hodžkino limfoma, jos radiologinė diagnostika. tarpuplaučio limfomų

moksliniai tyrimai

206 teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3), 206–215 p.

HODŽKINO LIMFOMA, JOS RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA.TARPUPLAUČIO LIMFOMŲ MATAVIMO METODIKŲ PALYGINIMAS SU KT VOLIUMETRIJOS PAGALBA

HODGKIN LYMPHOMA‘S RADIOLOGIC FEATURES. VOLUME ASSESMENTS OF MEDIASTINAL LYMPHOMA AND COMPARISON WITH CT VOLUMETRY

Alina Barkauskienė1, Jūratė Dementavičienė1,2, Algirdas Tamošiūnas1,2

1Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos centras2Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Krūtinės ligų, alergologijos ir radiologijos klinika1Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre of Radiology2Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of � oracic Diseases, Allergology and Radiology

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: Hodžkino limfoma, piktybinė limfoma, limfadenopatija, tūrio matavimas, KT – voliumetrija. Darbo tikslas. Įvertinti ir apibendrinti 56 ligonių, kuriems 2005 m. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose ir Vilniaus universiteto onkologijos institute buvo diagnozuota Hodžkino limfoma, klinikinę ir radiologinę medžiagą, palyginti įvairius tumoro matavimo metodus KT vaizduose vertinant atsaką į gydymą.Darbo medžiaga ir metodika. Retrospektyviai buvo stebėti 56 ligonių, sergančių Hodžkino liga, duomenys, apibūdinti tarpuplaučio Hodžkino limfomos klinikiniai ir radiologiniai požymiai, atipiniai variantai ir diferencinė diagnostika. Atlikti 44 KT – voliumetrijos tyrimai ir palyginti su kitais tūrio matavimo metodais naudojant geometrinių fi gūrų tūrio formules. Darbo rezultatai. Retrospektyviai išanalizavus minėtų pacientų duomenis nustatyta, kad didžiajai daliai jų pirminės diagnozės nu-statymo metu buvo nustatyta II ir III Hodžkino limfomos stadijos (atitinkamai 50 proc. ir 27 proc.). Dauguma sergančiųjų – jauni žmonės, amžiaus vidurkis – 31 m. Didžiosios dalies pacientų pagrindinis nusiskundimas buvo padidėję kaklo ir viršraktikauliniai limfmazgiai, kurie nustatyti 78 proc. tiriamųjų. Taip pat pacientai kreipėsi dėl karščiavimo, silpnumo, prakaitavimo. Kitos dažniausios limfadenopatijos sritys: tarpuplautis – 78 proc., pilvo paraaortinis tarpas – 32 proc., pažastys – 29 proc., dubuo ir kirkšnys – 12 proc. sergančiųjų. Subdiafragminė Hodžkino limfoma buvo diagnozuota tik 2 proc. tiriamųjų.Lyginant skirtingomis metodikomis apskaičiuotus tumoro tūrius su KT – voliumetrijos duomenimis nustatyta, kad tumoro forma labiausiai atitinka netaisyklingos elipsės formą ir duomenys labiausiai tarpusavyje koreliuoja, kai darinys matuojamas plokštumose imant tris maksimalius dydžius, o tūrio formulė būtų tokia: V=HxWxLxπ/6, kur π/6=0,52, H – tumoro aukš-tis, W – tumoro plotis, L – tumoro ilgis. Toks matavimo būdas padėtų standartizuoti darinių matavimus ir tiksliau įvertinti tumoro atsaką į gydymą ir prognozę.

ABSTRACTKey words: Hodgkin lymphoma, malignant lymphoma, lymphadenopathy, volume assesment, CT based volumetry.Objective. � e aim of study was to analyse 56 cases of Hodgkin disease, to assess their radiological and clinical features, to compare various measurements of tumor. � ese cases were diagnosed in period from 01.01.2005 till 31.12.2005 in Vilnius University Hospital Santariškių klinikos and Vilnius University Institute of Oncology.Materials and Methods. � e retrospective analysis of 56 Hodgkin disease cases was performed. Main radiological features, aty-pical signs, diff erential diagnosis of Hodgkin lymphoma were described. Aplying CT-volume software 44 true tumor volume was determined and compared with volume data using simple geometric models.Results. After retrospective evaluation it was established, that most of the patients initially were diagnosed II and III stage of disease (50 and 27 % accordingly). Majority of patients were young people – the mean age was 31 years old. 78 % of the patients were complaining of cervical and supraclavicular lymphadenopathy. Other frequent symptoms were fever, ten-derness, sweating. Mediastinal lymphadenopathy was found in 78 % patients, abdominal – 32 %, axillar – 29 %, pelvic or inguinal – 12 %. Subdiaphragmatic location of Hodgkin disease was present in 2 % of patients.Comparison of the true volume and the volumes using simple geometric models showed, that tumors usually have spheric or ellipsoid shape, and the CT volumetric data best corellates with the results obtained by using maximal diameters in dif-ferent planes, though the formula V=HxWxLxπ/6, where π/6 = 0,52, H – height of tumor, W – widht of tumor, L – length of tumor should be used. Results should help to standardise volumetry of the tumor and to establish prognostic relevance of the tumor size changes during therapy.

Alina BarkauskienėVilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos centrasSantariškių g. 2, [email protected]

Copyright © 2009 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved.

moksliniai tyrimai

207 teorija ir praktika 2009 - T. 15 (Nr. 3)

ĮVADASHodžkino limfoma (HL) – tai reta patologija, tačiau

dauguma sergančiųjų yra jauni, darbingo amžiaus žmo-nės, todėl svarbūs atokūs gydymo rezultatai, bendras išgy-venamumas ir gyvenimo kokybė. Gydymo pasirinkimas, stadijos nustatymas tiesiogiai priklauso nuo diagnostinių galimybių, kur vieną svarbiausių vietų užima radiologinė diagnostika.

Sergamumas HL Europos Sąjungos šalyse – 2,2:100 000 per metus, mirtingumas – 0,7:100 000 per metus. Lietuvos vėžio registro duomenimis, Lietuvoje 2005 m. užregistruoti 84 nauji HL atvejai [1, 2]. Pastebėta, kad sergančiųjų HL daugėja, ir šiuo metu ši liga sudaro 0,8 proc. visų navikų [3]. Vyrų ir moterų santykis – 4:3.

HL – reta patologija, tačiau klinikinėje praktikoje labai reikšminga, nes dauguma sergančiųjų yra jauno amžiaus (sergančiųjų vidutinis amžius – 25–30 metų). Pastebimi du padažnėjimo pikai: pirmas pikas –nuo 15 iki 40 metų, an-tras – per 55 metai.

HL – viena šiuo metu pasaulyje sėkmingiausiai gydo-mų neoplazijų. Apie 80–90 proc. sergančiųjų gali būti visiš-kai išgydyti, net kai diagnozuojama pažengusi liga [3]. Per pastaruosius 20 metų apie 40 proc. sumažėjo sergančiųjų HL ligos atkryčių dažnis.

Ligos etiologija iki šiol nėra tiksliai žinoma. Yra duomenų, kad Ebstein–Barro infekcija gali padidinti rizi-ką susirgti HL. Persirgusieji infekcine mononukleoze tris kartus dažniau serga HL [4]. Pastebėta, kad HL taip pat dažnesnė žmonėms su imunosupresija – infekuotiems ŽIV ar po organų transplantacijos.

HL – tai limfoma, kuriai būdingos atipinės Reed–Sternberg ląstelės. Šios polinuklearinės gigantinės ląstelės susiformuoja iš vadinamųjų stambiųjų mononuklearinių Hodžkino ląstelių, kurios yra pakitę B limfocitai. Anks-tyvoje stadijoje liga pasireiškia solitarine limfadenopati-

ja, vėliau išplinta, vystosi generalizuota limfadenopatija, ekstranodalinių organų ir audinių (plaučiai, kepenys, kau-lai, kaulų čiulpai) pažeidimas.

Yra pasiūlyta daug HL klasifi kacijų, tačiau šiuo metu labiausiai priimtina histologinė PSO (1999 m.) klasifi kaci-ja. Pagal ją HL skirstoma į šias formas: I. Nodulinė limfocitų dominavimo HL. II. Klasikinė HL: 1. Nodulinės sklerozės klasikinė HL,

2. Mišraus ląsteliškumo klasikinė HL, 3. Limfocitų turtinga klasikinė HL, 4. Limfocitų išsekimo klasikinė HL. Apie 4 proc. sergančiųjų nustatoma nodulinė limfoci-

tų dominavimo forma, kurios prognozė būna geriausia. 97 proc. sergančiųjų HL diagnozuojama klasikinė HL. No-dulinės sklerozės tipas pasireiškia dažniausiai, apie 70–75 proc. visų HL atvejų. Nustatyta, kad limfocitų išsekimo klasikinės HL prognozė yra blogiausia [3].

Stadijos nustatymas yra labai svarbus planuojant efek-tyvų gydymą ir monitoruojant atsaką į jį. Tam naudojama Ann–Arbor klasifi kacija (1997 m.) (1 lentelė).

REZULTATŲ APTARIMAS. HODŽKINO LIMFOMOS RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA

Išanalizuoti 56 ligonių, kuriems 2005 metais VULSK ir VUOI diagnozuota HL, duomenys. Ligonių amžiaus vi-durkis – 31 metai (amžius svyravo nuo 19 iki 72 m.). Ligo-nių pasiskirstymas pagal amžių parodytas 1 grafi ke.

Mūsų duomenimis, HL dažniau sirgo moterys (moterų ir vyrų santykis – 5:3), tuo tarpu daugelio literatūros duo-menimis, dažniau serga vyrai, santykiu V:M=4:3 [1, 3].

Įvertinus sergančiųjų HL duomenis, pastebimas toks pasiskirstymas pagal stadijas – daugiausia pacientų (28) buvo su II stadijos HL (50 proc.), I stadijos HL atvejai buvo nustatyti tik 2 pacientams (4 proc.), III stadijos – 15 (27 proc.), IV – 11 (20 proc.) sergančiųjų (2 grafi kas).

1 lentelė. Ann–Arbor HL stadijos

I Vienos limfmazgių srities pažeidimas arba vienas ekstranodalins pažeidimas

II 2 ar daugiau limfmazgių sričių pažeidimas vienoje diafragmos pusėje arba vienas ar daugiau ekstranodalinis pažeidimas greta pažeistų sritinių limfmazgių vienoje diafragmos pusėje

III

2 ar daugiau limfmazgių sričių pažeidimas abiejose diafragmos pusėse, kartu gali būti su jais susijęs ekstranodalinis pažeidi-masIII 1 subdiafragminis pažeidimas, kuris distaliai tęsiasi iki blužnies vartų, celiakinių ir/ar kepenų vartų limfmazgiųIII 2 subdiafragminis pažeidimas, kuris distaliai apima paraaortinius, pasaito ir/ar klubo, kirkšnies limfmazgius

IV Diseminuotas vieno ar daugiau ekstralimfatinių organų pažeidimas su arba be limfmazgių pažeidimu. Limfatiniams audi-niams priklauso limfmazgiai, blužnis, užkrūčio liauka, Waldeyerio žiedas

,,X“ prie stadijos žymimas ligoniams, kuriems yra masyvus (,,bulky tumor“) tarpuplaučio limfmazgių konglomeratas, skersmuo tiesinėje krūtinės ląstos rentgenogramoje viršija 1/3 didžiausio horizontalaus krūtinės ląstos matmens � 5–6 lygyjeA forma – be bendrų intoksikacijos reiškinių.B forma – su bendrais intoksikacijos reiškiniais (B simptomais): karščiavimas, prakaitavimas naktimis, mažėjanti kūno masė. Pagal šių simptomų nebuvimą arba buvimą kiekviena stadija atitinkamai turi A ir B pogrupius. Jei B simptomai pasireiškia kartu su masyviu tumoru, prognozė net ir sergant I ar II stadija yra bloga

moksliniai tyrimai


Dažniausiai pacientai kreipėsi dėl padidėjusių neskaus-mingų limfmazgių. Dažniausiai pažeidžiami kaklo, viršrak-tikauliniai, tarpuplaučio limfmazgiai. HL gali būti atsitik-tinai nustatyta atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą. Kiti simptomai: karščiavimas, nuovargis, sumažėjęs apetitas, ko-sulys, gausus prakaitavimas naktį, svorio netekimas, kaulų skausmai, spaudimo simptomai dėl padidėjusių limfmaz-gių, v. cava sup. spaudimo sindromas, disfagija ir kt. Pagrin-dinių simptomų pasiskirstymas pavaizduotas 3 grafi ke.

Svarbi HL savybė yra ta, kad ji, išsivysčiusi tam tikruo-

1 grafi kas. Ligonių pasiskirstymas pagal amžių

0

5

10

15

20

25

30

iki 20 m. 20-30 m. 30-40 m. > 40 m.

0

5

10

15

20

25

30

I II III IV

2 grafi kas. Ligonių pasiskirstymas pagal ligos stadijas

62

20

14

50

36

45

34

7

13

Padidėję limfmazgiai

Kosulys

Dusulys

Karščiavimas

Svorio kritimas

Prakaitavimas

Silpnumas

Skausmai krūtinėje

Niežulys, %

3 grafi kas. Pagrindiniai ligonių nusiskundimai (%)

se limfmazgiuose, pamažu plinta į aplinkinius limfmazgius. Dažniausiai pažeidžiami kaklo, viršraktikauliniai, tarpu-plaučio limfmazgiai. Mūsų tirtų ligonių įvairių lokalizacijų limfadenopatijos dažnis pavaizduotas 2 lentelėje. Pastebėjo-me, kad kaklo ir viršraktikaulinė limfadenopatija šiek tiek dažniau būna kairėje pusėje – 69 proc., tuo tarpu dešinėje – 61 proc. pacientų.

2 lentelė. Įvairių lokalizacijų limfmazgių pažeidimo HL atveju santykinis dažnis

Limfmazgiai Pažeidimo dažnis, %Kaklo ir/ar viršraktikauliniai 78Pažastų 29Tarpuplaučio 78Pilvo paraaortiniai 32Klubo, kirkšnių 12

RENTGENINIS TYRIMASRentgeninis tyrimas yra prieinamas ir nebrangus, todėl

atliekamas visiems pacientams. Tarpuplaučio limfadenopa-tija yra dažniausia pasireiškimo vieta. Krūtinės rentgeninio tyrimo metu galima matyti padidėjusius limfmazgius arba susiliejusių limfmazgių konglomeratus (1 pav.). Esant plau-čių pažeidimui, galima matyti ryškių arba neryškių ribų židinius vienoje arba abiejose plaučių pusėse, infi ltracinius pakitimus.

Rentgeninio tyrimo diagnostinė reikšmė ribota, nes sunku įvertinti minkštųjų audinių pažeidimo laipsnį, spe-cifi ką. Šiuo tyrimu tik 60–75 proc. ligonių galima matyti padidėjusius tarpuplaučio limfmazgius [5], jis netinka dife-rencijuojant įvairias limfmazgių padidėjimo priežastis.

Rentgeno vaizduose galimi neteisingai teigiami vertini-mai. Plaučių venų intakai, ypač dešinėje, gali būti palaikyti bifurkacine adenopatija. Perikardo ar diafragmos limfmaz-gius gali imituoti riebalinio audinio sankaupos. Padidėjusi v. azygos gali imituoti azygos limfadenopatiją. Visi neteisin-

moksliniai tyrimai


gai teigiami rentgenologiniai radiniai gali būti nesunkiai ekskliuduojami atlikus KT.

Kaulų pažeidimai, matomi rentgenogramose, papras-tai (apie 2/3) būna mišrios kilmės – liziniai su sklerotiniais pakitimais, 10–15 proc. – tik sklerotiniai. Sklerotiniai pa-kitimai linkę pasireikšti slanksteliuose, sudarydami tipinį dramblio kaulo vaizdą.

ULTRAGARSINIS TYRIMASSonografi ja yra pigus ir informatyvus tyrimo metodas,

galintis padėti nustatant kaklo, pilvo ir dubens limfadeno-patiją, pilvo organų, minkštųjų audinių pažeidimą, atlikti biopsiją.

Šio tyrimo diagnostinė vertė turi ir trūkumų, todėl daž-nai pacientai nukreipiami sudėtingesniems radiologiniams tyrimams.

KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS (KT) TYRIMAS

Šis tyrimas yra naudojamas įvertinti ligos išplitimą ir nustatyti stadiją planuojant gydymą, vertinant atsaką į gy-dymą, monitoruojant paciento būklę, galimą recidyvavi-mą.

Pacientams turi būti atliekamas kontrastinis krūtinės ląstos, pilvo ir dubens KT tyrimas [6]. KT privalumas yra tas, kad jis gerai parodo padidėjusius limfmazgius, kurių nematyti rentgenogramose, pvz., parakardialiniai, viršdiaf-

ragminiai, vidiniai krūties. KT padeda nustatyti gydymo planą ir radioterapijos švitinimo laukus.

KT yra nustatyti aiškūs patologiškai padidėjusio limfi -nio mazgo dydžio kriterijai. Subkarininiai limfmazgiai lai-komi specifi škai padidėję, jei jų skersmuo (trumpoji ašis) yra daugiau nei 12 mm, dešinieji apatiniai paratrachėjiniai ir dešinieji tracheobronchiniai – daugiau nei 10 mm, kitų grupių tarpuplaučio limfmazgiai (įskaitant parakardiali-nius) – daugiau nei 8 mm [7]. Kiti autoriai dėl patogumo siūlo limfmazgius laikyti padidėjusiais, jeigu jų trumposios ašies skersmuo didesnis nei 10 mm, nepriklausomai nuo limfmazgio lokalizacijos [8].

R. Dorfman ir kt., įvertinę 130 pacientų tyrimus, pa-siūlė intraabdominalinius limfmazgius laikyti patologiškai padidėjusiais, kai retrokruralinių limfmazgių trumpoji ašis viršija 6 mm, gastrohepatinio raiščio – 8 mm, viršutinio pa-raaortinio tarpo – 9 mm, apatinio paraaortinio tarpo – 11 mm, portakavalinio tarpo – 10 mm, ypač kai tokių limf-mazgių yra keli [9].

Sarah J. Vinnicombe ir kt. siūlo laikyti dubens limf-mazgius padidėjusiais, kai jų trumposios ašies skersmuo viršija 10 mm, ir nurodo detalesnį atskirų limfmazgių gru-pių vertinimą: vidinių klubo limfmazgių viršutinė normos riba – 7 mm, obturatorinių – 8 mm, bendrųjų klubo – 9 mm, išorinių klubo – 10 mm skersmens [10].

Limfmazgių padidėjimas KT gali būti matomas kaip daugybinės apvalios minkštųjų audinių masės arba minkš-tųjų audinių konglomeratas dėl limfmazgių agregacijos. Jei

A B 1 pav. Krūtinės ląstos tiesinėje (A) ir šoninėje (B) rentgenogramose matomas asimetrinis paratrachėjinių, bifurkacinių ir bronchopul-moninių limfmazgių padidėjimas

moksliniai tyrimai


naviko dydis viršija 1/3 didžiausio horizontalaus krūtinės ląstos matmens (� 5-6 lygyje) arba jo skersmuo yra dau-giau nei 10 cm, jis vadinamas masyviu („bulky tumor“) [1, 5]. Mūsų tyrimo metu jis pasitaikė 19 ligonių (33 proc.) (2 pav.).

Paprastai šis tumoras yra homogeniškos struktūros, bet, esant dideliam konglomeratui, gali būti heterogeniškas su sumažėjusio tankio zonomis, kurios atsiranda dėl nekrozės, hemoragijų arba cistų. Retais atvejais limfmazgiuose prieš gydymą gali būti kalcifi kacija. Papildomi radiniai, kurie nustatomi KT, yra šie: tarpuplaučio poslinkis, kompresi-ja, invazija į kraujagysles, perikardą, širdį, pleurą, plaučius, krūtinės ląstos sieną.

HL atveju neretai (esant III–IV ligos stadijai) būna pa-didėję celiakiniai, kepenų ir blužnies vartų, paraaortiniai limfmazgiai. Mezenteriniai limfmazgiai pažeidžiami labai

2 pav. Masyvus tarpuplaučio tumoras („bulky tumor“), kurio skersmuo yra didesnis nei 1/3 krūtinės ląstos skersmens

retai. Mūsų duomenimis, subdiafragminis ligos plitimas nustatytas 20 ligonių (32 proc.). Izoliuota subdiafragminė HL lokalizacija, kaip ir literatūros duomenimis (iki 3 proc. atvejų), buvo diagnozuota tik 1 pacientui (2 proc.) [5].

Esant III–IV ligos stadijai, labai dažnai būna blužnies pažeidimas, dažniausiai lydimas splenomegalijos. Jis pasi-reiškia arba difuzine infi ltracija, arba židininiais pakitimais. Norime pabrėžti, kad splenomegalija nėra absoliutus bluž-nies pažeidimo HL rodiklis. Sergant limfoma ir esant sple-nomegalijai, iki 30 proc. atvejų blužnis nėra pažeista lim-fomos. Hipodensiniai židiniai blužnyje tarp mūsų ligonių buvo nustatyti 9 ligoniams (16 proc.), literatūros duomeni-mis, jie pastebimi 25–36 proc. Dažniausiai židiniai yra ho-mogeniški, sumažėjusio tankio, o tai ypač gerai pastebima po intraveninio kontrastavimo. Jų dydis svyravo nuo 4 mm iki 2,5 cm (vidurkis – 14 mm) (3 pav.).

Neretai pažeidžiami ir ekstranodaliniai organai, daž-niausiai plaučiai, kepenys, kaulai, kaulų čiulpai.

Pirminis plaučių pažeidimas yra palyginti retas. Plaučių parenchimos pažeidimo požymiai gali būti įvairūs. Tai gali būti tarpuplaučio limfadenopatija, kuri tiesiogiai perauga greta esančią plaučių parenchimą. Taip pat galima segmen-tinė arba subsegmentinė peribronchinė arba perivaskulinė limfomatozinė infi ltracija, kuri kartais būna smulkiažidini-nė. Kartais matomi vienas ar dauginiai židiniai, panašūs į metastazes.

Mūsų tyrimo metu plaučiai buvo pažeisti 12 proc. li-gonių. Dažniausiai buvo pastebimas tiesioginis limfomos plitimas iš pažeistų limfmazgių (tarpuplaučio, hiliarinių) į gretimą plaučių parenchimą (4 pav.) arba krūtinės ląstos sieną (5 pav.). Tokiems ligoniams kur kas dažniau buvo rastas skystis pleuros ertmėse.

3 A pav. Hipodensiniai židiniai blužnies parenchimoje: dauginiai, smulkūs, iki 5–8 mm dydžio

3 B pav. Hipodensiniai židiniai blužnies parenchimoje: švelniai hipodensiniai, apie 10–15 mm dydžio ir difuzinis netolygus kon-trastinės medžiagos kaupimas blužnyje

moksliniai tyrimai


4 A pav. Dešinio plaučio S3 apie bronchus matomos minkštųjų audinių tankio masės

4 B pav. Sagitalinės plokštumos rekonstrukcijos vaizde matomas limfomos plitimas iš šaknų į plaučių parenchimą

5 pav. Tiesioginis infi ltracinis limfomos peraugimas į krūtinės ląs-tos sieną. Krūtinkaulio destrukciniai pakitimai

Kepenų pažeidimas buvo nustatytas 3 pacientams (5 proc.). Visiems trims pacientams buvo nustatyti hipodensi-niai apvalūs židiniai, imituojantys metastazes (6 pav.).

Literatūros duomenimis, židininiai pakitimai (miliari-niai arba dideli mazgai) pasitaiko retai, 5–10 proc. Kartais pasitaiko difuzinis kepenų pažeidimas, kurį nustatyti sun-

kiausia. Kai kuriais atvejais KT vaizduose kepenų parenchi-ma yra netolygi ir gali priminti gerybines parenchimines ligas, pvz., riebalinę infi ltraciją.

Kaulų čiulpų pažeidimas diagnozuotas 3 ligoniams (5 proc.), literatūroje nurodoma, kad jis pasitaiko 5–15 proc. [5, 6].

Retai pasitaikančios limfomų formos: inkstų, kasos, an-tinksčių, žarnyno. Šių organų pažeidimas dažniausiai būna antrinis, dėl hematogeninės diseminacijos arba plitimo lim-fa. Paprastai kartu būna išreikšta ir pilvo limafedenopatija. Pažeistas organas gali būti infi ltruotas difuziškai arba jame matomi židiniai. Skrandžio arba žarnyno limfomos atveju galima difuzinė arba segmentinė sienelės infi ltracija, kartais lokalizuotas polipoidinis sienelės pažeidimas. CNS pažei-dimas pasitaiko itin retai – 0,2–0,5 proc. sergančiųjų HL. Reed–Sternbergo ląstelės paprastai nepereina kraujagyslių barjero ir nepatenka į perivaskulinį tarpą, kuo ir paaiškina-mas mažas CNS pažeidimų dažnis [11].

KT tyrimas padeda diferencijuojant įvairias tarpu-plaučio ir pilvo limfmazgių padidėjimo priežastis, tačiau limfmazgių dydžio kriterijai kartais gali suklaidinti, nes kai kurie limfmazgiai ir nepažeisti tumoro gali būti padidėję, reakciniai. HL diagnozei verifi kuoti būtinas limfmazgio morfologinis tyrimas atliekant limfmazgio biopsiją. Vi-siems ligoniams turi būti atliekama kaulų čiulpų aspiracinė punkcija ir biopsija.

moksliniai tyrimai


KT neinformatyvus ir diferencijuojant tarp fi brozės ir gyvybingo tumoro. Tai galima įvertinti MRT, Ga skenavi-mu arba PET tyrimu.

MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS (MRT) TYRIMAS

MRT nėra pirminis tyrimo metodas vertinant HL, ta-čiau jis gali būti naudingas vertinant nugaros smegenų būklę, nustatant krūtinės sienos, perikardo, pleuros, peties rezginio, raumenų pažeidimus. Taip pat naudingi pilvo ir ypač dubens MRT tyrimai. MRT vaizduose limfmazgių dydžio kriterijai yra tokie patys kaip ir KT. T1 sekos vaizduose tumoro pažeis-ti audiniai matyti kaip žemo signalo intensyvumo santykinai homogeniškos masės, panašios į raumenų signalo intensy-vumą. T2 sekos vaizduose aukšto signalo intensyvumo, kaip riebalų, pastebimas dėl tumoro edemos, uždegimo, nesusi-formavusios fi brozės ar granuliomatozinio audinio [4].

Nustatyta, kad MRT padeda diferencijuoti po gydymo likusią fi brozę nuo tumoro. Kartais radioterapijos sukelti uždegiminiai pokyčiai gali padidinti signalo intensyvumą T2 režimo vaizduose ir taip imituoti aktyvią ligą. Dėl šių pakitimų po gydymo net iki 6 mėnesių esantis padidėjęs signalo intensyvumas T2 sekoje nėra labai specifi škas. Tik po 6 mėnesių toks radinys rodo ligos recidyvą, kadangi fi -broziniai pokyčiai T2 režimo vaizduose yra žemo signalo intensyvumo [12]. Norint patikslinti, neaiškiais atvejais rei-kėtų atlikti Ga scintigrafi ją ir PET tyrimą.

GALIO CITRATO SCINTIGRAFIJA (GS)GS suteikia svarbią diagnostinę ir prognostinę informa-

ciją pacientams, sergantiems limfoma. Šie tyrimai padeda nustatyti tumoro atsaką į gydymą, atskirti išlikusią po gydy-mo aktyvią ligą nuo po gydymo likusio fi brozinio audinio, ypač esant masyviam tumorui.

Galio (Ga) patekimą į tumoro ląsteles reguliuoja akty-viai augančio tumoro ląstelių paviršiuje esantys transferino receptoriai. Radioterapijos dėka Ga pasisavinimas laikinai ar visam laikui išnyksta, nors KT metu gali matytis fi bro-zinės/randinės masės [13, 14]. Esant HL recidyvui, visada būna padidėjęs Ga pasisavinimas.

GS jautrumas yra 85–97 proc. Naudojant didelių dozių Ga scintigrafi ją ir SPECT, jautrumas dar padidėja, ypač vertinant tarpuplaučio ir pilvo organų pažeidimą. Pastaruoju metu vis dažniau naudojami SPECT/CT su vaizdų perdengimu, nes tai pagerina diagnostiką 25 proc., palyginti su kiekvieno atskiro tyrimo vertinimu. Ga scin-tigrafi ja padeda nustatyti nematomus KT pažeidimus, tuo tarpu KT anatominiai vaizdai padeda lokalizuoti Ga aku-muliaciją, diferencijuoti nuo fi ziologinio jo pasiskirstymo organizme [14].

Ga pasisavinimas yra nespecifi nis ir jis būna padidėjęs esant įvairiems tumorams, uždegimui ir infekcijai. Tačiau tiriant HL, bet koks padidėjęs kaupimas turi būti laikomas kaip aktyvi liga, liekamoji liga po gydymo arba recidyvas.

18-FLUORODEOKSIGLIUKOZĖS POZITRONŲ EMISIJOS TOMOGRAFIJOS (FDG-PET) TYRIMAS

FDG pasisavinimas piktybinėse ląstelėse yra didesnis, palyginti su normaliais audiniais, dėl pakitusio piktybinio audinio metabolizmo, kuriame glikolizė atlieka pagrindinį vaidmenį. Yra keletas studijų, kad FDG-PET taip pat ge-rai tinka limfomos stadijai nustatyti kaip ir KT. Pastaruoju metu vis daugiau atsiranda studijų, kad limfmazgių limfo-mos stadijai nustatyti PET geriau tinka negu KT. Moog ir kt., ištyrę 60 pacientų, keturiems jų nustatė papildomus pažeidimus, o tai turėjo įtakos ligos stadijai. Kitų autorių duomenimis, FDG-PET turėjo įtakos stadijos pasikeitimui 10–40 proc. ligonių ir pusei jų gydymo taktikai [16]. Ban-

A B 6 pav. Daugybiniai įvairaus dydžio sumažėjusio tankio židiniai kepenyse (A prieš ir B po intraveninio kontrastavimo)

moksliniai tyrimai


gerter ir kt. nustatė, kad FDG-PET jautrumas yra 98 proc., o specifi škumas – 90 proc.

PET po gydymo padeda įvertinti liekamąjį gyvybingą tumorą, ypač tada, kai biopsijos paėmimas yra ribotas arba neinformatyvus. Diagnozuojant ligos recidyvą, Bangerter ir kt. nustatė, kad PET jautrumas yra 86 proc., specifi š-kumas – 96 proc. G.Jerusalem ir kt., apžvelgę 17 studijų, apskaičiavo, kad bendras poterapinio PET tyrimo jautru-mas yra 76 proc., o specifi škumas – 94 proc. ir klaidingai teigiami rezultatai gali būti dėl aktyvaus infekcinio/uždegi-minio proceso, o minimalios liekamosios masės gali sąlygoti klaidingai neigiamus rezultatus [16].

Šiuo metu klinikinėje praktikoje pristatomos PET/MRT sistemos, kurios padės įvertinti kaulų čiulpų pažeidi-mą, CNS ir kitas ekstranodalines limfomas.

TŪRIO MATAVIMAS Vertinant gydymo atsaką, labai svarbu tiksliai išmatuoti

tumoro dydį. Šiuo metu nėra tiksliai nustatytų matavimo standartų, todėl radiologai dažnai skirtingai matuoja naviko dydį. Tai gali lemti klaidingą interpretaciją monitoruojant atsaką į gydymą. Mes atlikome 44 3D KT – voliumetrijas (7 pav.). Navikai buvo matuoti ir dar dviem skirtingais bū-dais: matuojant įvairiose plokštumose tris maksimalius dy-džius (8 pav.) ir matuojant maksimalius dydžius x, y, z ašyse aksialinėje, sagitalinėje ir frontalinėje plokštumose (9 pav.). Naudojant formules buvo apskaičiuotas tūris ir palygintas su KT voliumetrijos duomenimis.

A B 8 pav. Tumoro maksimalių dydžių matavimas (A ašinėje plokštumoje, B sagitalinėje rekonstrukcijos plokštumoje)

7 pav. KT – voliumetrija, tumoro tūris – apie 360 cm3

Tūriui apskaičiuoti įvairūs autoriai siūlo įvairias formu-les. Navikas dažniausiai būna elipsės formos (10 pav.). To-kių struktūrų tūriui nustatyti taikoma formulė:

V=4/3xπx0,5Hx0,5Wx0,5L,kur π =3,14, H – tumoro aukštis, W – tumoro plotis,

L – tumoro ilgis.Supaprastinus ši formulė atrodo taip: V=HxWxLxF,

kur F=π/6=0,52 sferinės/elipsės formos navikams,F=π/4=0,785 cilindrinės formos navikams.Esant tumorui kvadrato arba stačiakampio formai,

V=HxWxL.

moksliniai tyrimai


Apskaičiavus tūrį sferinėms ir cilindrinėms struktū-roms, gauti rezultatai palyginti su KT – voliumetrijos duo-menimis (3 lentelė).

4 grafi ke matyti, kad KT – voliumetrijos duomenys (KT tūris) labiausiai koreliuoja su pirma (matuojant mak-simalius tumoro dydžius ir taikant tūrio formulę sferinėms struktūroms (sfer_max)), kiek mažiau su ketvirta grupėmis

3 lentelė. Tūrių minimali, maksimali reikšmės, standartinis vidurkis, standartinė paklaida, standartinis nuokrypis

Nr. Skč. Min. reikšmė Max. reikšmė Statistinis vidurkis

Standart. vidurkio

paklaida (SE)

Standart. nuokrypis (SD)

sfer_max 44 5 609 112,05 19,373 128,509cil_max 44 7 919 169,23 29,297 194,335sfer_statm_xyz 44 3 560 78,09 15,977 105,977cil_statm_xyz 44 5 911 118,93 24,802 164,518CT_tūris 44 6 487 112,95 17,623 116,894Valid N (listwise) 44

A B 9 pav. Tumoro matavimas x, y, z ašyse (A ašinėje plokštumoje, B koronarinėje rekonstrukcijos plokštumoje)

10 pav. Elipsė

H/2

W/2

L/2

4 grafi kas. 5 grupių tūrių koreliacijos grafi kas

moksliniai tyrimai


(matuojant statmenis x, y, z ašyse ir taikant tūrio formulę cilindrinėms struktūroms (cil_statm)).

IŠVADOS• HL – reta patologija, tačiau pastaruoju metu pastebi-

mas sergančiųjų padaugėjimas. • Dauguma sergančiųjų yra jauni, darbingo amžiaus

žmonės, todėl svarbūs ne tik trumpalaikiai, bet ir ilga-laikiai rezultatai.

• Diagnozės, stadijos nustatymas, gydymo pasirinkimas tiesiogiai priklauso nuo diagnostinių galimybių, taip pat ir nuo detalaus radiologo atsakymo.

• Mūsų tirtos medžiagos duomenimis, diagnostikų me-todų taikymas, ligos formos, išplitimas, lokalizacija ati-tinka literatūroje pateiktus duomenis.

• Kokybiškam radiologiniam ištyrimui svarbu turėti vie-ną vertinimo, stadijos nustatymo sistemą ir patikimus kriterijus atokiems gydymo rezultatams įvertinti.

• Vertinant gydymo atsaką labai svarbu standartizuoti pažeidimų matavimo metodiką. Tiksliausias naviko tū-rio matavimo metodas – KT voliumetrija.

• KT voliumetrijos duomenys geriausiai koreliuoja su duomenimis, kai naviko tūris nustatomas matuojant maksimalius dydžius ir taikant tūrio formulę sferinėms struktūroms.

LITERATŪRA1. www.lymphomainfo.net.2. Lietuvos vėžio registras, http://www.vuoi.lt/index.

php?457134211.3. Vitėnas A, Zeleckienė I. Hodžkino ligos klinikiniai ir radiodia-

gnostiniai požymiai. Sveikatos mokslai, 2006; 16(6): 597–601.4. Grainger RG, Allison D. Diagnostic Radiology: A Textbook of

Medical Imaging, 4th Ed. 2001. P 1405–1430.

5. Fishman EK, Kuhlman JE and Jones RJ. CT of Lymphoma: Spectrum of Disease. Radiographics 1991; 11: 647–669.

6. Guermazi A, Brice P, de Kerviler E and al. Extranodal Hodgkin disease: spectrum of disease: RadioGraphics 2001; 21: 161–179.

7. � e number and size of normal mediastinal lymph nodes: a postmortem study. American Journal of Roentgenology, 1988; 150: 771–776.

8. Kiyono K, Sone S, Sakai F, Imai Y and al. Normal mediastinal lymph nodes: number and size according to American � ora-cic Society mapping. Aerican Journal of Roentgenology, 1985; 144: 261–265.

9. Doruman RE, Alpern MB, Gross BH, Sandler MA. Upper ab-dominal lymph nodes: criteria for normal size determined with CT; Radiology 1991; 180: 319.

10. Vinnicombe SJ, Norman AR, Nicolson V, Husband JE. Normal pelvic lymph nodes: evaluation with CT after bipedal lymphan-giography 1995; Radiology 1995; 194: 349.

11. Fuchs DM, Schober T, Engert A, Diehl V. CNS Involvement in Hodgkin‘s Lymphoma; Journal of Clinical Oncology, 2007, Vol 25: 1437–1438.

12. Rahmouni A, Divine M, Lepage E and al. Mediastinal Lympho-ma: Quantitative Changes in Gadolinium Enhancement at MR Imaging after Treatment; Radiology 2001; 219: 621–628.

13. Schillaci O. Single-Photon Emission Computed Tomography/Computed Tomography in Lung Cancer and Malignant Lymp-homa. Seminars in Nuclear Medicine 2006; 36: 275–285.

14. Delcambre C, Génot JY, Fruchard C, Bardet S and al. Gal-lium-67 scintigraphy in Lymphoma: is there a benefi t of image fusion with computed tomography? European Journal of Nucle-ar Medicine, 2002; 29: 380–387.

15. Schiepers Ch, Filmont JE, Czemin J. PET for staging of Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2003; 30: s82–s88.

16. Jerusalem G, Hustinx R, Beguin Y, Fillet G. Evaluation of the-rapy for Lymphoma. Seminars in Nuclear Medicine 2005; 186–196.

17. Battmann A, Dieckmann K, Battmann A, Resch A, Pötter R. Madiastinale Hodgkin-Lymphome in der Computertomograp-hie: Strahlentherapie und Onkologie, 2001, 177: 132–137.

Gautas 2009 m. rugpjūčio 28 d., aprobuotas 2009 m. rugsėjo 1 d.Submitted August 28, 2009, accepted September 1 9, 2009.

Documents

hodžkino limfoma, jos radiologinė diagnostika. tarpuplaučio limfomų