikotik (F32.3), dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak

serasi dengan afeknya.

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

Pedoman diagnostic

a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanikdan

depresif yangtercampur atau bergantian dengan cepat (gejala

mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari

episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2

minggu) dan

b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir

ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode

afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

f. Komorbid

Sebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi juga

menderita gangguan jiwa yang lain (komorbid). Penelitian oleh Goldstein BI dkk,

seperti dilansir dari Am J Psychiatry 2006, menyebutkan bahwa dari 84 penderita

bipolar berusia diatas 65 tahun ternyata sebanyak 38,1% terlibat dalam

penyalahgunaan alkohol, 15,5% distimia, 20,5% gangguan cemas menyeluruh, dan

19% gangguan panik.2 Sementara itu, attention deficit hyperactivity disorder

(ADHD) menjadi komorbid yang paling sering didapatkan pada 90% anak-anak dan

30% remaja yang bipolar.

g. Penatalaksanaan

1) Litium

Indikasi:

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai

terapi rumatan GB.

Dosis:

Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan

menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-

1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.Dosis awal yaitu 20

mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila

dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis

berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif

sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi

bila dosis 1,5 mEq/L.

2) Valproat.

Dosis:

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam

serum berkisar antara 45 -125 ug/mL. Untuk GB II dan siklotimia

diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma 50 ug/mL. Dosis awal

untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan

dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125

ug/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan

penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100

ug/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang

dianjurkan adalah antara 75-100 ug/mL.

Indikasi:

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,

terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan

litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.

3) Lamotrigin

Indikasi:

Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut

maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.

Dosis:

Berkisar antara 50-200 mg/hari.

Antipsikotika Atipik

1) Risperidon

Dosis:

Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu

tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan

besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian

besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang

(RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang

dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua

minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan

menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.

Indikasi:

Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi

rumatan

2) Olanzapin

Indikasi:

Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut

mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi

rumatan GB.

Dosis:

Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

3) Quetiapin.

Dosis:

Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari.

Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg,

100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain

itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.

Indikasi:

Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran,

siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.

4) Aripiprazol

Dosis:

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran

dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang

direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari.

Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk

menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg

dapat meningkatkan tolerabilitas.

Indikasi:

Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia

juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai

terapi tambahan pada GB I, episode depresi.

Antidepresan

Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.

Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang

berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya

hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator

mood atau dengan antipsikotika atipik

Intervensi Psikososial

Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive

behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi

kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial

lainnya. Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan

remisi.

Psikoterapi

Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi

dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.

Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang

gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres

keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah

pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur

dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial

anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun

setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka

panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan

peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik.

Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.8

h. Prognosis

Prognosis Buruk Prognosis Baik

Akut Fase manic (dalam durasi pendek)

Onset terjadi pada usia muda Onset terjadi pada usia yang lanjut

Riwayat kerja yang buruk Pemikiran untuk bunuh diri yang rendah

Penyalahgunaan alcohol Gambaran psikotik yang rendah

Gambaran psikotik Masalah kesehatan (organik) yang rendah.

Gambaran depresif diantara episode

manic dan depresi

Adanya bukti keadaan depresif

Jenis kelamin laki-laki.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W.A Newman. Kamus Kedokteran Dorland edisi kedua puluh sembilan.

Jakarta: EGC. 2002.

2. Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan

Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta. Departemen Kesehatan. 1993.

3. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku

Psikiatri Klinis Jilid Dua. Jakarta. Binarupa Aksara. 2010.

4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku

Psikiatri Klinis Jilid Satu. Jakarta. Binarupa Aksara. 2010.

5. David A. Tomb, Buku Saku Psikiatri, Edisi 6, , Jakarta : EGC, 2003.

6. Widiodiningrat R. Membangun Kesadaran-Mengurangi Resiko gangguan Mental dan

Bunuh Diri. http://pdpersi.co.id . diakses 28 Desember 2011.

7. Hilary. Bipolar Disorder. http://hilary.wordpresss.com. Diakses 28 Desember 2011

8. https://kpsfkunmul.files.wordpress.com/2014/03/trapmed-wawancara-dan-

pemeriksaan-psikiatri-blok-17.pdf