Hipertansiyon Tanım ve Sınıflandırma · Northwest Mutual Life Insurance Company Medikal Direktör ... Placebo grubu: 21 morbid/fatal olay Aktif tedavi grubu: 1 morbid/fatal olay

Hipertansiyon Tanım ve Sınıflandırma

Prof. Dr. Tekin AKPOLATBahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji UzmanıLiv Hospital-İSTANBUL

22 Mayıs 2014

PlanTarihçe*

Hipertansiyon nedir? *

Hangi değer/değerler hipertansiyondur?*

Hipertansiyon sınıflandırması*

Tanımlamalar ve Hangi hipertansiyon?*

Hedef kan basıncı*

Özet *

Kan basıncı sınıflandırması (JNC 7) 2003

Sınıflandırma SKB mmHg DKB mmHg

Normal <120 ve <80

Hipertansiyon öncesi 120-139 veya 80-89

Evre 1 Hipertansiyon 140-159 veya 90-99

Evre 2 Hipertansiyon >160 veya >100

Tedavi ve Tarihçe Tedavi öncesi dönem (1967 öncesi)*

Tedavi sonrası dönem*

Tedavi öncesi dönemEtkin ilaç yok*

Yan etkiler fazla*

Tedavi edilmesi gerektiğine dair yeterli *

kanıt yok

Tedavinin amacı belli değil*

Tedaviye karşı çıkanlar var*

Kan basıncı ölçümünün dönemleri

Kan basıncının ölçülebilmesi*

Kan basıncı ölçümünün yaygınlaşması*

Ofis dışında (Ev, 24 saat) kan basıncı *

ölçümünün mümkün olması

Ofiste otomatik aletlerin kullanılmaya *

başlanması

1844 Bright Arteriyel hipertansiyonla böbrek patolojisi *

ve sol ventrikül hipertrofisi arasındaki ilişki gösterildi

Kan basıncı ölçümü1733 yılında Reverend Stephen Hales *

tarafından bir atın crural arterinden invaziv bir şekilde direkt olarak ilk kez ölçülen kan basıncı teknolojik gelişmeler sayesinde deneysel olmaktan çıkıp günlük klinik uygulamanın rutin bir parçası haline gelmiştir.

Korotkoff sesleri 1905Önemli kilometre taşlarından olmasına rağmen ilk yıllarda kliniğe pek önemli

etkisi olmamış

KB ölçümüne şüphe ile yaklaşanlar

Hislerimizi muhtaç ediyoruz ve klinik zekamızı/keskinliğimizi zayıflatıyoruz

(We pauperize our senses and weaken clinical acuity).

Booth 1977, Kotchen 2011

Sigorta şirketleri (Kotchen 2011)

ABD’nde hipertansiyonun klinik önemini *

gösteren ilk kanıtları Sigorta endüstrisi sağlamıştır

Az sayıda sigorta şirketi 1906’da sistolik *

kan basıncını ölçmeye başlamıştır

1918 yılında oskültasyonla hem sistolik *

hem diyastolik kan basıncı ölçülmeye başlandı

1911 (Kotchen 2011) Sfigmomanometre yaşam sigortası *

muayenesi için vazgeçilmezdir

Tüm sigorta şirketlerinin yaşam sigortası *

için başvuranların muayenesinde sfigmomanometre kullanımı uzak değildir

Northwest Mutual Life Insurance Company Medikal Direktörü

Hipertansiyon hakkında yorumlar 1931

Bir erkeğin başına gelebilecek en büyük *

tehlike yüksek kan basıncının saptanmasıdır çünkü aptalın biri kesinlikle deneyecek ve onu düşürecektir.

Hay, Brit Med J, 1931

Paul Dudley White, 1931Hipertansiyon onu kontrol edebilecek *

olmamıza rağmen kurcalanmaması gereken önemli bir kompansatuvar mekanizma olabilir

1946 Textbook - Diseases of the Heart, Friedberg

210/110 seviyesine kadar hafif benign *

hipertansiyonu olan insanların tedaviye ihtiyacı yoktur

Hipertansiyonla ilişkili psikopatolojik bir *

kişilik vardır

Tice, Practice of Medicine, 1946

Esansiyel hipertansiyonu olan birçok *

hastanın tedaviye ihtiyacı olmadığı gibi tedavisiz çok daha iyiler.

Friedberg. Diseases of Heart, 1946

Benign hipertansiyonu (örneğin KB *

<200/100) olan bir hastada tansiyon düşürücü bir ilaca gerek yoktur. Sürekli takip istenir ve rahatlatma, hafif sedatif ve kilo kaybı gerekir.

Page, geç 1940’larTedavi: Karpuz ve kabak çekirdekleri, *

ökseotu ve sarımsak

Kırmızı et ve seks yasaklanmalıdır*

Hipertansiyon tedavisi 1Etkili ve güvenli ilaçlar bulunmadan önce *

hastalar sadece kendilerini kötü hissettiği zaman ilaç alıyordu

Etkili ve güvenli ilaçların keşfi ile *

asemptomatik hastalar hipertansiyon komplikasyonlarını önlemek amacı ile ilaç kullanmaya başladı (Hamdy 2001)

Hipertansiyon tedavisi 2Bu durum tedaviden önlemeye yöneltti*

Hekimler sessiz hipertansiyonu saptamaya *

çalışmaya başladılar

Bu durum uzun asemptomatik dönemi olan *

birçok hastalığın saptanmasına ve tarama programlarının başlamasına yol açtı

Örnek hastalıklarHiperkolesterolemi*

Osteoporoz*

Meme kanseri*

Prostat kanseri*

Kolon kanseri*

(Hamdy 2001)

Yalta Konferansı (1945): Roosevelt

Yalta Konferansı (1945)ABD Başkanı Roosevelt’in tansiyonu, bu *

resmin çekildiği Yalta’ya gelirken, 260/150 mmHg’dı.

Sadece sakinleştirici alıyordu*

Konferanstan 8 hafta sonra beyin *

kanamasından öldü

Bozuk sağlığının konferansa etkisi???*

Yalta Konferansı (1945)Sovyetler Birliği’nin lideri olan Stalin‘in de *

yüksek tansiyonu vardı ve sülüklerle tedavi ediliyordu.

Bu resim çekildikten 8 yıl sonra 1953 *

Mart’ında o da yüksek tansiyona bağlı beyin kanaması sonucu hayatını kaybetti.

Küba krizinde yaşasaydı???*

İlaç gelişimi 1 (Kotchen 2011)

1900 Sodyum tiyosiyanat

1931 Reserpin

1947-1950 Ganglion bloke eden ilaçlar

1958 Tiyazid grubu diüretik

1950ler Hidralazin

1950ler Guanethidin

1957 Spironolakton

İlaç gelişimi 21960 Metildopa

1973 Beta blokör (örn. Propranolol)

1970ler Santral 2 agonist (örn. Klonidin)

1975 Alfa 1 blokör (örn. Prazosin)

1977 ACEİ

1977 CaA

1993 ARB

2000 Renin inhibitörleri

Hipertansiyon Tarihinde Önemli Kilometre Taşları

VA çalışması başlar 1964

VA çalışması hipertansiyonu •tedavi etmenin yararını gösterir Ulusal Hipertansiyon Eğitim •

Programı başlar1977 JNC I

The Veterans Administration Cooperative Study

on Antihypertensive Agents

The VA Cooperative Study, 1967

Cohort 143 menMean age 51 years

Eligibility Diastolic BP 115-129 mmHg

Design Double blind; placebo control

Therapy HCTZ, reserpine, hydralazine

Duration 1.5 years

BP change -43/30 mmHg

VA Cooperative Study Group. JAMA. 1967;202:1028-1034.

HCTZ=hydrochlorothiazide

SonuçPlacebo grubu: 21 morbid/fatal olay

Aktif tedavi grubu: 1 morbid/fatal olay


The VA Cooperative Study, 1970

Cohort 380 menMean age 50 years

Eligibility Diastolic BP 90-114 mmHg

Design Double blind; placebo control

Therapy HCTZ, reserpine, hydralazine

Duration 5.5 years (mean=3.8 yrs)

BP change Diastolic BP -19 mmHg


SonuçAktif tedavi grubunda fatal ve nonfatal sorunlar daha az


Kavramsal (Conceptual) Tanım

Eylemin eylemsizlikten daha fazla yarar *

sağladığı kan basıncı düzeyi

The level of blood pressure at which the *

benefits of action (e.g. therapeutic intervention) exceed those of inactionEvans JG, Rose G. Hypertension. Br Med Bull. 1971 *

Jan;27(1):37-42.

Operational Tanım (Kullanılmaya Hazır)

Kılavuzların bize önerdiği pratik tanım ve sınıflandırmalar


Sınıflandırma SKB mmHg DKB mmHgTedaviyi düşün - 90-104Hipertansif - >105

Sistolik KB: Bir öneri yok


Sınıflandırma SKB mmHg DKB mmHgHafif Hipertansiyon - 90-104Orta Hipertansiyon - 105-114Şiddetli Hipertansiyon - >115

Sistolik KB: Bir öneri yok

JNC 2Sınırlar keyfi ve rastgele*

Bu şekilde sınıflandırma klasik olmuş*

Hafif hipertansiyon denme gerekçesi *

yaygın kullanım

Hafif hipertansiyonu olanların *

kardiyovasküler riski normal olanlara kıyasla 2 kat fazla


Sınıflandırma SKB mmHg DKB mmHgNormal - <85Yüksek Normal - 85-89Hafif Hipertansiyon - 90-104Orta Hipertansiyon - 105-114Şiddetli Hipertansiyon - >115Sistolik KB (DKB <90mmHg)Normal <140Sınırda Sistolik HT 140-159İzole Sistolik HT >160

JNC 3Değişik popülasyonlarda kan basıncı *

düşürülmesi kardiyovasküler riski azalttığı için kategorik bir sınıflandırma yapılmış

İlk kez sistolik kan basıncı sınıflandırmada *

yer alıyor

Kan basıncı sınıflandırması (JNC 3)

Sistolik KB Normal < 140Diyastolik KB Yüksek Normal 85-89Sınırda Sistolik HT 140-159İzole Sistolik HT >160

Hasta farklı kategorilere düşerse


Sınıflandırma SKB mmHg DKB mmHgNormal - <85Yüksek Normal - 85-89Hafif Hipertansiyon - 90-104Orta Hipertansiyon - 105-114Şiddetli Hipertansiyon - >115Sistolik KB (DKB <90mmHg)Normal <140Sınırda Sistolik HT 140-159İzole Sistolik HT >160

JNC 4JNC 3’e kıyasla FARK YOK*


Sınıflandırma SKB mmHg DKB mmHgNormal <130 ve <85Yüksek Normal 130-139 veya 85-89Evre 1 Hipertansiyon140-159 veya 90-99Evre 2 Hipertansiyon160-179 veya 100-109Evre 3 Hipertansiyon180-209 veya 110-119Evre 4 Hipertansiyon >210 veya >120

JNC 5Hafif-Orta HT kaldırılıyor*

Yüksek normal korunuyor, sistolikte de *

yüksek normal var

Tüm evreler artmış risk ile ilgili*

Evre 1 (eskinin HAFİF’i) en sık olanı*

Hedef organ hasarı ve diğer *

kardiyovasküler risklerle birlikte değerlendirilmeli


Sınıflandırma SKB mmHg DKB mmHgOptimal <120 ve <80Normal <130 ve <85Yüksek Normal 130-139 veya 85-89Evre 1 Hipertansiyon140-159 veya 90-99Evre 2 Hipertansiyon160-179 veya 100-109Evre 3 Hipertansiyon >180 veya >110

JNC 6Evre 4 çok nadir olduğu için çıkarıldı*

Optimal tanımı geliyor*

‘Hedef organ hasarı ve diğer *

kardiyovasküler risklerle birlikte değerlendirilmeli’ korunmuş


Sınıflandırma SKB mmHg DKB mmHg

Normal <120 ve <80

Hipertansiyon öncesi 120-139 veya 80-89

Evre 1 Hipertansiyon 140-159 veya 90-99

Evre 2 Hipertansiyon >160 veya >100

JNC 7Optimal normale dönüşüyor*

Hipertansiyon öncesi dönem kavramı *

geliyor (Yüksek normali de içererek genişliyor, 120-139 veya 80-90)

Evre 2-3 birleşiyor çünkü yaklaşım benzer*

JNC 7Sınıflandırmada hedef organ hasarı ve *

diğer kardiyovasküler risklerin varlığı veya yokluğuna değinilmemiş

Tedavi hedefleri farklı*


Herhangi bir tanım ve sınıflandırma yok

İlaçla tedaviye başlama sınırları tanımlanmış

Kan basıncı sınıflandırması (JNC 8)

Herhangi bir tanım ve sınıflandırma yok

İlaçla tedaviye başlama sınırları tanımlanmış

Bu durum bize Kavramsal (Conceptual) Tanımı hatırlatıyor

Kavramsal (Conceptual) Tanım



The level of blood pressure at which the *

benefits of action (e.g. therapeutic intervention) exceed those of inactionEvans JG, Rose G. Hypertension. Br Med Bull. 1971 *

Jan;27(1):37-42.

WHO 1999 raporuKategori Sistolik DiyastolikOptimal <120 <80Normal <130 <85Yüksek-normal 130-139 85-89Grade1(hafif) 140-159 90-99Alt grup(Sınırda) 140-149 90-94Grade2(orta) 160-179 100-109Grade3(şiddetli) 180 110İzole sistolik 140 <90Alt grup(Sınırda) 140-149 <90

Avrupa 2013 sınıflandırmaKategori Sistolik DiyastolikOptimal <120 <80Normal 120-129 80-84Yüksek-normal 130-139 85-89Grade1(hafif) 140-159 90-99Grade2(orta) 160-179 100-109Grade3(şiddetli) ≥180 ≥110İzole sistolik ≥ 40 <90

NICE Sınıflandırma 2011

Hipertansiyon nedir?

Hastane ölçümü: 140/90

Klinikte kan basıncı ölçümüne alternatifler

Gerek 24 saat kan basıncı takibi gerek *

evde kan basıncı ölçümü prognozu saptamada klinikte kan basıncı ölçümüne göre daha iyi belirteç

Hipertansiyon nedir?Hastane ölçümü*

Ev ölçümü*

Ambulatuvar kan basıncı ölçümü (24 saat)*

Ambulatuvar kan basıncı ölçümü (14 saat)*

Ofiste otomatik aletle peşpeşe ölçüm*

Evde kan basıncı takibi 1Avrupa Hipertansiyon Birliği doktora *

gitmeden önce 1 hafta kan basıncı takibi önermektedir.

Evde kan basıncı takibi 2Kan basıncı sabah ve akşam 1-2 dakika *

ara ile ikişer kez ölçülmelidir yani günde 4 ölçüm yapılmalıdır.

Kan basıncı ölçümü ilaç almadan ve yemek *

yemeden önce yapılmalıdır.

14 saat kan basıncı takibi (tanıda)

NICE 2011 kılavuzu tanı için öneriyor*

14 saat, sabah 8-akşam 10*

Sınır 135/85*

Hasta reddederse evde kan basıncı takibi *

de kullanılabilir

Ofiste otomatik aletle peşpeşe ölçüm

Özel alet gerekir*

İstirahat, ortamda hekim/hemşire yok*

2 dakika ara ile 5 ölçüm*

Bekleme süresi 1 dakikada olabilir*

Sınır: 135/85 (24 saat takip ayakta *

bölümü)

Myers 2012, CAMBO çalışması

Hipertansiyon nedir?

Hastane ölçümü: 140/90

Ev ölçümü: 135/85

Ambulatuvar kan basıncı ölçümü (24 saat): 125/80

Ambulatuvar kan basıncı ölçümü (14 saat): 135/85

Ofiste otomatik aletle peşpeşe ölçüm: 135/85

Kanada Kılavuzu 2014

Tanım Kan basıncı mmHg

Ev ortalama 135 / 85

Gündüz ortalama 135 / 85

24-saat ortalama 130 / 80

Ofis KB 140/90 Eşdeğeri

Yaşlılarda sınırlar?Sistolik KB: 100 + Yaş *

Kaynak:?*

Tedavi hedefleri yardımcı*

Beyaz önlük (ofis) hipertansiyonu

Kan basıncının sağlık merkezinde yüksek *

çıkıp evde normal olmasıdır.

Fark 20 mmHg*

Masked (gizli) hipertansiyon

Kan basıncının sağlık merkezi dışında *

yüksek çıkıp sağlık merkezinde normal olmasıdır.

Fark 20 mmHg*

Sürekli HipertansiyonSustained, Persistent HT*

Hem sağlık merkezinde hem de sağlık *

merkezi dışında kan basıncı yüksek

Malign Hipertansiyonİlk kez 100 yıl önce Volhard ve Fahr *

tarafından ayrı bir antite olarak tanımlanmıştır

Kan basıncı çok yüksektir (genellikle *

>210/120)

Sıklıkla böbrek yetmezliği, sol ventrikül *

hipertrofisi, mikroanjiopatik hemolitik anemi ve hipertansif ensefalopati vardır

Akselere HipertansiyonÇoğu kez Malign HT ile eş anlamlı*

Diyastolik kan basıncı sıklıkla >120 mmHg*

Evre 3 Hipertansif retinopati eşlik eder*

Benign HipertansiyonKan basıncı malign HT’a kıyasla daha *

düşüktür

Hipertansiyona bağlı hedef organ hasarı *

kanıtı yoktur

Prognozu malign HT’a kıyasla daha *

benign’dir

Benign (iyi huylu) demek doğru mu?*

Hipertansif acil durum (emergency)

Kan basıncının hedef organ hasarını *

önlemek veya sınırlamak için acilen düşürülmesi gereken durumlardır

Hedefin normale getirilmesi gerekmez*

Hipertansif acele (ivedi) durum (urgency)

Kan basıncının 24 saat içinde düşürülmesi *

gereken durumlardır

Örnek durum: Akselere HT-Malign HT*

Esansiyel hipertansiyonPrimer hipertansiyonla eş anlamlı*

Hipertansiyon bilinen bir hastalığa bağlı *

değil

Essential: Gerekli, zorunlu*

Dirençli Hipertansiyon Üçlü antihipertansif (optimum dozda ve *

biri diüretik olmak koşulu ile) tedavi ile kan basıncının hedef kan basıncının altına düşürülememesidir.

Hedef KB: 140-150/90*

Pseudo(yalancı) Hipertansiyon

Arteriyel sistemde yaygın atheroskleroza *

bağlıdır

İntraarteriyel ölçümle tanı konur/takip *

yapılır

Manşet hipertansiyonu

Prehipertansiyon (Hipertansiyon öncesi)

nedir?Sistolik: 120-139 mm*

Diyastolik: 80-89 mm*

JNC 7. raporu

İzole sistolik HTDiyastolik kan basıncı < 90 mmHg ve *

Sistolik KB >140 mmHg

İzole sistolik HT ve genişlemiş nabız basıncı

Diyastolik kan basıncı < 70 mmHg ve *

Sistolik KB >160 mmHg

Avustralya Kılavuzu 2010

Dipper-NondipperKan basıncı gece ortalama %15 *

düşer.

%10 düşmemesi nondipper*

Hedef KB (JNC 8) 201460 yaşa kadar 140/90*

60 yaş ve daha büyüklere 150/90*

Kronik böbrek hastaları ve Diyabetes *

mellitusta 140/90

Hedef KB (Avrupa) 2013Genel olarak 140/90*

80 yaş ve daha büyüklere 150/90*

80 yaştan küçük yaşlılarda 140-150/90*

Kronik böbrek hastaları 140/90*

Diyabetes mellitusta hedef 140/85, 80-*

85 değerlendir

Hedef KB (Avrupa) 2013Ev veya ambulatuvar ile ilgili kanıt az*

Her zaman ofis KB ile birlikte *

değerlendirilmeli

Hedef KB (NICE) 201180 yaşa kadar 140/90 (Klinik)*

80 yaş ve daha büyüklere 150/90 (Klinik)*

Ev veya ambulatuvar KB: 135/85 veya *

145/85 (yaşa bağlı)

Kronik böbrek hastaları ve Diyabetes *

mellitusta ek bir hedef yok

Özet 1Tek ölçümle hipertansiyon tanısı koymak *

yanıltıcı olabilir

Genel olarak 140/90 mmHg’nın üzeri *

hipertansiyondur

Yaşla birlikte sistolik kan basıncı sınırı *

değişebilir

Özet 2Klinik dışı ölçümlerin mümkün olması yeni *

sınırlar getirmiştir



[email protected]

http://www.tekinakpolat.net/

mailto:[email protected]

Documents

Hipertansiyon Tanım ve Sınıflandırma · Northwest Mutual Life Insurance Company Medikal Direktör ... Placebo grubu: 21 morbid/fatal olay Aktif tedavi grubu: 1 morbid/fatal olay