Hemorrhoid

นพ.นพพล เฟองวรรธนะ

ผศ.นพ.วรวทย วาณชยสวรรณ ภาควชาศลยศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

1

รดสดวงทวาร (Hemorrhoid)

บทน า ( Introduction ) รดสดวงทวารเปนโรคทพบไดบอยในเวชปฏบต ผปวยจ านวนมากทมอาการทางทวารหนกแลวเขาใจผดวา

ตนเองปวยเปนโรครดสดวงทวารและสรรหายาตางๆมารกษาตนเอง Rohde และคณะ(1) ไดท าการศกษาแบบสอบถามในผปวยทมอาการผดปกตของทวารหนก 548 คน พบวารอยละ 63 คดวาตนเองมภาวะรดสดวงทวาร โดยทจรงมเพยงรอยละ 18 ของผทคดวามรดสดวงทวารเทานนทปวยจรง ในปจจบนการเขาถงขอมลสขภาพทางอนเตอรเนตสามารถท าไดงาย แตขอมลแนวทางการรกษาโรคทอยในเวปไซตตางๆมกจะไมไดเปนขอมลทถกตองเหมาะสม Yeung และคณะ(2) ไดท าการศกษาขอมลของเวปไซตเกยวกบการรกษารดสดวงทวารจาก search engine Google และ Yahoo พบวารอยละ 44 เปนเวปไซตทไดรบการสนบสนนจากการรกษารดสดวงดวยสมนไพร รอยละ 40 ของเวปไซตมคณภาพขอมลทคณภาพต า ดงนนการเขาใจโรครดสดวงทวารจากพยาธก าเนด อาการของผปวย ระดบความรนแรงของโรค และแนวทางการรกษามความส าคญอยางมากทจะสงผลการรกษาผปวยออกมาอยางเปนทนาพอใจ อบตการณ (Incidence)

ความชกและอบตการณของโรครดสดวงทวารไมเปนทแนชด มการศกษาเพอหาความชกของโรครดสดวงทวารในประเทศสหรฐอเมรกาโดย Johansan และคณะ(3) พบวามความชกของตวโรครอยละ 4.4 ของประชากรทวไป เพศหญงและเพศชายเทากนมความชกเทากน ตวโรคพบไดบอยไดชวงอาย 45-65 ป Janicke และคณะ(4)ไดรายงานความชกของ symptomatic hemorrhoid ในสหรฐอเมรกาประมาณรอยละ 30-40 ของประชากร Gazet และคณะท าการศกษาหาความชกของโรครดสดวงทวารในประเทศองกฤษ(5) พบวามความชกรอยละ 13-36 ของประชากรทวไป มการศกษาจากประเทศเกาหลใตทชนเชอใกลเคยงกบคนไทยโดย Jong-Hyun Lee และคณะ(6) มความชกรอยละ 14.4 ของประชากรทวไป Riss และคณะท าการศกษาทประเทศประเทศออสเตรย(7) หาความชกของโรครดสดวงทวารในผปวยทรบการตรวจคดกรองมะเรงล าไสใหญดวยการสองกลอง (อาย 50 ปขนไปหรออายนอยกวาแตมความเสยง) พบวาตวโรคมความชกรอยละ 38 เปนรดสดวงทวารระดบ 1 รอยละ 72, ระดบ 2 รอยละ 18, ระดบ 3 รอยละ 8, และระดบ 4 รอยละ 0.5 โดยในผปวยทมอาการถายอจจาระเปนเลอดสแดงสดนนมสาเหตจากโรครดสดวงทวารถงรอยละ 64(8) ผปวยทมภาวะรดสดวงทวารเพยง 1 ใน 3 เขารบการรกษาจากแพทย(9) และผปวยประมาณรอยละ 5-10 ไมตอบสนองตอการรกษาแบบไมผาตด ซงกลมผปวยเหลานมความจ าเปนตองรกษาดวยวธผาตดตอไป(10) สวนการศกษาความชกและอบตการณของโรครดสดวงในประเทศไทยนนยงไมมผใดศกษาตพมพ ณ ปจจบน

2

กลไกการเกดของรดสดวงทวาร (Pathophysiology of hemorrhoid)

แตเดมมความเชอวาสาเหตของโรครดสดวงทวารเกดจากภาวะหลอดด าขอดบรเวณทวารหนก (varicose

vein) แตปจจบนพบวาทฤษฎนไมเปนความจรงเนองจาก การศกษาของ Aigner และคณะ(11) ท าการตรวจหลอดเลอด

จากคลนความถสงบรเวณทวารหนก (transperineal color Doppler ultrasound) ไมพบภาวะหลอดเลอดด าขอด

บรเวณทวารหนกในผปวยโรครดสดวงทวาร และอบตการณของโรครดสดวงทวารในกลมผปวยทมภาวะ portal

hypertension และ varices ไมตางจากผปวยทวไป(12)

จากการศกษาทางกายวภาคของบรเวณทวารหนกโดย Thomson และคณะ(13) พบวาในรทวารหนกมเนอเยอ

fibrovascular tissue ทเรยกวา anal cushion ซงท าหนาทเหมอนหมอนกนกระแทกอยลกจากปากทวารหนก

ประมาณ 2 เซนตเมตร มต าแหนงหลกๆ 3 ต าแหนงคอ left lateral (3 นาฬกา), right anterior (7 นาฬกา), right

posterior (11 นาฬกา) ท าหนาทชวยปดรปากทวารใหสนท โดยท างานในลกษณะ shutter valve ชวยปองกนไมให

เมอกหรอของเหลวในรทวารออกมาเปอนดานนอกและปองกนการบาดเจบจากการถาย เมอเนอเยอภายในทวารท

สนบสนนความแขงแรงของ anal cushion นเกดความเสอมสภาพสงผลใหเยอบผวมการหนาตวขนและหยอนตวลง

มาบรเวณขอบทวารหนก (sliding anal cushion) โดยการหยอนตวของเยอบผวนสงผลใหมภาวะหลอดเลอดด าโปง

พองขน เมอตรวจเยอบทมการหนาตวเหลานทางจลพยาธวทยาพบ แขนงหลอดเลอดด าทถกพยงไวดวยกลามเนอเรยบ

, หลอดเลอดแดงทมขนาดใหญกวาปกต, และพบภาวะเชอมตอกนระหวางหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด า

(arteriovenous fistula)(14)

ภาพท 1: แสดงต าแหนงของ major anal cushion และรดสดวงทวารชนดภายในทพบบอย(93) A ต าแหนง major anal cushion ทพบบอย B ต าแหนงรดสดวงทวารภายในทพบบอย

3

นอกจากทฤษฎ sliding anal cushion แลวทฤษฎเรอง vascular hyperplasia มความส าคญและม

การศกษาออกมาเพมมากขนในระยะหลง Aigner และคณะไดท าการศกษาในป 2006

โดยการตรวจหลอดเลอดจากคลนความถสงบรเวณทวารหนก (transperineal color

Doppler ultrasound) (11,15) พบวาหลอดเลอดแดงแขนงจากหลอดเลอดแดง

superior rectal artery ทสงเลอดมาเลยง anal cushion ของผปวยรดสดวงทวารม

ขนาดใหญกวา มอตราการไหลของเลอดทสงกวา และมความเรวของเลอดทมากกวา

เมอเทยบกบประชากรทวไป ซงเปนอกหนงสาเหตของการเกดโรครดสดวงทวาร

มากกวาทจะเปนการด าเนนของตวโรค นอกจากนภาวะรดสดวงทวารยงเกยวของกบ

การสรางหลอดเลอดใหม (neovascularization) มการศกษาของ Chung และคณะ

ท าการศกษาในป 2004 โดยการตรวจชนเนอ hemorrhoidectomy grade 3,4(16)

พบวามสาร endoglin(CD 105) ซงเปนต าแหนงจบของ Transforming growth

factor β (TGF-β) เปนสารทบงบอกถงการสรางหลอดเลอดใหม โดย endoglin ม

มากถงชนเนอ hemorrhoidectomy ถงรอยละ 50 เทยบกบชนเนอเยอบผวทวาร

หนกปกตไมมสารนเลย Han และคณะท าการศกษาในป 2005 โดยการศกษาโปรตน

สรางหลอดเลอดใหม (angiogenesis-related protein) ในชนเนอรดสดวงทวาร(17)

พบวามโปรตนเหลานเชน vascular endothelial growth factor(VEGF) มากกวาในเนอเยอทวารหนกปกต

ทฤษฎ inflammatory reaction Morgado และคณะไดท าการศกษาทางจลพยาธวทยาของชนเนอรดสดวง

ทวารทผานการผาตด hemorrhoidectomy(18) พบวามภาวะอกเสบรนแรงของชนเนอ โดยเฉพาะทบรเวณผนงของ

หลอดเลอดเนอเยอขางเคยง สงผลใหเกดภาวะบาดแผลของเยอบผว (ulceration), ภาวะขาดเลอด (ischemia), และ

ภาวะลมเลอดอดตน (thrombosis)

ชนดและความรนแรงของรดสดวงทวาร (Types and grading of hemorrhoid)

รดสดวงทวารมการแบงชนดตามต าแหนงของรอยโรค นอกจากนยงมการแบงระดบความรนแรงของโรคดวย

ระดบความยนยอยของตวโรค การแยกรดสดวงภายในจากรดสดวงภายนอกใชเสนอางองทชอวา dentate line ซง

เปนแนวของรอยตอระหวาง columnar epithelium ทปกคลมทวารหนกกบ squamous epithelium ทปกคลม

anoderm ดงนนรดสดวงภายในจะตองอยเหนอ dentate line และปกคลมดวย mucosa ของทวารหนกซงมสชมพ

สวรดสดวงภายนอกจะตองอยใต dentate line และปกคลมดวย anoderm

ภาพท 2: แสดง transperineal Doppler

ultrasound(11)

ภาพท 3: แสดงการยอม endoglin, VEGF

จากชนเนอรดสดวงทวาร(16)

4

1) รดสดวงทวารภายนอก (external hemorrhoid)

เชอวาเปนความผดปกตแบบ arteriovenous malformation ของ external

hemorrhoidal plexus

2) รดสดวงทวารภายใน (Internal hemorrhoid)

เกดจากแขนงหลอดเลอดด าขยายตวทอยบรเวณเหนอตอ dentate line ปกคลมดวย

columnar epithelium และกลไกการเกดของ sliding anal cushion แบงความ

รนแรงโดยใช Goligher’s classification:

1. มอาการถายเปนเลอดสด แตรดสดวงทวารไมโผลพนบรเวณขอบทวารหนก

2. รดสดวงทวารโผลพนขอบทวารหนกเวลาเบง แตสามารถกลบเขาไปไดเอง

3. รดสดวงทวารโผลพนขอบทวารหนกเวลาเบง สามารถดนกลบเขาไปในทวารหนกได

4. รดสดวงทวารโผลพนขอบทวารหนกตลอดเวลา ไมสามารถดนกลบได

3) รดสดวงทวารแบบผสม (Combine hemorrhoid)

รดสดวงทวารทอยบรเวณทงเหนอและใตตอ dentate line

ระยะท 1 รดสดวงทวารไมโผล

พนขอบทวารหนก

ระยะท 2 รดสดวงทวารโผล

พนขอบทวารหนกชวงเบง

กลบไดเอง

ระยะท 4 รดสดวงทวารโผล

พนขอบทวารหนกตลอดเวลา

ดนกลบไมได

ระยะท 3 รดสดวงทวารโผล

พนขอบทวารหนกชวงเบง ใช

นวดนกลบได

ภาพท 5: แสดงระยะของรดสดวงทวารภายในทง 4 ระยะ(33)

ภาพท 4: แสดงรดสดวง

ทวารภายนอก(103)

ภาพท 6: แสดงรดสดวงทวารแบบผสม(103)

5

อาการทางคลนกของรดสดวงทวาร (Clinical manifestation)

อาการทน าผปวยมาพบแพทยไดบอยทสดในโรครดสดวงทวารคอการมเลอดออกทางทวารหนกตามหลง

อจจาระโดยไมมอาการปวด ซงลกษณะเลอดมกเปนสแดงสดเพราะเนอเยอรดสดวงทวารม direct arteriovenous

communication ระหวาง terminal branch of superior rectal artery กบ hemorrhoidal plexus(15) คล าได

กอนทปากทวารหนกหรอมกอนยนทปากทวารทสามารถหดกลบไดเองบางรายตองใชมอชวยดนกลบ รดสดวงทยน

ออกมานอกปากทวารสงผลใหมอาการร าคาญและมอาการคนบรเวณรทวารไดเนองจากมสารคดหลงหรออจจาระเลด

ออกมา ในผปวยทมรดสดวงขนาดใหญอาจมอาการรสกแนนทวารหนกหรออาการถายไมสดรวมดวยได(19,20) cardinal

signs ของรดสดวงทวารภายในคอ เลอดออกทางทวารหนกทไมปวด ออกมาพรอมกบขยบตวของล าไส และมการ

หยอนยอยแบบเปนๆหายๆ(21) มกไมพบอาการปวดในผปวยรดสดวงทวารยกเวนเมอเกดภาวะแทรกซอนของรดสดวง

เชน thrombosis ขน หากผปวยมอาการปวดทวารหนกเดน จะพบเจอไดบอยกวาในภาวะโรค anal fissure หรอ

perianal abscess

รดสดวงทวารภายนอกมกไมมอาการใดๆยกเวนคล าไดตงเนอนมๆหรอบรเวณเยอบทบวมบรเวณรทวารหนก

นอกจากเกดภาวะ thrombosed ซงสงผลใหผปวยมอาการปวดเนองจากมลมเลอดอดตนได

การตรวจเพมเตมผปวยโรครดสดวงทวาร (Investigation for patient with hemorrhoid)

การวนจฉยโรครดสดวงทวารสามารถท าไดจากการซกประวตและการตรวจรางกายอยางครบถวน ไม

จ าเปนตองท าการตรวจวนจฉยเพมเตมอนๆ(21) แมวารดสดวงทวารเปนโรคทท าใหเกดภาวะเลอดออกทางทวารหนก

ไดบอยทสด ยงมภาวะโรคอนๆทสงผลใหเกดภาวะเลอดออกทางทวารหนกไดอกหลายโรคเชน มะเรงล าไสใหญและ

ล าไสตรง, โรคล าไสอกเสบ, โรคกระเปาะล าไสใหญ, ภาวะหลอดเลอดในล าไสใหญผดปกต(8) ถงแมวาสวนใหญของ

ผปวยทมภาวะเลอดออกทางทวารหนกจะไมไดปวยเปนโรคมะเรงล าไสใหญและล าไสตรง แตภาวะเลอดออกทางทวาร

หนกจากรดสดวงทวารเปนภาวะทท าใหพลาดการวนจฉยโรคมะเรงไดบอยทสด(22) ดงนนในกลมผปวยภาวะเลอดออก

ทางทวารหนก ควรไดรบการพจารณาท า colonoscopy

6

การรกษาโรครดสดวงทวารชนดภายใน (Treatment of internal hemorrhoid)

การรกษารดสดวงทวารภายในมหลายวธขนอยกบชนดและลกษณะของรดสดวงไดแก

1. การปรบเปลยนพฤตกรรมและการใชยา

2. การรกษาแบบ office-based procedure

3. การรกษาดวยการผาตด

การปรบเปลยนพฤตกรรมและการใชยา

Life style modification

ภาวะทองผกสงผลใหผปวยตองเบงถายอจจาระนาน นอกจากนนยงสงผลใหอจจาระเปนกอนแขงซงน าไปสการบาดเจบของเยอบทวารหนก จงมแนวทางการรกษาดวยการปรบแนวทางการกนอาหาร เพมการดมน าและเพมปรมาณกากใยของอาหารในกลมผปวยรดสดวงทวารทมอาการ การดมน าในปรมาณนอยอาจสงผลใหเกดภาวะทองผก(23) การกนอาหารทมกากใยสงสงผลใหมการเคลอนทของล าไสบอยขนในกลมผปวยทภาวะทองผกไมรนแรง(24,25) Alonso-Coello และคณะไดท าการศกษา systematic review รวบรวมการศกษา RCT 7 ฉบบ(26–30) รวมจ านวนผปวยทงหมด 378 คน เกยวกบการรกษาผปวยรดสดวงทมอาการดวยอาหารทมกากใยสงเทยบกบยาหลอก(31) พบวาสามารถลดภาวะเลอดออกไดถงรอยละ 50 โดยใชเวลารกษาอยางนอย 6 สปดาห (RR = 0.50, 95% CI 0.28–0.89)(28) แตไมมผลเกยวกบอาการปวดและการยนยอยของรดสดวง ดงนนการรกษาดวยการกนอาหารกากใยสง

ปรมาณประมาณ 25-35 กรมตอวน(32) และดมน าจงเหมาะสมในการใหค าแนะน าแกผปวยรดสดวงทกระยะ นอกจาก

ชวยลดอาการแลว ยงสามารถลดการกลบเปนซ าหลงไดรบการรกษาอกดวย

ตารางท 1: แสดงผลการศกษาเปรยบเทยบ fiber diet กบ placebo สามารถลดอาการเลอดออกได 50% ใน 6 สปดาห(RR = 0.50, 95% CI 0.28–0.89)(29)

7

นอกจากการกนอาหารกากใยสงและดมน าปรมาณมากแลว ควรใหค าแนะน าในการปรบชวตประจ าวน

ตอไปนเพมเตมดวยเชน ลดการกนอาหารมน ออกก าลงกายสม าเสมอ รกษาความสะอาดของทวารหนก หลกเลยงการ

นงเบงอจจาระนานๆหรออานหนงสอระหวางถายอจจาระ หลกเลยงการใชยาทอาจสงผลใหมภาวะทองผกหรอ

ทองเสย(33)

Medical treatment

Phlebotonic drug

เปนยาทสกดจากพชตามธรรมชาตไดสาร flavonoids กลไกการออกฤทธของยายงไมทราบแนชด

แตเชอวาสามารถเพม venous tone, เพม lymphatic drainage และ stabilize capillary

permeability ได โดยตวยาคอ Micronized purified flavonoid fraction (MPFF) เปนยารบประทาน

ประกอบดวย 90% micronized diosmin กบ 10% hesperidin มยาหลายชนดเชน Daflon,

Meeflon

Misra และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2000 ใช MPFF รกษาอาการ bleed ของ acute internal

hemorrhoid ดวย MPFF เทยบกบ placebo เปนเวลา 90 วนในผปวย 100 คน(34) (ใหกน MPFF 6 เมดใน 4 วนแรก

และวนละ 4 เมดใน 3 วนตอมา จากนนใหวนละ 2 เมดจนครบ 90 วน) พบวา อตราการหยดเลอดออกภายใน 3 วนหลง

การรกษาดกวาในกลม MPFF (80% vs 38%; p<0.01) ระยะเวลาในการหยดเรวกวา (2.1 วน vs 4.9 วน; 95% CI 1.2-

2.9)

Alonso-Coello และคณะท าการศกษา meta-analysis เมอป 2006 เกยวกบการใช MPFF ในการรกษา

รดสดวง ไดการศกษา 15 ฉบบ ผปวย 1514 คน(35) พบวาสามารถลดความเสยงในการเลอดออกได 67%(RR 0.33; 95%

CI 0.19-0.57) ลดอาการปวดเรอรงได 65%(RR 0.35; 95% CI 0.18-0.69) ลดการกลบเปนซ าได 47%(RR 0.53; 95% CI

0.41-0.69)

แตอยางไรกตามพบวาการศกษาเหลานม limitation ในดาน methodological quality, potential

publication bias จงท าใหขอมลเหลานอาจไมนาเชอถอเทาทควร(36)

ภาพท 7: แสดงยา daflon

8

Local anesthetic preparation

เปนยาใชเฉพาะท มทงรปแบบทาและแบบสอดทางทวารหนก ตวยามสวมผสมของ local anesthetic,

corticosteroids และ antibiotic ยาทนยมใชในปจจบนเชน Proctocedyl (cinchocaine hydrochloride,

hydrocortisone, framycetin, aesculin), Doproct (benzocaine, hydrocortisone acetate, zinc oxide) เชอวาม

กลไกการออกฤทธลดอาการปวด ลดการอกเสบและคน แตไมมรายงานขนาดใหญทสนบสนนวารกษารดสดวงทวารได

อยางมนยส าคญ ไมควรใชยาชนดนแบบระยะยาวเนองจากตวยามสวนผสมของ steroid ทอาจจะสงผลใหอาการของ

รดสดวงทวารแยลงได

ภาพท 8: แสดงยา proctocedyl และ Doproct

9

การรกษาแบบ office base

Rubber band ligation

คดคนขนในป 1954 โดย Blaisdell ตอมา Barron ไดพฒนาเครองมอในการท าและนยมใชจนถงปจจบน

การรกษาดวยวธ rubber band ligation ถอเปนวธทไดรบความนยมและมประสทธภาพทสดในการรกษาแบบ office

base ซงมโอกาสกลบเปนซ าของตวโรคนอยกวา sclerotherapy และ infrared coagulation(37) หลกการคอการรด

บรเวณขวของรดสดวงทวาร สงผลใหเลอดไมสามารถมาเลยงหวรดสดวงทวารไดจนเกด ischemia และ necrosis

ของ prolapse mucosa ในทสด สงผลใหเกดแผลเปนยดรดสดวงไวกบ rectal wall สงส าคญคอต าแหนงของการรด

ตองไมอยใตตอ dentate line ซง anoderm ม somatic nerve เลยงอยจ านวนมากสงผลใหผปวยมอาการเจบมาก

จากการรด หากเกดภาวะนควรใชนวดนไลสายรดออกมาภายใต general anesthesia หรอ spinal block เหมาะ

ส าหรบรดสดวงทวารภายในระยะท 1-2 และระยะท 3

ในบางราย

เครองมอทใช

Anoscope Rubber–o-ring (2-3 mm in diameter) Rubber band ligator ใชในการยงรด band มการออกแบบหลายชนดเชน non suction ligator: Barron hemorrhoid ligator, McGiveny ligator หรอ suction ligator: Shortshot Hemorrhoidal Multi-Band Ligator, CRH O’Regan Disposable Hemorrhoid Banding System Allis forceps ในการดงรดสดวงทวารเขามาในวงของ ligator (ในกรณทใช non suction ligator)

ภาพท 9: แสดงอปกรณในการท า rubber band ligation จากบนลงลาง Rubber-o-ring, Barron ligator, McGiveny ligator,

Shortshot Multi-Band Ligator, CRH O’Regan Banding system(98)

10

ขนตอนการรกษา

ผลการรกษา

ผลส าเรจในระยะสน 90%, ระยะยาว 80%, มภาวะแทรกซอนนอย 1%-3%

Nakeeb และคณะท าการศกษาเมอป 2008 retrospective study ผปวยรดสดวงทวารภายในระยะ 2-3

750 คน ทรกษาดวย rubber band ligation(38) พบวารอยละ 89 อาการหายหลงการรกษา มผปวยจ านวนรอยละ

11 ทมอาการกลบเปนซ าใน 2 ป รอยละ 7 มภาวะแทรกซอนจากการรด

MacRae และคณะท าการศกษาเมอป 1995 meta-analysis เปรยบเทยบการรกษารดสดวงทวารภายใน

ดวยวธ conventional hemorrhoidectomy, rubber band ligation, sclerotherapy, infrared coagulation(37)

พบวาการผาตด conventional hemorrhoidectomy มผลการรกษาดทสดอตราการกลบเปนซ านอยทสด แตม

1 จดทาผปวย lateral left decubitus ทาเดยวกบการตรวจทวารหนก 2 ใส anoscope เพอตรวจหาต าแหนงของรดสดวงทวารโดยรอบ และตรวจหาต าแหนงของ dentate line 3 ขนยางซลโคนบน Barron ligator 4 สอด Allis forceps ผานในวงของ Baron ligator เพอจบรดสดวงทวารเขามาในวง 5 ดน Baron ligator ใหเขาไปถงบรเวณขวของรดสดวงทวาร เหนอ dentate line 2 cm 6 ยง Baron ligator เพอปลอยยางซลโคนรดขวของรดสดวงทวาร 7 ควรยงแค 1 ต าแหนงเนองจากการยงหลายต าแหนงจะม tension ทมากเกนไป

ภาพท 10: แสดงขนตอนการท า rubber band ligation(62)

11

อาการปวดหลงผาตดมากทสด เมอเทยบ rubber band ligation กบ sclerotherapy และ infrared coagulation

พบวาผลการรกษาของ rubber band ligation ไดผลดกวาในรดสดวงทวารภายในระยะ 1-3

Shanmugum และคณะท าการศกษา systematic review เมอป 2005 เทยบการท า rubber band

ligation กบ hemorrhoidectomy ในผปวยรดสดวงระยะท 3 รวมรวบการศกษา 3 ฉบบ ผปวยจ านวน 216 คน(39)

พบวากลมทท า hemorrhoidectomy ม overall cure rate ดกวา (RR 1.68 95 per cent CI 1.00-20.3; p=

0.05) แตมโอกาสเกด hemorrhage และ anal stenosis หลงผาตดมากกวา จงแนะน าวาการท า rubber band

ligation เหมาะสมกบการรกษารดสดวงภายในระยะท 2 ขณะทการผาตดเหมาะส าหรบรดสดวงภายในระยะท 3 หรอ

ใหการรกษาดวย rubber band ligation แลวไมไดผล

ขอบงหาม

หามท าหตถการนในกลมผปวยทมภาวะ coagulation disorder หรอ thrombocytopenia เนองจาก

หลงจากรดหวรดสดวงทวารมโอกาสเกดเลอดออกไมหยดได มการศกษาโดย Iyer และคณะในป 2004

retrospective review ผปวยทรกษาดวย rubber band ligation 805 คน 2114 RBL(40) พบวาผปวยทไมไดกนยา

ASA, warfarin เลอดออกหลงท าหตถการ 2.9% ในขณะทผปวยกน ASA เลอดออก 7.5% และผปวยกน warfarin

เลอดออก 25% ดงนนควรพจารณาท าหตถการอนๆเชน sclerotherapy หรอ infrared coagulation สวนกลม

ผปวยทมความเสยงตดเชอ ภมคมกนต าและเบาหวาน กควรหลกเลยงการท าหตถการนเนองจากอาจสงผลใหเกดแผล

ทวารหนกไมหาย และตดเชอในองเชงกรานได

ภาวะแทรกซอน

โอกาสในการเกดภาวะแทรกซอนจากหตถการเกดขนรอยละ 3-8(38,40) Bat และคณะท าการศกษาเมอป

1993 เกยวกบภาวะแทรกซอนจากการ rubber band ligation จ านวน 512 คน(41) พบวารอยละ 2.5 ของผปวยม

ภาวะแทรกซอนทตองรบไวรกษาในโรงพยาบาลไดแก urinary retention, rectal bleeding, perianal abscess,

และ pelvic sepsis ภาวะแทรกซอนทไมตองรกษาในโรงพยาบาลพบไดรอยละ 4.6 ไดแก thrombosis, band

displacement, minor bleeding, และ mucosal ulcer

12

Endoscopic hemorrhoidal ligation (Endoscopic rubber band ligation)

เนองจากปจจบนมการตรวจล าไสใหญดวยวธ colonoscopy

มากขน การตรวจรดสดวงทวารภายใน rectum สามารถท าไดโดย

การท า retro-flexion ของกลอง ท าใหมองเหนรดสดวงทวารไดใน

มมกวาง ท าหตถการไดงายขน(42) สามารถใช suction ในการดด

รดสดวงทวารกอนท าการ ligate แตขอเสยคอคาใชจายสง

ผลการรกษา

Su และคณะท าการศกษาเมอป 2003 รกษา

ผปวยรดสดวงทวารระยะท 2-4 จ านวน 576

ราย ดวยวธ endoscopic hemorrhoidal

ligation(43) พบวาใชเวลาในการท าหตถการ

ประมาณ 10 นาท ผปวยทมอาการเลอดออก

มอาการดขน 95% ผปวยทม prolapse

อาการดขน 92% อตราการเปนซ า 3.3% ใน 1 ป

ภาวะแทรกซอน 14% ม anal pain, 6% ม

mild rectal bleeding, 4 คนเปน

thrombosed external hemorrhoid, 1 คนม

perianal abscess

Sclerotherapy

เปนการรกษาทรวดเรว ไมเจบ และมภาวะแทรกซอนต า หลกการคอการฉดสารทกระตนใหเกด fibrosis เขา

ไปในชน submucosa บรเวณขวของรดสดวง ซงเปนต าแหนงของหลอดเลอดทมาเลยงรดสดวง (ขอควรระวงในการ

ฉดยา หามฉดเขาไปในรดสดวงทวารโดยตรง สารเคมจะเขากระแสเลอด เกดผลขางเคยง ท าใหแนนหนาอกหรอปวด

ทองดานบนได(44)) สงผลใหรดสดวงฝอตวลง และชวยใหเกดการรงไมใหรดสดวงหยอนยอยลงมา เหมาะส าหรบใช

รกษารดสดวงทวารภายในระยะท 1, 2 หรอใชในการหามเลอดทออกจากรดสดวงทวารภายในไดทกระยะ ขอบงหาม

ในการรกษาดวยวธนคอ มโรคทางทวารหนกอนๆรวมดวยเชน fistula in ano, tumor, anal fissure, skin tags สาร

ภาพท 11: แสดงอปกรณ endoscopic hemorrhoidal ligation(98)

ภาพท 12: ดานซายแสดง retroflex view internal hemorrhoid

grade 2, ดานขวาแสดง forward endoscopic view internal

hemorrhoid หลงโดน band ligation(42)

13

ทใชฉดมใหเลอกหลายชนดเชน phenol in vegetable oil, 1% หรอ 3% aethoxy sclerol ฉดปรมาณ 1-3

มลลลตรในแตละจด การรกษาอาจจ าเปนตองนดผปวยมาฉดยาซ า 2-3 ครง

ขนตอนการรกษา

1 เตรยมอปกรณ syringe 10 mL, เขมเบอร 21-25, สาร sclerosant 2 จดทาเดยวกบการตรวจทวารหนก 3 ใส anoscope เขาไปจนสดถอยออกมาจนเหนต าแหนงของ rectal mucosa ทเปลยนจากสชมพเปนสมวง ซงเปนต าแหนง base ของ anal cushion (ขวของรดสดวงทวาร) ต าแหนงฉด sclerosant 4 ฉดต าแหนง right posterior กอนเนองจากเปนต าแหนงทฉดยาก 5 ฉดต าแหนงละ 1-3 มลลลตร เขาชน submucosa ถาฉดถกต าแหนง ชน mucosa บรเวณนนจะนนขนมาและมสซด 6 ถาฉดตนเกนไปเขาชน mucosa จะเกด bleb ถาฉดแลว mucosa บรเวณนนไมนนขนแสดงวาฉดลกเกนไป

ภาวะแทรกซอน

เกดภาวะ mucosal ulceration, necrosis ได หากฉดในชนทลกเกนไปอาจเกด retroperitoneal sepsis,

anorectal abscess ได(45) มรายงานเกดภาวะ transient bacteremia ในผปวยรอยละ 8 ทรกษาดวยวธ

sclerotherapy การให antibiotic prophylaxis ควรเลอกในกลมผปวยทมความเสยงตอการตดเชอและกลมผปวยท

มโรคเกยวกบลนหวใจ(46)

ผลการรกษา

Yano และคณะท าการศกษาเมอป 2015 รกษารดสดวงทวารภายในระยะท 3 ดวยวธ sclerotherapy ใน

ผปวย 135 คน(47) ไดผลออกมาไมดนก หลงตดตามไป 1 ปพบวาผปวยทรกษาส าเรจเพยงแครอยละ 20 ดงนน

รดสดวงระยะท 3 จงไมเหมาะในการใช sclerotherapy

Moser และคณะท าการศกษาเมอป 2013 รกษารดสดวงทวารภายในระยะท 1 ดวยวธ sclerotherapy ใน

ผปวย 130 คน โดยใชการทเลอดหยดนาน 3 เดอนเปนผลส าเรจของการรกษา(48) พบวารอยละ 69 ของผปวยสามารถ

หยดเลอดได

ภาพท 13: แสดงการฉด sclerotherapy(62)

14

MacRae และคณะท าการศกษาเมอป 1995 meta-analysis เปรยบเทยบการรกษารดสดวงทวารภายใน

ดวยวธ conventional hemorrhoidectomy, rubber band ligation, sclerotherapy, infrared coagulation(37)

พบวาการผาตดเมอเทยบ rubber band ligation กบ sclerotherapy พบวาผลการรกษาของ rubber band

ligation ไดผลดกวาในรดสดวงทวารภายในระยะ 1-3 แตขอดของ sclerotherapy คอมอาการปวดหลงหตถการนอย

กวาอยางมนยส าคญ

Infrared coagulation

เปนการผาตดใชเครองสรางคลน infrared โดยใชหลอด tungsten halogen ให

ล าแสง infrared ล าแสงนจะถก focus ดวย photoconductor และสงผานมาท

ปลายของหวจ (polymer probe tip) ปลอย infrared wave 3-4 pulses ล าแสงน

เมอถกเนอเยอจะเปลยนเปนความรอน สงผลใหเกดการท าลายเนอเยอของ normal

mucosa, protein coagulation และ fibrosis สงผลใหเกดการยดตวของเนอเยอ

เหนอรดสดวงทวารไมใหรดสดวงทวารหยอนยอนลงมา หลงจากจเนอเยอจะเปนแผล

สขาว และมการหายของเนอเยอใน 4 สปดาหตอมา สามารถรกษาได 1 หวตอครงจง

อาจจ าเปนตองท าหตถการหลายครง ท าซ าไดทก 2-3 สปดาห(49) ขอดคอ ท าไดเรว

ปวดนอย เหมาะส าหรบรดสดวงทวารภายในระยะท 1, 2 ขนาดเลก ทไมสามารถ

รกษาดวย rubber band ligation ได

ขนตอนการรกษา

ใชหว probe สมผสเหนอตอต าแหนงของรดสดวงทวาร วางปลายจตดกบ

mucosa ทบรเวณ base ของรดสดวง จโดยใชเวลา 0.5-2 วนาทตอต าแหนง

ประมาณ 3 ต าแหนงรอบๆ base ของรดสดวง

ผลการรกษา

Ahmad และคณะท าการศกษาเมอป 2012 ใช

infrared coagulation รกษาผปวยรดสดวงทวาร

ภายในระยะท 1, 2 129 ราย(49) พบวาหลงผาตดสามารถควบคมอาการไดรอยละ 81 ใน 6 เดอน มผปวยรอยละ 28

จ าเปนตองท าหตถการอนๆซ าหลงรกษาดวยวธน ระยะเวลาในการผาตดเฉลย 12 นาท

ภาพท 14: ดานบนแสดงเครองมอ infrared coagulation, ดานลาง

แสดงวธการท า infrared coagulation(62)

15

Cryosurgery

ใชการจดวย liquid nitrogen หรอ nitrous oxide ทมอณหภมต า (-180*C และ -70*C ตามล าดบ) เมอ

เนอเยอมอณหภมทต ากวา -20*C น าในเซลลเกดการตกผลก สงผลใหเกดการท าลายของ cell membrane และท า

ใหเนอเยอตาย รดสดวงทวารทเนอเยอตายจะเกดพงผดการหยอนยอยของรดสดวงทวารจงลดลง

ในชวงทการรกษาชนดนออกมาสมยแรกๆมผลการรกษาทนาพงพอใจ O’Callaghan และคณะได

ท าการศกษา(50) retrospective study โดยใชแบบสอบถามเทยบผปวยรดสดวงทวารภายในทไดรบการรกษา

cryosurgery เทยบกบ open hemorrhoidectomy ใหหลงการรกษา 4 ปพบวาผปวยทงสองกลมหายจากโรครอย

ละ 70 และมในกลม cryosurgery มภาวะแทรกซอนนอยกวาเมอเทยบกบ open hemorrhoidectomy

แตในผลการศกษาใหมๆบงชถงผลการรกษาทไมดรวมกบภาวะแทรกซอนทแยกวา Smith และคณะ

ท าการศกษาในผปวย 26 คน เทยบการรกษาของ cryosurgery กบ close hemorrhoidectomy ในผปวยคน

เดยวกนแตแยกหวของรดสดวงทวาร(51) ผลการศกษาพบวาต าแหนงรดสดวงทรกษาดวยวธ cryosurgery นน มอาการ

ปวดหลงผาตดทนานกวา ม serous discharge กลนเหมนจ านวนมากออกทางทวารหนก รดสดวงไมหายถงรอยละ

50 และจ าเปนตองไดรบการรกษาอนๆเพมเตมมากกวา ดงนนในปจจบนวธการรกษาดวย cryosurgery ไมเปนทนยม

ใชในปจจบน

Laser therapy

ถกคดคนเมอป 1960 โดยใช Nd:YAG laser แตไดผลการรกษาไมด ไมไดมประโยชนเพมเตมเมอเทยบกบ

การผาตด conventional hemorrhoidectomy แบบใชกรรไกรตด(52) แตในภายหลงไดมการพฒนาการใช CO2

laser และ การพฒนา pulsed scanned laser ขนผลการรกษาจงดขน ใชหลกการเดยวกบ Doppler-guided

hemorrhoid artery ligation ใชพลงงานจากเลเซอรท าให feeding vessels ทมาเลยง hemorrhoidal plexus อด

ตน สงผลใหรดสดวงทวารฝอและยบไป สามารถใหการรกษาแบบผปวยนอกได เหมาะส าหรบการรกษารดสดวงทวาร

ภายในระยะท 1 และ 2

16

ขนตอนการรกษา

ผลการผาตด

Plapler และคณะท าการศกษาในป 2000 รกษาผปวยรดสดวงทวารระยะท 1 และ 2 350 คน ดวยวธ CO2

laser therapy(53) พบวาผปวยรอยละ 96 ใชยาแกปวดเพยง 3 วนหลงผาตด สามารถกลบไปท างานไดวนท 3 หลง

ผาตด มผปวยเพยง 4 ราย (1%) ทเกดภาวะแทรกซอน anal stenosis แตมผปวยทมภาวะ residual prolapse รอย

ละ 20

จดทา Jack knife position 1 เครองก าเนดพลงงาน 2 ปลายสาย fiber optic สวนทปลอยพลงงานถกสอดผานพนทอโลหะ 3 เปดแผลขนาดเลกบรเวณ anoderm ดวยมดผาตด 4 สอดปลายสาย fiber optic ใตขวของรดสดวงทวาร 5 กอนน าแขงในถงมอยางส าหรบระบายความรอน 6 รดสดวงทวารมสซดขาวหลง laser

ภาพท 15: แสดงวธการผาตด laser therapy(103)

17

การรกษาแบบผาตด (Operative treatment)

Excisional hemorrhoidectomy

เปนวธการรกษาทถอเปน gold standard ในการผาตดรดสดวงทวารภายใน มโอกาสกลบเปนซ าในระยะยาว

ของตวโรคนอยทสดเทยบกบวธการรกษาวธอนๆ(37) แตปญหาหลกของการรกษาวธนคออาการปวดหลงการผาตดท

มากกวา(37) การผาตดรดสดวงทวารสามารถใชอปกรณในการผาตดไดหลายชนดเชน กรรไกรตดเชอเนอ,

electrocautery, อปกรณตดและปดเสนเลอดสมยใหมเชน ligasure, harmonic scalpel(33) ผปวยทมอาการของ

รดสดวงทวารเพยงรอยละ 10 เทานนทจ าเปนตองไดรบการผาตด(54) โดยขอบงชของการผาตดรดสดวงทวารคอ(55)

ขอบงชการผาตดรดสดวงทวารภายใน รดสดวงทวารภายในทรกษา OFFICE BASED แลวไมประสบความส าเรจ รดสดวงทวารภายในระยะท 3 และ 4 รดสดวงทวารภายในทมภาวะแทรกซอนเชน STRANGULATION, THROMBOSIS

รดสดวงทวารภายในผสมกบภายนอก มโรคทางทวารหนกทตองผาตดรวมดวยเชน ANAL FISSURE, FISTULA IN ANO

ภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนทเกดขนตามหลงการผาตดรดสดวงทวารนอกจากอาการปวดแลวยงมอาการอนๆทตามมาได

เชน ภาวะปสสาวะไมออก (2%-36%), เลอดออกหลงผาตด (0.03%-6%), ภาวะแทรกซอนจากการตดเชอ (<1%),

ภาวะรทวารตบ (0%-6%), และ fecal incontinence (2%-12%)(56–58)

การเตรยมตวกอนผาตด ไมจ าเปนตองให prophylactic antibiotic กอนท าการผาตด เนองภาวะตดเชอหลง

ผาตดพบไดนอยกวา 1%(59) การเตรยมล าไสไมจ าเปนตองท า แต preoperative enema มประโยชนในการท าให

ทวารหนกสะอาด

เทคนคการผาตดทนยมม 3 วธ

1) Ferguson hemorrhoidectomy (close hemorrhoidectomy)

คดคนขนในป 1950 โดย Dr.Lynn Ferguson(60) หลกการคอผาตดรดสดวงทวารแบบปด เยบปด

แผลทงหมดทงใน anal canal และ perianal skin

18

ขนตอนการผาตด 1 Digital exam and anoscopy with Fansler anoscope 2 ฉดยาชาผสม adrenaline บรเวณ perianal skin และ hemorrhoid เพอลดเลอดออก 3 Allis clamp จด tip of internal hemorrhoid ดงลงมาทาง anal verge เพอท าการลง incision ใตตอฐาน hemorrhoid เหนอตอ sphincter (เหน circular muscle สขาว) 4 Sharp dissection ตด hemorrhoidal tissue ออกจาก sphincter complex ดวย metzenbaum, electrocautery, Ligasure, Harmonic scalpel กได 5 Dissect ถงบรเวณดานบนสดของ hemorrhoid จะเจอ vascular pedicle ให clamp ไวแลวตด hemorrhoid ออก 6 ใชไหม absorbable ท าการ suture ligate vascular pedicle ท clamp ไว 7 ใชไหม absorbable เสนเดมเยบปดแผลจาก anal canal ออกมาจนถง perianal skin

2) Milligan-Morgan hemorrhoidectomy (open

hemorrhoidectomy)

คดคนขนในป 1937 โดย Dr.Miligan และ Dr.Morgan

เทคนคการผาตดเหมอน Fersugon hemorrhoidectomy ยกเวน

การเยบปดแผล หลกการคอผาตดรดสดวงทวารแบบเปด โดยเยบ

ปดเฉพาะบรเวณ hemorrhoid pedicle และเปดแผลทงหมดไวให

หายเอง

ภาพท 18: แสดงการผาตด Miligan-

Morgan hemorrhoidectomy(62)

ภาพท 16: แสดงการผาตด Ferguson

hemorrhoidectomy(62)

ภาพท 17: แสดง Fansler anoscope

19

3) Semi-close hemorrhoidectomy

ผาตดเยบปดเฉพาะบรเวณ anal canal ทง perianal skin ไวใหหายเอง

4) Whitehead (circumferential) hemorrhoidectomy

คดคนขนในป 1882 โดย Dr.Whitehead หลกการคอผาตด

hemorrhoid ออกทงหมดในการผาตดครงเดยว โดยการลง

circumferential incision ทระดบ dentate line จากนนจงตด

บรเวณชน submucosal, subdermal hemorrhoid tissue

ออก ตด redundant rectal mucosa ออก แลวท าการเยบ

proximal rectal mucosa มาเชอมกบ anoderm แตในปจจบน

หตถการนไมเปนทนยมเนองจากสงผลใหเกดภาวะรทวารตบได

บอย และเกด Whitehead deformity(61)

หลกการในการผาตด hemorrhoidectomy โดยเฉพาะในกรณทตดหวรดสดวงทวารหลายต าแหนงคอ

เหลอ mucosal bridge อยางนอย 1 ซม. ระหวางแผลผาตด, เหลอ good circumferential mucosa

อยางนอยรอยละ 50, และตด anoderm, mucosa ใหนอยทสด(62) เพอปองกนการเกดภาวะรทวารตบ

หลงผาตด

เมอเปรยบเทยบการผาตดระหวาง close กบ open hemorrhoidectomy นนมการศกษาโดย Bhatti

และคณะเมอป 2016 ท าการศกษา meta-analysis ของ RCT 11 ฉบบ ผปวย 1326 คน เปรยบเทยบ

การผาตด open กบ close hemorrhoidectomy(63) ทงสองการผาตดไมมความแตกตางกนเรอง การ

เกดเปนซ าของรดสดวงทวาร ภาวะแทรกซอนหลงผาตด แตการผาตด แบบ close

hemorrhoidectomy มอาการปวดหลงผาตดนอยกวา แผลหายเรวกวา และเลอดออกหลงผาตดนอย

กวา

ภาพท 19: แสดง Whitehead deformity(62)

20

การระงบปวดขณะผาตดรดสดวงทวาร

การผาตด hemorrhoidectomy ไมวาดวยวธใดๆกตามจ าเปนตองใหการระงบปวดระหวางผาตด

ซงมไดหลายวธเชน การดมยาสลบ (general anesthesia), การใหยาชาระงบปวดทางชองไขสนหลง

(spinal anesthesia), และวธสดทายทคอการฉดยาชาระงบปวดบรเวณรอบทวารหนก (perianal

block) ซงเปนวธทลดความเสยงจากการดมยาสลบและการใหยาชาระงบปวดทางชองไขสนหลง

หลกการคอ ฉดยาชาท intersphincteric space เพอใหยาชาออกฤทธตอเสนประสาทดงตอไปน

inferior rectal branch of pudendal nerve (S2, S3) และ perineal branch of S4 สงผลใหเกด

การอมพาตของ external sphincter ซงสามารถออกฤทธไดประมาณ 60-90 นาท

ขนตอนการใชยาชาระงบปวดบรเวณรอบทวารหนก

1) ใหยากอนท าหตถการดวย 75 mg diclofenac และ 5 mg diazepam IV

2) จดทา Jackknife และท าความสะอาดผวหนง

3) ใชยาชา 0.5% bupivacaine 20 ซซ ผสม 1% xylocaine with adrenaline 1:100,000 10 ซซ

ดวยเขมเบอร 23 ยาว 4 ซม.

4) ฉด 2 ต าแหนงแรกบรเวณ 3 และ 9 นาฬกา หางจาก anal verge 1-1.5 ซม. บรเวณชน

superficial กวาดเขมใหเปนรป diamond shape

5) หลงรอยาชาออกฤทธ 1 นาท ฉดยาชาทบรเวณ 2, 5, 7, และ 11 นาฬกา หางจาก anal verge 1-

1.5 ซม. ปกเขมแนวตงฉากกบผวหนง ฉดยาชาทก 1 ซซ ทความลก 4 ซม., 3 ซม., และ 2 ซม. จาก

ผวหนง

6) รอยาชาออกฤทธประมาณ 2 นาท จงเรมท าหตถการได

ภาพท 20: แสดงการท า perianal block; A ฉดยาชาชน

superficial, B ฉดยาชาเพม 4 quadrants(101)

21

มการศกษาหลายๆฉบบรองรบการระงบปวดระหวางผาตดดวยวธฉดยาชารอบทวารหนก วาได

ประสทธภาพด และปลอดภยเชน

Li และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2000 เทยบการใชวธระงบปวดระหวางผาตด 3 วธคอ

general anesthesia, spinal anesthesia, perianal block with sedation ในการท าหตถการ

hemorrhoidectomy, fistulotomy, excision of pilonidal cyst, fulguration of condyloma,

sphincterotomy ในผปวย 93 คน(64) พบวากลมผปวยทไดรบ perianal block มคาใชจายในการรกษา

นอยกวาอก 2 กลม สามารถกลบบานไดเรวกวา มภาวะคลนไสอาเจยนนอยกวา โดยภาวะแทรกซอน

และระยะเวลาในการผาตดไมตางกน

ดรนทร และคณะท าการศกษา retrospective เมอป 2005 ท าการวเคราะหขอมลผปวยรดสดวง

ทวารระยะท 3 และ 4 ทงหมด 55 คน ทไดรบการผาตด close hemorrhoidectomy ระงบปวด

ระหวางผาตดดวยวธ perianal block แบบผปวยนอก(65) พบวาผปวยรอยละ 75 มอาการปวดเลกนอย

ถงปานกลาง มผปวยรอยละ 25 มอาการปวดรนแรง แตสามารถทเลาไดดวยยาแกปวดแบบกน ซง

อาการปวดหายภายใน 3 วน ผปวยทกคนไมมภาวะแทรกซอนและไมตองนอนโรงพยาบาลหรอรบการ

รกษาทหองฉกเฉน

วรฒม และคณะท าการศกษา retrospective เมอป 2007 ท าการวเคราะหขอมลผปวยทผานการ

ผาตด close hemorrhoidectomy, lateral internal sphincterotomy, fistulotomy,

cauterization for condyloma acuminate แบบผปวยนอกทงหมด 222 คนดวยวธ perianal

block(66) พบวาการใช perianal block สามารถระงบปวดไดอยางมประสทธภาพ ผปวยทกคนไม

จ าเปนตองรบยาแกปวดทางหลอดเลอดด าระหวางผาตด และไมจ าเปนตองดมยาสลบระหวางผาตด หลง

ผาตดวนแรกคะแนนปวด 3.4 +/- 2.3 และ 1.2 +/- 1.5 หลงวนท 7 ไมมผปวยตองนอนโรงพยาบาล

ปยะพนธ และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2008 เทยบผปวยผาตด close hemorrhoidectomy

ดวยวธระงบปวดแบบ spinal anesthesia กบ perianal block ทงหมด 67 คน(67) พบวาผปวยกลม

perianal block มภาวะปสสาวะไมออกนอยกวา และตองกนยาแกปวดหลงผาตดนอยกวา spinal

anesthesia

22

Ligasure hemorrhoidectomy

Ligasure (vessel sealing device) เปนเครองมอทใชเทคโนโลยของ

การปลอยกระแสไฟฟาผาน bipolar diathermy แบบ high current, low

voltage รวมกบมใบมดในการตดชนเนอ สงผลใหสามารถตดปดหลอดเลอด

ขนาดเลกและขนาดกลางได โดยพนฐานการผาตดมาจาก close

hemorrhoidectomy แตมขอดกวาคออาการปวดแผลหลงผาตดรนแรงนอย

กวาและใชเวลาในการผาตดสนกวา ขอดอยของการผาตดวธนคอเครองมอม

ราคาสง แตอยางไรกตาม Ligasure สามารถผาตดและปดแผลไดเฉพาะ

รดสดวงภายใน หากผปวยมรดสดวงภายนอกรวมดวย จ าเปนตองใชวธ

conventional hemorrhoidectomy ตดรดสดวงภายนอกถง dentate line

จากนนจงใช Ligasure เพอตดรดสดวงภายใน

อรณและคณะป 2006 ท าการศกษา

RCT เปรยบเทยบการผาตดผปวยรดสดวง

ทวารภายในระยะ 3-4 เทยบ Ligasure

(24 คน) กบ conventional close

hemorrhoidectomy (23 คน)(68) พบวา

ระยะเวลาในการผาตดของ Ligasure สน

กวา close hemorrhoidectomy อยางม

นยส าคญ (21 vs 35 นาท) ผลอนๆเชน

อาการปวดหลงผาตด เลอดออก แผลแยก

ทงสองกลมไมตางกน

Altomare และคณะป 2008

ท าการศกษา RCT เปรยบเทยบการผาตด

รดสดวงทวารภายในระยะ 3-4 เทยบ Ligasure (146 คน) กบ conventional open hemorrhoidectomy (127

คน)(69) พบวาในกลม Ligasure ตองการยาแกปวดนอยกวา และสามารถกลบไปท างานไดเรวกวา (10 vs 15 วน) โดย

ทภาวะแทรกซอนไมตางกน

ภาพท 21: แสดงอปกรณ ligasure

ภาพท 22: แสดงการผาตด hemorrhoidectomy ดวย ligasure(99)

23

Fareed และคณะป 2009 ท าการศกษา RCT เปรยบเทยบการผาตดผปวยรดสดวงทวารภายในระยะ 3-4

เทยบ Ligasure (40 คน) กบ conventional close hemorrhoidectomy (40 คน)(70) พบวาผลการรกษาดกวาใน

กลม Ligasure อยางมนยส าคญทางสถตดงน ระยะเวลาผาตดสนกวา (9 vs 24 นาท) อาการปวดหลงผาตดวนแรก,

วนทเจด, และสองสปดาหนอยกวา นอนโรงพยาบาลสนกวา (2 vs 4 วน) ภาวะแทรกซอนไมตางกน

Sakr และคณะป 2010 ท าการศกษา RCT เปรยบเทยบการผาตดผปวยรดสดวงทวารภายในระยะ 3-4 เทยบ

Ligasure (42 คน) กบ conventional open hemorrhoidectomy (42 คน)(71) พบวา ระยะเวลานอนโรงพยาบาล

ของทงสองกลมไมตางกน แตระยะเวลาการผาตด (15 vs 27 นาท) อาการปวดหลงผาตด 48 ชวโมง ระยะเวลา

กลบไปท างาน (7 vs 16 วน) ทงหมดนอยกวาอยางมนยส าคญในกลม Ligasure ภาวะแทรกซอนเรองแผลผาตดหาย

ชาท 4 สปดาหมมากกวาในกลม conventional open hemorrhoidectomy (16% vs 40%)

Nienhuijs และคณะไดท าการศกษา systematic review ตพมพในนตยสาร Cochrane เมอป 2009 ได

ผลงานวจยทงหมด 12 ฉบบ จ านวนผปวยทงหมด 1142 คน เปรยบเทยบการผาตดผปวยรดสดวงทวารทมอาการโดย

ใช Ligasure เทยบกบ conventional hemorrhoidectomy(72) พบวาการใช Ligasure ในการผาตด สามารถลด

อาการปวดหลงผาตดวนท 1 และ 7 ได ระยะเวลาในการผาตดสนกวา สามารถกลบไปท างานไดเรวกวา โดยไมมความ

แตกตางกนในเรองเลอดออกหลงผาตด การกลนอจจาระไมไดหลงผาตด และอตราการกลบเปนซ าในระยะยาว

Harmonic scalpel hemorrhoidectomy

Harmonic scalpel เปนอปกรณผาตดชนดใหม ใช

หลกการ ultrasonic สนสะเทอนดวยความถสง 55000 รอบ

ตอวนาท ซงเปลยนพลงงานจลนใหเกดเปนพลงงานความรอน

ซงสงผลใหสามารถท าลายหลอดเลอดขนาดเลกและขนาดกลาง

รวมกบหยดเลอดไดพรอมกน นอกจากนการบาดเจบบรเวณ

ดานขางจากความรอนพบนอยกวาการใชการผาตดดวยจไฟฟา

แบบปกตอกดวย

การศกษาหลายๆการศกษาเทยบการผาตดระหวาง harmonic

scalpel hemorrhoidectomy กบ conventional hemorrhoidectomy มผลแตกตางกนไป บางการศกษาพบวา

ภาพท 23: แสดงอปกรณ harmonic scalpel

24

การใช harmonic scalpel ผาตดสามารถลดระยะเวลาผาตด ลดเลอดออก ลดอาการปวดหลงผาตดได(73–75) แตบาง

การศกษากลบพบวาผลการรกษาไมตางกนกบการผาตดดวยวธ conventional hemorrhoidectomy(76,77)

Armstrong และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2001 เทยบการผาตด close hemorrhoidectomy ใน

ผปวยรดสดวงทวารระยะท 3 และ 4 ดวยการใชจไฟฟากบ harmonic scalpel ในผปวย 50 คน(73) พบวากลมผปวย

ทไดรบการผาตดดวย harmonic scalpel มอาการปวดหลงผาตดนอยกวาและขอยาแกปวดนอยกวาในวนหลงผาตด

วนท 1, 2, 7, และ 14 ผปวยรอยละ 55 สามารถกลบไปท างานไดภายใน 1 สปดาหเทยบกบรอยละ 23 ในกลมผาตด

ดวยจไฟฟา

Chung และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2002 เทยบการผาตด open hemorrhoidectomy ในผปวย

รดสดวงทวารระยะท 4 ดวยการใชจไฟฟากบ harmonic scalpel ในผปวย 86 คน(74) พบวากลมผปวยทไดรบการ

ผาตดดวย harmonic scalpel เสยเลอดระหวางผาตดนอยกวา อาการปวดหลงผาตดนอยกวาและขอยาแกปวดนอย

กวา แตระยะเวลาการผาตด ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และระยะเวลาการกลบไปท างานไมตางกน

Bulus และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2012 เทยบการผาตด close hemorrhoidectomy ในผปวย

รดสดวงทวารระยะท 3 และ 4 ดวยการใชจไฟฟากบ harmonic scalpel ในผปวย 151 คน(75) พบวาผปวยไดรบการ

ผาตดดวย harmonic scalpel ใชระยะเวลาในการผาตดสนกวา ขอยาแกปวดนอยกวา และสามารถกลบไปท างานได

เรวกวา โดยทภาวะแทรกซอนไมตางกน

Tan และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2001 เทยบการผาตด close hemorrhoidectomy ในผปวย

รดสดวงทวารระยะท 3 และ 4 ดวยการใชจไฟฟากบ harmonic scalpel ในผปวย 50 คน(76) พบวาทงสองกลมไมม

ความแตกตางกนทงดานระยะเวลาในการผาตด และอาการปวดหลงผาตด

Khan และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2001 เทยบการผาตด close hemorrhoidectomy ในผปวย

รดสดวงทวารระยะท 2 และ3 ดวยการใชจไฟฟากบ harmonic scalpel ในผปวย 30 คน(77) พบวาทงสองกลมไมม

ความแตกตางกนในเรองอาการปวดหลงผาตด ระยะเวลาผาตด และภาวะกลนอจจาระไมไดหลงผาตด

Mushaya และคณะท าการศกษา meta-analysis เมอป 2014 รวบรวม RCT 8 ฉบบ ผปวย 468 คน เทยบ

การผาตด harmonic scalpel hemorrhoidectomy กบ conventional hemorrhoidectomy(78) พบวาผปวย

กลมทผาตดดวย harmonic scalpel มอาการปวดหลงผาตดนอยกวา สามารถกลบไปท างานไดเรวกวาในชวงสปดาห

แรกหลงผาตด และมภาวะแทรกซอนหลงผาตดนอยกวา โดยระยะเวลาผาตดกบการกลบเปนซ าไมตางกน

25

Stapled hemorrhoidopexy

คดคนโดยศลยแพทยชาวอตาล Longo เมอป 1998 การผาตดชนดนไมใชการผาตด hemorrhoidectomy

เนองจากไมไดมการตด hemorrhoidal tissue หรอ anal mucosa ออกไปเลย แตเปนการผาตดแกไขภาวะ

prolapse ดวยหลกการของ hemorrhoidopexy ใช end-to-end circular stapler เพอตด circumferential ring

ของรดสดวงทวารภายใน ประกอบดวย mucosa, submucosa เหนอตอ apex of hemorrhoid 2 cm และ 3-4

cm เหนอ dentate line หลงจากผาตดเกดความเปลยนแปลงคอ 1. รดสดวงทวารทเหลอจะถกดงขนไปและยดตด

อยกบ rectal muscular wall 2. Superior hemorrhoidal artery โดนตดรวมไปกบชนเนอสงผลใหเลอดมาเลยง

รดสดวงทวารนอยลงจนฝอลงในทสด ขอบงชของการผาตดคอ(33,79)

INDICATION FOR STAPLED HEMORRHOIDOPEXY(33,79) CIRCUMFERENTIAL PROLAPSING INTERNAL HEMORRHOID GRADE 3 AND UNCOMPLICATED GRADE 4

อปกรณการผาตด(79)

SET OF INSTRUMENTS 33-MM 1 HEMORRHOIDAL CIRCULAR STAPLER (HCS33) 2 CIRCULAR ANAL DILATOR (CAD33) 3 PURSE-STRING SUTURE ANOSCOPE (PSA33) 4 SUTURE THREADER (ST100)

ภาพท 24: แสดงอปกรณการผาตด stapled hemorrhoidopexy(79)

26

ขนตอนการผาตด(79)

จดทาไดทง lithotomy และ prone jack-knife 1 ตรวจดต าแหนง ขนาด และ ระยะของรดสดวงทวารโดยรอบ 2 ใส CAD33 เขาไปใน anal canal dilator เยบ fix dilator พลาสตกใสกบผวหนง reduce prolapse hemorrhoid ตรวจสอบต าแหนงของ dentate line 3 ใส PSA33 ท าการเยบ circumferential purse-string รอบวงดวยเขม 2-0 non absorbable ** เหนอตอ dentate line 3-4 cm ลกแคชน submucosa ** 4 เปด HCS33 ใหสดแลวใสผาน CAD33 เมอ anvil เลยต าแหนง purse-string แลวใหผกปมของ purse-string จากนนใช ST100 ในการดงไลปลายไหมออกมา 5 ผกปมไหมบรเวณดานนอก จดต าแหนงปลาย HCS33 ใน anal canal 2 cm เหนอ dentate line 6 ใชนวมอดง purse-string ลงมาใหตงมอเพอให mucosa เขาไปอยใน stapler หมน close ใหสนทแลวยง stapler 7 ตรวจสอบความเรยบรอย เหน circular staple line อยเหนอตอ dentate line 2 cm, anal mucosa ของรดสดวงทวารภายในและภายนอกต าแหนงสงขน เชค donut ring

ภาพท 25: แสดงขนตอนการผาตด

stapled hemorrhoidopexy(79)

27

ผลการรกษา

Jayaraman และคณะท าการศกษา systematic review ในป 2006 รวบรวม RCT 12 ฉบบ ผปวย 955 คน

เปรยบเทยบ stapled hemorrhoidectomy กบ conventional hemorrhoidectomy(80) พบวากลม stapled

hemorrhoidectomy มการกลบเปนซ าของรดสดวงทวารสงกวาจากการตดตามระยะยาว (OR 3.22, 95%CI 1.59-

6.51; p=0.001) และผปวยมอาการของ prolapse หลงผาตดมากกวา (OR 2.65, 95%CI 1.45-4.85; p=0.002)

และจ าเปนตองไดรบการผาตดซ ามากกวา (OR 2.75, 95%CI 1.31-5.77; p=0.008)

Burch และคณะท าการศกษา systematic review ในป 2009 รวบรวม RCT 27 ฉบบ ผปวย 2279 คน

เปรยบเทยบ stapled hemorrhoidectomy เทยบกบ conventional hemorrhoidectomy ในผปวย prolapse

hemorrhoid(81) พบวาในกลม stapled hemorrhoidectomy มอาการปวดหลงผาตดนอยกวา นอนโรงพยาบาลสน

กวาและกลบไปท างานไดเรวกวา แตอตราการกลบเปนซ าของ prolapse (OR 3.38, 95%CI 1.00-11.47) และการ

ตองผาตดซ าในกลม stapled hemorrhoidectomy มากกวาในระยะยาว (OR 6.78, 95%CI 2.00-23.00)

ภาวะแทรกซอน

นอกจากภาวะแทรกซอนทวไปแลว ในระยะหลงทมการผาตด stapled hemorrhoidectomy มากขน

พบวามภาวะแทรกซอนทรนแรงหลายชนดเชน rectovaginal fistula 0.2% (1/449) จากการเยบ purse-string

suture หนาเกนไป(82), staple line bleeding, stricture at staple line, retro-rectal hematoma, rectal

perforation, pelvic sepsis มการรายงานการเสยชวตจากการผาตดชนดนในหลายการศกษา(83,84) ชวงป 2000-

2009 มรายงานผปวยทมภาวะแทรกซอน rectal perforation 40 ราย 35 รายตองรบการผาตดเปดทองเพอ fecal

diversion 1 รายตองผาตด low anterior resection 4 รายเสยชวต(83)

Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation (DGHAL)/Transanal hemorrhoidal

dearterialisation (THD) with/without mucopexy

เปนการผาตดทใหมคดคนโดยศลยแพทยชาวญปน Morinaga เมอป 1995(85) ท าการผาตดดวยการใช

Doppler ultrasound probe ใสผาน anoscope เพอหาต าแหนงของ hemorrhoid artery เพอทจะเยบผกเสน

เลอด หลกการเพอลดเลอดทมาเลยงรดสดวงทวาร เกดภาวะเลอดคงของ hemorrhoidal plexus จนเกด fibrosis

28

ขอไดเปรยบคอไมตองผาตดเนอเยอออกเลยซงสงผลใหมอาการปวดลดลง สามารถท า suture mucopexy รวมดวย

เพอลดอาการ prolapse ไดประโยชนมากกบกบผปวยทมความผดปกตในการแขงตวของเลอดหรอเลอดออกงายทม

เลอดออกจากรดสดวงทวารภายใน(86) รองลงมาคอผทมเลอดออกจากรดสดวงภายในระยะท 2 และ 3 ทมขนาดไม

ใหญมาก แตมขอเสยคอไมชวยลด prolapsing symptom

อปกรณการผาตด

ขนตอนการผาตด(87)

1 เตรยมความพรอมดวยวธเดยวกบ conventional hemorrhoidectomy 2 จดทา lithotomy 3 ใส anoscope เขาไปใน anal canal ลก 3-5 cm จาก dentate line 4 ใช Doppler ตรวจหาต าแหนง hemorrhoidal artery (significant branch of superior rectal artery) ระหวางหมน probe anoscope 5 เมอพบ feeding artery ท าการเยบผกผาน ligation window ดวย vicryl 2-0 figure of eight technique 6 ใช Doppler ยนยนการเยบผกส าเรจ flow จะลดลง 7 ผาตดตอดวยวธเดมจนเยบผก significant arteries จนหมด (ปกต 4-6 เสน) 8 กรณทม prolapse ใหรกษาเพมเตมดวยวธ mucopexy ใช vicryl 2-0 เยบ running suture ครอม internal hemorrhoid จนถงเหนอตอ dentate line 0.5 cm แลวผกเขากบปลาย suture บรเวณต าแหนงท ligate artery ซงจะดงรงหวรดสดวงท prolapse ขนไป

ภาพท 26: เครองแปลผลสญญาณจาก Doppler transducer(62) ภาพท 27: Anoscope ดนแปลงใส Doppler transducer

และมชองส าหรบการเยบ(62)

ภาพท 28: แสดงวธการผาตด DG-HAL และ mucopexy(87)

29

ผลการรกษา

Giordano และคณะท าการศกษา systematic review เมอป 2009 รวบรวมการศกษา 17 ฉบบ ผปวย

1996 คน ทเปนรดสดวงทวารภายในระยะท 1-4 รบการรกษาดวยวธ Doppler-guided hemorrhoid artery

ligation(88) พบวามโอกาสการกลบเปนซ าของอาการเลอดออก 9.7%, กลบเปนซ า prolapse 10.8% หลงตดตาม

อาการมากกวา 1 ป ภาวะแทรกซอนทพบไดคอ ไข 3.9%, thrombosed hemorrhoid 1.8%, urinary retention

0.7%

Pucher และคณะท าการศกษา systematic review เมอป 2013 รวบรวมการศกษา 28 ฉบบ ผปวย 2904

คน ทเปนรดสดวงทวารภายในระยะท 1-4 รบการรกษาดวยวธ Doppler-guided hemorrhoid artery ligation(89)

พบวาภาวะแทรกซอนหลงผาตดต า โอกาสเกดเลอดออก 5% ระยะเวลาการผาตด 19-35 นาท อยางไรกการศกษาท

รวบรวมไดเปน cohort study จงท าใหขอมลทไมหนกแนนนก

Brown และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2016 เปรยบเทยบการรกษารดสดวงทวารภายในระยะ 2 และ 3

337 คนทรบการรกษาดวย rubber band ligation กบ Doppler-guided hemorrhoid artery ligation(90) พบวา

กลม DG-HAL เกดการกลบเปนซ านอยกวา 2 เทา แตอยางไรกตามอาการปวดหลงผาตด 1 วน และ 7 วนมากกวา

และคาใชจายในการรกษาแพงกวา และ cost-effective แยกวากลม rubber band ligation

การรกษาโรครดสดวงทวารชนดภายนอกและภาวะรดสดวงทวารภายนอกอกเสบ (Treatment

of external hemorrhoid and thrombosed external hemorrhoid)

รดสดวงทวารภายนอกโดยทวไปแลวมกไมมอาการ อาจมร าคาญตงเนอบรเวณทวารหนก

บาง แตไมมอาการเจบและไมมเลอดออก ผปวยมกจะมาพบแพทยเนองจากรดสดวงทวาร

ภายนอกเกดการอกเสบ สงผลใหมอาการปวดอยางรนแรง

รดสดวงภายนอกอกเสบเกดจากการมรดสดวงภายนอกอยกอน จากนนเกดมลมเลอดขน

ภายในเสนเลอดของรดสดวง มกจะมาพบแพทยดวยอาการปวดปากทวารหนกรวมกบคล ากอน

ได อาการในผปวยแตละรายไมเทากน บางรายปวดมากบางรายปวดนอย โดยทวไปมกจะปวด

มากในชวง 48-72 ชวโมงแรก หลงจากนนอาการปวดจะนอยลง(91,92) กอนทคล าไดมขนาดภาพท 29: แสดง

thrombosed external

hemorrhoid(103)

30

แตกตางกนไป สวนใหญมขนาดไมเกน 1 เซนตเมตร การรกษากบอาการปวดเปนหลก การ

ผาตด excision ท าในผปวยทมาพบแพทยกอน 72 ชวโมงจากชวงเรมปวดหรอ ถาผปวยม

อาการปวดรนแรงรบกวนการด ารงฃวต ไมควร excision ในผปวยทมาพบแพทยหลงจากเรม

ปวด 72 ชวโมงเนองจากอาการปวดจะทเลาลงเองไดเวนแตอาการปวดรนแรงมาก(33)

แนวทางการรกษา

เรมดวยการฉดยาชาบรเวณผวหนงของรดสดวง

ทวารภายนอกและฐานของรดสดวงทวาร แลวกรดผานผวหนงเพอท า

การ excision ควกเอาลมเลอดออกโดยท าการกรดแบบ elliptical

รอบ thrombosed external hemorrhoid โดยลมเลอดและ

hemorrhoidal plexus จะตดไปกบผวหนงทท าการผาตด หากมลม

เลอดเหลอบรเวณฐาน สามารถใช forceps คบลม

เลอดออกจนหมด ไมควรลงแผล simple incision แลวท า

clot evaculation เพราะอาจดงลมเลอดออกไมหมดและ

สงผลใหผปวยมอการปวดมากขน(91) หลง clot

evacuation อาการปวดจะลดลงทนท ท าไดท OPD ใน

กรณทลมเลอดกอนใหญหรอเปนลมเลอดเลกๆหลายกอนแต

เดมแนะน าใหท า hemorrhoidectomy ปจจบนสามารถ

กรดออกไดตามความเหมาะสม ในผปวยทอาการปวดลดลงแลวหรอไมปวดมากสามารถรกษาไดดวยยาแกปวดเปน

หลก กอนจะยบลงเองประมาณ 2-3 สปดาห เหลอเปนตงเนอนมๆขนาดเลกทปากทวารหนกคอ skin tag

ผลการรกษา

Greenspon และคณะท าการศกษา retrospective เมอป 2004 เปรยบเทยบการรกษาผปวย

thrombosed external hemorrhoid ดวยวธการผาตด กบวธ conservative ในผปวย 231 คน(93) พบวากลมท

รกษาดวยการผาตดมการหายของอาการเรวกวา (3.9 วน vs 24 วน; p<0.0001) มอตราการกลบเปนซ าต ากวา

(6.3% vs 24.5%; p<0.0001) และระยะเวลาการกลบเปนซ านานกวา (25 เดอน vs 71 เดอน; p<0.001)

Cavcic และคณะท าการศกษา RCT เมอป 2001 เปรยบเทยบการรกษาผปวย thrombosed external

hemorrhoid 3 กลมคอ excision (elliptical incision), incision (simple incision), 0.5% glycerine trinitrate

ภาพท 31: แสดงวธการ excision external

hemorrhoid with clot evaculation(62)

ภาพท 30: แสดงกราฟความ

ปวดของ thrombosed

external hemorrhoid(62)

31

(GTN) ointment ในผปวย 150 คน(94) พบวากลมทผาตด excision มอาการปวดลดลงและหายเรวกวากลมอน (4

วน) หลงตดตามการรกษาครบ 1 ป กลมทท า excision มอตราการเกดซ าต าทสด

การรกษาโรครดสดวงทวารชนดภายในทมภาวะลมเลอดเฉยบพลน (Treatment of prolapsed

thrombosed internal hemorrhoid)

ภาวะแทรกซอนของรดสดวงทวารหนกทเกดขนกบรดสดวงทวารภายในระยะท 2-4 มกจะมประวตมกอนท

ปากทวารหนกดนกลบเขาไปได แตครงนดนกลบไปไมเขา รวมกบมการบวมของรดสดวงทยนออกมาพรอมกบอาการ

ปวดรนแรงตลอดเวลา ในรายทเปนมาหลายวนอาจพบรดสดวงบางสวนทขาดเลอดไปเลยงและมเนอตายเกดขน

เรยกวา prolapsed strangulated internal hemorrhoid ภาวะนเกดจากรดสดวงทวารภายในทยนออกมาดาน

นอกทกลบเขาสต าแหนงเดมไมไดจ าเกดการบวม เนองลากเลอดไหลเวยนไมสะดวกจากการถกกลามเนอหรดทวาร

หนกรดจากดานบน ท าใหเกดลมเลอดขนภายในหวรดสดวง

การรกษามสองทางเลอดคอ การผาตด

(urgent or emergent hemorrhoidectomy) หรอ

การรกษาแบบประคบประคอง (conservative

treatment) เมออาการปวดบวมหมดไปแลวคอยวาง

แผนการรกษาตอ

Conservative treatment โดยการแชกน

ดวยน าอนรวมกบการใหยาแกปวด ระยะเวลาทการ

บวมและกอนยบหมดประมาณ 2-4 สปดาห หลงจาก

นนประมาณรอยละ 40 ของผปวยกลมนจ าเปนตอง

เขารบการผาตด hemorrhoidectomy ตอไป

Urgent or emergent hemorrhoidectomy มขอด

คอ สามารถตดรดสดวงทอกเสบและไมอกเสบออกได

โดยทภาวะแทรกซอนไมไดตางจากการผาตดรดสดวงภายในแบบไมอกเสบ และไมจ าเปนตองนอนรกษาตวใน

โรงพยาบาลถง 2 ครง อรณและคณะท าการศกษา retrospective เมอป 2009 เปรยบเทยบการผาตด urgent

closed hemorrhoidectomy ในผปวย prolapsed thrombosed hemorrhoid กบ elective closed

ภาพท 32: แสดง prolapses thrombosed hemorrhoid และ

emergent hemorrhoidectomy(102)

32

hemorrhoidectomy ในผปวย 1184 คน(59) พบวา อาการปวดแผลหลงผาตดและปรมาณยาแกปวดทใชในกลมท

ผาตดแบบเรงดวนนอยกวากลมทผาตดรดสดวงทวารในภาวะปกต (0.84 + 0.71 vs. 0.99 + 0.81 mg/kg, p <

0.001) โดยภาวะแทรกซอนหลงผาตด (7.5% vs 8.9%, p = 0.426) และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล (1.017

vs. 1.016, p = 0.107) ไมตางกน

แนวทางการเลอกวธรกษา conservative treatment กบ urgent or emergent hemorrhoidectomy ม

ปจจยส าคญคอการตรวจพบวามเนอตายเกดขนหรอไม ในกรณทมเนอตายเกดขนแลว จ าเปนตองเอาเนอตายออกดวย

การผาตด ไมควรใหการรกษาดวยวธ conservative treatment นอกจากนหากผปวยมควรปวดรนแรงกระทบกบ

การใชชวตประจ าวนแมไมพบเนอตายฏควรพจารณารกษาดวยวธการผาตด

การรกษาโรครดสดวงทวารในกลมผปวยพเศษ

Pregnancy

อาการของรดสดวงทวารพบไดบอยในผทตงครรภ อาจเกดไดจากหลายๆปจจยเชน การเปลยนแปลงของ

ฮอรโมน ความดนและการคงของเลอดในองเชงกราน(95) อาการของโรครดสดวงทวารมกเปนรนแรงขนเมออายครรภ

มากขน โดยเฉพาะอาการบวมกอนยนและเลอดออก โดยอาการเหลานมกดขนไดเองหลงคลอด เมอผปวยตงครรภม

อาการของรดสดวงทวาร มกแนะน าใหการรกษาแบบประคบประคองกอน โดยใหปรบเปลยนอาหารเพม fiber ใหยาท

ท าใหอจจาระนมลดการเบง การท า warm sitz bath เพอลดอาการปวด ใหผปวยนอนตะแคงซายเพอใหการ

ไหลเวยนเลอดด าในชองเชงกรานดขน การท า injection sclerotherapy เปนวธหนงทสามารถท าไดอยางปลอดภยใน

ผปวยตงครรภ การท า hemorrhoidectomy ควรท าเฉพาะผปวยทมภาวะแทรกซอนเชน strangulated internal

hemorrhoid, extensive thrombosed hemorrhoid เทานน(96) การใชยา daflon หรอ doproct สามารถลด

อาการไดโดยไมสงผลตอทารกในครรภ

Immunocompromised(97)f(98)k(99)f(100)d(101)d(102)f

33

References

1. Rohde H, Christ H. [Haemorrhoids are too often assumed and treated. Survey of 548 patients with anal discomfort]. Dtsch Med Wochenschr. 2004 Sep 17;129(38):1965–9.

2. Yeung T, D’Souza N. Quality analysis of patient information on surgical treatment of haemorrhoids on the internet. Ann R Coll Surg Engl. 2013 Jul;95(5):341–4.

3. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology. 1990 Feb;98(2):380–6.

4. Janicke DM, Pundt MR. Anorectal disorders. Emerg Med Clin North Am. 1996 Nov;14(4):757–88.

5. Gazet J-C, Redding W, Rickett JWS. The Prevalence of Hæmorrhoids. Proc R Soc Med. 1970;63(Suppl 1):78–80.

6. Lee J-H, Kim H-E, Kang J-H, Shin J-Y, Song Y-M. Factors Associated with Hemorrhoids in Korean Adults: Korean National Health and Nutrition Examination Survey. Korean J Fam Med. 2014 Sep;35(5):227–36.

7. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlböck M, Steiner G, et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis. 2012 Feb 1;27(2):215–20.

8. Gralnek IM, Fisher OR-T, Holub JL, Eisen GM. The role of colonoscopy in evaluating hematochezia: a population-based study in a large consortium of endoscopy practices. Gastrointest Endosc. 2013 Mar;77(3):410–8.

9. Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, et al. Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised). Dis Colon Rectum. 2005 Feb 1;48(2):189–94.

10. Arroyo A, Pérez F, Miranda E, Serrano P, Candela F, Lacueva J, et al. Open versus closed day-case haemorrhoidectomy: is there any

difference? Int J Colorectal Dis. 2004 Jul 1;19(4):370–3.

11. Aigner F, Bodner G, Gruber H, Conrad F, Fritsch H, Margreiter R, et al. The vascular nature of hemorrhoids. J Gastrointest Surg. 2006 Aug;10(7):1044–50.

12. Goenka MK, Kochhar R, Nagi B, Mehta SK. Rectosigmoid varices and other mucosal changes in patients with portal hypertension. Am J Gastroenterol. 1991 Sep;86(9):1185–9.

13. Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg. 1975 Jul;62(7):542–52.

14. Thomson WH. The nature and cause of haemorrhoids. Proc R Soc Med. 1975 Sep;68(9):574–5.

15. Aigner F, Gruber H, Conrad F, Eder J, Wedel T, Zelger B, et al. Revised morphology and hemodynamics of the anorectal vascular plexus: impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis. 2009 Jan 1;24(1):105–13.

16. Chung Y.‐C., Hou Y.‐C., Pan A. C.‐H. Endoglin (CD105) expression in the development of haemorrhoids. European Journal of Clinical Investigation. 2004 Feb 5;34(2):107–12.

17. Han W, Wang Z, Zhao B, Yang X, Wang D, Wang J, et al. [Pathologic change of elastic fibers with difference of microvessel density and expression of angiogenesis-related proteins in internal hemorrhoid tissues]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2005 Jan;8(1):56–9.

18. Morgado PJ, Suárez JA, Gómez LG, Morgado PJ. Histoclinical basis for a new classification of hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 1988 Jun 1;31(6):474–80.

19. Bartolo D. C. C. Surgery of the anus, rectum and colon. Vols 1 and 2. M. R. B. Keighley and N. S. Williams. 282 × 205 mm. Pp. 2448. Illustrated. 1993. London: W. B. Saunders. £280. British Journal of Surgery. 2005 Dec 8;81(7):1085–1085.

20. Wexner SD, Baig K. The evaluation and physiologic assessment of hemorrhoidal disease: a review. Tech Coloproctol. 2001 Dec;5(3):165–8.

21. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids: Diseases of the Colon & Rectum. 2018 Mar;61(3):284–92.

22. Siminoff LA, Rogers HL, Harris-Haywood S. Missed Opportunities for the Diagnosis of Colorectal Cancer [Internet]. BioMed Research International. 2015 [cited 2018 Apr 8]. Available from: https://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/285096/

23. Petticrew M, Rodgers M, Booth A. Effectiveness of laxatives in adults. Qual Health Care. 2001 Dec;10(4):268–73.

24. Spiller RC. Pharmacology of dietary fibre. Pharmacol Ther. 1994;62(3):407–27.

25. Bennett WG, Cerda JJ. Dietary fiber: fact and fiction. Dig Dis. 1996 Feb;14(1):43–58.

26. Evaluation of a bulk‐forming evacuant in the management of haemorrhoids - Broader - 1974 - British Journal of Surgery - Wiley Online Library [Internet]. [cited 2018 Apr 2]. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/bjs.1800610218

27. Webster D. J. T., Gough D. C. S., Craven J. L. The use of bulk evacuant in patients with haemorrhoids. British Journal of Surgery. 2005 Dec 7;65(4):291–2.

28. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. High-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Dis Colon Rectum. 1982 Aug;25(5):454–6.

29. Perez-Miranda M, Gomez-Cedenilla A, León-Colombo T, Pajares J, Mate-Jimenez J. Effect of fiber supplements on internal bleeding hemorrhoids. Hepatogastroenterology. 1996 Dec;43(12):1504–7.

30. Jensen SL, Harling H, Tange G, Shokouh-Amiri MH, Nielsen OV. Maintenance bran therapy for prevention of symptoms after rubber band ligation of third-degree

34

haemorrhoids. Acta Chir Scand. 1988 Jun;154(5–6):395–8.

31. Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, López-Yarto M, Zhou Q, Johanson JF, et al. Fiber for the Treatment of Hemorrhoids Complications: A Systematic Review and Meta-Analysis. The American Journal of Gastroenterology. 2006 Jan;101(1):181–8.

32. Jacobs D. Hemorrhoids. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2014 Sep 4;371(10):944–51.

33. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012 May 7;18(17):2009–17.

34. Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorrhoids. Br J Surg. 2000 Jul;87(7):868–72.

35. Alonso‐Coello P., Zhou Q., Martinez‐Zapata M. J., Mills E., Heels‐Ansdell D., Johanson J. F., et al. Meta‐analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids. British Journal of Surgery. 2006 May 31;93(8):909–20.

36. Sakr M, Saed K. Recent advances in the management of hemorrhoids. World Journal of Surgical Procedures. 2014 Nov 28;4(3):55–65.

37. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum. 1995 Jul;38(7):687–94.

38. Nakeeb AME, Fikry AA, Omar WH, Fouda EM, Metwally TAE, Ghazy HE, et al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World J Gastroenterol. 2008 Nov 14;14(42):6525–30.

39. Shanmugam V., Thaha M. A., Rabindranath K. S., Campbell K. L., Steele R. J. C., Loudon M. A. Systematic review of randomized trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy. British Journal of Surgery. 2005 Oct 27;92(12):1481–7.

40. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and

recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2004 Aug;47(8):1364–70.

41. Bat L, Melzer E, Koler M, Dreznick Z, Shemesh E. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1993 Mar;36(3):287–90.

42. Berkelhammer C, Moosvi SB. Retroflexed endoscopic band ligation of bleeding internal hemorrhoids. Gastrointestinal Endoscopy. 2002 Apr 1;55(4):532–7.

43. Su M-Y, Chiu C-T, Wu C-S, Ho Y-P, Lien J-M, Tung S-Y, et al. Endoscopic hemorrhoidal ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Gastrointestinal Endoscopy. 2003 Dec 1;58(6):871–4.

44. Mann CV, Motson R, Clifton M. The immediate response to injection therapy for first-degree haemorrhoids. J R Soc Med. 1988 Mar;81(3):146–8.

45. Guy RJ, Seow-Choen F. Septic complications after treatment of haemorrhoids. Br J Surg. 2003 Feb;90(2):147–56.

46. Adami B, Eckardt VF, Suermann RB, Karbach U, Ewe K. Bacteremia after proctoscopy and hemorrhoidal injection sclerotherapy. Dis Colon Rectum. 1981 Aug;24(5):373–4.

47. Yano T, Yano K. Comparison of Injection Sclerotherapy Between 5% Phenol in Almond Oil and Aluminum Potassium Sulfate and Tannic Acid for Grade 3 Hemorrhoids. Ann Coloproctol. 2015 Jun;31(3):103–5.

48. Moser K-H, Mosch C, Walgenbach M, Bussen DG, Kirsch J, Joos AK, et al. Efficacy and safety of sclerotherapy with polidocanol foam in comparison with fluid sclerosant in the treatment of first-grade haemorrhoidal disease: a randomised, controlled, single-blind, multicentre trial. Int J Colorectal Dis. 2013 Oct 1;28(10):1439–47.

49. Ahmad A, Kant R, Gupta A. Comparative Analysis of Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation (DG-HAL) & Infrared Coagulation (IRC) in Management of Hemorrhoids. Indian J Surg. 2013 Aug;75(4):274–7.

50. O’Callaghan James Desmond, Matheson Thomas S., Hall Robert. Inpatient treatment of prolapsing piles: Cryosurgery versus Milligan–Morgan haemorrhoidectomy. British Journal of Surgery. 2005 Dec 7;69(3):157–9.

51. Smith LE, Goodreau JJ, Fouty WJ. Operative hemorrhoidectomy versus cryodestruction. Dis Colon Rectum. 1979 Jan 1;22(1):10–6.

52. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA, MacKeigan JM, Wengert T. Treatment of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd:YAG laser. Dis Colon Rectum. 1993 Nov;36(11):1042–9.

53. Plapler H, de Faria Netto AJ, da Silva Pedro MS. 350 ambulatory hemorrhoidectomies using a scanner coupled to a CO2 laser. J Clin Laser Med Surg. 2000 Oct;18(5):259–62.

54. Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, Goldberg SM, Buls JG. Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum. 1992 May;35(5):477–81.

55. Madoff RD, Fleshman JW. American gastroenterological association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids1. Gastroenterology. 2004 May 1;126(5):1463–73.

56. Sayfan J. Complications of Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy. DSU. 2001;18(2):131–3.

57. Sielezneff I, Salle E, Lécuyer J, Brunet C, Sarles JC, Sastre B. [Early postoperative morbidity after hemorrhoidectomy using the Milligan-Morgan technic. A retrospective studies of 1,134 cases]. J Chir (Paris). 1997 Nov;134(5–6):243–7.

58. Pattana-arun J, Wesarachawit W, Tantiphlachiva K, Atithansakul P, Sahakitrungruang C, Rojanasakul A. A Comparison of Early Postoperative Results between Urgent Closed Hemorrhoidectomy for Prolapsed Thrombosed Hemorrhoids and Elective Closed Hemorrhoidectomy. 2009;92(12):6.

59. Nelson DW, Champagne BJ, Rivadeneira DE, Davis BR, Maykel JA,

35

Ross HM, et al. Prophylactic antibiotics for hemorrhoidectomy: are they really needed? Dis Colon Rectum. 2014 Mar;57(3):365–9.

60. Ferguson JA, Mazier WP, Ganchrow MI, Friend WG. The closed technique of hemorrhoidectomy. Surgery. 1971 Sep;70(3):480–4.

61. Wolff BG. The whitehead hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 1988 Aug 1;31(8):587–90.

62. Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow CB, editors. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery [Internet]. 3rd ed. Springer International Publishing; 2016 [cited 2018 Apr 8]. Available from: //www.springer.com/la/book/9783319259680

63. Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan–Morgan (Open) Versus Ferguson Haemorrhoidectomy (Closed): A Systematic Review and Meta-Analysis of Published Randomized, Controlled Trials. World J Surg. 2016 Jun 1;40(6):1509–19.

64. Li S, Coloma M, White PF, Watcha MF, Chiu JW, Li H, et al. Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology. 2000 Nov;93(5):1225–30.

65. Lohsiriwat D, Lohsiriwat V. Outpatient hemorrhoidectomy under perianal anesthetics infiltration. J Med Assoc Thai. 2005 Dec;88(12):1821–4.

66. Lohsiriwat V, Lohsiriwat D. Ambulatory anorectal surgery under perianal anesthetics infiltration: analysis of 222 cases. J Med Assoc Thai. 2007 Feb;90(2):278–81.

67. Anannamcharoen S, Cheeranont P, Boonya-usadon C. Local perianal nerve block versus spinal block for closed hemorrhoidectomy: a ramdomized controlled trial. J Med Assoc Thai. 2008 Dec;91(12):1862–6.

68. Pattana-Arun J, Sooriprasoet N, Sahakijrungruang C, Tantiphlachiva K, Rojanasakul A. Closed vs ligasure hemorrhoidectomy: a prospective, randomized clinical trial. J Med Assoc Thai. 2006 Apr;89(4):453–8.

69. Altomare DF, Milito G, Andreoli R, Arcanà F, Tricomi N, Salafia C, et al. LigasureTM Precise <Emphasis Type="Italic">vs.</Emphasis> Conventional Diathermy for Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy: A Prospective, Randomized, Multicenter Trial. Dis Colon Rectum. 2008 May 1;51(5):514–9.

70. Fareed M, El-Awady S, Monaem HA-E, Aly A. Randomized trial comparing LigaSure to closed Ferguson hemorrhoidectomy. Tech Coloproctol. 2009 Sep 1;13(3):243–6.

71. Sakr MF. LigaSure versus Milligan–Morgan hemorrhoidectomy: a prospective randomized clinical trial. Tech Coloproctol. 2010 Mar 1;14(1):13–7.

72. Nienhuijs S, de Hingh I. Conventional versus LigaSure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic Hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006761.

73. Armstrong DN, Ambroze WL, Schertzer ME, Orangio GR. Harmonic Scalpel vs. electrocautery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation. Dis Colon Rectum. 2001 Apr;44(4):558–64.

74. Chung CC, Ha JPY, Tai YP, Tsang WWC, Li MKW. Double-blind, randomized trial comparing Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy, bipolar scissors hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique. Dis Colon Rectum. 2002 Jun;45(6):789–94.

75. Bulus H, Tas A, Coskun A, Kucukazman M. Evaluation of two hemorrhoidectomy techniques: harmonic scalpel and Ferguson’s with electrocautery. Asian J Surg. 2014 Jan;37(1):20–3.

76. Tan JJ, Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing diathermy and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2001 May;44(5):677–9.

77. Khan S, Pawlak SE, Eggenberger JC, Lee CS, Szilagy EJ, Wu JS, et al. Surgical treatment of hemorrhoids: prospective, randomized trial comparing closed excisional hemorrhoidectomy and the Harmonic Scalpel technique of excisional

hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2001 Jun;44(6):845–9.

78. Mushaya CD, Caleo PJ, Bartlett L, Buettner PG, Ho YH. Harmonic scalpel compared with conventional excisional haemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Tech Coloproctol. 2014 Nov 1;18(11):1009–16.

79. Corman ML, Gravié J-F, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nyström P-O, et al. Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party - indications, contra-indications and technique. Colorectal Dis. 2003 Jul;5(4):304–10.

80. Lumb KJ, Colquhoun PHD, Malthaner R, Jayaraman S. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. In: The Cochrane Library [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2006 [cited 2018 Apr 8]. Available from: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005393.pub2/full

81. Burch J., Epstein D., Baba‐Akbari Sari A., Weatherly H., Jayne D., Fox D., et al. Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids: a systematic review. Colorectal Disease. 2009 Feb 13;11(3):233–43.

82. McDonald P. J., Bona R., Cohen C. R. G. Rectovaginal fistula after stapled haemorrhoidopexy. Colorectal Disease. 2003 Dec 22;6(1):64–5.

83. Faucheron J.‐L., Voirin D., Abba J. Rectal perforation with life‐threatening peritonitis following stapled haemorrhoidopexy. British Journal of Surgery. 2012 Apr 27;99(6):746–53.

84. Porrett LJ, Porrett JK, Ho Y-H. Documented Complications of Staple Hemorrhoidopexy: A Systematic Review. Int Surg. 2015 Jan;100(1):44–57.

85. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol. 1995 Apr;90(4):610–3.

36

86. Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L, Silvia Franceschini M, Cantarella F, Rosati E, et al. Emergency transanal haemorrhoidal Doppler guided dearterialization for acute and persistent haemorrhoidal bleeding. Colorectal Dis. 2013 Feb;15(2):e89-92.

87. Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Lancee S, Pokorny H. Hemorrhoidal artery ligation (HAL) and rectoanal repair (RAR): retrospective analysis of 408 patients in a single center. Tech Coloproctol. 2015 Jan 1;19(1):5–9.

88. Giordano P, Overton J, Madeddu F, Zaman S, Gravante G. Transanal Hemorrhoidal Dearterialization: A Systematic Review. Diseases of the Colon & Rectum. 2009 Sep 1;52(9):1665–71.

89. Pucher P. H., Sodergren M. H., Lord A. C., Darzi A., Ziprin P. Clinical outcome following Doppler‐guided haemorrhoidal artery ligation: a systematic review. Colorectal Disease. 2013 Jun 24;15(6):e284–94.

90. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, Biggs K, Shephard N, Wailoo AJ, et al. Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jul 23;388(10042):356–64.

91. Sanchez C, Chinn BT. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg. 2011 Mar;24(1):5–13.

92. Beck DE, Roberts PL, Saclarides TJ, Senagore AJ, Stamos MJ, Nasseri Y, editors. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery: Second Edition [Internet]. 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 2011 [cited 2018 Apr 14]. Available from: //www.springer.com/us/book/9781441915849

93. Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum. 2004 Sep;47(9):1493–8.

94. Čavčić J, Turčić J, Martinac P, Meťrović T, Mladina R, Pezerović-Panijan R. Comparison of topically

applied 0.2% glyceryl trinitrate ointment, incision and excision in the treatment of perianal thrombosis. Digestive and Liver Disease. 2001 May 1;33(4):335–40.

95. Loder P. B., Kamm M. A., Nicholls R. J., Phillips R. K. S. Haemorrhoids: Pathology, pathophysiology and aetiology. British Journal of Surgery. 2005 Dec 6;81(7):946–54.

96. Lohsiriwat V. Approach to Hemorrhoids. Curr Gastroenterol Rep. 2013 Jul 1;15(7):332.

97. Abdelkhalik M. MASSIVE EXCISION OF CIRCUMFERENTIAL PROLAPSED MIXED HEMORRHOIDS. AL-AZHAR ASSIUT MEDICAL JOURNAL. 2014 Oct 30;12:342–78.

98. Siddiqui UD, Barth BA, Banerjee S, Bhat YM, Chauhan SS, Gottlieb KT, et al. Devices for the endoscopic treatment of hemorrhoids. Gastrointestinal Endoscopy. 2014 Jan;79(1):8–14.

99. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J Gastroenterol. 2015 Aug 21;21(31):9245–52.

100. Forrest NP, Mullerat J, Evans C, Middleton SB. Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation with recto anal repair: a new technique for the treatment of symptomatic haemorrhoids. Int J Colorectal Dis. 2010 Oct;25(10):1251–6.

101. Aphinives P. Perianal block for ambulatory hemorrhoidectomy, an easy technique for general surgeon. J Med Assoc Thai. 2009 Feb;92(2):195–7.

102. Lohsiriwat V. Anorectal emergencies. World J Gastroenterol. 2016 Jul 14;22(26):5867–78.

103. Jirawat P. Common Anorectal

Diseases. Colorectal unit.

Chulalongkorn university