Guia 008 y anexos final

GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS

PRESTACIONES CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES

DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA.

Profilaxis Antiparasitaria 1

GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS PRESTACIONES

CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES DE PROFILAXIS

ANTIPARASITARIA.

Prestación 008

I. FINALIDAD

Establecer las pautas para el correcto llenado de la Ficha Única de Atención (FUA)

en las Atenciones de Profilaxis Antiparasitaria, en el marco del Convenio de Gestión

entre el Gobierno Regional Arequipa y el Seguro Integral de Salud para pago capitado

y sus respectivas adendas.

II. OBJETIVOS.

Capacitar a los profesionales de la salud y personal que labora en los

Establecimientos de Salud de la Jurisdicción de la Red de Salud Arequipa

Caylloma en el llenado de la Ficha Única de Atención en las prestaciones del

SIS de Profilaxis Antiparasitaria (008).

Estandarizar el llenado de la Ficha Única de Atención en todos los

Establecimientos de Salud de la jurisdicción de la Red de Salud Arequipa

Caylloma.

Reducir el número de FUAs rechazadas en los procesos de Supervisión

Médica Electrónica (SME) y Proceso de Control Posterior a la Prestación

(PCPP), por motivos de llenado incorrecto.

Permitir alcanzar el cumplimiento de las metas propuestas en los Indicadores

Prestacionales incluidos en el Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno

Regional Arequipa y el Seguro Integral de Salud para pago Capitado.

III. PRESTACIONES.

PRESTACIÓN 008: PROFILAXIS ANTIPARASITARIA.

Se refiere a la administración de antiparasitarios como profilaxis para

prevenir el desarrollo de parasitosis intestinal debido a geohelmintos, en la

población de 2 a 14 años de edad. Se reconocerá 2 atenciones anuales con un

intervalo de seis meses.

Se aplica como preventivo y es realizada por personal profesional y no

profesional según GPC del MINSA

RM 292-2006-MINSA


IV. PAUTAS GENERALES.

Se registra solo una prestación por formato.

En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.

En los recuadros con alternativas, marcar una aspa “X” o el “número” que

corresponda.

Los datos registrados deberán ser claros y legibles.

Registrar la firma y sello del responsable de la atención.

Registrar la firma y huella dactilar del afiliado o apoderado en señal de

conformidad.

Los registros anteriores deben constar tanto en el anverso como en el reverso

de la FUA.

V. PAUTAS ESPECÍFICAS.

NÚMERO DE FORMATO: Es el número que identificará la atención, estará

pre-impreso.

DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA

ATENCIÓN: Se registra el nombre y código que el MINSA le ha asignado al

establecimiento, podrá estar pre-impreso.

COMPONENTE: Si pertenece a uno de los componentes subsidiado o

semisubsidiado colocar una “X” donde corresponda.

TIPO DE FORMATO DE AFILIACIÓN: Se marcará con una “X” en el

casillero que corresponda, dependiendo a qué tipo de afiliación/inscripción

posee el asegurado.

CODIGO DE AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN: Es el número que identifica al

asegurado.

Los tres primeros dígitos corresponden a la DISA donde el asegurado se ha

afiliado/inscrito (tener en cuenta que un asegurado se puede atender en

cualquier establecimiento a nivel nacional por ser una prestación

preventiva), el digito siguiente identifica al componente SIS donde está

afiliado/inscrito y los restantes al identificador del afiliado/inscrito.

IDENTIFICACIÓN: Indica la identificación del asegurado, el primer casillero

corresponde a la siguiente nomenclatura:

1 = Cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI),

2 = No cuenta con DNI/Documento,

3 = Cuenta con Carnet de Extranjería

4 = Cuenta con Código Único de Identificación.


En el segundo casillero se anotará el número del documento que corresponda.

APELLIDOS Y NOMBRES: Se registra en los respectivos espacios: el apellido

paterno, apellido materno y nombres del asegurado. En caso que el asegurado

cuente con un solo apellido, se consignara este y el otro casillero se dejará en

blanco. Si el paciente cuenta con más de dos nombres, el primer nombre se

registra en el primer casillero y los demás nombres en el segundo casillero.

FECHA DE NACIMIENTO: Se registra la fecha de nacimiento en los

casilleros correspondientes con el siguiente formato:

Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 08.

Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 06.

Año: el año en que nació el asegurado (4 dígitos), ejemplo: 2008.

SEXO: Se marcará con una “X” el casillero que corresponda.

ATENCIÓN: Para las prestaciones de Detección de trastornos de salud

mental se marcará con una “X” en el casillero que corresponde a

AMBULATORIO

NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: Se registra aquí el número o código que

el establecimiento asigne a la Historia Clínica del asegurado

CONCEPTO PRESTACIONAL: Corresponde al tipo de las prestaciones

asistenciales, en el caso de Detección de trastornos de salud mental se

marcará con una “X” en el casillero que corresponde a ATENCIÓN

DIRECTA

FECHA DE ATENCIÓN: Se registra la fecha de atención en los casilleros

correspondientes con el siguiente formato:

Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 12.

Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 10.

Año: el año de la atención (4 dígitos), ejemplo: 2014.

HORA: Se registra la hora atención en los casilleros correspondientes con el

siguiente formato:

Hora: del 01 al 24 (2 dígitos), ejemplo: 18.

Minutos: del año 01 al 60 (2 dígitos), ejemplo: 45.

LUGAR DE ATENCIÓN: Dependiendo del lugar donde se realiza la actividad

se marcará en el casillero que corresponda con una “X” (INTRAMURAL o

EXTRAMURAL)

PERSONAL QUE ATIENDE: Se marcará con una “X” en el casillero

correspondiente según el tipo de personal que atiende.

CODIGO DE PRESTACIÓN REALIZADA: Se registra el código de prestación:

008 Profilaxis antiparasitaria.


DESTINO DEL ASEGURADO: se deberá marcar con una “X” en la opción

CITADO.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y VACUNACIÓN: Se registrará en forma

obligatoria en los establecimientos de primer nivel.

Se debe consignar los datos de peso (en Kg) y la talla (en cm), se

utilizará un solo decimal.

DIAGNOSTICO DE INGRESO: Se consignará el siguiente diagnóstico:

Otras medidas profilácticas especificadas Z29.8

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN: Se consignará la firma del profesional

que realiza la atención y el sello con los datos del profesional y del

establecimiento.

FIRMAS, SELLOS Y HUELLAS: Brinda la conformidad de la atención y

deben registrase tanto en el anverso como en el reverso de la FUA.

Se consignará la firma del profesional que realiza la atención y el sello con los

datos del profesional y del establecimiento.

Se consignará la firma y huella dactilar del asegurado o del apoderado.

TERAPEUTICA, INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL

DIAGNOSTICO: Se deberá consignar lo siguiente según el insumo utilizado:

Administración del antihelmíntico. Se debe señalar el número de

unidades del medicamento prescrito, entregado y el código del

diagnóstico para el cual se ha destinado el medicamento. Ejemplo:

Mebendazol Suspensión 01 01 01

Mebendazol 100 mg Tab 01 01 01

Albendazol Suspensión 01 01 01

Albendazol 200 mg Tab 02 02 01

OBSERVACIONES: De corresponder se podrá anotar algún dato relevante de

la atención.

ANEXOS

- -

P D R D RP D R D RP D R D RP D R D RP D R D R

040104A300 P.S. MARGEN DERECHANº FUA PARA RECONSIDERACIÓN

040

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

FORMATO UNICO DE ATENCIÓN

COMPONENTETIPO FORMATO

AFILIACION

SUBSIDIADO XINSCR

SEMISUBSIDIADO ANTIGUO

IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)

DISA NUMERO

040 2 63083021

TD

NUMERO DE FORMATO

14 48300001

CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN

Nº DOCUM

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ARELLANOS TAPIA

1 63083021

INSTITUCIÓN

COD SEGUROXAFIL

NUEVO

X

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

NICANOR JOSE

DIA MES AÑO AMBULATORIA

ENF. ALTO COSTO

FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL

ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO

REFERENCIA

X

GESTANTE

PUERPERA

21 09 2005

SEXO

MASCULINO

FEMENINO

CASO ESPECIAL

LUGAR DE ATENCIÓNX

Nº HIST. CLINICA

23 04 2014

FECHA DE ATENCIÓNDIA MES AÑO

SEPELIO

TRASLADO

EMERGENCIA

Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE

1089INTRAMURAL

EXTRAMURAL

HORA

07 40:

FECHA DE PARTODIA MES AÑO

CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN

008

PERSONAL QUE ATIENDE

XDEL ESTABLECIMIENTO

ITINERANTE EQ. AISPED

HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA

REFERIDOX

DESTINO DEL ASEGURADO

EMERGENCIAALTA CITADO

C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICOCONTRAREFERIDO FALLECIDO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS(SI)(NO)

CONSEJERIA

DIA MES AÑO

HO

SPIT

ALI

ZAD

OS FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO

FECHA DE PARTOCODIGO DEL E.S.

NUTRICIONAL

PSICOPROFILAXIS

ADMINISTRACIONOXITOCINA

(SI)(NO)(SI)

PESO (Kg) 24.1 TALLA (cm) 125

ALT. UTERINA

P.A. (mm/Hg)

CPN Nº

EDAD GEST.1 5

CONSEJERIA (SI)PP. FF. (NO)

(NO)

EDAD GEST RN (SEM) APGAR

EDDP/TEPSI

CONTROL DEPUERPERIO (Nº)

ADMINISTRACIÓN (SI)SUPL. NUTRIC (NO)

CRED Nº

LACTANCIA MATERNA EXCLUS

(SI)(NO)

(SI)(NO)

ADMINISTRACVITAMINA K

PROFILAXIS (SI)OCULAR (NO)

DPT PAROTID ANTINEUMOC

BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

ASA ROTAVIRUS ……….

APO RUBEOLA ANTITETANICA

HVB PENTAVAL ………..

SPR DT ADULTO …………

DX INGRESODIAGNÓSTICOSNº DESCRIPCIÓN

1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS

CIE -10DX EGRESO

TIPOCIE - 10TIPO DX

Z29.82

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o ApoderadoHuella Digital del

Asegurado o Apoderado

29187222 PERCY FRANCISCO TORRES LAZO 44197

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD

5

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

34

Seguro Integral de Salud

11368 Jeringa Descartable UNI 10 ml

Dispositivo Intrauterino UNI

DxPre Ent Dx CodigoCodigo Nombre FF ConcTAB 200 mg

Nombre FF Conc Pre Ent

Lidocaina + Epinefrina CAR 1.8 ml

Acido Fólico TAB 500 ug

04394

04390 Lidocaina sin preservante AMP 2% x 20 ml

00143 Aciclovir

00259 Albendazol FCO 100mg/5ml

04582

04585 Mebendazol TAB 100 mg

03513 Acido Fólico/Sulfato Ferroso TAB 400 ug/60 mg

TAB 200 mg 2 2Mebendazol FCO 100 mg/5 ml

Metoclopramida TAB 10 mg

00794 Amoxicilina FCO 250 mg/5 ml

04752

1

04677 Metamizol Sódico AMP 1 g/2 ml

00269 Albendazol

03178 Eritromicina FCO

04743 Metoclopramida AMP 10 mg/2 ml

00808 Amoxicilina TAB 500 mg

04024 Ibuprofeno FCO

03213 Hioscina Butilbromuro AMP

MEDICAMENTOS

INSUMOS COMPLEMENTARIOSCodigo Nombre FF Conc Pre Ent

18102 Etinilestradiol + Levonorgestrel BLIS

04034 Ibuprofeno TAB 400 mg

Medroxiprogesterona Acetato AMP

Ent Dx10473 Cateter Intravenoso UNI 20

Dx Codigo Nombre FF Conc Pre

10476 Cateter Intravenoso UNI 22 Seda Negra trenzada UNI 3/0 3/812428

10481 Cateter Intravenoso UNI 24

10929 Equipo de Venoclisis UNI

Res Codigo

87177


Nombre


86592

1006085018

13301B

13301A

9078282947B

81005 90784

90780

Colesterol

FORMATO DE ATENCION Nº

18291 Bencilpenicilina Procainica AMP 1000000 UI

1585185031

1175086899

80055 12002

12001

18153 Bencilpenicilina Benzatina AMP 1200000 UI

04480

04794 Metronidazol FCO 250 ml/5 mlTAB 500 mg

Metronidazol TAB 500 mg

Nitrofurantoina TAB 100 mg

02031 Cloramfenicol Succinato sódico AMP 1 g

05103

04982 Naproxeno Sódico TAB 550 mg

01846 Ciprofloxacino

02149 Clorfenamina Maleato TAB 4 mg

05154

05096 Nitrofurantoina FCO 25 mg/5 ml

02132 Clorfenamina Maleato FCO 2 mg/ml

AMP 10 mg/2 ml

Omeprazol TAB 20 mg

Paracetamol FCO 120 mg/5 ml

01973 Clobetasol CRM 25 g

05309

05281 Paracetamol FCO 100 mg/ml

02128 Clorfenamina Maleato

03191 Eritromicina TAB

20 mg

0351503552 Ferroso Sulfato TAB

02836 Dicloxacilina TAB 500 mg

20036

06002 Sulfametoxazol + Trimetropim TAB 400/80 mg

03519 Ferroso Sulfato FCO

Sulfametoxazol + Trimetropim TAB

03018 Doxiciclina TAB

02826 Dicloxacilina FCO

05873 Sodio Cloruro SOL 0.9% x 1000 ml

250 mg/5 ml

02319 Clotrimazol CRM 20 g

05589

05335 Paracetamol TAB 500 mg

02354 Clotrimazol OVU 500 mg

AMP 4 mg

Prednisona TAB 5 mg

Ranitidina AMP 50 mg/2 ml

02724 Dextrometorfano Bromhidrato FCO 15 mg/5 ml

05661

05658 Ranitidina TAB 300 mg

02642 Dexametasona Fosfato

05731 Salbutamol Inhalador AER 200 ug/dosis

02788 Diclofenaco sódico AMP 75 mg

Sales de Rehidratación Oral PLV 27.9 g


Solución Polielectrolítica SOL 1000 ml

100 mg

05598

100 mg/5 ml

03703 Furazolidona FCO

800/160 mg

03789 Solución Glucosada SOL 5% x 1000 ml

250 mg/5 ml

Espatula de Ayre UNI

500 mg

15 mg/5 ml

300 mg

05986 Sulfametoxazol + Trimetropim FCO 200/40 mg50 mg/5ml

10991

Hoja de Bisturí UNI 21

Lámina portaobjeto UNI

16599

19699

16570 Guantes Quirúrgicos UNI 7 ½

16571 Guantes Quirúrgicos UNI 7

11991 Sutura Catgut Cromico UNI 2/0 s/a

22095 Citocepillo UNI

16656 Jeringa Descartable UNI 1 ml 08054 Preservativos UNI

90471

Res

PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIOEje DxDxEje IndNombre

Administración de inmunizaciones

IndCodigo

Curación Quirúrgica Pequeña

Curación Quirúrgica Mediana

Incisión y drenaje de abscesos

Infusión Intravenosa

Inyección Intravenosa

Inyección subcutánea o intramuscular

Hemoglobina

Test Cualitativo para Sífilis

Examen Completo de Orina

Glucosa

Parasitológico Seriado

Perfil Prenatal

Grupo Sanguíneo y Factor Rh

Hemograma

Sutura simple herida menor a 2.5 cm

Sutura simple herida mayor a 2.5 cm

Excisión de uña

Retiro de puntos

87205 Extendido Papanicolau 92015

Tetraciclina Clorhidrato UNG 1 g/100 g

03595 Fluconazol TAB 150 mg

06111

03787 Glucosa AMP 33.3% x 20 ml

03708 Furazolidona TAB 100 mg

150 mg04594

S0001 Polvo de Micronutrientes SOB 1 g

18091 Hidróxido de Aluminio y Magnesio FCO 400/400 mg

03747 Gentamicina Sulfato AMP 80 mg/2ml

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el pago

Firma del Afiliado o ApoderadoFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

OBSERVACIONESPrueba de Tamizaje de Chagas

Refracción y medición de la visión

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

- -

P D R D RP D R D RP D R D RP D R D RP D R D R

040104A300 P.S. MARGEN DERECHANº FUA PARA RECONSIDERACIÓN

040

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

FORMATO UNICO DE ATENCIÓN

COMPONENTETIPO FORMATO

AFILIACION

SUBSIDIADO XINSCR

SEMISUBSIDIADO ANTIGUO

IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)

DISA NUMERO

040 2 63083022

TD

NUMERO DE FORMATO

14 48300001

CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN

Nº DOCUM

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ARELLANOS TAPIA

1 63083022

INSTITUCIÓN

COD SEGUROXAFIL

NUEVO

X

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CATALINA SOLEDAD

DIA MES AÑO AMBULATORIA

ENF. ALTO COSTO

FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL

ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO

REFERENCIA

X

GESTANTE

PUERPERA

21 01 2012

SEXO

MASCULINO

FEMENINO

CASO ESPECIAL

LUGAR DE ATENCIÓNX

Nº HIST. CLINICA

23 04 2014

FECHA DE ATENCIÓNDIA MES AÑO

SEPELIO

TRASLADO

EMERGENCIA

Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE

5429INTRAMURAL

EXTRAMURAL

HORA

07 50:

FECHA DE PARTODIA MES AÑO

CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN

008

PERSONAL QUE ATIENDE

XDEL ESTABLECIMIENTO

ITINERANTE EQ. AISPED

HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA

REFERIDOX

DESTINO DEL ASEGURADO

EMERGENCIAALTA CITADO

C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICOCONTRAREFERIDO FALLECIDO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS(SI)(NO)

CONSEJERIA

DIA MES AÑO

HO

SPIT

ALI

ZAD

OS FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO

FECHA DE PARTOCODIGO DEL E.S.

NUTRICIONAL

PSICOPROFILAXIS

ADMINISTRACIONOXITOCINA

(SI)(NO)(SI)

PESO (Kg) 12.3 TALLA (cm) 101

ALT. UTERINA

P.A. (mm/Hg)

CPN Nº

EDAD GEST.1 5

CONSEJERIA (SI)PP. FF. (NO)

(NO)

EDAD GEST RN (SEM) APGAR

EDDP/TEPSI

CONTROL DEPUERPERIO (Nº)

ADMINISTRACIÓN (SI)SUPL. NUTRIC (NO)

CRED Nº

LACTANCIA MATERNA EXCLUS

(SI)(NO)

(SI)(NO)

ADMINISTRACVITAMINA K

PROFILAXIS (SI)OCULAR (NO)

DPT PAROTID ANTINEUMOC

BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

ASA ROTAVIRUS ……….

APO RUBEOLA ANTITETANICA

HVB PENTAVAL ………..

SPR DT ADULTO …………

DX INGRESODIAGNÓSTICOSNº DESCRIPCIÓN

1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS

CIE -10DX EGRESO

TIPOCIE - 10TIPO DX

Z29.82

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o ApoderadoHuella Digital del

Asegurado o Apoderado

29222187 JUDITH ROCIO SALAZAR MANRIQUE 38916

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD

5

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

34

Seguro Integral de Salud


Dispositivo Intrauterino UNI

DxPre Ent Dx CodigoCodigo Nombre FF ConcTAB 200 mg

Nombre FF Conc Pre Ent

Lidocaina + Epinefrina CAR 1.8 ml

Acido Fólico TAB 500 ug

04394

04390 Lidocaina sin preservante AMP 2% x 20 ml

00143 Aciclovir

00259 Albendazol FCO 100mg/5ml

04582

04585 Mebendazol TAB 100 mg

03513 Acido Fólico/Sulfato Ferroso TAB 400 ug/60 mg

TAB 200 mg

Mebendazol FCO 100 mg/5 ml

Metoclopramida TAB 10 mg

1 1 100794 Amoxicilina FCO 250 mg/5 ml

04752

04677 Metamizol Sódico AMP 1 g/2 ml

00269 Albendazol

03178 Eritromicina FCO

04743 Metoclopramida AMP 10 mg/2 ml

00808 Amoxicilina TAB 500 mg

04024 Ibuprofeno FCO

03213 Hioscina Butilbromuro AMP

MEDICAMENTOS

INSUMOS COMPLEMENTARIOSCodigo Nombre FF Conc Pre Ent

18102 Etinilestradiol + Levonorgestrel BLIS

04034 Ibuprofeno TAB 400 mg

Medroxiprogesterona Acetato AMP

Ent Dx10473 Cateter Intravenoso UNI 20

Dx Codigo Nombre FF Conc Pre

10476 Cateter Intravenoso UNI 22 Seda Negra trenzada UNI 3/0 3/812428

10481 Cateter Intravenoso UNI 24

10929 Equipo de Venoclisis UNI

Res Codigo

87177


Nombre


86592

1006085018

13301B

13301A

9078282947B

81005 90784

90780

Colesterol

FORMATO DE ATENCION Nº

18291 Bencilpenicilina Procainica AMP 1000000 UI

1585185031

1175086899

80055 12002

12001

18153 Bencilpenicilina Benzatina AMP 1200000 UI

04480

04794 Metronidazol FCO 250 ml/5 mlTAB 500 mg

Metronidazol TAB 500 mg

Nitrofurantoina TAB 100 mg

02031 Cloramfenicol Succinato sódico AMP 1 g

05103

04982 Naproxeno Sódico TAB 550 mg

01846 Ciprofloxacino

02149 Clorfenamina Maleato TAB 4 mg

05154

05096 Nitrofurantoina FCO 25 mg/5 ml

02132 Clorfenamina Maleato FCO 2 mg/ml

AMP 10 mg/2 ml

Omeprazol TAB 20 mg

Paracetamol FCO 120 mg/5 ml

01973 Clobetasol CRM 25 g

05309

05281 Paracetamol FCO 100 mg/ml

02128 Clorfenamina Maleato

03191 Eritromicina TAB

20 mg

0351503552 Ferroso Sulfato TAB

02836 Dicloxacilina TAB 500 mg

20036

06002 Sulfametoxazol + Trimetropim TAB 400/80 mg

03519 Ferroso Sulfato FCO

Sulfametoxazol + Trimetropim TAB

03018 Doxiciclina TAB

02826 Dicloxacilina FCO

05873 Sodio Cloruro SOL 0.9% x 1000 ml

250 mg/5 ml

02319 Clotrimazol CRM 20 g

05589

05335 Paracetamol TAB 500 mg

02354 Clotrimazol OVU 500 mg

AMP 4 mg

Prednisona TAB 5 mg

Ranitidina AMP 50 mg/2 ml

02724 Dextrometorfano Bromhidrato FCO 15 mg/5 ml

05661

05658 Ranitidina TAB 300 mg

02642 Dexametasona Fosfato

05731 Salbutamol Inhalador AER 200 ug/dosis

02788 Diclofenaco sódico AMP 75 mg

Sales de Rehidratación Oral PLV 27.9 g


Solución Polielectrolítica SOL 1000 ml

100 mg

05598

100 mg/5 ml

03703 Furazolidona FCO

800/160 mg

03789 Solución Glucosada SOL 5% x 1000 ml

250 mg/5 ml

Espatula de Ayre UNI

500 mg

15 mg/5 ml

300 mg

05986 Sulfametoxazol + Trimetropim FCO 200/40 mg50 mg/5ml

10991

Hoja de Bisturí UNI 21

Lámina portaobjeto UNI

16599

19699

16570 Guantes Quirúrgicos UNI 7 ½

16571 Guantes Quirúrgicos UNI 7

11991 Sutura Catgut Cromico UNI 2/0 s/a

22095 Citocepillo UNI

16656 Jeringa Descartable UNI 1 ml 08054 Preservativos UNI

90471

Res

PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIOEje DxDxEje IndNombre

Administración de inmunizaciones

IndCodigo

Curación Quirúrgica Pequeña

Curación Quirúrgica Mediana

Incisión y drenaje de abscesos

Infusión Intravenosa

Inyección Intravenosa

Inyección subcutánea o intramuscular

Hemoglobina

Test Cualitativo para Sífilis

Examen Completo de Orina

Glucosa

Parasitológico Seriado

Perfil Prenatal

Grupo Sanguíneo y Factor Rh

Hemograma

Sutura simple herida menor a 2.5 cm

Sutura simple herida mayor a 2.5 cm

Excisión de uña

Retiro de puntos

87205 Extendido Papanicolau 92015

Tetraciclina Clorhidrato UNG 1 g/100 g

03595 Fluconazol TAB 150 mg

06111

03787 Glucosa AMP 33.3% x 20 ml

03708 Furazolidona TAB 100 mg

150 mg04594

S0001 Polvo de Micronutrientes SOB 1 g

18091 Hidróxido de Aluminio y Magnesio FCO 400/400 mg

03747 Gentamicina Sulfato AMP 80 mg/2ml

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el pago

Firma del Afiliado o ApoderadoFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

OBSERVACIONESPrueba de Tamizaje de Chagas

Refracción y medición de la visión

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

Documents

Guia 008 y anexos final