14.02.2013

1

Stian Hammer

Spesialfysioterapeut / HUS

MSc student HiB

Hvordan krydre luftveiene?

Agenda Luftveiens oppbygning og funksjon

hypertont saltvann (HS) – hva er det? Virkningsmekanisme.

Bruksområder

Dosering – anbefalinger

Sentrale faktorer knyttet til inhalasjonsbehandling

Litt om eget mastergradsprosjekt – HS v CF

Behandlingsutførelse - anbefaling

Luftveiens oppbygning og funskjon

Epitel PCF Mucus

Fink (2007)

IGW.

Robinson et al (2009)

Virkningsmekanismer HS Isotont saltvann 0.9 % NaCl.

Hypertont saltvann er 3 % NaCl eller mer (Havsalt)

• Effekter av inhalert hypertont saltvann (3–12% NaCl) – Bryter ionebindinger i slimet

– Spalter DNA fra mucoproteiner

– Medfører osmotisk flyt av vann inn i slimet

– Stimulerer cilie-slagene (frigjør prostaglandin E2)

– Absorberer vann fra mucosa og submucosa; reduserer ødem?

– Medfører sputum induksjon og hoste

– Reduserer biofilm dannet av Pseudomas aerugenosa

» Elkins (2011), Elkins (2006)

14.02.2013

2

Kjente bivirkninger Bronkie konstriksjon / spasmer

Respiratoriske pipelyder ”Wheezing”, økt obstruksjon

Subjektiv ”tetthetsfølelse i brystet”

Ukontrollert hoste

Hemoptyse

Saturasjonsfall

Bivirkninger inntreffer raskt men er kortvarige. forsvinner med tilvenning over tid, 8-10 beh. Elkins (2011)

Bruksområder for HS Godt dokumentert ved CF (Elkins 2006. Elkins 2011, Wark 2010)

Bruksområder for HS

Ikke CF-Bronkiectasi – PCD, idiopatiske ectasier

(Bradley 2011, Nicolson 2012, Yoo 2004)

Astma med slimproblematikk?..40 % utvikler bronchiectasier (Floto 2011, ERS monograph)

Overbevisende dokumentasjon ved akutt bronkiolitt

(Sauvaget 2012, Zhang 2008)

Dosering av HS - Anbefalinger Dose: Volum og konsentrasjon, samt antall

behandlinger per dag.

Uavhengig av diagnose foreligger mangelfull dokumentasjon bak valg av dosering, og hvordan utføre behandling. Dette gjelder både for studier som omhandler CF og IKKE-CF

14.02.2013

3

Dosering - konsentrasjoner For CF-pasienter anbefales 5-7 % HS. Bedrer

mucociliær transport til sammenligning med 3 %, og liten forskjell til sammenligning med 12 %

(Robinson 1997, Wark 2010)

De fleste Bronkiolitt studier på barn under 2 år anvender 3 % konsentrasjon. (Zhang 2008)

Bronkiectasi studier på voksne varierer mellom 3-7 %,

tilnærmet lik konsentrasjonsvalg som ved studier på

CF populasjon (Nicolson 2012, Bradley 2012)

Anbefalt dosering - volum For CF behandling benytter de fleste studier 4 ml. ( Wark 2010)

For de fleste NON CF Bronkiectasi studier anvendes 4-5 ml (Nicholson 2012, Bradley 2011, Kellet 2011)

For de fleste Bronkiolitt studier anbefales 2-4 ml (Zhang 2008)

Anbefalt dosering – antall beh pr. dag

Både CF og Non CF bronkiectasi studier varier antall behandlinger per dag, de fleste anvender 2 ganger daglig. (Wark 2010, Nicholson 2012)

Ved akutt Bronkiolitt benytter studiene seg av ulike protokoller. (Frekvensen på inhalasjonene varierer fra 2.hver time – 4 ganger, deretter hver 4. time – 5 ganger, deretter hver 6.time til fast hver 8.time)

(Zhang 2008)

Sentrale faktorer ved inhalasjonsbehandling Forstøverutstyr (Jetforstøver eller membranforstøver)

Dråpestørrelse 2-3 µm

Roterbart sluttstykke

Krav til rengjøring

Munnstykke / maske

14.02.2013

4

Lungefysioterapi

Løsne

Flytte

Fjerne Fysisk aktivitet / trening

Styrke - Kondisjon

Bevegelighet

Hoste / støte

teknikk

innpust

utpust

sentrale faktorer ved inhalasjons –og

lungefysioterapi behandling

Pustemønster–veksle mellom rolig innpust og når TLC

med sluttinspiratorisk hold.

Stillingsendring og regional deponering (v/q)

Før, under og etter behandling utføres pusteteknikk og hoste eller støteteknikker for å flytte – fjerne slim.

Mål med masterstudie HS v CF

Etablere en praktiskt rutine for utprøving av inhalasjon med hypertont

saltvann, som ledd av daglig lungefysioterapi behandling for personer med cystisk fibrose.

Undersøke effekt av ulike konsentrasjoner med hypertont saltvann,

samt om det oppstår bivirkninger av foreslått behandling.

Godkjent av Regional komitè for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, Vest-Norge.19.01.2010

Prosjekt periode 01.02.2010 – 31.12.2011

Metode HS ved CF Utprøvingsperiode med 4 kontroller over 12 uker Deretter retesting 1 ½ år etter oppstart. HS konsentrasjoner; Ved baseline og den påfølgende uken 3.35 %, deretter 5.85 % Volum

1,5 + 1,5 + 1,5 ml (4,5ml) x 2 alder 0 - 5 år 2,0 + 2,0 + 2,0 ml (6,0 ml) x 2 alder 6 - 16 år 3,0 + 3,0 + 3,0 ml (9,0 ml) x 2 alder > 16 år

Standardisering av behandlingsutførelse pustemønster 5 (tv) : 1 (tlc) x 6, deretter pause med hosteteknikk Stillingsendring (sittende, høyre sideleie, venstre sideleie Utfallsmål: Egenrapporteringskjema , slimmengde, lungefunksjonsmål.

14.02.2013

5

Resultat HS ved CF • N=7

5 barn og 2 voksne. Gjennomsnittsalder 15.3 år

1 pas med pseudomonas

• Gjennomsnittlig oppfølgingstid 89. 3 uker

• Alle tolererte behandlingen, en har ved 5. kontroll gått ned til 3.35% HS med samme volum

Lungefunksjon

Slimmengde Tidsbruk og VAS

14.02.2013

6

Resultat HS ved CF Store volum med 5.85 % HS med standardisert

pustemønster og stillingsendring to daglige behandlinger tolereres godt

Bedret sekretmobilisering og beskjeden fremgang i lungefunksjon

Protokoll for utprøving fungerte som et strukturert verktøy for å sikre en trygg og «skreddersydd» behandling

Anbefalt fremgangsmåte Informer om virkningsmekanismene og mulige

bivirkninger, samt hvorfor en velger å prøve ut HS

Utfør spirometri før utprøving

Gi β-2 agonist spray / kolbe før behandling

Deretter utprøving.

For å optimalisere deponering:

vektlegg egnet forstøver-utstyr, kvalitet på pustemønster, i kombinasjon pauser for å flytte / fjerne slim

Anbefalt utprøving Under utprøving observer:

Pustemønster, kvalitet på egenrespirasjon

Grad av ukontrollert hoste

Auskultasjon før og etter for dem som ikke kan utføre spirometri

Spirometri: Fall i FEV1> 15 % etter beh - Vurdere å seponere tiltak?

samsvar mellom spirometri og observasjon?

vurdere lavere konsentrasjon?

Saturasjon (spO2 > 90 %)

Registrer slimmengde (wet volume measures), farge og konsistens

Utarbeid skriftlig behandlingplan med dosering og utførelse

Evaluer igangsatt behandling med pasient ved oppfølgingkontroller!

Referanser

• Bradley,J.M., Treacy, B., O`Neill, Et.al. (2011) A randomised double blind 13 week crossover trial of hypertonic saline (HTS) (6%) vs isotonic saline (ITS) (0.9%) in patients with bronchiectasis. Thorax, 66.

• Bye, P.T., Lau, E.M.T., Elkins, M.R. (2011) Kap.16: Pharmacological airway clearance strategies in bronchiectasies. In: Floto, R.A., Haworth, C.S. European Respiratory monograph. Clinical Handbook for respiratory professional-Bronchiectasis. Sheffield: ERS.

• Elkins, M.R, & Bye, P.T. (2011) Mechansism and applications og hypertonic saline. J R Soc Med, 104, s.2-s.5.

» Elkins M.R, Bye P.T.P. Current Opinion in Pulmonary Medice. Lippincott Williams & Wilkins. 12:445-452.2006

• Nicholson, C.H.H.,Stirling, R.G., Borg, B.M., Button, B.M, Wilson, J.M & Holland, A, E. (2012) The long term effect of inhaled hypertonic saline 6 % in non-cystic

fibrosis bronchiectasies. Respiratory Medicine, 106,661-667 • Robinson (1997) Effects of increasing doses of hypertonic saline on mucociliar clearance in patients with cystic fibrosis. Thorax, 52, 900-903.

• Robinson, P.D., Goldman M.D., Gustavsson, P.M. (2009) Inert Gas Washout: Theoretical Background and clinical utility in respiratory disease. Respiration, 78:339-355 • Sauvaget, E.,David, M., Bresson, V. Retornaz K, Bosdure E, Dubus JC. (2012) Nebulized hypertonic saline and acute viral bronchiolitis in infants: Current aspects. Arch

Pediatr; 19 (6):635-41. • Wark, P. Mcdonald V.M (2010) Nebulized hypertonic saline for cystic fibrosis (Review). Cochrane Database of systematic reviews.

• Yoo, Y. & Koh, Y.Y. (2004) Current treatment for primary ciliary dyskenesia conditions. Expert opin Pharmacotherapy, 5, 369-77.

• Zhang, L. Mendoza-Sassi, R.A. Wainwright, C. Klassen TP. (2008) Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Chocrane database systemativ

rev.