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14. Jahrgang

Heft a, April 1973

Physikalische Medizinund RehabilitationZeitschrift für allgemeine und spezielle Medizin

-Heel

INJ 3 3C0O«

aktivierte Arthrosen mit DauerschmerzKeine KontraindikationenWeitere Darreichungsformen von Zeel:Salbe zum Einreiben - Tabletten zum Einnehmen

Biologische Heilmittel Heel GmbH Baden-Baden

Inhaltsverzeichnis

Kurzreferate über die Beiträgedieses Heftes I

Ankündigungen II

E. Stofft, Die Wirbelsäulen-regionen und ihre morpholo-gischen Besonderheiten . . 97

MV. v. Nathusius, Rehabili-tationskuren 102

H. Mensen, Physiotherapie undPsychotherapie — Standortbe-stimmung und kritische Besin-nung 105

G. Haferkamp, Heutiger Aspektder Myastheniebehandlung . 109

G. Biehl, Physikalische Be-handlung bei Becken- undHüftpfannenfrakturen sowietraumatischen Hüftgelenks-luxationen 114

G. Orzechowski, Medikamen-töse Therapie mit Digitaloiden 116

Aus Forschung und PraxisJ. Abele, Die segmentaleAconit-Injektion 120

Fortbildungsfilme 123

Referate 124

Das interessiert den Leser . . 127

Kleine Winke für die Praxis . 131

ML Verlag GmbH.311 Uelzen

Postfach 120/140 • Tel. (0581) 7021

Kurzreferateüber die Beiträge dieses HeftesE. Stofft: Die Wirbelsäulenregionen und ihre

morphologischen Besonderheiten

Die anatomische Studie schildert die embryonale und spä-tere Entwicklung der Wirbelsäule in ihren knorpeligen,knöchernen und bindegewebigen Anteilen mit ihrer Gefäß-versorgung. Die Gliederung in einzelnen Regionen wird anHand derer Anteile im einzelnen diskutiert.

W. v. Nathusius: Rehabilitationskuren

Aus dem LVA-Sanatorium für Frühheilverfahren berichtetder Leitende Arzt über Voraussetzungen und Technik derdort geübten Rehabilitationskuren. An zahlreichen Beispie-len wird demonstriert, welch vielfältige Möglichkeiten be-stehen, mit einfachen naturgemäßen Anwendungen einegute Rehabilitation und damit gleichzeitig auch einen nach-haltigen Präventionseffekt zu erreichen.

H. Mensen: Physiotherapie und Psychotherapie

Nach einem Überblick über die historischen Gemeinsam-keiten von Physiotherapie und Psychotherapie zeigt derVerfasser an den einzelnen Sparten der Kneippverfahrenbesonders im Verlaufe einer Kneippkur auf, wie die körper-lichen und seelischen Beeinflussungen in einander über-greifen und sich ergänzen. Am Beispiel des autogenenTrainings wird erläutert, wie die beabsichtigten physiologi-schen Umstimmungen durch entsprechende Vorsatzformelnüber die Psyche unterstützt werden können.

G. Haferkamp: Heutiger Aspekt der Myastheniebehandlung

Nach einer kurzen Übersicht über die heutigen pathogene-tischen Überlegungen zur Myasthenie wird die Wertigkeitder verschiedenen Therapiearten im Therapieplan beson-ders auf Grund neuerer Erkenntnisse bei Langzeitbeobach-tungen dargestellt. Es zeigt sich hier, daß als Grundlageder Therapie nach wie vor die symptomatische Behandlungmit Cholinesterasehemmern anzusehen ist. Als wesentlicheBereicherung der Therapiemöglichkeiten gerade bei schwe-ren Erkrankungen ist die ACTH-Behandlung hinzugekom-men. Die Versuche einer immunsuppressiven Therapie sindnoch zurückhaltend zu beurteilen. Eine größere Bedeutungals bisher ist der Thymektomie, auch bei fehlendem Tumor-nachweis, zuzuweisen.

G. Biehl: Physikalische Behandlung bei Becken- und Hiift-pfannenfrakturen sowie traumatischen Hüft-gelenksluxationen

Eine physikalische Therapie nach Hüft- und Beckentraumenwurde bisher meist erst in der Spätrehabilitation eingesetzt.Sie sollte aber schon im Rahmen der Erstbehandlung ange-wandt werden. Es werden genaue Anweisungen gegeben,wann eine Krankengymnastik, eine Hydrotherapie, Massa-gen oder eine Elektrotherapie indiziert ist. Hierdurch könntemanche Inaktivitätsatrophie von Anfang an ebenso wie Kon-trakturen vermieden werden.

G. Orzechowski: Medikamentöse Therapie mitDigitaloiden

An Hand der Strukturformeln von Digitoxin und Convalla-toxin werden ihre Löslichkeit und ihr Wirkungseffekt disku-tiert. Mikrobiologische Vorgänge an den Zellgrenzmembra-nen und an den Mitochondrien weisen auf die unterschied-liche Wirksamkeit hin. Das Convallatoxin erweist sich dabeials weniger toxisch.

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Phys. Med. u. Reh. Heft 4, 1973

Ankündigungen

Kneippärztebund e, V.Ärztliche Gesellschaft für Physiotherapie, Bad Worishofen

Programm für den34. Fortbildungskurs des Kneippärztebundesin Verbindung mit demZentralverband der Ärzte für Naturheilverfahrenvom 5. bis 12. Mai 1973 in Bad Worishofen

Generalthematik: Klinik und Praxis der Physiotherapie

Tagungsleitung: Prof Dr med habil K Franke Bad Lauter-berg, in Verbindung mit Dr med. W. Bruggemann, Teneriffa,und Dr med. W Teichmann, Bad Worishofen

Sonnabend, den 5. Mai — Kurhaus:

20 00 Uhr Öffentliche VeranstaltungDr. med. W Bruggemann, Teneriffa„Darf die Medizin, was sie kann' '

Verleihung eines wissenschaftlichen Preisesdes Kneipp-Heilmittel-Werkes

Festliche Umrahmung

Sonntag, den 6. Mai — Lichtspiele — Bahnhof Straße:

10 00 Uhr Dr med Jos H Kaiser, Bad Worishofen„Aktuelle Probleme der Physiotherapie

11 00 Uhr Dr med. W. Stage, Bad Worishofen:, Einfuhrung in die Kneippsche Hydrotherapie 'mit Lichtbildern

Montag, den 7. Mai — Lichtspiele — Bahnhofstraße

vormittagsPhysiotherapie bei Herz- und

Kreislauferkrankungen

9 30 Uhr Prof Dr med Nocker, Köln-Leverkusen„Vor und nach dem Herzinfarkt"

10.15 Uhr Dr. med. A Drews, Radolfzell/BodenseeBewegungstherapie

10 45 bis 11 15 UhrP a u s e

11 15 Uhr Dr. med W Teichmann, Bad Worishofen„Hochdruckbehandlung in Klinik und Praxis"Anschließend Diskussion

nachmittags15 00 bis 16 00 Uhr

Frau Chr Heidemann, FreiburgKurs in Bindegewebsmassage nach Teinch-Leube(Kath Pfarrjugendheim — kleiner Saal)

15 00 bis 16 00 UhrDr med K Spiske, Bad WonshofenSeminar Autogenes Training (Klinik Dr Spiske)

16 30 bis 17 15 UhrDr med O Schumacher-Wandersieb,Bad Munstereifel, undDr med W Stage, Bad WorishofenHydrotherapiekurs (Kurkhnik der LVA)

17 15 bis 18 00 UhrDr med W v Nathusius, Hirzenhain

Praxis der Bewegungstherapie (Kurklimk der LVA)

Dienstag, den 8. Mai — Lichtspiele — Bahnhofstraße

vormittags

Physiotherapie bei Stoffwechselerkrankungen

9 30 Uhr Dr med Zimmermann und Dr. med Schimmel,München„Neues zur Magen-Darm-Diatetik'

10 15 Uhr Prof Dr med. K. Franke, Bad Lauterberg, Reduktionskost bei Adipositas '

10 45 bis 11 15 UhrP a u s e

11 15 Uhr Dr. med O Schumacher-W, Bad Munstereifel:Massagen, Hydrotherapie und Sauna in der

Therapie der Stoffwechselerkrankungen"

Anschließend Diskussion

nachmittagswie Montag

Mittwoch, den 9. Mai - Lichtspiele — Bahnhofstraße

vormittagsPhytotherapie in Klinik und Praxis

9 30 Uhr Dr med W. Bruggemann, Teneriffa

, Balneotherapie modern"

10 15 Uhr Dr med R F. Weiß, Aitrach-Marstetten:

„Phytotherapie modern'

11 00 bis 11.15 UhrP a u s e

11 15 Uhr NN „Phytopharmakologie modern"

Anschließend Diskussion

nachmittags

15 00 Uhr Arzneipflanzenexkursion- Leitung Apotheker Leus-ser, anschließend Nachsitzung mit Imbiß im Brau-stubfe des Klosters Irsee auf Emtadung desKneipp-Heilmittel-Werkes, Wurzburg

REECORSAIM-HEERZSALDEEDas älteste, percutane Kardiakum, seit 5 Jahrzehnten bewährt:, dabeiin Wirkung und Anwendung stets weiterentwickelt und verbessert.

Cor nervös., coronare und periphere Durchblutungsstörungen,pectanginöseBe5chwerden,SegmenttherapialniOQg Salbe Ex t rOataeg 2 2 g -Vfeilenan.17gTinct Convall QSg,-Castor QBg CamphlOg IVlenthol Q5g Nicotin 0135g O.P3Og DM45ORecopsan Geseltechaften Grafelfing und Lüneburg

II Phys Med u Rah Heft 4 1973

Donnerstag, den 10. Mai — Lichtspiele — Bahnhofstraße

vormittagsPhysiotherapie des rheumatischen Formenkreises

9.30 Uhr Dr. med. Kerschbaumer, Schärding/ÖsterreichOberblicksreferat

10.15 Uhr OA Dr. med. H. Schmid, Bad Wörishofen:„Physikalische Therapie rheumatischerErkrankungen"

10.45 bis 11.15 UhrP a u s e

11.15 bis 12.00 UhrRound-Table-Gespräch

nachmittagswie Montag

Freitag, den 11. Mai - Lichtspiele - Bahnhof Straße

vormittagsPhysiotherapie in der Alltagspraxis

9.30 Uhr Prof. Dr. med. R. Schubert und Lindner, Nürnberg:„Präventiver Geriatrie"

10.15 Uhr OA Dr. med. S. Schneider, Bad Wörishofen:„Möglichkeiten der Physiotherapiein der Arztpraxis"

10.45 bis 11.15 UhrP a u s e

11.15 UhrDr. med. Mensen, Bad Rothenfelde:„Angiologie in der Praxis"

nachmittagswie Montag

Sonnabend, den 12. Mai - Lichtspiele - Bahnhofstraße

vormittags

9.30 Uhr Prof. Dr. med. Kemper, Münster:„Rauschdrogen und Drogenabhängigkeit"

10.15 Uhr Frau Dr. med. Schütz, Gengenbach:„Autogenes Training — wann und wie"

— Änderungen vorbehalten —

Der 34. Kongreß des Kneippärztebundes in Verbindung mitdem Zentralverband der Ärzte für Naturheilverfahren dientder Einführung und Fortbildung in der Physiotherapie.Die Teilnahme wird auf den Ausbildungsnachweis zur Füh-rung der Zusatzbezeichnung „Naturheilverfahren" ange-rechnet.Die Teilnahmegebühr beträgt für Ärzte 80,— DM.Für den einzelnen Kurs (Beschränkte Teilnehmerzahl, An-meldung notwendig) beträgt die Gebühr 30,— DM.Für die Mitglieder des Kneippärztebundes und des Zen-tralverbandes sowie für Ärzte in nichtselbständiger Stellungermäßigt sich die allgemeine Teilnehmergebühr auf40,- DM.

Tageskartengebühr 20,- DM.Die noch während des Kongresses erworbene Mitglied-schaft berechtigt zur Ermäßigung der Teilnehmergebührund zum kostenlosen Bezug des „Zentralarchiv für Physio-therapie" Band I und II.Die Kosten für den Kongreß samt Spesen können von derEinkommensteuer abgesetzt werden.

Frühzeitige Quartierbeschaffung ist notwendig.

Diese nur über:Städtische Kurverwaltung8939 Bad WörishofenPostfach 380Telefon (0 82 47) 90 85 oder 90 86

Weitere Auskünfte:Sekretariat des Kneippärztebundes8939 Bad WörishofenPostfach 475Telefon (0 82 47) 92 76

Rahmenprogramm

Montag, den 7. Mai - Kurhaus:

20.00 UhrTheaterabend — Gastspiel Lieselotte Pulver

Dienstag, den 8. Mai — Lokal wird noch bekanntgegeben:

20.00 Uhr Empfang durch die Stadt Bad Wörishofen

Mittwoch, den 9. Mai:Nach Arzneipflanzenexkursion Imbiß im Bräu-stüble des Klosters Irsee auf Einladung desKneipp-Heilmittel-Werkes, Würzburg

Donnerstag, den 10. Mai:

20.00 Uhr Hauptversammlung im Hotel-Gasthof Adler,Hauptstraße 40Tagesordnung:a) Bericht des 1. Vorsitzendenb) Kassen- und Finanzberichtc) Entlastung des Vorstandesd) Beschlußfassung über eingegangene Anträgee) Verschiedenes

Ärztlicher Fortbildungskurs in Bad Lauterberg, Revita-Kurhotel, vom 31. Mai bis 3. Juni 1973, der ÄrztekammerNiedersachsen und der Ärztlichen Gesellschaft für Physio-therapie — Kneippärztebund.

Thema: „Präventive Therapie in Klinik, Kurort undAllgemeinpraxis"Herz-Kreislauf, Stoffwechsel, Beinleiden

Für Arztfrauen: Labor- und Diätkurse, ferner

Hydrotherapie und Bewegungstherapie.

Kursleitung: Prof. K. Franke, Bad Lauterberg (Harz),Telefon (0 55 34) 34 52

AUS DEM LOBONASAL-PROGRAMM ZUR DIFFERENZIERTEN NASENSCHLEIMHAUT-THERAPIE

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bei Rhinitis sicca anterior, Rhinitis crustosa;bei atrophischen Prozessen bis zur Ozaena;bei Rhinopharingitis atrophicans; nach Abususvon stärker abschwellenden Medikamenten zumWiederaufbau des geschädigten Epithels. 6g-Tube.KLAUS HUSCHER • 85 NÜRNBERG 40 . Elsa-Brandström-Str.

Phys. Med. u. Reh. Heft 4, 1973 III

14.Jahrgang

April 1973 Heft 4

Physikalische Medizinund Rehabilitation

Zeitschrift für allgemeine und spezielle Medizin

Schriftleitung:H. Haferkamp in Zusammenarbeit mit K. FrankeOrgan des Zentralverbandes der Ärzte für Naturheilverfah-ren e. V., Sitz Stuttgart, des Kneippärztebundes, ÄrztlicheGesellschaft für Physiotherapie e, V., Sitz Bad Wörishofen,und des Österreichischen Kneippärztebundes.

Wissenschaftlicher Beirat:K. Albrecht (Undenheim) — H Bialonski (Bad Godesberg) —F. Brantner (Villach) — N. Breidenbach (Beuren) — P. Dosch (Mün-chen) - H. Fleischhacker (Wien) - P. Fnck (Mainz) - W. Groh (Bad

Durrheim) — H. G. Guttner (Dresden) — H. Harmsen (Hamburg) —M Hochrein (Ludwigshafen/Rhein) — A Hoff (Bad Wörishofen) —W. Huneke (Stuttgart) - W. H. Kahlert (Bad Salzuflen) - J Kaiser(Bad Wörishofen) - K. Kotschau (Schloßberg) - H. Kolb (Wetzlar) -H. KrauB (Beriin-Buch) — Krautheim (Grönenbach) — W. Küster (Mag-deburg) — R. v. Leitner (Berlin) — H. Mensen (Bad Rothenfelde) —W v. IMathusius (Hirzenhain/Oberhessen) — G. W Parade (Neustadt/Weinstraße) — H. Paul (Bad Godesberg) — A. Pischinger (Wien) —H. P. Rusch (Frankfurt/M ) - H. Seyfarth (Rostock) - W. Schau-wecker (Bensheim) — E. G. Schenck (Aachen) — H. Schlüter (Berle-burg) — H. Schoeler (Karlsruhe) — O Schumacher-Wandersieb (BadMunstereifel) - R Voll (Piochingen) - H. L. Walb (Homberg/Kr.Alsfeld) — R. F. Weiß (Marstetten-Aitrach) — W Zabel (Berchtes-gaden).

Aus dem Anatomischen Institut der Johannes Gutenberg-Un'iversität Mainz (Direktor: Prof. Dr. A. Mayet)

E. stofft Die Wirbelsäulenregionen und ihre morphologischen Besonderheiten

Die menschliche Wirbelsäule läßt sich durch ihre charak-teristischen Verbiegungen in der Sagittalebene in Regioneneinteilen, die gleichzeitig ais eigenständige, segmental ge-gliederte Bewegungsabschnitte gelten. Neben dieser mor-phologischen Gliederung findet man im Schrifttum oft einensog. Etagenaufbau der Wirbelsäule, der durch die Jung-hanns'schen Bewegungssegmente gebildet wird. NachGutmann (1968) verdankt die Wirbelsäule dieser „funktionel-len Segmentierung" {Liechti) ihre organ-spezifische Lei-stungseigentümlichkeit.

Gibt es zu dieser Gliederung ein morphologisches Äqui-valentbild? Inwieweit entspricht der ehemalige metamereBauplan der segmentalen Einteilung der ausdifferenziertenWirbelsäule?

Um diese Fragen beantworten zu können, muß man einenembryologischen Rückblick anstellen und die Wirbelsäuleim Verlauf ihrer Entwicklungsstadien beobachten.Außerdem wollen wir überprüfen, ob die regionale Gliede-rung sich nur auf das knöcherne und bindegewebige Ge-rüst bezieht, oder ob es zusätzlich charakteristische Merk-male gibt, die eine solche regionale Klassifizierungerlauben.Es soll geklärt werden, ob jeder Bewegungsabschnitt seineigenes arterielles und nervöses Versorgungsgebiet undseine venöse Abflußzone hat.

WirbelsäulenentwicklungNach Töndury (1958) durchläuft die menschliche Wirbel-säule drei Entwicklungsstufen:

1. mesenchymale Stufe,2. Knorpelstufe,3. Knochenstufe.

Die mesenchymale Wirbelsäulenanlage wird in ihrer Ge-samtheit von der Chorda dorsalis durchsetzt. Bei einem21 Tage alten Embryo (SSL 2,5 mm) bilden sich seillichder Neuralrinne zwischen den Keimblättern die Mesoderm-

flügel, die aus Ursegment, Ursegmentstiel und Seiten-platten bestehen. Beim Menschen werden 40 bis 42 Urseg-mente angelegt. Die vordersten fünf werden in Occiputbil-dung mit einbezogen, die untersten vier werden mit derSchwanzanlage abgestoßen. Die erhalten gebliebenen 32bis 34 Ursegmente liefern nun das Baumaterial für dasSkeletsystem und die Muskulatur. Zwischen den Urseg-menten liegen die Ursegmentspalten. In ihnen ziehen dieÄste der primitiven Aorta, die Intersegmentalgefäße (Abb. 1).Jedes Ursegment wird cranial und caudal von einem Inter-segmentalgefäß begrenzt. Bei 6 mm langem Embryo ent-steht in der Mitte eines Ursegmentes eine Fissur, dieSkierotomfissur. Damit wird ein cranialer und ein caudalerSkleromit gebildet.

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4 2 4Abb. 1: Querschnitt durch einen 48 Stunden bebrütetenHühnerkeim. Neuralrohr geschlossen (1), Chorda dorsalis(2), Ektoderm (3), Somitenbildung (4).

Phys Med. u. Reh Heft 4, 1973 97

3,5 mm 30-70mm

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Abb. 2: Schematische Darstellung von Wirbelkörper- undBandscheibenbildung.Bei Embryonen der SSL 3,5 mm werden die Skierotomevon Intersegmentalgefäßen in den Intersegmentalspaltengetrennt. Bei einer SSL 6 mm — 12 mm verdichtet sich dasSkierotomgewebe im Bereich einer Fissur und bildet dieBandscheibenanlage aus V2 des cranialen und 2h des cau-dalen Sklerotommaterials.D = Bandscheibenanlage, K = Wirbelkörperanlage.Bei 30 — 70 mm SSL Ausbildung von Fibrillen innerhalbder Bandscheibe. Im Bereich des Körpers kommt es zurProliferation der Knorpelzellen und der Intersegmentalge-fäße.

Um die Fissur verdichtet sich das Gewebe. Beim 12 mmlangen Embryo ist das Bandscheibenblastem an dieserStelle erkennbar. Das lockere, zellarme Gewebe um dieIntersegmentalgefäße, die proliferieren, stellt die Wirbel-körperanlage dar.Damit entwickelt sich aus einem Skierotom eine Band-scheibe und annähernd ein halber Anteil eines Wirbel-körpers (Abb. 2).

Somit entspricht die segmentale Gliederung der differen-zierten Wirbelsäule nicht der primären Metamerie, sondernsie ist um eine halbe Segmentbreite verschoben. Das hatu. a. zur Folge, daß ein Segmentalmuskel an zwei Wirbelninseriert.

Bei 20 bis 40 mm langen Embryonen bilden sich in denWirbelkörperanlagen Knorpelkerne. Bei 40 mm Länge sindalle Körper und Wirbelbogen knorpelig vorgebildet. Abdiesem Zeitpunkt verschiebt sich auf Grund des Knorpel-wachstums die Wirbel-Bandscheiben-Relation. Die Disciwerden durch den sich entwickelnden Wachstumsdruckkomprimiert. Dies geschieht zuerst im unteren Thoracalab-schnitt, da hier der Knorpelkern zuerst angelegt wird. DieBogen verknorpeln zuerst im Halsbereich. Dies stimmt über-ein mit dem späteren Auftreten der Ossifikationsstellen. Beidrei Monate alten Embryonen (70 mm) sieht man Knochen-kerne im Wirbelkörpergebiet und perichondrals Spangenim Bogenbereich. Diese Ossifikation wird durch das Ein-wachsen bzw. die Proliferation der Wirbelgefäße — ehe-malige Intersegmentalgefäße — eingeleitet. Während dieserEntwicklungsstadien hat sich die Chorda dorsalis im Bereichder Wirbelkörper völlig, im Bereich der Bandscheiben teil-weise zurückgebildet. Im Knorpelkern des Dens axis sindnoch blasige Zellen mit chondroidem Charakter — Chorda-rest - festzustellen [Stofft 1968).Bis zum Zeitpunkt der Geburt sind die Wirbelkörper so weitverknöchert, daß lediglich cranial und caudal als Rest derehemaligen Knorpelanlage die knorpeligen Deckplatten

übrigbleiben. Außerdem bleibt noch die Epiphysenfugezwischen Körper und Bogen erhalten.Bis zum 12. Lebensjahr verknöchern diese Knorpelplatten,uncf ab 14. Lebensjahr vollzieht sich die Verschmelzungder knöchernen Randleiste mit dem Wirbelkörper. Dieseist im 25. Lebensjahr beendet. Synchron zu der Knochen-entwicklung verläuft die Ausdifferenzierung der Band-scheiben. Nach einigen Autoren soll sich die Bandscheibein ihrer persistierenden Form erst nach der Belastung, etwa6 Monate post partum, ausdifferenzieren. Prader undTöndury wiesen jedoch schon bei 20 mm langen Keim-lingen — wo die Bandscheiben durch den Wachstumsdruckder Knorpelzellen des Wirbelkörpers komprimiert wird —nach, daß sich bereits jetzt schon an dem Discus eineAußen- und Innenlage differenziert hat. Sie konnten in derAußenzone parallel angeordnete Fibrillen feststellen. EigeneUntersuchungen bei 30 mm langem Embryo können diesbestätigen. Bei einer SSL von 40 mm sind die Fibrillenbereits konzentrisch angeordnet.Wodurch werden nun schon embryonal die topographischenBesonderheiten der einzelnen Wirbelsäulenregionenbestimmt?Abgesehen von den cranialen Skierotomen, die in die Bil-dung des Os occipitale miteinbezogen werden und aus-genommen atias und axis, unterscheiden sich die Wirbel-anlagen in den einzelnen Regionen nicht.Die Prägung der Brustregion ab 15 mm SSL (45 Tage)durch das Wachsen der Rippenanlage und die Ausbildungder Costo-transversal-Gelenke. Im Lendenbereich kommt eszu dieser Zeit zu einem Stagnieren des Rippenwachstums(Markierung: Brust-Lende) und zu einem Verschmelzen derRippenrudimente mit dem Wirbelbogen, d. h. der Ausbildungder Processus costarii.Die Halsregion wird zweifellos mit durch die Arteria verte-bralis determiniert, durch das Entstehen der Foraminacostotransversaria. Außerdem kommt es in dieser Regionnoch zu einer Ausbildung von schaufeiförmigen Ausladun-gen der Deckplatten, den Processus uncinati. Diese ge-hören, obwohl sie Ausziehungen des Wirbelkörpers dar-stellen, entwicklungsgeschichtlich zu dem Wirbelbogen. Siesind beim Neugeborenen durch breite Knorpeifugen vomWirbelkörper getrennt. Diese Bildungen kommen in denübrigen Regionen der Wirbelsäule nicht vor. Somit findetschon embryonal eine regionale Gliederung der Wirbel-säule statt, die postnatal durch folgende Merkmale zuklassifizieren ist:

1. knöcherne,2. synarthrotische,3. motile,4. bindegewebige,5. diarthrotische,6. vasculäre,7. nervale.

1. Knöcherne MerkmaleDie Wirbel in den einzelnen Regionen unterscheiden sichnicht nur durch ihre Größe, Höhe und Form, sondern eben-falls durch ihre Fortsätze:im Halsbereich:

a) gespaltene Dornfortsätze (außer C 7)b) gespaltene Querfortsätzec) Foramina costotransversariad) Processus transversie) Processus articulares stehen in frontaler Ebene

um 45° geneigtim Brustbereich:

die Gelenkfortsätze stehen in frontaler Ebene undsind bedeutend größer als die der Halsregion

98 Phys. Med. u. Rehi. Heft 4, 1973

im Lendenbereich:die Gelenkfortsätze stehen annähernd in sagittalerEbene, ihre Flächen sind leicht gekrümmt; Processuscostarii, mamillares und accessorii sind vorhanden.

Die Dornfortsätze sind in! Halbereich nach caudal gerichtet,im Brustbereich überlappen sie sich dachziegelartig und inder Lendenregion stehen sie mehr in Horizontalebene.Diese Besonderheiten der Wirbel lassen die Regionen klarvoneinander unterscheiden.

2. Discus-Corpus-RelationDas Verhältnis der Bandscheiben zur Wirbelkörperhöhe(Discus-Corpus-Quotient) ist ebenfalls in den einzelnenRegionen verschieden. Fick (1904) nennt folgende Werte:

Hals 1:5Brust 1:7Lende 1:5

Nach unseren Messungen ergaben sich folgende Quotien-ten:

Hals 1:2 (wie bei Testut)Brust 1:4 (wie bei Henle, Testut)Lende 1:2 / 1:3

Die Disci intervertebrales sind in der gesamten Cervical-region annähernd gleich hoch. Wir finden keinen sichtbarenÜbergang zur Brustregion. Die Lendenregion setzt sich je-doch deutlich von dem Brustbereich ab.

3. BeweglichkeitsmerkmaleNach Fick ist die Beweglichkeit der Wirbelsäule u. a. eben-falls von diesem Discus-Corpus-Quotienten abhängig. Dar-aus läßt sich nun die große Beweglichkeit der Halswirbel-säule ersehen. Weiterhin ausschlaggebend ist die Größen-differenz der Intervertebralgelenkflächen.In früheren Untersuchungen (Stofft, Müller 1972) bestimmtenwir mit einer speziellen Abdruckmethode die Flächen-größen. Das 7. Intervertebralgelenk ließ sich durch dieFlächenmessung deutlich von denen der Halsregion undBrustregion abgrenzen. Wir interpretierten die enormeGrößenzunahme als Ausdruck der hohen statischen Be-lastung in diesem Gelenk. Ebenso konnte durch die Flächen-messung der Übergang in die Lendenregion deutlich mar-kiert werden.Die große Differenz der korrespondierenden Intervertebral-gelenkfiächen ist ebenfalls ein Ausdruck für die Beweg-lichkeit. Diese ist bei C 5/6 am größten.Was versteht man unter Wirbeisäuientaewegungen?In der Gelenklehre versteht man darunter die Bewegungum eine Achse. Im Wirbelsäulenbereich bewegt sich jedochniemals ein Wirbel um einen anderen; im günstigsten Fal!bewegen sich zwei Wirbel mit einer Bandscheibe. Reinanatomisch gesehen wäre dies ein zusammengesetztesGelenk, bestehend aus zwei Intervertebralgelenken undeinem Dsscus intervertebraUs.Für die Bewegungsanalyse ist diese Vorstellung jedochirreführend und bringt kein Resultat. Es bewegt sich viel-mehr ein ganzer Wirbelsäulenabschnitt auf dem anderen.(Wagenhäuser 1968).Nach Bakke (1931) findet man beim Lebenden folgendeWerte:Ha/sreg/on: VentTal1\exion 32°

Dorsalflexion 70°Lateralflexion 45°Rotation 70°

Brustregion: Ventralflexion 45°Dorsalflexion 22°Lateralflexion 30°Rotation 45°

Alter

15-19

20-2S

30 -39

40-45

Halsventral dorsal

6 0 '

50°

52°

50°

(k(k

k

65°

60°

62°

60°

lateral

l i . l re.44°JU5°

V V

50°J^50°noo)

48°J_40°(8 8)

Brustventral dorsal

32°

40"

24°

30°

JL 15°

JL 15°55)

JL io°

JL 20°

Lendeventral dorsal

30*

25°

40°

20°

(50)

30*

25*

25°

20*)

Abb. 3: Mittelwerte des Bewegungsausmaßes in den einzel-nen Wirbelsäulenregionen.

Lendenregion: VentralfiexionDorsalflexionLateralflexionRotation

30° Gesamtexkursion30° in sagittaler

5° Ebene 70°unmöglich

Um ein eigenes Bild über die Wirbelsäulenbeweglichkeitzu gewinnen, überprüften wir diese an 60 Probanden. Alseinfaches Meßinstrument übernahmen wir das von Ripp-sfein entwickelte und von der Firma Gefgy (Basel) herge-stellte Hydrogoniometer. Genaue Erläuterungen und An-gaben über die Untersuchungstechnik sind bei Wagen-häuser (1968) zu entnehmen. Dieses Meßgerät, das sehreinfach zu bedienen ist, zeigt nach Festlegen der Meß-punkte dem Prüfer sofort das Bewegungsausmaß in Grad-einheiten an.Bei der Untersuchung wurde darauf geachtet, daß jede Be-wegung dreimal durchgeführt wurde, denn lediglich einMeßwert z. B. einer Ventralflexion der Lendenwirbelsäulefällt weitaus höher aus, als wenn der Proband die Ventral-flexion dreimal hintereinander ausführt und anschließendder Mittelwert errechnet wird (Abb. 3). Diese Abbildungstellt lediglich die Mittelwerte dar. Die Einzelwerte sind beimVerfasser einzusehen.Im Halsbereich sind bei allen Altersgruppen annäherndgleiche Werte für die Ventral- und Dorsalflexion vorhanden.Bei der Altersgruppe 30 bis 40 Jahre findet man im Thora-calabschnitt eine deutliche Bewegungseinschränkung. DieBeweglichkeit der Lendenregion nimmt im zunehmendenAlter kontinuierlich ab. (Genaue statistische Analyse wirdzur Zeit unternommen.)Anhand dieser Meßergebnisse lassen sich die Regionentypisch differenzieren. Jede Region stellt für sich ihr eigenesübergeordnetes Bewegungssegment dar. Durch die festenGelenkkapseln und durch den straffen Bandapparat wirddie Beweglichkeit der Wirbel gegeneinander sehr einge-schränkt. Dies ist jedoch für die Aufgabe der Wirbelsäuleals Stützorgan des Skeletsystems und als Schutzorgan fürdas Rückenmark dringend erforderlich.Äußert sich das unterschiedliche Bewegungsausmaß unddie Eigenkrümmung der Wirbelsäule in der bindegewebigenStrukturierung des Bandapparates?

4. Bindegewebige MerkmaleDas vordere Längsband zieht an der Ventralfläche der Wir-belkörper nach caudal, wobei seine kollagenen Fasern dieDisci intervertebrales brückenförmig überspannen. Reinmakroskopisch ist im Lendenbereich ein mittlerer verdickterBandstreifen (1,5 cm) zu entdecken. Die submakroskopischeUntersuchung zeigt, daß in der „Weite" der Brücken regio-nale Unterschiede vorhanden sind, im Halsbereich 2 bis3 Wirbel überspringend, im Brustbereich 2 Wirbel und imLendenbereidh von Wirbel zu Wirbel ziehend.

Phys. Med. u. Reh. Heft 4, 1973 9 9

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Abb 4 Polansationsaufrtahme des Discus L 2 beim Er-wachsenen Lamellenstruktur ist als helle und dunkle Zonenerkennbar Vorderes Langsband verankert sich mit Zügenin den Anuluslamellen.(Lig long antenus im linken Bildabschmtt als helle Zonezu sehen)

Im Lendenbereich ist das Band fest mit den äußeren Anulus-lamellen und der knöchernen Randleiste verbunden, imBrust- und Haisbereich sind lediglich vereinzelte Faserzugevorhanden (Abb 4)Das hintere Langsband zeigt deutlicher die regionale Glie-derung Es zieht über die Dorsalflachen der WirbelkorperIm Cervicalbereich liegt es als schmale rechteckige Plattevor, im Thoracalbereich verjungt sich diese Platte zu einemschmalen Faden, der sich in der Lendenregion verbreitert

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Abb 6 Honzontalabschnitt von L 2 (Neugeborenes), polari-siertes Licht

Am oberen Bildrand ist das Abbiegen der Bandfasern desLig long postenus in die knorpelige Randzone des Wirbel-korpers zu beobachten Fasern strahlen bis in die Spon-giosastruktur (Helles Aufleuchten der Trabekel1)

und die charakteristischen, flugelformigen Ausziehungen imBereich der DISCI zeigt Das Band zieht in allen Regionenüber die Konkavitäten der Wirbelkorper, ohne fester mitjhnen verbunden zu seinIm Halsbereich verankert sich dieses Band an der Wirbel-korper-Discus-GrenzeIm Brust- und Lendenbereich ziehen zusätzlich Fasern indie äußeren Anuluslamellen (Abb 5, 6)

Abb 5 Ligamentum longitudmale postenus.Es zieht über die Wirbelkorperkonkavitaten und verankertsich im Bereich der DISCI intervertebrales

Abb 7 Sagittalschnitt durch das Foramen intervertebralebei L 2/3 Aufnahme im polarisierten Licht (Erwachsener)Ligamentum flavum spannt sich zwischen den Bogen ausAbspaltung der Fasern, die das Foramen in Kammern ein-teilen, als helle Streifen erkennbar

100 Phys Med u Reih Heft 4 1973

Zu den wichtigsten Bändern, die sowohl die Stabilität alsauch die Beweglichkeit des Achsenorgans unterstützen, ge-hören die Ligamenta flava. Durch ihren Reichtum an elasti-schen Fasern können sie sogar muskelsparend wirken. Inihrem Verlauf gibt es keine regionalen Unterschiede. Sieziehen dachziegelartig zwischen den Wirbelbogen vom At-las bis in den Sacralbereich. Im Brust- und Lendenbereichbietet das Band jedoch morphologische Besonderheiten:1. zipflige Bandausziehungen legen sich den Intervertebral-

gelenkkapseln an und verstärken sie,2. septenförmige Ausziehungen gliedern die Foramina inier-

vertebralia (am deutlichsten im Lendenbereich) in Kam-mern (Abb. 7).

Zwischen den ersten drei Halswirbeln ist das Band relativarm an elastischen Fasern. In den übrigen Abschnitten kön-nen keine Unterschiede in der Faserdicke und Anzahl beob-achtet werden. Der Fixierungsmodus an der dreigegliedertenAnheftungsstelle am Wirbelbogen ist ebenfalls überall gleich(Stofft, Wiebecke, Müller 1969).Das reibungslose Bewegungsspiel der Wirbelsäule funktio-niert nicht zuletzt durch die Hilfseinrichtungen der Gelenke.Ais obligate Bestandteile dieser Gelenke finden wir im ge-samten Wirbelsäulenbereich meniscusartige Einlagerungen.Sie entstehen nach Töndury (1968) entweder direkt ausmesenchymalem Füllgewebe, oder sie wandern erst sekun-där vom Foramen intervertebrale ins Gelenkinnere ein.Während sie im Hals- und Lendengebiet, regelmäßig zufinden sind, können sie im Brustbereich gelegentlich über-sehen werden.Im Lendenbereich sind sie stark vascularisiert und stelleneinen bindegewebigen Fettkörper dar, der als Stoßdämpferfungiert (Töndury 1968).

5. Gelenkige MerkmaleEine andere Besonderheit der Halsregion sollen die Unco-vertebral-Gelenke sein. Nach Rathke (1933) existieren dieseGelenke anatomisch nicht. Töndury überprüfte dies bereits1943 und fand weder beim Feten noch beim Kinde oderjugendlichen Erwachsenen eine Bildung der Unco-vertebral-Gelenke oder ähnliches. Luschka beschreibt an diesen Stel-len 1858 sog. Halbseitengelenke; dort findet Töndury ledig-lich vereinzelt Spalten, die aber nicht als Gelenke ange-sehen werden dürfen. (Unsere eigenen Untersuchungensind noch nicht abgeschlossen.)

6. Vasculäre MerkmaleWährend der Entwicklung fanden wir eine metamere Glie-derung der zuführenden Wirbelsäulengefäße. Inwieweit istdies noch beim Erwachsenen zu finden'?Beim Menschen finden sich bis zum 4. Embryonalmonat31 metamere Aortenäste, die segmental die Wirbelsäuleund das darin befindliche Rückenmark versorgen. Ab dem4. Monat kommt es zur Obliteration der cranialen und cau-dalen Äste bei gleichzeitiger Verschiebung der vasalenMetamerie (Jellinger 1966). Die Intercostalarterien behaltendie metamere Ordnung bei und versorgen segmental dieBrustregion der Wirbelsäule. Die Versorgung der Hals- undLendenregion geschieht ebenfalls durch segmentale Ar-terien, doch kommen diese nicht direkt aus der Aorta.Durch mannigfaltige Verästelung kommt es zur Überlappungder Versorgungsgebiete. Das Aufteilungsschema der Zu-bringerarterie ist in allen Regionen gleich.Der Ramus spinalis zieht zum Foramen intervertebrale, teiltsich hier in einen Ramus ventralis, der den Wirbelkörperversorgt und in einen Ramus dorsalis, der zu Bogen undIntervertebralgelenk zieht. Ein dritter Ast zieht als eigent-licher Ramus spinalis durch das Foramen intervertebrale,um sich hier in drei Äste zu verzweigen. Eine typische

Aa.NERVOMEDULLARES RAMI SPINALES

A.vertebralisA.cervicaüs ascendensA.cervicalis profundaA.intercostalis

suprema

Aa.intercostales

Aa.lumbalesAa.iliolumbalesAa.sacrales lateralesA. sacralismedia

Aa.spinales p<

Abb. 8: Zusammenfassende, schematische Darstellung derarteriellen Versorgung von Wirbelsäule (rechts) und Rücken-mark (links).

Gliederung der Wirbelsäule in scharf begrenzte Versor-gungsgebiete gibt es nicht (Piscol 1972).

Die Hals- und obere Brustregion bekommt ihre Zuflüsseaus Ästen der Arteria subclavia, die gesamte Brustregiondurch Äste der Aorta thoracoabdominalis. Th 11/12 und dieanschließenden Regionen werden von den Aa. lumbalesund Aa. sacrales versorgt. Durch die ausgedehnte Anasto-mosenbildung sollte lediglich von Quellgebieten gesprochenwerden (Clemens 1961) (Abb. 8).Noch schwieriger bzw. gänzlich unmöglich ist eine regio-nale Einteilung des venösen Abflußgebietes vorzunehmen.Wir finden entlang der ganzen Wirbelsäulenausdehnung imBereich des ventralen Umfanges der Wirbelkörper einenPlexus venosus externus anterior und unter den autoch-thonen Rückenmuskeln zwischen Quer- und Dornfort-sätzen den Plexus venosus externus posterior. Beide be-kommen ihre Zuflüsse aus dem Plexus venosus internusüber die Vv. basivertebrales. Die Vv. intervertebrales fließendirekt in die Vv. intercostales oder Vv. lumbales. V. Quastund Clemens, die sich eingehend mit dem Venensystemder Wirbelsäule beschäftigt haben, stellen zwar in derKaliberweite der Venen regionäre Unterschiede fest, lehnenjedoch eine regionale Gliederung strikt ab.

7. Nervale MerkmaleClemens verdanken wir ebenfalls eine Vorstellung der ner-vösen Wirbelsäulenversorgung. „Die phylogenetische undontogenetische Entwicklung führte im Bereich nervöser Ver-sorgungsgebiete nicht zu einer Verschiebung der Seg-mente." (Gfemens "1971).

Phys. Med. u. Reh. Heft 4, 1973 1 0 1

Wir finden vom obersten Hals- bis in den Sacralbereichfolgendes Innervationsschema:Radix ventralis und dorsalis vereinigen sich zum Ramusspinalis. Dieser teilt sich in Ramus ventralis und in Ramusdorsalis und Nervus sinuvertebralis (dieser kann ebenfallsvom Ramus dorsalis abgehen). Der Ramus dorsalis (poste-rior) verzweigt sich in einen lateralen Schenkel (autoch-thone Rückenmuskulatur und Haut) und in einen medialenSchenkel, Dieser zieht zwischen Processus articularis supe-rior und Querfortsatz zur Gelenkkapsel, Ligg. flava undPeriost des Wirbels. Allen Ästen sind immer Fasern ausdem Truncus sympathicus beigeordnet.Die neurologischen Segmente behalten im Bereich derWirbelsäule ihre ursprüngliche Ordnung bei, so daß hierdie topographische Einteilung der Wirbelsäule in Regionenannähernd der neurologischen Segmentierung entspricht.Bedingt durch die entwicklungsgeschichtlichen Vorgängebei der Wirbelkörper-Bandscheibenbildung ist daher ver-ständlich, daß das Bewegungssegment nicht monoradiculärversorgt wird, sondern daß es bei diesen funktionellenSegmenten zu einer Überlappung der Innervation kommt(Clemens 1971)

ZusammenfassungAnhand der Wirbelsäulenentwicklung sollte die Ausbildungder Regionen mit ihren knöchernen und bindegewebigenBesonderheiten aufgezeigt werden. Neben einer Bewe-gungsanalyse wurde versucht, die arterielle, venöse undnervöse Versorgung der Wirbelsäule im Einklang mit ihrenmorphologischen Abschnitten darzustellen.Die aus der Literatur bekannten Daten und die eigenenUntersuchungsergebnisse ließen erkennen, daß die mor-phologische Gliederung der Wirbelsäule in einzelne Re-gionen vollständig nur anhand der knöchernen und motilenMerkmale, partiell jedoch nur durch bindegewebige unddiarthrotische zu belegen ist.

Die nervalen Merkmale unterliegen ihrer eigenen ontogene-tfschen Gesetzmäßigkeit

Die Festlegung bestimmter regionaler Grenzen ist durchvasculäre Merkmale nicht möglich.Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers: Dr. med. E. STOFFT, 65 Mainz, Anato-misches Institut der Joh.-Gutenberg-Universität, Saarstraße 19—21.

w. v. Nathusius Rehabilitationskuren

Wir müssen wieder bescheidener werden,ein Stückchen bescheidener und demütigervor den großen Gesetzen der Natur.

Euripides riet: „Wer rechter Arzt sein will, seh' in der Stadtsich um, wie dort die Menschen leben, seh' auf ihr Land,und dann erst tret' er an das Krankenbett heran."Hiermit ist unsere Arbeit schon umrissen, weil wir in derSozialmedizin tätigen Ärzte uns mit den gesellschaftlichenProblemen und den individuellen sozialen Fragen laufendbeschäftigen müssen, wenn wir helfen, Anwalt der Krankenund Helfer der Schwachen sein wollen. In diesem Zusam-menhang sind morphologische Fragen ebenso wichtig wiedie Umweltgefahren, Betriebsgifte, Alkohol, Zigaretten,Rauschgifte, Schmerzmittel, Schlafmittel, Psychopharmakaoder falsche Ernährung. Behinderungen oder Arbeitsmetho-den können ebenso Streß sein. M. J. Halhuber (1) sprichtin Anlehnung an P. Beckmann vom „psycho-sozialen Streß".Das Ziel unserer Arbeit kann mit einem Ausspruch vonG. Schettler umrissen werden: „Die Menschen sollen jung,aber so spät wie möglich sterben." Lebenswertes Lebensoll durch Praevention und frühzeitige Rehabilitation vorBeginn ernster körperlicher Krankheit erreicht werden.Wir müssen verhüten, daß ein praemorbider Mensch durchgesetzliche Möglichkeiten in den Krankenstand oder sogarin den „Wartestand" gerät, weil er mit den sozioJogischenund sozialen Konflikten (2, 3) nicht mehr fertig wird. Re-habilitation ist also zugleich Resozialisierung.Wir zweifeln daran, daß die Überschüttung mit Antibiotikaund Tranquilizern zur Lösung solcher Konflikte ein Wegsein könnte. Es kommt also zu dem sozialen und soziolo-gischen noch ein iatrogener Konfliktstoff, mit dem der letzteWille eigener Geistesanstrengung und dem Körper dieletzte Möglichkeit zur Entwicklung einer Eigenabwehr impraemorbiden und im Stadium der Rekonvaleszenz genom-men werden.

Der Streß ist ein Überlastungssyndrom, eine Entgleisung imkybernetischen Prinzip unseres Körpers durch Stressoren.

Welche morphologischen Krankheiten sich dann schließ-lich entwickeln, hängt einmal von der Streßursache: Lärm,Gase, Chemikalien einschließlich Medikamenten und Dro-gen, oder anderen Giften oder Licht und Strahlung ab,ferner von dem Gesetz des locus minoris resistentiae undschließlich von der Erheblichkeit der Einwirkung undendlich von der Intaktheit der körperlichen Abwehr-mechanismen gegen die genannten Einwirkungen. DieKrankheitsabläufe entwickeln sich durch die Art der Ein-wirkungen, Infektionen und andere, oder als Degeneratio-nen oder Neoplasmen. Es kommt hierdurch bis zu Funk-tionszusammenbrüchen in großen Funktionsystemen, z. B.Atmungs-Kreislauf-System, Verdauungssystem, Bewegungs-apparat, Sexualsystem oder andere. Die vegetativen —sprich kybernetischen — Regulationen sind immer beteiligt.Das seelisch-geistige Sein ist damit eng verzahnt, weshalbK. Kötschau (3) die ganzheitliche Betrachtung gerade fürdie Praevention und Frührehabilitation immer wieder postu-liert. Auf diesen Anschauungen basieren auch die vonK. Franke (4) dargelegten Eigenaufgaben zur Abhärtung.In gleicher Weise wurde 1953 die Kur von P. Beckmann (5)begonnen und von W. v. Nathusius (6) in Buchform darge-stellt. Hierbei wurde der „Aktive Patient" (P. Beckmann) inden Vordergrund des Kurgeschehens gerückt. Für die Prae-vention und Frührehabilitation ist dies unerläßlich notwen-dig. Der Patient, der Leidende, der oft nicht einmal einKranker ist, muß selbst für seine Gesundheit etwas tun.Das Übungsprogramm dieser Rehabilitationskuren baut aufdiesen Aktivitäten auf. H. Jungmann (Hamburg) sprach dar-über auf dem Therapiekongreß 1972 und teilte mit, daß nurAktivität in die Lage versetzt, daß das Kreislaufsystem auf-Stressoren reagiert und in die Lage versetzt wird, ortho-statische Störungen zu kompensieren.Ruhigstellung schwächt, Bewegung trainiert, zu starke Be-lastung erschöpft.

Die höchsten Gefahren erwachsen aus Bewegungsmangel,zu reichlicher Ernährung und Zigarettenmißbrauch. DasTraining erhöht die Toleranz gegenüber pathogenen Noxen

1 0 2 Phys. Med. u. Reh. Heft 4, 1973

erheblich und verringert die Arteriosklerose-Reaktiors.Durch Training wird der Körper und der gesamte Menschan Belastungen angepaßt. Das körperliche Training mußangemessen sein und mit psychohygienischen Maßnahmen,P. Beckmann nannte dies das „psychophysische Training",verbunden werden, vor allem wieder in der Praevention undFrührehabilitation.

Zur Psychohygiene gehören neben Bewegung oder Trai-ning die geregelte Kurzeit und die Ernährung. Es geht da-bei heute vorwiegend um das Übergewicht. Nicht alleDicken sind stark übergewichtig. Sehr muskelkräftige Män-ner können auch relativ schwer sein, wie Pyniker ein relativhohes Gewicht haben können. Die Erkrankungen bei Über-gewicht durch Überernährung sind nach wie vor ein zentra-les Anliegen auch bei Arbeiterrentenversicherten.Stoffwechselabweichungen, Herzstörungen, vorzeitige Arte-riosklerosen, Gicht, andere Arthrosen, zunehmend Venen-erkrankungen, Gallen- und Harnsteine sind die häufigstenFolgen. Die Fettleber wird häufiger. Der Diabetes mellituskann aus seinem Latenzstadium zur Krankheit werden,woran vor allem potentielle Diabetiker erinnert werdenmüssen.

Wir betreiben zugleich Vorsorgeuntersuchungen, wobeiebenfalls im Vordergrund stehen: Herz-Kreislauf- und Ge-fäßerkrankungen, Stoffwechselstörungen, Prostataverände-rungen, Leberleiden, Skelett- und Gelenkerkrankungen,Luftwegeerkrankungen und andere mehr. Ohne eingehendeGewichts- und Umfangskontroilen, Laboruntersuchungeneinschließlich serologischer Teste, EKG mit Belastungen,Pneumometrien und Röntgenuntersuchungen können sehrviele Menschen nicht mehr in das allgemeine körperlicheTraining übernommen werden.

Die Früherkennung ist Angelegenheit der Frührehabilitation.Die Konfrontation der Betroffenen mit ihrer Lebens-geschichte läßt sich durch den seit Jahren bei uns vomPatienten auszufüllenden Anamnese-Fragebogen gut durch-führen. Viele individuelle Fragen tauchen dann auf, worausgezielte Untersuchungen abgeleitet werden müssen.J. A. Laberke (7) hat hierüber mitgeteilt und spricht vom„psychovegetativen Syndrom", in welchem Zusammenhangauf Th. v. Uexküll (8) hinzuweisen ist.

Hier liegen die Grundlagen für die Gesundheitserziehung,die allenthalben gefordert, für die aber seitens der Ver-sicherungsträger noch zu wenig getan wird. Die Ärzteschaftselbst könnte nach Ansicht des Hartmannbundes noch we-sentlich mehr dafür tun. Dieses Thema, auch als Prinzipder Ordnungstherapie in der Allgemeintherapie einzuord-nen, meinen die Kneippärzte, wenn sie von Ordnung derLebensweise in Ernährung, durch Bewegung, Wasseranwen-dungen und mit Gesundheitsbelehrung, oft durch Unter-stützung mit der Phytotherapie sprechen.Auch in der Praevention und Frührehabilitation brauchenwir Medikamente, vereinzelt nur solche der chemischenProvenienz. Ich erinnere in Anlehnung an meine Arbeit überdas Naturheilverfahren in der Geriatrie (9) an viele Phyto-therapeutika, z. B. Geria-Kneipp, Hyperforat als pflanzlichenTranquilizer, Tebonin, Cardisetten, an die vielen pflanz-lichen öle aus dem Kneipp-Heilmittelwerk oder der Dia-derma.

An weiteren Mitteln werden gebraucht: Reparil bei Stauun-gen und Verletzungen, Veno-Reparil und Kytta-Präparate,Vitamin-B-Komplex und weitere für das Herz als Crataeguttund Herkorat, endlich eine Reihe von homöopathischenKomplexpräparaten zur Neuraltherapie, bei Kreislaufstörun-gen und vielen anderen Indikationen und schließlich Es-beritox oder Floracit-Gummetten zur Infektabwehr nebenweiteren Phytotherapeutika.Zum Erfolg der Kur ist ein guter Schlaf notwendig. „Schlaf-

mittel" werden dabei weitgehend gemieden, wogegen fol-gende Hinweise wichtig erscheinen: kühles Zimmer, kühlesBett, Kaltwaschung am Abend, vor allem im Gesicht, amNacken und Damm, evtl. ruhige Lektüre, medikamentös jeein Dragee Hyperforat um 9 Uhr und um 15 Uhr. Wir sollendaran denken, daß der verstorbene A. Pierach sehr richtigsagte, daß das Aufwachen nachts gar nichts schadet, son-dern — vor allem beim Alternden — kreiiauftonisierend unddamit beruhigend wirkt und sicher besser ist als eine halbeNarkose mit nächtlich gestörten Funktionen.

Zur Bewegungstherapie verweise ich auf mein Buch (6) undhebe folgende Punkte hervor:Zum Beginn der Frühgymnastik legen wir auf eine kurzeBergsteigung zur Anregung der Herz-Kreislauf- und Atem-tätigkeit großen Wert.Mit der Einordnung des Übungsprogrammes und der Saunageben wir Anregungen zu verschiedenen Tageszeiten beiohnehin ansteigender und eben abnehmender Leistungs-phase, wobei die Sauna zu einer Zeit eines allgemeinenLeisUsngsiiiefpunM.es zur Hebung des Leistungsniveaus(vergl. Literatur 10) aktiviert.

Das Saunabad wird einmal in der Woche mit ein oder zweiSaunagängen bei 88 Grad bis 92 Grad und 7 bis 10 ProzentLuftfeuchtigkeit über 10 bis 15 Minuten nach vorheriger undsofort anschließender Abkühlung mit Frischluftaufenthalt,Duschen oder Kalttauchen ausgeführt. Saunabäder findenzur Zeit der höchsten Schwitzbereitschaft zwischen 14 und17 Uhr statt (vergl. Lit. Nr. 12). Über die Sauna werdenseltsame Ansichten verbreitet. So rät z. B. Wenger (11) beiAdipösen von der Sauna ab, weil sie ohnehin zur Hyper-thermie neigten und Kollapse heraufbeschworen würden.Auch Bluthochdruck entsteht unserer Auffassung nach nichtin der Sauna, sondern der adrenergisch regulierte Blut-druck kann im Kalttauchbecken ansteigen. Wir lassen dieseMänner nach Frischluft sich nur kalt abbrausen und dann30 Minuten hinlegen. Das Saunabad führt zur Entwässerungdurch Schwitzen, wobei der Kreislauf entlastet wird. Wirhaben bei etwa 50 000 Saunabädern in den letzten 11 Jah-ren keine Kollapse erlebt, außer es wurde unmittelbar vorder Sauna geraucht oder Alkohol getrunken, vorher keinWärmebedürfnis erzeugt oder aus dem Saunabad unter dieheiße Brause gegangen. Nach Herzinfarkt, bei extremhohem, zumal bei fixiertem Blutdruck oder bei Nieren-erkrankungen und bei Infektionskrankheiten ist die Saunaselbstredend verboten. Dafür haben wir vorher untersucht.Die Sauna ist keine Familienversammlung, sonst kommt esohne ärztliche Untersuchungen, vor allem in Privatsaunen,zu Zwischenfällen. Sie ist ein Therapeutikum und sollte kas-senrechtlich anerkannt werden.

Wandertage sind in dieser Rehabilitationskur kein „Kur-parkspaziergang", sondern leistungsfördernde Bewegun-gen mit eingelegtem Bergangehen, in mittlerem Tempo.Sie geben Anregung zum tiefen Durchatmen in frischerWaldluft und ein Fußtraining durch Gehen auf unebenenWaldwegen. Abhärtung erfolgt durch Wandern im Regen,bei Schnee oder kühlem, windigem Wetter (z. B. auf demHohen Vogelsberg, ca. 750 m NN).Die Gymnastik mit dem ßa/i-Gerät vor der Ganzkörper-trockenbürstenmassage lockert bei runden Bewegungen undeinigen speziellen isometrischen Muskelbelastungen sehrgut, regt Atmung und Kreislauf erheblich an, wärmt durch,lockert durch allseitige Schwungübungen alle Gelenke, vorallem auch an der Wirbelsäule.

Die Bürstungen finden fast täglich statt und werden durchBauchlockerungs- und Muskelspann-Obungen nach W. Kohl-rausch, auch in Form der Stuhlgymnastik ergänzt. TrainierteMuskulatur erspart bei Belastung Herzarbeit, weil bei glei-cher Leistung geringere Durchblutung ausreicht.

Phys. Wled. u. Reh. Heft 4, 1973 1 0 3

Das Circuit-Trainmg, das auch in den Schulen Eingang ge-funden hat, führen wir in der in England inaugurierten Formdurch. Es verlangt wechselnde Leistungen, ist allumfassendin Form von isometrischen und isotonischen Übungen anca. 20 Arbeitsplätzen im Wechsel von 20 Sekunden Übungund 20 Sekunden Gerate-Wechsel-Pause.

Sprossenwandübungen zur Lockerung der Nackenmuskula-tur und Übung der Bauch- und Beinmuskeln werden ge-zeigt und aktiv durchgeführt. Die Streckung der Wirbelsäuleführen wir nicht mehr mit der Glissonschlinge in dem Schul-te rauf satzgerät durch, sondern auf der Schrägen an derSprossenwand mit der Schlinge am Hals oder in Kopftief-lage in Fußschlingen, wobei speziell der Hirnkreislauf trai-niert wird. Der Druck auf die Schultermuskulatur fällt dannweg.

Fußrolten (nach Weiß, Dusseldorf) regen die Durchblutungder Füße, Handrollen die der Hände an und lockern dieGelenke der Fuße und Hände.

Seit 3 Jahren haben wir das Wildbad im Keller (HeHo-Becken, Ffm.-Zeppelinheim) zur Unterwasserbewegung undmit Wasserdruckdusen zur eigentatigen, leichten Unterwas-sermassage bei ca. Vh atü Gegendruck, auch zum Gegen-schwimmen mit nach vorn offenen Handflächen, zumRuckenschwimmen und somit zur allgemeinen LockerungUmlaufpumpen mit Reinigungsanlagen sorgen für sauberes,warmes Wasser

Bodengymnastik, Ballgymnastik, Waldläufe, Barfußgehen imTau und Schwungstockübungen (P. Beckmann) ergänzendas Ubungsprogramm. Dazu kommen viele Kneipp-Anwen-dungen, das speziell indizierte Hauff'sche Armband, Sitz-bader bei Pelvipathien, UWM, Heißblitzen, Wechsel- undTeilgüsse. Packungen, Fußsegmentbehandlungen, Atem-massage und andere Massageformen, Reibungen und aus-schließlich ärztlich ausgeführte Chirogymnastik erganzendas Programm Ölungen des Korpers mit Pflanzenölen (Dia-derma, Kneipp-Heilmittelwerk) werden betont angeregt. Wirhaben den Eindruck, daß diese Ölungen nicht nur die Hautgeschmeidiger machen, sondern ganz erheblich die Durch-blutung anregen, z B. Diaderma-Venenöl am Damm, andereÖle an den Füßen und Kreislauföle an Armen und StammFerner werden Ultrakurzwellen, Inhalationen, Schröpfungenund Fangopreß-Packungen verabfolgt

Viele Anwendungen werden so angelernt und in Bade-meister-Vortragen erläutert, daß sie zu Hause in den Alltageingeordnet werden können. Die Media. Wort, Schrift undLichtbild, verbunden mit arztlichen Vortragen, sind wesent-licher Teil der Gesundheitserziehung Belehrungen undÜbungen befreien sicher von vielen Beschwernissen undBeschwerden. Die Vorsorge gegen Unfal[gefahren durchErste-Hilfe-Unterncht halten wir dabei für wesentlich.

Hierdurch greifen Praevention und Fruhrehabilitation inein-ander, weil Rehabilitation ohne Praevention im Frühheilver-fahren sinnlos bliebe. Dies gilt für jedes Lebensalter, für

beide Geschlechter und für alle Berufsgruppen, dies giltauch nach abgelaufenen Erkrankungen (Herzinfarkt, Magen-operation, andere Organerkrankungen, durch Stahl undStrahl beseitigte Krebse, Bewegungsverluste durch Unfälleusw.). Die Überleitung zur sportlichen Betätigung im Alltagmuß erreicht werden. Vor allem beim alternden Menschenkann damit Zirkulationsstörungen entgegengewirkt werden,auch wenn beginnende Gefaßverschlüsse vorliegen.

Schwimmen, Wandern, leichte Rasen- und Ballspiele ergän-zen diese Bewegungsübungen. Es muß versucht werden,Anregungen hierfür zu geben, die selbst bei Schichtwechselam Arbeitsplatz eingeordnet werden können, ebenso wiedie Ernährungsordnung reguliert werden kann. Die Einsichtin die Notwendigkeit der Gesundheitserhaltung und Ge-sundheitssicherung wird ebenso durch regelmäßige Vor-sorgeuntersuchungen erzielt. Die Heranführung an kulturelleWerte und die Propagierung ordentlicher zwischenmensch-licher Verhaltensweisen zu Hause, auf der Straße und amArbeitsplatz gehören ebenso zu dieser Rehabilitationskurwie die Anregung zur Hilfsbereitschaft gegenüber Behinder-ten. Nach W. v. Freytag-Loringhoven (13) liegen die Wirkun-gen, wie auch im Fruhheilverfahren, im cantativen, sozial-ethischen und etwas auch in einem femininen Verhalten

Der Mensch bedarf neben der engeren medizinischen Hilfein einer tieferen, nicht mehr naturwissenschaftlichen Ebeneder Seelsorge, die ihm den Sinn des Lebens in Krankheits-tagen und ebenso bei voller Gesundheit erschließt. Dies istum so intensiver notig, als wir uns in einem schon vieleJahrzehnte wahrenden Krisenzeitalter befinden, in dem wiruns jeden Tag erneut körperlich, geistig und seelischbewähren müssen Gelingt es uns, daß wir dies in derRehabilitationskur erreichen, so erzeugen wir für den Ge-sunden und auch für die Risikopersönlichkeit Gesundheits-bewußtsein.

, Habe immer etwas Gutes im Sinn."

L i t e r a t u r :1 M J HALHUBER- Ärztliche Praxis XXIV, 71, 1972 32922 H SILOMON Diagnostik 5 1972-2203 K KOTSCHAU- Deutsches Arzteblatt 12/13, 1969, siehe dazu auch

W GROH, Band 3, Schriftenreihe des ZAN, Uelzen, 19604 K FRANKE Arztl Praxis XXIV, 63, 1972 30485 P BECKMANN: Internistische Clbungsbehandlung, 1961, Hippo-

krates-Verlaq6 W. V. NATHUSIUS Praxis der Vorsorgekur und des Frühheilver-

fahrens Bd 17 Schriftenreihe ZAN, ML-Verlag Uelzen, 19677 J A LABERKE: Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Arbeitshygiene,

VII, 7 1972 ?138 TH V. UEXKULL- Arztl Praxis XXIV, 75, 1972- 3481.9 W V NATHUSiUS- Physikalische Medizin und Rehabilitation,

XIII, 5 1972 11610 H VALENTIN und Mitarbeiter: Arbeitsmedizin G Thieme-Verlag

197011 WENGER Med Monatsschrift 26 108-110, 197212 G HILDEBRANDT- Z f angew. Bader- und Klima-Hlkd. XIX, 4/5,

1972 21913 W. v FREYTAG-LORINGHOVEN. Gesundheitserziehung (Hess.

AG für Gesundheitserziehung, Marburg), Band II, Fakultas-VerlagWien 1972 7-14

Anschrift des Verfassers- Dr med WOLFGANG VON NATHUSIUS,Medizinaldirektor, Facharzt für innere Medizin, Sanatorium Hillers-bach, 6471 Hirzenham (Oberhessen)

1921 1971

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1 0 4 Phys Med u Reh Heft 4, 1973

Aus der Kurklinik Teutoburger Wald der LVA Hannover in Bad Rothenfelde (Chefarzt: Ltd LandesmedizinaldirektorDr. meü H. Mensen)

H. Mensen Physiotherapie und Psychotherapie

Standortbestimmung und kritische BesinnungWie stellt sich uns unser Thema dar, wenn wir versuchen,es umfassend in den Blick zu bekommen9 Wie vorgestern,wie gestern und wie heute?

Vorgestern?In der Geschichte der Medizin waren Physio- und Psycho-therapie bis zur Aufsplitterung der Heilkunde in zahlreicheFachdisziplinen meistens eng miteinander verbunden

Gestern?Auch noch vor 1 bis 2 Generationen waren derartige Ver-bindungen — wenn auch nicht Vermengungen — für etlichePhysio- und Psychotherapeuten selbstverständlich, obschoninsgesamt beide Gebiete sich fremd wurden, und, wennüberhaupt, sehr kühl gegenüberstanden, — beide abseitsder offiziellen, klinischen Medizin, die allein den Standortder Heilkunde bestimmte.

Immerhin als Physiotherapeut befaßte sich ProfessorBrauchle im „Handbuch der Naturheilkunde" (1933) ein-gehend mit der Wirkungsweise der Autosuggestion. Zuvorberichtete er 1928 in der „Münchener Medizinischen Wo-chenschrift" und 1930 in der „Medizinischen Klinik" übervieltausendfache Erfahrungen, die er damit an der BerlinerUniversitätsklinik für Wasserheilkunde(') und m Mahlow amPneßmtz-KrankenhausO), sammelteAls Psychotherapeut widmete mein (übrigens auch inter-nistisch und amtsärztlich ausgebildeter) Lehrer, ProfessorFritz Mohr, erster Lehrbeauftragter für Physiotherapie inDeutschland, 1925 in seinem von ärztlicher und pädagogi-scher Verantwortung durchdrungenem, bahnbrechendenBuch „Psychophysische Behandlungsmethoden" der Phy-siotherapie in Kapiteln über Wasser- und Ubungsbehand-lung, Massage, Diät und Bäder- und Klimaheilkunde breitenRaum. — Gustav Richard Heyer zahlte in seiner „PraktischenSeelenheilkunde" (1935) Schweninger und Kneipp zu den„naturhchen Gleichrichtern" und „aktiven St immgabeln.. . ,das \N\U sagen", — ich zitiere wörtlich — „daß man in derAusstrahlung solcher Menschen, in ihrem Kreis und ihrerSchwingung irgendwie nicht mehr verkehrt, verruckt seinkann, jedenfalls nicht so wie vorher".Für Schweninger und Kneipp waren physiotherapeutischeBehandlung und seelische Hygiene ein untrennbares Gan-zes, das sie — ähnlich wie manche physiotherapeutischeSchulen und die gesamte ernst zu nehmende modernePhysiotherapie — weitgehend als Erziehungsauftrag verstan-den (NB sogar Siegmund Freud äußerte, er wisse nicht,ob seine Lehre in der weiteren Zukunft eine größere Bedeu-tung für die Medizin oder für die Pädagogik erlangenwurde1)1962 berichtete in der „Deutschen Medizinischen Wochen-schrift" Professor Goulenko, der im vorigen Jahrhundertvon der Universität Moskau nach Wonshofen entsandtwurde, daß Kneipp als gottbegnadeter Arzt und Erzieherseine Patienten „Pflegebefohlene" und „Zöglinge" nannte

Und heute?Nicht zufallig hat in unserer Zeit ein Heilpadagoge, Profes-sor Schomburg, mit seinem Buch „Sebastian Kneipp" denWörishofener Priesterarzt, den einerseits Rudolf Virchoweinen „Arzt von Gottes Gnaden" nannte und von demandererseits Professor Goulenko berichtete, daß „sein Fen-ster, durch das er gut beobachten konnte, sein Wissen umdie psychischen und vasomotorischen Reflexe war", am wür-d.gsten geehrtPraktische Impulse zu einer psychophysischen Behandlungauf bre ter Basis gingen nach einer Zeit der Dürre in unse-ren Tagen außer von der Kneippbewegung, der „Arbeits-gemeinschaft für Gesundheitsvorsorge und Frühheilverfah-

ren" (Groh, v. Nathusius, Schauwecker), der von Frau Eber-lein gegründeten „Gesellschaft für Gesundheitsvorsorge"und dem Halhuberschen Arbeitskreis vor allem von derBec/cmannschen Schule aus. Ich erwähnte nur, daß eineArbeit Beckmanns über internistische Ubungsbehandlungden charakteristischen Titel „Die Psychotherapie der Über-erregung" trägt.

Nicht verschwiegen werden darf, daß die Basis, von der ausdie soeben exemplarisch Genannten wirken konnten, größ-tenteils zunächst von den Versicherungstragern geschaffenwurde, die auf Grund der Rentenversicherungsneurege-lungsgesetze von 1957 bewußt und planmäßig Gefährdeteund Rehabilitanden einer neuartigen psychophysischen Be-handlung zuführten, die in der Bundesrepublik von keineranderen Institution in ähnlichem Umfang betrieben wurdeund der, bei zahlreichen beschämenden Vorurteilen im In-land, das Ausland seine Anerkennung nicht versagte.

Wenn !aut „reformed" Nr. 5 vom Februar 1972 beim Rehabi-litationskongreß der Deutschen Akademie für ärztliche Fort-bildung wirklich festgestellt worden sein sollte, daß dieBilanz dieser psychophysischen Rehabilitation „miserabel"sei, „niemand" allen ihren Möglichkeiten gerecht würde,„mancher gut gemeinte Ansatz im Gestrüpp der Kompeten-zen versande" und — man höre und staune — eine „neue"Rehabilitationsindikation der Herzinfarkt sei, so wäre das,trotz aller berechtigten Kritik, ein billiger Pauschalvorwurfvon unberufener Seite, dessen Anachronismus in der jünge-ren deutschen Medizingeschichte einmalig sein durfte. Werim Glaskasten sitzt, sollte nicht mit Steinen werfen1 Wir inden Rehabilitationszentren sehen, z. T. seit Jahrzehnten,immer wieder, daß Rehabilitation von Krankenhaus- undniedergelassenen Ärzten, — also von denen, welche sieheute überwiegend fordern —, entweder nicht oder nurunzulänglich vorbereitet wird oder vorbereitet werden kann,— daß Rehabilitation nicht im „Gestrüpp der Kompetenzen",sondern im Gestrüpp von Vorurteilen und mangelndenKenntnissen sowohl der medizinischen, psychologischenund sozialen RehabiVitationsmögllchkeiten als auch ihrerdemokratisch erarbeiteten gesetzlichen Voraussetzungenversandet. Wer weiß schon, daß beispielsweise die LVAHannover bereits 1957 mit meinem Amtsvorgänger, Profes-sor v. Hattingberg, einen Internisten und Psychotherapeutenzum Leiter eines neuzeitlichen Rehabilitationszentrums fürHerzinfarktrekonvaleszenten berief und etwa seit der glei-chen Zeit Rehabilitanden in die Kneippkurorte schickte,wahrend das neue und doch so uralte Fach der Psycho-somatik erst vor 5 Jahren auf der 73. Tagung der DeutschenGesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden erstmalseines der Hauptthemen sein durfte?

Wenn heute die Klinik eine gewandelte und in breiten Pa-tientenschichten praktikable Psychotherapie zögernd in ihrenSchoß heimholt, so sollte das Verdienst, welches die Ver-sicherungstrager daran haben, nicht geschmälert werden.

Das Verdienst, den Versuch unternommen zu haben, eineumfassende Physiotherapie in die Klinik heimgeholt zuhaben, gebührt Professor Halhuber, der den Mut hatte, 1962ein Kneippärztliches Wochenende an der Medizinischen Uni-versitätsklinik Innsbruck zu veranstalten

Spezielle AufgabenstellungNach kurzer historischer Rückblende, Standortbestimmungund einigen unverblümten, notwendigen Korrekturen soll esnun meine Aufgabe sein, Ihnen zu zeigen,I.daß schon die Begriffsbestimmungen einer neuzeitlichen

Physio- und Psychotherapie viele Gemeinsamkeiten auf-weisen,

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2 daß beide ihrem Wesen nach Geschwister sind,

3. daß auch neurophysiologisch bestimmte Wirkungen in derPsychotherapie - speziell im autogenen Training — undin der Physiotherapie — möglicherweise gleichen Geset-zen folgen,

4. daß beide den Grundkategorien jeder Ganzheitsbehand-lung „exclusio", „substitutio", „directio" und „stimulatio"(Halhuber) in idealer Weise gerecht werden,

5. daß entscheidende Phänomene der Gruppendynamik so-wohl die Physiotherapie nach Kneipp als auch verschie-dene Formen einer psychagogisch und tiefenpsycholo-gisch orientierten Gruppentherapie kennzeichnen und

6. daß beispielsweise beim autogenen Training implantierte„formelhafte Vorsatzbildungen" und „wandspruchartigeLeitsätze" geeignet sind, eine positive Einstellung zunotwendigen physiotherapeutischen Verfahren zu bewir-ken, Widerstände abzubauen und Hand in Hand mit derPhysiotherapie Mißempfindungen zu beseitigen.

1. Gemeinsamkeiten in der Begriffsbestimmung von Physio-therapie und PsychotherapieAls Definitionen der Physiotherapie sollen hier zunächst dievon der Ärztlichen Gesellschaft für Physiotherapie gepfleg-ten „fünf Säulen" einer umfassenden Physiotherapie nachKneipp herausgestellt werden Die spatere Definition derPsychotherapie entlehnen wir Professor J H. Schultz. Wirbegeben uns damit nicht zuletzt deshalb auf einen festenBoden, weil die Kneipptherapie in ihrem Kern seit fast hun-dert Jahren, die Psychotherapie nach Professor Schultz —besonders in der Form des von ihm begründeten auto-genen Trainings —, seit genau 50 Jahren, wo immer in derWelt sie auch angewandt wurden, zunehmend Verbreitungfanden und seither, im Gegensatz zu den meisten medi-zinischen und anderen physiotherapeutischen und psycho-therapeutischen Praktiken, niemals Modeschwankungenunterworfen waren

a) PhysiotherapieDie „fünf Säulen" der Physiotherap e nach Kneipp sind(J. Kaiser)1.1 die Hydrotherapie als hochdifferenzierte Thermotherapie,

bei der besonders Teilanwendungen systematisch undin den verschiedensten Temperaturgraden eingesetztwerden,

1.2 Kmesiotherapie mit allen Möglichkeiten der aktiven undpassiven Bewegung, Heilgymnastik, Gymnastik, Sport,Wandern, Schwimmen, Bewegungsbadern, Radfahrenu. a. sowie Massagen in verschiedenen Formen,

1.3 Diätetik im Sinne einer naturgerechten Voll- oder Ba-siskost mit individuell notwendigen Abweichungen undErgänzungen, wobei nicht eine revolutionäre Umstellungunserer heutigen Ernahrungsgewohnheiten, sondern nurderen maßvolle Aufwertung und Korrektur gefordert wer-den,

1.4 Phytotherapie als eine von der Heilpflanze ausgehendevernünftige und behutsame Arzneitherapie, die in unse-rem hochtechnisierten Zeitalter dem komplementärenBedürfnis nach Achtung vor der Natur redlich entspricht,die möglichst physiologisch arbeitet und frei von schä-digenden Nebenwirkungen ist, und die gegebenenfallsals ergänzende Basiistherapie mit Spareffekt eingesetztwerden kann, und

1.5 Ordnungstherapie als Versuch, einen natürlichen Le-bensrhythmus und größtmöglichste seelische Harmonieals Basis einer optimalen Gesundheit und damit Lei-stungsfähigkeit und Lebensfreude wieder herzustellen

b) PsychotherapieDie einfachste und umfassendste Definition der Psycho-therapie stammt von J. H. Schultz: „Psychotherapie ist Kran-kenbehandlung mit seelischen Mitteln."

Zur Psychotherapie im weitesten Sinne zahlt Schultz, ähn-lich wie Professor Mohr, auch

die mit jedem kurmäßigen Orts-, Klima- und gesellschaft-lichen Milieuwechsel verbundene Renaturierung undRhythmisierung, Anregung, Anpassung und Aufhebungvon Vorurteilen,

die von der Kmesiotherapie und Diätetik nicht zu tren-nende Aufhebung von Passivhaltungen und Konsum- undVerwohnungsanspruchen und die

von der Lebensordnungstherapie nicht zu trennenden Be-griffe „Erholung", „Gelassenheit", „Gleichmut", „Sicher-heit" und „Entkrampfung", die von Schultz noch 1968 inder Überschrift eines Beitrages für das Deutsche Ärzte-blatt betont herausgesteilt wurden.

2. Innere Verwandtschaft von Physiotherapie und Psycho-therapieNicht nur von einer nüchternen Begriffsbestimmung, son-dern auch vom Parabegrifflichen, Numinosen her sind dievon Schultz mit Vorliebe gebrauchten Ausdrucke „Gelassen-heit", „Gleichmut" und „Sicherheit" mit jenen Vorsätzenverwandt, die in einer Biographie über Kneipp von seinemärztlichen Nachfolger Baumgarten immer wieder herausge-stellt wurden- „Geduld", „Ausdauer", „Beharrlichkeit" und„Zuversicht".

In solchem Sinne überschreiten beide Methoden, — sei esdurch Hydrotherapie, Kmesiotherapie, Diät und Lebensord-nungstherapie hier oder etwa durch autogenes Trainingdort —, weit den Bereich des in engerem Sinne krankenMenschen. Ais übende unspezifische Basismethoden wen-den sie sich an alle, die im Leben eine Aufgabe sehen, wel-che der Mensch bewußt auf sich zu nehmen und zu leistenbereit ist.

Physiotherapie und Psychotherapie fordern von Krankenund Gesunden die Übernahme eines erheblichen Teiles anSelbstverantwortung für Gesundung und Lebensführung.Immer wieder findet man beim Durchblattern der Fach- undLaienhteratur Schlagzeilen, welche die Verwandtschaft bei-der Gebiete blitzartig und verblüffend erhellen.

Beispiele: „Mut, Kraft, Ausdauer"; „Seelisches Tief über-wunden"; „Objektivierbare, wiedererlangte Spannkraft undLeistungsfähigkeit"; „Wiederherstellung des psychischenGleichgewichtes"; „Neu gewonnene Geisteshaltung auch imAlltag"; „Ja zum Leben"; „Gelassener, einsichtiger"; „Ichfühle mich wohler, freier — und alles", sagte eine Patientinbeim Abschied, „dieses und alles das ist es, was wirsuchen" (Kneipparztliche Zitate aus „Jung sein durchKneipp", Hefe 1/2, Eurocur-Verlag, Nürnberg 1968).

Nicht zufällig vermag der Uneingeweihte bei derartigen Zi-taten oft kaum zu unterscheiden, ob hier begeisterteKneippärzte oder Psychotherapeuten ihrer Erfahrung Aus-druck gaben.Auffällig viele Gemeinsamkeiten finden sich u. a. zwischender Kneipptherapie und der bei uns zu Unrecht als „Schul-meisterpsychologie" vernachlässigten, aber neuerdings inden USA wieder aktualisierten Individualpsychologie AlfredAdlers: „Selbstbeherrschung" und „Training", „Abhärtung"und „seelische Hygiene", „Gemeinsinn" und „Ermutigung",„Umstimmung", „Umschaltung" und „Umfinalisierung" kön-nen als verwandte Erziehungselemente einer „Lebensord-nungstherapie" in Kneippheilkunde und Individualpsycholo-gie verstanden werden.Kneipp warnte vor falschen Leitbildern. Von Adlers Indivi-dualpsychologie sagte Heyer, daß sie die „Sauberkeit gegen-

1 0 6 Phys. Med. u. Reh. Heft 4, 1973

über allem Edelkitsch fordere gegenüber allem Bluffenund Feuerwerkspiei gegenüber allem unehrlichen Theater-machen gegenüber allem Nicht-Sein sondern Scheinen",Da ist sie das Scheidewasser zwischen echt und unechtohne das man einfach nicht auskommt ' — Mir scheint, daßdie Sauberkeit gegenüber allem Edelkitsch Bluffen Feuer-werkspiei, unehrlichem Theatermachen und Scheinen inunseren Kneippkurorten — noch' — mehr als in den Mine-ralbadern zu den Essentials' gehört, ohne die ein Badwenn es auch in Zukunft bestehen will nicht leben kannNicht ein rücksichtsloses, merkantiles Rentabilitatsdenkendas engagierte Arzte und Versicherungstrager zu Erfül-lungsgehilfen degradiert sondern eine Art Kibbuzgesin-nung ist hier das Gebot der Stunde Auch das einmal klarzu sagen ist ein Stuck Psychotherapie Wenn unsere Badermehr Gesundbrunnen für gerissene Spekulanten als fürkranke Menschen werden, haben sie ihren Anspruch ver-spielt

3. Neurophysiologische GemeinsamkeitenWtr müssen uns hier auf Gemeinsamkeiten zwischen derPhysiotherapie nach Kneipp und dem autogenen Trainingbeschranken, dessen Wesen und Technik als bekannt vor-ausgesetzt werden

Beide Verfahren bewirken wie durch zahlreiche Unter-suchungen belegt ist allmählich nicht nur eine Harmonisie-rung des Vegetativums in Richtung auf eine mehr tropho-trope Mittellage sondern auch eine zentrale, affektive Reso-nanzdampfung

Ob es sich bei Transfer und .Generalisierung1 um spon-tan-reflektorische symmetrische Vorgange oder um eine all-mähliche Bahnung konsensueller Reaktionen handelt, obum stufenweise neurophys\ologische Vollzuge unter Einbe-ziehung subkortikaler zentralnervoser Strukturen oder aberallein um eine systematische Ausweitung der Aufmerksam-keitszuwendung mag hier dahingestellt bleiben

Wichtig ist für unser Thema, daß es überhaupt meßbare,konsensuelle — und Allgemeinreaktionen gibt, — ob wir eineinseitiges Arm- oder Fußbad eine einseitige Bewegungs-ubung oder Elektroanwendung machen oder ob wir im auto-genen Training an einem Arm mit der Schwere- und Warme-ubung beginnen Wir sind überzeugt daß die didaktischeHutzung unseres Wissens auch um verwandte neurophysio-logische Gesetzmäßigkeiten geeignet ist, beide Verfahrenim Bewußtsein der Patienten einander näherzubringen undderen Wirkungen bei sinnvoller zweigleisiger Inanspruch-nahme zu potenzieren

4. Grundkategorien der Ganzheitsbehandlung4 1 ExclusioDie Physiotherapie bemuht sich um den Ausschluß von Be-wegungsmangel, Nahrungs- Genuß- und Arzneimittelmiß-brauchDie Psychotherapie versucht, zu entangstigen und ver-krampfte und falsche Gefühle wie Geltungsbedürfnis undImponiergehabe auszuschaltenBeide Methoden vermögen wirksam nicht nur unserer ner-vösen Uberbeanspruchung, sondern in vielen Fallen auchmancherlei Mißempfindungen und Schmerzen physiologi-scher und gefahrloser zu begegnen als Psychopharmacaund Analgetica , Ein gesunder Wirt wirft seine Lumpenselbst hinaus (Kneipp)

4 2 SubstitutioD<e Phys otherapie ersetzt fehlende Bewegungs- Tempera-tur- und Klimareize und ergänzt unsere vitalstoffarme KostDie Psychotherapie wirkt Mutlosigkeit Konzentrationsman-gel und überschießendem Krafteverbrauch entgegen

Beide Methoden vermögen ein Erholungs- und Schlafdefizitauszugleichen, zur Gelassenheit zu fuhren und Gesund-heitsinstinkt und Selbstvertrauen wieder herzustellen4 3 DirectioHier ist es gemeinsame Aufgabe von Physio- und Psycho-therapie durch Lenkung des Tagesablaufs und durch rich-tige Einteilung von Schlafen und Wachen Freizeit und Ar-beit, Ruhe und Bewegung Essen und Fasten sowie Einsatn-und Gemeinsamsein zur Selbsterfahrung, Selbstwerdungund Selbstfindung (dem Individuationsprozeß nach Jung)beizutragen4 4 StimulatioAuch ein zugleich als körperliche und geistige Hygiene auf-gefaßtes Gesundheitstraining als Training eines dynami-schen Gleichgewichtes der Stoffe und Funktionen in Rela-tion zu den Anforderungen der Umwelt ist gemeinsameAufgabe von Physio- und Psychotherapie, wobei in derPsychotherapie den spater zu besprechenden formelhaftenVorsätzen eine besondere Bedeutung zukommt

5. Verwandte GruppenphanomeneAuf einem Festvortrag über Ordnungsprobleme in der The-rapie aus der S cht der seelischen Krankenbehandlung1 denProfessor Langen, der Direktor der Klinik und Poliklinik fürPsychotherapie der Universität Mainz 1969 in Bad Wons-hofen hielt wurden folgende Effekte einer integrierendenGruppentherapie herausgestellt

5 1 Die Patienten konstituieren kollektiv gerade die Norm,von der sie individuell abweichen

5 2 Die Affektivitat des Einzelnen ist in der Gruppe gestei-gert

5 3 Es besteht die Möglichkeit zu zahlreichen Affektprojek-tionen analog dem realen Leben, die Übertragungenzum Fuhrer der Gruppe werden verstärkt, wodurch sichder suggestive Einfluß erhöht Opposition einzelner v/irdin der Gruppe , umgeschmolzen ', wenn bei der Mehr-heit positive Übertragungen überwiegen

5 4 Zwischen den Mitgliedern entsteht eine .Verbindung inder Distanz

5 5 Einmal aufgenommen, haben die Patienten das Bedürf-nis, in der Gruppe zu bleiben

5 6 Krankhafte Symptome einzelner werden durch Mitver-stehen der Gruppe leichter ertragen, so daß sich Selbst-heilungstendenzen der Persönlichkeit besser entfaltenkönnen, dadurch unterstutzt die Gruppe sogar eine indi-viduelle Entfaltung

5 7 Bei entsprechender Leitung fordern seh die Patientengegenseitig und fordern damit die Therapie

5 8 Bei einer Atmosphäre gegenseitiger Achtung und Hilfs-bereitschaft können die Patienten in gewissen Grenzenauch über ihre ganz persönlichen Dinge sprechen

Diese Gruppenmerkmale beleuchten neben der integrieren-den auch eine andere Therapiemoglichkeit VorübergehendeVergrößerung der Desintegration die den Organismus ver-stärkt zur Wiederherstellung der Ordnung anregen kannVergrößerungen der Desintegration und stutzende' Maß-nahmen können riand in Hand gehen Mehr oder wenigerunbewußt geschieht das auch in der Kneipptherapie Siekonnte durch bewußtere und systematischere Anwendunggruppentherapeutischer Prinzipien weiteren Boden gewin-nen zumal echte Gvuppenbildungen in den Kneippkurortenhäufiger als in anderen Kurorten zu beobachten sind Dashier seit jeher geforderte Willenstraming der Verzicht aufAltgewohntes und das Einüben neuer, besserer Gewohn-heiten fuhren zwangsläufig dazu daß der Heilungsbedurf-tsge in eine große Kurfamilie aufgenommen wird die sich

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als aktive und zielbewußte Lern- und Erlebnisgemeinschaftversteht Jeder Kneippkurgast obliegt so einem Fronten-wechsel Er gerat in eine pädagogische Atmosphäre wopadagog scher Dilettantismus wahrschenlich weniger ver-breitet und Vorbilder unter Ärzten und Helfern vermutlichhäufiger sind als anderswo Kneipp selber schätzte metho-dische Gruppenübungen mit kritischen SelbstkontrollenWo schließlich im Kur- und Gesellschaftsleben bei allenGasten gle>ch welcher Herkunft und welchen Standes, Kra-gen und Krawatte fehlen und Shorts und Sandalen zumdesillusionserenden Comment gehören wo man gemeinsamzum Wassertreten geht radelt und Musli ißt, wird jedesImponiergehabe schnell zur Groteske verzerrt

6. Formelhafte VorsatzbildungenBeim autogenen Training implantierte formelhafte Vorsatz-bildungen und wandspruchartige Leitsatze sind geeigneteine positive Einstellung zu notwendigen physiotherapeuti-schen Verfahren zu bewirken und Widerstände abzubauenViele d eser Vorsatzbildungen können in der konzentrativenEntspannung des autogenen Trainings, worauf vor allemThomas aufmerksam machte, rhythmisch mit dem Herz-schlag synchronisiert werden Ich gebe Ihnen dafür wie-derum aufgegliedert nach den fünf Säulen der modernenKneipptherapie einige Beispiele6 1 Hydrotherapie

Speziell für Wasserscheue ist hier die Grundformel nutzlich,welche der ganzen konzentrativen Entspannungsarbeit dieZielrichtung weist

„Ich bin ganz ruhigAuf eine übertriebene naturwissenschaftliche Genauigkeitbraucht bei den formelhaften Vorsatzbildungen nicht immersorgfaltig geachtet zu werden Es können deshalb auchFormeln wie diese verwendet werden

,Wasser ist Leben ' oder,Wasser wirkt Wunder

Auch folgende Formeln bewahren sichGehemmt sein und Angst bewalt'ge ich leicht —

,ich bin und bleibe ganz frei von Furcht , —was kalt ist, das stärkt,

und was lau ist das schwächt' (Sebastian Kneipp) —.gesegnet sei wer das Bad erfand (romisches Sprich-

wort) —„den Kopf halt kühl, die Fuße warmdas macht den reichsten Doktor arm (deutscher Volks-mund — nicht ganz frei von gezielten Aggressionen)

Nach Binder, Wiesenhutter u a sind derartige Formeln beiGehemmten oft erfolgreicher als langjährige analytischeTherapie6 2 Kinesiotherapie

, Ich schaffe es ' (formelhafter Vorsatz des Arztes undSportlehrers Hannes Lmdemann bei 72tagiger Atlantik-uberquerung im Senenfaltboot), —, Ich habe Erfolg , —„ich gehe, ganz zwanglos, gelassen und froh' , —„ich zieh in die Zukunft erleichtert und frei' , —, ich wandere ruhig gesammelt und gern' , —, Schulter und Arme sind locker und warm", —, ich bin leicht beweglich, aktiv , —, gelöster Schwung meistert alles", —„gewandt und frei durch Mut und Selbstvertrauen' , —, Bewegung macht Freude ', —„ich komme voran '; —„ich bin und bleibe ganz sicher dabei ' , —„Bein zu Beine'Blut zu Blute'Glied zu Gliedern, daß sie gelenkig s ind' '(Merseburger Zauberspruche)

6 3 Diätetik, Was der Schmied frißt zerreißt den Schneider'(Sprichwort in der Oststeiermark),Morgens Konig, mittags Weiser, abends Bettelmann

(östliche Weisheit) —,üppige Abendessen füllen die Sarge (von Kneippzitiertes spanisches Sprichwort) —

das Abendessen schenke deinem Feinde' (ostasiati-sches Sprichwort), —,ich bin ganz ruhig zufrieden und satt ', —„Essen ganz gleichgültig , —„in der Mäßigkeit ruht die größte Weisheit (Moham-med), —.jeder Augenblick ist wichtig ' (Antidot zum Einmal istkeinmal')

Wie wichtig eine derartige Antidot-Formel ist zeigt die be-kannte Anekdote des Bauern der jeweils 10 Schritte voreinem Gasthaus die Formel „Herz bleibe stark wiederholt,10 Schritte nach dem Gasthaus jedoch umkehrt mit der Be-merkung Herz weil du stark geblieben bist bekommst dujetzt zur Belohnung einen Dornkaat'Bei Entwöhnungskuren bewahren sich folgende Formeln

.Zigaretten entfallen den Fingern —, d e Lungen sind frei , —,das Geld geht nach Hause , —Enthaltsamkeit macht Freude , —

, ich weiß, daß ich keinen Tropfen Alkohol trinkezu keiner Zeit an keinem Ort, in keiner Form,in keiner St mmung in keiner Verstimmungbei keiner Gelegenheit (Formulierung von ProfessorSchultz, die sich u a in Heilstätten für Alkoholkrankebewahrte und die sinngemäß auch bei der Raucherent-wohnung angewandt werden kann)

Einer Diabetikerin, die zuvor von ihrer Stationsarztin dreiStunden lang diätetisch beraten worden war und die michdanach spontan be.m autogenen Training in der Gruppebat ihr mit einer Forme! gegen die Lust des Kuchenessenszu helfen, riet ich zu dem formelhaften Vorsatz

, ich esse gelassen ganz fröhlich und frei,doch Kuchen ist ganz gewiß nicht dabei

6 4 PhytotherapieHier können formelhafte Vorsatzbildungen Vorurteile oderübertriebene Erwartungen abbauen ( Tabletten sind Giftoder „Homöopathie wirkt Wunder ')Immer wieder erklaren wir unseren Patienten im Gruppen-unterricht

, die Chemie ist unteilbar"und immer wieder zitieren wir den Satz des Paracelsus

„die Dosis macht, ob ein Ding ein Gift seiAußerdem machen wir unseren Patienten am Beispiel desPaw/owschen Hundes auch die Bedeutung der bedingtenReflexe klar und sagen ihnen, daß viele Medikamente ein-gespart werden können, sobald man mit ihnen sachlich „aufDu und Du ' steht Das gilt zuweilen bei Absolventen desautogenen Trainings sogar für die Glykoside Jedenfallskann der Potenzierungs- oder Spareffekt vieler Basisphyto-therapeutica nach unserer Überzeugung durch autogenesTraining verstärkt werden, wenn auch darüber exakte Un-tersuchungen in großen Serien noch ausstehen. Im übrigenmüssen formelhafte Vorsatze, die die Phytotherapie unter-stutzen sollen, sehr individuell sein Allgemeine Formelnkonnten einem Mißbrauch Vorschub leisten

6 5 Lebensordnungstherapie„Gesundheit kaufe ich nicht im Handel, Gesundheitgewinne ich durch Lebenswandel" (Spruchkarte desösterreichischen Kneippbundes), —, Ordnung ist Freiheit" (J. H. Schultz), —

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„Mut ist Sieg" („Übungsheft für das autogene Trai-ning", Schlußseite); —„ich sehe das Gute und freue mich am Leben" (J. H.Schultz).

Beim Partnerschaftstraining:„Dem Mensch ist nichts so eigen, so wohl steht ihmnichts an, als daß er Treu erzeigen und Freundschafthalten kann" (Simon Dach, 1605-1669); —„Ein getreues Herze wissenhat des höchsten Schatzes Preis" (Paul Flemming, Arztund Weltreisender, 1609-1649).

Bei religiösen Menschen bewähren sich Meditationsformelnund Bibelworte, die Lechler und v. Mengershausen in ihrenSchriften über Entspannung und autogenes Training erwäh-nen:

„Alles dient zu meinem Besten"; —„Laß mich fallen in Deine Hand"; —„Lernet von mir, denn ich bin sanftmütig und vonHerzen demütig, so werdet ihr Ruhe finden für eureSeelen (Matthäus 11, 29); —„Sorget nicht für den anderen Morgen; denn der mor-gige Tag wird für das Seine sorgen; es ist genug, daßein jeglicher Tag seine eigene Plage habe" (Mat-thäus 6, 34).

Abschließend möge, nach manchen Konfrontationen, einvon Professor Schultz geschätzter Rilke-Vers Autor undLeser verbinden und zugleich die heute mitunter über-betonten Übungsaspekte durch einen notwendigen Akzentder Entspannung ergänzen:

„Eines muß er wieder können: fallen,geduldig in der Schwere ruhn,der sich vermaß, den Vögeln allenim Fliegen es zuvor zu tun."

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Anschrift des Verfassers: Ltd. Landesmedizinaldirektor Dr. med. Her-bert MENSEN, Chefarzt der Kurklinik Teutoburger Wald der LVAHannover, 4502 Bad Rothen1e\de T. W.

Aus der Neurologischen Klinik und Poliklinik der Universität Mainz (Direktor Prof. Dr. med. F. Ftegli)

G. Haferkamp Heutiger Aspekt der Myastheniebehandlung

Zur ÄtiologieUrsache der Myasthenia gravis ist eine Störung der neuro-muskulären Erregungsübertragung. Zwar entsprechen Zahlund Größe der Acetylcholin enthaltenen Vesikel in derNervenendigung völlig dem Befund beim Gesunden, ebensodie Zahl der pro Nervenaktionspotential freigesetzten Ace-tylcholinquanten (22), es ließ sich aber nachweisen, daß dieDepolarisationswirkung des einzelnen Quants bei derMyasthenie vermindert ist (10). Da die postsynaptischeEmpfindlichkeit für Acetylcholin woh! nicht gestört ist undauch die Cholinesterase immer normal gefunden wurde,muß man annehmen, daß die Störung der Erregungsüber-leitung durch eine Verminderung von Acetylcholin in denVesikeln der Synapsen oder in einem z. T. pathologischenAcetylcholin liegt (22). Unbekannt ist heute noch, welchepathogenetischen Vorgänge dieser Störung eigentlich zu-grunde liegen. Schon seit der ersten klinischen Beobach-tung einer Thymusgeschwulst bei einer Myasthenie 1901von Weigert wird immer wieder ein Zusammenhang zwi-schen Myasthenie und Thymusveränderungen diskutiert.Immerhin werden ja bei der Myasthenie in 10 bis 15 Pro-zent Thymome und in 60 bis 70 Prozent Thymushyperplasiengefunden, und es zeigt sich eine enge Korrelation zwischenSchwere der Erkrankung und Ausprägung von Keimzentrenim Thymus (19).Wie bekannt, spielt der Thymus eine wesentliche Rolle imImmunsystem und zwar entweder durch Bildung spezi-

fischer Antikörper direkt oder durch Ausscheidung einesStoffes, der immunologisch kompetente Stammzellen imperipheren Lymphsystem beeinflußt. Bei den beobachtetenengen Beziehungen zwischen Myasthenie und Thymusver-änderungen erscheint es durchaus möglich, daß der Er-krankung ein Autoimmunprozeß zugrunde liegt. Als weite-rer Hinweis für diese Annahme könnte die in einigen Fällenerkennbare Verbindung zu anderen Autoimmunerkrankun-gen wie Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Colitisulcerosa sowie auch die ähnliche Alters- und Geschlechts-spezifität dienen, ebenso der Krankheitsverlauf mit sponta-nen Remissionen (13, 20). Betont werden muß hier aber,daß es bisher noch nicht gelungen ist, einen schlüssigenBeweis für diese Thesen zu führen. Es wurden zwar nebenanderen Autoantikörpern auch solche gegen Querstreifender Skeletmuskelfasem bei Myastheniekranken gefunden,es war aber bisher nicht möglich, eine intravitale Bindungdieser humoralen Antikörper gegen Skeletmuskelstrukturennachzuweisen. Möglicherweise sind sie eher Ausdruck einerbreitgefächerten immunologischen Entgleisung als vonkrankmachender Bedeutung (20).Nach aller Erfahrung beeinflussen aber auch andere hormo-nelle Faktoren den Krankheitsverlauf. So ist bekannt, daßSchwangerschaften die Krankheit sowohl verschlimmern alsauch bessern können, eins Hyperthyreose scheint eben-1alis einen verschlimmernden Einfluß zu haben. Nicht sichergeklärt ist die Beobachtung, daß Infekte oder überhaupt

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interkurrente Erkrankungen eine akute Zunahme der Krank-heitssymptome verursachen können Eine mögliche Hypo-these wäre, daß diese Veränderungen z T über eine ver-mehrte Nebennierenrmdentatigkeit zustande kommen, evtldurch eine corticosteroidbedingte Lymphocytolyse (24) Dieskonnte die gestreifte immunologische Krankheitstheorieweiter stutzen Bemerkenswert ist noch, daß myasthenischeVeränderungen auch an klinisch völlig gesunden Muskelnso z B bei einer rein okularen Form an interkostalmuskelngefunden werden (10) und auch eine Beteiligung glatterMuskelfasern am Oesophagus beobachtet werden konnte(11), man also die Myasthen e immer als eine generalisierteErkrankung ansehen muß

Erwähnt werden soll an dieser Stelle, daß eine Reihe vonMedikamenten akut eine Myasthenie verschlechtern könnenEs sind dies unter den Antibiotica neben Streptomycin undDihydrostreptomycin Kanamycm, Cohstin, Polymyxin B,Bacitracin und Rolitetracyclin außerdem Chinin und Hy-dantompraparate wie Zentropil, Phenhydan u a Die Ursachedieser Störung ist bislang noch nicht völlig geklart Esspricht manches für einen prasynaptischen neuromusku-laren Block Entsprechend kann bei nur geringem oderfehlendem Tensilon-Effekt eine rasche Besserung auf intra-venöse Calciumgabe eintreten (5)

Zur DiagnoseDie Diagnose der Myasthenie wurde durch die Einfuhrungdes Tensilon wesentlich erleichtert, da es eine ausgeprägte,aber nur sehr kurze Cholinesterasehemmwirkung hat undso relativ gefahrlos anzuwenden ist Intoxikationserschei-nungen können im übrigen durch Atropmsulfat, das manstets bereithalten sollte, in der Dosierung von 1 mg i vrasch abgeblockt werden Der Test eignet sich u E auchdurchaus für die nervenarzthche Prax s

Im Rahmen der AbklarLng der Krankheitsursache ist zu-nächst an das häufige Zusammentreffen von Myasthenieund Hyperthyreose zu denken Ca. 1 Prozent von Patientenmit einer Hyperthyreose erkranken außerdem an einerMyasthenie wahrend bei ca 5 Prozent myasthemscher Pa-tienten eine Hyperthyreose sich entwickelt (6)Auszuschließen ist weiter ein myasthemsches Syndrom, wiees besonders beim klemzeliigen Bronchialkarzmom ent-stehen kann und als Lambert-Eaton-Syndrom bekannt istLetzteres unterscheidet sich auch dadurch pathophysiolo-gisch von der Myasthenie daß an der Synapse geringereAcetylcholinquanten freigesetzt werden (23) Dies erklartauch, daß Cholinesterasehemmer hier oft nur unzureichendwirksam sind

Ein Thymom sollte bei jedem Patienten mit einer Mya-sthenie durch entsprechende Schichtaufnahmen ausge-schlossen werden, da hier häufige maligne Entartungenvorkommen (19, 23) Ergänzt werden sollte die Diagnostikletztlich noch im Hinblick auf immunologische Erkrankun-gen durch eine Serumelektrophorese, Rheumafaktoren,Suche nach LE-Zellen und evtl eine Immunelektrophorese

Schon aus therapeutischen Gründen empfiehlt es sich, diePatienten nach Manifestations- und Verlaufstyp einzugrup-pieren Hier am bekanntesten ist die Einteilung nach Schwab,die der in Amerika gebräuchlichen nach Osserman nahezuentspricht

1 Myasthenia locahsata meist okulare, sehr selten facio-bulbare Form

2 Mildere benigne Generalisationsforma) milde Generalisationsform ohne latente Ateminsuffi-

Zienz und damit ohne Krisengefahrdungb) mittelschwere generalisierte Myasthenie mit Schluck-

und Atemstorung und latenter Krisengefahr3 Schwere subakute Generalisationsform mit bulbarparaly-

tischen Erscheinungen4 Schwere subakute Generalisationsform, die S'ch aus 1

oder 2 als Spatsyndrom entwickelt

Zur TherapieGrundlage der Myastheniebehandlung ist auch heute nochdie rein symptomatische Gabe von CholinesterasehemmernEs stehen außer dem Prostigmin mit rasch eintretender,aber auch nur kurz anhaltender Wirkung das Mestmon mitverzögertem Wirkungseintritt und etwa doppelter Wirkungs-dauer beim Vergleich zum Prostigmin und das in Toxizitatund Wirkungsgrad dazwischenliegende Mytelase zur Ver-fugung (s auch Abb 1)

Wegen der guten Vertraghchkeit, der längeren Wirkung undder nur geringen nikotinahnlichen Nebenwirkungen wirdman in der Rege! die Einstellung mit Mestmon beginnenund in den Gruppen 1 und 2a wohl auch als alleinigemMedikament auskommen Bei den Gruppen mit schwerererAusprägung der Erkrankung findet man aber nicht selteneinen nicht nur ortlich sondern auch zeitlich über den Tagverteilt variablen Befali einzelner, besonders proximalerMuskelgruppen, so daß auch eine Kombinationsbehandlungnotwendig werden kann Grundsätzlich sollte man das Me-stinon in 5 bis 6 Einzeldosen über den Tag verteilt gebenm t einer Pause über Nacht Gelegentlich kann eine halbeTablette Mestmon retard abends morgendliche Startschwie-rigkeiten beheben da es seine volle Wirkung erst nach4 bis 5 Stunden entfaltet Zur Therapiekontrolle ist dasTensiion von Vorteil. Gerade bei den schwereren Krankheits-formen hegen ja notwendige therapeutische Dosis undchohnergische Krise eng beieinander und man vermag somit Hilfe des Tensilon festzustellen ob eine weitere DosiS-steigerung noch effektiv ist oder ob eine Insensivitat aufCholinesterasehemmer oder gar eine chohnergische Intoxi-kation aufgetreten ist Mit letzterer ist nach Erbsloh immerbei Dosierungen über 420 mg Mestmon/Tag zu rechnen (7)Da bei höherer Mestinon-Dosis die muscannartigen vege-tativen Begleitwirkungen starker in Erscheinung treten kön-nen in Form von Speichelfluß und vermehrter tracheobron-chialer Sekret on kann eine zusätzliche Atropinbehandlungnotwendig werden, etwa in Form von Bellafolm®, das bis

Abb 1 Aquivalenzdosen und Wirkungsdauer verschiedener Cholinesterasehemmer (Mod nach Osserman)

Wirkungsdauer(Stunden)

Aquivalenzdosen

Handelsformen

orali mI V

Neostigminbromid(Prostigmin® - Röche)

2 - 3

15 mg1 5 mg0,5 mg

,forte'-Tabl =15 mgAmp = 1 ml = 0,5 mg„forte"-Amp =

1 ml = 2,5 mg

Pyndostigminbromid(Mestmon® — Röche)

3-6(Retard-Tabl

60 mg2 mg2 mg

DragRetard-TablAmp 1 mlIn] -Fl 5 ml

6-12)

= 60 mg= 180 mg= 1 mg= 25 mg

Ambenomumchlorid(Mytelase® Wmthrop)

6 - 8

5-7 5 mg

Tabl 10 mg

110 Phys Med u Reh Heft 4 1973

maximal 1 Tablette pro 60 mg Mestinon dosiert werdenkann (7). An die Gefahr des Uberdeckens beginnenderIntoxikationserscheinungen sei erinnert Daß bei Auftretenvon Überdosierungserscheinungen mit Fasciculationen,Myoklomen und bulbarparalytischen Zeichen eine stationäreBehandlung unumgänglich wird, muß nicht besonders be-tont werden Es hat s.ch in diesen Fällen eine Betreuungauf einer Wachstation mit der Möglichkeit einer Beatmungbei mehrtägiger voiiiger Medikamentenkarenz als sinnvollerwiesen, weil es meist gelingt, nach dieser medikamen-tösen Pause mit deutlich geringerer Dosis von Cholmeste-rasehemmern auszukommen Interessant ist in diesem Zu-sammenhang die Beobachtung Kornfelds und Mitarbeiter,die nach einmaliger Gabe von 2 mg radioaktiv markiertemPyridostigminbromid noch nach 3 Tagen im Harn Spurenvon Radioaktivität nachweisen konnten (9). Dieser Befundkönnte ein Hinweis darauf sein, daß eine cholinergischeKrise Ursache einer sich entwickelnden Resistenz war undso auch das Wiederansprechen der Therapie nach Medi-kamentenkarenz erklarenDie Behandlung mit ACTH ist besonders den schweren Ver-laufsformen der Myasthenie vorbehalten, da es hiermit ge-lingen kann, die erforderliche Dosis der Cholinesterasehem-mer zu radizieren. Obwohl erstmals schon 1948 beschrieben,konnte Sich diese Therapie erst in den letzten Jahren brei-ter durchsetzen Der Grund liegt in einer zu Beginn derACTH-Gabe eintretenden und z T. erheblichen und akutenVerschlechterung der Kraft, die bei über der Hälfte derbehandelten Patienten auftritt und teilweise eine Beatmungnotwendig macht Dies ist der Grund, weshalb solche Kurenunbedingt einer klinischen Überwachung auf einer Intensiv-pflegestation bedürfen, zumal die Cholinesterasehemmerin dieser Phase an Wirksamkeit verlieren und zudem nochmuscannartige Uberdosierungserscheinungen auftretenDiese Kraftlosigkeit beginnt meist innerhalb der ersten5 Tage der ACTH-Therapie und erreicht ihr Maximum imDurchschnitt um den 6. Tag. Die nachfolgende Besserungder Kraft setzt nicht selten noch unter der ACTH-Behand-lung, im Durchschnitt einer größeren Fatlzahl (17, 18) amTag nach Beendigung der Kur ein mit einem Maximum derBesserung am 9. Tag nach Kurende. Eine solche ACTH-Kur, wie sie vor allem von Namba und Mitarb. (17) beschrie-ben wird, besteht aus taglichen Gaben von 100 I. E. ACTHi. v. oder 160 I. E. ACTH i. m über 10 bis 20 Tage. Der Er-folg der ersten Kur ist offensichtlich häufig geringer als dernachfolgender Kuren. Insgesamt ist mit einer deutlichen biserheblichen Besserung in etwa 2h der Falle zu rechnen,wobei die Dauer dieser Besserung in ca. 60 Prozent mehrals einen Monat, in ca. 30 Prozent mehr als drei Monate,in ca. 15 Prozent mehr als 6 Monate und nur in ca. 5 Pro-zent mehr als ein Jahr anhielt.

In einzelnen Fällen, in denen schon frühzeitig wieder eineVerschlechterung des Zustandes eintrat, wurde eine ACTH-Dauerbehandlung mit 100 I E. ACTH alle 2 bis 3 Wocheneingeleitet und eine deutliche Verlängerung der Remissions-zeit gesehen (8)

Der Wirkungsmechanismus des ACTH erscheint noch nichteindeutig geklärt Ein direkter Einfluß des Hormons scheidetwohl aus, da die Abnahme der Kraft erst ab 3. Tag nachTherapiebeginn eintritt und andererseits die Remission oftnoch während der Kur zu beobachten ist. Außerdem tretenähnliche Veränderungen unter gleicher ACTH-Dosierung beianderen Erkrankungen nicht auf (18) Nachgewiesen wurdeaber, daß die Verschlechterung der Muskelkraft unter ACTHund die nachfolgende Besserung durch Veränderung derneuromuskulären Erregungsübertragung und nicht durchÄnderung der Funktion von Muskel oder penpherem Nervbedingt sind (18).

Insgesamt ist also die ACTH-Behandlung doch als rechtdifferente Therapie anzusehen. Sie ist indiziert bei:1. Patienten nvt schwerer Myasthenie, die nur unzureichend

mit Cnoimesterasehernmern zu beeinflussen ist.2. Patienten unmittelbar vor einer Thymektomie, da die Bes-

serung des Zustandes des Patienten die operative undpostoperative Betreuung bessert.

3. Patienten nach erfolgloser Thymektomie, da hier dieACTH-Behandlung oft effektiver als vor der Operation ist.

Nicht indiziert und meist erfolglos ist die ACTH-Behandlungbei Patienten mit leichter oder lokalisierter okulärer Krank-heitsform, aber auch bei Patienten mit generalisierter Mya-sthenia gravis, deren Symptome ausreichend durch Choli-nesterasehemmer beeinflußt werden.

Die früheren Beobachtungen, daß Nebennierenrindenprapa-rate in der Therapie der Myasthenie von erheblich gerin-gerem Wert als ACTH seien werden neuerdings wieder inZweifel gezogen. In einer vergleichenden Untersuchung vonBrunner und Mitarb, ergeben sich keine wesentlichen Unter-schiede zwischen beiden Therapiearten: bei einer kurzenintensiven Kur mit Methylprednisolon in der Dosierung von60 mg i. m über 10 Tage war sowohl die Abnahme derKraft und der Effektivität der Cholinesterasehemmer alsauch die nachfolgende Besserung über die Ausgangssitua-t.on hinaus den Ergebnissen der ACTH-Behandlung ent-sprechend. In gleicher Weise entsprachen sich auch dieErgebnisse einer Langzeitbehandlung mit einer Verlänge-rung der Remissionsdauer durch kontinuierliche Gabe von5 b.s 15 mg Prednisolon taglich (4). Die Überlegung istnaheliegend, daß die Wirkung der ACTH-Therapie mittelbardurch eine erhöhte Corticosteroid-Produktion der Neben-nierenrinde zustande kommt Aber auch hier ist ein direk-

Abb. 2- Ergebnisse der ACTH- und Corticosteroid-Therapie bei der Myasthenia gravis1. ACTH-Therapie:

Autor Fallzahl Zahl der Kuren Remissionen Dauer der Remissionennach einer Kur

Namba, T , et al., 1971 des Autors. 22Literatur: 166

64251

7 0 %5 8 %

> 1 Mon.> 3 Mon.-> 6 Mon.:> 1 Jahr:

des Autors

8 %

Literatur83%46%17%5%

2 Corticosteroid-Therapie'

Brunner, N. G., et al., 1972 42 6 5 % > 1 Mon.:> 3 Mon :> 6 Mon> 1 Jahr:

26,2 °/o7,2 %4,7 %2,4 %

Phys. Med. u Reh Heft 4, 1973 1 1 1

Abb 3 Ergebnisse der immunsuppressiven Therapie bei der Myasthema gravis

Autor Fallzahl Medikamente Ergebnisse

Mertens, H G , et al 1969

Balzereit, F , 1966

Rowland, L P et al 1971

38

8

8

6-Mercaptopunn (Pun-nethol®)Azathioprin (Imurek®)

Amethoptenn (Methotrexat®)

6-Mercaptopurm

AzathioprinMelphalan

Amethoptenn

g u tmaßig.unverändertverschlechtertnicht beurteilbarmaßigunverändertTeilremissionenwenigen Fallen,kein Effekt

5826 3105

2,62,6

5050

inmeist

ter Effekt des Hormons aus den gleichen Gründen wie derdes ACTH auszuschließenDie Indikationen für die ACTH-Behandlung gelten ent-sprechend für die Corticosteroid-Therapie Allerdings wur-den Falle beobachtet, bei denen die letztere Therapie bes-ser als die mit ACTH ansprach (4)Die Theone, aJs Ursache der Myasthenie ejne Autojmmun-erkrankung anzunehmen, begründet auch die zusatzlicheAnwendung von Immunsuppressiva Hierüber wurde beson-ders von deutschen Autoren berichtet, so von Mertens undMitarb , die bei 22 Fallen eine Besserung von über 50 Pro-zent der ursprünglichen Asthenie erzielen konnten (16) DerBeginn der Besserung wurde frühestens nach 3- bis 5-wochiger Behandlung gesehen mit einem Optimum nach4 bis 15 Monaten Raschere und vollständigere Remissio-nen wurden bei Patienten gesehen, deren Erkrankungs-dauer unter 2 Jahren war und vor allem bei alteren Patien-ten Bei genauerer Durchsicht der Arbeit von Mertens istallerdings festzustellen, daß in einigen Fallen eine Thymek-tomie und auch eine ACTH-Behandlung bzw Prednisolon-Therapie in engem zeitlichen Zusammenhang mit derimmunsuppressiven Behandlung oder sogar gleichzeitig vor-genommen wurde, so daß Einflüsse dieser Behandlungs-verfahren in das gunstige Ergebnis eingehen. Außerdem —und dies gilt auch für die Langzeitergebnisse nach Thymek-tomie von Papatestas — sind spontane Remissionen, wiesie bei der Myasthenie zu beobachten sind sicher in diesenErgebnissen miterfaßtAls immunsuppressive Medikamente wurden vor allem Puri-nethol, 50 bis 75 mg/Tag oder Imurek, 100 mg/Tag, ver-ordnet Als Vorteil dieser Behandlungsmethode mag manansehen, daß sie auch ambulant angewandt werden kannund bei entsprechenden Kontrollen wohl auch relativ gefahr-los ist Allerdings ist die Frage möglicher Spatkomplikatio-nen, unter denen besonders die Cancerogenese diskutiertwird, noch offen Andererseits ist die immunsuppressive Be-

handlung schon von der Theorie her eine Langzeitthera-p>e, bei deren Unterbrechung neue Krankheitsschube dro-hen Es können aber auch neue Schübe unter der Behand-lung auftreten wenn auch wohl in milderer Form Mertensspricht hier von einem stabilisierenden Effekt der Therapif3auf die Erkrankung (16)

Die Abb 3 zeigt im übrigen, daß nicht alle Autoren so gun-st ge Ergebnisse haben wie Mertens und Mitarb (3, 21)Insgesamt handelt es sich nach unserer Meinung um eineBehandlungsmethode, die wohl sehr interessant erscheint,bei der aber noch weitere Erfahrungen gesammelt werdenmüssen, bevor sie allgemein und breiter eingesetzt werdenkann

Die Bedeutung der Thymektomie war lange Zeit umstrittenund es scheint sich erst jetzt unter der Sicht großer, meistamerikanischer Statistiken mit langen Nachbeobachtungs-zeiten eine gewisse Klarung anzubahnen (1, 2, 12, 15, 19)Zusammenfassung s Abb 4 Zweckmaßigerweise trenntman aber unter den thymektomierten Patienten die Gruppeab bei der sich histologisch ein Thymom findet, da sichihre Prognose doch recht deutlich von der der anderen Pa-tienten unterscheidet (Abb 4) So berichten Mulder undMitarb, in einer Studie über 67 thymektomierte Patienten,von denen sich bei 17 ein Thymom fand, daß die Remis-sions- bzw Besserungsrate bei den Patienten ohne Thymombei 80 Prozent bei denen mit Thymom bei 41 Prozentlag (t5) Ahndche Zahlen legt Papatestas u a in einerArbeit über 185 thymektomierte Patienten vor, von denen74 ein Thymom hatten Balzereit und Mitarb konnten unterihren 15 thymektomierten Patienten bei 4 Fallen mit Thy-mom keine bleibende Besserung und auch keine wesent-liche Reduzierung der Mestmondosis erzielen (2). Insge-samt ist also der Effekt der Thymektomie bei dieser Gruppedeutlich ungunstiger als in der ohne Thymom Trotzdemwird auch hier allgemein eine Thymektomie empfohlen da

Abb 4 Ergebnisse der Thymektomie bei der Myasthema gravis

Autor davonFallzahl _." BeobachtungszeitraumErgebnisse

ohneThymom

mitThymom

Mulder, D G et al , 1972

Papatestas, A E , et al ,1971

Le Bngand, H , et al , 1972

Balzereit, F, et al , 1972

Anders A , et al , 1971

67

185

84

14

8

17

74

32

4

1

6 Mon bis 13 Jahre

5 bis 15 Jahre

1 bis 10 Jahre

bis zu 4 Jahren

nicht angegeben

gutunverändert

gutunverändertverschlechtert-postop Tod

gutverschlechtertpostop Todspat Tod

gutunverändert

gut-verschlechtert.

80 %20 %75,6 %9,0 %1,8%3 6%

48,0 %8,1 %1,4%3,5 %

81 8 %18,2%85,7 %14,3%

41 %59 %25,5 %18,0%4,9%9 8%

20,2 %5,8 %1,4%

11,7%

25 %75 %

100 %

1 1 2 Phys Med u Reh Heft 4, 1973

es sich bei nachgewiesenem Thymom mit größerer Wahr-scheinlichkeit um eine maligne Entartung handelt als beinegativem Röntgenbefund.

Anders sind die Ergebnisse der Nachbeobachtung in derGruppe thymektomierter Patienten ohne Thymom. Von den111 Patienten, die Papatestas untersuchte, waren 75 Prozentremittiert oder hatten eine z T. anhaltende Besserung ge-zeigt. Allerdings trat bei 50 Prozent der Patienten dieseRemission erst verzögert, 5 bis 15 Jahre postoperativ auf.Geschlecht, Alter und präoperative Krankheitsdauer hattenkeinen erkennbaren Einfluß auf diesen Trend (19) AuchBalzereit und Mitarb, konnten keinen Einfluß der präopera-tiven Krankheitsdauer auf den Operationserfolg beobach-ten: 4 ihrer Patienten waren 5 und mehr Jahre, einer davon11 Jahre krank gewesen, und in allen Fallen war es zueiner guten Besserung, im letzteren Fall sogar zu völligerSymptomfreiheit gekommen (2). Wie es scheint, sind diefrüheren Vorbehalte gegen eine Thymektomie bei Myasthe-nikern geringer geworden (12), ein Effekt, der sicher nichtzuletzt durch die Fortschritte der Narkosetechnik und derpostoperativen Überwachungsmöglichkeiten bedingt ist

Im allgemeinen werden heute als Indikation für eine Thy-mektomie angesehen:1. Patienten mit generalisierter Myasthenie, bei denen eine

Therapie mit Cnolinesterasehemmem keine ausreichendeBesserung bringt.

2. Patienten mit Neigung zu myasthenischen oder choliner-gischen Krisen.

3. Rasch progredienter Krankheitsverlauf.4. Rontgenologischer Nachweis eines Thymustumors.Der Eingriff ist also im wesentlichen bei Patienten derKrankheitsgruppen 2b bis 4 indiziert und langst nicht mehrnur bei Patienten mit nachweisbarem Thymustumor. Ein-schränkungen werden z. T. noch bei langer Krankheits-dauer gemacht oder bei alteren Patienten.

Nach unseren Erfahrungen hat sich zur Abklärung undTherapie der Myasthenie folgendes Vorgehen bewährt:1 Bei klinischem Verdacht Sicherung der Diagnose durch

den Tensilon-Test und — nur in manchen Zweifelsfallen —durch das EMG, das bei rascher repetitiver Folge vonReizen eine typische Abnahme der Reizantwort zeigt.

2 Ausschluß pathogenetischer Faktoren, die wie z. B. einBronchialkarzinom ein myasthenisches Syndrom hervor-rufen können oder wie die Thyreotoxikose das Krank-heitsbild komplizieren.

S.Ausschluß eines Thymoms durch Schichtaufnahmen desMediastinums und evtl. ein Pneumomediastinum, da hierimmer die Gefahr einer malignen Entartung besteht.

4. An erster Stelle der Therapie wenden wir Mestinon we-gen seiner recht günstigen Relation von Wirkung zu toxi-schen Nebenerscheinungen an, evtl. in Kombination mitMytelase. Mit der Retard-Form des Mestinon sind wirzurückhaltend, besonders in höherer Dosierung. Die Ge-fahr einer Kumulation ist aus den früher ausgeführtenGründen nicht von der Hand zu weisen. Eine möglichstniedrige, eben ausreichende Dosierung des Mestinon wirdangestrebt.

5. ACTH, in der Dosierung von 100 I. E. i. v. über 10 Tagewenden wir bei Patienten an, die nur unzureichend aufMestinon ansprechen, allerdings unter besonderer Berück-sichtigung des Einzelfalles. An die Vorsichtsmaßnahmenwegen der Gefahr einer Ateminsuffizienz sei erinnert.

6. Frühzeitig wird unter Berücksichtigung des Schwere-grades der Krankheit, des Allgemeinzustandes und desAlters des Patienten die Frage der Thymektomie disku-tiert. Sie wird von uns bei allen schweren Krankheits-formen sowie bei Tumornachweis angestrebt.

7 Bei allen akuten Krankheitsformen, insbesondere auchmyasthenischen oder cholinergischen Krisen wird imTeamwork mit Anästhesisten und Internisten eine Be-treuung auf einer Intensivpflegestation mit der Möglich-keit zu einer Beatmung durchgeführt Bei der cholinergi-schen Krise wird dabei nach völliger mehrtägiger Medi-kamentenkarenz ein Neuaufbau der Medikation vorge-nommen

ZusammenfassungNach einer kurzen Übersicht über die heutigen pathogene-tischen Überlegungen zur Myasthenie wird die Wertigkeitder verschiedenen Therapiearten im Therapieplan beson-ders auf Grund neuerer Erkenntnisse bei Langzeitbeob-achtungen dargestellt. Es zeigt sich hier, daß als Grundlageder Therapie nach wie vor die symptomatische Behandlungmit Chol.nesterasehemmern anzusehen ist Als wesentlicheBereicherung der Therapiemoglichkeiten gerade bei schwe-ren Erkrankungen ist die ACTH-Behandlung hinzugekom-men. Die Versuche einer immunsuppressiven Therapie sindnoch zurückhaltend zu beurteilen. Eine größere Bedeutungals bisher ist der Thymektomie, auch bei fehlendem Tumor-nachweis, zuzuweisen

L i t e r a t u r1 ANDERS, A , HOFBAUER, K , RANKE, E -.Ergebnisse der Thymek-

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Anschrift des Verfassers- Dr med GUNTER HAFERKAMP, Neurolo-gische Kl inik und Pol ik l inik der Universität, 65 Mainz/Rhein, Langen-beckstraße 1

Phys Med u Reh Heft 4, 1973 " 1 1 3

Aus der Orthopädischen Universitätsklinik und -Poliklinik Homburg/Saar (Direktor: Prof. Dr. H. Mittelmeier)

G. Biehi Physikalische Behandlung bei Becken- und Hüftpfannenfrakturensowie traumatischen Hüftgelenksluxationen

Die Behandlung einer Beckenfraktur, traumatischen Huft-luxation oder Luxationsfraktur des Hüftgelenkes fuhrt letzt-lich nur dann zum vollen Erfolg, wenn der gelungenen,geschlossenen oder offenen Reposition eine sinnvollephysikalische Behandlung folgt.Das Ziel ist nicht nur die Wiederherstellung der anatomi-schen Form, sondern vor allem die Wiedererlangung einermöglichst guten Funktion, in Anbetracht seiner großenstatischen und motorischen Bedeutung gilt diese Grund-forderung jeder Unfallbehandlung besonders für das Hüft-gelenk.Im Mittelpunkt der physikalischen Behandlung steht dieKrankengymnastik. Sie kann später durch die Hydrotherapieund sonstige physikalische Maßnahmen, wie z. B. dieElektrotherapie, ergänzt werdenDie konservative Behandlung im Gipsverband, in derBeckenschwebe oder mit Extensionen erfordert teilweiseBettruhe über mehrere Wochen. Sie dient dazu, die Be-lastung von der traumatisierten Hüfte bzw. vom Beckenfernzuhalten, um schmerzhafte Bewegungen in der Frakturzu vermeiden und die Knochenheilung nicht zu gefährden.Die Extension dient zur Reposition und Verhütung einerneuerlichen Verschiebung der Fragmente bzw. einer Re-luxation. Erst nach einer ausreichenden primären binde-gewebigen bzw. callösen Festigung der Frakturen kann dieHüfte zunehmenden funktsoneffen Belastungen ausgesetztwerden.Dessen ungeachtet stellt die Bettruhe jedoch keine absoluteRuhigstellung des gesamten Patienten dar. Vielmehr ist vonAnfang an Krankengymnastik geboten. Damit soll vor allemeine Prophylaxe gegen Thrombose und Embolie, Kreislauf-schwäche, Lungenhypostase und Pneumonie, Atrophie derMuskeln, Knochenentkalkungen und Gelenkversteifungenbetrieben werden.

Zur Verbesserung des Blutabflusses aus den Beinen sollzumindest anfangs eine Hochstellung des unteren Bett-endes bei Flachlagerung des Oberkörpers erfolgen.Im übrigen beginnt die Krankengymnastin baldmöglichstmit einem Ubungsprogramm, das der Patient mehrmalsselbständig wiederholen soll. Neben isometrischen An-spannungsübungen des verletzter) Knies sowie Fußkreisenerfolgt eine mehrfache aktive Durchbewegung aller übrigen,nicht ruhiggestellten Gliedmaßen, evtl. mit Komplexbewe-gungen und Widerstandsgymnastik. Weiter sind Übungen

Abb. 1: Muskelanspannübungen im Bett.

der Beckenboden- und Bauchmuskeln und Atemgymnastikerforderlich. Die Kräftigung der Schulter- und Armmusku-latur ist als Vorbereitung für die Gehübungen im Gehwagenund mit Stockstützen wichtig. Um dem Patienten dasschmerzhafte Unterschieben der Bettpfanne zu erleichtern,lehren wir die Patienten, diese Prozedur als Übung auszu-nutzen. Der Patient stellt das gesunde Bein an, spannt dieGesäßmuskeln und hebt das Becken mit Hilfe des Hoch-ziehens am Bettgalgen an. Diese unter Muskelanspannungdurchgeführte Bewegung ist für die Fraktur weit schonenderals das übliche Seitdrehen und Auf-die-Schüssel-Zurück-rollen (s. Abb. 1).

Sind durch die Heilungsvorgänge oder durch Osteosyntheseubungsstabile Verhaltnisse erreicht, so wird das verletzteHüftgelenk in die Übungsbehandlung einbezogen. UmFragmentverschiebungen zu vermeiden, soll die Muskulaturjedoch anfangs noch nicht zu stark angespannt werden.Wir legen deshafb Wert auf eine passiv geführte und mitleichter Extension ausgeführte Bewegungsübung im Bettoder aber schonende aktive Übungen im Bewegungsbad(Um Wundheilungsstörungen zu vermeiden, sollen Übungenim Bad erst nach Heilung der Hautwunde nach knapp zweiWochen erfolgen). Dabei wird der Bewegungsraum desHüftgelenkes allmählich erweitert, wobei vor allem auf diewichtige Beuge- und Streckbewegung, dann auf die Ab-duktion und zuletzt auf Adduktion und Rotationen Wertgelegt wird. Mit passiven Bewegungen muß man sehr zu-rückhaltend sein, da durch den langen Beinhebel einebeträchtliche Krafteinwirkung auf das Hüftgelenk ausgeübtwird.Nach Osteosynthesen des oberen Pfannenrandes und nachImplantation von selbsthaltenden Endoprothesen (Moore,Thomsen, Ring u. a.) vom hinteren G/böson-Schnitt ausdarf die Innenrotation und Adduktion nicht zu früh geübtwerden. Es besteht in diesem Falle die Gefahr der Luxa-tion der implantierten Prothese nach dorsal und des Ab-reißens der Naht der intraoperativ abgelösten Außenrota-toren. Umgekehrt ist beim ventrolateraien OperationszugangVorsicht mit der Außenrotation und Abduktion geboten.Im übrigen ist besonderer Wert auf die Beseitigung einerwahrend der Extension oder im Gipsverband entstandenenKniegelenkskontraktur zu legen.Die Belastung darf erst nach zuverlässiger Konsolidierungder Fraktur erfolgen, da sonst mit neuerlichen Disloka-tionen und eventuellen Gelenkluxationen zu rechnen wäre.Sie erfolgt am besten im Schwimmbecken, das mit einemetwas unter dem isothermen Temperaturpunkt liegendenWasser gefüllt ist (ca. 30 Grad) und in dem freie Bewe-gungen oder Übungen unter Anleitung möglich sind. Dabeibewirkt der hydrostatische Druck einen Auftrieb, der dieSchwerkraft weitgehend aufhebt, so daß die Belastung ver-ringert und die Bewegungen erleichtert werden. Außerdembewirkt der hydrostatische Druck eine Kompression dervenösen Beingefäße und fördert damit die Durchblutungund verhütet zugleich orthostatische Kreislaufschwächen.Die angenehme, relativ hohe Wassertemperatur verringertden Muskeltonus und löst Verspannungen.Die Bewegungsbäder beginnen am besten zunächst imkleinen Bewegungsbecken bei Flachlagerung mit leichtenMobilisierungsübungen i. S. der Hüftbeugung und Streckungsowie der Abduktion, Adduktion und Rotation. Bei günsti-gen Verhältnissen dürfen die Patienten die Behandlung bald

1 1 4 Phys Med. u. Reh. Heft 4, 1973

Abb 2 Hydrotherapeutische Nachbehandlunga) Gehschulung im Wassergrabenb) + c) Steh- und Gehubungen im Schwimmbecken bei verschiedenen Wassertiefen

im großen Schwimmbad fortsetzen und dabei auch zuneh-mend die Beine belasten also Stehen und Gehubungenvornehmen Die Patienten halten sich dazu zunächst an dertiefsten Stelle des Schwimmbeckens auf wo ihnen dasWasser etwa bis zur Achsel reicht Durch Anlegen vonpneumatischen Armreifen ist eine Auftnebserhohung undbessere Gleichgewichtsstabilisierung zu erreichen In derFolge kann der Patient immer weiter aus dem Wasser her-ausgehen so daß er zu dem Zeitpunkt, an dem ihm dasWasser nur noch bis zum Hüftgelenk reicht eine fast volleBelastung des Hüftgelenkes durchfuhrt Die Gehschulungkann auch im Wassergraben unter Sicherung durch einenBrustgurt mit Aufhangung in einer Rollenschiene mit dosier-baren Belastungen eingeleitet werden (Abb 2)

Ist kein Schwimmbecken vorhanden so können die Patien-ten auch im Schlingentisch entlastete Bewegungen durch-fuhren (Abb 3)

Spater ist auch mit dem Gehwagen unter Abstutzung mitden Armen eine Ubungsbehandlung durchzufuhren Diezunehmende Belastung kann auch mit dem HeidelbergerStehbrett (Tilt-Table) dosiert trainiert werden Sofern dieseHilfsmittel fehlen werden die Patienten auf das Aufstehenkrankengymnastisch vorbereitet, indem man sie mehrmals

Abb 3 Entlastete Bewegungen im Schiingentisch

am Tage auf die Bettkante setzt und dann kurz vors Bettstellt Unter Umstanden sind zusätzlich Kreislaufmittel zugeben Beim Gehen im Gehwagen ist sorgfaltig auf dieHohe der Armstutzen zu achten Es ist oft sehr schwierigdie Patienten zu einer guten Haltung zu bringen da siegerne mit stark gebeugten Hüften laufen und regelrecht imGehwagen und im eigenen Hohlkreuz hangenDie Entscheidung wann zum Gehen mit einem Stock undschließlich zum freien Gehen übergegangen werden kannhangt von der Uberbauungstendenz der Fraktur ab undmuß vom Rontgenbild und der Konstitution sowie der Ge-schicklichkeit des Patienten abhangig gemacht werdenGrundsätzlich ziehen wir einen guten Gang mit 2 Stockeneinem statisch schlechten Gang mit einem Stock vor Solange nur der Musculus ilio psoas das Spielbein zumSchritt vorschwingt, das verletzte Bein im Stand aber nochnicht sicher durch die Glutaen gehalten werden kann sindu E 2 Stocke zur Unterstützung des Ganges erforderlichÄußerst wichtig ist daß der Patient vom ersten Tage anvon der Krankengymnastin das richtige Gehen mit Krückenerlernt Es ist immer sorgfaltig darauf zu achten daß in derStandbeinphase des verletzten Beines das Gewicht durchdie gleichzeitig auf den Boden aufgesetzten Krücken abge-fangen wird Wenn die Durchbauung der Hüfte weiter zu-nimmt kann der Patient im allgemeinen frühestens nach10 bis 12 Wochen mit einem Gehstock gehen Die Krückemuß in die kontralaterale Hand genommen werden weildem natürlichen Gehen entsprechend der Gehstock gleich-zeitig mit dem kranken Bein am Boden sein sollMitunter treten bei der Gehschulung Ruckenschmerzen auf,die durch eine Muskelmassage oder Unterwassermassagegut zu beseitigen sind Im uongen nimmt die Massage inunserem physikalischen Behandlungsprogramm einen klei-nen Raum ein Der Wert der Massage wird gerade in derTraumatologie oft sehr überschätzt Sie erfreut sich zwarbei den Patienten großer Beliebtheit da sie von ihnen keineAktivität verlangt und zudem als sehr angenehm empfundenwird Die Massage kann jedoch nie ein Ersatz für das aktiveÜben sein Sie wird allenfalls unterstutzend in Form vonAusstreichungen der Beine und zur Lockerung von Muskel-verspannungen herangezogen wie sie bei der Remobih-

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sierung als Anpassungsstörungen vorkommen können. Einenicht seltene Komplikation im Heilungsverlauf einer konser-vativ behandelten Hüftpfannenfraktur ist das erneute Ab-rutschen des hinteren Pfannenbereiches mit folgender Hüft-subluxation oder Reluxation. In diesem Falle ist es sinnlos,die physikalische Behandlung fortzuführen, da sie keinenNutzen für den Patienten bringt. Wir sehen uns vielmehrgezwungen, im Falle dieser Komplikation unbedingt eineoperative Rekonstruktion der Hüftpfanne vorzunehmen.Besteht der Verdacht auf eine sich anbahnende Hüftkopf-nekrose, so gilt als wichtigster Grundsatz die absolute Ent-lastung der befallenen Hüfte. Der Patient muß erneut langeZeit mit Krücken gehen oder mit einem entlastenden Appa-rat versehen werden. Neuerdings entschließt man sichjedoch immer häufiger dazu, die physikalische Behandlungabzubrechen und dem Patienten eine Hüftendoprothese zuimplantieren.

Eine weitere Komplikation nach Hüftpfannenfrakturen istdie Ischiadicusparese. Diese Lähmung kann in den erstenTagen oder Wochen übersehen werden, wenn die unterenExtremitäten nicht neurologisch untersucht werden. Des-halb muß grundsätzlich sofort bei der Klinikaufnahme undErstuntersuchung die aktive Beweglichkeit von Fuß undZehen geprüft werden. Die Lähmung kann posttraumatischoder auch postoperativ bedingt sein, da bei dem hinterenoperativen Zugang zum Pfannenrand der Nervus ischiadicusintraoperativ oft über weite Strecken verlagert werden muß.Während sich die intraoperativ gesetzten Ischiadicusdruck-schädigungen meist wieder vollkommen zurückbilden, istdie Prognose der traumatischen Ischiadicusschädigungenschlechter. Wir beobachten oft nur partielle motorische Aus-fälle, überwiegend in den Extensoren des Fußes und derZehen, anscheinend, weil die lateralen peronaealen Strängedes Nerven leichter tangiert werden. Nach DE COULX undLOB ist das paradoxe Überwiegen des Nervus fibularis evtl.dadurch zu erklären, daß die Lähmungen ihren Ursprungnicht im Stamm, sondern in den Wurzeln der Nerven haben.Bei bestehender Parese gilt die erste Sorge der Verhütungvon Spitzfuß- und Klumpfußkontrakturen. Hierzu werdenNachtschienen in leichter Dorsalextension angelegt und dieFüße täglich passiv durchbewegt sowie durch aktives Übeneiner weiteren Muskelatrophie vorgebeugt.Die operative Revision des Nerven sollte etwa nach6 Wochen durchgeführt werden, wenn die klinische undelektrische Untersuchung nach wie vor eine vollständigeParese zeigt.

Zur Klärung der Prognose und des einzuschlagenden thera-peutischen Weges führen wir ein Elektromyogramm durch,bei dem folgende Kriterien zu beachten sind: Produziertein scheinbar paralytischer Muskel wenige Tage nach demTrauma Spontanpotentiale in Form von Fibrillationen mitFrequenzen von 20 Hz und sind bei Willkürinnervation nureinige kleine Potentiale der motorischen Einheit zu regi-strieren, so bleiben wir vorerst konservativ. Sind 3 bis

4 Wochen nach dem Trauma weder Spontanpotentiale nochWillkürpotentiale vorhanden, dann besteht Grund zur An-nahme einer Perineurium-Durchtrennung, und die operativeRevision ist indiziert. Im ersteren günstigen Falle muß dasEMG alle 3 Wochen kontrolliert werden. Wandeln sich dabeidie anfangs biphasischen Potentiale in polyphasische Poten-tiale um, so wird dies als prognostisch günstiges Regene-rationszeichen bewertet.

In diesen Fällen nimmt die Elektrotherapie einen sehrgroßen Raum der physikaiischen Behandlung ein. DurchAnwendung niederfrequenter Wechselströme kann einewirksame Muskelhyperaemisierung erreicht werden undMuskelatrophien vorgebeugt werden. Während ein gesun-der Muskel die Fähigkeit hat, sich einem langsamen Strom-stärkeanstieg anzugleichen, hat der geschädigte Muskeldiese Fähigkeit verloren. Reizt man nun mit einem langsamansteigenden Strom, so kontrahiert sich der geschädigteMuskel schon bei geringer Stromstärke. Diese Behandlungwird mit dem Neuroton durchgeführt, während die Patientenim übrigen mit einem Peronaeusschuh oder einer Pero-naeusschiene versorgt werden.Bei bleibenden therapieresistenten Paresen besteht späterauch die Möglichkeit von orthopädischen Ersatzoperatio-nen.Zusammenfassend läßt sich sagen, daß eine richtig einge-baute physikalische Therapie entscheidend dazu beiträgt,schwerwiegende Allgemeinkomplikationen zu verhüten undmaßgeblich zur Wiederherstellung der Funktion des trauma-tischen Hüftgelenkes beizutragen. Unseres Erachtens istder Begriff der physikalischen „Nachbehandlung" nicht ge-rechtfertigt, sondern es sollte vielmehr von vornherein diephysikalische Behandlung als absolut notwendige Maß-nahme in den Therapieplan eingebaut werden.Der Schwerpunkt liegt ganz eindeutig auf der Kranken-gymnastik und der Hydrotherapie, die jedoch bei gege-bener Indikation sehr wirkungsvoll durch die Elektrotherapieund evtl. durch unterstützende Massagen ergänzt werdenkönnen.Leider sieht man allzu häufig, daß Patienten nach langezurückliegenden Becken- und Hüftfrakturen mit steifenKnien, schweren Muskelatrophien und Gelenkkontrakturenzu notwendigen Wiederhersteüungsoperationen eingeliefertwerden. Dies ist eine sehr ungünstige Ausgangssituation,die durch eine von Anfang an konsequent durchgeführtephysikalische Behandlung zu verhüten gewesen wäre.Selbst wenn bei einer Hüftfraktur die konservative Repo-sition nicht ideal gelingt und spätere operative Wiederher-stellungsmaßnahmen unumgänglich erscheinen, sollte manden Patienten bis zur Durchführung dieses Eingriffes nichtin völliger Inaktivität sich selbst überlassen, sondern ihn mitphysikalischen Behandlungsmaßnahmen auf die spätereWiederherstellungsoperation vorbereiten.

Anschrift des Verfassers: Dr. med. G. BIEHL, 665 Homburg/Saar,Orthopädische Univ.-KIinik.

G. orzecnowski Medikamentöse Therapie mit Digitaioiden

Vom theoretischen Standpunkt aus gibt es gar keine quali-tativen Unterschiede zwischen Digitalis und Digitaloid. Wirwissen alle um die ärztliche Gepflogenheit, das Riesen-gebiet der Medizin und der Therapie durch sprachliche Si-gnale besser übersichtlich zu machen. Und von diesem Ge-sichtspunkt aus ist es eigentlich nur zu bedauern, wenn hiergelegentlich eine Art von Bewertung mitklingt, die natürlichvon der Sache her nicht vertretbar ist. Im Wirkungsprinzipunterscheiden sich die einzelnen Herzglykoside qualitativ

nicht. Es müssen also bestenfalls quantitative Unterschiedesein, die hier vorliegen.Wenn die pharmakologische Wirkung nur eine besondereArt ist, einen chemischen Stoff zu charakterisieren, dannerscheint es wie überall in der Pharmakologie zweckmäßig,sich zunächst einmal mit dem Stofflichen der Angelegenheitzu befassen, wir wollen zu diesem Zweck einmal zwei Herz-glykoside betrachten, die beinahe Eckwerte liefern, dasConvallatoxin und das Digitoxin.

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C H G

R o OH

Convallatoxin

R o

Digitoxin

Wie alle Herzglykoside bestehen auch diese beiden Vertre-ter aus einer Nichtzuckerkomponente, dem Aglykon oderGenin, und einem oder mehreren zuckerartig gebauten Stof-fen. Wie wir gleich sehen werden, sind das eigentlich garkeine echten Zucker. Man hat sich aber daran gewohnt, dieMethylpentose Rhamnose beim Convallatoxin und die Deso-xymethylpentose beim Digitoxin als Zucker zu bezeichnen,wahrscheinlich vor allem deshalb, weil sie mit dem Geninglykosidisch verbunden sind. Diese Bindung ist ein ather-artige, wie man sie eben bei Glykosiden antrifft.

C = OI

H—C—OH

H—C—OH

HO—C—H

HO—C—HI

CH3

Rhamnose

C = O

CH2

H—C—OH[

H—C—OHI

H—C—OHICHa

Digitoxose

Dem Ostberliner Biochemiker Kurt Repke verdanken wirdie Erkenntnis, wie wichtig diese Glykosidbindung ist. So-lange die Zucker am C3 der Genine sitzen, können diesenicht epimerisiert werden, d. h. die OH-Gruppe bleibt inß-Stellung stehen, d. h. im Sinne der Papierebene, auf diewir die Formeln meist zunächst einmal beziehen, liegen sienach vorn gerichtet. Diese stensche Lage ist von entschei-dender Bedeutung für die Herzwirkung Das Umkippen derRichtung nach hinten, die Epimerisierung würde die Wirk-samkeit der Stoffe beseitigen.

Betrachten wir a!so unsere beiden Genine einmal genauer,dann erkennen wir, daß sie sich vor allem in dem Radikalunterscheiden, das an C10 hängt. Es ist beim Convallatoxineine Aldehydgruppe (—CHO), beim Digitoxin dagegen eineKohlenwasserstoff-(KWS)-Gruppe (—CH3). Das ist also derwichtige Unterschied in der Formel. Man wird aber daringleich einen wesentlichen Unterschied erkennen.

Wenn Sie an irgendein beliebiges Fett denken, dann istdieses ein Ester aus dem dreiwertigen Alkohol Glyzerinund einer Fettsäure. Wir wollen uns einmal ein solches Fettansehen, meinetwegen das Triglyzend der Palmitinsäure.

H2C - O - (CH 2 )M - CHa!

H-C - O - (CHJ)H - CH3l

H2C - O - (CH2)i4 - CHs

Sie sehen hier, daß die ganze Außenhaut dieses Neutralfet-tes durch C und H dargestellt wird. Sie verhalt sich also wieein KWS. Bei den KWSen brauche ich nur daran zu erin-

nern, daß die Automobiltreibstoffe KWSe sind, um sofort zuerkennen, daß ihnen allen eine Eigenschaft gemeinsam ist.sie sind nicht wasserlöslich. Deshalb sind sie wohl auchnicht sehr reaktionsfähig — im chemischen Sinne, nicht imExplosionsmotor. Wir nennen sie auch gerne Paraffine, vonparum affine. Noch haben die meisten Akademiker in ihremAusbildungsverlauf etwas Latein gelernt, weshalb sich dannParaffin von allein versteht Diese KWSe lösen sich bekannt-lich sehr gut in ihresgleichen, d h. in FettlosungsmittelnWir sprechen von Lipoiden und erinnern uns der Lipoid-theorie der Narkose von Meyer und Overton. Eigentlich wardas mehr eine Theorie des Narkotisierens, aber darauf wol-len wir hier nicht eingehen.

Ganz anders sieht das bei der —CHO-Gruppe aus, die wirbeim Convallatoxin finden. Um die differentielle Löshchkeiteiner Aldehydgruppe zu erklaren, kann man sich vor Medi-zinern auf das Chloralhydrat berufen Das Chloral, der Tri-chloracetaldehyd spielt in der Medizin keine Rolle. Und dasist mehr als verstandlich. Es handelt sich dabei um eineviskose Flüssigkeit, die stechend riecht und damit schonanzeigt, was wohl geschähe, wenn man sie in den Mundnähme. Bringt man in einem Glasgefaß, etwa einem Becher-glas Chtoral und Wasser zusammen, dann wird die Lösung

/H /HC Ch — C = O + H2O = C C b - C—OH

\ O r i

sehr heiß, was ein sehr sinnvolles Zexhen dafür ist, daß daetwas geschieht. Das Chloral hat offenbar eine heiße Liebezum Wasser, was dann, wissenschaftlicher ausgedruckt, sohieße, daß das Chloral ausgesprochen hydrophil ist. DieHydrophihe ist eine Eigenschaft aller Aldehyde So etwasaber laßt sich sehr leicht nachprüfen. Herr Prof. Erbring hatauf meine Bitte die Löshchkeit einmal in einem Handver-such feststellen lassen. Dabei ergab sich für Digitoxin e neWasserlöslichkeit von etwa 7 (.ig/ml, für Convallatoxin einevon etwa 1 mg/ml. Der Unterschied in reinem Wasser betrugalso etwa 2 Größenordnungen. Hier erkennt man, was eineOH-Gruppe in einem solchen, doch nicht gerade kleinenMolekül ausmachen kann; die Löshchkeit von Digoxm lagdamals bei 13 [xg/ml Wir werden darauf noch einmal zu-rückkommen müssen.

Naturlich lassen sich solche Versuche mit reinem Wassernicht auf die Verhältnisse im Organismus übertragen. Siekönnen aber die prinzipielle Bedeutung solcher physiko-chemischer Überlegungen dartun. Wir können daraus denSchluß ziehen, daß Convallatoxin besser wasserlöslich ist,sich hydrophiler benimmt. Digitoxin dagegen benimmt sichlipophiler, ist besser lipoidlöslich. Wenn wir im medizini-schen Ernstfall jetzt gleich auf den Menschen übergehen,dann lehren uns die Kerndaten der therapeutischen Wirk-samkeit der Herzglykoside, wie wir sie auf der nächsten Ta-belle sehen, daß wir mit unseren doch sehr einfachen Ge-dankengangen offenbar auf dem richtigen Wege sind.

Die Unterschiede in der differentiellen Loslichkeit hat F. E.Koch einmal sehr schon herausgearbeitet. Es kommt dabeiauch darauf an, daß man sich das richtige Versuchstier aus-sucht, denn auch Versuchstiere können, wie Schwietzergesagt hat, fehlerhaft sein Koch nahm weiße Mause, vondenen man weiß, daß ihre Herzen wesentlich widerstands-fähiger gegen Herzglykoside sind als die der meisten ande-ren Säugetiere Nach Digitoxin-Injektion trat bei Mäusen biszur Erkennbarkeit von Reaktionen eine Latenzzeit auf, siedauerte bis zu 2 h. Nachher begannen die Tiere ihre Hinter-beine nachzuschleifen. Die Bewegungen der Extremitätenwurden immer unsicherer und verloren am Ende jede Ko-

Phys. Med. u Reh Heft 4, 1973 1 1 7

MittlereVo51dosisin mgMittlereErhaltungs-dosistäglich mgBeginn derWirkungnachDauer biszur maxi-malenWirkung

Dauer derWirkungbis zumVerschwin-den desletztentherapeut.EffektsMaximaleDauer vontoxischenNeben-wirkungen

Abkling-quote —Wirkungs-verlustje Tag

Persistenz-quote —Wirkungs-rest je TagResorp-tionsquote

k-Stro-phan-thini. V.

0,6

0,25

_

2 - 3Tage

etwa40 %

etwa6 0 %

g-Stro-phan-thini. V.

0,7

5 Min.

30 Min.

1 - 4Tage

2-6 Std.

_

_

Conva-card

per os

10-20

3 - 6

30 Min.

1 - 2Tage

5 0 %

50 %

~ 10 %

Pros-cilla-

ridin A

0,625

1

3 - 4Tage

30-40%

60-70%

20-25%

Lanatosid Cparenteral per os

2,0 5,0

0,4 1,0

10-30 Min. 2 Std.

2-3 Std.

5-8 Tage

1 Tag

2 0 %

8 0 %

4 0 %

LanatosideA + B + Cper os

0,4-0,8

7-8 Tage

1 7 %

8 3 %

50-65 %

Digoxini. v. per os

3,751,85 2,8

0,50,33 0,5

30 Min. 2 Std.

4-6 Std.

7-10 Tage7 Tage

1-2 Tage

18 %

8 2 %

6 7 %

LanatosidA

per os

0,4-0,6

10-12 Tage

1 3 %

8 7 %

60-75 %

Gitaloxini. v. per os

1,55 2,25

0,17 0,24

10-16 Tage

1 1 %

8 9 %

6 9 %

Acetyldigi-toxin

i. v. per os

2,0 2,5

0,2 0,25

11-14 Tage

1 0 %

9 0 %

9 0 %

Digitoxini. v. per os

2,0

0,1

30 Min. 2 Std.

2-9 Std.

14-21 Tage

6 Wochen

7 %

9 3 %

bis 100%

ordination. Die Beine glitten seitlich aus, was häufig zurSeiten- und Rückenlage führte, ohne daß die Tiere gelähmtwaren. Auf Schmerz- und Berührungsreize reagierten siemit rudernden, ungeschickten Einstellbewegungen. Nacheinigen Stunden stellten sich tonisch-klonische Krämpfe derExtremitäten ein. Sie traten wie epileptiforme Entladungenohne äußeren Anlaß auf. In heftigen Rollkrämpfen wandensich die Tiere wie die Korkenzieher vorwärts. Die Krämpfeendeten oft mit dem Tode, konnten aber überlebt werdenje nach der Dosierung des Digitoxins. Die Zeit bis zumTode oder bis zur Erholung zog sich bis zu 4 oder 5 Tagenhin. Wie erwartet, verliefen die Erscheinungen nach Zufuhrvon Convallatoxin ganz anders. Nach äquieffektiven Dosenwurde hier die Atmung für einige Minuten nach der Injek-tion erschwert und vertieft. Die Tiere fielen für wenige Mi-nuten in Bauchlage. Anschließend wurden die Bewegungenfür kurze Zeit torkelnd. Nach spätestens 20 Minuten aberunterschieden sich die überlebenden Mäuse nicht mehr vonden unbehandelten. Die für Digitoxin so charakteristischeLatenzzeit fehlte ganz. Auch bis zum Tode der Tiere vergin-gem nach letalen Dosen nicht mehr als 30 Minuten. ImGegensatz zum Digitoxin traten auch nach den höchstenDosen von Convallatoxin niemals die geschilderten Krämpfeauf. Man erkennt aus diesen schönen, weil so einfachenVersuchen deutlich die Unterschiede zwischen den beidenSubstanzen: das Convallatoxin ist besser wasserlöslich,wirkt also viel weniger auf das Gehirn, vielleicht weil es dortnur in wesentlich geringerer Menge hinkommt. Aber eszeigte in diesen Versuchen, wo bei den Mäusen relativ sehrhohe Dosen angewendet werden konnten, keinerlei nervöseReaktionen. Auf ähnliche Verhältnisse kann man beim Men-schen aus gewissen Nebenwirkungen schließen. SchonWithering hatte auf gelegentlich auftretendes Gelbsehenaufmerksam gemacht. Später hat Reiter über das sogenannteKornblumenphänomen hingewiesen. Er beobachtete — auchan sich selbst — nach Digitoxin im Gesichtsfeld das Auf-treten von hellblauen Flecken auf weißem Untergrund. Nach-

dem alle Versuche einer Erklärung des Phänomens auchvon ophthalmologischer Seite fehlgeschlagen waren, kamman schließlich darauf, daß die Patienten unter Digitoxinstanden. Im Selbstversuch konnte beobachtet werden, daßnach Umsetzen von Digitoxin auf Convallariaglykoside dieblauen entoptischen Phänomene nach etwa 3 Wochen ver-schwanden.

Man wird sich jetzt vielleicht noch fragen dürfen, wie derOrganismus selbst sich zu den aufgeworfenen Lös lieh keits-fragen stellt. Ursprünglich lebten ja alle Tiere im Ozean. Dashatte manche Vorteile. Wenn man an mögliche Schadstoffedenkt, die das Tier loswerden möchte, dann besteht zwi-schen dem tierischen Körper und dem umgebenden Wasserein sehr steiler KonzentrationsgradienV. beim Ozean könnenwir in erster Näherung annehmen, daß die Konzentrationdes Schadstoffes dort praktisch immer Null ist. Das wurdeganz anders, als die Tiere das Wasser verließen und sich andas Landleben anpassen mußten. Wie wir aus den schönenUntersuchungen von Brodie wissen, hat sich die Naturdarauf eingestellt und in den Mikrosomen vor allem derLeber ein Enzymsystem geschaffen, das wir heute ganzallgemein als mischfunktionelle Oxygenasen bezeichnen.Wie verhält sich dieses Fermentsystem dem doch offenbarsehr gut lipoidlöslichen Digitoxin — Resorptionsquote100 Prozent (!) — gegenüber.

Hier haben uns grundsätzlich wichtige Versuche von RothlinAufschluß gegeben.

Man sieht auf dieser Abbildung oben die Schlagfrequenz,unten das Gewicht von Katzen, die über eine längere Zeitin ganz gleichbleibenden Abständen iv. Injektionen von je0,025 mg/kg Digitoxin erhalten hatten. Die Versuche liefenüber eine Zeit von 140 Tagen. Man erkennt, daß die Fre-quenz zunächst von 180 Schlägen pro Minute auf 80 ab-nahm, daß dabei gleichzeitig die Körpergewichte der Kat-zen von etwa 3 auf 2 kg, d. h. um ein Drittel sanken. Er-

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von Damelli, das dieser m W im vorigen Jahr auf einervon Prof GiHmann inaugurierten Deidesheimer Tagungdiskutiert hat

s n ""Vy es ss x st wt t t t t tmttttt t t t t f tniMttmtttmmfInjefttonen voit je ßadsrng/kq ß/gltoxm Soadoz fc1 12 10 28 3S 11 Sl SÜ C» 19 81 32 700 7OS 7K 721/ Ti

staunhcherweise drehten sich dann die Kurven spontanwieder um Ohne daß an der Digitoxinzufuhr etwas geän-dert wurde, nahmen die Herzfrequenz und die Gewichtewieder zu, kippten dann noch einmal ab und st.egenschließlich noch einmal an, ohne Änderung der Versuchs-anordnung Rothtm gab in einer Zeit, da von den misch-funktionellen Oxygenasen oder Monoxygenasen noch nichtsbekannt war, dazu folgende Erklärung ab ,Die erste unddie folgende Dosis des Pharmakons vermögen die Emp-findlichkeit des reagierenden Substrates auf denselben Reizim Sinne einer Erhöhung oder einer Erniedrigung derReaktionbereitschaft zu verandern Diese Änderung derprimären Reaktionsbereitschaft bei wiederholter oder chro-nischer Verabreichung des Pharmakons mag sich amreagierenden Effector-Organ selbst abspielen oder direktdurch physiologische Gegen- oder Abwehrmaßnahmen be-dingt sein Die Häufigkeit dieser Änderung der Ansprech-barkeit bei Untersuchungen mit chronischer Glykosid-verabreichung an der Katze spricht dafür, daß sie auchin der Glykosidtherap e beim Menschen vorkommt ' Daswar 1948 Inzwischen haben wir erkannt, daß auch hier amEnde n.cht mit einer Änderung der Reaktionsbereitschaftgerechnet werden muß. Der rrvschfunktionellen Oxygenesein der Leber ist, wenn ich einmal Empfindlichkeit so aus-drucken darf, die Lipoidloslichkeit des Digitoxins zu hochSie setzt sie herab, indem sie am Kohlenstoffatom 12 desDigitoxins eine OH-Gruppe einfuhrt Dabei entsteht dasDigoxin So macht sich der Organismus ein „Digitalo d 'selbst Ob das absolute Maßarbeit ist, muß natürlich derPraktiker entscheiden. Seine Aufgabe muß es sein zu ent-scheiden, ob diese Polansierung in allen Fallen und füralle Falle ausreichend ist

Ein Punkt scheint hier noch nicht zu stimmen die Wirk-samkeit des Convallatoxins ist wesentlich großer als diedes Digitoxins Die mittlere tödliche Dosts des Convalla-toxins bei der Katze betragt 0,07 mg/kg die des Digitoxins0,32 mg/kg Das entspricht in etwa den von Kaiser undStotter festgestellten Wirkungsaquivalenten am Menschenbei iv Injektion

Convallatoxin 0,2 mgStrophanthm 0 25 mgLanatosid C 0,5 mgLanata-Gesamtglykoside 0,7 mgScilla-Gesamtglykoside 0 8 mgDigitoxin 0,9 mg

Wenn man sich ganz kurz an den Wirkungsmechanismusder Herzglykoside erinnert, dann ist es zweckmäßig, sichden Aufbau einer Zellmembran in Erinnerung zu rufenDabei wollen wir auf die noch anstehenden Streitpunktenicht eingehen, sondern die Angelegenheit einmal grund-sätzlich betrachten Dazu eignet sich das Membranmodell

Lipid moiecule

Protein moiecule

Polar pore

Man erkennt auf der Abbildung die Prinzipstruktur einersolchen Membran. Sie ist doppelschichtig und besteht ausje einer Lage von Eiweißkorpern und einer LipidpalisadeDie nächste Abbildung gibt diese Palisade noch einmal,gewissermaßen vergrößert wieder Sie erkennen den Auf-

bau aus Glyzerin, zwei hier zickzackformig gezeichnetenMolekülen von Fettsaure, einem Molekül Phosphat, verestertmit Colamin und daran über die einsamen Elektronen anC3 attachiert von einem Molekül Cholesterm Wir wissenheute ohne auf die Literaturbelege naher einzugehen, daßHerzglykoside die Membran-ATPase hemmen An irgend-einer Stelle — vielleicht am Cholesterm9 — konnte man sichdie Lage der ATPase vorstellen an der die Herzglykosideangreifen Diese ATPase liefert durch ATP-Spaltung dieEnergie, die für den aktiven Transport von K+ aus derZelle heraus und von Na^ in die Zelle hinein gebrauchtwird Wir nennen das, ohne es genauer beschreiben zukönnen, eine lonenpumpe Wenn die ATPase durch Herz-glykoside gelähmt wird, dann kommt der osmotische Gra-dient zum Tragen und fuhrt schließlich zum Ausgleich derK- und Na-Konzentrationen außen und innen Damit wirdnach Greeli die Ca2--Pumpe der Mitochondnen gehemmt,die dafür sorgt daß die Ca-Ionen aus dem Zellinnern besei-tigt werden Und damit wird Otto Loewi bestätigt, der schonfast vor 50 Jahren gesagt hat, daß die Digitaliswirkungeigentlich eine Calciumwirkung ist Wie man besonders derzweiten Abbildung leicht entnehmen kann, durfte die Um-gebung der ATPase ausgesprochen lipoid sein. In diesen

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L/poiden wird sfch das fipoidlosfiche Digitoxin in afrquoüemAnteil losen, was dann der Wirkung auf das Enzym ver-lorengeht. Die besser wasserlöslichen Glykoside wie etwaConvallatoxin und natürlich auch Strophanthm losen sichentsprechend ihren differentiellen Löslichkeiten schlechterin den umgebenden Lipoiden, weshalb die Wirkung aufdas Enzym uneingeschränkt durch Djffusionsverluste an dieUmgebung starker ausfallen kann, und es so zu einerhöheren Gesamtwirksamkeit im Katzenversuch kommt. Espaßt also wieder alles.Aus alledem ergibt sich m. E. schlussig, daß die Unter-schiede zwischen „Digitalis und Digitaloid' nicht qualita-tiver, sondern quantitativer Art sind Von der Pharmakologieder Narkotika her wissen wir um ahnliche Zusammenhange.Hier zweifelt heute niemand mehr an den Zusammenhan-gen- je besser Lpoidlöslich ein Stoff ist, um so besser kumu-liert er, um so länger halt die Wirkung an Je besser wasser-löslich eine Substanz ist, um so besser steuerbar ist sieDas sind m. E. die wirklichen Zusammenhänge. Wenn mansich die Sache einmal ganz einfach vorstellt, dann könnendie weniger polaren Stoffe ganz allgemein besser resor-biert werden, passiv absorbiert werden Dafür aber bleibensie in ihrer naturlichen Umgebung, die lipoid ist, besserhaften und werden langsamer ausgeschieden. Wir wissen,daß sie an allen Orten der Ausscheidung eben auch besserruckresorbiert werden. Man denke etwa an den sogenann-ten entero-hepatischen Kreislauf. Genau das Gegenteil giltfür polarere, besser wasserlösliche Stoffe, und zwar ganzallgemein, d. h. auch für die Herzglykoside.Damit ergibt sich die eventuelle differentialtherapeutischeSituation. In erster Linie für Digitaloide werden solcheZustande m Frage kommen, von denen man weiß, daßDigitoxin hier weniger gut vertragen wird. Ich gebe dazueine Tabelle wieder, die einem Vortrag entnommen ist, denProf. Gillmann früher einmal gehalten hat.

$ infektiös-toxisch geschadigten Herzen (Myokarditis),% hochgradigen Mitralstenosen,0 massiven Koronarinsuffienzen, namentlich nach Herz-

infarkt,^ ausgeprägtem Cor pulmonale,Q allen Zuständen, die zu Kaliumverlusten führen.

Man könnte diese Tabelle noch etwas erweitern.

ich habe mir fange überlegt, woran das wohl liegen könnte,was das tertium comparationis sein könnte. Ich bin schließ-lich der Meinung geworden, daß die Ursache auch hiernicht eine geänderte Reaktionsbereitschaft sein wird. Eswird auch hier wahrscheinlich wieder ein chemischer Be-fund dahinterstecken. Ich glaube, es sind Unterschiede inder absoluten Dosierung, die schließlich von der reagieren-den Masse der Zellen oder in den Zellen abhängig seinmuß. Beim Altersherzen sind es weniger Zellen, beimRechtsherz weniger Masse der Zellen. Wenn man sich dieTabelle daraufhin einmal genauer ansieht, wird manimmer wieder auf die absolute Dosis pro Rezeptor-Einheithinauskommen.

Aus allem, was hier ausgeführt worden ist, ergibt sichzwangsläufig, daß für die Dosierung bei beiden Stoffgrup-pen eine besondere Aufmerksamkeit nach wie vor erforder-lich ist Schon immer hat den Digitaliskenner unter denÄrzten ein besonderes Flair umgeben. Vielleicht liegt daseben daran, daß die meisten Arzte, die keine ausgespro-chene Sondererfahrung im Umgang mit Digitoxin erworbenhaben, sich vor den Nebenwirkungen furchten. Es ist nurnaturlich, daß den niedergelassenen Arzt größere Schwie-rigkeiten bei der Dosierung des Digitoxins durch den Pa-tienten selbst erwarten als den Kliniker, der sich auf seinPersonal und die besondere Situation des Krankenhausesdoch etwas mehr verlassen kann Dabei sind auch dieSchwierigkeiten prinzipiell vom Löslichkeitsstandpunktdeutbar: bei den lipoidlöslichen Stoffen droht automatischdie Gefahr der Uberdosierung Bei den besser wasserlös-lichen Glykosiden droht genau die umgekehrte Gefahr, dieder Unterdosierung. Und damit haben wir auch hier dasphysiologische Vis ä vis von lipoidloslich und wasserlöslich.Diese natürliche Gegensätzlichkeit erleichtert der Natur dieAbgrenzung der Kompartimente in ideal einfacher Weise,hier Hegt offenbar ein Fundament der Strukturbildung imBereich des Lebens. Die Großartigkeit der Natur liegt auchin ihrer Einfachheit.

Anschrift des Verfassers Professor Dr5 Köln 91, Wiehlerstraße 7.

med. G ORZECHOWSKi,

Aus Forschung und Praxis

Aus dem Sanatorium für natürliche Heilweisen, Schloß Lindach (Chefarzt: Dr. med. Ulrich Abele)

J. Abele Die segmentale Aconit-Injektion

Erstens ein Notfall:„Herr Doktor' Können Sie nicht bitte rasch kommen'. MeineFrau hat wieder so Herzzustände. Sie meint, sie müssesterben. Das Herz setzt immer aus und rast zwischendurchund schmerzt. Gestern hat der Notarzt gesagt, sie müssedringend ins Krankenhaus. Aber unsere Kinder. . . und sieist ja noch so jung . . . "

Komme sofort

Diagnose: fokal bedingte Herzrhythmusstörungen bei schwe-rer fokal-langfristig vorverursachter Osteochondrosis deroberen BWS und HWS Erhebliches Krankheitsgefühl.

Therapie. Aconitum D 6 (Weleda) subcutan segmental ge-spritzt.Erfolg Besserung nach 20 Minuten. Beschwerdefreiheit amfolgenden Morgen.

Zweitens der Dauerpatient:„Herr Doktor, ich brauche wieder Ihre ,Herzspritze'. Voreinem Jahr hatte ich's schon mal mit dem Herzen und Siehaben mich kuriert. Seit der Grippe vor vierzehn Tagen undbei dem Föhn jetzt, spüre ich das Herz wieder sehr."Diagnose: fokal bedingte, durch Witterungsverschlechterungausgelöste und unterhaltene Extrasystolie mit Vertigo.

120 Phys Med u. Refh Heft 4, 1973

Gleichzeitig Intercostalneuralgie (s. o.), Kreislaufbeschwer-den.

Therapie: eine Serie Aconitum D 6 segmental gespritzt,Beruhigung des Fokus, eventuell Chiropraxis der WS.

Erfolg: ein weiteres Jahr oder länger Beschwerdefreiheit.

Drittens der „hoffnungslose" Fall:Fünfzigjähriger, subfebril, Herzlagerung im Bett. Massivechronische Tonsillitis, Parodontitis, Schleim- und Eiter-straßen aus den Sinus. Schweres Krankheitsgefühl, kollap-sig, Vertigo. Massive Extrasystolie, vor allem in Ruhe oderbeim Stehen. Teilweise Hypoxämie des Gehirns. Gefahr derbakteriellen Endo-myocarditis, die (s. EKG) toxisch bedingtbereits vorliegt. ASL-Titer über 500 I. E.

Zwei Professoren, ein Heilpraktiker kopfschüttelnd, hilflos.

Therapie: segmentale Aconit-lnjektionen in Serie, täglich.

Erfolg: ohne weitere Maßnahmen schlagartige Besserung,so daß der Patient, selbst Arzt, arbeitsfähig wird und spätereine Fokalsanierung übersteht. Ausbleiben der erwartetenHerzschädigung. Nach zehn Jahren zufälliges Zusammen-treffen mit genannten Professoren: erneutes Kopfschütteln,sprachlos.

Diese drei besonders charakteristischen Beispiele weisenbereits deutlich die Möglichkeiten und die Grenzen dersegmentalen Aconitinjektion auf. Wo sie hilft, handelt essich immer um Herdgeschehen, die das Herz (Muskel, Endo-card und vor allem das Reizleitungsgewebe) schädigen,Herdgeschehen, die cranial vom Herzen sitzen und die nochkeine irreversiblen Zerstörungen innerhalb seiner reizbil-denden Struktur verursacht haben. In diesem Rahmen lei-stet die lege artis gesetzte Injektion aber geradezu Wunder-bares.

Die Herr-Kreislauf-Erkrankungen übertreffen heute an Zahinahezu diejenigen des rheumatischen Formenkreises. Sienehmen vor allem bei jüngeren Menschen rapide zu. Nebender Psychopharmaca-lndustrie hat deswegen die Herzmittel-Industrie heute unerreicht hohe Ausstoßziffern.

Herzkrank sein, heißt im VoJksmund, einem baldigen Endeentgegensehen. Wer herzkrank ist, oder sich so fühlt, leidetdeswegen nicht nur an einem Organ, sondern er erleidet ge-radezu einen Persönlichkeitswandel. Er wird je nach Grund-haltung introvertiert, zum Jammerer, psycholabil oder reiz-bar, kurz, er bietet oft das Bild eines sogenannten psycho-vegetativen Dystonikers. Er fällt dadurch einer Polypragma-sie zum Opfer, deren Krönung meist die rosa Pille darstellt.Denn bei den meisten „Herzkranken" unter vierzig Jahren,bei denen, die ihr Herz schmerzen spüren, die über Aus-setzen, paroxysmales Rasen, Stolpern klagen, die Leereoder Enge in der Brust fühlen, sowie die damit verbunde-nen Schwächen und Kreislaufbeschwerden, bei all denenfindet der Facharzt außer einer gelegentlichen Extrasystolenur das ominöse hochgeschwungene „vegetative T" imEKG.

Während der gründlichen Anamnese stößt der Arzt nicht sel-ten auf die Aussage, daß sich die Beschwerden in Ruhe eherhäufen sowie bei Föhn, Wetterwechsel, im See- oder Fluß-klima, und daß sie sich bei körperlicher Belastung nichtselten eher bessern. Außerdem berichtet der Patient oftZusammenhänge mit einer schweren Grippe, Tonsillitis, miteinem Eiterzahn, mit Pneumonie. Meist sollen die Beschwer-den damals begonnen haben oder damals zum erstenmalaufgetreten sein.

Eine gründliche körperliche Untersuchung fördert folgendesin stärkerer oder minderer Kombination zutage: versteckter

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Phys. Med. u. Reh. Heft 4, 1973 1 2 1

Eiterherd im Kopfbereich (chronischer Fokus), eventuell(durch Sekundärfaktoren) momentan aktiviert. Dazu pas-sende brettharte Schulterecken (dort wo seinerzeit dieAchselstücke saßen). Die Gegend supra spinatum scapulaeist ja das klassische „Tonsillen- oder Infektions-Dreieck"der Physiotherapeuten. Es stellt die Reflexzone für Infekteim Kopfbereich dar.

Weiter finden sich Blockaden in den Wirbelgelenken derunteren HWS und der oberen BWS und osteochondrotischeBandscheibenverbildungen. Klinisch imponieren sie demtastenden Finger als schmerzhafte, eingesunkene oderprallsulzige Stellen über den processus spinosi. Man kannmit dem Finger von hier aus entlang der abgehenden Rippeden „Herz"-schmerz bis zu seinem „Ende", dem Ort seinerstärksten Ausprägung verfolgen. Manchesmal löst solch einFingerdruck Extrasystolie aus. Die chronischen Foci ver-ursachen immer durch Entkalken der Knochen und Ablage-rungen von Stoffwechselschlacken in das stoffwechselträgeBindegewebe solche Bandscheibenschäden und Wirbel-blockaden.

Weiter findet sich die Dysbakterie des Magen-Darm-Traktesmit dem „Sekundärherd Darm" und nachfolgendem Roem-held. Weiter finden sich auch emboiisch entstandene Dritt-nester in der Gallenblase und in Varicen.

Aber verfolgen wir den Hinweis der Schulterreflexzone: derKopfherd ist oft schwer auszumachen. Nicht alle Sinusiti-den imponieren im Rontgenbild oder schicken ihre Schleim-straßen den hinteren Rachen herab. Oft muß man nachmorgendlichem Auswurf fragen oder nach Neuralgien imAntrum-Kieferbereich. Die Zähne sind, wenn wurzelbehan-delt, auch bei negativem Rontgenbild gerne Träger vonMikroherden. Darüber gibt es neue treffliche bakterielleStudien. Infrage kommen aber für unsere Darstellung vor-wiegend die Zähne im linken Oberkiefer. Das Mittelohr undAntrum besitzt, wenn es beherdet ist, eine teigige Reflex-zone über dem Mastoid. Sie ist ziemlich druckdolent undseitenungleich.

Und die Tonsillen?Gerade die kleinen unauffälligen, die zerklüfteten oderglatt-atrophischen Mandeln stellen die Masse der Herdedar. Ich verweise hierzu auf die Pischingersche Schule inWien, die diese zu einer Reaktion unfähigen, ausgebrann-ten Abwehrbunker mit ihren Höhlen und Verstecken fürbösartige Keime durch Serienschnitte entlarvte. Zur Kon-trolle taugt nur die Mandelabsaugung unter Sicht mitanschließender Kultivierung des Sekretes.

Bakterium staphylococcus oder streptococcus haemolyticus,die Plaut-Vincent-Flora, Coli, Paracoli und haemophilus

Influenza sind die ungebetenen Gäste. Nach der Tonsillek-tomie finden wir als Hinweis auf chronische Pharyngitidendas Phänomen: bläschenbedecktes Gaumensegel bei gla-siger Uvula und ziegelroten Gaumenbögen.Der Weg vom Herd zum irritierten Organ geht einmal überdie vegetative Basisfunktion (s. Pischinger), andererseitsüber die große Reflexleitung (Hansen, v. Sta et al.) desSegmentes und schließlich humoral durch Verschleppungvon Bakterien und durch direkten Toxineinstrom in dieLymphbahn, die ja von hier nur einen kurzen Weg zumHerzen hat. Wer in ländlichen Gegenden noch den wohl-geschichteten Misthaufen direkt neben der Haustür (Ein-gangspforte) liegen sah, aus dem die Jauche in die Straßeabrinnt und sie verseucht (Blutbahn), der macht sich leichtein Bild von den nachfolgenden Zuständen an Herz undKreislauf.

Erstaunlicherweise wirkt hier die segmental gesetzte Aconit-Injektion schlagartig wie eine Barriere, wie ein Schutzring,den man ums Herz legt. Das Gift und die neurale Fokus-wirkung dringen nicht mehr zu ihm durch. Es beruhigt sich,der Schmerz sistiert, der Rhythmus wird stabil, der Kreislauferholt sich. Die Schwäche geht somit zurück und das ganze„vegetativ-dystonische" Bild ändert sich: aus einem blassen,ängstlichen und unruhigen, schwitzenden und durstigenKranken wird ein zuversichtlicher Reconvalescent.Erfahrungsgemäß und dem Hinweis der Natur folgend (demArchäus des Paracelsus), wird an drei Stellen injiziert: ein-mal unmittelbar caudal an der Clavicula vorbei, am Über-gang vom mittleren zum äußeren Drittel, ca. ein bis zweiZentimeter tief. Es macht nichts, wenn man hier einmal eingrößeres Gefäß ansticht, da man am besten im Liegenspritzt und außerdem die haarfeine Zwanzigernadel benutzt.Die zweite Stelle wählt man im Ansatz des m. pectoralismaior, dort wo er zur Schulterkugel zieht. Oft kann dorteine schmerzhafte Stelle getastet werden. Drittens sucht maneine meist erheblich schmerzende Stelle in oder zwischenden obersten Serratuszacken an der Brustwand, in Höhe dermittleren oder der beiden anderen Axillarlinien. Sie liegtimmer im Lymphabflußgebiet der Mamma. Hierzu läßt mandie Patienten seitlich liegen und den Arm über den Kopferheben (die Mamma fällt von selbst nach medial weg).An diesem Ort geht man bis auf die pleura parietalis ein.

Es genügt, wenn man eine Ampulle Aconitum D 6 (Weleda)in drei Portionen aufteilt. Die Injektion wird täglich wieder-holt, später in größeren Intervallen. Nicht selten führt eineeinzige Injektion zum Erfolg, besonders dann wenn esdarum geht, einen „Rückfälligen" zu behandeln. Lege artisgesetzt ist die Injektion völlig gefahrlos. Eventuell entste-hende kleine Hämatome sind höchstens kosmetisch stö-

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Rheumatischen ErkrankungenBandscheibenschädenBronchialasthmaNerv. Kreislaufstörungensowie folgenden dermato-logischen Indikationen:

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| Kreisrunder Haarausfall) Varicöse Unterschenkel-

geschwüre.Die ausgezeichnete Wirkung bei diesen dermatologischen Krankheitenist erst kürzlich (7. 2. 72) gutachtlich getestet und bestätigt worden vonProf. Dr. Wiskemann, Facharzt für Dermatologie der Universitäts-Haut-klinik, Hamburg-Eppendorf.Bitte fordern Sie unverb. Prospektmaterial an:U N I S O L - Heilsonne1 Berlin 30, Martin-Uither-Str. 56, Abtlg. Z 40, Tel. (030) 2136012/13

122 Phys MecJ u Reih. Heft 4, 1973

rend und dem Erfolg nicht abträglich. Die Patienten drän-gen sich geradezu zur Behandlung, weil sie endlich einespürbare Hilfe erhalten, die frei von Nebenwirkungen ist,und man gerät leicht in den fatalen Ruf, „Herzspezialist" zusein.

NBFreilich wird man alsbald die Foci beseitigen und die Wir-belsäule einrichten sowie bestehende Muskelhärten undGelosen in den Reflexzonen vertreiben, da sonst Rückfälleschneller als lieb auftreten. Die Natur kennt ja keine Ein-bahnstraßen und wie vom Herd das Segment irritiert wurde,wird dieses rückläufig auch den Herd in seiner Aktivität auf-schaukeln, wenn es therapeutisch unberücksichtigt bleibt.Restschmerzen (Neuralgiereste) im Bereich der vorderenBrustwand verschwinden schließlich prompt auf eine Im-pletolspritze streng lokal oder auf ein Cantharidenpflaster.

Ich möchte behaupten, daß über achtzig Prozent aller„Herz"-Leidenden, die unter fünfzig Jahre ait sind (sofernkein apparenter Organfehler vorliegt), unter die geschil-derten Fälle zu zählen sind. Wie viele davon gleiten dannmit der Zeit aus funktioneilen Störungen ab zum organge-schädigten Kranken! Aber auch solchen Herzkrüppeln kannman mit der segmentalen Aconit-Injektion die oft beglei-tende funktionelle Komponente nehmen und ein Leidenerträglicher gestalten.

Ich kenne keinen größeren Segen, als diese Injektion. FürArzt und Patient tut sich regelmäßig die Tür zu einemhomöopathischen kleinen Wunder auf.

Anschrift des Verfassers: Dr. med. ULRICH ABELE, Schloß Lindachb. Schwab. Gmiind.

Fortbildungsfilme

Essentielle Hypotonie und orthostatisches Syndrom

Farbtonfilm von E. MerckGestaltung: Fingado-Film, Mannheim16 mm Lichtton, Laufzeit 25 Minuten

Dieser Fiim gibt einen Überblick über die pathophysiolo-gischen und hämodynamischen Grundlagen, die zur essen-tiellen Hypotonie und zur orthostatischen Kreislaufreguta-tionsstörung führen; er zeigt weiterhin, wie heute diagno-stisch und differentialdiagnostisch eine Klärung und Diffe-renzierung dieser Regulationsstörung erfolgt und welcheMöglichkeiten einer sinnvollen therapeutischen Einfluß-nahme mit dem Ziel einer vollen Rehabilitation bestehen.

Ein kurzer Hinweis gilt zunächst den akuten, meist bedroh-lichen Krankheitssituationen mit raschem Blutdruckabfall.Dann wird in einer Darstellung der physiologischen Regu-lationsmechanismen des Blutdrucks im Liegen und Stehengezeigt, wie der Schellong-Test Regulationsstörungen hin-reichend sicher und reproduzierbar erfassen kann. Liegteine solche Regulationsstörung vor, weisen charakteristi-sche Veränderungen des Schellong-Tests auf den Schwere-grad in Abhängigkeit von der Körperlage hin: Im Stehenkommt es zum Anstieg der Pulsfrequenz und zum Kleiner-werden der Blutdruckamplitude als Ausdruck einer Ver-minderung des Schlag- und Minutenvolumens. Mangeldurch-blutung von Herz und Gehirn und Muskulatur können dieFolge sein. Dies erklärt die subjektiven Beschwerden. Amhäufigsten ist die hyperdiastolische Regulationsstörung, beider das venöse System versagt. Charakteristisch sind Abfalldes Schlagvolumens, Abfall des systolischen Blutdrucks,Anstieg des diastolischen Blutdrucks und Anstieg der Puls-frequenz. Weniger häufig ist die hyperdiastolische oderhypodyname Form. Hier versagen venöse und arterielleRegulationsmechanismen. Es resultieren Abfall des systo-

lischen und diastolischen Blutdrucks bei nur geringer Ände-rung der Pulsfrequenz sowie Abfall des Schlagvolumens.Die therapeutischen Ansatzpunkte ergeben sich aus derStörung von Hämodynamik, vegetativer Steuerung undendokriner Regulation. Eine entscheidende Rolle spielenhierbei Mineralokortikoide, deren wichtigstes körpereigenesdas Aldosteron ist. Nach einer kurzen Darstellung der heuti-gen Vorstellung über den Wirkungsmechanismus von Aldo-steron werden hämodynamische und klinische Befunde dar-gelegt, die durch eine verminderte MineralokortikoidwirkungZustandekommen. Die klinischen Äquivalente weisen aufdie Vielschichtigkeit der Regulationsmechanismen hin, diebei einem Ausgleich der Störungen im Therapieplan Be-rücksichtigung finden müssen.

Grundsätzlich ist das Ziel der Therapie eine Erhöhung desarteriellen Mitteldrucks mit Zunahmen der Blutamplitudeunter Stehbelastung. Hierzu sind allgemeine Maßnahmendurch eine medikamentöse Therapie zu ergänzen, weicheüber das vegetative Nervensystem oder auf hormonalemWege erfolgen muß.Nach einer kritischen Würdigung der Sympathikomimetikavom Typ der Katecholamine zeigt dieser Film die heutigenVorstellungen über das Wirkungsprinzip der Mineralokorti-koide, deren therapeutische Domäne die orthostatischenKreislauf reg ulationsstörungen sind.Beachtet man die wenigen Kontraindikationen, vor allemHerzinsuffizienz, Leberzhirrose und nephrotisches Syndrom,so wird das therapeutische Ziel bei Anwendung des oralvoll wirksamen 9a-Fluor-hydrokortison im Sinne einer kon-stanten und kontinuierlichen Regulation der gestörten Kreis-laufsituation im Liegen und Stehen in vollem Umfangeerreicht.Dies führt zur Rehabilitation des Kranken mit Beschwerde-freiheit und Wiedergewinnung der körperlichen Leistungs-breite.Der Film soll dazu beitragen, daß der in Praxis und Kliniktätige Arzt Informationen und Anregungen zu Diagnostik,Differenüaldiagnostik und Therapie häufiger hypotoner undorthostatischer Regulationsstörungen erhält.

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Phys. Med. u. Reh. Heft 4, 1S73 1 2 3

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Referate

Kruger und Rausch-StroomannZusammenarbeit niedergelassener Ärzte mit dem Kranken-haus auf dem Laborsektor

Das Krankenhaus 10/1972, Seite 389-391

Plane für eine Apparategemeinschaft der niedergelassenenArzte trug Kahlen im Raum Salzuflen 1971 seinen Kollegenvor. Auch die Krankenhauser haben ihre LaborproblemeViele Laboratorien, besonders von mittleren und kleinerenKrankenhausern, stehen personell und apparativ vor demRuin. Sie sind weder zahlenmäßig noch qualitativ in derLage, den jahrlich ansteigenden berechtigten Anforderun-gen Genüge zu leisten. Hier bietet sich ein Zusammenschlußmit der Ärzteschaft und anderen Krankenhausern formlich

an, wenn er auch nur zögernd realisiert wird Die moderneDiagnostik wird so auch in die letzte Landpraxis gebracht,und die eingesetzten Apparate werden an der Klinik fach-mannisch betreut und überwacht Nach den Bestimmungender Standesordnung ist die Präsenz der Arzte notwendig,um die Auflage der „selbsterbrachten Leistungen" zu erfül-len Das ist zunächst noch eine Schwierigkeit, aber es istdamit zu rechnen, daß die Bestimmungen geändert werden,denn der Arzt selbst kann an dem Laborautomaten über-haupt nichts vollziehen - er ist ja ein Automat, der zu-nächst 12, später auf 5 ml Blut 30 chemische Untersuchun-gen auf den Schreibtisch bringt.

Die Auswertung dieses sogenannten Profiles ist auf Grundder arztlichen Erfahrung eine Augenblicksache. Eine ganzeWolke von Informationen wird dem Arzt geboten, und eszeigt sich, daß die bisher vertretene Meinung, gezielte Dia-

Ärztlicher Dienst am Kranken und im Notfall(Eine Zielvorstellung)

Aufsicht Standesgremien der Ärzte und Gesundheitsämter

KAHLERT RAUSCH-STROOMANN SEIDEL

Arzt! Apparate-Gemeinschaft Lemgo Lippe

NiedergelasseneXrzteschaft

Ärztehäuser

Ärzte inGemefnschatls-

praxisniedergelassen

Arzte InEinzelpraxis

niedergelassen

TRAGER ÄRZTESCHAFT

Apparate

mf Niedergelassener Laborarzte

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1 2 4 Phys Med u Reh Heft 4, 1973

gnostik zu betreiben, wesentliche Faktoren nicht ans Lichtbringt. Bis zu 20 Prozent Überraschungsbefunde erhaltenwir durch die Automatendiagnostik. Nicht das Diagnosezen-trum soll die Diagnose stellen, sondern der Arzt, denn dasZentrum bekommt den Kranken ja kaum einmal richtig zuGesicht.Es ist zu wünschen, daß bald eine GOÄ-Ziffer für ein Profilvorliegt, denn die Berechnung für Einzelleistungen ist unse-res Erachtens nicht angebracht — wir berechnen ja auchfür ein EKG nicht nach P-, Q-, S- oder sonstweichen Zak-ken, sondern mit einer GOÄ-Ziffer.

Dr. med KAHLERT, Bad Salzuflen

Therapiewoche 3/1973Therapie bei LeberkrankheUenist das Thema, zu dem H. A. Kühn, E. Wildhirt, K. H. Meyerzum Büchsenfelde, H. Thaler, H. Kasper, W, Boecker undE. Gladtke Stellung nehmen, wonach E. Richter und Mitar-beiter zur Komatherapie, H. Liehr und Mitarbeiter zurÖsophagusvarizen-Behandlung und D. Müting, H. Wernzeund K, Eyrich zu chirurgischen Problemen Beiträge geben.Das Australia-Antigen und die Autoimmunmechanismenhaben nach deren Erkennung neue Probleme aufgeworfen,vielleicht würde eine echte Prophylaxe mit konsequentenSchutzimpfungen möglich sein. Die Fragen der Medikamen-ten- und anderer Toxizitäten seien teils erkannt, so daßwichtige Erkenntnisse für die Gesamtmedizin ablesbar wür-den. Wildhirt rekapitulierte übersichtlich Aetiologie, Dia-gnostik-Kriterien und Prognose und faßt in deren Hinweiszusammen, daß bei konsequenter Therapie und Führungdes Patienten sehr wohl therapeutische Erfolge zu erzielenseien, wozu Meyer zum Büschenfelde alle Kriterien der Ab-grenzung der Formen gibt. Die Tatsache, daß es auch eineMangelfettleber bei Eiweißmangel gibt, wird von Thalerbetont, daneben über die folgenden Formen berichtet: Mast-fettleber, Alkoholleber, Hyperlipaemieleber, Drogenfettleber.Viele Medikamente spielten eine Rolle, z. B. Cortison, dieFettspeicherung in der Leber verursachen. Die Prognosesei gut und beruhe in der Lebensordnung, wozu Kaspermanche Hinweise gibt sowie Boecker für die Kurbehand-lung (Bewegung, Trinkkur, Fangopackungen, BGM undBäderbehandlung), wobei zunächst kurklinisch und nachAbklingen der akuten Erscheinungen allgemein kurörtlichzu behandeln sei. Bei Kindern gelten im wesentlichen diegleichen Momente, speziell beim Säugling und im Zusam-menhang mit anderen Infektionen (Scharlach u. a. m.). DerVerlauf sei meist gutartig. Die Komabehandlung ist Sacheder Klinik, Einzelheiten hierzu und zu den chirurgischenThemen müssen am Ort nachgelesen werden, vor allem mußauf die Osophagusvanzen in allen Stadien geachtet werdenBei allen eingreifenden Operationen sollte die Leber genauuntersucht und ihre Funktion überprüft werden.

Dr. med. v NATHUSIUS

MitteilungsdienstGesellschaft zur Bekämpfung der Krebskrankheiten Nord-rhein-Westfalen e. V.Heft 2 — September 1972 — Band 6

Aus Anlaß des 20jährigen Bestehens der Gesellschaft unddes 80. Geburtstages von Flaskamp fand ein Symposiumstatt, dessen wissenschaftlicher Teil hier referiert wird.Kirchhoff: Das gynäkologische Karzinom.Die Lokalisationen des Genitalkrebses bedingen und er-möglichen relativ günstige diagnostische und auch thera-peutische Maßnahmen gegenüber manchen anderen Karzi-nomen. Auf der anderen Seite bedeutet das oft auf dem

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Höhepunkt des Lebens eintretende Erkranken oder dasSterben einer Frau und Mutter an Krebs für die gesamteFamilie eine ungewöhnliche Tragik13 5 Prozent aller weiblichen Krebs-Todesfalle betreffen dieBrust, 70 Prozent aller Genital-Karzinome sind Zervix-Kar-zsnomeDie gute Übersicht endet mit dem Satz Dem Hausarzt fürdie Betreuung und Versorgung der nicht mehr zu rettendensich zu Tode qualenden Menschen neuere und wirksamereHilfen geben zu können muß ein besonderes Anliegen zu-kunftiger Unterrichtung aber auch Forschung seinHossfeld bespricht dann Die Rolle der Chromosomen inder Pathogenese von Krebs und LeukämieEine Zeitlang galt die Hypothese, daß jede maligne Zelleeinen abnormen Chromosomenbestand habe In ihrer All-gemeingultigkeit kann man das heute nicht mehr akzep-tierenGohde Automation in der quantitativen Zytologie mit demImpulszytophotometerDie Impulszytophotometne wird bei der Zytostatikawirkungund auch bei der Zytodiagnostik angewandt Das Gerat mißtautomatisch an mehr als 1000 Zellen pro Sekunde denDNS-, Proteingehalt usw und kann sehr schnell zuverläs-sige Aussagen über die Wirkung physikalischer und chemi-scher Noxen auf das Wachstum den Nuklemsaure- undProteinstoffwechsel sowie die Vermehrung von Zellen undTumorzellen liefernRetsch Folgerungen aus einem fünfzehnjährigen zytologi-schen Krebssuchprogramm der GBKUnser Bestreben muß heute mehr denn je darauf abzielenweitere Erkenntnisse über den beginnenden Fehlentwick-lungsprozeß der Einzelzellen zu gewinnen Im Mittelpunktunseres Interesses steht das Dysplasieproblem

Der eminente Fortschritt auf technischem Gebiet soll in Zu-kunft neue Möglichkeiten eroffnen, denn es sollen auf ande-rem als dem mikroskopischen Weg atypische Zellen in Ab-strichen zur Darstellung und Registrierung gelangenMerk! Die Kolposkopie im Wandel der Zeit

Die Vorteile der Kolposkopie auf ciie er am Schluß eingeht1 Die Auffindung von gut- und bösartigen Epithelverande-

rungen im gesamten Bereich der Scheide, Portio und desäußeren Muttermundes

2 Die weitgehende Differenzierung in sicher gutartige(Zysten Ektopie, Petechien) und verdachtige Epithellasi-onen

3 Die Möglichkeit gezielter Smearentnahme oder Biopsie4 Die Verkürzung der Beobachtungszeit bei unklarem oder

verdachtigem Befund5 Die sichere Diagnostik entzündlicher Veränderungen ein-

schließlich zervikalem Fluor6 Die Überwachung von Reparationen nach Gewebsdefek-

ten und operativen Eingriffen oder Entzundungsbehand-lungen

7 Die grobe Orientierung über die Hormonsituation8 Der Nachweis von Scheiden- und Portioanomalien9 Die Fruherfassung von Scheidenrezidiven nach Totalope-

rationenEs folgen anschließend noch Festschriften von NeumannDas Kollumkarzinom — Zur Abgrenzung von Risikogruppenfür die Vorsorgeund von Dohnal Die Bedeutung der Trichonomadeninfek-tion für die Pathogenese entzündlicher Scheidenerkrankun-genDie Schrift informiert uns ausgezeichnet über den derzeiti-gen Stand der angeschnittenen Probleme

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PHA steigert Tumorproliferation

Med Tribüne Jahrgang 8 Heft 1 1973

PHA (heißt , Phytohamagglutimn '} verursacht ein verstärk-tes Wachstum transplantierter TumorzeUen Wahrscheinlichhandelt es sich um einen immunsuppressiven Effekt, dennes ist bekannt daß sich mit PHA humorale und zellulareImmunreaktionen unterdrucken lassen Eine direkte mito-gene Wirkung des PHA auf die Tumorzeilen gilt dagegenals unwahrscheinlich

Da PHA bereits bei Patienten mit aplastischer Anämie so-wie bei Morbus Hodgkin klinisch eingesetzt worden istsollte der im Tiermodell beobachtete Steigerungseffekt aufdie Tumorproiiferation in solchen Fallen künftig Berücksich-tigung finden Dr med KAHLERT Bad Salzuflen

Dnngs und Fritsch

Erste Erfahrungen mit Bleomycin bei metastasiertenTumoren

Therapiewoche Heft 5111972, Seite 4569-4570

Mit Bleomycin ist ein neues Zytostatikum mit eindeutigerWirksamkeit bei Plattenepithelkarzinomen und evtl auchbei metastasierenden Melanomen zur Verfugung gestelltworden

Es gibt einige Nebenerscheinungen insbesondere Hyper-thermie

Diese Fieberreaktion ist uns nicht unangenehm Besondershervorzuheben ist, daß im Gegensatz zu den meisten ub-Hchen Zys\ostatika durch Bleomycin in der angegebenenDosierung keine Schädigung des Hamatopoetischen Sy-stems erfolgt Dr med KAHLERT Bad Salzuflen

Das interessiert den Leser

Das modernste Blinden-Lesegerat der Welt . . .ist eine winzige Kamera Wenn der Blinde sie über die

Schnftzeilen fuhrt, setzt sie 144 Stabchen in dem Tastgeratdem sogenannten „Optacon', in Schwingungen Der Blindekann darauf dann die einzelnen Buchstaben oder Zeichenfühlen' Das Gerat ermöglicht es dem Blinden, jede Art

gedruckter Schnftzeichen entziffern bzw lesen zu könnenDas Optacon wurde in den USA entwickelt Derzeit gibt eserst etwa 200 Gerate Ca 40 von ihnen sind im Berufs-forderungswerk in Heidelberg zu dessen Tragern auch diegewerblichen Berufsgenossenschaften gehören, im Ein-satz Hier werden die Blinden im Gebrauch dieses Gerätesunterwiesen Dazu ist eine Grundausbildung von ca 60 Stun-den erforderlich Mach Abschluß der IV2 Jahre dauerndenAusbildung erzielen die meisten der Blinden eine nahezunormale Lesegeschwindigkeit

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Phys Med u Reh Heft 4 1973 1 2 7

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Biologische Entgiftung und Leberschufz

1. Entgiftungsvorgänge im KörperDer menschliche Stoffwechsel hat ständig eine Unzahl ver-schiedenartigster Substanzen zu bewältigen, die weder zumEnergiegewinn beitragen, noch als lebensnotwendige Wirk-stoffe — wie etwa Vitamine, Mineralstoffe oder Spuren-elemente — anzusehen sind. Auch Ballaststoffe, die denDarm in mehr oder weniger unveränderter Form passieren,sind hier nicht gemeint.Es handelt sich um Substanzen natürlichen und syntheti-schen Ursprungs, die toxische Eigenschaften haben oderauch völlig ungiftig sein können. Sie können sogar nutz-bringend sein wie im Falle der Arzneimittel und Drogen.Die meisten dieser Stoffe sind biologisch aktive körper-fremde Verbindungen, die in irgendeiner Form wieder aus-geschieden werden müssen. Sie gelangen mit der Nahrung,dem Trinkwasser oder der Atemluft in den Organismushinein, können aber auch endogen — also etwa von dereigenen Darmflora — gebildet werden. Besonders schwer-wiegend ist es, wenn es sich dabei um schädliche Inhalts-stoffe von Pflanzen und Bakterien (Mykotoxine) handeltoder um typische „Umweltgifte", wie etwa Abgase, Pesti-zide, Tenside, Kunstdünger, Konservierungs- und Desinfek-tionsmittel, technische Hilfsmittel, Farbstoffe und anderesmehr.Die Ausscheidung dieser Stoffe erfolgt entweder in derursprünglichen Form oder nach biologischer Umwandlung.Die Umwandlungsprozesse verlaufen auf enzymatischemWege überwiegend in der Leber, in geringerem Maße auchin anderen Organen und Geweben, zum Beispiel in denNieren, in der Milz, in der Muskulatur oder auch im Blut.Eine bedeutende Rolle spielt das glatte endoplasmatischeRetikulum — ein netzförmiges Fasergewebe in vielen inne-ren Organen — bei diesen enzymatischen Vorgängen.Mit der Umwandlung — die auch als Biotransformationbezeichnet wird — ist oft eine Entgiftung der betreffendenSubstanz verbunden; jedoch ist dies nicht immer der Fall,es kann auch zu einer Giftungsreaktion kommen. So wer-den beispielsweise einige Pestizide erst durch enzymatischeUmwandlung im Organismus toxisch. Auch das 3,4-Benzy-pren — jene vielzitierte, stark krebserzeugende Verbin-dung — unterliegt einer derartigen Giftungsreaktion. 3,4-Benzypren ist übrigens weltweit verbreitet und fehlt in kei-ner der bisher untersuchten Pflanzen. Es gelangt nicht nurvon außen in diese hinein, sondern wird auch von den

Pflanzen selbst synthetisiert. Man weiß heute, daß 3,4-Ben-zypren für Pflanzen geradezu lebenswichtig ist, und daßdiese verkümmern, wenn man es ihnen künstlich entzieht.Die Tatsache, daß im Organismus sowohl Entgiftungs- wieauch Giftungsreaktionen ablaufen, läßt erkennen, daß dieBiotransformation kein grundsätzlich nützlicher Vorgang ist.Einen „Erkennungsdienst" für die jeweilige Giftigkeit oderUnschädlichkeit von biologisch aktiven Substanzen gibt esim Körper nicht. Im Verlauf der biochemischen Evolutionoder enzymatischen Anpassung haben sich lediglich Mecha-nismen entwickelt, die in der Mehrzahl der Fälle zum weni-ger toxischen Produkt führen.Ein Grundprinzip vieler Entgiftungsmechanismen ist es, daßaus meist fettlöslichen toxischen Ausgangsprodukten einewasserlösliche Substanz gebildet wird.Diese kann dann die Zellmembranen, die überwiegend ausLipoiden bestehen, kaum noch durchdringen. FettlöslicheStoffe können hingegen Membranen und Plazenta unge-hindert passieren, die Zelle steht ihnen mehr oder wenigerschutzlos gegenüber.Die Ausscheidung wasserlöslicher Stoffe — beispielsweisemit dem Stuhl und dem Urin — ist grundsätzlich wenigerproblematisch.Viele fettlösliche Giftstoffe werden, wenn eine Umwand-lung nicht gelingt, im Fettgewebe gespeichert und reichernsich dort mit der Zeit immer mehr an (z. B. einige Pesti-zide).Die Entgiftungsenzyme selbst zeichnen sich dadurch aus,daß sie verhältnismäßig unspezifisch sind. Das heißt mitanderen Worten: eine große Zahl sehr unterschiedlich auf-gebauter Substanzen wird durch eine kleine Anzahl vonverschiedenen Enzymtypen umgewandelt. Dem Körper ste-hen nur vier Wege für Ab- und Umbau zur Verfügung: erkann oxidieren oder reduzieren, spalten oder Synthese voll-ziehen. Damit ist sein Repertoir im wesentlichen erschöpft.Die Aktivität der Enzyme kann auf verschiedene Weisebeeinflußt werden. Geschlecht, Alter, Körpertemperaturoder Erkrankungen haben sehr allgemeinen Einfluß. Auchdurch gewisse Vitamine, Hormone, polyzyklische Kohlen-wasserstoffe oder Streßbedingungen erreicht man Aktivi-tätsänderungen. Gezielt wirkt praktisch nur die zu entgif-tende Substanz selbst — sie veranlaßt direkt die Bildungdes für sie zuständigen Entgiftungsenzyms. Der Biochemi-ker spricht hier von einer „Enzyminduktion durch das Sub-strat". Andererseits bewirken manche Substrate, wie bei-spielsweise 3,4-Benzypren, die Bildung einer ganzen Reihe

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MistelanJrZeinecke

das Kreislauftonikumbeim hypertonenSymptomenkomplexFlaschen 250 ml und 500 ml

Georg A. Reinecke KGArzneimittelfabrik • Hannover

weiterer Fermente, die den Abbau gewisser Arzneimittelbewirken.

Setzt man Ratten einem Kältestreß aus, so zeigt sich er-höhte Aktivität einiger Leberenzyme gegenüber bestimm-ten Arzneimittelbestandteilen. Gleichzeitig sinken andereFermentaktivitaten ab.

Leider bietet sich keine gezielte diätetische Maßnahme an —also auch nicht die Verabreichung von Vitaminen — aufderen Grundlage man aussagen könnte, speziell die Ent-giftungsreaktionen etwa der Leber wurden gefordert. Ein-mal lassen sich die betreffenden Enzyme nur in Einzel-fällen und auf vorwiegend pharmakologische Weise gezieltaktivieren, zum anderen muß man immer mit einer gleich-zeitigen Förderung von Giftungsreaktionen rechnen. Weiter-hin kann die Aktivierung von Fermenten einer Art die Hem-mung oder Abnahme anderer Fermentaktivitäten bedeuten.Die Vorgänge sind zu unspezifisch und die zu entgiftendenStoffe zu vielfältig in ihrer Art, als daß an einen sinnvollenEingriff in den Stoffwechsel zu denken wäre.

2. Leberschutz durch gezielte ErnährungSoweit es darum geht, die optimale Funktionsfähigkeit derLeber und der Entgiftungssysteme zu erhalten oder wieder-herzustellen, kann das Wissen um bestimmte Emährungs-richtlinien sehr wertvoll sein. Eine Entlastung der „Stoff-wechselzentrale" Leber ist erfolgversprechender als dasBemuhen um gezielte Beeinflussung der enzymatischenEntgiftungsvorgänge.Im Mittelpunkt des Interesses stehen die lipotropen Nah-rungsfaktoren. Es handelt sich dabei um Verbindungen, dieeiner Leberverfettung entgegenwirken. Zu diesen zählenbeispielsweise die Vitamine B12 und Folsäure, die essen-tielle Aminosäure Methionin, die Amme Betain und Cholin,der Biosfaktor Inosit, ungesättigte und hochungesättigteFettsauren, Fruchtzucker und hochwertiges Eiweiß.Der Mechanismus, welcher die günstige Wirkung dieserSubstanzen erkiärt, ist folgender: Die Fettsauren der Leber,die sowohl aus der Eigensynthese wie auch aus der Nah-rung stammen, werden normalerweise gebunden in Formvon Phosphatiden an das Blut abgegeben. Fehlen nunPhosphatidbausteine wie Cholin oder andere Vorstufen,beispielsweise die „Methylgruppenlieferanten" Methioninund Betain, so ist der Abtransport der Fettsäuren gestörtund es kommt zur Leberverfettung.

Je ungesättigter der Charakter der Nahrungsfette ist, umso geringer ist die Gefahr einer Leberverfettung, denn imPhosphatidmolekül werden bevorzugt ungesättigte Fett-säuren gebunden.Mangelhafte Zufuhr von hochwertigem Eiweiß begünstigt

ebenfalls die Fettspeicherung in der Leber. Es steht in die-sem Fall nicht genügend Methionin für die Phosphatidsyn-these zur Verfügung, denn der Organismus verwendet daswenige vorhandene Methionin bevorzugt für die Eiweiß-bildung. Außerdem verstärkt Eiweißmangel die toxischeWirkung verschiedener Substanzen auf die Leber. Bei einemzu reichlichen Eiweißangebot kann es wiederum zur An-häufung von Ammoniak und anderen giftigen Substanzenim Gehirn unter Umgehung der Leber kommenSchließlich wirkt auch Glykogenaufbau der Leberverfettungentgegen. Unter den Kohlenhydraten ist dabei der Frucht-zucker für die Leber besonders leicht verwertbar. Er wirddort etwa dreimal schneller umgesetzt als Traubenzucker.Diese hervorragende Leberaffinität des Fruchtzuckers nutztman heute in der Basistherapie und Diät bei Lebererkran-kungert. Die kranke oder diabetische Leber kann auf die-sem Wege Glykogen aufbauen und ihre Stoffwechselauf-gaben weitgehend erfüllen, selbst wenn sie nicht mehrimstande ist, Traubenzucker zu verwerten.Der Inosit steht in enger Beziehung zum Kohlenhydratstoff-wechsel und ist in der menschlichen Leber in hoher Kon-zentration enthalten. Er wirkt im Tierversuch der Fettleber-bildung entgegen; für den menschlichen Organismus ist dielipotrope Wirkung des Inosits noch nicht völlig gesichert.Betain ist — wie Methionin und Cholin — ein Methylgruppen-lieferant bei der Phosphatidbiosynthese in der Leber, wobeiCholin natürlich auch als ganzes Molekül eingebaut wird.Die Vitamine B12 und Folsäure schließlich wirken erstens engzusammen bei den biochemischen Vorgängen in der Leberund können zweitens die depressive Verfassung, Appetit-losigkeit und Kraftlosigkeit von Leberpatienten gunstig be-einflussen.

Geht es darum, eine geschädigte Leber in ihrer Funktions-fähigkeit wieder zu verbessern, so kommt es auch daraufan, ihre Durchblutung zu fordern (Vitamin Ei) und Zell-atmungsstörungen zu beseitigen. Toxine werden bei Durch-blutungsförderung schneller aus dem Korper entfernt, unter-stützt durch diuresefordernde Getränke bzw gewisse Tee-arten.Die Möglichkeiten des Leberschutzes auf pharmakologischerBasis sollen in diesem Rahmen nicht behandelt werden.Erinnert sei nur an den Schutzfaktor Silymarin, einem Wirk-stoff der Mariendistel (Silybum marianum).Wie man sieht, sind die Möglichkeiten, welche im Rahmender Ernährung zu einer gut funktionsfähigen Leber unddamit indirekt auch zu den Entgiftungsvorgängen beitragenkönnen, mehr allgemeiner Natur. Es kommt darauf an, dieLeber durch gezielte Nahrungsauswahl zu entlasten undihr genügend lipotrope Faktoren zu liefern.

EU KONA Rheuma-BadEUKONA SulfomoorrBadEU KONA Sedativ-BadEUKONA Jod-Bad

LEUKONA Stoff-wechsel-BadLEUKONA Tonikum-BadLEUKONA Enkalpin-Bad

Dr. Atzinger & Co KG 839 PassauDepositeur für Österreich:Mebiovet Ges. m. b. H. WienDepositeur für die Schweiz:Medinca, Zug

Phys Med u Reh Heft 4, 1973 1 2 9

Eine spezifische „Leberschutz-Therapie" gibt es jedoch bisheute nach Ansicht der zuständigen Fachmediziner nicht.Auch der Begriff der „Leberdiät" bedarf einer Revision. Diemeisten Diätformen für gastrointestinale und Lebererkran-kungen halten einer naturwissenschaftlichen Überprüfungnicht stand. Nur bei chronischer Hepatitis, dekompensierterLeberzirrhose und Ascites muß auf strenge Diät geachtetwerden. !n anderen Fällen ist eine leicht abgewandelteNormaikost („gesunde Mischkost") günstiger als eineextreme Diätform.

L i t e r a t u r :1. MUTSCHLER, E.: Arzneimittelwirkungen. WVG Stuttgart, 1970.2. HOLLAND, W. C, R. L. KLEIN und A. H. BRIGGS: Molekulare

Pharmakologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1967.3. LANG, K.: Biochemie der Ernährung. Steinkopff-Verlag, Darm:

Stadt 1970.4. BECKMANN, Ft., und M. PETITH: Inosit - Neuere experimen-

telle und klinische Befunde. Med. Welt 21 (N. F.), 140-146 (1970).5. 4. Leber-Symposium Vulpera, 7.-9. Sept. 1971, in: Medizin und

Ernährung, 12. Jg. 1971.

Vitamin E und Luftverschmutzung

Unter diesem Titel erschien Ende vorigen Jahres ein be-merkenswerter Versuchsbericht (1) der schwedischen Phar-makologen H. Seiander und J. L. G. Nilsson (UniversitätUppsala). Sie untersuchten einen erst kürzlich entdecktenWirkungsmechanismus von Vitamin E. Bekanntlich gelangendurch Industrie- und Autoabgase giftige Substanzen in dieLuft. Darunter sind solche mit oxydierenden Eigenschaften,die speziell die Fettsäuremuster des Lungengewebes angrei-fen. Schon geringe Mengen (1 ppm bzw. 1 mg/kg) Ozon,Stickstoffdioxyd oder Peroxyacylnitrat können die Leistungs-fähigkeit der Lungen beeinträchtigen und krankhafte Ver-änderungen in deren Gewebe verursachen.

Einen wirksamen Schutz dagegen liefert das Vitamin E.Bereits 1971 berichteten Roehm und Mitarbeiter (2) erst-malig über Tierversuche in dieser Richtung. Das Lungen-gewebe von Ratten, deren Futter Vitamin E enthielt, ver-änderte sich kaum in Gegenwart von Ozon oder Stickstoff-dioxyd. Im Kontrollversuch ohne Vitamin E wurden schwereSchäden festgestellt.

Seiander und Nilsson konnten in Modellversuchen denMechanismus der Entgiftungsreaktionen aufklären. Wieschon länger bekannt ist, entsteht aus Alpha-Tocopherol( = Vitamin E) in Gegenwart oxydierender Stoffe die Ver-bindung Alpha-Tocopheryl-chinon. Dieses Chinon ist in derLage, Stickstoffdioxyd esterförmig zu binden und damitdessen schädlichen Einfluß auszuschalten.

Auch die Zellmembranen anderer Gewebe und biologischerStrukturen (rote Blutkörperchen, Mitochondrien) sowiemanche Enzymsysteme, werden durch Vitamin E vor schäd-licher Oxydation geschützt. Die oxydierenden Schadstoffekönnen dabei nicht nur über den Atemweg, sondern auchmit der Nahrung in den Körper gelangen.

Möglichkeiten zu einfacher und sicherer Vitamin-E-Versor-gung bietet das Reformhaus. Es führt Lebensmittel, die dasSchutzvitamin von Natur aus reichlich enthalten (Getreide-keimöle, Weizenkeime). Außerdem sind dort Spezialitätenerhältlich, die den gesamten natürlichen Vitamin-E-Kompiexin besonders konzentrierter Form liefern.

L i t e r a t u r :1. SELANDER, H. and NILSSON, J. L. G.: Acta Pharmaceutica

Suecica 9, 125-128 (1972).2. ROEHM, J. H., HADLEY, J. G. and DANIEL, B. M.: Aren: Intern:

Med. 128, 88 (1971).

Zur Vermeidung von Gallenkolikengehören diätetische Maßnahmen.Daher empfiehlt sich die Umstellungauf Kaffee Hag.Kaffee Hag ist vom Coffein und vonbestimmten Röstreizstoffen befreit.Klinische Untersuchungen habenbewiesen: Nach dem Genuß vonKaffee Hag kommt es zu geringererAnfall-Frequenz als nach coffein-haltigem Kaffee.

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1 3 0 Phys. Med. u. Reh. Heft 4, 1973

Kleine Winke für die Praxis

Physiotherapie der Colikis ulcerosa

Bettruhe ais Anfangsbehandlung bei schweren Formen be-sonders wirksam Neben der konstanten Bettwarme wirkthier auch die psychische Ruhe

Hydr.. 2mal wöchentlich ansteigende Sitzbader, 2mal taglichkalten oder warmen Leibwickel Spater feucht-heiße Kom-pressen auf den Bauch Heublumensacke, Schlamm-,Fango- oder Moorparaffm-Umschlage

Diät Die Diät ist hier die entscheidendste Therapie Vorallem soll eine kalorienreiche, schmackhafte Kost gegebenwerden Am Anfang laßt man (auch wegen der erheblichenGewichtsabnahme und des starken Eiweißverlustes) inreichlicher Menge alles essen, was der Patient gern mochteund was kalorienreich ist, abgesehen von stark blähendenSpeisen Spater geht man zunächst zu einer strengerenForm über

1. Frühstück- Tee oder Kakao in Wasser und Sahne ge-kocht mit wenig Zucker, Toast, Graham-Brot oder Knacke-brot, Butter, reichlich Quark, Gelee oder Honig, Haferbreiin Wasser und Sahne gekocht mit wenig Zucker. Dazupassierte Heidelbeeren, Apfelsinensaft oder Bircher Mushmit Bananen und Sahne, etwas Zitronen- und Apfelsinen-saft

2 Frühstück Mixgetränke aus Ei, Sahne, Saften, BananeWein

Mittagessen- Nahrmittelsuppe mit Ei und Sahne oder pas-sierte Kartoffelsuppe, Heidelbeersuppe oder RotwemsuppeReis mit Butter oder Teigwaren mit Butter GekochtesFleisch als Frikassee oder Haschee, Kalbsfleischklops, ge-dunstete Kalbsbratwurst ohne Haut Gekochter Fisch, Rührei,Omelett. Nachspeise Pudding Creme, Weingelee mit Va-nillesoße oder Quarkspeise

Nachmittags Tee, Zwieback, Biskuit, Keks

Abendbrot Nahrmittelbrei (1A Wasser, V2 Sahne), Schwei-zer Reis, Nudelauflauf, Quarkspeise usw, Teewurst Kalbs-leberwurst, gekochter magerer Schinken, Quark GervaisBrot und Butter wie oben, Bananen

In der erweiterten Form werden gegeben

1 Frühstück Tee, Kakao oder warme Milch, Graham-BrotGraubrot oder Weißbrot, Butter 1 Ei, reichlich Quark, Gelee,Honig, Marmelade Nahrmittelbrei oder Milchsuppe

2 Frühstück Mixgetränk oder Bircher Musli oder Rühreiauf Toast, Nudel- oder Reisspeise.

Mittagessen Nahrmittelsuppe Kartoffelsuppe Tomaten-suppe, Bruhsuppe, Weinsuppe Kartoffelbrei oder ganze

Kartoffeln, Reis Nudeln Fleischspeisen in jeder Form vonRind Kalb Geflügel Rührei, Spiegelei, Fisch gekocht odergebraten Milde Bratensoßen, Tomatensoße Krautersoße,Spargelsoße usw Gemüse Blumenkohl, Mohren, Spargel-spitzen, Kohlrabi grüner Salat, gedunstete Tomaten ent-kernt und abgezogen oder als Tomatensalat ohne Zwiebeln,junge Bohnen Nachspeise Pudding Creme, Milchbrei, Ge-leespeise mit Sahne oder Vanillesoße passiertes Kompott,Quarkspeise

Nachmittags Leichtes Gebäck, Quarkkuchen

Abendbrot Warmes Vorgericht, z B Bratkartoffeln mitSpiegelei, Brot und Butter, Teewurst, Kalbsleberwurst,Fleischwurst, Leberkäse Schinken (roh oder gekocht),Quark, Käse, Gervais mit Tomaten, Krabben, Sardinen,Raucherfisch, Thunfisch, Bananen, Apfelsine, geriebenerApfel, Erdbeeren Spater kann eine normale Mastkost gege-ben werden

Als Umstimmungsmittel sind auch heute noch Eigenblut-m/ektionen von Wichtigkeit Mitunter genügen schon 2 bis3 Injektionen von je 5 ccm unverändertem Eigenblut inAbstanden von 5 Tagen In schweren Fallen mit erheblicherAnämie kann Transfusion notwendig werden

Zusätzlich oder als besondere Therapie Einlauf von 30 ccmmit Natnum-Citnum versetztem Eigenblut

Innerlich Heilerde — Olivenöl, Salatol oder Lebertran, beiErwachsenen 3mal täglich 1 Eßlöffel 1A Stunde vor demEssen Dazu als Klysma Lebertran-Dermatol-Verweil-Klysma.

Technik 30 ccm Lebertran im Wasserbad leicht anwarmenund mit 1 g Dermatol (Bismutum subgallicum) vermengenDiese Mischung wird sodann mit einer 100-ccm-Spntze undaufgesetztem, kurzem Gummikatheter dem Patienten lang-sam als Verweiiklysma eingespritzt, am besten in Becken-hochlage Danach bleibt der Patient noch eine V2 Stunde indieser Lage

Im akuten Stadium wird das Klysma morgens früh undabends vor dem Schlafen gegeben, spater seltener Es wirdohne Schwierigkeiten 6 bis 10 Stunden im Darm gehalten

Gut bewahrt haben sich subaquale Darmbader Sie müssensehr vorsichtig gemacht werden, vor allem soll der Einlaufgeringer als gewöhnlich sein Zusatz von 2 g Yatren zu 10 !der üblichen Spulflussigkeit wie auch Beigabe von 6 Ta-bletten Alhsatin oder Tannalbm auf je 30 I haben sich be-wahrt Im Anschluß an das alle 3 bis 4 Tage durchgeführteDarmbad wird ein heißer Leibwickel angelegt dagegen sollman mit der Kurzwellenbehandlung etwas vorsichtig sein,wir haben uns von ihrem Wert nicht überzeugen können

Phys Med u Reh Heft 4 1973 1 3 1

Granoton das polyvalente Vitamin-Präparataus Weizenkeim-Extraktenund Citrusfrüchten,Bei Erschöpfungszuständenvorzeitiger LeistungsminderungA bnutzungiersdieinungenA Itersbeschwerden, Rekonvaleszenz.

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Wenn auch die Psychotherapie verschieden beurteilt wird,hat man in vielen Fallen doch hiermit einen durchschlagen-den Erfolg. Vor allem die Hypnose scheint die von vielenAutoren geforderten psychologischen Heifungsbeömgungenin hohem Maße zu schaffen Sie vermittelt das Gefühl derRuhe, der Geborgenheit, hebt die eigene Verantwortungauf und die damit verbundenen Schuldempfindungen beider Entladung von Haß- und sonstigen Aggressionsimpul-sen Weiterhin laßt sich ein beruhigender Einfluß auf dievegetativen Funktionen ohne das Ansprechen der Bewußt-seins- und Willenssphare erreichen Es lagen auch die sohäufige vegetative Dysregulatton Darmkranker sowie unsereKenntnis über das vegetative Nervensystem als Substratbedingter Reflexe die hypnotische Behandlung der Colitisulcerosa nahe Sie ist auch da noch möglich, wo schwereinfektiöse Zustandsbilder vorliegen, bei denen anderepsychotherapeutische Maßnahmen unangebracht waren

Rezept des Monats

Rp Tct Colombo 20,0Tct Opn simpl ad 30,0M D S 3mal taglich 20 bis 30 Tropfen

Rp Tct Strychnin 3,0Tct Cinnamoni 14,0Tct Opn simpl ad 30,0M D S 1- bis 3mal täglich 5 Tropfen

Rp Bismut subgaliic 5,0Mucilag Salep ad 50,0M D S zum Klistier

Rp Carbon medicinalis, Bismut subgaliic ,Rhiz Tormentillae plv aa 10,0M f species pulv D S 3mal taglich 1 Teelöffel

Herausgeber-Zentralverband der Arzte für Naturheilverfahren e V der Kneipp-arztebund, Ärztliche Gesellschaft für Physiotherapie e V Sitz BadWonshofen und der österreichische Kneipparztebund sowie die demZentralverband angeschlossenen Gesellschaften und Arbeitsgemein-schaftenInternationale Gesellschaft für Elektroakupunktur nach Voll e VArbeitsgemeinschaft für ElektrotherapieArbeitsgemeinschaft für GesundheitsvorsorgeArbeitsgemeinschaft für MassageDeutsche Gesellschaft für ElektroneuraldiagnostikInternationale Gesellschaft für HomotoxikologieInternationale Gesellschaft für Neuraltherapie nach HunekeArbeitsgemeinschaft für SymbioselenkungArbeitsgemeinschaft für PnytotherapteGesellschaft für pra- und postoperative Tumortherapie

Schriftleitung-Dr med H Haferkamp 65 Mainz Adam Karnllon-StraBe 13 Tel 63963,in Zusammenarbeit mit Prof Dr K Franke 3422 Bad Lauterberg,Kneippsanatorium Muhl

Mitteilungen der SchriftleitungZuschriften mit Originahen (wissenschaftlichen Beitragen) Referateredaktionelle Nachrichten und Verbandsangelegenheiten werden anHerrn Dr Haferkamp erbetenOriginahen und Beitrage die zur Veröffentlichung kommen werdenhonoriert Die Schnftleitung behalt sich jedoch den Zeitpunkt derVeröffentlichung vorGrundsätzlich werden nur Erstveröffentlichungen angenommen MitAnnahme des Manuskriptes erwirbt der Verlag das ausschließlicheRecht der Vervielfältigung Verbreitung und ÜbersetzungDie Beitrage dürfen daher nicht in gleichem oder ähnlichem Wortlautan anderer Stelle veröffentlicht werdenEs wird gebeten die Bebild&rung der Beitrage im üblichen Rahmenzu halten, da sonst die Mehrkosten berechnet bzw bei der Hono-rierung in Abzug gebracht werden mußtenFür unverlangt eingesandte Manuskripte wird keine Verantwortungübernommen Rucksendung erfolgt nur wenn Ruckporto beigefügt istArbeiten unter der Rubrik Erfahrungen aus der Praxis stellen nichtunbedingt die Meinung der Schnftleitung darDie Nennung von Markenbezeichnungen laßt keinerlei Rückschlüssezu ob es sich um geschützte Zeichen handelt

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Diese Ausgabe umfaßt 56 Seiten und Umschlag

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