GESTASYONEL DİYABET VE

DİYABETLİ HASTANIN GEBELİĞİ:

GÜNCEL GELİŞMELER

Prof.Dr. Dilek Gogas Yavuz

Marmara Üniverstesi Tıp FakültsiEndokrinoloji ve metabolizma BD

14. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi

Gestasyonel diyabetİlk olarak gebelik sırasında başlayan veya farkedilen çeşitli derecelerdeki glukoz intoleransı

Açık diyabet (Overt diabetes )

Tip 2 DM

Tip 1 DM

Gebelik ve diyabet

ADA 2011

Gebelik ve Diyabet sıklığı:

Tüm gebeliklerde GDM %1-14

Tip 2 diyabetik kadınlarda gebelik: 1-8 %

Tüm gebeliklerdeki diyabet sıklığı:

Gestasyonel DM 88%

Tip 2 DM 8%

Tip 1 DM 4%

Gebelikte glukoz-insülin salgısı

Normal gebelik :

Hafif açlık hipoglisemisi

Postprandial hiperglisemi

Hiperinsülinemi

Periferik insülin direnci:

AMAÇ: fötüse yeterince

glukoz sağlanması

Insu

lin

dir

en

ci

Insu

lin

salg

ısı

12 24 36

Gebelik süresi (hafta)

Gestasyonel diyabette: plasental hormonlar tarafından tetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır

Plasental hormonlar:HPL

Büyüme hormonuProgesteron

CRH,kortizol,PRL

Gestasyonel diyabette esas sorun:

Maternal pankreatik b

hücrelerininArtan insülin

ihtiyacını kaşılayamamasıdır

İnsülin direnci

Max 24-28. hafta

Insu

lin

dir

en

ci

Insu

lin

salg

ısı

12 24 36

Gebelik süresi (hafta)

Gestasyonel diyabette: plasental hormonlar tarafından tetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır

Plasental hormonlar:HPL

Büyüme hormonuProgesteron

CRH,kortizol,PRL

Periferik dirençten dolayı artan insülin ihtiyacını pankrasKarşılayamadığı zamanDiyabet gelişir

Gebelikte diyabet risk faktörleri

Ailede DM hikayesi Obezite

VKI>30 kg/m2, Hızlı kilo alımı

>25 yaş >4.1 kg bebek doğurmuş olmak Açıklanamayan ölü doğum,malformasyon Glukoz tolerans bozukluğu öyküsü Maternal doğum ağırlığı >4.1 kg veya <2.7 kg İlk prenatal vizitte glikozüri Polikistik over sendromu Glukokortikoid kullanımı Esansiyel veya gebelik ile ilişkili hipertansiyon

Diabetes Care Suppl 1,2011

GDM taramasını nasıl yapalım kimlere yapalım?

Kime sorduğunuza bağlı American Association of Diabetes -ADA

America collage of gynecology -ACOG

World Health organisation-WHO

4th International Workshop-Conference on GDM

National Diabetes Data Group

United States Preventive Services Task Force

5th International Workshop-Conference on GDM

• Tüm gebelerde ilk gebelik vizitinde • Gebelik planlandığında

Risk Değerlendirmesiyapılmalıdır

Düşük risk Yüksek risk Çok yüksek risk

VKI < 25 kg/m 2 VKI 25- 29.9 kg/m 2 VKI > 30kg/m 2

VKI: vücut kitle indeksi

•VKI < 25 kg/m2• yaş < 25•Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü yok

•Glukoz intolerans öyküsü yok

•Diyabetle ilişkili obstetrik komplikasyon yok

•Beyaz ırk

Düşük risk

• Obezite VKI >30 kg/m2• Gestational DM öyküsü

• Büyük bebek doğurma

• Glukozüri varlığı

• PCOS öyküsü

• Ailede hiperglisemi öyküsü

Çok Yüksek risk

Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011

PCOS: polikistik over sendromuVKI: vucut kitle indeksi

• Fiziksel inaktivite

• Diyabetli 1. derece aile yakını

• Yüksek risk etnik grubu (Afrika, Latin, Asya…)

• 4000 gr üzeri bebek ya da GDM öyküsü

• Hipertansiyon varlığı

• HDL<35 mg/dl ve TG>250 mg/dl

• PKOS

• A1c ≥ %5.7, BAG veya BGT

Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011

VKİ≥25 kg/m2 + risk faktörlerinden en az bir tanesi mevcutsa Diyabet açısından yüksek riskli kabul edilir.

BAG: bozulmuş açlık glukozuBGT: bozulmuş glukoz toleransı

Düşük riskli Taramaya gerek yok

Yüksek risk 24-28. hafta da

tara

Çok yüksek risk

Hemen DM ara

ACOG 2009

Türkiyede diyabet prevalansı 2002 : %7.2

Gebelerin %90 yüksek risk faktörü taşıyor

İlk prenatal vizitte risk değerlendirmesi

AKŞ, A1c , Random glukoz ölçümü

AKŞ,A1c, random KŞ ölçün

AKŞ < 92 mg/dl veya

A1c < %6.5 veya

RKŞ < 200 mg/dl

IADPSG diabetes care 2010:33,676

AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ >126 mg/dl veyaA1c > %6.5 veyaRKŞ >200 mg/dl

GDM +Başka testeGerek yok

Açık diyabet Başka teste gerek yok

Düşük riskli gebe

NormoglisemikTakibe gerek yok

24 . Haftadan sonra 24 . Haftadan önce

75 gr glukoz2 saatlikOGTT

AKŞ,A1c, random KŞ ölçün

AKŞ < 92 mg/dl veya

A1c < %6.5 veya

RKŞ < 200 mg/dl

75 gr glukoz2 saatlikOGTT

IADPSG diabetes care 2010:33,676

AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ >92 mg/dl veyaA1c > %6.5 veyaRKŞ >200 mg/dl

GDM +Başka testeGerek yok

Açık diyabet Başka teste gerek yok

• İki basamaklı yaklaşım

• Tek basamaklı yaklaşım

Gebelerde diyabet tanı yöntemleri

İki basamaklı yaklaşım

100 gr glukoz 3 saatlik yükleme

Günün herhangi bir saaatinde 50 gr glukoz yüklemesi: 1. saat kan şekeri > 130 veya 140 mg/dl

AKŞ ≥ 95 mg/dl1. Saat ≥ 180 mg/dl2. Saat ≥ 155 mg/dl3. Saat ≥ 140 mg/dl

En az 2 ölçüm eşik değerinüzerinde ise GDM tanısı alır

Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl GDM tanısı için yeterlidir

24-28. gestasyonel haftada

24-28. gestasyonel haftada 75 gr oral glukoz tolerans testi

Açlık kan şekeri : ≥ 92 mg/dl

1. Saat kan şekeri : ≥ 180 mg/dl

2. saat kan şekeri : ≥ 153 mg/dl

ölçümlerden birisi eşik değerin üzerinde ise gestasyonel diyabettanısı konulur.

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG

Gebelerde diyabet tanı yöntemleri

tek basamaklı yaklaşım

Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl GDM tanısı için yeterlidir

Açlık kan şekeri : ≥126 mg/dl*

Hiperglisemik semptomu olanlarda (poliüri,polidipsi, kilo kaybı) herhangi bir zamanda bakılan kan şekeri ≥ 200 mg/dl *

Oral glukoz tolerans testi(OGTT) 2. Saat kan şekeri ≥200 mg/dl

A1c ≥ % 6.5 *

* Laboratuar hatasını ekarte etmek için test tekrarlanmalıdırAçlık: 8 saat kalori alımının olmaması

şu kriterlerden birine göre konulabilir

Gestasyonel diyabet :

• İlk kez gebelik sırasında tanınmış glukoz intoleransı

• Gebelik öncesinde kan şekeri normal

• HbA1c < %7.5 • Doğumdan hemen sonra ilaçsız

normoglisemi sağlanır

Pregestasyonel diyabet

• HbA1c > %7.5• Öncedeki gebeliklerde

diyabet varlığı• Doğumdan sonra

hiperglisemi devam eder

Fetal Konjenital anomali

Gelişme geriliği

Polihidroamniyoz/oligoamniyoz

Makrozomi

Erken doğum

Doğum travması

Konjenital anomali

Neonatal Respiratuar distress sendromu

Hipoglisemi

Hiperbilirubinemi

Serum elektrolit imbalansı

ölümBernasko, Obstet & Gynec Surv, 59(8) 2004

Leguizamón et al, Obstet & Gynec Clin 34(2) 2007

Diyabet ve gebelik komplikasyonları

Maternal

Spontan abortus

Hiperglisemi

Şiddetli hipoglisemi

Uç organ hasarı

Preeklampsi

İdrar yolu infeksiyonu

Kronik anemi

Sezaryan doğum

Postpartum kanama

Postpartum doku infeksiyonu

Omuz distosi

hiperbilirübinemi

Diyabetik annenin bebeğinde neonatal sorunlar

Fetal makrozomi

Maternal enerji

yükü

In GDM

Pubertal

hiperglisemi

Fetal adacık fonksiyonunda

değişim

C-peptid- insülin↑

? Epigenetik farklılaşmaMaternal bozuk

Adacık

fonksyonu

Çocukluk

obezitesi

GDM

Makrosomi yaşamın soraki dönemlerinde bozulmuş glukoz toleransına yola açabilir

MSS 6.4% 18.4%

Konjenital kalp hastalığı 7.5% 21.0%

Solunum hastalıkları 2.9% 7.9%

Intestinal atrezi 0.6% 2.6%

Anal atrezi 1.0% 2.6%

Renal & Uriner malformasyon 3.1% 11.8%

Üst ekstremite eksiklği 2.3% 3.9%

Alt ekstremite eksikliği 1.2% 6.6%

Omurga malformasyonları 0.1% 6.6%

Kaudal disgenesis 0.1% 5.3%

Normal DM

Diyabetik ve non diyabetik annelerin bebeklerinde konjenital malformasyon sıklıkları

Doğum ağırlığı (g) 3303±64 3649±51 3849±72 <0.01

Makrozomi(%) 8 36 47 <0.01

Sezeryan(%) 5 10 14 <0.01

Hipoglisemi (%) 2 28 52 <0.01

Hipokalsemi(%) 0 4 7 <0.01

Hiperbiluribinemi(%) 15 23 21 <0.01

Polisetemi(%) 0 7 11 <0.01

normal Gestasyonal DM Açık DM p

Maternal glukoz düzeyleri maternal ve fetal komplikasyon artışına yol açar

25,505 gebe24-32. hf ,75 gr OGTT

Primer sonlanım :Fetal ağırlıkSezeryanKordon C-peptidNeonatal hipoglisemi

Sekonder sonlanım:PreeklamsiOmuz disosiDoğum travmasıPremature doğumYBÜ ihtiyacı

N Engl J Med 2008; 358:1991-2002

Hiperglisemi kontrolü komplikasyon oranını azaltır

Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes.

N Engl J Med 2005; 352:2477-2486,2005.

24-34 gebelik haftasındaOGTT ile GDM tanısı

tedaviN=490 Beslenme,KŞ takibiinsülin

İzlemN=510Beslenme,KŞ takibiinsülin

Landon et al, N Engl J Med 2009; 361:1339

Çok Merkezli Randomize Çalışma:

Hafif Gestasyonel Diyabet Tedavisi

958 GDM

Tedavi izlemn= 460 n=440

Primer neonal sonuçlar

sekonder neonal sonuçlar

Maternal sonuçlar

Landon et al, N Engl J Med 2009; 361:1339

Çok Merkezli Randomize Çalışma:

Hafif Gestasyonel Diyabet Tedavisi

• Konjenital Anomali taraması : 20. gebelik haftası(A1c > %7, AKŞ> 120 mg/dl)

• Büyüme –gelişme değerlendirmesi : 26-28. gebelik haftası

Ultrasonografi Değerlendirmesi

Tip 2 diyabetli kadın :

Gebelik planlanmalıdır

prekonsepsiyonal Hb A1c 7.00

OAD kesilmeli glisemik kontrolü için insülin başlanmalıdır.

Beslenme düzenlenmeli

Obez hastaların kilo vermesi sağlanmalıdır

ACEi ve ARB kesilmelidir

Hipoglisemi ve ketosisden kaçınılmalıdır

Sık kan şekeri ölçümüne başlanmalıdır

Retinopati ve nefropati varlığı araştırılmalıdır

Tip 2 diyabetik gebelerde

Mikrovasküler komplikasyon varlığı araştırılmalı ve

Komplikasyonlar yakın takip edilmelidir

Gebelik ve diyabetik nefropati

Diyabetik nefropati varlığı tek başına gebeliği sonlandırma endikasyonu değildir

Kr > 2.0 mg/dL, 2 g/gün proteinuri relatif kontrendikasyon olabilirKr klirensi< 50ml/dk fetal kayıp yüksektir.

Diyabetik nefropatiye bağlı perinatal morbidite ve mortalite iyi kan şekeri kontrolü ile azalmış olsa bile overt nefropati artmış komplikasyon riski ile ilişkilidir

Fötal büyüme geriliği Preeklampsi Erken doğum

Diyabetik retinopati gebelik süresince kötüleşebilir Pregestasyonel dönemde yoksa de novo oluşmaz

İyi kan şekeri kontrolü diyabetik retinopatiyi kötüleştirebilir:

bazal retinal hastalıkkronik hipergliseminin hızlı düzeltilmesi

Lazer tedavisi gebelikte kullanılabilir, etkilidir. Gebelik sonrası hafif DR gerileyebilir Şiddetli DR ise ilerleyebilir postpartum takip

önemlidir

Gebelik ve diyabetik retinopati

Diyabet ve gebelik tedavi:

Beslenme

Egzersiz

İnsülin

Sık kan şekeri kontrolü

ACOG: The American Collage Of Obstetricians and GynecologistsADA: American Diabetes Association

ADA ACOG

AKŞ (mg/dl) <95 <95

1.s post prandial KŞ (mg/dl) <140 <130-140

2.s postprandial KŞ(mg/dl) <120 <120

A1c (%) <6 <6

Gebelerde glisemik hedefler: TEMD önerileri

www.turkendokrin.org

Diyabetik Gebede beslenme

Kalorik ihtiyaç:• Normal kiloda ise : 30-35 kcal/kg/gün

• Obez ise 14-24 kcal/kg/gün

Max 1800-2500 kkal/gün

günlük kalori dağılımı• 10-20% kahvaltı

• 20-30% öğlen yemeği

• 30-40% akşam yemeği

• 30% ara öğünlerde

Kalorik ihtiyaç pregestasyonel vucut

ağırlığına göre hesaplanır

Beslenme içeriği•40% kompleks yüksek lifli

karbonhidrat

•20% protein•30-40% unsaturate yağ

Diyabetik gebede egzersiz

Yapabilecek olan gebeler için Günde olan 30 dk fiziksel aktivite:

Yürüme

Merdiven çıkma

Yapılandırılmış kas güçlendirme

yüzme

Erken gebelik döneminde egzersiz gestasyonel diyabet gelişimini engelleyebilir

Diyabetik gebede medikal tedavi

İnsülin

Metformin ??

Metformin :

• Gebelikte kullanımı için FDA onayı yok

Kılavuz önerileri: ADA : insülinACOG: insülin-OAD (metfromin, gliburid)NICE: insülinle birlikte veya alternatif olarak

belki kullanılabilir

Gebelerde etkinlik ve güvenirlik açısından yeterli veri yokGebelik süresince Metformin kesilmesi önerilir

Gebelikte glisemik kontrol için insülin tedavisi esastır

İnsülin kulanımından önce , perinatal mortalite 65%

İnsülin kullanımı sonrası perinatal mortalite 5%

Gebelikte kan şekeri kontrolü: insülin

Gebelikte kullanılabilecek insülin tipleri

o Kristalize insülin

o lyspro insülin

o Aspart insülin

o NPH insülin

o Detemir insulin

İnsülin plasentayı geçmez

Gebelikte Subkutan insulin tedavisi

İnsulin ihtiyacı gebelik boyunca artar.

1. trimester: 0.7-0.8 U/kg/gün

2. trimester: 0.8-1 U/kg/gün

3. trimester: 0.9-1.2 U/kg/gün

Gebelikte önerilen insülin tedavi şekli :Bazal-bolus

70 kg bir vaka için: Günlük insülin ihtiyacı 70kg x0.7= 48 Ü

Sabah 8Öğlen 8Akşam 8

Kısa etkili Sabah 12Akşam 12 NPH

Kan şekeri ölçüm saatleri

Her yemek öncesi

Yemeklerden 1-2 saat sonra

Gece yatmadan önce

Noktürnal hipoglisemi düşünülüyorsa gece

İdrar keton ölçümü önerilmemektedir

Postprandial kan şekeri değerleri komplikasyonlar ile daha fazla ilişkilidir.

Glisemik izlem :tedavinin parçasıdır

Günde en az 4 kez ideali 7 kez kan şekeri ölçülmelidir

Fruktozamin 3 haftalık periodlarile ölçülebilir

Fruktozamin:

Glikozile serum proteini

1-3 haftalık glisemik durum belirteci

Kısa süreli kan şekeri kontrolü hedeflendiğinde kullanılabilir

Eritosit defekti olanlarda (anemi, talasemi) yanlış ölçülebilir

Fructosamine

(µmol)HbA1c

%

200 5

258 6

288 6.5

317 7

346 7.5

375 8

435 9

494 10

552 11

611 12

N. Engl. J. Med. 310 (6): 341–6

A1c düzeyleri aylık izlenebilir

Gebelikte tip2 diyabet tek başına sezeryan endikasyonu değil.

makrozomi

bilinen diğer endikasyonların varlığı

(plasenta previa vb)

Doğum Sezeryan mı?Normal mi?

• Her iki ebeveyn tip 2 diyabetikse çocukta tip 2 diyabet gelişme riski % 50

• Ebeveynleden birisine 50 yaşından sonra diyabet tanısı konulmuşsa çocukta diyabet gelişme riski 1/13, 50 yaşından önce tepit eidlmişse 1/7

• Annede diyabet varlığı riski yükseltir

Bebeğim şeker hastası

olacak mı?

Gestasyonel diyabetik hastada Postpartum takip

Doğumdan 6- 12 hafta sonra kalıcı diyabet varlığı araştırılmalıdır.

75 gr OGGT yapılmalı erişkinler için geçerli eşik değerler diyabet tanısı için kullanılmalıdır. (2. saat kanşekeri >200 mg/dl)

Gestasyonel diyabet öyksü olan kadınlar hayat boyu diyabet açısından kontol aldında olmalıdır.

Her 3 yılda bir glisemik kontrol yapılmalıdır.

ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S15.

Özet

• Tüm gebeler ilk prenatal vizitte diyabet riski açısından değerlendirilmelidir

• Yüksek ve çok yüksek riskli gebeler diyabet tarama /tanı testleri yapılmalıdır

• İyi glisemik kontrol fetal-maternal-neonatal komplikasyonları azaltır

• Glisemik hedeflere ulaşmak için beslenme ve insülin tedavisi esastır

• Kan şekeri ölçümü tedavinin bir parçasıdır. Günde en az 4 kez ölçülmelidir

• Tip 2 diyabetik gebelerin komplikasyonları yakın takip edilmelidir

• Postnatal dönemde kalıcı diyabet açısından izlenmelidir

Institute of Medicine Report, November 2010

Teşekkür

ederim