Guia S02 y anexos final

GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS

PRESTACIONES CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES

DE TAMIZAJE DEL PLAN DE SALUD ESCOLAR.

Detección de Problemas de Salud Mental 1

GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS PRESTACIONES

CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES DE TAMIZAJE DEL PLAN DE

SALUD ESCOLAR.

Prestación S02

I. FINALIDAD

Establecer las pautas para el correcto llenado de la Ficha Única de Atención (FUA)

en las atenciones de Tamizaje del Plan de Salud del Escolar - 2014, en el marco del

Convenio de Gestión entre el Gobierno Regional Arequipa y el Seguro Integral de

Salud para pago capitado y sus respectivas adendas.

II. OBJETIVOS.

Capacitar a los profesionales de la salud y personal que labora en los

Establecimientos de Salud de la Jurisdicción de la Red de Salud Arequipa

Caylloma en el llenado de la Ficha Única de Atención en las prestaciones del

SIS de Tamizaje del Plan de Salud del Escolar (S02).

Estandarizar el llenado de la Ficha Única de Atención en todos los

Establecimientos de Salud de la jurisdicción de la Red de Salud Arequipa

Caylloma.

Reducir el número de FUAs rechazadas en los procesos de Supervisión

Médica Electrónica (SME) y Proceso de Control Posterior a la Prestación

(PCPP), por motivos de llenado incorrecto.

Permitir alcanzar el cumplimiento de las metas propuestas en los Indicadores

Prestacionales incluidos en el Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno

Regional Arequipa y el Seguro Integral de Salud para pago Capitado.

III. PRESTACIONES.

PRESTACIÓN S02: TAMIZAJE DEL PLAN DE SALUD ESCOLAR.

Conjunto de actividades y procedimientos orientados a la identificación

precoz de problemas en el niño, tales como alteraciones en el crecimiento y

desarrollo, anemia nutricional y alteraciones de la agudeza visual.

DS 010-2010.MINSA


IV. PAUTAS GENERALES.

Se registra solo una prestación por formato.

En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.

En los recuadros con alternativas, marcar una aspa “X” o el “número” que

corresponda.

Los datos registrados deberán ser claros y legibles.

Registrar la firma y sello del responsable de la atención.

Registrar la firma y huella dactilar del afiliado o apoderado en señal de

conformidad.

Los registros anteriores deben constar tanto en el anverso como en el reverso

de la FUA.

V. PAUTAS ESPECÍFICAS.

NÚMERO DE FORMATO: Es el número que identificará la atención, estará

pre-impreso.

DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA

ATENCIÓN: Se registra el nombre y código que el MINSA le ha asignado al

establecimiento, podrá estar pre-impreso.

COMPONENTE: Si pertenece a uno de los componentes subsidiado o

semisubsidiado colocar una “X” donde corresponda.

TIPO DE FORMATO DE AFILIACIÓN: Se marcará con una “X” en el

casillero que corresponda, dependiendo a qué tipo de afiliación/inscripción

posee el asegurado.

CODIGO DE AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN: Es el número que identifica al

asegurado.

Los tres primeros dígitos corresponden a la DISA donde el asegurado se ha

afiliado/inscrito (tener en cuenta que un asegurado se puede atender en

cualquier establecimiento a nivel nacional por ser una prestación

preventiva), el digito siguiente identifica al componente SIS donde está

afiliado/inscrito y los restantes al identificador del afiliado/inscrito.

IDENTIFICACIÓN: Indica la identificación del asegurado, el primer casillero

corresponde a la siguiente nomenclatura:

1 = Cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI),

2 = No cuenta con DNI/Documento,

3 = Cuenta con Carnet de Extranjería

4 = Cuenta con Código Único de Identificación.


En el segundo casillero se anotará el número del documento que corresponda.

APELLIDOS Y NOMBRES: Se registra en los respectivos espacios: el apellido

paterno, apellido materno y nombres del asegurado. En caso que el asegurado

cuente con un solo apellido, se consignara este y el otro casillero se dejará en

blanco. Si el paciente cuenta con más de dos nombres, el primer nombre se

registra en el primer casillero y los demás nombres en el segundo casillero.

FECHA DE NACIMIENTO: Se registra la fecha de nacimiento en los

casilleros correspondientes con el siguiente formato:

Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 08.

Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 06.

Año: el año en que nació el asegurado (4 dígitos), ejemplo: 2008.

SEXO: Se marcará con una “X” el casillero que corresponda.

ATENCIÓN: Para las prestaciones de Detección de trastornos de salud

mental se marcará con una “X” en el casillero que corresponde a

AMBULATORIO

NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: Se registra aquí el número de la Historia

Clínica o Código de Matricula del Alumno asignado por la Institución

Educativa.

CONCEPTO PRESTACIONAL: Corresponde al tipo de las prestaciones

asistenciales, en el caso de Detección de trastornos de salud mental se

marcará con una “X” en el casillero que corresponde a ATENCIÓN

DIRECTA

FECHA DE ATENCIÓN: Se registra la fecha de atención en los casilleros

correspondientes con el siguiente formato:

Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 12.

Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 10.

Año: el año de la atención (4 dígitos), ejemplo: 2014.

HORA: Se registra la hora atención en los casilleros correspondientes con el

siguiente formato:

Hora: del 01 al 24 (2 dígitos), ejemplo: 18.

Minutos: del año 01 al 60 (2 dígitos), ejemplo: 45.

LUGAR DE ATENCIÓN: Dependiendo del lugar donde se realiza la actividad

se marcará en el casillero que corresponda con una “X” (EXTRAMURAL)

PERSONAL QUE ATIENDE: Se marcará con una “X” en el casillero

correspondiente según el tipo de personal que atiende, para el caso se

marcará con un aspa “X” ITINERANTE/EQ AISPED.


CODIGO DE PRESTACIÓN REALIZADA: Se registra el código de prestación

realizada, para el caso de las prestación del plan de salud escolar tenemos la

siguiente:

S02 Tamizaje Plan de Salud del Escolar.

DESTINO DEL ASEGURADO: se deberá marcar con una “X” en la opción

ALTA si el tamizaje es negativo, CITADO o REFERIDO si es positivo.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y VACUNACIÓN: Se registrará en forma

obligatoria en los establecimientos de primer nivel.

Se debe consignar los datos de peso (en Kg) y la talla (en cm), se

utilizará un solo decimal.

DIAGNOSTICO DE INGRESO: Se usarán los siguientes diagnósticos:

Diagnósticos que van el relacionados a la valoración nutricional

pudiendo ser uno de los siguientes:

Evaluación peso para la edad/IMC para la edad:

Desnutrición severa E43.X

Desnutrición E44.0

Normal Z00.6

Sobrepeso E66.0

Obesidad E66.9

Evaluación talla para la edad

Talla baja E45.X

Normal Z00.6

Talla E34.4

Diagnósticos relacionados al Tamizaje de anemia.

Anemia por deficiencia de hierro D50.9

Diagnósticos relacionados a Tamizaje de Agudeza Visual

Discapacidad visual leve H54.3

Disminución moderada Agudeza visual (Monocular) H54.6

Disminución moderada Agudeza visual (Binocular) H54.2

Discapacidad visual grave (Monocular) H54.5

Discapacidad visual grave (Binocular) H54.1

Ceguera de un ojo (ceguera monocular) H54.4

Ceguera en ambos ojos (ceguera binocular) H54.0


RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN: Se consignará la firma del profesional

que realiza la atención y el sello con los datos del profesional y del

establecimiento.

FIRMAS, SELLOS Y HUELLAS: Brinda la conformidad de la atención y

deben registrase tanto en el anverso como en el reverso de la FUA.

Se consignará la firma, sello y huella dactilar del Director o Profesor del Aula.

TERAPEUTICA, INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL

DIAGNOSTICO:

Se registrará los siguientes procedimientos:

85018 Dosaje de Hemoglobina (se debe colocar el resultado)

99173 Tamizaje de Agudeza Visual

OBSERVACIONES: En este acápite se colocara el resultado del tamizaje de

agudeza visual de ambos ojos.

ANEXOS

S02

Sello, firma, huella del director y/o

docente del aula con DNI.

0BESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS E660

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL CIE – 10

Desnutrición severa E43X

Desnutrición E440

Normal Z006

Sobrepeso E660

Obesidad E669

Talla baja E45X

Normal Z006

Talla alta E344

DIAGNOSTICO ANEMIA CIE - 10Anemia por deficiencia de hierro sin especificación

D509

VALORES Anemia*Población Sin anemia* Leve Moderada Grave

De 6 a 59 meses deedad

11 o superior 10 – 10.9 7 – 9.9 Menos de 7

Niños de 5 a 11 añosde edad

11.5 o superior 11 – 11.4 8 – 10.9 Menos de 8

Niños de 12 a 14 añosde edad

12 o superior 11 – 11.9 8 – 10.9 Menos de 8

AGUDEZA VISUAL

DIAGNÓSTICO – SALUD BUCAL CIE – 10

Caries limitada al esmalte K020

Caries de la dentina K021

Caries del cemento K022

Caries dentaria detenida K023

Otras caries dentales K028

Caries dental, no especificada K029

DORSO DEL FUA

99173 – Tamizaje de Agudeza Visual

99255 – Examen Bucal

DORSO DEL FUA

OBSERVACIONTAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL / RESULTADO

Colocar resultados obtenidos del Ojo Derecho y Ojo IzquierdoEjemplo: OI : 20/50 OD: 20/30 (+ BINOCULAR)

� Identificación de los escolares� Registro de las prestaciones y reporte de resultados

BD QALI WARMA

AFILIADOS SIS(TIPO 2,3)

SIN SEGURO

AFILIACION DIRECTA (los que tienen DNI)

TIPO 2

AFILIACION TEMPORAL DIRECTA (los que no

tienen DNI)TIPO E

CON OTRO SEGURO NO SISTIPO B

IDENTIFICACION DE ESCOLARES- BD MINEDUAFILIACIÓN/FILIACION AUTOMÁTICA

Actualmente se tiene los escolares del 2013, está pendiente nos remitan los escolares del 2014 y hacer las bajas y altas correspondientes de un año a otro.

ESCOLAR NO LLEGA EN LA BASE DE DATOS

MINEDU(TIPO C)

� ARFSIS� SIASIS (próxima semana)

Válido sólo para Lima, habilitado hasta el viernes

13 de Junio 2014.

- -

P D R D RP D R D RP D R D RP D R D RP D R D R

040104A300 P.S. MARGEN DERECHANº FUA PARA RECONSIDERACIÓN

040

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

FORMATO UNICO DE ATENCIÓN

COMPONENTETIPO FORMATO

AFILIACION

SUBSIDIADO XINSCR

SEMISUBSIDIADO ANTIGUO

IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)

DISA NUMERO

040 2 71265941

TD

NUMERO DE FORMATO

14 48300001

CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN

Nº DOCUM

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FLORES RUIZ

1 71265941

INSTITUCIÓN

COD SEGURO

X

AFIL

NUEVO

ENF. ALTO COSTO

FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL

ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO

REFERENCIA12 12 2008 FEMENINO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JUAN LUIS

DIA MES AÑO AMBULATORIA X

GESTANTE

PUERPERA

SEXO

MASCULINO X

CASO ESPECIAL

LUGAR DE ATENCIÓN

X

Nº HIST. CLINICA

05 05 2014

FECHA DE ATENCIÓNDIA MES AÑO

SEPELIO

TRASLADO

EMERGENCIA

Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE

2645INTRAMURAL

EXTRAMURAL

HORA

18 30:

FECHA DE PARTODIA MES AÑO

CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN

S02

PERSONAL QUE ATIENDE

X

DEL ESTABLECIMIENTO

ITINERANTE EQ. AISPED

HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA

REFERIDOX

DESTINO DEL ASEGURADO

EMERGENCIAALTA CITADO

C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICOCONTRAREFERIDO FALLECIDO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS(SI)(NO)

CONSEJERIA

DIA MES AÑO

HO

SPIT

ALI

ZAD

OS FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO

FECHA DE PARTOCODIGO DEL E.S.

NUTRICIONAL

PSICOPROFILAXIS

ADMINISTRACIONOXITOCINA

(SI)(NO)(SI)

PESO (Kg) 25.3 TALLA (cm) 106.3

ALT. UTERINA

P.A. (mm/Hg)

CPN Nº

EDAD GEST.

1 5CONSEJERIA

(SI)(NO)

SUPL. NUTRIC (NO)

CRED Nº

LACTANCIA MATERNA EXCLUS

(SI)(NO)

PROFILAXIS (SI)OCULAR (NO)

(SI)PP. FF. (NO)

PAROTID ANTINEUMOC

(NO)

EDAD GEST RN (SEM) APGAR

EDDP/TEPSI

CONTROL DEPUERPERIO (Nº)

ADMINISTRACVITAMINA K

ADMINISTRACIÓN (SI)

BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

ROTAVIRUS ……….

APO RUBEOLA ANTITETANICA

DPT

ASA

HVB PENTAVAL ………..

SPR DT ADULTO …………

DX INGRESODIAGNÓSTICOSNº DESCRIPCIÓN

1 Examen de Rutina del Niño

CIE -10DX EGRESO

TIPOCIE - 10TIPO DX

Z00.12 Evaluación Nutricional - Normal Z00.6

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o ApoderadoHuella Digital del

Asegurado o Apoderado

29123249 JUANA AMPARO TORRES LAURA 22222

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD

5

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

3 Examen de la Visión Z01.04

Seguro Integral de Salud

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el pago

Firma del Afiliado o ApoderadoFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

OBSERVACIONESRESULTADO DE TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL:

Ojo Derecho : 20/20 Ojo Izquierdo : 20/20

Prueba de Tamizaje de Chagas

Tamizaje de agudeza Visual 1

18091 Hidróxido de Aluminio y Magnesio FCO 400/400 mg

03747 Gentamicina Sulfato AMP 80 mg/2ml

03787 Glucosa AMP 33.3% x 20 ml

03708 Furazolidona TAB 100 mg

S0001 Polvo de Micronutrientes SOB 1 g

Tetraciclina Clorhidrato UNG 1 g/100 g

03595 Fluconazol TAB 150 mg

06111

150 mg04594

1 3 NPrueba de Embarazo 99173

Perfil Prenatal

Grupo Sanguíneo y Factor Rh

Hemograma

Sutura simple herida menor a 2.5 cm

Sutura simple herida mayor a 2.5 cm

Excisión de uña

Retiro de puntos

Inyección Intravenosa

Inyección subcutánea o intramuscular

Hemoglobina

Test Cualitativo para Sífilis

Consejeria Nutricional

Glucosa

Parasitológico Seriado

90471

Res

PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIOEje DxDxEje IndNombre

Administración de inmunizaciones

IndCodigo

16656 Jeringa Descartable UNI 1 ml 08054 Preservativos UNI

16570 Guantes Quirúrgicos UNI 7 ½

16571 Guantes Quirúrgicos UNI 7

16599

19699

22095 Citocepillo UNI

Espatula de Ayre UNI

500 mg

15 mg/5 ml

300 mg

05986 Sulfametoxazol + Trimetropim FCO 200/40 mg50 mg/5ml

10991

Hoja de Bisturí UNI 21

Lámina portaobjeto UNI

11991

Solución Polielectrolítica SOL 1000 ml

100 mg

05598

100 mg/5 ml

03703 Furazolidona FCO

800/160 mg

03789 Solución Glucosada SOL 5% x 1000 ml

250 mg/5 ml

05731 Salbutamol Inhalador AER 200 ug/dosis

02788 Diclofenaco sódico AMP 75 mg

Ranitidina AMP 50 mg/2 ml

02724 Dextrometorfano Bromhidrato FCO 15 mg/5 ml

05661

05658 Ranitidina TAB 300 mg

02642 Dexametasona Fosfato

05589

05335 Paracetamol TAB 500 mg

02354 Clotrimazol OVU 500 mg

AMP 4 mg

Prednisona TAB 5 mg

02319 Clotrimazol CRM 20 g

02826 Dicloxacilina FCO

05873 Sodio Cloruro SOL 0.9% x 1000 ml

250 mg/5 ml

Sales de Rehidratación Oral PLV 27.9 g

06002 Sulfametoxazol + Trimetropim TAB 400/80 mg

03519 Ferroso Sulfato FCO

Sulfametoxazol + Trimetropim TAB

02836 Dicloxacilina TAB 500 mg

2003603018 Doxiciclina TAB

03191 Eritromicina TAB

20 mg

0351503552 Ferroso Sulfato TAB

01973 Clobetasol CRM 25 g

02128 Clorfenamina Maleato

Omeprazol TAB 20 mg

Paracetamol FCO 120 mg/5 ml05309

05281 Paracetamol FCO 100 mg/ml

02149 Clorfenamina Maleato TAB 4 mg

05154

05096 Nitrofurantoina FCO 25 mg/5 ml

02132 Clorfenamina Maleato FCO 2 mg/ml

AMP 10 mg/2 ml

100 mg

02031 Cloramfenicol Succinato sódico AMP 1 g

05103

04982 Naproxeno Sódico TAB 550 mg

01846 Ciprofloxacino

18153 Bencilpenicilina Benzatina AMP 1200000 UI

04480

04794TAB 500 mg

FORMATO DE ATENCION Nº

18291 Bencilpenicilina Procainica AMP 1000000 UI

1585185031

1175086899

80055 12002

12001

9078282947B

99401 90784

90780

Prueba ELISA VIH

Infusión Intravenosa86592

13.2 10060185018

13301B

13301A

1 1

Curación Quirúrgica Pequeña

Curación Quirúrgica Mediana

Incisión y drenaje de abscesos

Res Codigo

87177

11370 Jeringa Descartable UNI 5 ml

Nombre


10481 Cateter Intravenoso UNI 24

10929 Equipo de Venoclisis UNI

10476 Cateter Intravenoso UNI 22 Seda Negra trenzada UNI 3/0 3/812428

FF Conc PreSutura Catgut Cromico UNI 2/0 s/a10473 Cateter Intravenoso UNI 20

Dx Codigo

MEDICAMENTOS

INSUMOS COMPLEMENTARIOSCodigo Nombre FF Conc Pre Ent

18102 Etinilestradiol + Levonorgestrel BLIS

04034 Ibuprofeno TAB 400 mg

Medroxiprogesterona Acetato AMP

Ent DxNombre

03213 Hioscina Butilbromuro AMP

04024 Ibuprofeno FCO

Metronidazol FCO 250 ml/5 ml

Metronidazol TAB 500 mg

Nitrofurantoina TAB

03178 Eritromicina FCO

04743 Metoclopramida AMP 10 mg/2 ml

00808 Amoxicilina TAB 500 mg

04752

04677 Metamizol Sódico AMP 1 g/2 ml

00269 Albendazol

00794 Amoxicilina FCO 250 mg/5 ml Mebendazol FCO 100 mg/5 ml

Metoclopramida TAB 10 mg

04585 Mebendazol TAB 100 mg

03513 Acido Fólico/Sulfato Ferroso TAB 400 ug/60 mg

TAB 200 mg

Acido Fólico TAB 500 ug

04394

04390

00143 Aciclovir

00259 Albendazol FCO 100mg/5ml

Codigo Nombre FF ConcTAB 200 mg

Nombre DxPre Ent Dx Codigo FF Conc Pre Ent

Lidocaina + Epinefrina CAR 1.8 ml

Lidocaina sin preservante AMP 2% x 20 ml

04582

UNI


Dispositivo Intrauterino16657 Jeringa Descartable UNI 3 ml

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYOAL DIAGNOSTICO

- -



040




AFILIACION

SUBSIDIADO XINSCR



DISA NUMERO

040 2 71265941

TD

NUMERO DE FORMATO

14 48300001


Nº DOCUM


FLORES RUIZ

1 71265941

INSTITUCIÓN

COD SEGURO

X

AFIL

NUEVO

ENF. ALTO COSTO





JUAN LUIS


GESTANTE

PUERPERA

SEXO

MASCULINO X

CASO ESPECIAL

LUGAR DE ATENCIÓN

X

Nº HIST. CLINICA

05 05 2014


SEPELIO

TRASLADO

EMERGENCIA


2645INTRAMURAL

EXTRAMURAL

HORA

18 30:



S02


X

DEL ESTABLECIMIENTO



REFERIDOX





CONSEJERIA

DIA MES AÑO

HO

SPIT

ALI

ZAD

OS FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO


NUTRICIONAL

PSICOPROFILAXIS


(SI)(NO)(SI)


ALT. UTERINA

P.A. (mm/Hg)

CPN Nº

EDAD GEST.

1 5CONSEJERIA

(SI)(NO)

SUPL. NUTRIC (NO)

CRED Nº


(SI)(NO)


(SI)PP. FF. (NO)

PAROTID ANTINEUMOC

(NO)


EDDP/TEPSI







DPT

ASA





CIE -10DX EGRESO

TIPOCIE - 10TIPO DX

Z00.12 Evaluación Nutricional - Talla baja para la edad E45.X





5

















06111

150 mg04594


Perfil Prenatal


Hemograma



Excisión de uña

Retiro de puntos



Hemoglobina



Glucosa


90471

Res



IndCodigo




16599

19699



500 mg

15 mg/5 ml

300 mg


10991



11991


100 mg

05598

100 mg/5 ml


800/160 mg


250 mg/5 ml





05661



05589



AMP 4 mg

Prednisona TAB 5 mg




250 mg/5 ml








20 mg




Omeprazol TAB 20 mg




05154



AMP 10 mg/2 ml

100 mg


05103




04480

04794TAB 500 mg



1585185031

1175086899

80055 12002

12001

9078282947B

99401 90784

90780

Prueba ELISA VIH


13.2 10060185018

13301B

13301A

1 1




Res Codigo

87177


Nombre






Dx Codigo

MEDICAMENTOS





Ent DxNombre





Nitrofurantoina TAB




04752


00269 Albendazol





TAB 200 mg


04394

04390

00143 Aciclovir






04582

UNI




- -



040




AFILIACION

SUBSIDIADO XINSCR



DISA NUMERO

040 2 71265941

TD

NUMERO DE FORMATO

14 48300001


Nº DOCUM


FLORES RUIZ

1 71265941

INSTITUCIÓN

COD SEGURO

X

AFIL

NUEVO

ENF. ALTO COSTO





JUAN LUIS


GESTANTE

PUERPERA

SEXO

MASCULINO X

CASO ESPECIAL

LUGAR DE ATENCIÓN

X

Nº HIST. CLINICA

05 05 2014


SEPELIO

TRASLADO

EMERGENCIA


2645INTRAMURAL

EXTRAMURAL

HORA

18 30:



S02


X

DEL ESTABLECIMIENTO



REFERIDOX





CONSEJERIA

DIA MES AÑO

HO

SPIT

ALI

ZAD

OS FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO


NUTRICIONAL

PSICOPROFILAXIS


(SI)(NO)(SI)


ALT. UTERINA

P.A. (mm/Hg)

CPN Nº

EDAD GEST.

1 5CONSEJERIA

(SI)(NO)

SUPL. NUTRIC (NO)

CRED Nº


(SI)(NO)


(SI)PP. FF. (NO)

PAROTID ANTINEUMOC

(NO)


EDDP/TEPSI







DPT

ASA





CIE -10DX EGRESO

TIPOCIE - 10TIPO DX


Z00.12 Evaluación Nutricional - Desnutrición E44.0





5

















06111

150 mg04594


Perfil Prenatal


Hemograma



Excisión de uña

Retiro de puntos



Hemoglobina



Glucosa


90471

Res



IndCodigo




16599

19699



500 mg

15 mg/5 ml

300 mg


10991



11991


100 mg

05598

100 mg/5 ml


800/160 mg


250 mg/5 ml





05661



05589



AMP 4 mg

Prednisona TAB 5 mg




250 mg/5 ml








20 mg




Omeprazol TAB 20 mg




05154



AMP 10 mg/2 ml

100 mg


05103




04480

04794TAB 500 mg



1585185031

1175086899

80055 12002

12001

9078282947B

99401 90784

90780

Prueba ELISA VIH


10.5 10060185018

13301B

13301A

1 1




Res Codigo

87177


Nombre






Dx Codigo

MEDICAMENTOS





Ent DxNombre





Nitrofurantoina TAB




04752


00269 Albendazol





TAB 200 mg


04394

04390

00143 Aciclovir






04582

UNI




- -



040




AFILIACION

SUBSIDIADO XINSCR



DISA NUMERO

040 2 71265941

TD

NUMERO DE FORMATO

14 48300001


Nº DOCUM


FLORES RUIZ

1 71265941

INSTITUCIÓN

COD SEGURO

X

AFIL

NUEVO

ENF. ALTO COSTO





JUAN LUIS


GESTANTE

PUERPERA

SEXO

MASCULINO X

CASO ESPECIAL

LUGAR DE ATENCIÓN

X

Nº HIST. CLINICA

05 05 2014


SEPELIO

TRASLADO

EMERGENCIA


2645INTRAMURAL

EXTRAMURAL

HORA

18 30:



S02


X

DEL ESTABLECIMIENTO



REFERIDOX





CONSEJERIA

DIA MES AÑO

HO

SPIT

ALI

ZAD

OS FECHA DE PARTO

DIA MES AÑO


NUTRICIONAL

PSICOPROFILAXIS


(SI)(NO)(SI)


ALT. UTERINA

P.A. (mm/Hg)

CPN Nº

EDAD GEST.

1 5CONSEJERIA

(SI)(NO)

SUPL. NUTRIC (NO)

CRED Nº


(SI)(NO)


(SI)PP. FF. (NO)

PAROTID ANTINEUMOC

(NO)


EDDP/TEPSI







DPT

ASA





CIE -10DX EGRESO

TIPOCIE - 10TIPO DX


Z00.12 Evaluación Nutricional - Desnutrición E44.0





5


3 Discapacidad visual moderada binocular H54.24















06111

150 mg04594

1 3 APrueba de Embarazo 99173

Perfil Prenatal


Hemograma



Excisión de uña

Retiro de puntos



Hemoglobina



Glucosa


90471

Res



IndCodigo




16599

19699



500 mg

15 mg/5 ml

300 mg


10991



11991


100 mg

05598

100 mg/5 ml


800/160 mg


250 mg/5 ml





05661



05589



AMP 4 mg

Prednisona TAB 5 mg




250 mg/5 ml








20 mg




Omeprazol TAB 20 mg




05154



AMP 10 mg/2 ml

100 mg


05103




04480

04794TAB 500 mg



1585185031

1175086899

80055 12002

12001

9078282947B

99401 90784

90780

Prueba ELISA VIH


10.5 10060185018

13301B

13301A

1 1




Res Codigo

87177


Nombre






Dx Codigo

MEDICAMENTOS





Ent DxNombre





Nitrofurantoina TAB




04752


00269 Albendazol





TAB 200 mg


04394

04390

00143 Aciclovir






04582

UNI




Health & Medicine

Guia S02 y anexos final