Information från Läkemedelsverket 2013

www.lakemedelsverket.se

Information frånLäkemedelsverketÅrgång 24 • nummer 2 • april 2013

Utvärdering av maskinell dosdispenseringIdag får omkring 185000 personer dosdispenserade läkemedel. Systemet infördes på 1980-talet, och Läkemedelsverket har på regeringens uppdrag utvärderat tjänsten. Resultatet visar att det finns utrymme för förbättringar.

sid 9

approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan-dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco-nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •

TLV informerarsid 76Nya läkemedelConstella (linaklotid) Forxiga (dapagliflozin) Humira (adalimumab)Certifect (fipronil/metopren/amitraz)

sid 64

Håll koll på färgen – hårfärgningsmedel och allergiriskLäkemedelsverket har under vintern bedrivit en kampanj för att minska allergirisken vid hårfärgning. Huvudbudskapen var bland annat att barn och unga under 16 år inte ska färga håret alls och att frisörer alltid ska använda skyddshandskar för att undvika hudkontakt.

sid 5

Enteral läkemedelsadministrering

– nytt kunskapsstödDe flesta läkemedel saknar anvisningar i produktinformationen om hur vården ska gå tillväga vid enteral administrering. För att inte äventyra patientsäkerheten ställs då extra höga krav på uppföljning av effekt och komplikationer. I detta dokument diskuteras bland annat läkemedelsval och praktisk hantering utifrån dagens kunskapsläge anpassat till svenska förhållanden.

sid 11

Respektera läkemedels hållbarhetstid och utgångsdatum!Hur länge håller läkemedlet, och hur länge håller förpackningen? Vad händer sedan? De flesta läkemedel bryts ned med tiden, vilket kan medföra både minskad terapeutisk effekt och biverkningar. Om läkemedel förvaras korrekt garanteras kvaliteten fram till det utgångsdatum som anges på förpackningen. Läkemedel som passerat utgångsdatum ska kasseras.

sid 4

Årets andra nummer av Information från Läkemedelsverket sätter fokus på enteral läkemedelsadministrering. Ett tema som är sprunget ur vårdens behov av vägledning då det idag saknas nationellt kunskapsstöd i ämnet.

Trots att det tar många år att utveckla nya läkemedel, och trots att mycket omfattande klinisk prövning genomförs innan ett läkemedel godkänns för försäljning, kommer det alltid att uppstå kliniska scenarier som läkemedlet aldrig ut-värderats för och som inte finns beskrivna i den godkända produktinformationen. Ett sådant exempel är läkemedelsbe-handling av personer som inte kan inta läkemedel via mun-nen. Vid enteral läkemedelsadministrering tillförs i stället läkemedel via slang genom näsan/munnen till mag-tarmka-nalen (enteral sond) eller genom bukväggen till mag-tarm-kanalen (nutritiv stomi). Detta är relativt vanligt vid be-handling av för tidigt födda, barn, intensivvårdspatienter och patienter som drabbats av exempelvis stroke.

Under 2011 uppmärksammades Läkemedelsverket på att personal inom hälso- och sjukvård har behov av information om enteral läkemedelsadministrering, anpassat till svenska förhållanden. Ett försök att möta detta behov är kunskaps-stödet Enteral läkemedelsanvändning (sidorna 11–28). Kun-skapsstödet har arbetats fram utifrån ett expertmöte som Läkemedelsverket anordnade under hösten 2012, i samver-kan med representanter från landsting, nätverket för Sveriges

läkemedelskommittéer (LOK), kommuner, apotek och Social-styrelsen. Sjuksköterskor, apotekare, läkare och dietister med omfattande erfarenhet inom området bidrog med värdefull kompetens vid mötet. Kunskapsstödet innehåller informa-tion om hur man tänker kring enteral läkemedelsadministre-ring för att denna administrering ska kunna utföras på ett så säkert sätt som möjligt. Det tar upp vilka läkemedelsformer som är lämpliga/olämpliga, vad som behöver beaktas vid ordination, iordningställande, administrering och uppfölj-ning vid detta sätt att tillföra läkemedel.

Under våren fortsätter projektet om enteral läkemedels-administrering inom Läkemedelsverket. Vi tittar på olika sätt som skulle kunna motivera företagen till att rapportera in information om enteral läkemedelsadministrering i sam-band med ansökan om godkännande. Internt kommer vi också att arbeta för att öka medvetenheten hos våra utredare om att läkemedel kan komma att användas på detta sätt. På europeisk nivå pågår ett arbete med att ta fram nya riktlinjer (”guidelines”) till läkemedels-industrin inför ansökan av god-kännande av läkemedel till barn. Dessa riktlinjer kommer att inne-hålla ett avsnitt om enteral läke-medelsadministrering.

Information från LäkemedelsverketBox 26, 751 03 UppsalaTelefon 018-17 46 00Telefax 018-54 85 66E-post: [email protected]

Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman

Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Sophia Persson-Käll och Pernilla Örtqvist.Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information

ISSN 1101-7104 Tryck: Taberg Media AB, 2012

Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.

2 • InformatIon fr ån L äkemedeLsverket 2 : 2013

LedarsIda

Christina Åkerman Generaldirektör

Med fokus på kunskapsstöd inom enteral läkemedelsadministrering

Varma vårhälsningar

InformatIon fr ån L äkemedeLsverket 2 : 2013 • 3

Respektera hållbarhetstider och utgångsdatum på läkemedel .............................................................. 4Kampanj för att minska allergirisk vid hårfärgning ......................................................... 5Ökad vaksamhet vid bedömning av tuberkulinprövningsreaktion ................................... 6Läkemedelsverket följer upp behandlingen med centralstimulantia vid ADHD ......................... 7Utvärdering av maskinell dosdispensering visar på många förbättringsområden ................................ 9

Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket informerarTLV informerar ........................................................ 76

Nyheter och rapporter

Innehåll

Nya läkemedel

Constella (linaklotid) ............................................. 64Forxiga (dapagliflozin) ........................................... 67Digital publicering – Protelos (strontiumranelat) ................................. 71Humira (adalimumab) – ny indikation ................. 72Certifect (fipronil/metopren/amitraz) ................. 74

Tidigare utgivna nummer

Tidigare utgivna nummer ......................................... 80

Frågor till Läkemedelsverket

Frågor till Läkemedelsverket ................................ 10


– Nytt kunskapsstöd ............................................... 11– Bakgrundsdokumentation ................................. 29

Ocklusion av näringssond ........................................ 30Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring ..... 34Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering ..................... 38Regler vid enteral läkemedelsadministrering ........... 43Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperioden ................................................ 46Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrik ........................................................... 50Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten ......................................... 55Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrik ............................................................ 60

Läkemedelsverket får ofta frågor om hållbarhet, förva-ring och hur man ska förhålla sig till utgångsdatum på läkemedelsförpackningar. Syftet med hållbarhetstiden är att kunna garantera att läkemedlet håller full kvalitet. Varje läkemedel har sina unika egenskaper, och de håll-barhetstider som anges bör respekteras.

Ett läkemedels hållbarhetstid (och därmed utgångsdatum) bestäms baserat på hållbarhetsstudier av produkten i sin förpackning och vid definierade temperatur- och luftfuktig-hetsförhållanden. Hållbarhetstiden anger hur länge man kan garantera att läkemedlet håller fullgod kvalitet. Hur lä-kemedlet ska förvaras framgår av produktresumé och bi-packsedel.

Med tiden sker hos många läke-medel en nedbrytning som bara un-dantagsvis kan observeras som färg- eller luktförändring. Detta innebär att halten av det aktiva ämnet minskar vilket kan leda till försämrad effekt. Än värre är dock att nedbrytningen leder till högre halter av oönskade nedbryt-ningsprodukter, vilka i sämsta fall kan ge biverkningar eller långsiktiga toxi-kologiska effekter. Även om läkemedlet inte blir overksamt bara för att hållbarhetsdatum passerat så bör man därför inte använda sådana läkemedel eftersom ef-fekt och säkerhet inte kan garanteras.

Fullgod kvalitet gäller emellertid också aspekter som till exempel frisättning av aktiv substans, förekomst av mikro-organismer och förpackningens hållbarhet. Generaliseringar som ”alla läkemedel håller hur länge som helst” eller ”ut-gångsdatum är en myt” är olämpliga, helt enkelt för att läke-medel är så olika. Några exempel på det är:

Flytande och halvfasta beredningsformer är i allmänhet •känsligare för nedbrytning och tillväxt av mikroorganis-mer än fasta beredningar som tabletter.

Tabletter eller kapslar som är depotberedningar kan •påverkas så att de frisätter för stor eller för liten mängd av den aktiva substansen eller får ett förändrat frisätt-ningsmönster, vilket kan påverka effekt och säkerhet. Beståndsdelar i förpackningsmaterialet kan med tiden •läcka ut i läkemedlet.Förpackningens integritet, det vill säga skyddet mot •mikrobiologisk kontamination, hydrolys eller oxidering, kan påverkas.

Patientinformationen som följer med läkemedlet, det vill säga bipacksedeln, kan ändras. Även detta är ett viktigt skäl till att läkemedel som har passerat sitt utgångsdatum inte ska användas.

Vid tidpunkten för ett godkännande finns normalt resultat från pågående studier som medger två till tre års håll-barhetstid. Det står sedan läkemedels-företagen fritt att, baserat på fortsatta studier, ansöka om utökad hållbarhets-tid. Läkemedelsverket uppmuntrar till denna typ av ansökningar för läkemedel som visar god stabilitet.

Kassation av läkemedel är ett pro-blem att ta på allvar. Det är dock viktigt

att påpeka att det inte finns några enkla lösningar. Rimliga hållbarhetstider måste kompletteras med bland annat till-gång på lämpliga förpackningsstorlekar, inklusive startför-packningar, samt inte minst en genomtänkt förskrivnings-strategi.

Relaterad informationSe vår webbplats www.lakemedelsverket.se under Allmän-het och därefter Läkemedel och Vad är ett läkemedel, där länk till ytterligare information om hållbarhet och förvaring finns.


nyheter och r apporter

Nyheter och rapporterSöker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat.Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om.

Respektera hållbarhetstider och utgångsdatum på läkemedel

Kontakta ossLäkemedelsverket

018-17 46 00 (växel)

Läkemedelsupplysningen

svarar på frågor från allmänheten:

0771-46 70 10

www.mpa.se/lmu



Kampanj för att minska allergirisk vid hårfärgning

I februari i år drog Läkemedelsverket igång kampanjen ”Håll koll på färgen” för att uppmärksamma frisörer och andra användare på riskerna för att utveckla allergier då man hanterar hårfärgningsmedel. Barn och unga ska inte färga håret alls, och den som hanterar färgen ska alltid ha skyddshandskar på sig. Sedan november 2012 ska hårfärg som innehåller allergiframkallande ämnen dessutom ha tydligare varningstexter.

Det är sedan länge känt att hårfärg kan ge allergiska reaktion-er, som kan leda till livslånga allergier.

Detta kan drabba både professionella frisörer som regel-bundet kommer i kontakt med allergiframkallande ämnen och privatpersoner som färgar håret regelbundet eller vid enstaka tillfällen.

Med denna kampanj har Läkemedelsverket riktat inform-ation till landets frisörer om de viktigaste sakerna att tänka på när det gäller hårfärger. Budskapet har spridits dels genom en broschyr som skickades ut tillsammans med Frisörföretag-arnas tidning Frisör, dels genom annonsering på internet.

Huvudbudskapen är: Personer under 16 år ska inte färga håret alls. Barn och

unga är känsliga för allergiframkallande kemikalier. Ju tidi-gare man börjar utsätta sig för ämnena i hårfärgningsmedel, desto större är risken att man på sikt utvecklar allergi mot dem.

Frisörer ska alltid använda skyddshandskar vid hår-

färgning. Det är ett enkelt men effektivt sätt att undvika att man utsätter huden för allergiframkallande ämnen.

Hårfärger ska vara märkta med varningsinformation.

Sedan november 2012 ska hårfärger som innehåller allergi-framkallande ämnen och som säljs inom EU ha en varnings-symbol samt en varningstext som uppmanar användaren att läsa instruktionerna noga, att använda skyddshandskar och vara uppmärksam på att produkterna kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner.

Hudtester är inte tillförlitliga. Ibland rekommenderas användaren att testa färgen på huden innan användning för att avgöra om man är känslig. Dessa tester är inte tillförlitliga, och rekommenderas inte av hudläkare. När ett hårfärgnings-ämne används direkt på huden finns alltid en risk att kroppen reagerar med att utveckla en allergi.

Frisörerna är en viktig yrkesgrupp att nå med informatio-nen eftersom de träffar många kunder varje dag och kan dela med sig av kunskapen. Dessutom utsätts de också själva för stora mängder kemiska ämnen under lång tid, och behöver därmed en säker arbetsmiljö.

Kampanjen avslutas under april 2013, och delfinansieras av Kemikalieinspektionen inom deras regeringsuppdrag Giftfri Vardag. Kampanjbudskapen togs fram i samråd med flera aktörer som Läkemedelsverket samverkar med i kosme-tikafrågorna, bland annat Kemikalieinspektionen och branschrepresentanter.

Tillsyn av kosmetika och hygienprodukter

I Läkemedelsverkets uppdrag ingår att vara tillsynsmyndig-

het för kosmetika och hygienprodukter. enheten för kosme-

tika och hygienprodukter ansvarar för att ge ut regler för och

ha tillsyn över kosmetika och hygienprodukter i sverige.

enheten arbetar även med miljöfrågor, rapporter om

oönskade effekter, tillsynsvägledning till kommuner, eU-

samverkan samt information inom området.



Ökad vaksamhet vid bedömning av tuberkulin-prövningsreaktionTillverkaren av Tuberculin PPD RT 23 SSI har meddelat Läkemedelsverket att man upptäckt en minskning i ak-tivitet hos preparatet i vissa tillverkningspartier under lagring. Som en följd av detta ändrar tillverkaren den garanterade lägsta aktiviteten under lagringstiden hos preparatet. Detta kan leda till en svagare reaktion efter en PPD-injektion. Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara extra vaksam på individer som vid tuberkulinpröv-ning uppvisar hudreaktioner som uppmätts till ett värde något under gällande gränsvärden, speciellt personer som tillhör riskgrupper.

Tillverkaren av preparatet Tuberculin PPD RT 23 SSI, Sta-tens Serum Institut i Danmark, har meddelat Läkemedels-verket att man upptäckt en nedsatt aktivitet hos preparatet i vissa tillverkningspartier under lagringstiden.

Tuberkulin PPD RT 23 SSI används vid diagnostik av tuberkulos och inför vaccination mot tuberkulos (BCG-vaccination). Det aktivitetskrav som hittills gällt är 80–125 % från tillverkning till sista hållbarhetsdatum 36 månader se-nare. Nedsatt aktivitet kan leda till att reaktionens storlek efter injektion kan bli något mindre än tidigare, uppskatt-ningsvis upp till 2 mm.

Tillverkaren har undersökt vad som kan ha orsakat den nedsatta aktiviteten utan att hittills ha hittat någon förkla-ring men man kommer att fortsätta att utreda. Den pågå-ende utredningen hos tillverkaren hade i mars 2013 inte heller kunnat ge svar på hur länge problemet förelegat.

Det finns inte något annat liknande preparat tillgängligt på den svenska marknaden. Därför har Läkemedelsverket efter ansökan från tillverkaren fattat beslut om att ge Statens Serum Institut i Danmark tillstånd att fortsätta leverera

PPD RT 23 SSI med lägre garanterad aktivitet. Beslutet be-döms endast få betydelse i de fall där reaktionen efter injektion uppmäts till ett värde strax under gällande gränsvärden.

Läkemedelsverket kommer att noggrant följa tillverka-rens utredning och Läkemedelsverkets beslut kan komma att omprövas när mer information föreligger. Statens Serum Institut i Danmark har distribuerat ett informationsbrev till berörda instanser i Sverige.

För hälso- och sjukvårdspersonal som utför och bedömer tuberkulinprövningar är det viktigt att vara medveten om att reaktionen efter en PPD-injektion numera kan vara upp till 2 mm mindre än tidigare.

Individer som har en PPD-reaktion strax under de gräns-värden som anges i produktinformationen och i Socialsty-relsens riktlinjer bör bli föremål för en mer utförlig individu-ell bedömning och utredning. Speciellt gäller det:

personer som kommit i nära kontakt med tuberkulos-•smittapersoner som behandlas eller ska behandlas med biolo-•giska läkemedel som påverkar immunsystemet, till ex-empel TNF-hämmarevid tuberkulosscreening av individer med nedsatt im-•munförsvarandra riskutsatta grupper såsom barn, ungdomar och •gravida kvinnor samt personer med diabetes eller andra predisponerande sjukdomar.

Relaterad information: Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – hälsokontroll, smittspårning och vaccination (Socialstyrelsen).

Tuberkulinprövningen utförs på underarmen där preparatet sprutas in i huden (intradermalt). efter 72 timmar bedöms om injektionen givit upphov till en upphöjd hudreaktion vid injektionsstället, en induration. Indurationens storlek mäts i millimeter (mm).

Enligt Socialstyrelsens rekommendationer tolkas en induration som är ≥ 10 mm hos friska vuxna och vaccinerade barn som en positiv reaktion. hos immunsupprimerade individer samt hos ovaccinerade barn under 18 år tolkas en induration som positiv om den är ≥ 6 mm. en positiv reaktion tyder på infektion med tuberkelbakterier (tBc), alternativt infektion med någon annan mykobakterie eller effekt av tidigare BcG-vaccination.

PPD-injektion och avläsning av hudreaktionen bör utföras av personer med särskild träning för detta och reaktionens storlek är en viktig del av den fortsatta kliniska handläggningen och ställningstagandet till eventuell behandling, vaccination eller annan åtgärd.

Förskrivningen av de centralstimulerande ADHD-läke-medlen som innehåller metylfenidat ökar till barn och ungdomar men även till vuxna. Läkemedelsverket inten-sifierar nu säkerhetsuppföljningen av dessa läkemedels användning och planerar också att i samverkan med andra berörda myndigheter ta fram aktuella kunskaps-dokument om ADHD-behandling.

Läkemedelsbehandling av ADHD i allmänhet, och speciellt behandling av vuxna, diskuteras flitigt. Mot bakgrund av en fortsatt stigande förskrivning inte minst hos vuxna har Läke-medelsverket sett ett behov av att vidta vissa åtgärder i sam-arbete med andra berörda myndigheter. Läkemedelsverket har ansvar för frågor som rör effekt och säkerhet för läke-medlen medan Socialstyrelsen har ansvar för frågor som rör hur vården bedrivs, till exempel frågor som rör ojämn för-skrivning i olika delar av landet. Statens beredning för medi-cinsk utvärdering publicerar under våren ett kunskapsdoku-ment om ADHD.

BakgrundDet centralstimulerande läkemedlet Concerta (metylfenidat) godkändes 2002 som första läkemedel för behandling av ADHD hos barn och ungdomar i Sverige. Förskrivningen begränsades genom en föreskrift till läkare med specialist-kompetens i barn- och ungdomspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Dispens kunde ges för vissa närliggande specialiteter.

År 2008 vidgades förskrivningsrätten till att inkludera alla psykiatriska specialiteter med möjlighet att undantagsvis be-vilja dispens för läkare med annan specialistkompetens. Bak-grunden var att ungdomar som behandlades med de central-stimulerande medlen nådde vuxen ålder och det fanns ett behov av att anpassa förskrivningsrätten till att omfatta de förskrivargrupper som behandlade patienterna. Centralsti-mulantia är ett av få exempel på när förskrivningen regleras av en föreskrift. Metylfenidat marknadsförs nu av flera bolag i en rad olika styrkor och formuleringar och handelsnamn: Con-certa, Equasym Depot, Medikinet, Ritalin och Ritalina.

Det finns en lång erfarenhet av behandling med central-stimulantia vid ADHD. Centralstimulerande läkemedel har förskrivits på licens i Sverige sedan 80-talet och fortfarande förskrivs amfetamin och dexamfetamin till patienter där metylfenidat prövats men inte har effekt eller där patienten inte kan använda godkänt läkemedel.

När Concerta först godkändes ansökte och fick företaget endast godkännande för behandling av barn och ungdomar. År 2010 ansökte man om att utvidga indikationen till att omfatta även vuxna. Läkemedelsmyndigheterna i Europa konstaterade att det finns vetenskapligt stöd för att fortsätta behandling upp i vuxen ålder om den inletts i barn- och/eller ungdomsåren men inte för nyinsättning hos vuxna.

Eftersom tillfredsställande effekt och säkerhet vid nyin-sättning hos vuxna hittills inte kunnat dokumenteras i kli-

niska studier på gruppnivå rekommenderas inte sådan an-vändning av de europeiska läkemedelsmyndigheterna.

För den enskilda förskrivaren kan det dock, baserat på samlad information och erfarenheter, finnas skäl att förskriva ett läkemedel utanför indikation för vissa patienter, så kal-lad off-label-förskrivning. Vid off-label-förskrivning vilar det ett extra stort ansvar på läkaren att följa upp effekterna och säkerheten hos den enskilda patienten.

Ökad förskrivningDen totala användningen av ADHD-läkemedel (beräknat utifrån ATC-kod N06B, exklusive modafinil som endast är godkänt för behandling av narkolepsi), har ökat från knappt 15 000 personer, som under år 2006 hämtade ut ett av läke-medlen minst en gång (årsprevalens), till drygt 66 000 år 2012. I genomsnitt behandlas 2,2 % av pojkarna och 0,9 % av flickorna under 20 år med ADHD-läkemedel, men de regio-nala skillnaderna är påtagliga. Användningen hos vuxna har ökat parallellt med den totala användningen från knappt 4 700 till drygt 32 000 (1).

En betydande del av ökningen inkluderar förstagångsin-sättning i vuxen ålder. Socialstyrelsen anger att det för när-varande inte går att bedöma om den ökade förskrivningen av centralstimulerande läkemedel är kliniskt befogad eller om den sker i enlighet med rådande behandlingsindikationer. Socialstyrelsen rapporterar också om samförskrivning med andra narkotikaklassade läkemedel. Samförskrivning med narkotikaklassade läkemedel och metylfenidat observerades hos 30 % av de 27 000 i vuxenpopulationen som fick recept på metylfenidat år 2011 (2).

Oavsett om denna förskrivning är motiverad eller ej så är omfattningen och ökningstakten av förskrivningen så stor att en ökad vaksamhet och uppföljning är angelägen.

Läkemedelsverket avser därför att initiera ett antal aktivi-teter under det kommande året. Aktiviteterna fokuserar på strukturerad uppföljning för att öka kunskapen om använd-ning av ADHD-läkemedel i Sverige. Arbetet kommer att ske i samverkan med övriga myndigheter och berörda professio-ner inom hälso- och sjukvården.

AktiviteterStrukturerad uppföljningLäkemedelsverket har huvudansvar för säkerhetsuppföljning och följande initiativ har hög prioritet.

Intensifierad farmakovigilansLäkemedelsverket kommer att utöka den löpande signalspa-ningen avseende centralstimulantia. Biverkningsrapporte-ringen till den nationella databasen (SWEDIS), till den eu-ropeiska databasen (EudraVigilance) och rapporter från konsumenter/patienter kommer tillsammans med publice-rade data att monitoreras och utvärderas. Inrapporterade biverkningar kommer regelbundet att sammanställas och värderas.



Läkemedelsverket följer upp behandlingen med centralstimulantia vid ADHD

KvalitetsregisterData från kvalitetsregister kan tillföra kunskap om behand-ling med ADHD-läkemedel. Läkemedelsverket avser att stödja befintligt kvalitetsregister för ADHD (BUSA) i arbe-tet att förbättra täckningsgrad och rapportering av biverk-ningar och på så sätt bidra till en strukturerad uppföljning av de aktuella läkemedlen. Detta sker genom kontakter med representanter för registret, med SKL och relevant regionalt kvalitetsregistercentrum.

Uppdrag till läkemedelsföretagenLäkemedelsmyndigheterna i Europa har beslutat om ett gemensamt riskhanteringsprogram som gäller för alla läke-medelsbolag som marknadsför metylfenidat. Där ingår ett utbildningsprogram samt en förskrivningsstudie som ger möjlighet till uppföljning och jämförelse av förskrivnings-mönster i Europa.

Kartläggning av förskrivningenEn nationell receptförskrivningsstudie av centralstimulantia med data till och med 2011 har genomförts i samarbete med Stiftelsen NEPI (Nätverk för läkemedelsepidemiologi). NEPI har vidare gjort en uppföljning under 2012 (NEPI-rapport januari 2013).

Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet har nyligen publicerat rön som antyder att vuxna med ADHD begår färre brott under medicinering (3).

Vetenskapliga publikationer som denna och andra aspek-ter på förändringar i samhället kan naturligtvis starkt på-verka förskrivningsmönster och säkerhetsrapportering över tid vilket måste beaktas i bedömningen av förskrivningsdata och annan läkemedelsepidemiologi. Det är därför angeläget att kontinuerligt följa förskrivningen av dessa läkemedel och Läkemedelsverket stöder det arbetet.

KunskapsdokumentLäkemedelsverket samverkar med andra myndigheter i ar-betet med att ta fram kunskapsdokument avseende be-handling av ADHD och en uppdatering av Läkemedelsver-kets dokument ”Läkemedelsbehandling vid ADHD” (4) kan då bli aktuellt.

ExpertmöteLäkemedelsverket planerar också för ett uppföljande expert-möte när nya data genererats.

Referenser1. NEPI: ADHD-läkemedel 2012 - mer än halva kostnaden för vuxna

(2013).2. Socialstyrelsen: Förskrivning av centralstimulerande läkemedel vid

adhd (2012) (PDF).3. Paul Lichtenstein, Linda Halldner, Johan Zetterqvist, Arvid Sjölander,

Eva Serlachius, Seena Fazel, Niklas Långström and Henrik Larsson. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Medication and Criminality. NEJM, 22 November 2012.

4. Läkemedelsbehandling vid ADHD. Information från Läkemedelsver-ket 2009:1(20).



Läkemedelsverket har på regeringens uppdrag utvärderat och sammanställt en rapport om tjänsten med maskinell dosdispensering. Cirka 185 000 patienter får idag sina läkemedel via tjänsten, varav det stora flertalet är äldre patienter. Systemet har varit i bruk sedan 1980-talet. I Läkemedelsverkets utvärdering framkommer att patien-ter och förskrivare är nöjda med dostjänsten, men att den också kan och bör förbättras på en rad områden.

Läkemedelsverket fick i juni 2011 uppdraget att utvärdera dostjänsten (S2011/5886/FST). Den aktuella utvärdering-en har genomförts genom litteraturstudier, enkäter till pa-tienter och professionen, intressentseminarier, patientinter-vjuer samt en sammanställning av relaterade ärenden till Socialstyrelsen.

I takt med att det från och med april i år kommer att fin-nas flera olika aktörer som tillhandahåller dosdispenserade läkemedel är en utvärdering av dagens system viktig för till exempel upphandlingsprocesser, kvalitetsuppföljning och för att nå ökad kunskap om dosdispenseringens för- och nackdelar.

Utvärderingen visar att det finns stöd för att följsamheten till medicineringen förbättras med hjälp av dostjänsten, där-emot går det inte att med aktuell kunskap dra några slutsatser om tjänsten leder till ökad patientsäkerhet i jämförelse med traditionell läkemedelshantering.

– Både patienter och för-skrivare anger i enkätsvaren att dostjänsten bidrar till ökad följsamhet till medici-neringen och en ökad pa-tientsäkerhet i läkemedels-hanteringen, säger Anders Carlsten, direktör på Lä-kemedelsverket. Samtidigt finns signaler från regis-terstudier om att dostjäns-ten kan innebära en risk för sämre läkemedelsbe-

handling. Patienter med dos-läkemedel har ofta fler läke-

medel, och behandlingen förblir oftare oförändrad under längre tid än vid vanlig förskrivning.

Sammanfattningsvis visar utvärderingen att dostjänsten kan och bör förbättras på flera punkter, främst tillgänglighet, ordinationsprocess, regelverk, uppföljning, kunskap och in-formation samt praktisk tillämpning och utformning.

Utredningen har gjorts i samråd med bland annat Apoteket AB, Socialstyrelsen, TLV, SKL och LIF. En remiss för syn-punkter skickades i december 2012 till ett trettiotal aktörer.



Utvärdering av maskinell dosdispensering visar på många förbättringsområden

Anders Carlsten, direktör Användning.Foto: Jeanette Hägglund.

Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på


Jag har en bekant som fick sina näsväggar sönder-frätta efter att ha använt en nässpray med kortison (vet tyvärr inte namnet på nässprayen). Nässprayen ska tydligen tidigare ha varit receptbelagd men blev för ett tag sen receptfri. Jag undrar om det finns dokumenterat hur det gick till när nässprayen blev receptfri. Eller om det finns någon slags uppföljning på just det läkemedlet.

Det finns ett flertal receptfria nässprayer som innehåller kortikosteroider (en vanlig allmän benämning är ”kortison-preparat”). Utan att veta vilken nässpray din bekant använde kan vi inte uttala oss om hur det gick till när den blev recept-fri. Alla receptfria läkemedel har dock bedömts uppfylla vissa grundläggande krav, till exempel:

Att användningsområdet är lämpligt för egenvård, det •vill säga att det är lätt för patienten att själv ställa rätt diagnos. För just den här typen av läkemedel är diag-nosen oftast snuva och nästäppa orsakad av allergi mot t.ex. pollen.Att risken för sammanblandning med en annan svår •sjukdom är minimal, så att inte diagnos och behandling av denna sjukdom fördröjs. I patientinformationen till receptfria läkemedel finns en rekommendation om att kontakta läkare om symtomen inte förbättrats efter en viss tid.Att läkemedlet inte har allvarliga biverkningar (åtmins-•tone inte vid korttidsanvändning) eller alltför kompli-cerade doseringsanvisningar. Att den receptfria förpackningsstorleken är anpassad •till behandlingstidens längd.

På apoteken kan man få råd om egenvård, och även hjälp att bedöma när det är dags att istället kontakta läkare.

Det är känt att nässprayer som innehåller kortikosteroider kan orsaka biverkningar som irritation och sår i nässlemhin-nan, i mycket sällsynta fall även hål i nässkiljeväggen. Läke-medlen är dock bara godkända för receptfri användning under en begränsad tid. Om symtomen inte har förbättrats efter 14 dagars användning ska användaren enligt de anvis-ningar som ges på förpackningen kontakta läkare. Man ska heller inte använda produkterna regelbundet i mer än tre månader utan läkarkontakt. Vid längre tids användning bör läkaren informera, och vid behov undersöka, patienten med avseende på risken för skador på nässkiljeväggen.

Säkerhetsuppföljningen för nässprayer som innehåller kortikosteroider följer allmänna rutiner, där biverkningsrap-portering är en viktig del. Din bekant bör därför rapportera biverkningen till Läkemedelsverket, antingen själv eller via sjukvården (om detta inte redan har gjorts). Du kan läsa mer om hur man rapporterar biverkningar till Läkemedelsverket på vår webbplats www.lakemedelsverket.se.

En del tabletter är fruktansvärt stora, många gamla och sjuka har svårt att svälja och i vissa fall skulle även jag tycka att det vore obehagligt. Hur stora tabletter tillåts på den svenska marknaden och vad är egentligen patientvänligt och säkert för kunden?

Det finns inte några särskilda bestämmelser kring tablett-storlek. Sväljbarheten avgörs av en kombination av tablettens dimensioner, form och ytskikt, så det är väldigt svårt att sätta specifika gränser. Förmågan att svälja är ofta heller inte fysiologiskt betingad utan det handlar mer om psykologi – tabletten ser besvärlig ut, trots att man utan svårighet kan svälja mattuggor som är betydligt större.

Därmed inte sagt att stora tabletter inte kan utgöra ett problem. I de fallen bör sjukvården, patienten och apoteks-personalen lösa situationen i dialog med varandra.

Diskussionen om Vagifem har pågått ett tag. Vilket vagitorium ska användas, 10 eller 25 mikrogram? Ingen verkar egentligen veta, och båda styrkorna verkar finnas tillgängliga.

Läkemedelsverket har ingen rekommendation om vilken styrka av Vagifem som bör användas. Lägsta effektiva dos ska eftersträvas vid all läkemedelsbehandling.

När företaget Novo Nordisk avregistrerade den högre styrkan var anledningen enligt företaget att de anpassar sig till svenska och internationella riktlinjer om lägsta effektiva östrogendos för kvinnor som lider av besvär under och efter klimakteriet. Det var alltså inte efter rekommendation av Läkemedelsverket som styrkan sänktes till 10 mikrogram. Läkemedelsverket har publicerat en behandlingsrekommen-dation om hormonbehandling vid vanliga klimakteriebesvär som svettningar/vallningar där lägsta effektiva hormondos rekommenderas, men den rekommendationen avser inte lo-kalbehandling som med Vagifem (Information från Läke-medelsverket 2004:3).

Det kan verka förvirrande att parallellimporterade prepa-rat med styrkan 25 mikrogram finns kvar på marknaden då det är samma företag som innehar försäljningstillståndet för dessa produkter som för den avregistrerade direktimporte-rade produkten. När det gäller parallellimport så måste det finnas en godkänd referensprodukt i Sverige vid tillfället då ansökan om parallellimport inkommer. Om referenspro-dukten sedan avregistreras, som i det här fallet, har parallell-importören sitt tillstånd kvar. Parallellimportören kan därför fortsätta att försälja produkten i Sverige om den fortfarande är godkänd i exportlandet och kan levereras.


fr åGor tILL L äkemedeLsverket

Frågor till LäkemedelsverketLäkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Har du en fråga? Vi nås via e-post [email protected] eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon 0771-46 70 10, helgfria vardagar 08.00–20.00.?

ny t t kUnsk apsstöd



– nytt kunskapsstödLäkemedelsverket anordnade ett expertmöte den 24–25 oktober 2012 där enteral läkemedelsadministrering diskuterades utifrån svenska förutsättningar. Detta dokument sammanfattar kunskapsläget och expertgruppens gemensamma erfarenheter av enteral läkemedelsadministrering.

Vid enteral läkemedelsadministrering tillförs läkemedel via enteral sond eller nutritiv stomi, det vill säga via slang genom näsan/munnen till mag-tarmkanalen eller genom bukväggen till mag-tarmkanalen. Läkemedlet används då på ett sätt som i de allra flesta fall inte finns beskrivet i den godkända produktinformationen (produktresumé och bipacksedel). Sådan lä-kemedelshantering kräver extra noggrann uppföljning av behandlingseffekt och komplikationer. För att enteral läkemedels-administrering ska kunna utföras på säkrast möjliga sätt behöver vårdpersonalen ha goda kunskaper om vilka krav detta administreringssätt ställer på läkemedelshantering och uppföljning. Vårdpersonalen behöver ha tid för att utföra den många gånger mer omfattande läkemedelshanteringen, praktiska förutsättningar i form av exempelvis datoriserade journalstöd som underlättar nödvändig dokumentation, möjlighet att enkelt ta del av relevanta informationskällor och vid behov kunna rådfråga farmacevtisk kompetens.

HuvudbudskapDokumentation och information

Dokumentera administrationssätt så att personal som ska utföra administreringen har den information som behövs. 1. Dokumentationen måste vara tillgänglig när patienten överförs mellan olika vårdinrättningar och vid övergång till hemsjukvård.Upprätta lokala rutiner för enteral läkemedelsadministrering. Inhämta nödvändig information. Ta del av lokala anvisningar. 2. Ta vid behov hjälp av kliniskt verksam apotekare, läkemedelsinformationscentral eller farmacevt på sjukhusapotek.

Ordination3. Identifiera läkemedel som kan sättas ut, läkemedelssubstanser och läkemedelsformer som kan administreras enteralt,

och läkemedel där alternativ administreringsväg kan nyttjas. Flytande orala beredningar, lösliga tabletter och vanliga tabletter som får finfördelas och är lätta att lösa upp/slamma upp i vatten är de läkemedelsformer som rekommenderas i första hand vid enteral administrering.

4. Läkemedel med modifierad frisättning (depot- och enteroberedningar) ska inte krossas och ska inte administreras via sond/stomi.

Iordningställande5. Läkemedlet behöver vara i flytande form för enteral administrering. Läkemedel som redan är i flytande form kan behöva

spädas på grund av hög viskositet eller osmolalitet. Tabletter som löses väl eller kan slammas upp i vatten kan blandas direkt i spruta. Vissa fasta beredningar kan behöva krossas innan de blandas med vatten.

Administrering6. Observera säkerhetsrisk om patienten också har andra infarter. Märk infarter och använd sprutor konstruerade för enteral

administrering för att undvika att läkemedel ges via fel infart.7. Blanda inte läkemedel direkt i sondnäringsförpackningen. Gör uppehåll i tillförsel av sondnäring i samband med läkeme-

delsadministrering. Gör så korta uppehåll i tillförsel av näring som möjligt. När produktresumé/FASS-text anger att ett läkemedel ska ges på fastande mage ska detta eftersträvas också vid tillförsel av sondnäring.

8. Spola sond/gastrostomikateter med vatten före och efter administrering av läkemedel samt mellan varje läkemedel vid tillförsel av flera, för att minska risk för slangocklusion och interaktioner. Volym anpassas utifrån patientspecifika krav och typ av sond/kateter.

9. Administrera ett läkemedel i taget för att minska risk för läkemedelsinteraktioner.

Uppföljning10. Följ upp behandlingseffekt och förekomst av komplikationer. Slangocklusion, terapisvikt och vissa biverkningar kan orsakas

av att läkemedlet administrerats enteralt.

Introduktion till enteral läkemedels- administreringBakgrundNär mag-tarmkanalen fungerar, är enteral nutrition i de flesta fall förstahandsalternativ till personer med otillräck-ligt födointag (1–3). Sondnäring kan tillföras via enteral sond eller nutritiv stomi direkt till mag-tarmkanalen. Perso-ner som får enteral nutrition kan också behandlas med flera läkemedel tillförda via sonden1 (4–6).

Bakgrundsdokument till detta kunskapsstöd omfattar patientgrupper där enteral nutrition används relativt ofta (intensivvårdspatienter, geriatriska patienter samt nyfödda/spädbarn/barn), och som dessutom har särskilda förutsätt-ningar vilka påverkar enteral läkemedelsadministrering.

Administrering av läkemedel via sond skiljer sig från tillförsel via munnen (per os) på en rad punkter:

Information om administreringssättet saknas i många •fall i den godkända produktinformationen. Ofta finns inga kliniska studier som beskriver vilka koncentratio-ner av läkemedelssubstansen som uppnås, vilken be-handlingseffekt som uppnås, om säkerhetsprofilen ändras eller om doseringen behöver anpassas till det nya administreringssättet.Ordination för enteral administrering kräver specifika •överväganden, exempelvis kan läkemedel och läkeme-delsform som inte är lämpliga för enteral administrer-ing behöva bytas ut.Proceduren att iordningställa läkemedel blir många •gånger mer omfattande och kan innefatta steg som finfördelning och spädning. Den ökade hanteringen kan medföra försämrad doseringsnoggrannhet. Den verksamma substansens stabilitet och läkemedlets fysi-kalkemiska egenskaper kan påverkas.Administreringen av läkemedel är praktiskt mer omfat-•tande och mer tidskrävande jämfört med oral läkeme-delstillförsel. Enteral läkemedelsadministrering kan orsaka stopp i sondaggregatet/stomikatetern (ocklu-sion) med risk att patienten inte får i sig vare sig läke-medel eller näring.Behandlingseffekten kan påverkas. Variationen i upp-•nådda läkemedelskoncentrationer och terapeutisk ef-fekt kan bli större, med ökad risk att patienten ska drabbas av otillräcklig effekt (behandlingssvikt) eller för stor effekt (biverkningar eller toxicitet) som följd. Detta kan bero på försämrad doseringsnoggrannhet, påverkan av stabilitet och löslighet hos verksam sub-stans, adsorption till plastytor, interaktioner med andra läkemedel eller sondnäring, samt förändrade förutsätt-ningar för absorption och biotillgänglighet. Behovet att följa upp behandlingseffekt blir därför extra stort.

Vetenskapliga studier som undersökt praktiska tillväga-gångssätt (5,7–11) och förekomst av läkemedelsrelaterade problem (4,13) vid enteral läkemedelsadministrering visar att tveksamma eller riskfyllda tillvägagångssätt är vanliga. Till de riskfyllda hanteringssätten räknas:

Att krossa läkemedel utan att kontrollera om detta är •lämpligt, till exempel att krossa magsaftresistenta dra-geringar och beredningar med kontrollerad frisättning (depotberedningar).

Att administrera läkemedel som riskerar att orsaka •ocklusion.Att inte använda tillgängliga lämpliga läkemedel i fly-•tande form.Att blanda läkemedel direkt i sondnäring.•Att krossa och administrera flera läkemedel tillsammans.•Att inte spola sonden med vatten före och efter läkeme-•delstillförsel.

Det finns också studier som påvisat att felfrekvensen kan minskas när vårdpersonalen uppmärksammas på risker, får utbildning om lämpliga tillvägagångssätt och får tillgång till riktlinjer för praktiskt tillvägagångssätt (4,14,15).

Ett antal översiktsartiklar har sammanfattat praktiska tillvägagångssätt för att genomföra enteral läkemedelsad-ministrering så säkert som möjligt (se exempelvis [16–19]). Amerikanska nutritionssällskapet A.S.P.E.N (The Ameri-can Society for Parenteral and Enteral Nutrition) och brit-tiska NHS-trust (National Health Service trust) har tagit fram rekommendationer för enteral läkemedelsadministre-ring (1,20). Dessa har varit utgångspunkt för utarbetandet av detta dokument. Flertalet av rekommendationerna byg-ger inte på randomiserade kontrollerade studier, utan på vetenskapliga studier utan randomisering samt på klinisk erfarenhet. Rekommendationerna om enteral läkemedels-administrering i översiktsartiklar och dokumenten från A.S.P.E.N och NHS-trust överensstämmer väl. Till stor del har dessa också relevans för svenska förhållanden.

Inför enteral läkemedelsadministrering finns behov av såväl allmän som produktspecifik information. Se Appendix 2 för en sammanställning över användbara informations-källor. Kliniskt verksam apotekare, farmacevt på sjukhus-apotek eller läkemedelsinformationscentral kan hjälpa till att ta fram produktspecifik information om enteral läkeme-delsadministrering.

Enterala infarter för näringstillförselSondaggregat, enterala sprutor och näringssonder är medi-cintekniska produkter. Det är viktigt att kontrollera tillver-karens bruksanvisning och produkternas avsedda ändamål så att produkterna används på ett korrekt sätt. Detta inklu-derar även faktorer som kompatibilitet med läkemedel. Se ytterligare information om medicintekniska produkter från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.

Enteral administrering av läkemedel bör ske via sonder som är anpassade för enteral tillförsel av näring. Placering, material och storlek behöver beaktas vid läkemedelstillför-sel. Hur sondnäringen tillförs har också betydelse vid ente-ral läkemedelsadministrering. Sondnäring kan tillföras kontinuerligt, intermittent (under vissa tider av dygnet med uppehåll emellan) eller som bolusdoser (som avgränsade ”måltider”).

Sonder för näringstillförsel mynnar ut i antingen magsäcken (ventrikeln), tolvfingertarmen (duodenum) eller tunntarmens mellersta avsnitt (jejunum), (Figur 1, Tabell I). Det finns också sonder med dubbellumen som möjliggör dränering av magsaft i magsäcken och enteral tillförsel i tunntarmen.



1. I detta dokument avses med skrivelsen ”administrering via sond” både administrering via enteral sond och nutritiv stomi.

Nasogastrisk näringssond är förstahandsalternativet när enteral nutrition ska tillföras under begränsad tid, upp till 4–6 veckor (3). Vid behov av enteral nutrition under lång tid (mer än 4–6 veckor) kan man överväga att anlägga en nutritiv stomi, som exempelvis perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) (3).

Platsen för den enterala infartens mynning har betydelse för läkemedelssubstanser som tas upp över tarmslemhinnan (ab-sorberas) i en viss region av tarmen och för läkemedelssubstan-ser vars löslighet, absorption eller stabilitet påverkas av pH-värde (se avsnitt Vad gör ett läkemedel olämpligt för enteral administrering?, sid. 14). Var sonden mynnar påverkar också val av vattenkvalitet (se avsnitt Spädning av läkemedel och spolning av sonder, sid. 18) och behov av spädning (se avsnitt Biverkningar och toxicitet, sid. 21).

Sondstorlek anges i French Units (Fr) eller Charrière (Ch) och avser ytterdiameter. 1 Fr = 1 Ch = 0,33 mm. Sondens grovlek, framför allt dess innerdiameter, har betydelse för uppkomst av ocklusion (se avsnitt Ocklusion, sid. 19).

Sondaggregat och gastrostomikatetrar består av olika typer av plast. Materialet påverkar användningstiden för sonden (följ tillverkarens rekommenderade användningstid) och kan i vissa fall påverka val av läkemedel (21). Vissa läkemedel adsorberas till polyvinylklorid (PVC) vilket medför en lägre tillgänglig mängd läkemedel (se avsnitt Minskad behandlingseffekt, sid. 20). För att göra PVC-plast följsam tillsätts mjukgörande ämnen som exempelvis ftalater (dietylhexylftalat). Ftalater löses ut ur plasten med risk för hög exponering i vissa patient-grupper (22). Detta är anledning till att sonder innehållande ftalater inte ska användas för tillförsel av vätska, näring eller läkemedel.

Polyuretan (PUR) förekommer i vissa sonder för tillförsel av enteral nutrition. För närvarande saknas uppgifter om ma-terialet inverkar på läkemedelstillförsel.

Silikon finns i sonder (jejunumsonder) och gastrostomier som används under flera månader. Silikon är mekaniskt skört och sondväggen är därför ofta tjockare än polyuretansonder.



Figur 1. Placering av nasogastrisk sond (a) och perkutan endoskopisk gastrostomi (b).

a) b)

Tabell I. Enterala infarter.

Typ av sond/stomi Storlek1 Kommentar

nasoduodenal sond 6–18 fr sond via näsan till tolvfingertarmen för enteral nutrition.

nasogastrisk sond 4–12 fr sond via näsan till magsäcken för enteral nutrition. sond via näsa/mun till magsäck.

nasojejunal sond 6–12 fr sond via näsan till mellersta avsnittet av tunntarmen för enteral nutrition.

ventrikelsond 16–30 fr sond via näsa eller mun till magsäcken. används i första hand för dränering av magsaft men har i undantagsfall använts för administrering av läkemedel.

perkutan endoskopisk gastrostomi (peG)

12–24 fr kort sond genom bukväggen till magsäcken som används för enteral nutrition.

perkutan endoskopisk jejunostomi (peJ)

8–14 fr kort sond genom bukväggen till tunntarmen som används för enteral nutrition.

Gastrostomiport/knapp 12–24 fr hudnära port som kräver matslang som tillbehör. anläggs när stomikanalen är etablerad, fixeras med en ballong (kuff) i magsäcken.

1Exempel på storlek av respektive typ av sond.

Illustration: Linda Skogfeldt.

Vilka läkemedel kan ges via enteral sond eller nutritiv stomi?Inför enteral läkemedelsadministrering måste varje enskilt läkemedel utvärderas med avseende på lämplighet för detta administreringssätt. Det kan skilja mellan olika tillverkares preparat av samma läkemedelssubstans. Det går dock att sammanfatta generella principer för vad som gör ett läkeme-del lämpligt eller olämpligt för enteral administrering.

Vad gör ett läkemedel lämpligt för enteral administrering?Ett flertal läkemedel har administrerats via sond utan att orsaka problem. Egenskaper hos läkemedel som framgångs-rikt administrerats enteralt är:

Brett terapeutiskt index: Skillnaden mellan den koncen-tration som behövs för behandlingseffekt och den koncen-tration som ger upphov till biverkningar är stor. Detta ger utrymme för en viss mån av koncentrationssvängningar som kan uppstå vid enteral administrering.

Behandlingseffekt som är enkel att följa upp: Detta under-lättar dosjusteringar i samband med det förändrade admi-nistreringssättet.

Läkemedlets koncentration kan mätas med rutinmetoder: Om läkemedlets nivå i plasma kan mätas med rutinmetod vid analyslaboratorium är det ett stöd vid uppföljning av doseringen.

Lämplig halveringstid för verksam substans: Halveringsti-den styr hur ofta ett läkemedel behöver tillföras. Av prak-tiska skäl är ett till två administreringstillfällen per dygn att föredra.

Goda egenskaper vad gäller löslighet och absorption: Läke-medel där verksam substans har bra löslighet i vatten och god absorption i tarmen har ofta en enklare läkemedelsform och påverkas i mindre utsträckning av att läkemedelsformen manipuleras i samband med iordningställande för enteral administrering.

Läkemedelsform som är lämplig vid enteral administrer-ing (se avsnitt Att välja läkemedelsform för enteral admini-strering, sid. 15).

Vad gör ett läkemedel olämpligt för enteral administrering?Vissa läkemedel är benägna att orsaka problem vid enteral administrering och byte till preparat med en annan verksam substans med motsvarande behandlingseffekt kan i vissa fall bli nödvändigt. Egenskaper som gör läkemedel mindre läm-pade eller direkt olämpliga för enteral administrering är:

Snävt terapeutiskt index: Enteral administrering innebär en ökad variabilitet i den mängd läkemedel som patienten faktiskt exponeras för. När skillnaden mellan den koncentra-tion läkemedelssubstans som behövs för önskad behand-lingseffekt och den koncentration som orsakar biverkningar är liten finns en ökad risk att patienten drabbas av behand-lingssvikt eller biverkningar.

Läkemedelssubstansen absorberas dåligt, eller endast i en begränsad del av mag-tarmkanalen: Ett fåtal läkemedelsub-stanser absorberas bara i en viss del av tarmen. För dessa måste sondens slutpunkt beaktas, så att inte sondspetsen är belägen bortom området för absorption. För läkemedel

vars löslighet och absorption över tarmslemhinnan är be-roende av ett lågt pH-värde (sur miljö) kan påtagligt för-sämrad absorption förväntas om de tillförs via sond som mynnar ut i tunntarmen (23).

Exempelvis absorberas järn huvudsakligen i de första av-snitten av tunntarmen (duodenum och proximala delar av jejunum). Administrering via jejunal sond riskerar därför att ge lägre biotillgänglighet (12). Läkemedel med hög första-passagemetabolism, som till exempel morfin, riskerar å andra sidan att ge större systemeffekt om läkemedlet tillförs via jejunal sond (24).

Läkemedel där endast en liten del av den verksamma substansen absorberas i tarmen är känsligare för föränd-ringar som påverkar absorptionen.

Lämplig läkemedelsform saknas: Se avsnitt Att välja läke-medelsform för enteral administrering, sid. 15.

Fysikalkemiska egenskaper som försvårar enteral admini-strering: Vid utvecklingen av läkemedel tas hänsyn till den verksamma substansens fysikalkemiska egenskaper. Hjälp-ämnen tillsätts för att påverka löslighet och absorption.

Fettlösliga substanser är svåra att lösa i vatten, vilket kan innebära problem när en lösning ska beredas för att möjlig-göra enteral administrering. För fettlösliga substanser finns det också en risk att substansen adsorberas till plastmaterial i sondens innerväggar.

Vissa läkemedelssubstanser ger ett lågt pH-värde när de löses upp. Förändring av pH kan leda till interaktioner med sondnäring, att substanser faller ut vilket kan innebära en risk för ocklusion eller att läkemedlet inte blir tillgängligt i löst form, vilket krävs för absorption.

Benägenhet att interagera med sondnäring: Interaktioner med sondnäring kan leda till ocklusion av sonden, och att behandlingsmål för läkemedels- och/eller nutritionsbe-handlingen inte uppfylls. Både verksam substans och vissa hjälpämnen kan interagera med sondnäring. Interaktioner med sondnäring (inkompatibilitet) kan uppstå vid lågt pH-värde, eftersom proteiner då aggregerar (klumpar ihop sig) (se bakgrundsdokumentation ”Interaktioner mellan läke-medel och sondnäring”).

Dålig stabilitet i lösning: Nedbrytning av en läkemedels-substans innebär att den kemiska strukturen förstörs. Den farmakologiska effekten går då ofta förlorad. Läkemedels-substanser är olika känsliga för nedbrytning. Kontakt med vatten, ljus och förändrat pH-värde kan påskynda nedbryt-ning. Många läkemedelssubstanser har sämre stabilitet i lösning än i fast form. Ökad nedbrytning kan ske både i samband med iordningställande av en beredning, under själva administreringen eller i patientens mag-tarmkanal. Ett läkemedel med dålig stabilitet vid lågt pH kan entero-drageras för att förhindra att läkemedelssubstansen förstörs i magsäcken. Sådana läkemedel kan inte krossas och admi-nistreras på ett sådant sätt att de kommer i kontakt med surt maginnehåll.

Benägenhet att interagera med andra läkemedel: Precis som när läkemedel intas via munnen kan läkemedel påverka varandras omsättning och effekt när de ges samtidigt via enteral administrering. Vid enteral läkemedelsadministre-ring krävs många gånger extra steg i samband med iord-ningställande (finfördelning och spädning). När läkemedel krossas och bearbetas i mortel ökas risken för kemiska och fysikaliska reaktioner. Detta är en viktig anledning till varför



läkemedel ska iordningställas och administreras ett i taget. Det saknas i princip alltid information om vad som händer när två eller fler läkemedel krossas och ges tillsammans. Om läkemedel krossas och administreras samtidigt inför man ytterligare faktorer som bidrar till osäkerhet i exponering och behandlingseffekt.

Fosterskadande, cytotoxiska, starkt allergiframkallande läkemedel eller läkemedel som har hormonpåverkan ska på grund av arbetsmiljörisk inte krossas (se avsnittet Arbets-miljö, sid. 19)

Frekvent dosering: Dosering oftare än två gånger dagligen kan vara problematiskt rent praktiskt. Varje administrerings-tillfälle för läkemedel innebär också uppehåll i tillförsel av sondnäring.

Att välja läkemedelsform för enteral administrering Vid administrering av läkemedel via sond eller nutritiv stomi är det viktigt att läkemedlet går att administrera med till-räcklig doseringsnoggrannhet, att det inte orsakar ocklusion av sonden och att läkemedlets egenskaper inte förändras i samband med läkemedelshanteringen. Flytande orala bered-ningar, lösliga tabletter och vanliga tabletter som kan finför-delas är de läkemedelsformer som rekommenderas i första hand.

Vid byte av produkt eller läkemedelsform bör man vara observant på att produkterna kan innehålla olika hjälpäm-nen. Detta kan ha betydelse exempelvis för patienter med allergier eller elektrolytrestriktioner.

Vissa hjälpämnen som gör läkemedlet trögflytande, till exempel xantangummi, kan ockludera sonden varför detta också måste beaktas vid val av läkemedelsform (12). Ytterli-gare exempel på hjälpämnen som kan orsaka problem vid enteral administrering är sötningsmedel, exempelvis sorbitol, som kan ge upphov till gastrointestinala problem (se avsnitt Biverkningar och toxicitet, sid. 21).

Flytande beredningar för oral administrering innehåller ofta konserveringsmedel. Den totala mängden konserve-ringsmedel som patienten exponeras för behöver beaktas, särskilt vid mycket låg kroppsvikt (se bakgrundsdokumenta-tion ”Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyfödd-hetsperioden”). Nedan kommenteras möjligheter till enteral administrering av olika läkemedelsformer.

Flytande läkemedelsformer för oral användning Orala vätskor (lösningar, emulsioner, suspensioner) och orala droppar är exempel på flytande orala beredningar. Orala lösningar och droppar rekommenderas i första hand för en-teral läkemedelsadministrering. Beredningarna är anpassade till oral tillförsel i flytande form och är utvärderade i kliniska studier med avseende på administrering i flytande form till mag-tarmkanalen. Flytande orala beredningar är enkla att mäta upp och ge i rätt dos.

Orala vätskor som är trögflytande ger ökad risk för ocklu-sion och bör därför spädas före administrering. Beredningar med hög total koncentration av läkemedelssubstans och hjälpämnen (hög osmolalitet) kan ge mag-tarmbiverkningar. Dessa problem kan minskas om man späder med vatten före administrering. För enstaka orala vätskor kan det bli problem med fysikalisk stabilitet vid spädning (sedimentering, för-

tjockning eller flockbildning). Orala vätskor som skulle be-höva spädas men som uppvisar problem med fysikalisk stabili-tet vid spädning är inte lämpliga för enteral administrering.

Vissa suspensioner innehåller större partiklar som kan täppa igen tunna sonder.

Oljebaserade, flytande beredningar är inte lämpliga för administrering via sond.

Flytande orala läkemedelsformer finns inte tillgängliga för alla läkemedel, men kan i vissa fall beställas på licens eller som extempore. Ibland finns endast koncentrationer anpassade till barn, vilket kan medföra att stora volymer behöver ges för att rätt dos ska uppnås till vuxna. På mot-svarande sätt kan orala vätskor för vuxna behöva spädas inför administrering till barn.

Fasta, orala läkemedelsformerTabletterTabletter är den vanligaste läkemedelsformen. Vanliga tablet-ter löser sig eller blandas (dispergeras) ofta tillräckligt väl i vatten för att kunna ges via sond utan att först behöva krossas (se nedan om dispergerbara tabletter). Hur snabbt och väl en tablett löser sig i vatten beror på hur tabletten är framställd samt på innehållet av läkemedelssubstans och hjälpämnen i tabletten. Det framgår oftast inte i produktresumé, FASS-text eller bipacksedel hur tabletten är tillverkad eller om den kan lösas direkt i vatten utan att först behöva krossas.

Vissa tabletter ska inte delas/krossas. Anledningen till detta varierar (se nedan om filmdragerade och enterodrage-rade tabletter, samt depotberedningar). Om rekommenda-tionen att inte krossa en tablett hänger samman med exem-pelvis dålig smak eller kraftigt färgade substanser kan sönderdelning för att möjliggöra enteral administrering vara acceptabel. I förteckningen ”Sväljes hela” (25) rekommen-deras att läkemedel som kan vara irriterande på slemhinnan ska sväljas hela, vilket man oftast inte behöver ta hänsyn till vid enteral administrering.

Tabletter som kan lösas eller slammas upp i vattenDispergerbara tabletter och brustabletter är exempel på ta-bletter som kan lösas upp i en liten mängd vatten, och mun-sönderfallande tabletter kan slammas upp (dispergeras) i en mycket liten volym vatten. Lösliga tabletter, brustabletter och dispergerbara tabletter är därför bra alternativ vid enteral administrering. De innehåller en doserad mängd läkemedel och kräver endast tillförsel av vatten för iordningställande av en beredning som går att tillföra via sond. Dessa tabletter är oftast billigare än flytande orala beredningar och har bättre hållbarhet.

Vissa dispergerbara och munsönderfallande tabletter kan innehålla större partiklar som kan täppa igen tunna sonder.

Brustabletter kan innehålla stora mängder natrium, vilket kan vara olämpligt för vissa patienter.

Filmdragerade tabletterFilmdragerade tabletter bör om möjligt undvikas vid enteral administrering, eftersom bitar av filmdrageringen, när den blir blöt, kan klumpa samman och orsaka ocklusion.

Tabletter filmdrageras bland annat för att underlätta ned-sväljning, dölja smak eller ljusskydda den verksamma substan-sen. När någon av dessa är anledningen till att tabletten film-



dragerats har sönderdelningen liten betydelse när läkemedlet ska administreras enteralt. Då filmdrageringen är till för att ljusskydda läkemedlet bör iordningställande göras i direkt anslutning till administrering. Anledning till filmdragering framgår sällan i produktresumé eller FASS-text.

Enterodragerade tabletter Tabletter enterodrageras för att skydda läkemedlet från nedbrytning i den sura miljön i magsäcken, för att skydda slemhinnor i magsäcken eller för att läkemedlet ska verka på ett särskilt ställe i mag-tarmkanalen. Drageringen kan göras på tablettens utsida eller på korn som sedan binds samman i en tablett.

Enteral administrering av tabletter med enterodragering på tablettens utsida bör undvikas dels på grund av att den verksamma substansen kan förstöras i den sura miljön i magsäcken utan den skyddande enterodrageringen, dels för att drageringen kan bilda flagor som när de blir blöta binds samman och kan sätta igen sonden.

Enterotabletter bestående av intakta enterodragerade korn kan slammas upp utan att krossas, men många gånger är kornen för stora för att kunna passera i sonden.

Beredningar som enterodragerats för syraresistens kan ges i sond som mynnar ut i tunntarmen även om enterodra-geringen skadats (på grund av finfördelning), eftersom läke-medlet i dessa fall inte kommer i kontakt med magsäckens sura innehåll.

KapslarKapslar kan vara hårda eller mjuka. Kapslarna bör inte lösas upp hela eftersom kapselns material, ofta av gelatin, kan or-saka ocklusion.

Hårda kapslar kan öppnas och innehållet lösas eller slam-mas upp i vatten för att ges via sond. Det kan dock vara svårt att uppnå acceptabel doseringsnoggrannhet med denna hantering. Vissa kapslar innehåller granulat där kornen kan vara för stora.

Enterodragerade kapslar är vanligen fyllda med entero-dragerade korn och kan då öppnas och innehållet slammas upp i vatten under förutsättning att kornen är tillräckligt små för att passera sonden. Kornen får inte krossas.

Om det är själva kapselhöljet som är enteroskyddat ska kapseln inte öppnas.

Läkemedel i mjuka kapslar är flytande och ofta svårlösliga i vatten. Doseringsnoggrannheten blir mycket osäker om man försöker ta ut innehållet ur dessa kapslar och mjuka kapslar är därför inte lämpliga för enteral administrering.

DepotberedningarDepottabletter ska inte krossas och ges via sond, då detta innebär en säkerhetsrisk.

Depotberedningar är till för att ge en långsam frisättning av läkemedel, för att säkra en jämn effekt och förbättra följ-samheten. Att krossa och administrera en depotberedning ger en initialt ökad blodkoncentration, med risk för överdo-sering och allvarliga biverkningar, medan man i slutet av dosintervallet får en för låg koncentration, vilket kan ge te-rapisvikt.

Om inga andra alternativ finns, och det är kornen inne i kapseln som är depotdragerade, kan kapseln öppnas och

innehållet slammas upp i vatten. Det finns dock en risk att kornen orsakar ocklusion.

Pulver och granulatPulver och granulat som är tänkta att lösas upp i vatten före administrering kan gå bra att administrera enteralt. Pulver och granulat som ger en suspension kan innehålla större partiklar som medför risk för ocklusion av tunna sonder.

Lösliga tabletter där absorption sker i munhålanLäkemedelsformer som administreras på insidan av kinden (buckalt) eller under tungan (sublingualt, så kallade resori-bletter) ska inte ges via sond, eftersom de är anpassade till lokalt upptag. Många gånger har denna läkemedelsform valts för att undvika nedbrytning i levern (förstapassageme-tabolism) som inträffar om läkemedlet intas oralt eller ente-ralt. Om patienten har normal salivproduktion kan dessa läkemedel tas på normalt vis i munhålan.

InjektionslösningarLämpligheten att ge injektionslösning via sond varierar stort. I de flesta fall saknas dokumentation kring hur biotill-gänglighet och säkerhet påverkas vid oral eller enteral admi-nistrering. Vissa läkemedel avsedda för injektion bryts ned i magsäcken eller av levern, om de administreras via mag-tarmkanalen. Den verksamma substansen kan exempelvis vara formulerad av ett annat salt än den orala beredningen vilket kan leda till att substansen bryts ner i magsäcken eller inte absorberas i mag-tarmkanalen. Ett sådant exempel är bensylpenicillin.

Lågt pH i injektionslösningen eller hyperosmolalitet kan göra att det är olämpligt att ge den via sond. I de fall injek-tionslösningar administreras enteralt krävs ofta spädning. Exempel på injektionslösningar som administrerats enteralt finns i kunskapsstöd från NHS Medicines Management Team (observera att texten är skriven utifrån brittiska för-hållanden [27]).

Det finns en säkerhetsrisk för förväxling när injektions-vätskor används för peroral eller enteral administrering (28,29). Det är av stor vikt att ordinationen i läkemedels-journalen är tydlig och gärna märkt med ”OBS!”, för att förebygga förväxlingsrisk.

LäkemedelshanteringAtt ordinera läkemedel för enteral administrering Vid ordination av läkemedel till patient med enteral sond eller nutritiv stomi behöver förskrivaren ta ställning till ett antal frågor, gärna i form av en fördjupad läkemedelsgenom-gång (se SOSFS 2000:1, 3 § kap. om läkemedelsgenom-gångar). Patientens aktuella fysiologiska funktioner bör be-dömas då de kan ha förändrats sedan tidigare ordinationer gjordes.

Behövs läkemedlet?Många indikationer kan vara relativa, andra kan helt ha fallit bort under sjukdomsförloppet, varvid läkemedel kan utsättas tillfälligt eller permanent. När läkemedelsadministreringen



anpassas till en patient med enteral nutrition är tillfället lämpligt för att ta ställning till om alla läkemedel behövs. Detta inkluderar fyra frågeställningar i 3 a kap. 11 §. SOSFS 2000:1:

Kontroll att det finns en indikation för läkemedlet.•Värdering av behandlingseffekten.•Utvärdering om läkemedlets biverkningar, risken för •biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet.Värdering av nyttan med läkemedlet i förhållande till •patientens övriga läkemedel och behandlingar.

Behöver doseringen justeras?Detta inkluderar en frågeställning i 3 a kap. 11 §. SOSFS 2000:1:

Bedömning av hur doseringen av läkemedlet förhåller •sig till patientens fysiologiska funktioner.

Vid byte av administreringsväg kan dosjustering behöva göras.

Vid övergång från depotpreparat till kortverkande läke-medelsform måste administreringstiderna anpassas.

Kan patienten ta läkemedel per os?Finns möjlighet att ge läkemedel genom munnen är det att föredra före enteral administrering. Vid sväljsvårigheter, kontakta om möjligt öron-näsa-halsläkare för utredning av patientens sväljförmåga.

Finns alternativa administreringsvägar?För att undvika läkemedelstillförsel via sond bör alternativa administreringsvägar övervägas. Rektal, transdermal, buckal, sublingual, nasal och subkutan tillförsel kan vara alternativ. I vissa fall kan intramuskulär eller intravenös administrering bli aktuell. I många fall finns dock inte något lämpligt alter-nativ till enteral administrering. Exempel på läkemedel där det endast finns perorala alternativ godkända i Sverige är ACE-hämmare och levodopa.

Sondens placeringSondspetsens läge, i magsäck eller i tunntarmen, har bety-delse för val och dosering av läkemedel (se avsnitten Vad gör ett läkemedel olämpligt för enteral administrering, sid. 14, samt Minskad behandlingseffekt, sid. 20).

Vilka läkemedelsformer finns?Se avsnittet Att välja läkemedelsform för enteral administrer-ing, sid. 15, för val av läkemedelsform.

Behöver läkemedlet bytas ut?Vissa läkemedel kan inte ges vare sig via sond eller via alter-nativa administreringsvägar. Byte till annan läkemedelssub-stans kan då bli aktuellt.

Uppehåll i tillförsel av sondnäring och konsekvenser för näringsintagMatningsregimen med kontinuerlig eller intermittent till-försel av sondmat, har betydelse för hur läkemedel ordineras. Vid kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition bör läkemedel väljas som i möjligaste mån minimerar tiden med uppehåll i näringstillförsel. Vid intermittent administrering av sond-mat behöver vissa läkemedel ges mellan mattillfällena. När läkemedel enligt produktresumé eller FASS-text ska ges på fastande mage bör detta eftersträvas också för patienter som behandlas med enteral nutrition (20).

Alla stopp i kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition medför minskat näringsintag för patienten. Ofta krävs råd av dietist eller sjuksköterska för korrekt beräkning av nä-ringsintag samt förslag på åtgärd (till exempel öka dropp-hastigheten, öka energiinnehållet och/eller komplettering med parenteral nutrition).

Är läkemedelsbehandlingen praktiskt genomförbar?Slutligen måste man ta ställning till om läkemedelsadmi-nistreringen är praktiskt genomförbar. Finns resurser i form av tid, kunskap och utrustning för att genomföra behand-lingen?

Vad ska vara med i ordinationsunderlaget om administreringssättet?Komplett ordinationshandling för patient med enteral nutri-tion ska innehålla information om typ av enteral infart. I ordinationsanvisningen anges om läkemedlet ska ges ente-ralt, praktiskt tillvägagångssätt vid iordningsställande och administrering (se avsnitten Att iordningställa läkemedel för enteral administrering, sid. 17, och Att administrera läkeme-del via sond eller nutritiv stomi, sid. 19), samt om ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt i samband med läkemedelsadministrering. Det ska tydligt framgå hur varje läkemedel ska ges för personal som ska utföra admi-nistreringen. För att underlätta uppföljning rekommenderas att åtgärdskod för sond används i dokumentationen (se Faktaruta 1; för aktuella koder se information om klassifice-ringskoder från Socialstyrelsen). Dokumentationen om ad-ministreringssättet måste vara tillgänglig när patienten överförs mellan olika vårdinrättningar och vid övergång till hemsjukvård.

Att iordningställa läkemedel för enteral administreringPraktiska tillvägagångssättRegler för hur läkemedel ska administreras och iordningstäl-las finns i SOSFS 2000:1, SOSFS 2007:19 och Patientsäker-



Faktaruta 1. Åtgärdskoder enligt KVÅ.

DRG 802O: Gastrointestinala sonder och katetrar, öppenvård:

tJd00 nasogastrisk eller nasogastroduodenal sondtJd10 annan sond i ventrikel eller duodenumtJd20 Byte av gastrostomikatetertJf 00 JejunumsondtJf10 Jejunumsond via gastrostomi

hetslagen (2010:659). Se bakgrundsdokumentation ”Regler vid enteral läkemedelsadministrering”.

Iordningställandet av läkemedel för enteral administrer-ing innefattar ofta extra spädningssteg och ibland också finfördelning av fast läkemedelsform. En rad faktorer behö-ver beaktas:

Doseringsnoggrannhet: • Ökad hantering av läkemedlet och flytt mellan olika behållare medför risk att patienten inte får i sig avsedd dos. Minimera antalet behållare som används. Problemet är framförallt relevant när små doser och potenta läkemedel hanteras.Risk för korskontaminering: • Särskilt då extra kärl som tablettmortel eller tablettkross används vid iordning-ställande finns risk att läkemedelsrester blir kvar. Nog-grann rengöring krävs.Risk för mikrobiell kontaminering:• Hygieniska aspekter är viktiga vid tillredning eftersom bakteriekontamina-tion kan få allvarliga följder för patienten. Arbeta med god handhygien.Märkning: • Behållare med iordningställt läkemedel ska märkas enligt SOSFS 2000:1, 4 kap. §7 med patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och dos samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. I hemsjukvård märks inte behållare upp om iordningstäl-lande och administrering sker samtidigt.

Säkerhetsrisker i samband med sprutval:• Se avsnitt Ad-ministrering via fel infart, sid. 22.

För praktiska tillvägagångssätt vid iordningställande av läkemedel för enteral administrering, se Faktaruta 2.

Spädning av läkemedel och spolning av sonderOm sonden mynnar i ventrikeln kan vanligt kranvatten av god kvalitet från en frekvent använd kran användas vid iordningställande av läkemedel och spolning av sonder. Vid osäkerhet angående vattnets kvalitet används sterilt vatten vid upplösning av tabletter, utspädning av flytande orala beredningar eller spolning av enterala infarter. Om sonden mynnar i jejunum bör sterilt vatten (för injektion eller spol-vätska) användas (23). Vid administrering till immunsupp-rimerade patienter samt till nyfödda och för tidigt födda barn ska sterilt vatten användas (31).

I amerikansk litteratur rekommenderas att sterilt vatten alltid används vid iordningställande av läkemedel (1). Denna rekommendation kommer utifrån farhågor om varierande vattenkvalitet med risk för kontamination av bekämpnings-medel och läkemedelsrester, samt risk för interaktioner med tvåvärda joner.

Tjockflytande beredningar behöver spädas innan admi-nistrering. Hur mycket beredningen behöver spädas beror



Faktaruta 2. Iordningställande av läkemedel för enteral administrering.

Flytande orala beredningarkräver i följande fall spädning:

Beredningar med hög viskositet (tjockflytande).• orala droppar. • Beredningar med hög osmolalitet.•

Tabletter som kan lösas upp i vattenmunsönderfallande tabletter kan ofta lösas i mycket små mängder vatten (5–10 mL)*.tabletter som löser sig snabbt och fullständigt i en liten volym (10–30 mL)* vatten kan lösas upp direkt i engångsspruta för enteralt bruk.Brustabletter löses upp enligt anvisning i produktresumé/fass-text. för att minska obehag för patienten bör brustabletten brusa klart före administrering i sond. Brustabletter måste iordningställas i ett öppet kärl på grund av gasutveckling.

Tabletter som kan dispergeras i vattenom möjligt, slamma upp tabletten i vatten direkt i engångsspruta för enteralt bruk.för tabletter som först behöver krossas:

kontrollera att beredningen får krossas (krossa inte enterodragerade beredningar eller depotberedningar).1. sönderdela tabletten i tablettmortel eller tablettkross (30). använd handskar. krossa en tablett i taget.2. slamma upp i vatten (15–30 mL)*.3. dra upp läkemedel blandat med vatten i engångsspruta för enteralt bruk. Blanda inte flera läkemedel i samma spruta.4. Ge hela mängden. efterskölj med vatten. 5.

Hårda kapslarkontrollera att kapseln får delas/öppnas. vissa kapslar kan skruvas isär och innehållet kan tömmas ut och lösas eller dispergeras i vatten. depotgranulat får inte krossas men kan slammas upp i vatten (30 mL)* och därefter administreras i sond.

Oralt pulver orala pulver löses upp i vatten (30–50 mL)* före administrering.

Dosgranulatdosgranulat löses upp i vatten enligt anvisning i produktresumé/fass-text.depotgranulat får inte krossas.

*Observera att vissa patienter, exempelvis barn och patienter med vätskerestriktion, kan kräva mindre volymer.

på hur tjockflytande den är. För laktulos (670 mg/mL) re-kommenderas exempelvis spädning med 2–3 gånger den volym läkemedel som ska administreras (12).

Vilka volymer vatten som kan användas vid spädning och spolning av slangar beror på patientspecifika krav som kroppsvolym och behov av vätskerestriktion samt på sondens dimension. Ta reda på hur stor volym sonden rymmer för att kunna använda minsta möjliga mängd vatten. Vuxensonder, PEG:ar och knappar spolas med 30–50 mL. För hjärtsvikts-patienter med nasoenteral sond har spolning med 5 mL vat-ten var sjätte timme och i samband med läkemedelsadmi-nistrering visats minska risken för ocklusion (14).

Till för tidigt födda barn och små barn gäller mindre vat-tenvolymer. Vid användning av tunna sonder (4–6 Fr) ges 1 mL vatten före och efter administrering och vid större sonder (8–10 Fr) ges 5–10 mL vatten före och efter admini-strering.

Vattnet bör vara minst rumstempererat, helst kroppstem-pererat. Högre eller lägre temperatur kan upplevas obehagligt för patienten.

Dokumentera vilka vätskevolymer som tillförts.Drycker såsom läsk och tranbärsjuice ska inte användas för

sköljning av sonder på grund av risk för interaktioner och brist på evidens att de skulle vara bättre än vanligt vatten för att förhindra ocklusion (1). Kontrollera avsnitt 4.2 i produkt-resumé. För enstaka läkemedel kan rekommendation om upplösning i andra lösningsmedel än vatten förekomma.

ArbetsmiljöOm en tablett sönderdelas/krossas ökar risken för expone-ring av läkemedelssubstansen via inandning och hudkontakt. Skyddshandskar ska alltid användas om det är nödvändigt att dela eller krossa tabletter. Arbetsmiljöverkets föreskrift AFS 2009:6 gäller arbete där det finns risk för exponering för sådana läkemedel som genom sina toxikologiska egenskaper kan orsaka bestående skada. Se ”Skyddsinformation för hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel” från LIF och den produktspecifika skyddsinformation som finns tillgänglig via www.fass.se. På grund av arbetsmiljörisk ska vissa läkemedel inte delas/krossas och pulver ska inte hanteras, utan att särskilda åtgärder vidtagits. Dessa sär-skilda åtgärder innefattar förutom användning av skydds-handskar, utförande av arbetet på ventilerad plats (i vissa fall är också andningsskydd motiverat) och sanering av arbets-platsen efter slutförd hantering. Cytostatika och fosterska-dande ämnen ställer ytterligare krav vid hantering.

Undvik om möjligt att dela/krossa följande läkemedel: Allergiframkallande läkemedel: Vidta särskilda åtgärder •(se beskrivning i texten ovan).Antibiotika: Vidta särskilda åtgärder.•Hormoner och antihormoner: Vidta särskilda åtgärder. •Fosterskadande (teratogena) ämnen ska inte hanteras av •personal som är gravid eller planerar för graviditet. Övrig personal: Vidta särskilda åtgärder.Cytostatika/cytotoxiska läkemedel: Ska alltid beredas i •säkerhetsbänk eller med slutet system. Ska inte hanteras av gravida.

Att administrera läkemedel via sond eller nutritiv stomiFör praktiskt tillvägagångssätt och kontrollpunkter vid ente-ral läkemedelsadministrering, se Figur 2 och lista på sid. 20.

Klinisk effekt UppföljningVid läkemedelsbehandling via enteral sond eller nutritiv stomi är behovet av uppföljning extra stort på grund av bristen i tillgänglig information, risken för ökad variation i effekt och risken för uppkomst av specifika läkemedelsrelate-rade problem som administreringssättet kan bidra till.

För många läkemedel finns möjlighet att mäta plasmakon-centrationer för att övervaka och styra doseringen (Therapeu-tic Drug Monitoring, TDM). Detta gäller särskilt digoxin, immunsuppressiva, antibiotika, antimykotika, antiepileptika, metotrexat, antipsykotiska medel, litium och antidepressiva. TDM rekommenderas speciellt vid misstanke om sviktande effekt eller biverkningar som kan bero på för hög dosering. För att kunna bedöma provet bör det tas som dalvärde, det vill säga strax före nästa dos och oftast vid jämviktskoncen-tration. Kontakta kliniskt farmakologiskt laboratorium för anvisningar om provtagning och tolkning, samt behov av utvidgad utredning.

Läkemedelsrelaterade problemDet finns ett antal problem associerade med enteral läkeme-delsadministrering. Dessa kan övergripande delas in i fyra typer: ocklusion, försämrad läkemedelseffekt, biverkningar och administrering via fel infart.

OcklusionFördjupad information finns i bakgrundsdokumentation ”Ocklusion av näringssond”.

Sonden i sig, sondnäringen eller läkemedel, kan var och en eller tillsammans bidra till att enterala infarter ockluderas (33).

Ocklusion kan leda till en rad negativa följder:Fördröjd läkemedels- och nutritionsbehandling med •inverkan på behandlingsresultatet.Obehag för vårdtagaren vid byte av sond.•Kostnader för byte av sond.•Resurskrävande interventioner, exempelvis kirurgiska •och/eller radiologiska interventioner vid byte av vissa enterala infarter.Narkos vid ytterligare behandlingstillfälle som barn kan •behöva utsättas för vid byte av sond.

Läkemedel kan i sig täppa till sonden, men kan också or-saka ocklusion genom kompatibilitetsproblem då läkemedlet kommer i kontakt med sondnäring (34) eller genom interak-tioner med andra läkemedel. Se avsnitt Att välja läkemedels-form för enteral administrering, sid. 15, för val av läkeme-delsform. Rutiner bör finnas för att förebygga uppkomst av och åtgärda slangocklusion, se Faktaruta 3.



Minskad behandlingseffektFörsämrad doseringsnoggrannhet, nedbrytning av verksam substans, försämrad löslighet, adsorption till plastmaterial, interaktioner med sondnäring och minskad absorption är alla faktorer som kan bidra till att enteralt administrerade läkemedel ger en mindre behandlingseffekt än förväntat.

När läkemedel hanteras för att möjliggöra administrering i sond, till exempel när tabletter krossas eller kapslar öppnas, kan doseringsnoggrannheten påverkas genom förluster vid överföring från kärl som används vid beredning. Det har visats att endast 76 % av dosen bevarades om tabletter kros-sades i tablettmortel och överfördes till spruta, jämfört med

om tabletterna upplöses direkt i sprutan (12). Överförings-förluster är framför allt relevanta då små mängder eller voly-mer hanteras samt för potenta läkemedel med smalt terapeu-tiskt index.

Adsorption av läkemedel till sondaggregatets insida kan medföra minskad exponering. Den kliniska relevansen är i de flesta fallen troligtvis begränsad, eftersom exponerings-ytan i sonden är liten och administreringstiden ofta relativt kort. Kliniskt relevanta adsorptionsfenomen finns beskrivna för karbamazepin (35) och takrolimus (se produktresumé) och plaster som innehåller PVC.

Vid administrering via sond bör patienten om möjligt vara sittande eller halvsittande (30º–45º höjd huvudända) (1). För vissa patienter är 1. detta kontraindicerat.Arbeta aseptiskt och iaktta noggrann handhygien, desinficera händerna med alkoholbaserat desinfektionsmedel före hantering av läkemedel 2. och material som används (Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. SOSFS 2007:19). Undvik att vidröra sondöppning, spetsen på sondmatsaggregatet eller sprutans spets med dina händer. Placera sondmynningen på ett rent underlag. Kontamineras sondmynningen desinficeras den med desinfektionsmedel innehållande klorhexidin och etanol.Kontroll av sondläge ska göras före administrering av läkemedel. Beroende på typ av sond och lokala anvisningar används olika tekniker. 3. Följ vårdgivarens och Vårdhandbokens (32) rekommendationer.Engångssprutor för enteralt bruk ska användas (observera säkerhetsrisk, se avsnitt Administrering via fel infart, sid. 22).4. Gör uppehåll i tillförsel av sondnäring. Som grundregel ska läkemedel aldrig blandas direkt med sondnäring (risk för interaktioner, konta-5. minering av sondnäring och att patienten inte får i sig hela dosen). Anpassa om möjligt tidpunkt för administrering av läkemedel som inte bör tas ihop med mat med tidpunkt för byte av nutritionsförpackning.Kontrollera att läkemedlet ges i den enterala infarten. För nutritiva stomier, kontrollera att läkemedel inte ges i ballongventilen (kuffen).6. Spola sonden med vatten före varje läkemedelsadministrering samt efter avslutad administrering (se avsnitt Spädning av läkemedel och 7. spolning av sonder, sid. 18).Ett läkemedel i taget ska om möjligt ges för att förebygga uppkomst av interaktion mellan läkemedel (se avsnitt Vad gör ett läkemedel 8. olämpligt för enteral administrering?, sid. 14).



Figur 2. Kontrollpunkter vid enteral administrering av läkemedel.

1

2

3

4

5

6

78

Illustration: Linda Skogfeldt.

Läkemedels absorption och biotillgänglighet kan minska vid enteral administrering. Diarré, illamående och försämrad mag-tarmmotilitet kan orsaka förändrat upptag av läkemedel. Läkemedelsinteraktioner kan leda till försämrad absorption. Kliniskt relevanta interaktioner förekommer mellan tvåvärda joner (järn, magnesium, kalcium, zink) och kinoloner, samt mellan järn och levotyroxin. Dessa interaktioner föreligger vid oral administrering i allmänhet och inte endast när läke-medel ges i sond. Svårigheterna att hantera interaktionerna kan dock bli större vid enteral läkemedelsadministrering ef-tersom sondmat ofta ges under stor del av dygnet. Innehållet av kalcium i sondmat är i regel lägre än vid intag av antacida eller kalktillskott.

Signifikant minskad biotillgänglighet finns även beskrivet för fenytoin och warfarin vid enteral administrering, men den bakomliggande mekanismen är inte klarlagd (36–38). Se bakgrundsdokumentation ”Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring”.

Biverkningar och toxicitetAlla biverkningar, också de som uppstår vid förskrivning, hantering eller användning av läkemedel utanför vad som finns beskrivet i godkänd produktinformation (så kallad off label-användning) ska rapporteras till Läkemedelsverket (LVFS 2012:14). Toxicitet på grund av felaktig hantering av depotbe-redningar och mag-tarmbiverkningar på grund av olämplig läkemedelsform är exempel på komplikationer som kan uppstå vid enteral läkemedelsadministrering.

Depotformuleringar (depottabletter, depotkapslar och de-potgranulat) ska inte krossas eftersom de är uppbyggda för att frisätta läkemedel under en lång tid. Om sådana läkemedels-former krossas frisätts allt läkemedel på en gång med risk för överdosering. Detta finns beskrivet med fall av dödlig utgång för labetalol och nifedipin (26).

Gastrointestinala komplikationer som illamående, fördröjd magtömning, förstoppning och diarré, är vanliga vid behand-ling med enteral nutrition och kan ha flera, ibland samverkande orsaker (se bakgrundsdokumentation ”Gastrointestinala kom-plikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering”).

Fördröjd magtömning kan orsakas av högt fettinnehåll i sondnäringen eller av vissa läkemedel, till exempel opioider, protonpumpshämmare och kalciumantagonister. Fördröjd magtömning anses kunna bidra till stor residualvolym i mag-säcken. En allvarlig komplikation hos patienter med sondnä-ring är lunginflammation till följd av aspiration av maginne-hållet. Även om sambandet mellan stor residualvolym och aspiration av maginnehåll inte är säkert fastställt, är stor resi-dualvolym en vanlig anledning till att behandling med enteral nutrition avbryts (39).

Diarré är en annan vanlig komplikation vid enteral närings-tillförsel. Osmotisk diarré uppstår när den totala koncentratio-nen av upplösta substanser i tarmkanalen är så stor att vatten dras dit på grund av osmotisk gradient. Osmotisk diarré kan orsakas av vissa laxermedel och av tillförsel av hyperosmolära lösningar. Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpämnen bidrar till en läkemedelsprodukts osmolalitet. Samma läkemedel från olika tillverkare kan skilja åt i osmolali-tet och därmed lämplighet vad gäller administrering via sond (40,41).

Sötningsmedlet sorbitol är ett hjälpämne som har kopplats till uppkomst av diarré och andra gastrointestinala komplika-tioner hos patienter med enteral nutrition (42). Spädning av flytande beredningar med 10–30 mL vatten har föreslagits för att beredningar ska få en osmolalitet som tolereras bättre (43), men för vissa beredningar är osmolaliteten så hög och/eller de volymer läkemedel som doseringen kräver så stora att den fly-tande beredningen inte utgör något lämpligt alternativ för enteral administrering.



Faktaruta 3. Rutiner för att förebygga och åtgärda ocklusion av enterala infarter.

Förebygga ocklusionspola/skölj alltid enteral infart med vatten före1.

administrering av läkemedel• tillkoppling av sondnäring.•

volym beror på sondstorlek, patientens ålder och krav på vätskerestriktion. andra lösningsmedel än vatten har inte visat sig vara bättre vad gäller att förebygga ocklusion (1).

2. spola/skölj alltid enteral infart med vatten efteradministrering av läkemedel• aspiration av mag- eller tunntarmsvätska• avslutad tillförsel av sondnäring.•

3. vid kontinuerlig sondtillförsel, skölj sonden regelbundet (1).4. tillförsel av sondnäring bör temporärt stoppas vid läkemedelsadministrering.5. använd flytande, orala läkemedelsformer. I vissa fall kan tabletter eller kapslar iordningställas (lösas eller dispergeras)

inför enteral administrering. I undantagsfall krossas tabletter och dragéer före spädning i vatten.6. späd trögflytande beredningar med vatten.

Åtgärda ocklusion åtgärda ocklusion så snart som möjligt då den upptäcks (12).1. spola med vatten. Låt vattnet vara kvar i sonden en stund innan aspiration. Upprepa spolning-aspiration ett flertal gånger (12).2. en rad andra lösningsmedel samt mekaniska metoder har prövats för att åtgärda ocklusion (se bakgrundsdokumentation 3. ”ocklusion av näringssond”).om ocklusionen inte upplöses krävs byte av sond.4.

Administrering via fel infartAdministrering av näring eller läkemedel som är avsedda för enteral administrering via fel infart (exempelvis intravenös) utgör en säkerhetsrisk med risk för dödsfall (28,29). Sprutor avsedda för intravenöst bruk ska därför inte användas vid enteral administrering. I stället ska sprutor avsedda för ente-ral tillförsel användas. Dessa sprutor går inte att koppla till venösa infarter, artärkateter eller epiduralkateter. Det finns också speciella sondset där endast de produkter som ingår i setet kan kopplas till varandra.

Noggrann märkning av infarter och omgående bortplock-ning av infarter som inte längre är nödvändiga är ytterligare åtgärder för att minska riskerna för feladministrering.

Kliniska överväganden – exempel från specifika terapiområdenAllmänna övervägandenInför inläggande av sond som ska användas för både enteral nutrition och läkemedelsbehandling bör patientens läkeme-delslista revideras (se avsnitt Att ordinera läkemedel för en-teral administrering, sid. 16).

Om patienten tidigare stått på en depotberedning, och sätts över på snabbverkande beredning i samband med att administreringssättet ändras till enteral tillförsel, bör man uppmärksamma att administreringstillfällena normalt kan behöva ökas under noggrann monitorering av effekt. Ett exempel på detta är övergång från morfinberedning i depot-form till morfin i kortverkande form, där dygnsdosen bibe-hålls, men fördelas på tre till sex istället för två administre-ringstillfällen.

Många läkemedel kan ge muntorrhet som biverkan. God munhygien är viktigt eftersom patienter med enteral nutrition ofta inte har en naturlig stimulering av saliv och därmed en ökad risk för karies och infektioner orsakade av munhålebakterier.

Allmänna överväganden – barn och prematurt föddaSe fördjupad information i bakgrundsdokumentationen ”Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetspe-rioden” samt ”Enteral läkemedelsadministrering inom pe-diatrik”.

Ventrikelkapaciteten är liten hos nyfödda eller prematura barn. Därför ska sondmåltiderna vara små och täta för minsta möjliga påfrestning. Till barn måste betydligt min-dre spolningsvolymer användas än till med vuxna på grund av den vätskerestriktion som en liten kroppsvolym medför. Vid administrering till nyfödda och för tidigt födda barn ska sterilt vatten användas (31).

Små doser, till exempel inom pediatrik eller neonatalvård, kan medföra att acceptabel doseringsnoggrannhet blir svår att uppnå utan åtgärder. Exempelvis kan extempore-bered-ning med lämplig styrka behövas. En tablett som krossas och löses upp i vatten ska inte användas för att dra upp del-mängder. Däremot kan en hel eller del av en tablett krossas och hela mängden ges, exempelvis genom att lösa upp ta-bletten i en oral spruta. För vissa läkemedel finns information i produktresumé och FASS-text om att en tablett kan delas i lika stora delar med god doseringsnoggrannhet. För dessa

kan del av tablett läggas i enteral spruta och iordningställas till flytande form inför enteral administrering.

Den mindre sonddiametern i barnsonder (4–8 Fr) gör att ocklusion är en reell risk.

Vid administrering via sond till vuxna finns rekommen-dation om att patienten bör vara i upprättsittande position (1). Detta gäller inte för små barn.

IntensivvårdSe fördjupad information i bakgrundsdokumentation ”En-teral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatienten”. Läkemedelsadministrering via sond är mycket vanlig inom intensivvård. Många intensivvårdspatienter har gastroin-testinala motilitetsstörningar vilket försvårar insättande av enteral nutrition (44). Läkemedel som ges på intensivvårds-avdelning kan grovt indelas i intensivvårdsspecifika preparat som i regel ges parenteralt, samt läkemedel för underhållsbe-handling av patientens övriga sjukdomar. Det är den senare gruppen som är aktuell för administrering i sond. Intensiv-vårdssituationen medför särskilda kliniska problem som måste beaktas.

Det digra antalet mediciner som ges, tillsammans med avbrott för undersökningar och ingrepp, gör att det kan vara svårt att nå uppställda nutritionsmål med sondnäringen.

Krav på vätskerestriktion medför att grundprincipen om att spola sonden före och efter varje läkemedel som adminis-treras kan behöva frångås.

Noggrann märkning av olika typer av in- och utfarter och sprutor är viktigt för att undvika att läkemedel avsedda för enteral tillförsel ges via fel infart.

InfektionerAnvänd intravenös administrering vid allvarliga infektioner för säker biotillgänglighet.

Patienter med gastrointestinala och metabola tillstånd (exempelvis diabetes)Vid diabetes är det viktigt att tänka på tidsintervallet mel-lan insulinadministrering, anslagstid och tillförsel av sondnäring för att undvika allvarlig hypoglykemi eller hy-perglykemi. Vid avbrott av enteral nutrition, exempelvis till följd av slangocklusion, bör blodglukos kontrolleras frekvent. Vid samtidig pågående kontinuerlig insulininfu-sion och kontinuerlig enteral nutrition måste insulininfusio-nen avbrytas om näringstillförseln avbryts för att undvika hypoglykemi.

Patienter med tarmsjukdom/tarmresektioner/magsårs-operationer/fetmaoperationer har varierande grad av tarm-svikt med sämre förmåga till absorption över tarmslemhin-nan. Elektrolytbrister kan lätt uppstå om tjocktarmen saknas, i första hand natrium- och magnesiumbrister.

Patienter med omoget eller nedsatt immunförsvarImmunsupprimerade patienter, till exempel organtrans-planterade, cancerpatienter och patienter med immunbrist-tillstånd eller omoget immunförsvar, kräver särskild över-vakning. Sterilt vatten bör därför alltid användas till denna patientgrupp.



Hantering av jejunal sond kräver extra god hygien på grund av den ökade risken för infektioner.

Immunsuppressiva läkemedel bör monitoreras med TDM och ligga inom terapeutiskt intervall.

Patienter med antikoagulantiaVid behandling med antikoagulantia i form av vitamin K-antagonist (Waran) minskar effekten mätt som INR om det ges samtidigt med sondnäring. Då innehållet av vitamin K i sondnäring inte är högre än i kosten kan det inte förklara effekten. Troligen binds läkemedlet till proteiner i sondnä-ringen (45). Vid bolusmatning ses inte denna bindning. Uppehåll en timme före och efter tillförsel av Waran kan öka INR-värdet med 0,9 jämfört med samtidig administrering (38). Vid behov av kontinuerlig näringstillförsel får dose-ringen styras via skärpt kontroll av INR.

För nya orala antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) finns ännu ingen publicerad information angående enteral administrering.

Parkinsons sjukdom Vid behandling av Parkinsons sjukdom med levodopa kan både upptaget i tarmen och upptaget till centrala nervsyste-met hämmas av samtidig tillförsel av proteiner, från såväl mat som sondnäring (46). Administrering av snabbver-kande läkemedelsprodukt av levodopa rekommenderas, och administrering bör om möjligt ske 30 minuter före eller en timme efter födointag (se produktresumé för Madopark Quick mite).

DiskussionAtt administrera läkemedel via enterala infarter är komplext. Läkemedelsadministreringen måste anpassas till patientens förutsättningar. Behandling med ett flertal läkemedel, or-ganfunktionsnedsättningar, vätskerestriktion och svår sjuk-dom kan komplicera behandlingsregimen ytterligare. Små och för tidigt födda barn, utgör en särskild riskgrupp då små storlekar av sonder ofta används och endast små vätskevoly-mer kan administreras. Dessutom har denna patientgrupp en omogen organfunktion.

Eftersom det sällan finns dokumentation från kliniska studier om enteral läkemedelsadministrering och eftersom detta administreringssätt innebär ökad osäkerhet i expone-ring av läkemedel och risk för specifika komplikationer, är strikt uppföljning av behandlingseffekt och biverkningar en förutsättning för att läkemedelsbehandlingen ska kunna ge-nomföras på ett patientsäkert sätt.

Under expertmötet om enteral läkemedelsadministrering diskuterades vilka behov deltagarna såg för att kunna ge-nomföra enteral läkemedelsadministrering på ett så säkert sätt som möjligt:

Kunskap och rutiner• : Vetenskapliga studier visar att kunskap hos personalen och rutiner för enteral läkeme-delsadministrering förebygger felaktig och riskfylld lä-kemedelshantering. Det är verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan inom den kom-munala hälso- och sjukvården, som ansvarar för att det

finns lokala instruktioner för läkemedelshantering (SOSFS 2000:1). Vad gäller rutiner om enteral läkeme-delsadministrering såg deltagarna möjliga samord-ningsvinster, eftersom innehållet i instruktionerna till stor del är giltigt i ett nationellt perspektiv. En nationell webbapplikation för att samla kvalitetssäkrade instruk-tioner om läkemedelshantering efterfrågades av mötets deltagare.Tid• såtgång: För att enteral läkemedelsadministrering ska kunna genomföras på ett så säkert sätt som möjligt behövs tid för att kunna utföra den ofta mer omfattande hanteringen i samband med ordination, iordningstäl-lande och administrering.Tekniska lösningar för dokumentation• : Ett första steg för att läkemedelsbehandlingen av patienter med enteral nutrition ska kunna genomföras med god patientsäker-het är att korrekt och tillräckligt utförlig dokumentation om patientens enterala infart finns tillgänglig för dem som ska ordinera, iordningställa och administrera läke-medel. Datoriserade journalsystem bör vara anpassade för att kunna ordinera nutrition och läkemedel via ente-rala sonder och nutritiva stomier, vilket inte alltid är fallet i dagsläget. Endast i vissa av de journalsystem som används idag kan ”oral” administreringsväg väljas, följt av ”enteral” som administreringssätt. Det är också mycket viktigt att information om patientens enterala läkemedelsadministrering blir tillgänglig på ett sådant sätt att läkemedelsfel i övergångar mellan olika vården-heter kan förhindras.Tillgång till produktspecifik information• : Den kliniska erfarenheten av att administrera läkemedel via enterala infarter är relativt stor, men bristen på kliniska studier av detta administreringssätt är påfallande. I dagsläget finns ingen svensk databas som tillhandahåller produkt-specifik information om enteral läkemedelsadministre-ring, något som efterfrågades vid expertmötet.

Som källor för produktspecifik information rekommen-deras tills vidare:

Produktresumé (eller FASS-text): Specifik information 1. om enteral administrering finns endast för enstaka läke-medelsprodukter, men en hel del av den grundinforma-tion som finns i den godkända produktinformationen (exempelvis läkemedelsform, om tabletter får delas, om läkemedlet ska tas på fastande mage, absorption, inter-aktioner) är av betydelse för om läkemedlet är lämpligt för enteral administrering.Lokala instruktioner. 2. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding 3. Tubes (12): Trots att denna handbok är skriven för brit-tiska läkemedelsprodukter är informationen användbar för personer med farmacevtisk kompetens som kan jämföra svenska läkemedelsprodukter med dem som finns beskrivna i handboken. En svaghet är att en stor del av monografierna baseras på klinisk erfarenhet och kontakt med läkemedelsföretagen, inte på publicerade kliniska studier. I de flesta fallen är detta dessvärre den enda information som finns att tillgå. Åtkomst till denna handbok kan skilja åt mellan olika landsting.

Vid expertmötet diskuterades vilka möjligheter Läkeme-delsverket har för att ta fram produktspecifik vägledning om





enteral läkemedelsadministrering. I dag finns inte krav på att företagen ska inkomma med studier av enteral admini-strering i samband med ansökan om godkännande. När det gäller framtagande/utveckling av nya läkemedel till barn är en gemensam EU-riktlinje som beskriver vad man särskilt ska tänka på för att den beredningsform man tar fram ska vara lämplig för den barngrupp läkemedlet är tänkt att användas till under utarbetande. I den kommer det att finnas ett särskilt avsnitt som berör enteral läkeme-delsadministrering och i de fall det är troligt att patienterna kommer att behöva enteral läkemedelsadministrering ska information om det är möjligt eller inte föras in i den godkända produktinformationen.

Referenser1. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recom-

mendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–67.2. ESPEN. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition 2006; Available

from: http://www.scribd.com/doc/28745835/ESPEN-Guidelines-on-Enteral-Nutrition.

3. Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att fö-rebygga och behandla undernäring. Rapport 2011-9-22011.

4. Belknap DC, Seifert CF, Petermann M. Administration of medications th-rough enteral feeding catheters. Am J Crit Care 1997;6:382–92.

5. Lonergan MT, Broderick J, Coughlan T, et al. A majority of tube-fed pa-tients are on medications that require special precautions. Age Ageing 2010;39:495–6.

6. Seifert CF, Johnston BA. A nationwide survey of long-term care facilities to determine the characteristics of medication administration through enteral feeding catheters. Nutr Clin Pract 2005;20:354–62.

7. Kelly J, Eggleton A, Wright D. An analysis of two incidents of medicine administration to a patient with dysphagia. J Clin Nurs 2010;20:146–55.

8. Kelly J, Wright D, Wood J. Medicine administration errors in patients with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. J Adv Nurs 2011;67:2615–27.

9. Phillips NM, Endacott R. Medication administration via enteral tubes: a survey of nurses’ practices. J Adv Nurs 2011;67:2586–92.

10. Schmieding NJ, Waldman RC. Nasogastric tube feeding and medication administration: a survey of nursing practices. Gastroenterol Nurs 1997;20:118–24.

11. Seifert CF, Frye JL, Belknap DC, et al. A nursing survey to determine the characteristics of medication administration through enteral feeding cathe-ters. Clin Nurs Res 1995 4:290–305.

12. White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via Enteral Fee-ding Tubes© Pharmaceutical Press 2011. Available from: http://www.medicinescomplete.com/mc/tubes/current/

13. Cerulli J, Malone M. Assessment of drug-related problems in clinical nutri-tion patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999;23:218–21.

14. Matsuba CS, De Gutierrez MG, Whitaker IY. Development and evaluation of standardized protocol to prevent nasoenteral tube obstruction in cardiac patients requiring enteral nutrition with restricted fluid volumes. J Clin Nurs 2007;16:1872–7.

15. van den Bemt PM, Cusell MB, Overbeeke PW, et al. Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes. Qual Saf Health Care 2006;15:44–7.

16. Boullata JI. Drug administration through an enteral feeding tube. Am J Nurs 2009;109:34–42;quiz 3.

17. Bourgault AM, Ipe L, Weaver J, et al. Development of evidence-based gui-delines and critical care nurses’ knowledge of enteral feeding. Crit Care Nurse 2007;27:17–22, 5–9.

18. Phillips NM, Nay R. Nursing administration of medication via enteral tubes in adults: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2007;5:324–53.

19. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003;52:Suppl7:vii1–vii12.

20. NHS Foundation Trust, Medicine Risk Management Sub Group. Guidance on the Administration of Medicines to Patients who have Swallowing Dif-ficulties or who are using Enteral Feeding Tubes. February 2010 ed. 2010.

21. Johnson H. How do the different types of enteral feeding tubes available affect drug administration? 2012, ed: NHS, Regional Drug and Therapeu-tics Centre, 2012.

22. SCENIHR. Opinion on the safety of medical devices containing DEHP plasticized PVC or other plasticizers on neonates and other groups possibly at risk, Scientific Committee on Emerging and Newly-Identified Health Risks; 2008.

23. Adams D. Administration of drugs through a jejunostomy tube. British Journal of Intensive Care 1994(1).

24. Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Syst Pharm 2008;65:2347–57.

25. Apoteket AB. Sväljes hela. 2012 [updated 2012-05-28]; Available from: www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Brochures.aspx

26. Schier JG, Howland MA, Hoffman RS, et al. Fatality from administration of labetalol and crushed extended-release nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420–3.

27. NHS North Lancashire Medicines Management Team, A practical guide for prescribers: Special order pharmaceutical products, 2012.

28. Guenter P, Hicks RW, Simmons D. Enteral feeding misconnections: an update. Nutr Clin Pract 2009;24:325–34.

29. The Joint Commission. Tubing misconnections – a persistent and potenti-ally deadly occurrence. 2006.

30. Salmon D, Pont E, Chevallard H, et al. Pharmaceutical and safety conside-rations of tablet crushing in patients undergoing enteral intubation. Int J Pharm Epub 2013 Jan 6.

31. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;50:85–91.

32. Friman Olson CP, Karla; Larsson, Anita; Sandberg-Johansson, Edna; Ber-gerson, Gunilla Vårdhandboken, nutrition, enteral, läkemedelstillför-sel2010: Available from: http://www.vardhandboken.se/Texter/Nutri-tion-enteral/Lakemedelstillforsel/.

33. Lord LM. Restoring and maintaining patency of enteral feeding tubes. Nutr Clin Pract 2003;18:422–6.

34. Burns PE, McCall L, Wirsching R. Physical compatibility of enteral formu-las with various common medications. J Am Diet Assoc1988;88:1094–6.

35. Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR et al. Loss of carbamazepine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm 1990;47:2034–7.

36. Au Yeung SC, Ensom MH. Phenytoin and enteral feedings: does evidence support an interaction? Ann Pharmacother 2000;34:896–905.

37. Bauer L. Interference of oral phenytoin absorption by continuous nasogast-ric feedings. Neurology 1982;32:570–2.

38. Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K-independent warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and continu-ous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–13.

39. Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, et al. Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care 200;9:R218–25.

40. Dickerson RN, Melnik G. Osmolality of oral drug solutions and suspen-sions. Am J Hosp Pharm1988;45:832–4.

41. Niemiec PW Jr., Vanderveen TW, Morrison JI, et al. Gastrointestinal disor-ders caused by medication and electrolyte solution osmolality during enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7:387–9.

42. Thorson MA, Bliss DZ, Savik K. Re-examination of risk factors for non-Clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients. J Adv Nurs 2008;62:354–64.

43. Beckwith M, Feddema S, Barton R, et al. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: Dosage form selection and administration met-hods. Hosp Pharm 2004:225–37.

44. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in cri-tically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Co-ronary Units. Crit Care Med1999;27:1447–53.

45. Dickerson RN. Warfarin resistance and enteral tube feeding: a vitamin K-independent interaction. Nutrition 2008;24:1048–52.

46. Cooper MK, Brock DG, McDaniel CM. Interaction between levodopa and enteral nutrition. Ann Pharmacother 2008;42:439–42.

47. Wang S. Administrering av legemidler i sonde/PEG En veileder for helse-personell. In: Tønsberg S, editor.2008.

48. Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:110–22.

49. The Merck Index: RSC Publishing, 2013. Available from: http://www.rsc.org/publishing/merckindex/index.asp.

50. Taketomo CK, Hurlburt J, Kraus DM. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook, Lexicomp; 2013.

51. BNF for Children: BMJ Group, Pharmaceutical Press, RCPCH Publications Ltd, 2013.

52. Nutrition NNDaE. Available from: http://healthcare.thomsonreuters.com/neofax/.

53. Hey E. Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of Life Wiley; 2011. Available from: http://www.neonatalformulary.com/.

APPENDIX 2 – Att söka information om enteral läkemedelsadministrering

Allmän informationLokala anvisningar: Instruktioner framtagna för den •egna sjukvårdsinrättningen.Vårdhandboken: Innehåller kortfattad allmän information.•Läkemedelsboken 2013–14: Kommer att ha ett kortfattat •kapitel om enteral läkemedelsadministrering.Administrering av legemidler i sonde/PEG, en veileder •for helsepersonell: Norskt informationsmaterial om en-teral läkemedelsadministrering, utarbetat av sjukhus-apoteket i Tønsberg (47).

Fördjupad informationA.S.P.E.N: Amerikanskt sällskap för klinisk nutrition. •Har tagit fram riktlinjer för enteral läkemedelsadmi-nistrering (1).Dokument utarbetat av “NHS Foundation trust” (en •del av “National Health Service”, i Storbritannien, www.dbh.nhs.uk): Guidance on the Administration of Medicines to Patients who have Swallowing Difficulties or who are using Enteral Feeding Tubes (20). ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastro-•enterology, Hepatology and Nutrition): Europeisk före-ning som bland annat tar fram riktlinjer för barn. Har exempelvis utarbetat dokument om enteral nutrition till barn (48) och för tidigt födda (31).

Produktspecifik informationLokala instruktioner:• Instruktioner framtagna för den egna sjukvårdsinrättningen. Se bakgrundsdokumenta-tion ”Enteral läkemedelsadministrering till barn i ny-föddhetsperioden”, för ett exempel hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras lämplighet för administrering via sond.Godkänd produktinformation:• Produktresumén som upprättats i samband med att läkemedlet godkänns innehåller information om bland annat läkemedelsform, dosering, om läkemedlet ska tas på fastande mage, ingå-

ende hjälpämnen och om en fast beredning får delas. I produktresumén hittar man under avsnitt 3 information om en tablett får delas och om den kan delas i lika stora delar. Även i avsnittet 4.2, ”Dosering och administre-ringssätt” kan det finnas praktisk information om ta-bletter får delas, om kapslar får öppnas och i enstaka fall om läkemedlet kan ges via sond. Här kan det också fin-nas information om orsaker till varför en tablett inte får krossas eller vilken funktion en tabletts dragering har. Ytterligare information om hanteringen av läkemedlet kan finnas under avsnitt 6.6 i produktresumén. Bipack-sedeln innehåller också viss information om detta.FASS-text:• Baseras på produktresumén, men skrivs av företagen själva utan att godkännas. Information om praktisk hantering kan exempelvis finnas i FASS under rubrik ”Dosering” eller ”Hantering, hållbarhet och förvaring”.Sväljes hela • (utgiven av Apoteket AB, [25]): Dokument som anger anledningarna till varför tabletter och kapslar inte får sönderdelas.Tillverkande företag: • Kontaktuppgifter finns via fass.se.Information om extempore-läkemedel kan fås via APL •produkter, se www.apl.se samt unimedic.se (inloggning krävs).

Internationella handböcker (kräver lösenord/prenumeration; flera finns som webbapplikation)Observera att dessa inte är skrivna för svenska förhållanden. Namn på läkemedelsprodukter, tillgängliga läkemedelsfor-mer och ingående hjälpämnen kan skilja mellan de läkemedel som presenteras i handböckerna och dem som finns tillgäng-liga i Sverige.

Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding •Tubes (12): Handbok om enteral läkemedelsadmi-nistrering utarbetad av British Pharmaceutical Nutrition Group (BPNG) och brittiska nutritionssällskapet BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral



APPENDIX 1 – Ordlista

enteral läkemedelsadministrering tillförsel av läkemedel till mag-tarmkanalen via enteral sond eller nutritiv stomi.

enteral nutrition näringstillförsel direkt till mag-tarmkanalen.

Interaktion oönskad växelverkan mellan läkemedel.

Läkemedelsform det sätt på vilket ett läkemedel är utformat, exempelvis tabletter, kapslar, mixturer, och droppar. synonym: Beredningsform.

hjälpämne Beståndsdel utöver den aktiva substansen i en läkemedelsprodukt. I exempelvis en tablett, gör hjälpämnet att tabletten kan hålla ihop, sväljas ner och falla sönder i optimal takt i mag-tarmkanalen.

nutritiv stomi Infart till magsäcken eller tunntarmen via bukväggen. kan antingen anläggas endoskopiskt (peG eller peJ) eller ske som öppen- eller laparoskopisk kirurgi.

tdm therapeutic drug monitoring, plasmakoncentrationsbestämning av läkemedel.

Nutrition). Innehåller allmänna kapitel samt monografier för cirka 400 läkemedelssubstanser. Monografierna base-ras på tillgänglig litteratur, klinisk erfarenhet och kom-munikation med tillverkarna.Pharmatrix (http://www.pharmatrix.de/cms/front_•content.php): Tysk databas som bland annat innehåller information om enteral läkemedelsadministrering.Merck Index (49): Innehåller allmän kemisk information •(inklusive löslighet och pKa) som behövs exempelvis vid upprättande av produktspecifika lokala instruktioner.Pediatriska handböcker: Pediatric & Neonatal Dosage •Handbook (50), BNF for children (51), Neofax (52), Neonatal formulary (53).

Medicintekniska produkter och sondnäringViss information om aktuellt sondaggregat och katetrar för nutritiv stomi kan fås via tillverkarna (till exempel hur pro-dukten är utformad samt material och slangdiameter). Tillver-kare av sondnäring har information om komposition, vilket kan behövas vid misstanke om interaktioner mellan läkemedel och sondnäring.



administrering av legemidler i sonde/peG en veileder for helsepersonell (http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/legemid-ler-til-barn/documents/sonde_opplag%202%20-%20sep09.pdf) uppslagsdatum 2013-01-18.

a.s.p.e.n: (http://www.nutritioncare.org/), uppslagsdatum 2013-01-18.

Bapen (British association for parenteral and enteral nutrition): (http://www.bapen.org.uk/) uppslagsdatum 2013-01-18.

British pharmaceutical nutrition Group (BpnG): (http://www.bpng.co.uk/index.htmL), uppslagsdatum 2013-01-18.

european society of paediatric Gastroenterology, hepatology and nutrition (espGhan): (http://www.espghan.med.up.pt/), uppslagsdatum 2013-03-07.

fass: (http://www.fass.se/LIf/home/index.jsp), uppslagsdatum 2013-03-07.

LIf, skyddsinformation för hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel: (http://www.lif.se/default.aspx?id=34005), uppslagsdatum 2013-01-18.

Läkemedelsinformationscentralerna: (http://www.lic.nu/), uppslagsdatum 2013-03-07.

Läkemedelsboken: (http://www.lakemedelsboken.se/), uppslagsdatum 2013-01-18.

pharmatrix (http://www.pharmatrix.de/cms/front_content.php), uppslagsdatum 2013-01-18.

vårdhandboken: (http://www.vardhandboken.se/), uppslagsdatum 2013-01-18.

APPENDIX 3 – Länkar


Deltagarlista

expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket ([email protected]).

Docent i klinisk farmakologi Charlotte Asker-HagelbergLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Apotekare Anna-Lena AxelssonLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Apotekare Matts BalgårdPatientsäkerhetsavdelningenAkademiska sjukhuset751 85 Uppsala

Specialistsjuksköterska Ragnhild Björkman-EklundCentralintensivenAkademiska Sjukhuset751 85 Uppsala

Apotekare Ingrid BrännströmNorrbottens läns landstingUtvecklingsenhetens läkemedelssektionSunderby sjukhus971 80 Luleå

Nutritionskoordinator Björn BäckströmBarngastro B89Astrid Lindgrens barnsjukhusKarolinska Universitetssjukhuset, Huddinge141 86 Stockholm

Överläkare, docent Thomas CasswallAstrid Lindgrens barnsjukhus, B57Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge141 86 Stockholm

Docent, överläkare Lars EllegårdSektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolismEnheten för klinisk nutritionSahlgrenska Universitetssjukhuset413 45 Göteborg

Apotekare, farm. dr., projektledare Gunilla EnglundLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Specialistläkare Susan ErichsenPalliativa enheten, Onkologiska klinikenAkademiska sjukhuset751 85 Uppsala

Dietist Gerd Faxén-IrvingDietistklinikenKarolinska Universitetssjukhuset141 86 Stockholm

Distriktssköterska Zita Fredriksson Omsorg funktionsnedsättningVäxjö kommunSandvägen 2253 45 Växjö

Assistent Malika HadratiLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Apotekare Malin HolmqvistFolkhälsa och Sjukvård/LäkemedelLandstingets kansliBox 1024551 11 Jönköping

Sjuksköterska Tuula HyvärinenResursteamet för enteral nutritionSödra Älvsborgs Sjukhus501 82 Borås

Nutritionskoordinator Kristina Jönsson Kirurgkliniken/mottSkånes Universitetssjukhus205 02 Malmö

Apotekare Malin Kuno Edvardson*Landstinget SörmlandLäkemedelskommitténHus E42 Mälarsjukhuset631 88 Eskilstuna

Läkare Berit LarssonSahlgrenska UniversitetssjukhusetBruna Stråket 11 b413 45 Göteborg

Sjuksköterska Helene LarssonErsta sjukhusMed. Dagvård/NutritionsmottagningenBox 4619116 91 Stockholm


* Anställd av Apoteket Farmaci, Apoteket AB vid expertgruppsmötets genomförande.

Jurist Ulrika Marusarz*Socialstyrelsen106 30 Stockholm

Utredare Kerstin NordstrandSocialstyrelsen106 30 Stockholm

Apotekare Per NydertKarolinska Universitetssjukhuset141 86 Stockholm

Överläkare Richard Sindelar Neontal IVA 95F Akademiska sjukhuset751 85 Uppsala

Läkare Hans SjögrenLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Distriktssköterska Annika TarstadOmsorg funktionsnedsättningVäxjö kommunSandvägen 2253 45 Växjö

Läkare, docent Ellen VingeLäkemedelsenhetenLandstinget i Kalmar länBox 601391 26 Kalmar

Seniorrådgiver Siri WangStatens LegemiddelverkPostboks 63Kalbakken, 0901 Oslo

Dietist Dievere WestinKarolinska UniversitetssjukhusetNeonatalverksamheten, B65141 86 Stockholm

Överläkare Aase Wisten Sunderby sjukhusGeriatrikenheten971 80 Luleå



* Deltog inte vid expertmötet, men bidrog i efterhand med bakgrundsmanus – Regler vid enteral läkemedelsadministrering.

Samtliga läkemedelsrekommendationer finns påwww.lakemedelsverket.se


BakGrUndsdokUmentatIon

artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript.Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.


– bakgrundsdokumentation

Ocklusion av näringssondMalin Holmqvist

Interaktioner mellan läkemedel och sondnäringGunilla Englund

Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering Gunilla Englund

Regler vid enteral läkemedelsadministreringKerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz

Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperiodenPer Nydert, Richard Sindelar

Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrikThomas Casswall

Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatientenSusan Erichsen

Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrikAase Wisten, Ingrid Brännström

BakgrundIgentäppt sond (ocklusion) är en vanligt förekommande komplikation hos patienter som behandlas med enteral nu-trition och har i studier visat sig inträffa hos upp till 35 % av patienterna (1,2). Det är mer vanligt med ocklusion i sonder med liten innerdiameter, 6–12 French. En orsak till ocklu-sion i enteral sond är felaktig administrering av läkemedel, och en studie har visat att detta var orsaken till runt 16 % av ocklusionerna (3).

En igentäppt sond kan medföra att patienten inte får i sig aktuella läkemedel eller avsedd vätska och sondnäring. Att byta ut en enteral sond innebär en risk för att patienten under tiden inte får i sig näring och eventuella läkemedel. Det innebär också ökad arbetstid för vårdpersonalen och ökade kostnader (4).

OrsakerOrsaker till en igentäppt sond kan vara för hög viskositet eller för högt proteininnehåll i sondnäringen, otillräcklig spol-ning av sonden, liten lumen på sonden, sondens material och att läkemedel har administrerats felaktigt (5,6).

Silikonsonder har visat sig täppas igen oftare än polyure-tansonder (5,7). En möjlig orsak till det kan vara att silikon-sonder har mindre innerdiameter än sonder i polyuretan med samma yttermått i Fr (4).

Sonder som mynnar ut i magsäcken rapporteras täppa igen oftare jämfört med sonder som mynnar ut i tunntarmen, troligen på grund av kontakt mellan sondnäringen och den sura magsyran i magsäcken som kan denaturera proteiner i sondnäringen (2,5). Utfällning av sondnäring har rapporte-rats ligga bakom upp till 80 % av alla sondocklusioner (4). Att placera sonden så den mynnar ut i tunntarmen minskar alltså risken för ocklusion.

En av de vanligaste orsakerna till igentäppta enterala sonder är felaktig administrering av läkemedel (1,2,5). För-utom att orsaka ocklusion, kan en felaktig administrering även ge en minskad effekt av läkemedlet eller ökad risk för biverkningar (8). Ett läkemedel kan i sig täppa igen sonden, men det kan även interagera med sondnäringen, med andra eventuella läkemedel som ges samtidigt eller med materialet i sonden och på så sätt orsaka ocklusion.

Läkemedelsformer och hjälpämnen som kan orsaka ocklusionI första hand rekommenderas att man använder orala vätskor (lösningar, emulsioner, suspensioner, droppar) för admini-strering av läkemedel i enteral sond (4,5,9). Det fungerar i regel bra, men orala vätskor finns inte alltid tillgängliga och ocklusion kan uppkomma även med dessa beredningar på grund av till exempel hög viskositet, lågt pH eller oljebase-rade lösningar (5). Orala vätskor kan därför behöva spädas med vatten innan de administreras, för att undvika ocklu-sion. Vissa suspensioner innehåller större partiklar som kan täppa igen tunna sonder (5).

Enterodrageringar på tabletter och kapslar görs för att skydda läkemedlet från nedbrytning i magsäckens sura miljö, alternativt för att skydda slemhinnor i matstrupe eller mag-säck från läkemedelssubstansen. Filmdragering görs till ex-empel för att tabletten lättare ska kunna sväljas eller för att den smakar illa. Entero- och filmdrageringar kan vid kross-ning bilda flagor, som när de blir blöta binds samman och bildar klumpar som kan täppa igen sonden (5,9). Dessa be-redningsformer bör därför undvikas vid administrering i enteral sond.

Att krossa en depotberedning och administrera i sond ger en initialt ökad blodkoncentration i kroppen, med ökad risk för biverkningar och toxicitet, följt av en för låg koncentra-tion i slutet av doseringsintervallet, vilket kan ge terapisvikt. Hjälpämnen i beredningarna kan bidra till att sonden täpps igen (5). Depotberedningar bör därför också undvikas vid administrering i sond.

Olika hjälpämnen, till exempel xantangummi, som kan finnas i suspensioner, frystorkade tabletter och filmdrage-ringar, kan göra att sonden täpps igen varför innehåll av hjälpämnen i beredningsformen också måste beaktas vid administrering i enteral sond (9).



Ocklusion av näringssond Malin Holmqvist

SammanfattningOcklusion av enteral sond är en vanligt förekommande komplikation hos patienter som behandlas med enteral nutrition. Läkemedel som administreras i enteral sond kan i vissa fall bidra till/orsaka ocklusion.

Rekommendationen är att man i första hand använder orala vätskor vid administrering av läkemedel i enteral sond, eftersom det minskar risken för ocklusion. Hög viskositet, lågt pH och oljebaserade orala vätskor kan dock bidra till igentäppta sonder. Enterodragerade ta-bletter och depotberedningar är inte lämpliga att admi-nistrera i enteral sond, då de har en ökad risk att orsaka ocklusion.

Att spola sonden är den första åtgärden för att före-bygga ocklusion. Spolning ska ske före och efter admini-strering av läkemedel. Olika studier har undersökt lämpliga medel för spolning av enteral sond och kommit fram till att vatten är det bästa alternativet.

Att åtgärda en igentäppt sond är inte enkelt och det är viktigt att arbeta för att förebygga ocklusion. Ett antal studier med olika medel för att lösa upp proppar i sonden har gjorts, men vatten är det medel som rekommenderas i första hand. I värsta fall, om ocklusionen inte kan åt-gärdas, behöver sonden bytas.



FörebyggaGenerellt för att undvika ocklusion av enteral sond Att spola sonden har blivit första åtgärden för att förebygga ocklusion (5,9). Enligt Vårdhandboken ska sonden hos vuxna spolas med 20–50 mL vatten, anpassat efter sondens längd och storlek, efter matning och när den inte används (10). Sonden ska även spolas med vatten efter residualvo-lymmätning hos vuxna (5,11). Trycket vid spolning får inte vara för högt och därför är rekommendationen att använda 50 mL enterala sprutor.

En nutritionspump bör användas vid långsam tillförsel av sondmat.

Undvika ocklusion av läkemedel i enteral sond När läkemedel ska administreras via sond finns ytterligare aspekter att beakta.

Rekommendationen är att läkemedel inte ska blandas i sondnäringen, eftersom det kräver mycket god kunskap om till exempel läkemedlets kompatibilitet med sondnäringen och vad som kan hända med sondnäringens stabilitet. Det finns studier på ett mindre antal läkemedel som blandats i olika produkter av sondnäring (5,12,13). Hänsyn behöver till exempel tas till läkemedlets pKa, viskositet, osmolalitet och eventuella mineralinnehåll samt till sondnäringens innehåll av till exempel protein, fibrer och mineralinnehåll. Över 95 % av inkompatibiliteterna i en studie resulterade i ocklusion, varav flertalet inte gick att lösa med vanligt vatten (13).

Rekommendationen är uppehåll i sondmatningen under den tid då läkemedel administreras för att undvika interak-tioner mellan mat och läkemedel och risk för ocklusion. Hur lång paus som behöver göras beror på läkemedlets eventu-ella interaktionsrisk med sondnäringen och varierar mellan olika läkemedel. Information om hur läkemedel bör admi-nistreras i förhållande till mat finns oftast beskrivet i pro-duktresumé/FASS-text, men det saknas ofta information om sondtillförsel och läkemedel.

Flera läkemedel ska inte krossas, blandas och ges samti-digt i sonden (5). Tabletter är till exempel gjorda för att lösas upp i mag-tarmkanalen. När tabletter krossas och ges tillsammans i enteral sond sker det med ett betydligt högre mekaniskt tryck och med en större partikelyta som expone-ras för varandra än i mag-tarmkanalen. Teoretiskt skulle detta kunna orsaka molekylförändringar och komplexbild-ningar och därmed förändringar på kemisk eller fysikalisk nivå för läkemedlen, vilket kan leda till förändrad effekt av läkemedlet och stopp i sonden. Det finns i dagsläget inga studier på detta (5). I en review-artikel av Philips nämns en studie som visade på ett signifikant samband mellan antal administrerade läkemedel och antal igensatta sonder (14). Vid eventuellt stopp kan det också vara svårt att avgöra vilka läkemedel som hunnit administreras.

Spolning med vatten rekommenderas före och efter till-försel av läkemedel. Det finns inga studier som enbart un-dersökt vilken volym som bör användas för att undvika ocklusion (4). Volymen som bör användas för att spola med hos en vuxen person varierar i olika riktlinjer. A.S.P.E.N rekommenderar minst 15 mL vatten (5), Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes anger 15–30 mL (4) och Vårdhandboken 20–50 mL (10).

Om mer än ett läkemedel tillförs är rekommendationen att varje läkemedel ska ges var för sig och att spolning ska ske mellan varje läkemedelstillförsel (5).

Vid upprepad spolning av näringssond finns en risk för intag av större vätskevolymer än vad som är lämpligt. En studie på råtta visade att användning av destillerat vatten eller kranvatten direktadministrerat via sond skadade tarm-slemhinnan. Volymerna som användes var relativt stora (vid omräkning till att motsvara en vuxen människa var de större än 30 mL var fjärde timme [15]).

Som nämnts ovan är orala vätskor rekommenderade i första hand vid administrering i enteral sond, men bered-ningen bör ha låg viskositet för att undvika ocklusion. De orala vätskorna kan eventuellt spädas med vatten före admin-istrering.

Om en fast oral beredning, tablett eller kapsel, behöver användas, måste denna först lösas upp eller dispergeras fint i en liten mängd vatten. Ett flertal vanliga tabletter kan med fördel läggas direkt i en enteral spruta, som fylls med cirka 10 mL vatten, och tabletten löser upp sig (16).

Om det inte finns en bra, lämplig formulering av ett läke-medel att ge i enteral sond, ska ett alternativt administre-ringssätt övervägas, till exempel parenteralt, transdermalt eller rektalt (5,9).

Följsamheten till utarbetade riktlinjer för att admi-nistrera läkemedel i enteral sond varierar stort. Enkätstu-dier har visat att bara 5–43 % spolar sonden innan läkemedel ges och mellan administrering av olika läkemedel, och att 32–51 % ger varje läkemedel separerade från varandra (3,5).

BarnaspektenSpolning av sonder hos för tidigt födda och barn/ungdomar kräver andra volymer än vad som nämnts ovan (5). Rekom-mendationen är 1–3 mL för prematurt födda och 3–5 mL för pediatriska patienter, för att begränsa vattenintaget. Detta är speciellt viktigt hos patienter med låg kroppsvikt och vätskerestriktion.

Medel för att förebygga ocklusionDe mest använda lösningarna för att hålla sonder öppna har i studier varit vatten, kolsyrade lösningar och tranbärsjuice (7,17,18). I en studie av Wilson, med sonder med liten in-nerdiameter, jämfördes spolning med 30 mL vatten och spolning med 30 mL tranbärsjuice, var fjärde timme (18). I de 15 sonder som spolades med vatten skedde ingen ocklu-sion, medan 11 av de 15 sonder som spolades med tran-bärsjuice täpptes igen. Skillnaden var statistiskt signifikant (p < 0,001) då man tog hänsyn till sondens användningstid. Liknade resultat har setts i en laboratoriestudie där man använde 108 sonder med liten innerdiameter (7). I studien spolades sonden med vatten, Coca-Cola eller tranbärsjuice under tre dagar för att undersöka risken för ocklusion. Coca-Cola hade samma effekt som vatten, medan tranbärsjuice orsakade ocklusion i större utsträckning än både Coca-Cola och vatten. Även om Coca-Cola visade sig ha samma effekt som vatten, rekommenderades ändå vatten som förstahands-medel för att hålla sonder öppna, beroende på kostnad och tillgång (7).

Sura lösningar, såsom Coca-Cola eller tranbärsjuice, rekom-menderas inte överlag för spolning av sond eftersom de kan denaturera proteiner i sondmaten och därmed orsaka ocklu-sion (9,18). Det finns data som tyder på att dessa lösningar kan öka risken för ocklusion. Det finns inga data som visar att kolsyrade lösningar är mer effektiva än vatten (7).

Registrerade produkter, som till exempel Viokase (inne-håller pankreasenzymer), har också använts för att förebygga ocklusion, men visar inte på bättre effekt än vatten (6).

Vatten är sammanfattningsvis den vätska som rekommen-deras i första hand för att spola sonden. Det har en bevisad effekt, är lätt att få tag i, har en låg kostnad och en bra biverk-ningsprofil (6).

Det finns varierande rekommendationer kring använd-ningen av vanligt kranvatten eller sterilt vatten för att spola näringssonder. Fall där användning av kontaminerat vatten har gett infektioner, till exempel Legionella och multiresi-stenta Pseudomonas, finns rapporterade (19–21). Sterilt vatten bör användas för att spola sonder hos immunosuppri-merade patienter eller inom intensivvården, om man inte kan garantera renheten på kranvattnet (22).

Åtgärda ocklusionAtt åtgärda en igentäppt enteral sond innebär försök att spola sonden ren, i första hand med vatten, eller i värsta fall att en helt ny sond måste sättas på plats.

Medel för att lösa ocklusionDet finns ett antal studier på olika lösningars förmåga att lösa upp ocklusioner.

I en in vitro-studie undersöktes hur väl nio olika lösnings-medel (Pankrease [innehåller pankreasenzymer], Viokase, gris-pankreatin, bromelain, papain [mörningsmedel], tran-bärsjuice, kymotrypsin, Coca-Cola och destillerat vatten) löste upp en ocklusion efter fyra timmar (23). Som sondnä-ring användes en isoton lösning som administrerades i son-den tills den täpptes igen (cirka sju dagar). Därefter instille-rades 1 mL av respektive lösning i tre sonder vardera och efter 30 minuter spolades sonden. Om proppen inte löst sig instillerades ytterligare 1 mL lösning. Proceduren upprepa-des tills proppen löstes men avbröts efter fyra timmar. Ingen av lösningarna i studien kunde lösa propparna. Kymotrypsin och papain lyckades förflytta eller lösa proppen i två av tre sonder och ansågs därför som mest effektiva.

I en annan in vitro-studie jämfördes sju olika lösningars (mörningsmedel [papain], Viokase, Sprite, Pepsi, Coca-Cola, Mountain Dew [läsk med citrussmak] och destillerat vatten) förmåga att lösa upp proppar i sonder (24). En propp av sondnäring lades i respektive lösning. I en lösning med Vio-kase justerades pH med hjälp av natriumbikarbonat till pH 7,9 och en Viokase-lösning fick behålla pH 5,9. För lös-ningen med papain justerades pH till 6,5. Viokase med pH 7,9 var signifikant bäst (p < 0,01) på att lösa proppen. Där-emot var Viokase med pH 5,9 och papain sämst.

Även i en fortsatt prospektiv studie på tio patienter med igensatt sond löste Viokase fem av propparna i första försöket och ytterligare två i försök två (25). I tre sonder löstes inte proppen alls. I resultaten från denna studie dras slutsatsen att Viokase är mest effektivt och att papain inte är så effektivt som man tidigare antagit.

I en uppföljningsstudie (2) tittade man på 90 patienter med Dob-hoff-sonder över en åttamånaders period. Ocklusion skedde hos 35 % av patienterna. Sammanlagt var det 60 till-fällen och i 44 av dem gjordes försök att lösa proppen. Vatten användes i första hand och därefter Viokase tillsammans med en tablett natriumbikarbonat löst i 5 mL vatten precis före administrering. Vatten fungerade på tolv (27 %) av prop-parna och Viokase i 23 (72 %) på de återstående 32 prop-parna. Slutsatsen blev att pankreasenzym var effektivt i de fall vatten inte fungerade.

Pankreasenzym- och natriumbikarbonatinnehållande lösningar har visat sig effektiva för att förebygga och be-handla igentäppta sonder (2,24,25). Natriumbikarbonatet har använts för att justera pH i lösningarna. Det saknas dock studier över optimal dosering. FDA beslutade 2004 att skärpa upp säkerheten och effektkraven på pankreasenzymer och detta resulterade i att flera produkter avregistrerades. Därför finns numera endast depotberedningar av pan-kreasenzym på marknaden och det finns inga motsvarande studier genomförda på dessa beredningar (25).

Kommersiella produkter, till exempel ClogZapper, för att lösa igensatta sonder finns i USA (9). Dessa produkter inne-håller papain, olika enzymer, antibakteriella ämnen och surhetsgörare (26). Pulvret löses i vatten och administreras i sonden där lösningen får verka 30–60 minuter innan sonden spolas med vatten. Det finns endast opublicerade studier från företaget på produkten ClogZapper. Enligt dessa studier har produkten visat viss effekt. Erfarenheten av liknande pro-dukter i Sverige är begränsad.

Det finns även produkter som mekaniskt tar bort proppar i igentäppta sonder, men kostnaderna för dessa blir höga (25). Det finns även risk att sonden skadas.

Studier på ocklusion i enteral sond är i de flesta fall gjorda på ocklusioner orsakade av enbart sondnäring. De olika lös-ningarnas förmåga att lösa ocklusioner orsakade av läkemedel och sondnäring tillsammans är fortfarande oklar.

ReferenserMarcuard SP, Perkins AM. Clogging of feeding tubes. JPEN J Parenter 1. Enteral Nutr 1988;12:403–5.Marcuard SP, Stegall KS. Unclogging feeding tubes with pancreatic 2. enzyme. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:198–200.Belknap DC, Seifert CF, Petermann M. Administration of medications 3. through enteral feeding catheters. Am J Crit Care 1997;6:382–92.White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via enteral 4. Feeding Tubes, 2nd ed. Pharmaceutical Press 2011.Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Enteral nutrition 5. practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–67.Lord LM. Restoring and maintaining patency of enteral feeding tubes. 6. Nutr Clin Pract 2003;18:422–6.Metheny N, Eisenberg P, McSweeney M. Effect of feeding tube prop-7. erties and three irrigants on clogging rates. Nurs Res 1988;37:165–9.Williams NT. Medication administration through enteral feeding 8. tubes. Am J Health Sys Pharm 2008:65:2347–57.Beckwith MC, Feddema SS, Barton RG, et al. A guide to drug therapy 9. in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and ad-ministration methods. Hosp Pharm 2004;39:225–37.Vårdhandboken, www.vardhandboken.se (besökt 2012-11-13)10. Schallom L, Stewart J; Nuetzel G. Testing a protocol for measuring 11. gastrointestinal residual volumes in tube-fed patients. 2004 National Teaching Institute Research Abstracts. Am J Crit Care 2004;13:265.Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with ente-12. ral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987:11:183–6.Burns PE, McCall L, Worsching R. Physical compatibility of enteral 13. formulas with various common medications. J Am Diet Assoc 1988:88:1094–6.





Philips NM, Nay R. Nursing administration of medications via enteral 14. tubes in adults: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 2007;5:324–53.Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, et al. Bowel necrosis caused by 15. water in jejunal feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:27–9.Lindblad Fridh M, Hiselius A, Kuno M. Administrering av läkemedel i 16. sond. Sjukskötersketidningen 1999;4:108–10.Nicolau DP, Davis SK. Carbonated beverages as irrigants for feeding 17. tubes. DICP 1990;24:840.Wilson MF, Haynes-Johnson V. Cranberry juice or water? A comparison 18. of feeding-tube irrigants. Nutr Support Serv 1987;7:23–4.Venezia RA, Agresta MD, Hanley EM, et al. Nosocomial legionellosis 19. associated with aspiration of nasogastric feedings diluted in tap water. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:529–33.Bert F, Maubec E, Bruneau B, et al. Multi-resistant Pseudomonas aeru-20. ginosa outbreak associated with contaminated tap water in a neurosur-gery intensive care unit. J Hosp Infect 1998;39:53–62.

Marrie TJ, Haldane D, MacDonald S, et al. Control of endemic nosoco-21. mial legionnaires’ disease by using sterile potable water for high risk pa-tients. Epid Infect 1991;107:591–605.Padula CA, Kenny A, Planchon C, et al. Enteral feedings: what the evi-22. dence says. Am J Nurs 2004;104:62–9.Nicholson LJ. Declogging small-bore feeding tubes. JPEN J Parenter 23. Enteral Nutr 1987;11:594–7.Marcuard SP, Stegall KL, Trogdon S. Clearing obstructed feeding tubes. 24. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989;13:81–3.Dandeles LM, Lodolce AE. Efficacy of agents to prevent and treat enteral 25. feeding tube clogs. Ann Pharmacother 2011;45:676–80.Http://www.corpakmedsystems.com/Supplement_Material/Supple-26. mentPages/enteral/ClogZapper/ClogZap_Brochure.html (besökt 2012-11-09)





BakgrundInteraktioner mellan sondnäring och läkemedel är komplext att studera och tillgången på välgjorda studier är mycket be-gränsad (1). Hur stort kliniskt problem interaktioner mellan sondnäring och läkemedel utgör är därför oklart. Cerulli et al. angav i en studie av läkemedelsrelaterade problem hos 440 patienter att interaktionen mellan enteral nutrition och feny-toin var en av de mest frekvent förekommande läkemedelsin-teraktionerna (2). Reis et al. rapporterade i en studie av 299 intensivvårdspatienter att förekomsten av potentiella läkeme-delsinteraktioner var mycket hög (70 % av patienterna), men interaktioner där enteral nutrition var inblandad beskrevs bara hos enstaka patienter för ett fåtal läkemedel (fenytoin, warfarin) (3).

Wohlt et al. (1) har utifrån befintlig litteratur och klinisk erfarenhet kommenterat kombinationen av 46 vanliga läke-medel med kontinuerlig tillförsel av enteral nutrition. Exem-pel där kliniska studier och fallrapporter tyder på kliniskt relevanta interaktioner med sondnäring finns sammanfat-tade i Tabell I.

Interaktioner mellan läkemedel och sondnäringDet finns olika typer av sondnäringar (11). Skillnader i fiber-innehåll, proteinmängd/typ av proteinkälla, fettmängd och koncentrationer av vitaminer och spårämnen kan ha betydelse för benägenheten att orsaka interaktioner. Interaktioner mel-lan läkemedel och sondnäring kan uppstå utanför kroppen, i patientens mag-tarmkanal, eller efter att läkemedelssubstansen absorberats över patientens tarmslemhinna. Läkemedelsinter-aktioner som uppstår i kroppen kan indelas i dem som påverkar läkemedlets omsättning så att koncentrationen läkemedel i kroppen ändras (farmakokinetiska interaktioner) och dem som påverkar läkemedlets effekt utan att koncentrationerna förändras (farmakodynamiska interaktioner).

Utifrån kliniska studier är det inte alltid möjligt att av-göra mekanismen bakom interaktionen. En observerad minskad effekt kan orsakas av en farmakodynamisk interak-tion, men också av en farmakokinetisk interaktion (minskad absorption eller ökad nedbrytning) eller en fysikal-kemisk interaktion som uppstår utanför kroppen, exempelvis som adsorption till slangmaterial, komplexbildning, nedbrytning av läkemedelssubstansen eller en fysikal-kemisk förändring av sondnäring eller läkemedel (ofta kallad inkompatibilitet).

Interaktioner som uppstår utanför kroppenOm ett läkemedel blandas direkt med sondnäring finns risk att läkemedlets eller sondnäringens egenskaper förändras (12–15). Information om fysikal-kemisk stabilitet (kompati-bilitet) mellan ett visst läkemedel och en specifik sondnäring finns sällan att tillgå i praktiken eftersom endast ett fåtal kombinationer har utvärderats i studier. Eftersom utfallet av kombinationen i stort sett alltid är okänt ska läkemedel som grundregel inte blandas med sondnäring. Se Faktaruta 1 för ytterligare skäl till varför läkemedel inte ska blandas direkt i sondnäring.

Interaktioner mellan läkemedel och sondnäringGunilla Englund

SammanfattningInteraktioner kan uppstå mellan läkemedel och sondnä-ring på samma sätt som mellan läkemedel och vanlig mat. En interaktion mellan läkemedel och födoämnen innebär att läkemedel och födoämne påverkar varandras egenskaper, vilket kan leda till att behandlingsmål för närings- och/eller läkemedelstillförsel inte uppnås. In-teraktioner mellan läkemedel och sondnäring kan leda till slangocklusion, terapisvikt, ökad variabilitet i be-handlingssvar, biverkningar och förändrat näringsupp-tag. Viktiga åtgärder för att förebygga uppkomst av in-teraktioner mellan läkemedel och sondnäring är

att se till att dokumentation av läkemedels- och •nutritionsbehandling är korrektatt undvika enteral läkemedelsadministrering då •det är möjligtatt ta reda på befintlig information om interaktioner •innan administrering av läkemedelatt inte blanda läkemedel direkt med sondnäring •att skölja sondaggregat med vatten före och efter •administrering av läkemedel.

För vissa läkemedel rekommenderas ett förlängt up-pehåll i tillförsel av sondnäring i samband med läkeme-delsadministrering. Detta kan bli problematiskt hos pa-tienter med kontinuerlig tillförsel av sondnäring.

Faktaruta 1. Anledningar till att läkemedel inte ska blandas direkt med sondnäring

Interaktioner mellan läkemedel och sondnäring •kan uppstå. Sondnäringen kan påverka läkemed-let (adsorption, komplexbildning). Läkemedlet kan påverka sondnäringen (risk för pH-förändring, klumpbildning och förtjockning).Läkemedlets stabilitet och löslighet kan påverkas.•Sondnäringen kan bli hyperosmolär (16). •Risk för mikrobiell kontaminering av sondnäringen.•Risk att sondmatningen avbryts innan all sondnäring •tillförts. Patienten får då i sig en okänd dos läkemedel.Tillförseln av läkemedel blir långsam. Det är okänt •om detta får konsekvenser för läkemedlets effekt.



Fysikal-kemiska interaktioner kan uppstå både utanför kroppen och i patientens mag-tarmkanal.

Förändrat pH-värde kan påverka såväl sondnäringen som läkemedelssubstansen. Vid lågt pH (< 4–5) koagulerar pro-teiner och klumpar bildas i sondnäringen vilket kan leda till slangocklusion (se bakgrundsdokument ” Ocklusion av nä-ringssond”). Löslighet och stabilitet hos läkemedelssub-stansen kan också påverkas av ett förändrat pH-värde.

Förtjockning av sondnäring kan också orsakas av andra me-kanismer än lågt pH-värde. Ett kliniskt beskrivet exempel på inkompatibilitet är det mellan koncentrerade, orala kalium-lösningar och sondnäring (17). Problemet med att sondnä-ring koagulerar kan förebyggas genom att sonden spolas innan och efter administrering av kalium, så att iordning-ställd kaliumlösning inte kommer i kontakt med sondnäring (17).

Tabell I. Exempel på läkemedel där kliniska studier och fallrapporter styrker förekomst av interaktion med enteral nutrition (EN). Observera att det i flera fall finns motsägelsefulla resultat och att resultaten kan bero på vilken sondnäring som använts i studien.

Läkemedel (ATC-kod)

Referens Studiedesign Resultat

ciprofloxacin (J01ma02)

ett flertal studier har beskrivit inter-aktionen mellan ciprofloxacin och sondnäring.exempel:healy 1996 (4)

mueller 1994 (5)

crossover-studie med 10 patienter som fick en oralt, 10 patienter fick en kontinu-erligt via perkutan endoskopisk gastro-stomi (peG) och 6 patienter fick en konti-nuerligt via perkutan endoskopisk jejunostomi peJ.

13 friska frivilliga fick ciprofloxacin + en alternativt + vatten tillfört oralt.

minskad biotillgänglighet när ciproflox-acin administreras samtidigt med en (53 % ↓ för peG och 67 % ↓ för peJ, perkutan endoskopisk jejunostomi).

minskad biotillgänglighet när ciprofloxcin gavs + en (relativ biotillgänglighet 72 %).

fenytoin(n03aB02)

Bauer 1982 (6) 20 neurokirurgiska patienter. hälften fick fenytoin (suspension) + kontinuerlig en via nasogastrisk sond. 10 patienter star-tade en-behandling efter 7 dagar.

kraftigt minskad absorption av fenytoin vid samtidig tillförsel av en.

Levodopa(n04Ba)

Bonnici 2010 (7)

cooper 2008 (8)

fallrapporter. en rapport om allvarliga utsättnings-symtom som liknade malignt neuro-leptikasyndrom när levodopa kombinerades med sondnäring med högt proteininnehåll.

en rapport om terapisvikt när levodopa kombinerades med sondnäring med högt proteininnehåll.

Warfarin(B01aa03)

ett flertal studier har beskrivit inter-aktionen mellan warfarin och sond-näring.exempel:dickerson 2008 (9)

streif 1999 (10)

crossover-design, retrospektiv studie. sex intensivvårdspatienter.

prospektiv kohortstudie av 319 pediatriska patienter, varav 82 behandlades med en.

Inr-värden ↑ med 0,74 vid uppehåll i tillförsel av en (1 h före och 1 h efter) i anslutning till warfarinadministrering.

Barn med en krävde högre doser av warfarin för att uppnå och bibehålla riktvärden för Inr.

Komplexbildning innebär att läkemedelssubstansen binder till någon komponent i sondnäringen. Den komplexbundna substansen kan inte absorberas i patientens tarm, vilket leder till minskad biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt. Exempel på läkemedelssubstanser där detta leder till kliniskt relevanta interaktioner är fluorokinoloner som bildar kom-plex med divalenta katjoner (Ca2+, Fe2+, Mg2+, Zn2+). Inne-hållet av divalenta katjoner varierar mellan olika sondnä-ringar. För ciprofloxacin (4,5) och ofloxacin (5) har farmakokinetiska förändringar visats vid administrering tillsammans med sondnäring. För moxifloxacin påvisades däremot ingen signifikant skillnad i en studie av tolv friska frivilliga som fick läkemedlet administrerat tillsammans med sondnäring via nasogastrisk sond (18).

Adsorption innebär att läkemedelssubstansen fäster till ytor på komponenter i sondnäringen (fibrer, proteiner) eller till förpackningsmaterial och sondaggregat. Interaktionen mellan fenytoin och sondnäring har föreslagits bero på adsorption av fenytoin till proteiner (6). Läkemedelssub-stanser fäster i olika stor utsträckning till plastmaterial. I vissa fall kan adsorptionen vara så stor att det innebär pro-blem vid sondadministrering. Exempelvis sker adsorption till sonder av polyvinylklorid (PVC) för karbamazepin (19) och takrolimus (Produktresumé för Prograf, avsnitt 6.2, ”Inkompatibiliteter”).

Farmakokinetiska interaktionerVissa läkemedel kan på grund av sina effekter på kroppens normala funktioner påverka näringsupptag och absorption av andra läkemedel. Det handlar framför allt om läkemedel som förändrar pH lokalt, påverkar tarmens motilitet eller orsakar diarré (se bakgrundsdokument ” Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadmi-nistrering”). Patienter som behandlas med enteral nutrition är ofta svårt sjuka, vilket i sig kan påverka läkemedlets om-sättning i kroppen. Absorptionen av läkemedel över tarm-slemhinnan kan vara försämrad, och processer för enzymatisk nedbrytning i lever och/eller utsöndring av läkemedel via njurar kan uppvisa olika grader av funktionsnedsättning. Också fördelningen av läkemedel ut i kroppens vävnader kan vara påverkad. Exempelvis får kraftigt undernärda patienter en mindre fördelning av läkemedel till fettvävnad.

Farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel och näringsämnen involverar framför allt upptaget av läkemedel över tarmslemhinnan (absorption). Absorptionen av läke-medel kan antingen öka (exempelvis propranolol, se aktuell produktresumé eller minska (exempelvis fluorokinoloner och penicilliner) vid samtidig administrering med föda. En interaktion som minskar ett läkemedels absorption leder till en lägre biotillgänglighet och risk för behandlingssvikt.

Farmakokinetiska interaktioner kan också uppstå om lä-kemedlets fördelning (distribution) ut till olika vävnader påverkas eller om kroppens sätt att göra sig av med läkemed-let (eliminationen) påverkas. Ett stort antal läkemedelssub-stanser bryts ner av läkemedelsmetaboliserande enzymer i levern, exempelvis av cytokrom P450 3A4 (CYP3A4). Nivå-erna av, och aktiviteten hos, de läkemedelsmetaboliserande enzymerna kan påverkas av läkemedel och födoämnen. Ex-empelvis ger fruktjuice från grapefrukt och vissa andra ci-

trusfrukter minskad effekt av CYP3A4, vilket leder till en ökad biotillgänglighet av till exempel ciklosporin (se aktuell produktresumé).

Även utsöndringen av läkemedel via njurarna kan påverkas av födointag. Här handlar det framför allt om att olika födo-ämnen leder till att urinen blir mer eller mindre sur. Många läkemedelssubstanser är svaga baser (koncentrationen av dessa blir högre i sur urin) eller svaga syror (koncentrationen av dessa blir högre i basisk urin).

Farmakodynamiska interaktionerDet finns få exempel på interaktioner mellan läkemedel och näringsämnen där läkemedlets effekt påverkats utan att läke-medlets koncentration i kroppen ändrats. Vitamin K motver-kar effekten av warfarin. Tidigare var innehållet av vitamin K i sondnäring högt och varierande, men efter rapporter om otillräcklig effekt av warfarinbehandling hos patienter med enteral nutrition anpassades nivåerna under 1980-talet (9). Nyare fallrapporter tyder dock på att behandlingssvikt kan uppstå hos patienter som får warfarin genom sond tillsam-mans med sondnäring, trots att given sondnäring har haft ett lågt innehåll av K-vitamin (20). Adsorption av warfarin till proteiner i sondnäring har föreslagits som en möjlig me-kanism till interaktionen (20).

Att förebygga och hantera interaktioner mellan läkemedel och sondnäringFör att kunna förebygga interaktioner mellan läkemedel och sondnäring krävs läkemedelsspecifik information. Dagens förskrivarstöd innehåller inte information om interaktioner mellan sondnäring och läkemedel. Information om interak-tioner mellan läkemedel och födoämnen finns i vissa fall upptagna i Sfinx interaktionsdatabas (www.janusinfo.se). Information om huruvida läkemedlet ska intas på fastande mage återfinns i produktresumé och FASS-text. Information om kompatibilitet med sondnäring och om ett förlängt uppe-håll i tillförsel av sondnäring är nödvändigt är kommenterat i Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (17) utifrån befintliga studier, information från till-verkarna och klinisk erfarenhet. Stockley s Drug Interactions sammanfattar de vetenskapliga studier som finns för interak-tioner mellan sondnäring och läkemedel (21). För interak-tioner mellan läkemedel och föda i allmänhet finns även Handbook of Drug-Nutrient Interactions (22) som referens-litteratur.

För läkemedel vars interaktioner med födoämnen är kända, till exempel interaktioner med kalcium och andra joner, kommer sannolikt interaktion att ske också med sond-näring, även om det sällan går att förutsäga om detta har klinisk relevans för den enskilda patienten. Byte till ett annat administreringssätt kan vara aktuellt när läkemedel med kända interaktioner med sondnäring ska administreras till patienter med enteral nutrition. Detta gäller exempelvis när ciprofloxacin ska administreras till patient med allvarlig in-fektion, då intravenös tillförsel rekommenderas (23).

Det är mycket viktigt att rätt dokumentation finns till-gänglig angående en patients nutritions- och läkemedelsbe-handling. Genomgång av patientens läkemedel för att identi-





fiera läkemedel som kan sättas ut eller där det finns alternativa administreringsvägar är ett första steg för att minska risken för interaktioner.

Vissa läkemedel ska intas på fastande mage. Detta ska ef-tersträvas även för patienter som behandlas med enteral nu-trition. För läkemedel som ska tas på fastande mage rekom-menderas ett uppehåll i tillförsel av sondnäring en timme före och två timmar efter läkemedelsadministrering (23). Förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är ett sätt att hantera interaktioner mellan sondnäring och läkemedel. För fenytoin har ett uppehåll på en till två timmar före och två timmar efter läkemedelsadministrering föreslagits (6,21). Med dosering två till tre gånger dagligen är detta svårt att genomföra i kombination med kontinuerlig sondmatning. När ett förlängt uppehåll i tillförsel av sondnäring är nöd-vändigt måste energiinnehåll i sondnäring och/eller tillför-selhastighet justeras för att kompensera det minskade nä-ringsintaget. Vid behov av ett förlängt uppehåll i närings- tillförseln måste detta finnas dokumenterat och tillgängligt för den som ska administrera läkemedlen. För patienter som får sondnäring intermittent eller som bolusdoser ska läke-medel om möjligt tillföras under den matningsfria tiden av dygnet.

Risken för inkompatibilitet är en viktig anledning till varför läkemedel inte ska blandas direkt med sondnäring, och det är också en av anledningarna till varför sonden ska spolas med vatten innan och efter läkemedelstillförsel.

I vissa fall kan dosjusteringar användas för att kompen-sera för läkemedelsinteraktioner. Det är av yttersta vikt att information om en utförd dosjustering finns tillgänglig för förskrivare som framöver kan komma att ändra läkemedels- eller nutritionsbehandling.

Noggrann uppföljning av behandlingseffekt och biverk-ningar krävs för läkemedel med kända interaktioner med sondnäring. Plasmakoncentrationsbestämning av läkemedel kan vara ett hjälpmedel.

När problem uppstår (fysikalkemiska förändringar av sondnäring, slangocklusion, behandlingssvikt, biverkningar) är interaktion mellan sondnäring och läkemedel en möjlig bidragande orsak till problemet som behöver utvärderas.

Referenser1. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use

of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health Syst Pharm 2009;66:1458–67.

2. Cerulli J, Malone M. Assessment of drug-related problems in clinical nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999:23:218–21.

3. Reis AM, Cassiani SH. Prevalence of potential drug interactions in patients in an intensive care unit of a university hospital in Brazil. Clinics (Sao Paulo) 2011;66:9–15.

4. Healy DP, Brodbeck MC, Clendening CE. Ciprofloxacin absorption is impaired in patients given enteral feedings orally and via gastrostomy and jejunostomy tubes. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:6–10.

5. Mueller BA, Brierton DG, Abel SR, et al. Effect of enteral feeding with ensure on oral bioavailabilities of ofloxacin and ciprofloxacin. Antimi-crob Agents Chemother 1994;38:2101–5.

6. Bauer L. Interference of oral phenytoin absorption by continuous naso-gastric feedings. Neurology 1982;32:570–2.

7. Bonnici A, Ruiner CE, St-Laurent L, et al. An interaction between le-vodopa and enteral nutrition resulting in neuroleptic malignant-like syndrome and prolonged ICU stay. Ann Pharmacother 2010;44:1504–7.

8. Cooper MK, Brock DG, McDaniel CM. Interaction between levodopa and enteral nutrition. Ann Pharmacother 2008;42:439–42.

9. Dickerson RN. Warfarin resistance and enteral tube feeding: a vitamin K-independent interaction. Nutrition 2008;24:1048–52.

10. Streif W, Andrew M, Marzinotto V, et al. Analysis of warfarin therapy in pediatric patients: A prospective cohort study of 319 patients. Blood1999 Nov 1;94(9):3007-14.

11. Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Gui-delines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general to-pics. Clin Nutr 2006;25:180–6.

12. Cutie AJ, Altman E, Lenkel L. Compatibility of enteral products with commonly employed drug additives. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7:186–91.

13. Burns PE, McCall L, Wirsching R. Physical compatibility of enteral formulas with various common medications. J Am Diet Assoc 1988;88:1094–6.

14. Holtz L, Milton J, Sturek JK. Compatibility of medications with ente-ral feedings. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:183–6.

15. Wright DH, Pietz SL, Konstantinides FN, et al. Decreased in vitro fluoroquinolone concentrations after admixture with an enteral feeding formulation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24:42–8.

16. White KC, Harkavy KL. Hypertonic formula resulting from added oral medications. Am J Dis Child 1982;136:931–3.

17. White R, Bradnam V. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes, 2nd ed. Pharmaceutical Press 2011. Available from: http://www.medicinescomplete.com/mc/tubes/current/.

18. Burkhardt O, Stass H, Thuss U, et al. Effects of enteral feeding on the oral bioavailability of moxifloxacin in healthy volunteers. Clin Pharma-cokinet 2005;44:969–76.

19. Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, et al. Loss of carbamaze-pine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm 1990;47:2034–7.

20. Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K-independent warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–13.

21. Stockley’s Drug Interactions. [online] [database on the Internet]. Pharmaceutical Press. 2013 [cited 2013-01-20]. Available from: http://www.medicinescomplete.com/.

22. Boullata J, VT A. Handbook of drug-nutrient interactions, 2nd ed. Humana Press, NJ, USA. Available from: http://www.springerlink.com/content/xt1783/front-matter.pdf?MUD=MP.

23. NHS Foundation Trust, Medicine Risk Management Sub Group. Guidance on the Administration of Medicines to Patients who have Swallowing Difficulties or who are using Enteral Feeding Tubes. Fe-bruary 2010. Available from: http://www.dbh.nhs.uk/Library/Pa-t ient_Policies/PAT%20MM%202%20v.3%20-%20ADMIN%20OF%20MEDS%20SWALLOWING%20DIFFS.pdf

BakgrundGastrointestinal funktion utvärderas utifrån patientens symtom på illamående, kräkningar, buksmärta, gaser, för-stoppning och diarré. Klinisk undersökning kan ske med hjälp av bukpalpation, tarmljud, tarmrörelser, magsäckens residualvolym, röntgenundersökning, laborativ provtagning som exempelvis detektion av toxin från Clostridium difficile och fekala leukocyter samt mikrobiell provtagning för att identifiera enterala patogener. Patienter med enteral nutri-tion är utsatta vad det gäller att utveckla GI-komplikationer, då de ofta lider av svår sjukdom, stress och i vissa fall anato-miska predisponerande faktorer som kort tarm.

Ett antal vetenskapliga studier beskriver GI-komplikatio-ner hos patienter med enteral sond. En hel del av studierna är utförda på intensivvårdsavdelningar och flertalet studier omfattar ett relativt litet antal patienter. Eftersom gruppen av patienter som behandlas med enteral nutrition är mycket heterogen är det inte möjligt att generalisera resultaten till att gälla också andra patientgrupper. I Tabell I sammanfattas ett urval av studier som beskrivit förekomst av gastrointesti-nala problem hos patienter med enteral nutrition.

Förutom det obehag som GI-komplikationer medför för patienten leder det också många gånger till ett minskat nä-ringsintag, förlust av vätska, risk för rubbning av vätske-elektrolytbalans och en osäkerhet i läkemedelsupptag. I vissa fall blir tillägg av parenteral nutrition nödvändigt (9). Kon-sekvenser som ökad vårdtid har beskrivits i flera studier, ex-empelvis vårdades patienter med GI-komplikationer längre

på intensivvårdsavdelning jämfört med patienter utan GI-komplikationer (21 dygn jämfört med 15 dygn) (4).

Mag-tarmkomplikationer kan uppstå på grund av intole-rans mot sondnäringen, och kan påverkas av hur den tillförs (10), med vilken hastighet och vilka volymer (11). Flertalet läkemedel kan ge upphov till gastrointestinala biverkningar. För många läkemedel finns gastrointestinala biverkningar angivna som ”vanliga” eller ”mycket vanliga” i produktresu-mén (se Tabell II).

Mag-tarmkomplikationerMotilitetsrubbningarMotiliteten i övre delen av mag-tarmkanalen och magtöm-ningen är mycket ofta påverkad hos svårt sjuka individer. Fördröjd magtömning (ventrikelretention) ger symtom som illamående, kräkningar, buksvullnad och obehagskänslor. Förutom svår sjukdom, kirurgiska ingrepp och högt fettin-nehåll i sondnäringen kan vissa läkemedel orsaka fördröjd magtömning. Exempel på läkemedel som kan ge fördröjd magtömning är opioidanalgetika, protonpumpsinhibitorer och kalciumantagonister.

Magsäckens residualvolym mäts regelbundet hos sondma-tade patienter (11) och brukar användas för att uppskatta magtömningsförmåga, även om sambandet mellan dessa anses vara svagt (12). En mycket allvarlig komplikation hos patienter med enteral nutrition är aspiration, det vill säga inandning av maginnehållet, följt av lunginflammation. På grund av rädsla för aspiration är stor residualvolym en vanlig anledning till att göra uppehåll/avbryta behandling med enteral nutrition (13,14). Samband mellan stor residualvo-lym och risk för aspiration är ännu inte säkert fastställt. Faktorer som sänkt medvetandegrad, kräkningar, refluxsjuk-dom eller att patienten inte kan sitta upp vid matning är andra riskfaktorer som har kopplats till risk för aspiration hos intensivvårdspatienter (15). Prokinetiska läkemedel som meto-klopramid eller erytromycin används vid förhöjda residual-volymer (9,16,17).

Förstoppning (obstipation) är också en vanlig motilitets-störning hos patienter som behandlas med enteral nutrition (4). Orsakerna kan vara en del av grundsjukdomen, följd av kirurgiska ingrepp, elektrolytrubbning (hypokalemi, hypo-magnesemi), för litet vätskeintag/dehydrering, lågt fiberin-nehåll i sondnäringen, sängläge eller specifika läkemedel (se Tabell II för exempel). Opioidanalgetika är kända för att orsaka obstipation. Exempelvis anges i produktresumén för morfintabletter att obstipation förekommer hos ”nästan samtliga patienter”.

Bland åtgärderna mot motilitetsrubbningar ingår att se över och justera vätske- och elektrolytintag, utvärdera val av sondnäring och att se över läkemedelsbehandling. Ibland behövs farmakologisk behandling, i första hand laxantia, för behandling av förstoppning.



Gastrointestinala komplikationer i samband med enteral läkemedelsadministrering Gunilla Englund

SammanfattningSymtom från mag-tarmkanalen är vanligt förekom-mande hos patienter som behandlas med enteral nutri-tion och anses bidra till att begränsa dess användning (1–5). Bakgrunden till att gastrointestinala komplika-tioner (GI-komplikationer) uppstår är multifaktoriell (6,7). Denna text fokuserar på läkemedel som bakomlig-gande orsak till GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition.

I vissa fall kan optimering av läkemedelsbehandling motverka uppkomsten av dessa komplikationer. Vid lä-kemedelsbehandling till patienter med enteral nutrition bör man särskilt uppmärksamma:

Vilka av patientens läkemedel som kan ge mag-tarm-1. biverkningar. Förebygg uppkomst av biverkningar. Följ upp och åtgärda eventuella biverkningar.Innehåll av hjälpämnen som kan ge GI-komplika-2. tioner (i synnerhet sorbitol) i de flytande bered-ningar som är aktuella för behandling. Spädning av flytande, orala läkemedel kan minska problemen. Val av annan beredningsform kan bli nödvändig.



Illamående och kräkningar Illamående och kräkningar kan vara ett tecken på ventrikel-retention, gastrointestinal obstruktion eller förstoppning. Det kan också vara en del av grundsjukdomen, en följd av tillförsel av för stor volym/för snabb tillförsel av sondnäring eller en biverkning av läkemedelsbehandling. För både morfin och levodopa uppskattas exempelvis illamående före-komma hos cirka 30 % av patienterna (se produktresuméer för exempelvis Morfin Meda respektive Madopark) och för antidepressiv behandling med serotoninåterupptagshäm-mare anges illamående förekomma hos fler än 10 % av pa-tienterna.

DiarréDiarré är en vanlig komplikation i samband med sondmat-ning (Tabell I), men på grund av skillnader i studieupplägg, olikheter mellan olika patientgrupper och variation i defini-tion av ”diarré” i de studier som finns, är det svårt att jäm-föra förekomsten (18). Allvarlig diarré förhindrar absorption av näringsämnen och läkemedel och om man inte lyckas åt-gärda diarrén utgör detta ett skäl till att behandling med enteral nutrition avslutas (19). Svår och/eller långvarig diarré kan leda till rubbad vätske- och elektrolytbalans och syra-basstörning, med allvarliga konsekvenser som följd.

Förutom del av grundsjukdom bör flera möjliga bidrag-ande orsaker till diarré beaktas hos patienter med enteral nutrition, såsom:

Överväxt av • Clostridium difficile, ofta till följd av anti-biotikabehandling.Tarminfektion.•Kontaminerad sondnäring. Detta är sällsynt när färdig-•beredd sondnäring används och rekommenderade hängtider efterföljs.

Sondnäringen, som i sig kan orsaka intolerans. Den •standardsondnäring som används idag är isoton och har ett lågt laktosinnehåll för att minska risk för GI-komplikationer.”Refeeding syndrome”, vilket uppkommer vid för •snabb insättning av enteral nutrition till patient med längre uppehåll i näringsintag.Läkemedel, som genom effekt på tarmflora, farmako-•logisk effekt orsakad av aktiv substans eller effekt av ingående hjälpämne kan orsaka diarré. I en studie av Edes et al. (20) ansågs läkemedel vara den direkta orsa-ken till diarré hos drygt 60 % av de patienter med naso-enterisk sond som drabbades av diarré.

Diarré kan delas in i osmotisk och icke-osmotisk, bero-ende på hur den uppstår. Icke-osmotisk diarré beror på en retning av tarmslemhinnan, och kan orsakas av neurala eller hormonella effekter, tarminfektioner eller av vissa läkemedel. Exempel på läkemedel med direkt irriterande effekt på tarmslemhinnan är läkemedel innehållande magnesium (vissa antacida och elektrolyttillskott).

Många svårt sjuka patienter har motilitetsrubbningar och sätts in på laxantia (21). Hos de patienter som drabbas av diarré bör behovet av behandling med laxerande läkeme-del alltid omprövas i ett tidigt skede.

Antibiotika orsakar diarré genom påverkan på normalflo-ran i tjocktarmen. Antibiotika med brett antibakteriellt spektrum och de som uppnår höga koncentrationer i tjock-tarmen (på grund av låg absorptionsgrad och/eller utsönd-ring via gallan) har större inverkan på normalfloran i tjock-tarmen. Överväxt av Clostridium difficile finns beskrivet för flertalet antibiotika, och måste alltid övervägas som en bak-omliggande orsak när en patient drabbas av diarré, så att lämpliga åtgärder kan vidtas (22).

Tabell I. Exempel på studier som undersökt förekomst av GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition via sond.

Referens Patientgrupp Resultat Studiedesign

adam et al., 1997

(1)

193 intensivvårds-

patienter

(1 929 patientdagar).

17 % av patientdagarna orsakade GI-komplikationer

avbrott i näringstillförsel.

5,5 % av patienterna fick avsluta en-behandling

p.g.a. GI-komplikationer.

prospektiv multicenterstudie.

montejo et al.,

1999 (4)

400 vuxna intensiv-

vårdspatienter

(3 778 patientdagar).

63 % av patienterna drabbades av något slags

GI-komplikation.

frekvens GI-komplikationer:

hög residualvolym 39 %, förstoppning 16 %, diarré

15 %, buksvullnad 13 %, kräkningar 12 %, sura

uppstötningar 6 %.

prospektiv multicenterstudie.

reintam et al.,

2009 (5)

1 374 intensivvårds-

patienter.

59 % drabbades av någon GI-komplikation.

frekvens GI-komplikationer:

kräkningar/uppstötningar 38 %, hög residualvolym

23 %, diarré 14 %, buksvullnad 11 %.

prospektiv, singelcenterstudie

genomförd under tre år.

horn & chaboyer

2003 (8)

45 barn, intensivvård. frekvens GI-komplikationer vid kontinuerlig sond-

matning (andel drabbade patienter): diarré 27 %,

kräkningar 18 %.

frekvens GI-komplikationer vid intermittent sond-

matning: diarré 39 %, kräkningar 22 %.

randomiserad kontrollerad

studie för jämförelse av två

matningsregimer.



Tabell II. Exempel på klasser av läkemedel med gastrointestinala biverkningar angivna som mycket vanligt (> 1/10) eller vanligt (> 1/100, < 1/10) förekommande i produktresumé.

GI-komplikation Läkemedelsgrupp (ATC-kod)

Försämrad tarmmotilitet/förstoppning

protonpumpsinhibitorer (a02Bc)

Järnpreparat (B03a), oralt administrerat

alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, c02ac)

kalciumantagonister (c08)

opioidanalgetika (n02a)

tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, n06aa)

selektiva serotoninåterupptagshämmare (n06aB)

antikolinergika, inklusive ögondroppar med antikolinerg effekt (s01fa)

Illamående/kräkningar


Järnpreparat (B03a), gäller framför allt orala preparat. vid intravenös eller intramuskulär administrering förekommer också dessa biverkningar men rapporterad biverknings-frekvens är lägre (”mindre vanliga”).

alfaadrenerga agonister (sympatikusdämpande medel med central verkan, c02ac)

antibiotika (J01)

cytostatiska/cytotoxiska medel (L01)

opioidanalgetika (n02a)

medel vid parkinsonism (n04B, dopaminerga medel)

tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare, n06aa)

serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (n06aX)


Diarré

syrahämmande medel, histamin-2-receptorantagonister (a02Ba)


motilitetsstimulerande medel (t.ex. metoklopramid, a03fa01)

Järnpreparat (B03a), framför allt vid oral administrering

antibiotika (J01)

cytostatiska/cytotoxiska medel (L01)




Diarré, forts.Vätskor som utsöndras till mag-tarmkanalen har en osmola-litet på 100–400 mOsm/kg (23). Tillförsel av produkter med avsevärt högre osmolalitet kan leda till GI-komplika-tioner som diarré, buksmärta, buksvullnad och kräkningar. Osmotisk diarré uppstår när antalet lösta molekyler och joner i tarmkanalen är stort, vilket skapar ett högt osmotiskt tryck. På grund av den osmotiska gradienten dras då vatten till tarmkanalen. Om tarmen inte har förmåga att absorbera extra vätska uppstår osmotisk diarré. Osmotisk diarré kan orsakas av bakterietoxiner, vissa laxerande läkemedel och hy-perosmolära lösningar. En osmolalitet högre än 600 mOsm/kg kan betraktas som hög i detta sammanhang (24). Risken att problem uppstår är större när en stor volym hyperosmo-lär vätska tillförs. Små barn är extra känsliga för tillförsel av hyperosmolära läkemedel och hyperosmolära läkemedel har kopplats till skador på tarmslemhinnan hos för tidigt födda (25,26).

Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpäm-nen bidrar till ett läkemedels osmolalitet. Olika läkemedel innehållande samma verksamma substans kan därför skilja sig åt i osmolalitet och lämplighet vad det gäller admini-strering via sond. Det är svårt att hitta information om os-molalitet för en viss produkt, och de publikationer som cite-ras på detta område är från 1980-talet (23,27). Sorbitol är ett hjälpämne som har kopplats till uppkomst av diarré hos patienter med enteral nutrition (7). Dess osmotiska effekt leder till diarré i dygnsdoser över 20 gram hos vuxna, men så låga dygnsdoser som 5–10 gram kan ge problem med gaser och buksmärta (28). Spädning av flytande bered-ningar med sterilt vatten, 10–30 mL, har föreslagits för att beredningar ska få en osmolalitet som tolereras bättre (29). För andra produkter kan hög osmolalitet utgöra ett skäl till att avstå från att använda en flytande oral beredning för tillförsel via sond.

Behandling av diarré ska i första hand syfta till att åtgärda orsak. Särskilda strategier har föreslagits för att åtgärda diarré hos patienter med enteral nutrition (30). Propulsions-dämpande medel såsom loperamid kan ibland bli nödvändiga, i de fall där diarré kvarstår trots försök att åtgärda bakom-liggande orsaker.

Att förebygga läkemedelsinducerade mag-tarmkomplikationerOptimering av tillförsel av sondnäring, vätska och elektroly-ter är grundläggande steg i att förebygga uppkomst av GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition, även om evidensen för flera av dessa åtgärder är bristfällig (30). Olika algoritmer har föreslagits för att systematiskt arbeta med att motverka uppkomst av GI-komplikationer hos patienter med enteral nutrition. Enligt Barrett et al. (30) bör läkeme-del och infektion i första hand utredas som bakomliggande orsaker till diarré hos patienter med enteral nutrition innan sondnäringen i sig utvärderas som orsak.

Att se över aktuell läkemedelsbehandling och undvika överbehandling med läkemedel är en grundläggande åtgärd för att minska risken för biverkningar. (Finns aktuell be-handlingsindikation? Är dosen den rätta?) För att utreda om en läkemedelsbiverkning ligger bakom patientens symtom

görs en bedömning av orsakssamband (31), vilket går ut på att bedöma sannolikheten att ett visst läkemedel ligger bakom symtomen, utesluta andra tänkbara förklaringar till problemen och avgöra om det råder ett rimligt tidssamband. Om problemen upphör när läkemedlet sätts ut (eller dosen sänks) anses läkemedlet vara en rimlig förklaring till proble-met. I de studier som beskriver läkemedelsinducerade mag-tarmkomplikationer hos patienter med enteral nutrition ut-förs på grund av etiska skäl ingen ”rechallenge”, med återinsättning av läkemedlet, för att verifiera sambandet.

Det är inte ovanligt att förändringar av läkemedelsbe-handling sammanfaller med att patienten sätts in på enteral nutrition, exempelvis kan behandling med antibiotika eller syrahämmande medel initieras. Det är viktigt att väga in lä-kemedel som möjlig bakomliggande orsak till de gastrointestinala komplikationer som uppkommer hos patienter med enteral nutrition. Både farmakologiskt verksamma substanser och hjälpämnen kan orsaka problem. De GI-komplikationer som uppstår ska dokumenteras och åtgärdas. Behandling av funktionella tarmstörningar (diarré och för-stoppning) behöver regelbundet omvärderas, eftersom pro-blemen ofta ändras i samband med att patientens allmäntill-stånd och sjuklighet förändras.

Referenser1. Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of

enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive Care Med 1997 23:261–6.

2. Heyland D, Cook DJ, Winder B, et al. Enteral nutrition in the criti-cally ill patient: a prospective survey. Crit Care Med 1995;23:1055–60.

3. Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R, et al. Impact of enteral feeding protocols on enteral nutrition delivery: results of a multicenter obser-vational study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:675–84.

4. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Meta-bolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medi-cine and Coronary Units. Crit Care Med 1999;27:1447–53.

5. Reintam A, Parm P, Kitus R, et al. Gastrointestinal symptoms in inten-sive care patients. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:318–24.

6. Jack L, Coyer F, Courtney M, et al. Diarrhoea risk factors in enterally tube fed critically ill patients: a retrospective audit. Intensive Crit Care Nurs 2010;26:327–34.

7. Thorson MA, Bliss DZ, Savik K. Re-examination of risk factors for non-Clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients. J Adv Nurs 2008;62:354–64.

8. Horn D, Chaboyer W. Gastric feeding in critically ill children: a ran-domized controlled trial. Am J Crit Care 2003;12:461–8.

9. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23.

10. Shang E, Geiger N, Sturm JW, et al. Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;2:216–9.

11. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:122–67.

12. Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, et al. Critical illness, gastrointestinal complications, and medication therapy during enteral feeding in criti-cally ill adult patients. Nutr Clin Pract 2010;25:32–49.

13. Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, et al. Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care 2005:R218–25.

14. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999;27:1252–6.

15. Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, et al. Tracheobronchial aspira-tion of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med 2006;34:1007–15.

16. Grant K, Thomas R. Prokinetic drugs in the intensive care unit: reviewing the evidence. Journal of the Intensive Care Society 2009;10:34–7.



17. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, et al. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a prospective, randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001;25:81–6.

18. Bliss DZ, Guenter PA, Settle RG. Defining and reporting diarrhea in tube-fed patients--what a mess! Am J Clin Nutr 1992;55:753–9.

19. Trabal J, Leyes P, Hervas S, et al. Factors associated with nosocomial diarrhea in patients with enteral tube feeding. Nutr Hosp 2008;23:500–4.

20. Edes TE, Walk BE, Austin JL. Diarrhea in tube-fed patients: feeding formula not necessarily the cause. Am J Med 1990;88:91–3.

21. van der Spoel JI, Schultz MJ, van der Voort PH, et al. Influence of se-verity of illness, medication and selective decontamination on defeca-tion. Intensive Care Med 2006;32:875–80.

22. Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, et al. Antibiotic treatment for Clostri-dium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011(9):CD004610.

23. Dickerson RN, Melnik G. Osmolality of oral drug solutions and sus-pensions. Am J Hosp Pharm 1988;45:832–4.

24. Boullata JI. Drug administration through an enteral feeding tube. Am J Nurs 2009;109:34–42.

25. Fernández Polo A, Cabañas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. Osmo-lality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns in a hospital. Farm Hosp 2007;31:311–4.

26. Pereira-da-Silva L, Henriques G, Videira-Amaral JM, et al. Osmolality of solutions, emulsions and drugs that may have a high osmolality: aspects of their use in neonatal care. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;11:333–8.

27. Niemiec PW, Jr., Vanderveen TW, Morrison JI, et al. Gastrointestinal disorders caused by medication and electrolyte solution osmolality during enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1983;7:387–9.

28. Hyams JS. Sorbitol intolerance: an unappreciated cause of functional gastrointestinal complaints. Gastroenterology 1983;84:30–3.

29. Beckwith M, Feddema S, Barton R, et al. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: Dosage form selection and admi-nistration methods. Hosp Pharm 2004:225–37.

30. Barrett JS, Shepherd SJ, Gibson PR. Strategies to manage gastrointesti-nal symptoms complicating enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:21–6.

31. Beermann B, Persson I. Läkemedelsboken 2011–2012. Erlanders Sve-rige AB, 2011. p. 1157–81.



Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, patientsäkerhets-lagen (2010:659), PSL, samt patientdatalagen (2008:355), PDL, saknar särskilda regler för läkemedelsadministrering via enteral sond och nutritiv stomi. Inte heller Socialstyrel-sens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om lä-kemedelshantering i hälso- och sjukvården reglerar detta särskilt. Därför styrs enteral läkemedelsadministrering av de generella regler som gäller vid läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården. Vid administrering av läkemedel via sond uppkommer ofta också frågor kring om detta kan ut-föras som egenvård med hjälp av anhöriga eller personlig assistent och i vilken utsträckning arbetsuppgiften kan de-legeras. Inte heller dessa situationer är särskilt reglerade. Generell ledning som kompletterar nämnd lagstiftning och föreskrift finns i följande av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd:

om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i •hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:09)om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning •av läkemedel (SOSFS 2001:16)om bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd •kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6)om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och •sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14).

Läkemedelshantering via sond sker ofta i samband med enteral nutrition genom sond. Därför är det viktigt att också ha kännedom om de regler som finns i Livsmedelverkets fö-reskrifter (SLVFS 2000:14) om livsmedel för särskilda nä-ringsändamål. Föreskrifterna baseras på direktiv 2009/39/EG och innehåller regler som gäller för alla produktgrupper inom gruppen livsmedel för särskilda näringsändamål. Dessutom finns särskilda föreskrifter om:

Modersmjölksersättning och tillskottsnäring (LIVSFS •2008:2).Barnmat (SLVFS 1997:27). •Livsmedel för viktminskning (SLVFS 1997:30).•Livsmedel för speciella medicinska ändamål (SLVFS •2000:15).

Vårdgivarens ansvarI HSL föreskrivs en skyldighet att erbjuda hälso- och sjuk-vård som uppfyller kraven på god vård (2 och 2 a § § HSL). Huvudmannen inom hälso- och sjukvården är ansvarig

vårdgivare1. Det är vårdgivaren som ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvården upprätthålls (PDL 3 kap. 1 §). Enligt 3 kap. 1 § SOSFS 2011:09 ansvarar vårdgiv-aren för att det finns ett ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I 3 kap. 2 § samma föreskrift anges att vårdgivaren med stöd av ledningssystemet ska planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Av kapitlets 3 § följer att vårdgivaren ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten.

Av SOSFS 2000:1 framgår vidare att vårdgivare som har läkare anställda är skyldiga att erbjuda läkemedelsgenom-gångar till patienter som har läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem. Läkeme-delsrelaterade problem kan vara olämpliga läkemedelsval, felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanterings-problem eller andra problem som är relaterade till patientens läkemedelsanvändning.

Verksamhetens ansvarVarje verksamhet ska ledas av en verksamhetschef som har det samlade ledningsansvaret. Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av en-skilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens för detta (29 och 30 §§ HSL). Inom en verksam-het är det således verksamhetschefen som har det yttersta ansvaret för vården inklusive läkemedelsadministration och kost, medan det direkta ansvaret för ordination av läkemedel och kost, som regel torde ligga på den ansvariga läkaren. Det är vidare verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan inom den kommunala hälso- och sjukvården, som ansvarar för att det finns lokala instruktioner för läke-medelshantering (SOSFS 2000:1). Dessa ansvarar ytterst också för att delegeringar inom verksamhetsområdet sker på ett korrekt sätt (SOSFS 1997:14).

För att uppfylla kravet på en god och säker vård bör den lokala instruktionen för läkemedelshantering omfatta vad som särskilt gäller när läkemedel administreras via sond. Till exempel kan instruktionen ange vilka uppgifter som ska ingå i journalen samt hur iordningsställande och admini-strering i övrigt ska dokumenteras. Vidare kan instruktionen omfatta hur vårdpersonalen går tillväga när den identifierar en avvikelse eller en säkerhetsrisk i samband med läkeme-delsadministrering via sond. Den lokala instruktionen bör förtydliga de föreskrifter och allmänna råd som finns i SOSFS 2000:1. Av föreskriften följer bland annat att läke-medelsordinationer inom slutenvård ska föras in i en särskild ordinationshandling och inom annan hälso- och sjukvård

Regler vid enteral läkemedelsadministreringKerstin Nordstrand, Ulrika Marusarz

1Vårdgivare definieras i Socialstyrelsens termbank enligt följande: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare).

Detta dokument beskriver de regler för hur läkemedel ska administreras och iordningställas som finns i framför allt SOSFS 2000:1 och SOSFS 2007:19 samt Patientsäkerhetslagen (2010:659).

finnas samlade på ett ordinationskort eller på en annan ordi-nationshandling. Av de allmänna råden framgår att ett iord-ningställt läkemedel på förpackningen eller behållaren ska vara märkt med uppgifter om bland annat styrka och dos samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. Direktiv om märkning ska finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering.

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvarEnligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) har den läkare som är legitimerad för yrket eller den som har särskilt förordnande att utöva yrket rätt att förskriva läkeme-del för behandling av människa. I samma föreskrift samt i SOSFS 2000:1 finns bestämmelser om också barnmorskors och sjuksköterskors behörighet att förskriva och ordinera läkemedel. Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att ordinera läkemedel finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel. Vad gäller kostbehandling med livsmedel för speciella medicinska ändamål ska dessa använ-das under läkares eller dietists inrådan (SLVFS 2000:15). Det är vidare endast läkare som har rätt att förskriva livs-medel till barn under 16 år (LVFS 1997:13).

Hur läkemedel ska iordningställas och administreras regleras i SOSFS 2000:1. I föreskriften anges att läkemedel ska iordningställas och administreras av hälso- och sjuk-vårdspersonal, till exempel en apotekare eller sjuksköterska. Vidare anges att den sjuksköterska eller annan som har iordningställt ett läkemedel har ansvaret för administre-ringen av läkemedlet till patienten. Om det är nödvändigt till följd av tekniska krav, sterilitetskrav eller liknande, får en annan sjuksköterska, läkare eller tandläkare än den som iord-ningställt ett läkemedel ta ansvar för att administrera det till patienten. Ansvarsfördelningen och tillvägagångssättet i så-dana fall ska framgå av den lokala instruktionen för läkeme-delshantering.

När patientdoser av ett läkemedel iordningställs av en apotekare eller receptarie ska enligt huvudregeln en sjukskö-terska, läkare, tandläkare eller den som ordinerat läkemedlet ansvara för administreringen av läkemedlet till patienten (SOSFS 2000:1).

Delegering I PDL, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård finns regler för vad som gäller vid delegering. Med delegering avses att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften men är reellt kompetent att utföra denna. Delege-ring av arbetsuppgifter kan också ske över en verksamhets- eller vårdgivargräns. En landstingsanställd distriktsjukskö-terska kan till exempel överlåta viss sjuksköterskeuppgift till en undersköterska eller ett vårdbiträde inom kommunal eller enskild hälso- och sjukvård. Förutsättningarna för detta är dock att mottagaren av uppgiften är reellt kompetent att ut-föra uppgiften samt har sin arbetsgivares tillåtelse att utföra denna. Det är vårdgivarna som ansvarar för att det finns

samverkansrutiner. Enligt föreskriften om delegering gäller att en arbetsuppgift som delegeras inte får beskrivas i all-männa termer. Det måste tydligt anges vilken eller vilka uppgifter som delegeringen avser samt under vilka förutsätt-ningar denna ska gälla. Vidare åligger det den som meddelat ett delegeringsbeslut att dokumentera och följa upp detta. Beslutet om delegering ska undertecknas av den som delege-rar och den som mottar en arbetsuppgift.

I SOSFS 2000:1 föreskrivs följande. Verksamhetschefen ansvarar för att besluten om delegeringar är förenliga med säkerheten för patienterna. I detta ansvar ingår att besluta om huruvida iordningställande eller administrering av lä-kemedel får delegeras eller om vissa begränsningar ska fin-nas. En sjuksköterska får genom delegering överlåta åt en annan befattningshavare att iordningställa eller administrera läkemedel under förutsättning att det är förenligt med en god och säker vård av patienten. Av de allmänna råden i föreskriften framgår att läkemedelshanteringen ska skötas av så få som möjligt och delegering bör göras restrik-tivt. Sjuksköterskan bör kontrollera att den person som är föremål för delegering har tillräcklig kompetens och erfa-renhet, är noggrann och har gott omdöme samt är lämplig i övrigt. Delegeringsbeslut bör omprövas regelbundet.

Egenvård Ledning för om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård finns i Socialstyrelsens föreskrifter (2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, det vill säga om vården kan utföras av exempelvis en anhörig, en personlig assistent, eller av patien-ten själv efter instruktion. Egenvård faller inte under hälso- och sjukvårdens ansvar. Däremot har hälso- och sjukvården ett ansvar för bedömningen, uppföljningen och planeringen av egenvården. Det som ska avgöra vad en person kan klara på egen hand eller med stöd av någon är att åtgärden kan utföras på ett tryggt och säkert sätt. Om en patient själv kan ta ansvar för egenvården eller har ett bra stöd kan en åtgärd bedömas som egenvård. Egenvård måste bedömas individu-ellt. Reglerna i föreskriften innebär bland annat att:

Huvudmännen för hälso- och sjukvården och social-•tjänsten ansvarar för att ta fram samverkansrutiner kring egenvård. Rutinerna ska klargöra hur hälso- och sjukvår-den, socialtjänsten och andra som kan blir berörda, till exempel skolan, ska samarbeta på ett övergripande plan. Vårdgivare ansvarar för att ta fram rutiner på verksam-•hetsnivå. Rutinerna ska klargöra verksamhetens arbete i samband med individuella bedömningar, samråd och planering av egenvården. Vårdgivaren får överlämna ansvaret för att fastställa rutinerna till verksamhetschef eller medicinskt ansvarig sjuksköterska. Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom •hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska bedöma om egenvård är lämpligt i det enskilda fallet. I bedömningen ska de risker som kan finnas analyseras. Bedömningen ska utgå från patientens förmåga att själv •ansvara för egenvården. Ibland behöver patienten praktisk hjälp för att utföra egenvården. I de fallen ska den som gör bedömningen samråda med närstående, socialtjäns-ten, eller andra ansvariga för att avgöra om egenvården kan utföras på ett säkert sätt.





En åtgärd får inte bedömas som egenvård om det finns •risk för att patienten skadas. Bedömningarna ska doku-menteras och även följas upp. Om förutsättningarna ändras ska bedömningen omprövas. Patienten ska informeras om vad egenvården innebär. •Vid behov ska man planera egenvården med patienten, närstående eller andra berörda, till exempel socialtjäns-ten. Det kan till exempel innebära att man planerar för vem som ska kontaktas om patienten riskerar att skadas, vem som ska ge instruktioner och när bedömningen ska följas upp och omprövas

När det blir felEnligt lex Maria ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen. Vidare ska hälso- och sjukvårdspersona-len rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgi-varen. Vårdgivaren i sin tur har en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (PSL).

Läkemedelsbiverkningar ska rapporteras in till Läkeme-delsverket enligt LVFS 2012:14.



InledningNyföddhetsperioden för fullgångna barn brukar tillskrivas den första levnadsmånaden. Barn som föds före den 37:e graviditetsveckan är prematurt födda. Trots en omogen tarm hos det prematura barnet kan man tidigt ge små volymer enteral nutrition. Ventrikelsond behövs hos nyfödda barn födda före 32–34 graviditetsveckan då sök-, sug- och svälj-reflexerna är omogna initialt, där en dålig koordination mellan sväljning och andning medför risk för aspiration, och då den nödvändiga kraften för att genomföra en fullständig amning är otillräcklig. Amningsförsök bör uppmuntras hos underburna barn redan vid 32 fulla graviditetsveckor, då för tidig födsel inte utesluter framtida amning. Mätning av re-tention i ventrikeln sker inför varje måltid för att kontrollera sondläget, och/eller vid misstanke om att magsäcken inte töms. Då ventrikelkapaciteten är relativt liten hos de under-burna barnen ska måltiderna vara täta och små för att minska möjliga påfrestningar. Alternativ till bolusmatning är att ge det enterala intaget kontinuerligt via sondpump (1). Vid val av sond är tunna sonder (4 French till barn < 1 000 gram, och 5–6 French till större barn; 0,33 mm/Fr) mindre irrite-rande i näsa och svalg för barnet. En övervägande del av barnen vårdade på neonatalavdelning har behov av nasogast-risk, och mer sällan nasojejunalsond. Gastrostomi används

endast i undantagsfall, till exempel efter större kirurgiska ingrepp, missbildningskirurgi, esofagusatresi eller vid kort tarm. För sondsättning se Faktaruta 1 och 2 samt för ytterli-gare information i kapitel om sondmatning i ”Omvårdnad av det nyfödda barnet” (2).

Fysiologiska aspekter på upptag av orala läkemedelVentrikeltömningen är förlängd hos nyfödda barn direkt efter partus på grund av ändrad glukogen- och gastrinut-söndring, och därefter på grund av en okoordinerad samver-kan mellan ventrikeltömning och duodenal rörlighet, som är ytterligare accentuerad hos underburna barn. Normalt är halveringstiden för ventrikeltömning cirka 85 minuter hos både nyfödda fullgångna barn, underburna barn födda efter 32–36 gestationsveckor, tillväxthämmade barn, och något längre tid hos underburna barn födda < 32 gestationsveckor (3,4,5). Orsaken till den generellt långsammare gastroin-testinala passagen hos nyfödda och framför allt underburna barn (6,7) tillskrivs a) mindre glatt muskulatur i mag-tarm-kanalen b) lägre tarmrörlighet c) omoget autonomt nervsys-tem och d) lägre hormon- och enzymrespons framför allt på receptornivå. Det senare leder därmed till lägre upptag, för-längd nedbrytning och en lägre absorption (8).



Enteral läkemedelsadministrering till barn i nyföddhetsperiodenPer Nydert, Richard Sindelar

SammanfattningNyföddhetsperioden för fullgångna barn omfattar den första levnadsmånaden. Som prematurt födda räknas barn som föds före den 37:e graviditetsveckan. Hos barn födda före 32–34 graviditetsveckan behöver tillförsel av näring ske via sond.

En stor andel av alla läkemedelsordinationer till ny-födda barn på svenska sjukhus sker ej i enlighet med godkänd produktinformation. Ordinationerna avser oral eller enteral administrering i 40 % av fallen för ny-födda (< 1 månad) och i 66 % av ordinationerna till spädbarn (1–3 månader).

Omogna organsystem och fysiologiska skillnader (förhöjt pH-värde, förlängd magtömning) hos små barn gör att läkemedels omsättning skiljer sig från den hos vuxna.

Känslighet för konserveringsmedel och behov av spädningar komplicerar läkemedelsbehandlingen ytter-ligare. De fysikalkemiska interaktioner som ses mellan läkemedel, sond och enteral nutrition gäller även för nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är mindre, energibehovet per volymenhet är större, möjligheten att spola sonder är begränsad samt att patienterna är känsligare.

Faktaruta 1. Oro/nasal sondsättning

mät avstånd näsa/mun–öronlob–xiphoideus.1. för in sond via näsa/mun.2. spruta ned luft i sond under auskultation av bubblande 3. ljud över magsäck. aspirera maginnehåll och testa med lackmuspapper ph (< 5).om osäkerhet över läge eller illabefinnande vid 4. matning/läkemedelsadministrering, kontrollera läge med röntgen.

Faktaruta 2. Nasojejunal sondsättning

mjuk silikonsond.1. nedförs rikligt i magsäck utöver måttet näsa/mun–2. öronlob–xiphoideus.vänta 1–4 timmar under aspirationskontroll av mag-3. tarminnehållets ph som bör öka från < 5 till 5–7.kontroll av läge med röntgen.4. kontinuerlig infusion och helst av isotona vätskor.5. risker: Infektion, perforation, nekrotiserande entero-6. kolit, invagination, aspiration.



Ventrikel- och tarmmotiliteten är också beroende av andra faktorer såsom a) barnets kliniska tillstånd, exempelvis infektioner, lung- sjukdom, sedering och cirkulationsstörningar såsom persis- terande duktus arteriosusb) typ av nutrition, exempelvis snabbare passage för bröst- mjölk än för MCT fett och andra modersmjölksersätt- ningar (9),c) kroppsläge vid matning, exempelvis snabbare passage i magläge, uppesittande, och höger sidoläge (4). Sond- matning ger en snabbare ventrikeltömning än flaskmatning (10) och i kombination med icke nutritiv nappning ökas upptaget under sondmatning (11,12,13).

Magsäckens surhetsgrad är viktig för upptaget av vissa läkemedel, där pH är förhöjt och når vuxennivåer först vid 3–4 månaders ålder (14). Generellt har nyfödda barn en fy-siologisk reflux, ungefär till halva nedre esofagus, varför försiktighet bör beaktas vid administrering av slemhinne-irriterande eller uttalat acidotiska/alkaliska läkemedel. Fettlösligheten är lägre beroende på lägre gallsyraproduk-tion hos nyfödda fullgångna vilket kan påverka läkemedel vars upptag är beroende av fettabsorption (15,16).

Motiliteten och absorptionen kan också påverkas av missbildningar och andra sjukdomstillstånd i mag-tarmka-nalen. Exempel på missbildningar och sjukdomstillstånd är underutveckling av tarmen på grund av atresier (då nedsvald amnionvätska har en tillväxtstimulerande funktion [17]), gastroschisis, omfalocele, nektrotiserande enterokolit och malrotation. Även olika typer av följdtillstånd till ovan nämnda tarmsjukdomar, såsom kort tarm, kan påverka mo-tiliteten och absorptionen. Därför är det viktigt med nog-

granna kliniska överväganden och utvärdering av den för-väntande läkemedelseffekten i samband med peroral och enteral läkemedelsadministrering.

Orala läkemedelAv alla läkemedelsordinationer till nyfödda barn på svenska sjukhus sker 69 % ej i enlighet med godkänd produktinfor-mation (18). En subanalys ur denna punktprevalensstudie från 2008 inkluderade 1 374 orala ordinationer till 525 barn < 3 månader. Data visar att 40 % av ordinationerna till ny-födda (< 1 månad) och 66 % av ordinationerna till spädbarn 1–3 månader ges oralt. De substanser som står för 75 % av de orala ordinationerna till barn < 3 månader är redovisade i Tabell I och kan erhållas som orala vätskor. Få av dessa orala vätskor är registrerade och de som är registrerade saknar indikationer för prematurt födda med hänsyn till gesta-tionsålder. För dosering finns behov av andra källor som exempelvis Neonatal Formulary (19) och Neofax (20). I flertalet fall saknas lämpliga beredningsformer vilket kan innebära att injektionsvätskor används peroralt. Ur ett pa-tientsäkerhetsperspektiv bör högriskpreparat, exempelvis koncentrerade elektrolyter, beställas som extempore för specifikt bruk oralt istället för att använda de intravenösa vätskorna. Vilka tillsatsämnen och konserveringsmetoder som används har stor betydelse där gränsvärden för nyfödda till stor del saknas. Metylparaben används till stor del för konservering av de orala lösningar som anges i Tabell I. Framför allt är det läkemedel som utifrån dos ger stor volym, exempelvis Kalcium 7 mg/mL, som har störst påverkan på belastningen.

Tabell I. Vanliga substanser som används oralt på en neonatalavdelning till barn < 3 månader. Opublicerade data från Kimland E 2012.

Substans givet oralt N av 1 374 ordinationer Godkännandestatus för oral vätska

multivitaminer 203vid tiden för studien livsmedel på licens, idag är många multivitaminer ”kosttillskott”

Järn (tvåvärt) 111 Godkänd

teofyllin eller koffeincitrat 111 extempore

fosfat 79 extempore

vitamin a + d 67 vid tiden för studien godkänd, idag ges d-vitamindroppar

kalcium 81 extempore

natriumklorid 65 extempore/ Godkänd inj-vätska

paracetamol 58 Godkänd

folsyra 58 extempore

furosemid 57 Godkänd

Glukos 51 Godkänd inj-vätska

ergokalciferol 29 extempore

Laktulos 25 Godkänd

kalium(citrat/klorid/acetat) 22 extempore/Godkänd inj-vätska

fenobarbital 21 extempore

Sonder och läkemedelSe Appendix för ett exempel på hur information om läkeme-delssubstanser har strukturerats för att bedöma deras lämp-lighet för administrering via sond. Fysikalkemiska interak-tioner som ses mellan läkemedel, sond och enteral nutrition gäller även för nyfödda. Problematiken ökar då sonderna är mindre, energibehovet per volymenhet är större samt att patienterna är känsligare med omogna organsystem. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv ska sonderna vara av sådan modell att sprutor för intravenöst bruk inte passar och vice versa. Orala sprutor med specifik färg utan luer-lock ska användas tillsammans med tydlig märkning av infarter för att minska risken för förväxling av administreringsväg (21). Hur läke-medel ges i sond varierar. Vid Karolinska Universitetssjuk-huset svarar de flesta sjuksköterskor att de ger orala läkemedel någon gång under matning, både för att spara volym vid flush av systemet men också för att mildra eventuell magpå-verkan samt då nyfödda får kontinuerlig sondmatning. Eventuella interaktioner med sondmaten ses i dessa fall som sekundära men beaktas för specifika läkemedel. För admini-strering av kalcium och fosfat tillämpas en separat admini-strering. Fler läkemedel samtidigt upplevs öka risken för mag-tarmpåverkan vilket gör att man ofta delar upp admi-nistreringstillfällena samt inte ger hela dosen på en gång utan långsamt. Då läkemedel ges i samband med mat blir en hög osmolalitet i små volymer inte lika irriterande, men när bröstmjölk och ersättningar börjar berikas kan den enterala nutritionen i sig vara hyperosmolär (upp till 450 mOsm/kg) vilket minskar utspädningseffekten av läkemedlet enteralt. I litteraturen finns farhågor om nekrotiserande enterokolit vid ökad osmotisk belastning, beskriven bland annat i en rando-miserad studie av Book 1975 (22). Detta har resulterat i förslag på spädning av orala vätskor till nyfödda (23). Enk-lare modeller föreslås också där man är medveten om risken och förhåller sig till en lämplig volym av bröstmjölk som samadministreras med läkemedlet för att hålla sig under 400 mOsm/kg (24). Det är också viktigt att förstå den osmotiska gradient som en specifik substans kan skapa. Även om det laborativa värdet för osmolalitet är högt kan vissa ingående komponenter gå fritt över membran. Här kan nutritionspro-dukter samt innehållsämnen som sorbitol vara en större risk än läkemedelssubstansen. Läkemedel som påverkar gradien-ten är dock riskfyllda vilket misstänks i fallrapporter som för Gastrografin (25).

De flesta läkemedel ges i dosvolymer om < 1 mL till ny-födda. Små volymer ges i steg om minst 0,1 mL (om 1 mL oral spruta används) vilket kan föranleda behov av andra koncentrationer än på andra vårdavdelningar. Exempelvis finns förväxlingsrisker av orala läkemedel som kan beställas både på 1 och 10 mg/mL (26), både för att möjliggöra ad-ministrering och för att hålla volymerna nere. En strikt till-lämpning av vilka koncentrationer som tillåts på en neonatal-avdelning bör råda. Efter avslutad administrering av läkemedel och/eller enteral nutrition spolas vanligtvis son-den och fylls med luft. Praktiken för detta varierar.

Ett stort arbete kvarstår med att förstå mer om läkeme-delsabsorption hos nyfödda i olika åldrar (se ovan fysiologiska aspekter). Bland annat kan biverkningsmönstret vara annorlunda. För teofyllin finns uppgifter som visar på för-långsammad magtömning hos prematurt nyfödda (27).

Andra exempel på specifika överväganden är förlängda halv-eringstider hos nyfödda vilket kräver längre dosintervall samt långsam upptrappning av elektrolyter på grund av risk för osmotisk diarré. Till skillnad från vuxna kan man till stor del förlita sig på att de studier som gjorts för oral admini-strering till nyfödda, är gjorda med sond.

ReferenserHanséus K, Lagercrantz H, Lindberg T. Barnmedicin. 4., [rev. och 1. uppdaterade] uppl. / ed. Lund: Studentlitteratur; 2012. 674 s. p.Wallin L. Omvårdnad av det nyfödda barnet. Lund: Studentlittera-2. tur; 2001. 328 s. p.Signer E, Fridrich R. Gastric emptying in newborns and young in-3. fants. Measurement of the rate of emptying using indium-113m-mi-crocolloid. Acta Paediatr Scand 1975;64:525–30.Yu V. Effect of body positioning on gastric emptying in the neonate. 4. Arch Dis Child 1975;50:500–4.Cavell B. Gastric emptying in preterm infants. Acta Paediatr Scand 5. 1979;68:725–30.Koenig WJ, Amarnath RP, Hench V, et al. Manometrics for preterm 6. and term infants: a new tool for old questions. Pediatrics 1995;95:203–6.Berseth CL, Nordyke CK, Valdes MG, et al. Responses of gastroin-7. testinal peptides and motor activity to milk and water feedings in preterm and term infants. Pediatr Res 1992;31:587–90.Gleason CA, Devaskar SU, Ed. Avery s Diseases of the Newborn, 9th 8. Edition, Saunders, 2011.Henderson G, Anthony MY, McGuire W. Formula milk versus mater-9. nal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High Risk Neonate 3rd Ed, WB 10. Saunders, p.123, 1986.Cohen S, Mandel D, Mimouni FB, et al. Gastric residual in growing 11. preterm infants: effect of body position. Am J Perinatol 2004;21:163–6.Widström AM, Marchini G, Matthiesen AS, et al. Nonnutritive 12. sucking in tube-fed preterm infants: effects on gastric motility and gastric contents of somatostatin. Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;7: 517–23.Pinelli J, Symington A. Non-nutritive sucking for promoting physio-13. logic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2005;19(4):CD001071.Hyman PE, Clarke DD, Everett SL, et al. Gastric acid secretory fun-14. ction in preterm infants. J Pediatr 1985;106:467–71.Watkins JB, Ingall D, Szczepanik P, et al. Bile-salt metabolism in the 15. newborn. Measurement of pool size and synthesis by stable isotope technic. N Engl J Med 1973;288:431–4.Watkins JB, Szczepanik P, Gould JB, et al. Bile salt metabolism in the 16. human premature infant. Preliminary observations of pool size and synthesis rate following prenatal administration of dexamethasone and phenobarbital. Gastroenterology 1975;69:706–13.Lebenthal E, Lee PC. Review article. Interactions of determinants in 17. the ontogeny of the gastrointestinal tract: a unified concept. Pediatr Res 1983;17:19–24. Review.Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. Paediatric drug use with focus 18. on off-label prescriptions at Swedish hospitals – a nationwide study. Acta Paediatr 2012;101:772–8. Epub 2012/03/13.Neonatal formulary 5: drug use in pregnancy and the first year of life 19. [Elektronisk resurs]2007.Neofax 2011. 24th ed. Montvale, NJ: Thomson Reuters; 2011. x, 20. 446 s. p.Bridge L. Reducing the risk of wrong route errors. Paediatr Nurs 21. 2007;19:33–5. Epub 2007/08/19.Book LS, Herbst JJ, Atherton SO, et al. Necrotizing enterocolitis in 22. low-birth-weight infants fed an elemental formula. J Pediatr 1975;87:602–5. Epub 1975/10/01.Fernandez Polo A, Cabanas Poy MJ, Clemente Bautista S, et al. [Os-23. molality of oral liquid dosage forms to be administered to newborns in a hospital]. Farm Hosp 2007;31:311–4. Epub 2007/12/07. Os-molalidad de las formas farmacéuticas orales líquidas en un hospital para su aplicación en neonatos.Srinivasan L, Bokiniec R, King C, et al. Increased osmolality of 24. breast milk with therapeutic additives. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F514-7. Epub 2004/10/23.





Tuladhar R, Daftary A, Patole SK et al. Oral gastrografin in neona-25. tes: a note of caution. Int J Clin Pract 1999;53:565. Epub 2000/02/29.Lesar TS. Tenfold medication dose prescribing errors. Ann Pharma-26. cother 2002;36:1833–9. Epub 2002/11/28.

Gounaris A, Kokori P, Varchalama L, et al. Theophylline and gastric 27. emptying in very low birthweight neonates: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89(4):F297-9. Epub 2004/06/24.

Appendix. Exempel hur information om läkemedelssubstanser har strukturerats för att bedöma deras lämplighet för administrering via sond

FASS (för barn BNF-C, Pediatric Dosage Handbook).1. Merck Index.2. DrugBank.ca.3. Bok om enteral administreirng av läkemedel (England).4. Personlig kommunikation extemporeapotek.5.

Substans Adsorption1,4 Löslighet2,3 Interaktion med mat1,4

Moni- toreras1

Smalt terapeutiskt fönster1

Var i tarm4

Biotillgänglighet1,4 Beredningsform1,5

tacrolimus pvc praktiskt

taget olöslig

minskar

aUc

Ja Ja hela 20–25 % oral lösning finns

(ej i förmån).

kalium-

klorid

– fritt löslig kan koa-

gulera i

sond

Ja Ja/nej hela mycket god oral lösning finns

inte.

möjliga alternativ:

Inj-koncentrat, ex-

tempore-beredning

eller oral kalcium-

citratlösn.

metoprolol – 16,9 mg/mL Inte kliniskt

signifikant

nej nej troligtvis

hela

mycket god oral lösning finns

inte. depåberedning

tabletter och injek-

tionsvätska finns.

spiro-

nolakton

? praktiskt

taget olöslig

Ges med

mat

nej nej troligtvis

hela

mycket god tabletter finns.

suspension ex-

tempore finns.

omeprazol – 82,3 mg/L Inte kliniskt

signifikant

nej nej tunn-

tarm

40–65 %

syrastabil

beredning

syrastabil

beredning. ska ej

krossas. dospåse

med pellets finns.

Injektionsvätska

finns (ej syrastabil).

BakgrundBehandlingar av olika sjukdomar påverkar barnets ätande och minskar eller tar helt bort barnets drift att äta. Många akuta och kroniska sjukdomar hos barn medför nedsättning av eget näringsintag eller ökade näringsbehov på grund av stora förluster. Vissa metabola sjukdomar kräver särskild nutrition som barnet inte alls kan fördra eller kräver kontinu-erlig nutrition för att undvika hypoglykemi såsom vid exem-pelvis glukogenos typ 1 (1).

Kunskapen om enteral läkemedelsadministrering är gene-rellt sett liten och bristen på generella rekommendationer för administrering av läkemedel via nutritiv sond/knapp saknas i Sverige. Hos barn uppstår ytterligare svårigheter jämfört med vuxna på grund av deras ringa kroppsstorlek, omogna organ och eftersom små doser av läkemedel måste ges. I många fall används dessutom off label-läkemedel som inte är godkända eller utprovade för barn. Det saknas dessutom farmakokinetiska studier av orala och intravenösa läkemedel som ges direkt i magsäcken eller tunntarmen till barn i olika åldrar, samt om sondernas material skulle kunna påverka lä-kemedlets egenskaper.

Volymerna av läkemedel är ibland så små att de blir kvar i sonden. Vätskerestriktioner och det begränsade volyminta-get till barnet medför dessutom att den rekommenderade spolvolymen på minst 15 mL före och efter administrering inte kan användas utan betydligt mindre volymer kan ges, vilket medför risk att läkemedlet fastnar på lumenväggen. Olika flytande läkemedel kan dessutom likaså kladda ihop lumen och medföra ocklusion.

Slutligen används av naturliga skäl betydligt mindre sonder än för vuxna med överhängande risk för ocklusion, vilket kan leda till betydande risker och svårigheter. Nedläggning av jejunalsonder, och särskilt jejunalsonder som införs via gastrostomi, sker med hjälp av narkos och endoskopi. Således medför en totalocklusion av en jejunalsond som inte går att åtgärda att barnet ånyo måste sövas och att elektiv eller akut operationstid tas i anspråk. För svårt sjuka barn innebär detta en onödig risk.

Kriterier för att ge enteral nutritionEnteral nutrition till ett barn ska påbörjas när

nutritionen inte kan upprätthållas av barnet självt, till •exempel på grund av akut eller kronisk sjukdom, ana-tomisk avvikelse eller neurologisk skada eller sjukdombarnet inte klarar av fasta, till exempel vid vissa meta-•bola sjukdomarspecialnäring behövs som barnet inte kan eller vill ta oralt•extra energi behövs som barnet inte kan eller vill ta oralt.•

För exempel på kliniska situationer när enteral nutrition kan övervägas, se Tabell I.

Jejunal nutrition används exempelvis vid gastropares, svår gastroesofagal reflux med risk för lungskador, kronisk eller akut pankreatit. Ju yngre barnet är, desto tidigare måste man komma igång med enteral nutrition. Om behovet av EN be-döms som långvarigt och nasogastrisk tillförsel skett > 4 veckor bör gastrostomi övervägas. För barn där sannolikhe-ten är stor för långvarig EN bör gastrostomi appliceras tidigt. Detta gäller till exempel för barn med svårare medfödda neurologiska skador eller sjukdomar. Nasogastrisk sond an-vänds även med fördel för att behandla dehydrering med oral vätsketerapi vid gastroenterit hos små barn (2).

Den europeiska barngastroenterolgiska sammanslutning-en ESPGHAN rekommenderar att näringsstöd initieras vid följande otillräckliga näringssituationer (3):

1. Otillräckligt oralt intaga) Oförmåga att nå upp till minst ≥ 60–80 % av det indivi-

duella behovet i mer än 10 dagar. b) Hos barn över 1 år ska näringsstöd initieras inom 5 dagar

och för barn yngre än 1 år, inom 3 dagar efter det att det försämrade orala intaget inletts.

c) Totala tiden för födointag överstiger 4–6 timmar per dygn hos ett neurologiskt handikappat barn.

2. Viktförlust och hämmad tillväxt (stunting)a) Otillräcklig tillväxt eller viktökning i över 1 månad hos

ett barn yngre än 2 år.b) Viktförlust eller utebliven viktökning i mer än 3 månader

hos ett barn äldre än 2 år.c) Förändring i vikt för ålder över 2 standarddeviationer på

tillväxtkurvorna.d) Lågt värde på ”triceps skinfold thickness”, TSF (tjockle-

ken på hudvecket runt tricepsmuskeln på överarmen) vid upprepad mätning (mindre än –2 SD för aktuell ålders-grupp).



Enteral läkemedelsadministrering inom pediatrikThomas Casswall

SammanfattningAnvändande av sond för enteral nutritionsbehandling (EN) av barn är sedan länge etablerad praxis. Pediatriken är här i många fall långt före vuxensjukvården. Fördelen är att fullgod näring kan ges även om barnet självt inte har förmågan eller mognaden (hos prematura barn) att äta.

Problem kan uppstå när läkemedel ska ges via sond. Till barn används mindre sonder än till vuxna med överhängande risk för ocklusion, vilket kan leda till be-tydande risker och svårigheter. Många gånger behövs så små doser att de måste spädas på nya innovativa sätt, antingen på avdelningarna eller som extempore-bered-ningar på sjukhusapoteket.

Vätskerestriktioner och det begränsade volymintaget till barnet medför att den rekommenderade spolvolymen på minst 15 mL före och efter administrering inte kan an-vändas, utan betydligt mindre volymer måste användas.

Dokumentation är särskilt viktigt för barn som ofta flyttas mellan avdelningar med olika rutiner. Eftersom många barn vårdas av föräldrar och vårdnadshavare i hemmet behöver instruktioner om enteral läkemedels-administrering vara anpassade till denna målgrupp.



2. Viktförlust och hämmad tillväxt (stunting), forts.e) En minskning i tillväxthastighet på mer än 0,3 SD/år. f) Minskning av tillväxthastighet över 2 cm/år under tiden

närmast föregående puberteten.

Barn med cancer eller kronisk sjukdomVid många kroniska sjukdomar hos barn krävs tillförsel av artificiell näring som komplement eller i sin helhet. Exempel på detta är metabola sjukdomar där fasta måste undvikas eller där barnet måste ha en specialnäring som det självt inte kan inta via munnen. Ett annat exempel är cystisk fibros där

Tabell I. Kliniska situationer när EN kan övervägas (3).

Orsak Exempel

Inadekvat näringsintag

sug- och sväljningssvårigheter prematuritet, neurologisk dysfunktion (cp, dysfagi)

medfödda missbildningar av övre mag-tarmkanalen trakeoesofagala fistlar

tumörer cancer i munhålan, hals- och huvudcancer

trauma och utbredda brännskador i ansiktet

Intensivvård respiratorbehandling

Uttalad gastroesofagal reflux

födoämnesaversion, anorexi, depression

större kirurgi transplantationer

Digestion och absorptionssjukdomar

cystisk fibros, pankreatit

kort tarmsyndrom nec, volvolus, gastroschisis

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBd)

malabsorption orsakad av födoämnesallergi komjölksallergi, multipel födoämnesallergi

enterit orsakad av kronisk infektion Giardia lamblia

kronisk diarré

Intractable spädbarnsdiarré

Immunbrist/hIv

kronisk leversjukdom

Graf versus host disease (Gvhd)

Intestinala fistlar

Motilitetssjukdomar

kronisk pseudoobstruktion, extensiv ileokolisk hirschsprungs sjukdom

Ökade nutritionella behov eller förluster

cystisk fibros

kronisk solid organsjukdom hjärta, lever, njurar

IBd crohns sjukdom och ulcerös kolit

multipeltrauma, utbredda brännskador

Störd tillväxt eller kronisk malnutrition

anorexia nervosa

Icke organisk “failure to thrive”

Crohns sjukdom primär behandling för induktion av remission

Metabola sjukdomar

extra energi behövs och där barnet självt inte orkar inta till-räcklig näringsmängd. Olika cancersjukdomar där behand-lingen ger upphov till anorexi, illamående och sväljsvårighe-ter på grund av till exempel inflammation i GI-kanalen är ytterligare exempel.

Den vanligaste sjukdomsgruppen utgörs av olika med-födda neurologiska skador och sjukdomar vilka medför att barnets ätutveckling är försenad eller försvårad. Gastroeso-fagal reflux kan medföra aspiration och lungskador. Barnets matintag kan ta mycket lång tid, vilket är krävande både för barnet och för vårdnadshavaren.

Vid Crohns sjukdom ges flytande kost som remissionsin-ducerande behandling under sex veckor (9).

Vilka sonder/aggregat för enteral nutrition används?För en översikt av sondtyp och sondstorlek till barn, se Tabell II. Till barn över neonatalperioden används vanligtvis naso-gastriska och nasojejunala sonder 6 och 8 Fr. Materialet är oftast polyuretan. Vid perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) används som regel en 12 Fr och 14 Fr gastrostomi-sond. Gastrostomiknapparna har till barn i regel storleken 14 Fr och för de allra minsta barnen 12 Fr. Gastrojejunalsond är som regel 8–10 Fr (4) och jejunalsond via gastrostomi 8 Fr. Jejunalsond via jejunostomi är som regel 8–10 Fr. Till-förseln sker som bolus eller kontinuerligt, men alltid konti-nuerligt i jejunum.

Administrering av läkemedel via sond till barnFör exempel på läkemedel som administreras enteralt till barn, se Tabell III. För rekommendationer för tillvägagångs-sätt vid enteral läkemedelsadministrering från den amerikan-ska nutritionsföreningen A.S.P.E.N, se Faktaruta 1 (10).

Problemen vid enteral läkemedelsadministrering till barn är delvis lika dem som man ser hos vuxna patienter, det vill säga att sonden som läkemedlen ges i inte genomspolas som den ska, att läkemedlen tillsätts näringslösningen, att felaktiga läkemedel ges och att läkemedel blandas. Barnläkare är dock vana att administrera flytande läkemedel till barn så dessa används i första hand.

Då sonderna är tunnare än till vuxna är ocklusion ett problem. Vissa flytande läkemedel kan dessutom klibba igen sonden. Tabletter som inte krossas och blandas med vatten tillräckligt kan även de ockludera sonden. En del flytande lösningar kan vara väldigt viskösa och orsaka stopp i son-den.

Ett annat problem är att absorption av mixturer och ta-bletter inte är lika varför doserna inte direkt kan översättas.



Tabell II. Typ av nutritionssond utifrån barnens kroppsvikt.

Kroppsvikt Typ av sond* Sondstorlek(FR)

Innerdiameter(mm)

Ytterdiameter(mm)

prematura barn < 2 kg

nasogastrisk 4 0,8 1,33

2–5 kg nasogastrisk 5 1,67

5–10 nasogastrisk 6 1,0 2

5–10 nasogastrisk 6,5 2,2

> 10 nasogastrisk/nasojejunal 8 1,35 2,7

> 10 nasogastrisk/nasojejunal 8 1,8 2,7

> 60 nasogastrisk/nasojejunal* 10 2,1 3,3

< 5 Gastrostomikateter/knapp 12 2,6 4,05

> 5 Gastrostomikateter/knapp 14 3,3 4,55

* Som regel används inte större nutritionssond än FR 8 till barn och ungdomar.FR = French gauge; ytterdiameter 1 Fr = 1/3 mm. Polyuretan (PUR) ger oftast större innerdiameter än silikon. Latexmaterial och PVC-plast används aldrig.

Faktaruta 1. Rekommendationer enligt A.S.P.E.N (10).

administrera inte läkemedel direkt i en enteral lösning.1. administrera varje läkemedel separat genom en lämplig 2. ingång.späd ut tabletter eller flytande läkemedel enligt lämplig 3. instruktion och administrera genom att använda en ren oral/enteral spruta.Undvik att blanda läkemedel som är avsedda att 4. administreras genom en enteral sond.avbryt den pågående enterala nutritionen och flusha 5. sonden med åtminstone 15 mL (vuxna) sterilt vatten före och efter administreringen.flusha sonden en sista gång med minst 15 mL (vuxna) 6. vatten.återstarta den enterala nutritionen efter rätt tid för att 7. inte påverka själva nutritionen. administrering av flurokinoloner, penicilliner, karbamazepin, fenytoin, vorikonazol och warfarin kräver dock längre tid innan nutritionen återstartas.



I många fall finns inga flytande beredningar till barn varför intravenösa beredningar används. Dessa är dock inte alls framtagna för att ges direkt i mag-tarmkanalen varför ab-sorption, farmakokinetik och metabolism av dessa läkemedel är oklar. Exempel på detta är Nexium injektionslösning, Addex-Kalium. Slow release-beredningar (depotberedning-ar) får inte ges.

Vid tillförsel i jejunalsond krävs även en strikt renlighet eftersom magsyran förbikopplas och bakterier kan komma in i tarmkanalen, vilket i sin tur kan leda till diarréer med vätskeförluster och påverkan på absorption som följd.

Volymrestriktioner och barnets ringa storlek medför att endast små volymer kan användas till att spola igenom son-derna. Tillförsel av sondnäring kan oftast inte heller stoppas under längre tider före och efter administrering. Detta är ett problem när till exempel karbamazepin och fenytoin ges, som inte bör blandas med enteral nutrition.

Ett särskilt stort problem är tillförsel av pankreasenzymer via sond till barn. Mikrogranulat är i princip omöjligt att ge i jejunalsond. Dessutom kan de inte krossas och ges i ventri-

keln då det sura pH:t förstör deras verkan. Om tillförsel sker i ventrikeln är en lösning att öppna Creonkapslar och ge lä-kemedlet via en gastrostomi/knapp. Alternativt används ”Creon für Kinder”, och enzymkornen blandas tillsammans med litet lätt sur (pH < 4,5) babymat såsom äppelpuré eller lätt förtjockad nektarjuice under 15 minuter för att sedan ges i sonden. För tillförsel via jejunostomi/jejunalsond löses kornen upp i ungefär 10 mL natriumbikarbonat per 10 000 lipasenheter före administrering (5–6).

Tillförsel av sondnäring till jejunum kan stimulera syra-sekretion i ventrikeln. Eftersom det inte finns någon föda i ventrikeln som kan neutralisera magsyran och eftersom gastroesofagal reflux ändå kan ske, behövs i de flesta fall sy-rahämmande behandling vid näringstillförsel via jejunal-sond (8).

Det kan även föreligga interindividuella variationer avse-ende upptag och biotillgänglighet av läkemedel hos barn. I en liten (n = 11) cross-over-studie av barn med svåra neuro-logiska handikapp och gastrostomi som behandlades med omeprazol, jämfördes en MUPS (multiple unit pellet

Tabell III. Exempel på läkemedel till barn och deras enterala administrering*.

Läkemedel Administreringssätt

nexium injektionslösning 4 mg/mL Jejunostomi.

nexium enterogranulat 10 mg Gastrostomiknapp, och till sonder ≥ 6 fr.

Lanzo munsönderfallande tablett 15 mg nasogastrisk sond från fr 6 och gastrostomiknapp.

Zantac oral lösning 15 mg/mL nasogastrisk sond från fr 4 och gastrostomiknapp.

kreon für kinderLosec mUps/nexium astra

Gastrostomiknapp, löses i 15 mL standarsbic för jejunostomi.endast i gastrostomi. ej i sond.

tegretol retard kan inte ges i sond.

tegretol 20 mg/mL dosen dras upp i spruta och blandas med 3–5 mL vatten. kan ges i allt.

valproat extempore-beredning.

sulfametoxazol och trimetoprim mixtur kladdigt. kräver mer sköljning, minst dubbelt.

amoxicillin, mixtur kladdigt. kräver mer sköljning, minst dubbelt.

ciprofloxacin oral suspension. tabletter ska inte ges.

alvedon 24 mg/mL Blandas i 3–5 mL vatten. fungerar i allt.

Brufen 20 mg/mL Blandas med 3–5 mL vatten. fungerar i allt.

niferex 30 mg/mL fungerar i allt.

tacrolimus/prograf kapsel Innehållet i kapseln hälls i medicinkopp och löses upp i 2 mL vatten.

d-vitamindroppar helst i munnen på sked. häll i dropparna i spruta och blanda med litet vatten.

sandimmun mixtur 100 mg/mL Ges enskilt. noggrann genomspolning.

kåvepenin mixtur kan ges i allt.

keppra mixtur kan ges i näringslösningen.

tegretol 20 mg/mL dosen dras upp i spruta och blandas med 3–5 mL vatten. kan ges i allt.

movicol fungerar i allt.

*Stäng av nutritionen. Spola igenom sonden före och efter administreringen med 1 mL till Fr 4 sond, 2 mL till Fr 6 sond, 3 mL till Fr 8 sond, 6 mL till Fr 10 sond och 10 mL till Fr 12 sond. 10 mL för Fr 14 sond. 10 mL för gastrostomiknapp. Tabletter måste fullständigt lösas upp i sterilt vatten. Tabletter läggs direkt i sprutan och blandas med litet vatten för upplösning.

system)-beredning med en sjukhusblandad beredning där omeprazol blandats med en 8,4-procentig natriumbikarbo-natlösning. Utöver stora interindividuella skillnader avseende farmakokinetik såg man en signifikant högre plasmakoncen-tration mätt med så kallat Cmax och en snabbare tid till Cmax med sjukhusberedningen, som därför rekommenderades framför MUPS-beredningen. Man spekulerade i att eventu-ell förlångsammad ventrikeltömning, som oftast ses hos dessa barn, kunde leda till att MUPS-beredningen degrade-ras mer i ventrikeln jämfört med sjukhusberedningen som eventuellt underlättar ventrikeltömningen (7).

Andra problem är rent ekonomiska. För Stockholms läns landsting gäller att Nexium injektionsvätska i jejunostomi endast får förskrivas i slutenvård medan Pantoloc injektions-lösning ska användas i öppenvården. Om detta inte observe-ras av utskrivande läkare kan plötsligt den enskilda patienten stå utan läkemedel.

Flytt till annan vårdenhet – behov av dokumentationDokumentation är särskilt viktigt för barn som ofta flyttas mellan avdelningar med olika rutiner. Ett säkerhetsformulär kan tas fram och läggas in i datajournalen.

Det som klart måste framgå är: Vilka nutritiva infarter har barnet? 1. Vilka volymer skall sonderna/knappen spolas igenom 2. med? Vilka läkemedel ges via sond och vilka läkemedel kan 3. ges oralt? Vilka läkemedel kan inte ges samtidigt ihop på grund 4. av interaktioner? Vilka läkemedel får inte ges i jejunostomi?5. Vilka läkemedel kräver att nutritionen stängs av en viss 6. tid före och efter administreringen av läkemedlet?

Många barn har sondtillförsel i hemmet vilket innebär att föräldrar och vårdnadshavare måste kunna administrera lä-kemedel och känna till risker och komplikationer. Särskilda instruktioner måste tas fram för denna målgrupp.

ReferenserHeller S, Worona L, Consuelo A. Nutritional therapy for glycogen 1. storage diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;Suppl1:15–21.Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European Society for Paedia-2. tric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:619–21.Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric 3. enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutri-tion. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:110–22.Doede T, Faiss S, Schier F. Jejunal feeding tubes via gastrostomy in 4. children. Endoscopy 2002;34:539–42.Ferrie S, Graham C, Hoyle M. Pancreatic enzyme supplementation for 5. patients receiving enteral feeds. Nutr Clin Pract 2011;26:349–51.Shlieout G, Koerner A, Maffert M, et al. Administration of CREON 6. pancrelipase pellets via gastrostomy tube is feasible with no loss of gastric resistance or lipase activity: an in vitro study. Clin Drug Investig 2011;31:e1–7.Boussery K, De Smet J, De Cock P, et al. Pharmacokinetics of two 7. formulations of omeprazole administered through a gastrostomy tube in patients with severe neurodevelopmental problems. Br J Clin Phar-macol 2011;72:990–6.Lien HC, Chang CS, Yeh HZ, et al. The effect of jejunal meal feeding 8. on gastroesophageal reflux. Scand J Gastroenterol 2001;36:343–6.Dziechciarz P, Horvath A, Shamir R, et al. Meta-analysis: enteral nu-9. trition in active Crohn’s disease in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:795–806.Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice 10. recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:122–67.





Enteral läkemedelsadministrering till intensivvårdspatientenSusan Erichsen

InledningPå våra intensivvårdsavdelningar (IVA) vårdas patienter med vitt skilda indikationer för inläggning: från behov av inten-sifierad övervakning, via planerad postoperativ vård, till ho-tande eller manifest multiorgansvikt. I bilden av multior-gansvikt ingår oftast en generaliserad inflammatorisk reaktion och allvarlig cirkulatorisk svikt eller chock, med behov av farmakologiskt hemodynamiskt stöd.

Den vanligaste anledningen till att en intensivvårdspa-tient inte kan äta och dricka är en sänkt medvetandegrad på grund av sedering eller sjukdomen i sig, och intubation för respiratorbehandling. Dessutom är gastrointestinala kom-plikationer som försvårar födointag vanliga hos intensiv-vårdspatienter (1).

Behov av assisterad näringstillförsel uppstår när en patient genom oförmåga att äta och dricka har drabbats, eller riske-rar att drabbas, av malnutrition. Enligt ESPENs riktlinjer bör assisterad nutrition startas så snart som möjligt hos alla intensivvårdspatienter som inte inom tre dagar förväntas kunna försörja sig per os (2). Enligt nyare rön kan dock en senare start av parenteral nutrition vara associerad med både snabbare återhämtning och lägre komplikationsfrekvens hos intensivvårdspatienter (3). Hos patienter i allvarlig cirkula-tionssvikt och chock bör man vänta tills deras tillstånd har stabiliserats (4).

Enteral nutrition till intensivvårdspatientenI valet mellan enteral och parenteral nutrition har man inte kunnat visa att något av alternativen har betydande kliniska

fördelar (2). Dock förordas, om inga kontraindikationer finns, enteral nutrition som förstahandsval.

Fördelarna med enteral nutrition anses vara flera (dock inte alla med visad klinisk relevans) (5):

Stimulering av tarmmotiliteten.1. Underhåll av tarmslemhinnans integritet och funktion, 2. med minskad risk för bakteriell translokation.Bibehållen immunologisk funktion av tarmen.3. Mindre risk för hyperglykemi.4. Inte samma risk för infektionskomplikationer som vid 5. parenteral nutrition.Billigare än parenteral nutrition.6.

Kontraindikationer för enteral nutrition hos intensiv-vårdspatienter är (5)

tarmskador (tarmperforation, anastomosinsufficiens, •tarmischemi/-nekros, tarmobstruktion)generaliserad peritonit•okontrollerad allvarlig cirkulationssvikt och chock.•

Tillstånd där försiktighet måste iakttas, och relativa kontraindikationer, för enteral nutrition är (5)

lokal peritonit, intraabdominell abscess, allvarlig •pankreatitövre GI-blödning•allvarlig långvarig diarré•aspirationsrisk (till exempel hos medvetandesänkt pa-•tient, vid stor residualvolym i ventrikeln)elektrolyt-, vätske- eller substratintolerans (till exempel •vid njur-, lever-, hjärtsvikt).

Gastrointestinala motilitetsstörningar är vanliga hos in-tensivvårdspatienter och försvårar insättandet av enteral nutrition (1,6,7). Faktorer som bidrar till störningar av mag-tarmmotiliteten är sepsis, cirkulatorisk chock, använd-ning av vasopressorer, muskelrelaxantia och opioider, nyligen genomgången mag-tarmkirurgi, hyperglykemi och vätske- och elektrolytstörningar (8–10).

Val av sondI valet mellan ventrikel- eller tunntarmssond finns i allmän-het inga avgörande fördelar med någotdera sondläge hos intensivvårdspatienter (2). Av praktiska skäl används i de flesta fallen ventrikelsond, eftersom det är tekniskt svårt att, utan radiologisk eller endoskopisk hjälp, med sondspetsen passera pylorus till tunntarmen. Vid nedsatt ventrikelmoti-litet kan dock en tunntarmssond möjliggöra enteral nutrition och minska risken för ventrikelretention av sondmat (11).

En tunn (6–12 French) och mjuk sond av silikon eller polyuretan, avsedd för enteral nutrition, är bekvämast för patienten. Så länge behov finns att kunna tömma ventrikeln (vid gastrointestinala motilitetsstörningar, och till exempel inför in- eller extubation) krävs dock en grövre sond (> 14 French), som på grund av tillsatta mjukgörande ämnen (ftalater) inte är avsedd för administrering av sondnäring

SammanfattningIntensivvårdspatienter som inte kan äta och dricka behö-ver få assisterad näringstillförsel så snart de är cirkulato-riskt stabila. Om möjligt ska näringen ges som enteral nutrition i sond, vilket dock kan försvåras av att gastro-intestinala motilitetsstörningar är vanliga hos intensiv-vårdspatienter.

Läkemedel som ges till intensivvårdspatienter för be-handling av intensivvårdskrävande tillstånd ges i regel intravenöst. Läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar är i regel ordinerade i per-orala fasta (ej flytande) beredningsformer, vilket kräver särskild eftertanke innan de ska ges i sond. En del av dessa läkemedel kan, i flytande eller bearbetad fast be-redningsform, ges i sond. Då kan både dosanpassning av läkemedlet och anpassning av sondnäringstillförseln behövas. Andra läkemedel kan inte ges i sond, i vilket fall alternativa administreringssätt eller alternativa läkeme-del behöver övervägas.

eller läkemedel (5). I dessa fall förekommer det att sondnä-ring och läkemedel i avsaknad av alternativ ändå ges i den grova sonden.

Att initiera och underhålla enteral nutritionEnteral nutrition till intensivvårdspatienter ges vanligen kontinuerligt över dygnet med pump, ibland med ett uppe-håll under några timmar på natten.

Eftersom många intensivvårdspatienter har gastrointesti-nala motilitetsstörningar, startar man vanligen kontinuerlig enteral nutrition med låg hastighet, 10–20 mL/h, och ökar hastigheten successivt under några dagar till full dos. Ök-ningen av administreringstakten bestäms av hur väl patienten tolererar den enterala nutritionen, vilket bedöms genom re-gelbunden kontroll av mängden kvarstående ventrikelinne-håll, samt förekomst av kräkningar, tarmljud, gasavgång och avföring (4). Vid kvarstående motilitetsstörningar kan ad-ministration av motilitetsstimulerande medel (metoklopra-mid, eventuellt även erytromycin) eller opioidantagonister (naloxon) vara indicerade (2,4).

Läkemedel till intensivvårdspatientenLäkemedel som ges till intensivvårdspatienter är dels in-tensivvårdsspecifika, alltså sådana som är direkt relaterade till patientens intensivvårdskrävande tillstånd, och dels läkemedel för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar.

Exempel på intensivvårdsspecifika läkemedel ärmedel som motverkar svikten av patientens vitala funk-•tioner (till exempel vasoaktiva och andra kardiovaskulärt aktiva medel, koagulationsmodulerande medel, vätskor)smärtlindrande och sederande medel•läkemedel som behandlar bakomliggande orsaker till •sjukdomtillståndet (till exempel antibiotika, insulin, elektrolyter).

Dessa läkemedel ges i regel kontinuerligt intravenöst (med undantag av antibiotika, som vanligen ges i bolusdoser), ef-tersom detta administrationssätt gör den biologiska tillgäng-ligheten förutsägbar och styrbar efter patientens ibland snabbt skiftande behov (12). Dessutom finns många av dessa läkemedel inte i andra beredningsformer.

Vanligt förekommande läkemedel för underhållsbehand-ling av patientens övriga sjukdomar är

läkemedel för hjärt- och kärlsjukdomar (till exempel •betablockerare, ACE-hämmare, kalciumantagonister, ASA, diuretika, antiarytmika) psykofarmaka (till exempel antidepressiva)•läkemedel mot neurologiska sjukdomar (till exempel •antiepileptika, parkinsonläkemedel)immunsuppressiva läkemedel•antikoagulantia•protonpumpshämmare.•

Dessa läkemedel tar patienten vanligen peroralt i fast (ej flytande) beredningsform. Det innebär att man för patienter som inte kan svälja läkemedel måste hitta ett alternativt ad-ministreringssätt. Se Tabell I för exempel på perorala läke-medel som är vanliga hos intensivvårdspatienter.

Att välja läkemedel, beredningsform och administreringsvägDe läkemedel som kräver mest eftertanke när det gäller om, hur och när de ska ges till en intensivvårdspatient som inte kan svälja, är läkemedlen för underhållsbehandling av patientens övriga sjukdomar. Bland dessa förekommer läkemedel som saknar godkänd parenteral beredningsform (till exempel ACE-hämmare, SSRI, L-dopa) samt andra som vanligen tas som depotberedningar (till exempel betablockerare).

När intensivvårdspatienten inte kan ta sina läkemedel via munnen, måste man noga planera den fortsatta läkemedels-behandlingen. Detta innebär en rad ställningstaganden för varje läkemedel.

Behövs läkemedlet?Vissa läkemedel kan vara kontraindicerade i patientens inten-sivvårdskrävande tillstånd. Den cirkulatoriskt instabila pa-tienten bör till exempel inte få sina blodtrycksmediciner. Allt efter utvecklingen av patientens tillstånd måste man dock dagligen ta ställning till om dessa läkemedel behöver återin-sättas. Andra läkemedel kan sättas ut under en period utan att det har allvarliga konsekvenser.

Har patienten en väl fungerande mag-tarmfunktion? En grundläggande förutsättning för att kunna absorbera enteralt givna läkemedel är intakt genomblödning och moti-litet av mag-tarmkanalen. Både störd passage av läkemedlet genom mag-tarmkanalen och dålig genomblödning av mag-tarmkanalen leder till försämrat och osäkert upptag av läke-medlet (12). I dessa fall bör man välja parenteral admini-strering av läkemedlet, om den beredningsformen finns.

Finns läkemedlet i flytande beredningsform?Vid ersättning av en depotberedning med en flytande bered-ning måste doseringen anpassas så att läkemedlet ges flera gånger fördelade över dygnet.

Kan läkemedlets beredningsform bearbetas så att det kan ges i sond?I Apotekets skrift ”Sväljes hela” (13) finns angivet vilka ta-bletter och kapslar som inte får delas, krossas, lösas upp, tömmas eller på annat sätt bearbetas. Detta gäller till exem-pel depotpreparat och enterodragerade läkemedel.

Finns läkemedlet i beredningsform för annan administrationsväg? Alternativa administrationsvägar kan vara rektalt, som injek-tion subkutant, intramuskulärt eller intravenöst, eller trans-dermalt. Hos cirkulatoriskt instabila patienter medför hypo-perfusion av organ och vävnader att alla administrationsvägar förutom den intravenösa ger ett mycket osäkert läkemedels-upptag (12). Vid byte av administreringsväg måste man be-akta att doseringen kan behöva anpassas. På intensivvårdsav-delningen finns i regel möjligheter i form av vana, tid och





patientövervakning att ge läkemedel parenteralt. Dock har få vårdavdelningar dessa resurser. Därför bör en intensiv-vårdspatient som snart förväntas flytta till en vårdavdelning ha så få parenterala läkemedel som möjligt.

Finns ett alternativt läkemedel?I vissa situationer kan ett alternativt läkemedel behöva ges. Till exempel kan peroral diabetesmedicinering behöva ersät-tas med insulininjektioner.

Särskilda problem vid läkemedels- administrering i sond till intensivvårdspatienterDet finns en rad faktorer som innebär att administrering av läkemedel i sond kan skapa särskilda problem för intensiv-vårdspatienter.

Uppehåll av sondmat i samband med administrationen av vissa läkemedelVissa läkemedel interagerar med sondmaten, vilket kan leda till minskat upptag av läkemedlet i kroppen. Wohlt et al. har sammanställt en översikt angående detta med de vanligaste enterala läkemedlen på en intensivvårdsavdelning (14). För att i dessa fall minimera risken för interaktion mellan läke-medel och sondmat, rekommenderas vid kontinuerlig admi-nistrering av enteral nutrition, att uppehåll i tillförseln av sondmaten görs en viss tid före och efter att läkemedlet ges. Tillsammans med övriga avbrott i sondmatstillförseln inför planerade undersökningar och ingrepp innebär det att det ofta är svårt att uppnå den planerade mängden sondmat (8).

Användande av grov sondDet är mycket vanligt att den första sonden en intensiv-vårdspatient får är en grov sond som egentligen inte är avsedd för administrering av sondnäring. Anledningen är att son-den initialt även används för att tömma maginnehåll vid nedsatt ventrikelmotilitet och inför vissa kliniska ingrepp (5). Dock har man inte kunnat visa att en grövre sond påver-kar den övre magmunnens funktion, eller därmed risken för gastroesofageal reflux och pulmonell aspiration (15,16). Den större ytan i lumen på en grov sond ökar i teorin risken för adsorptionsinteraktioner mellan läkemedel och sond. Å andra sidan är risken för partikelorsakad ocklusion mindre med grövre sonder.

VätskerestriktionskravDen totala mängden vätska som tillförs intensivvårdspatien-ter i form av parenterala infusioner, nutrition och adminis-trerade läkemedel är många gånger ansenlig, och övervätsk-ning kan vara ett kliniskt problem. Det är generellt önskvärt att begränsa volymer för spädning och spolning. Vätske-restriktionskrav medför att grundprincipen om att spola sonden före och efter varje läkemedel som administreras ofta måste frångås på intensivvårdsavdelningar.

Förväxlingsrisk mellan sond och andra katetrarIntensivvårdspatienten har vanligen flera ”slangar”, i form av till exempel enteral sond, centralvenös infart, perifera venösa infarter, artärkateter, epiduralkateter, intratekal eller intracerebral tryckmätning. Förväxlingsrisken mellan olika katetrar är uppenbar, varför det är nödvändigt att märka varje slang tydligt, och alltid noggrant kontrollera att man verkligen ger de enterala läkemedlen och sondmaten i den enterala sonden. För att ytterligare minimera förväxlingsris-ken ska endast engångssprutor för enteralt bruk användas för läkemedelsadministrering i sond, och inte sprutor för intravenöst bruk.

Inför flytt från IVA till annan vårdenhetNär en patient lämnar intensivvårdsavdelningen för fortsatt vård på en annan vårdenhet, måste beslut fattas om fortsatt enteral nutrition i sond är indicerad, eller om patienten kan börja äta och dricka. Eftersom det på vårdavdelningar inte finns samma förutsättningar som på intensivvårdsavdel-ningen att ge läkemedel kontinuerligt eller frekvent intra-venöst, måste alternativa planer finnas för administreringen av dessa läkemedel. Detta gäller i praktiken främst följande läkemedel:

Opioider (vanligen morfin eller ketobemidon): Admi-•nistreras ofta kontinuerligt intravenöst på intensiv-vårdsavdelningen. Inför flytt till vårdavdelning bör en långverkande beredning ordineras, med möjligheter att ge bolusdoser vid behov. Långverkande morfinbered-ning finns som depotgranulat för oral suspension. Ett annat alternativ är övergång till transdermalt fentanyl. För bolusdoser vid behov finns morfin som supposito-rium och som oral lösning, eller oxykodon som oral lösning.Insulin: Administreras ofta kontinuerligt intravenöst •på intensivvårdsavdelningen. Övergång till subkutan regim bör ha skett inför flytt till vårdavdelning.

Tabell I. Exempel på perorala läkemedel som är vanliga hos intensivvårdspatienter (baserad på information från Wohlt et al. 2009 (14) och produktresuméer/FASS-text).

Läkemedel(ATC-kod)

Administration i sond Alternativ administrationsvägeller alternativt läkemedel

protonpumpshämmare (ppI)(a02Bc)

Interagerar med en och tillhandahålls i beredningar med magsaftresistent enterodragering. kan slammas upp i vatten och ges i sond.Uppehåll av sondmat 1 timme före och efter administration av ppI i sond.

finns för intravenös administrering.

Warfarin(B01aa03)

Interaktion med en hindrar inte administrering i sond, om dosanpassning sker efter täta Inr-kontroller.

Intravenös beredningsform finns endast på licens.alternativt läkemedel: Lågmolekylärt heparin subkutant.

metoprolol(c07aB02)

Ingen känd interaktion med en.depotberedning får ej krossas.Beredning utan depoteffekt kan krossas och ges i sond. dosen fördelas då över 2–3 tillfällen/dygn, beroende på indikation.

finns för intravenös administrering, som har omedelbar effekt och helt saknar depoteffekt. därför inte lämplig som ersättning för enteral administrering.

Levotyroxin(h03aa01)

kan adsorberas till sonden, sannolikt utan klinisk betydelse.samtidigt födointag minskar upptaget.vid användning längre än 7 dagar bör uppehåll i en göras 1 timme före och efter administration.tyreoideaprover 1 gång/vecka.

Beredning för alternativ administrerings-väg finns ej.

Immunosuppressiva:takrolimus ciklosporin(L04ad)

Ingen interaktion med en, men intag av fett kan minska upptag av läkemedlen.takrolimus och ciklosporin interagerar med pvc, varför sond och spruta måste vara pvc-fria.Inget uppehåll av en behövs, men serumnivåer måste följas noga.

Både takrolimus och ciklosporin finns i intravenös beredning.

fenytoin(n03aB02)

Interaktion med en påverkar absorption av fenytoin. Bindning av fenytoin till sond kan förekomma.Uppehåll av en 1 timme före och efter enteral administrering av fenytoin rekommenderas. alternativt kan fenytoindosen ökas som kompensation. kontrollera plasmakoncentration.

fosfenytoin kan ges intravenöst och intramuskulärt.

karbamazepin(n03af01)

finns som oral suspension.adsorberas till sond av pvc. Genom spädning med t.ex. vatten kan förlusten av karbamazepin genom adsorption minskas.samtidigt födointag kan ge snabbare och högre plasmakoncentration, varför dygnsdosen bör ges i fyra jämnt fördelade doser över dygnet.kontrollera serumkoncentrationer.

finns som suppositorium. vid byte från oral beredning ökas dosen med 25 % och ges fördelad över fyra doser/dygn.

valproat(n03aG01)

enterotablett får ej delas.finns som oral lösning och orala droppar. Inga ändringar av dos eller administreringsfrekvens behövs. monitorera plasmakoncentrationen.

finns i beredning för intravenös administrering. vid byte från enteral beredning ges samma dygnsdos kontinuerligt i infusion.

Levetiracetam(n03aX14)

filmdragerad tablett ska ej delas.oral lösning finns och kan ges utan att dos eller administrerings-frekvens behöver ändras. påverkas ej av en.

Beredning för alternativ administrerings-väg saknas. rådgör med neurolog om eventuellt alternativt läkemedel.

ssrI(n06aB)

citalopram och paroxetin finns endast som filmdragerade tabletter som ej bör krossas.fluoxetin finns som löslig tablett och oral suspension.sertralin finns som koncentrat till oral lösning.escitalopram finns som munlöslig tablett och oral suspension.Ingen av ovanstående substanser interagerar med föda.

Inga beredningar för alternativa administrationsvägar finns.





ReferenserMutlu GM, Mutlu EA, Factor P. GI complications in patients receiving 1. mechanical ventilation. Chest 2001;119:1222–41.Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN guidelines on 2. enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23.Casaer MP, Hermans G, Wouters PJ, et al. Early versus late parenteral 3. nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365:506–17.Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, et al. Guidelines for the 4. provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critical ill patient: Society of Critical Care Medicine and Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive summary. Crit Care Med 2009;37:1757–61.Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care 5. patients: a practical approach Clin. Nutr 1999;18:47–56.Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications 6. in critically ill patients: a multicenter study. Crit Care Med 1999;27:1447–53.Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of 7. enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive Care Med 1997;23:261–6.Chan LN. To hold (enteral feeding) or not to hold: that IS the ques-8. tion; A commentary and tutorial. Pract Gastroenterol 2012;36:24–32.

Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, et al. Critical illness, gastrointestinal 9. complications, and medication therapy during enteral feeding in criti-cally ill adult patients. Nutr Clin Pract 2010;25:32–49.Ukleja A. Altered GI motility in critically ill patients: current under-10. standing of pathiphysiology, clinical impact, and diagnostic approach. Nutr Clin Pharm 2010;25:16–21.Kattelmann KK, Hise M, Russell M, et al. Preliminary evidence for a 11. medical nutrition therapy protocol: Enteral feedings for critically ill patients. J Am Diet Assoc 2006;106:1226–41.Boucher BA, Wood GC, Swanson JM. Pharmacokinetic changes in 12. critical illness. Crit Care Clin 2006;22:255–271.Apoteket AB. Sväljes hela – En förteckning med kommentarer över 13. tabletter/kapslar som måste eller bör sväljas hela. www.apoteketfar-m a c i . s e / N y h e t e r O c h F a k t a / F a r m a c i % 2 0 B r o s c h y r e r/Sväljeshela_30%20mars_2012.pdfWohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the 14. use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health Syst Pharm 2009;66:1458–67.Metheny NA. Risk factors for aspiration. J Parenter Enteral Nutr 15. 2002;26:S26–31.Dotson RG, Robison RG, Pingleton SK. Gastroesophageal reflux 16. with nasogastric tubes. Effect of nasogastric tube size. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1659–62.

samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på


Enteral nutrition till geriatriska patienterÄldre personer utgör en riskgrupp för undernäring på grund av hög förekomst av multisjuklighet, dålig matlust, dysfagi, dåligt tandstatus och polyfarmaci. Undernäring leder till ökad risk för infektioner, orkeslöshet, depression och längre vårdtider. Äldre personer är känsligare än yngre för malnut-rition vid akut sjukdom och det kan vara viktigt att tidigt påbörja adekvat nutritionsbehandling. Studier har visat att personer över 65 år med stroke som får nasogastrisk sond inom 72 timmar har kortare vårdtid än de som får nasogast-risk sond efter mer än 72 timmar (1). Mortaliteten är lägre om nutritionsstöd sätts in snabbt (2).

Flera studier har undersökt mortaliteten hos olika pa-tientgrupper som behandlas med enteral nutrition. I en svensk retrospektiv studie av 201 patienter med PEG (perku-tan endoskopisk gastrostomi) var behandling med enteral nutrition förenat med en 30-dagarsmortalitet på 22 % och en medelöverlevnad på 123 dagar. Patienter med demens och Parkinsons sjukdom hade längst överlevnad, 244 respektive 233 dagar, medan patienter med neurologiska sjukdomar, huvudsakligen ALS (amyotrofisk lateralskleros), och malig-niteter i huvud och nacke hade kortare överlevnad, 75 res-pektive 106 dagar (3). American Academy of Neurology re-kommenderar i sina evidensbaserade riktlinjer att PEG bör övervägas vid ALS med syfte att förlänga överlevnad (4).

År 2009 publicerade Cochrane en systematisk litteratur-översikt om enteral nutrition till personer med svår demens-sjukdom (5). Den inkluderar sju kontrollerade observations-studier. Översikten visar att det inte finns något vetenskapligt stöd för att sondnäring till personer med svår demenssjuk-dom leder till ökad överlevnad. Översikten visar inte heller att sondnäring förbättrar nutritionsstatus eller förekomsten av trycksår. Ingen av studierna i översikten studerade hur livskvaliteten påverkades av behandling med enteral nutri-tion. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för demens 2010 får åtgärden lägst prioritet – 10 (6).

KorttidsbrukVid akut sjukdom och försämrat allmäntillstånd har äldre ofta ett suboptimalt näringsintag även vid bevarad svälj-ningsfunktion. De orkar helt enkelt inte äta, vilket kan äventyra en framgångsrik behandling och rehabilitering. Många kroniska sjukdomar leder till kraftigt nedsatt aptit. Svåra infektioner, stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, KOL-ex-acerbation, höftfraktur, amputationer och annan kirurgi, är exempel på tillstånd där den äldre patientens näringsbehov är viktigt att se över, och där sondnäring kan bli aktuell under en kortare tid. Ett bra näringsintag är av stor betydelse för bland annat återhämtning och sårläkning. När patienten förbättrats kan sonden ofta avvecklas. Ett alternativ för kort-tidsbruk kan vara intravenös näringstillförsel.

Efter stroke kan patienten initialt ha en påverkan på svälj-ningsfunktionen som omöjliggör peroral tillförsel av näring och läkemedel. Sväljningsförmågan förbättras dock ofta spontant efter en tid. Dysfagi vid stroke har i 75–86 % av fallen haft en övergående karaktär så att sonden kunnat av-vecklas efter 7–14 dagar (7–9). I olika studier kunde upp till 29 % av strokepatienterna med dysfagi återgå till fullt peroralt kostintag efter 4–31 månader (10,11).

Långtidsbruk Om det är möjligt styr patienternas egna önskemål om de vid en långvarig sjukdom som medför inadekvat näringsintag vill ha näring via sond. Det är individuellt hur patienten förhåller sig till detta, och det är en fråga som är viktig att ta upp med patienten, lika väl som övriga insatser, till exempel cytostatikabehandling, antibiotika vid infektioner, vätska, respiratorstöd och hjärt-lungräddning (HLR). Etiska pro-blem kan uppstå om patienten inte kan föra sin egen talan, till exempel vid demenssjukdom eller stroke med kognitiv nedsättning eller afasi. För samtliga indikationer gäller att behandling med enteral nutrition inte är aktuellt i terminal fas av sjukdomen.

Vid malign sjukdom är intravenös tillförsel av näring via total parenteral nutrition (TPN) ett vanligare alternativ än sondnäring via nasogastrisk sond eller PEG. Alla patienter har inte nytta av näringstillförsel. Biverkningar såsom illa-mående och ökade problem med slem förekommer. Ofta provar man om patienten blir piggare med TPN (ges till ex-empel via CVK, central venkateter), och tar bort denna om så inte är fallet.

Vid kronisk sjukdom såsom demens, Parkinson eller KOL, är sond vanligen inte ett förstahandsalternativ. Vid till exempel lindrig till måttlig demens bör man i första hand överväga komplettering med näringsdrycker (12).

Tänkbara indikationer för sond Vid nedanstående indikationer kan enteral nutrition och lä-kemedelsadministrering via sond eller PEG vara aktuell:

Vid akut behov av näring och läkemedel, till exempel •vid stroke. Många förbättras dock spontant avseende dysfagin, se ovan.



Enteral läkemedelsadministrering inom geriatrikAase Wisten, Ingrid Brännström

SammanfattningI den geriatriska patientgruppen kan enteral nutrition vara aktuell under en kortare eller längre period. Den övergripande indikationen är bättre livskvalitet och längre överlevnad. Det är vanligt förekommande inom geriatriken att läkemedel administreras på ett felaktigt sätt hos patienter med sväljsvårigheter och som har ente-ral nutrition. När beslut om enteral nutrition fattats bör en genomgång av patientens läkemedel göras. I genom-gången identifieras vilka läkemedel som kan sättas ut, kräver preparatbyte eller annan beredningsform.



Vid malignitet i munhåla/svalg/matstrupe/ventrikel •kan tumörväxt och/eller kirurgisk åtgärd omöjliggöra peroralt intag av mat, dryck och mediciner.Vid cytostatikabehandling och/eller allmän försvag-•ning och illamående vid malignitet som kan medföra otillräckligt näringsintag.Vid neurologiska sjukdomar med successiv påverkan på •sväljningsfunktionen, till exempel Parkinson och ALS. Vid Parkinson plus, till exempel MSA (multiple system atrophy) och PSP (progressive supranuclear palsy), kan sväljningsproblem uppstå relativt tidigt i sjukdomsför-loppet. Även vid klassisk Parkinsons sjukdom får en del patienter betydande sväljningssvårigheter, dock med individuella variationer. Vid ALS av bulbär typ kan försvagning av andnings- och sväljningsmuskulaturen relativt snart medföra tilltagande svårigheter att äta på vanligt sätt. Risken ökar för aspirationspneumoni och inadekvat näringsintag.Kroniska sjukdomar med ökad risk för malnutrition •såsom exempelvis demens, resttillstånd efter stroke, hjärtsvikt, KOL, diabetes eller multisjuklighet.Vid svår depression kan sondnäring vara ett alternativ för •att behandla en eventuell anorektisk fas av sjukdomen.

Inför beslut om enteral nutritionInadekvat näringsintag kan ha en varierande bakgrund en-ligt ovan. Dietisten beräknar patientens energi- och närings-behov och om patienten inte täcker sina behov tas beslut om alternativ nutrition. Innan enteral nutrition initieras prövas i första hand berikade näringsdrycker via sugrör. Några da-gars behandling med parenteral nutrition kan bryta ett ne-gativt förlopp och bidra till att patienten kommer igång att äta. Ett problem både i eget och särskilt boende är tidsbrist som gör det svårt för personalen att hinna hjälpa patienter som behöver lång tid på sig vid måltiderna. Ofta måste maten också konsistensanpassas. Två vanliga diagnosgrup-per som ofta behöver lång tid på sig för att äta är strokepa-tienter och parkinsonpatienter. Sondnäring via nasogastrisk sond eller PEG är inte etiskt försvarbart om den är en följd av tidsbrist hos personalen.

Vid stroke med misstänkt dysfagi eller annan neurologisk sjukdom med sväljningsproblematik utreds patienten via logoped eller öronläkare. Det görs en sväljningsundersök-ning (FUS) eller sväljningsröntgen. Vid eventuella problem ger logopeden rekommendation om lämplig nutrition (kon-sistens, smakportioner m.m.) utifrån graden av sväljnings-problem, alternativt 0 per os. Vid 0 per os eller alltför litet näringsintag kan TPN i perifer nål vara ett alternativ i ett par dagar. Sedan tas beslut om lämplig sondtyp, det vill säga nasogastrisk sond eller PEG. Vid förväntad kort behand-lingstid sätts ofta nasogastrisk sond, vid behandling som överstiger fyra veckor sätts en PEG (12).

Enteral nutrition – speciella problemPå sjukhusetDietisten ordinerar lämplig sondnäring med tanke på fiber-, protein-, fett-, och kolhydratinnehåll etc. och lämplig till-förselhastighet. Läkaren ordinerar ibland lägre hastighet

eller utsättning av sondmat. Om patienten drabbas av till exempel illamående eller diarré är det viktigt att sänka has-tigheten, se över läkemedelslistan och om besvären kvarstår prova med en annan sondnäring. På de flesta akutsjukhus finns upptrappningsscheman som bör anpassas till den invi-duella patienten. Tyvärr finns ingen plats att ordinera i journalsystemet då sondnäring ej upptas i läkemedelslistan. Det är ofta otydligt hur sondnäringen ska ges över dygnet, till natten, som måltidssubstitution eller på annat sätt och vem som ansvarar för detta.

I hemmet eller boendetBehandling med enteral nutrition utförs oftast av hemtjänst-personal eller av personliga assistenter där distriktssköter-skan är ansvarig för omvårdnad, utbildning och personlig delegering. Distriktssköterskan byter nasogastrisk sond eller PEG vid behov, eller då det är dags att byta. Läkemedel i sond ges oftast av hemtjänstpersonal eller personliga assis-tenter. Eftersom många personer med olika kompetenser är inblandade är risken stor att det kan bli fel i hanteringen.

Dietisten planerar och startar upp den enterala nutrition-en i samråd med patientansvarig läkare och sjuksköterska på sjukhuset. Det är önskvärt att dietisten följer upp nutritions-behandlingen och tar initiativ till justeringar. Idag finns dock för få kliniskt verksamma dietister på äldreboenden. Förskrivning av speciallivsmedel i ordinärt boende görs av dietist eller läkare.

För personer i särskilt boende (SÄBO) sker inte någon förskrivning av speciallivsmedel, det ingår i kostnaden för boendeformen. Verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har det övergripande ansvaret för att det finns rutiner och kvalitetssystem för den enterala nutri-tionen. Där nutritionsansvarig dietist (NAD) finns kan en sådan vara ansvarig.

Läkemedel i sond – speciella problemObservationsstudier från England har visat att det är vanligt förekommande inom geriatriken att läkemedel administre-ras på ett felaktigt sätt hos patienter med sväljsvårigheter och som har enteral nutrition. Risken för felaktig läkeme-delsadministrering för patienter med dysfagi var tre gånger större och för patienter med sond var risken ännu större. De vanligaste felen var felaktig beredningsform och felaktigt iordningställande (13).

Läkare upplever ofta enteral nutritionsbehandling och läkemedelsadministrering via sond som en ”sköterskeange-lägenhet” och är dåligt insatta i vilka mediciner som kan ges, eller inte ges, i sonden. ”Gör som ni brukar”, är en vanlig kommentar. I läkemedelslistan finns ingen markering för att patienten har sond, vilket betyder att ordinerande läkare (exempelvis vid telefonordination på jourtid) måste få informationen muntligt av sjuksköterskan.

När beslut tagits om enteral nutrition bör en genomgång av patientens läkemedel göras. Ofta kan ett flertal mediciner sättas ut utan problem. För de läkemedel som återstår finns inget enkelt sätt att se vilka som kan ges i sond eller vilka alternativa behandlingsförslag som finns. Man hittar sällan den information som behövs i FASS. Ordinationstiderna



kan behöva ändras, exempelvis tätare intervall med Madopark om denna sätts in istället för Madopark depot. Uppgifter om förändrad absorption, intag i förhållande till måltid, adsorp-tion till sondmaterial samt sondmatens osmolalitet är också svåra att hitta. I dessa frågor kan läkaren ha god hjälp av en

farmacevt. I Tabell I ges exempel på vanliga läkemedel hos äldre som inte kan ges i sond och där man blir tvungen att byta till annat preparat eller annan beredningsform. I Tabell II ges exempel på läkemedel till äldre som kräver extra observans när de ges via nasogastrisk sond eller PEG.

Tabell I. Vanliga läkemedel hos äldre som inte kan ges i sond och alternativa behandlingsförslag.

Sväljes hela Alternativa behandlingsförslag

omeprazol enterotablett esomeprazol (nexium), Lanzo munsönderfallande tablett

kaleorid kajos

Imdur Ismo, minitran plåster

plendil/felodipin amlodipin

selokenZoc seloken

alfadil Byte till annan substans

persantin depot + asa endast asa alternativt byte till enbart klopidogrel

dolcontin morfin tablett, oral lösning, injektion iv./sc., dolcontin depotgranulat till oral suspension

oxycontin oxynorm

madopark depot madopark tablett

sifrol alternativ agonist, t.ex. neupro plåster

citalopram (svårlösligt) cipralex orala droppar

vancocin kapslar vancomycin injektionsvätska i sond

Tabell II. Vanliga läkemedel hos äldre som kräver extra observans (14-21).

Läkemedel Orsak och åtgärd

ciprofloxacin försämrad absorption om inte måltidsuppehåll görs. vid svåra infektioner intravenös tillförsel.

digoxin krossning ökar absorptionen, monitorera.

karbamazepin adsorption till sondmaterial förekommer, monitorera.

Laktulos trögflytande, måste spädas eller välj mer lättflytande läkemedel, t.ex. movicol

Levodopa absorption kan försvåras av högt proteininnehåll i sondmat.

Waran kan bindas till sondmaterial eller till komponent i sondnäring. extra monitorering krävs.

ReferenserNyswonger GD, Helmchen RH. Early enteral nutrition and length of 1. stay in stroke patients. J Neurosci Nurs 1992;24:220–3.Taylor SJ. Audit of nasogastric feeding practice at two acute hospitals: 2. early enteral feeding associated with reduced mortality and hospital stay? J Hum Nutr Diet 1993;6:477–89.Malmgren A, Wärn Hede G, Karlström B, et al. Indications for percu-3. taneous endoscopic gastrostomy and survival in old adults. Food Nutr Res 2011.55 6037 – DOI: 10.3402/fnr.v55i0.6037Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Practice Parameter update: 4. The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: Drug, nutri-tional, and respiratory therapies (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009;73:1218–26.Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people 5. with advanced dementia. Cochrane database of Systematic Reviews 2009.

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Social-6. styrelsen 2010. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-5-1 (besökt 2013-02-21)Skelly RH, Kupfer RM, Metcalfe ME, et al. Percutaneous endoscopic 7. gastrostomy (PEG): change in practice since 1988. Clin Nutr 2002;21:389-94.Smithard DG, O’Neill PA, England RE, et al. The natural history of 8. dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997;12:188–93.Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stroke. Dysphagia 9. 1985;295:411–4.Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, et al. A randomised pro-10. spective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and na-sogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. Br Med J 1996;312:13–6.James A, Kapur K, Hawthorne AB. Long-term outcome of percuta-11. neous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic stroke. Age Ageing 1998;27:671–6.

Du vet väl att samtliga behandlingsrekommendationer finns påwww.lakemedelsverket.se



Volkert D, Berner YN, Berry E, et al. ESPEN Guidelines on Enteral 12. Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330–60.Kelly J, Wright D, Wood J. Medicine administration errors in patients 13. with dysphagia in secondary care: a multi-centre observational study. J Adv Nurs 2011:2615–27.Bonnici A, Ruiner CE, St-Laurent L, et al, An interaction between 14. levodopa and enteral nutrtion resulting in neuroleptic malignant.like syndrome and prolonged ICU stay. The Ann Pharmacother 2010;44:1504–7.Williams NT. Medication administration through enteral feeding 15. tubes. Am J Health-Syst Pharm 2008;65:2347–57.Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for the use 16. of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health-Syst Pharm 2009;66:1458–67.Klang M, Graham D, et al. Warfarin bioavailability with feeding tubes 17. and enteral formula. J Parenter Enteral Nutr 2010;34:300–4.

Bass J, Miles MV, Tennison MB, et al. Effects of enteral tube feeding 18. on the absorption and pharmacokinetic profile of carbamazepine sus-pension. Epilepsia 1989;30:364–9.Clark-Schmidt AL, Garnett WR, Lowe DR, et al. Loss of carbamaze-19. pine suspension through nasogastric feeding tubes. Am J Hosp Pharm 1990;47:2034–7.Penrod LE, Allen JB, Cabacungan LR. Warfarin resistance and enete-20. ral feeding: 2 case reports and a supporting in vitro study. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1270–3.Dickerson RN, Garmon WM, Kuhl DA, et al. Vitamin K – indepen-21. dent warfarin resistance after concurrent administration of warfarin and continuous enteral nutrition. Pharmacotherapy 2008;28:308–13.

Du vet väl att samtliga behandlingsrekommendationer finns påwww.lakemedelsverket.se


monoGr afIer

Läkemedelsmonografier

Constella (linaklotid) ATC-kod: A06AX04Hårda kapslar, 290 mikrogramAlmirall S.A.Godkännandedatum: 2012-09-20. Central procedur.

Indikation Constella är avsett för symtomatisk behandling av vuxna med måttlig till svår colon irritabile med förstoppning (IBS-C).

DoseringRekommenderad dos är en kapsel (290 mikrogram) en gång dagligen.

Läkare bör regelbundet bedöma behovet av fortsatt be-handling.

Om patienten inte upplever någon förbättring av sina symtom efter fyra veckors behandling ska patienten under-sökas på nytt och nytta och risker med fortsatt behandling ska omprövas.

Sammanfattning av kliniska studierConstella är det första läkemedlet i Europa som godkänts för indikationen IBS hos vuxna. Data från barn och ungdo-mar saknas.

Farmakodynamik och farmakokinetikDen aktiva substansen, linaklotid, är en syntetisk peptid och guanylatcyklas-C (GC-C)-receptoragonist med visceral smärtstillande och sekretorisk verkan. Inverkan på visceral smärta har visats i djurmodeller och inverkan på gastroin-testinal transport i djurmodell och hos människa. Linaklotid

ökar tröskeln för intestinala nociceptorer och bidrar också till att sekretionen av klorid och bikarbonat ökar i lumen. Den ökade jonkoncentrationen leder till att vätskeinnehållet i tarmen ökar och tarmrörelserna accelereras.

Absorptionen av linaklotid vid rekommenderad dosering är låg med plasmanivåer under detektionsnivå hos majorite-ten av studerade individer. Huvudsaklig elimination sker via metabolism och intestinal degradering och endast en mindre del utsöndras som aktiv substans.

Effekt Det kliniska programmet omfattar en fas II-studie (2) där doseringen studerades samt två fas III-studier där effekt och säkerhet av linaklotid utvärderats (3,4). Bägge effektstu-dierna var randomiserade, dubbelblinda och placebokon-trollerade.

I den första studien behandlades 802 patienter med linaklotid eller placebo under tolv veckor följt av en rando-miserad fyraveckorsperiod där effekt på återfall studerades. I den andra studien behandlades 805 patienter med aktiv substans eller placebo i 26 veckor. Samtliga patienter upp-fyllde Rom-II-kriterierna för IBS-C vid inklusion. Av de inkluderade patienterna var 90 % kvinnor och 10 % män. Genomsnittsåldern var 43,9 år och 5,3 % var äldre än 65 år (n = 95).

Primär effektvariabel i båda studierna var en kombination av lindring av buksmärta/obehag (rankning av symtom de senaste 24 timmarna på en elvagradig skala) och lindring av IBS-symtom (gradering och jämförelse av symtom innan

Tabell I. Primärt effektmått efter tolv veckors behandling, % responders.

Lindring av buksmärta/obehag Lindring av IBS-symtom

Studie I

Linaklotid (n = 405) 54,8 % 37,0 %

placebo (n = 395) 41,8 % 18,5 %

odds ratio (95 % kI) 1,70 (1,28; 2,25) 2,61 (1,89; 3,62)

Studie II

Linaklotid (n = 402) 54,1 % 39,4 %

placebo (n = 403) 38,5 % 16,6 %

odds ratio (95 % kI) 1,90 (1,43; 2,52) 3,26 (2,34; 4,53)


monoGr afIer

studien med symtom senaste veckan på en sjugradig skala) (inkluderar även andra symtom på IBS förutom buksmärta/obehag, till exempel förstoppning och utspänd buk). Lind-ring av buksmärta/obehag definierades som en förbättring på minst 30 % under minst 50 % av behandlingstiden (sex av tolv veckor). Kriteriet för lindring av IBS-symtom var avse-värd eller fullständig lindring (< 2 på skalan) under minst 50 % av behandlingstiden.

Resultat från båda studierna visade att vecka 12 upplevde patienter som behandlats med linaklotid lindring av buksmärta/obehag och av IBS-symtom, se Tabell I. Skillna-derna mellan aktiv och placebobehandling var statistiskt signifikanta och resultaten av de sekundära effektmåtten stödjer en klinisk effekt.

Efter avbruten behandling noterades inga återfallseffekter under den senare randomiserade perioden (vecka 12 till 16) i den första studien. Resultat från den andra studien visar att effekten som sågs vecka 12 var bibehållen på samma nivå också efter 26 veckors behandling.

I de kliniska studierna var det cirka 50 % av patienterna som inte svarade på behandlingen. Därför rekommenderas det att fortsatt behandling ska omprövas efter fyra veckor.

Majoriteten av de inkluderade patienterna i studierna var kvinnor. Effekten har utvärderats i subgrupper av kvinnor och män och förefaller att vara likartad för de två grupperna, se Tabell II.

Eftersom andelen patienter > 65 år i det kliniska utveck-lingsprogrammet var begränsad rekommenderas noggrann övervakning och regelbunden utvärdering av effekten i denna population.

Säkerhet Säkerhetsdatabasen inkluderar resultat från 13 kliniska stu-dier på friska försökspersoner och patienter med kronisk förstoppning eller IBS-C där totalt 4 370 patienter har tagit minst en dos linaklotid. I fas II- och III-programmet inklu-derades 1 166 patienter med IBS-C varav 892 fick den nu godkända dosen. Efter en uppdatering av databasen (inklu-

derar exponerade individer t.o.m. juni 2011) identifierades 1 293 IBS-C-patienter som behandlats med linaklotid i minst ett år.

I de placebokontrollerade fas III-studierna rapporterades något fler biverkningar hos linaklotidbehandlade patienter jämfört med hos placebobehandlade, 61 respektive 55 %. Biverkningar som bedömdes vara förknippade med behand-lingen och som ledde till att patienter avslutade sitt delta-gande i studierna var mer frekventa hos aktivt behandlade än hos placebobehandlade patienter.

De vanligaste biverkningarna av linaklotidbehandlingen var diarré (19,8 %), buksmärta (5,1 %), flatulens (4,3 %), huvudvärk (4,1 %), viral gastroenterit (2,6 %) och meteorism (2,2 %). De flesta biverkningarna var av mild eller moderat svårighetsgrad.

Antalet allvarliga biverkningar i de placebokontrollerade studierna var nio i placebogruppen och sex i linaklotidgrup-pen. I inget fall förekom allvarliga biverkningar av samma art hos fler än en individ och i nuläget kan inga orsakssamband fastställas.

Av de behandlade patienterna med diarré upplevde 43 % symtomen som milda, 47 % som måttliga, 2 % som kraftiga och 5 % av patienterna avbröt behandlingen på grund av diarré. Äldre patienter (> 65 år) och patienter med hyper-toni eller diabetes rapporterade diarré oftare jämfört med den totala IBS-C-populationen i de kliniska fas III-studier-na. Patienter som behandlades med laxerande medel och protonpumpshämmare rapporterade också diarré oftare än övriga patienter.

En liknande säkerhetsprofil rapporterades från fas II-stu-dien och från utvecklingsprogrammet för patienter med kronisk förstoppning.

Eftersom diarré kan leda till mer allvarliga konsekvenser finns en varning i produktinformationen om risk för hypokal-emi, sänkning av bikarbonatnivån i blodet, yrsel och orto-statisk hypotoni.

För den äldre populationen anges också att särskild för-siktighet ska iakttas och behandlingens förhållande mellan risk och nytta ska bedömas noggrant och regelbundet.

Tabell II. Primärt effektmått i subgrupper avseende kön (poolade data).

Lindring av buksmärta/obehag Lindring av IBS-symtom

Kvinnor

Linaklotid (n = 735) 55,5 % 39,1 %

placebo (n = 708) 40,7 % 17,7 %

odds ratio (95 % kI) 1,83 (1,49; 2,26) 3,00 (2,35; 3,83)

Män

Linaklotid (n = 70) 44,3 % 30,0 %

placebo (n = 89) 36,0 % 15,7 %

odds ratio (95 % kI) 1,41 (0,72; 2,77) 2,26 (1,03; 4,96)


monoGr afIer

Du vet väl att samtliga läkemedelsmonografier finns påwww.lakemedelsverket.se

Litteratur Resultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för god-kännandet.

EPAR (http://www.ema.europa.eu) 1.

Nedanstående publicerade referenser har inte granskats av Läkemedelsverket.

Johnston JM, Kurtz CB, Macdougall JE, et al. Linaclotide improves 1. abdominal pain and bowel habits in a phase IIb study of patients with irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology 2010;139(6):1877–86.Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled 2. trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the ef-ficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol 2012;107:1714–24. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel 3. syndrome with constipation: A 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastro-enterol 2012;107:1702–12.

Läkemedelsverkets värderingConstella är godkänt för behandling av vuxna patienter med måttlig till svår colon irritabile med förstoppning (IBS-C). Constella har i kliniska studier visats ha en god effekt på IBS-symtom samt en något mindre uttalad ef-fekt på smärta/obehag. För patienter med IBS-C finns idag inga specifika godkända behandlingar och Constella kan vara en behandlingsmöjlighet. Eftersom cirka 50 % av patienterna inte svarade på behandlingen rekommenderas det att fortsatt behandling ska omprövas efter fyra veckor. Läkemedlet är inte utvärderat på patienter med blandad colon irritabile (IBS-M). Erfarenheten av behandling av män är begränsad.


monoGr afIer

Indikation, doseringForxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som:

MonoterapiNär behandling med enbart kost och motion inte ger till-räcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans.

TilläggsbehandlingI kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklu-sive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll.

Rekommenderad dos är 10 mg dapagliflozin en gång dagli-gen för monoterapi och som tilläggsbehandling till andra glukossänkande läkemedel inklusive insulin. Beträffande dosering i särskilda populationer, se produktresumé.

SammanfattningDapagliflozin är det första godkända läkemedlet i klassen hämmare av sodium-glucose transporter 2 (SGLT2), avsett för behandling av patienter med typ 2-diabetes. Dapagli-flozin förbättrar plasmaglukosnivåerna genom att minska återabsorptionen av glukos i njurarna, vilket leder till ut-söndring av glukos via urinen.

Effekt och säkerhet har utvärderats i elva dubbelblinda, randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar vilka in-kluderade 5 700 försöksdeltagare med typ 2-diabetes. Av dessa behandlades cirka 4 000 deltagare med dapagliflozin. Studiernas duration var 24–102 veckor.

Behandling med dapagliflozin, som monoterapi eller som tillägg till andra glukossänkande läkemedel, resulterade i kliniskt relevanta sänkningar av HbA1c (–0,5 till –0,7 % jämfört med placebo) och kroppsvikt (1–2 kg jämfört med placebo) samt viss sänkning av blodtrycket.

Hypoglykemier rapporterades framför allt i kombination med sulfonylurea eller insulin och en lägre dos av dessa läke-medel kan därför övervägas. Då dapagliflozin ger glukosuri sågs som väntat en ökad risk för urinvägs- och genitala in-fektioner jämfört med placebo. Infektionerna var dock lindriga, svarade på behandling och ledde sällan till behand-lingsavbrott.

Verkningsmekanismen medför även ökad diures vilket kan innebära ökad risk för biverkningar associerade med volym-förlust. Dapagliflozin rekommenderas därför inte till indivi-der som behandlas med loopdiuretika eller som är dehydre-rade. Försiktighet bör iakttas vid behandling av individer som kan vara extra känsliga för volymförlust, till exempel individer med känd kardiovaskulär sjukdom, de som får blodtryckssänkande behandling och tidigare drabbats av hypotoni samt äldre individer.

Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen och effekten är reducerad hos individer som har måttligt nedsatt njurfunktion och ingen effekt ses hos dem med kraftigt nedsatt njurfunktion. Hos individer med måttligt nedsatt njurfunktion sågs även en ökad förekomst av biverk-ningar i form av hypotoni samt ökning av serumkreatinin, fosfor och PTH jämfört med placebo. Dapagliflozin rekom-menderas inte för användning hos individer med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion eller vid terminal njursjukdom (ESRD). Övervakning av njurfunktion rekommenderas.

Verksam beståndsdelPreklinikDe genomförda prekliniska studierna avseende säkerhetsfar-makologi, toxicitet vid upprepad dos, genotoxicitet, karci-nogen potential och fertilitet påvisade inte några särskilda risker för människa. Dapagliflozin inducerade inte tumörer, hos varken mus eller råtta, vid någon av de doser som utvär-derades i tvååriga karcinogenicitetsstudier.

Forxiga (dapagliflozin)ATC-kod: A10BX09Tablett, 5 och 10 mgBristol-Myers Squibb/AstraZenecaGodkännandedatum: 2012-11-12. Central procedur.

Läkemedelsverkets värderingDapagliflozin har en glukossänkande effekt i paritet med andra nyligen godkända läkemedel för behandling av typ 2-diabetes (till exempel DPP 4-hämmare) och har även en gynnsam effekt på kroppsvikt och blodtryck. Den in-sulinoberoende verkningsmekanismen kan vara av stort värde för individer med sviktande betacellsreserv. Dock begränsas användbarheten av risken för biverkningar or-sakade av volymförlust samt det faktum att god njurfunk-tion är en förutsättning för att uppnå effekt. Dapagliflozin bör därför inte ges till individer med moderat/kraftigt nedsatt njurfunktion eller till individer som kan vara känsliga för volymförluster (individer med känd kardio-vaskulär sjukdom, de som behandlas med loopdiuretika, äldre > 75 år).


monoGr afIer

KlinikKinetikDapagliflozin absorberades snabbt och maximala plasma-koncentrationer (Cmax) av dapagliflozin uppnås vanligtvis inom två timmar efter administrering vid fasta. Admini-strering tillsammans med måltid har ingen kliniskt bety-delsefull påverkan på exponeringen. Dapagliflozin kan därför administreras med eller utan mat.

Dapagliflozin elimineras via metabolism, huvudsakli-gen via UGT1A9, i njure och lever. Den genomsnittliga terminala halveringstiden i plasma (t1/2) för dapagliflozin var 13 timmar.

Hos patienter med lindrigt, måttligt eller svårt nedsatt njurfunktion var systemisk exponering (AUC) för dapagli-flozin 32 %, 60 % respektive 87 % högre än hos patienter med normal njurfunktion. Hos patienter med lindrigt eller måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh klass A och B) var genomsnittlig AUC upp till 36 % högre än hos patienter med normal leverfunktion. Denna skillnad ansågs inte vara kliniskt betydelsefull. Hos patienter med svårt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh klass C) var AUC 67 % högre än vid normal leverfunktion. En lägre startdos rekommen-deras till patienter med svårt nedsatt leverfunktion.

Det finns ingen kliniskt betydelsefull ökning av expo-neringen baserad enbart på ålder hos försöksdeltagare upp till 70 års ålder. En ökad exponering på grund av åldersre-laterad försämring av njurfunktionen kan emellertid för-väntas. Det finns inte tillräckligt med data för att dra några slutsatser beträffande exponering av patienter > 70 års ålder.

Dapagliflozin påverkar inte CYP450-isoenzym och har en låg risk för farmakokinetiska interaktioner med andra läkemedel.

VerkningsmekanismDapagliflozin är en selektiv och reversibel hämmare av ”sodium-glucose transporter 2” (SGLT2) som är viktig för återabsorption av glukos från den glomerulära filtratio-nen tillbaka till blodet. Dapagliflozin förbättrar plasma-

glukosnivåerna genom att öka utsöndringen av glukos via urinen. Mängden glukos som avlägsnas via njurarna är beroende av blodglukoskoncentrationen och njurfunktio-nen. Utsöndring av glukos och natrium via urinen är as-socierad med kaloriförlust, viktminskning samt ökad diures och övergående natriures. I kliniska studier av försöksdel-tagare med diabetes mellitus typ 2 utsöndrades cirka 70 g glukos i urinen per dag (motsvarande 280 kcal/dag) vid en dos på 10 mg dapagliflozin per dag under tolv veckor. Denna glukosutsöndring i urinen ledde även till osmotisk diures och ökad urinvolym. Ökningen av urinvolymen kvarstod efter tolv veckors behandling och uppgick till cirka 375 mL/dag.

Effekt- och säkerhetsstudierEffekt och säkerhet hos dapagliflozin har utvärderats i elva dubbelblinda, randomiserade, kontrollerade kliniska pröv-ningar vilka inkluderade 5 700 försöksdeltagare med typ 2-diabetes. Av dessa behandlades cirka 4 000 deltagare med dapagliflozin. Studiernas duration var 24–102 veckor. Vid godkännandet hade cirka 2 200 deltagare behandlats i ett år och cirka 440 patienter i två år. Försöksdeltagarna hade haft diabetes mellan 1,4 och 16,9 år. Femtioen pro-cent (51 %) hade lindrigt nedsatt njurfunktion och 12 % hade måttligt nedsatt njurfunktion. Femtioen procent (51 %) av försöksdeltagarna var män och 80 % av försöks-deltagarna hade ett BMI (body mass index) ≥ 27.

EffektMonoterapiBehandling med dapagliflozin 10 mg en gång dagligen i 24 veckor resulterade i statistiskt signifikanta (p < 0,0001) minskningar av HbA1c och kroppsvikt jämfört med placebo (Tabell I). Under studiens förlängningsperiod (102 veckor) kvarstod HbA1c-sänkningen (–0,63 % för dapagliflozin, –0,18 % för placebo).

Tabell I. Resultat vid vecka 24 (LOCF) av placebokontrollerad studie av dapagliflozin som monoterapi.

Dapa 10 mg Placebo

Antal 70 75

HbA1c (%) baslinje (medel) 8,01 7,79

Ändring från baslinje –0,89 –0,23

Skillnad mot placebo (95 % CI) –0,66 (–0,96; –0,36)

% HbA1c < 7 % 50,8 31,6

Kroppsvikt (kg), baslinje (medel) 94,13 88,77

Ändring från baslinje –3,16 –2,19

Skillnad mot placebo (95 % CI) –0,97 (–2,20; 0,25)


monoGr afIer

KombinationsbehandlingDapagliflozin har utvärderats som tillägg till antingen met-formin, glimepirid, pioglitazon (TZD) eller insulin jämfört med placebo hos försöksdeltagare med otillräcklig glykemisk kontroll (HbA1c > 6,5 % och ≤ 10 %). I alla studier var den glukossänkande effekten överlägsen placebo (Tabell II). Sänkningarna av HbA1c som observerades vid vecka 24 kvarstod i tilläggsstudierna (glimepirid och insulin) efter 48 veckors behandling. Likaså resulterade behandlingen i sta-tistiskt signifikanta reduktioner av kroppsvikt samt en större sänkning av insulindosen jämfört med placebo (Tabell III och IV).

Dapagliflozin jämfördes med sulfonylurea (glipizid) som tilläggsbehandling till metformin i en 52 veckor lång studie hos försöksdeltagare med otillräcklig glykemisk kontroll (HbA1c > 6,5 % och ≤ 10 %). Resultaten visade en liknande genomsnittlig sänkning av HbA1c från utgångsvärdet till vecka 52 som för glipizid (0,52 % sänkning i båda grup-perna). Kroppsvikten minskade med 4,65 kg i gruppen som behandlades med dapagliflozin jämfört med en viktökning (1,44 kg) i glipizidgruppen. Andelen försöksdeltagare som behandlades med dapagliflozin och som upplevde minst en händelse av hypoglykemi var lägre (3,5 %) än de som be-handlades med glipizid (40,8 %).

Övriga resultatPlasmaglukos vid fasta sänktes mer med dapagliflozin (–1,64 till –1,20 mmol/L) jämfört med placebo (–0,33 till 0,18 mmol/L) i alla studier nämnda ovan.

Behandling med dapagliflozin 10 mg som tillägg till glimepirid resulterade i statistiskt signifikanta sänkningar av postprandiellt glukos efter två timmar vid 24 veckor. Denna effekt bibehölls fram till vecka 48.

I en poolad analys av tolv placebokontrollerade studier, resulterade behandling med dapagliflozin 10 mg i en sänk-ning av systoliskt blodtryck från baslinjen med 4,4 mmHg och diastoliskt blodtryck med 2,1 mmHg jämfört med 0,9 mmHg systoliskt och 0,5 mmHg diastoliskt blodtryck för placebogruppen vid vecka 24.

Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen. I en separat studie av individer med typ 2-diabetes och måttligt nedsatt njurfunktion (252 försöksdeltagare med genomsnittligt eGFR 44 mL/minut/1,73 m2) var den ge-nomsnittliga förändringen från utgångsvärdet av HbA1c vid 24 veckor –0,44 % och –0,32 % för dapagliflozin 10 mg respektive placebo.

Tabell II. HbA1c (%) vecka 24 (LOCF), dapagliflozin 10 mg, kombinationsbehandling.

Bakgrundsbehandling Metformin SU Pioglitazon Insulin

Antal (n = 135) (n = 151) (n = 140) (n = 194)

Utgångsvärde HbA1c (%) (SD) 7,92 (0,818) 8,07 (0,792) 8,37 (0,963) 8,58 (0,818)

Vecka 24 (SD) 7,13 (0,941) 7,27 (0,843) 7,40 (1,216) 7,66 (0,823)

Medelförändring (SE) –0,84 (0,0724) –0,82 (0,0610) –0,97 (0,0828) –0,90 (0,0515)

Skillnad mot placebo (95 % CI) –0,54 (–0,74; –0,34) –0,68 (–0,86; –0,51) –0,55 (–0,78; 0,31) –0,60 (–0,74; –0,45)

p-värde vs. placebo < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

Tabell III. Resultat av 24 veckor (LOCF) placebokontrollerade studier av dapagliflozin som tillägg till metformin eller glimepirid, kroppsvikt.

Bakgrundsbehandling Metformin Sulfonylurea

Dapa 10 mg Placebo Dapa 10 mg Placebo

Antal 135 135 151 145

Kroppsvikt vid baslinje (medel, kg) 86,28 87,74 80,56 80,94

Ändring –2,86 –0,89 –2,26 –0,72

Skillnad mot placebo (95 % CI) –1,97(–2,63; –1,31)

–1,54(–2,17; –0,92)


monoGr afIer

SäkerhetHypoglykemiDen vanligaste rapporterade biverkningen var hypoglykemi. Frekvensen var beroende av vilken bakgrundsbehandling som användes i respektive studie men var i de flesta studierna jämförbar mellan grupperna som behandlades med dapagli-flozin eller placebo (lindriga hypoglykemier < 4 %).

När dapagliflozin kombinerades med glimepirid rappor-terades oftare lindriga episoder av hypoglykemi i gruppen som behandlades med dapagliflozin 10 mg plus glimepirid (6,0 %) än i gruppen som behandlades med placebo plus glimepirid (2,1 %).

I en studie av tillägg till insulin rapporterades oftare lindriga hypoglykemier i gruppen som behandlades med dapagliflozin 10 mg plus insulin (40,3 %) än i gruppen som behandlades med placebo plus insulin (34,0 %).

När dapagliflozin används i kombination med insulin eller en insulinsekretagog (till exempel sulfonylurea), kan en lägre dos av dessa läkemedel övervägas för att minska risken för hypoglykemi.

VolymförlustBehandling med dapagliflozin leder till ökad diures vilket kan resultera i biverkningar orsakade av volymförlust. Dessa kan vara mer uttalade hos patienter med mycket höga glu-koskoncentrationer i blodet. Dehydrering, hypovolemi eller hypotoni rapporterades hos 0,8 % och 0,4 % av försöksdelta-garna som fått dapagliflozin 10 mg respektive placebo; all-varliga reaktioner inträffade hos < 0,2 % jämnt fördelade mellan dapagliflozin 10 mg och placebo.

Vissa patienter kan dock vara mer känsliga för denna typ av biverkningar. Dapagliflozin rekommenderas därför inte till patienter som får loopdiuretika eller som har volymför-lust, till exempel på grund av akut sjukdom såsom gastroin-testinal sjukdom. Dapagliflozin ska användas med försiktig-het till patienter som är känsliga för blodtrycksfall, såsom patienter med känd kardiovaskulär sjukdom, patienter som får blodtryckssänkande behandling och tidigare drabbats av

hypotoni eller äldre patienter. Tillfälligt behandlingsavbrott av dapagliflozin rekommenderas för patienter som utvecklar dehydrering.

Urinvägs- och genitala infektionerVulvovaginit, balanit och andra genitala infektioner rapporte-rades hos 4,8 % och 0,9 % av försöksdeltagarna som fått dapa-gliflozin 10 mg respektive placebo. Urinvägsinfektioner rap-porterades oftare för dapagliflozin 10 mg jämfört med placebo (4,3 % respektive 3,7 %). Pyelonefrit var mindre vanligt och förekom i en frekvens liknande den hos kontroller. De flesta infektioner var lindriga och ledde sällan till att behandling med dapagliflozin avbröts. Dessa infektioner förekom oftare hos kvinnor jämfört med hos män. Utsöndring av glukos i urinen kan vara associerat till en ökad risk för urinvägsinfek-tion. Därför ska ett tillfälligt avbrott av dapagliflozin över-vägas vid behandling av pyelonefrit eller urosepsis.

MaligniteterUnder de kliniska studierna var den totala andelen patienter med maligna eller ospecificerade tumörer likartad hos dem som behandlades med dapagliflozin (1,47 %) och placebo/komparator (1,35 %). Den relativa risken associerad med dapagliflozin var något högre för vissa tumörer (blåsa, pro-stata, bröst) och lägre för andra (till exempel blod och lymf-system, ovarium, njurar) jämfört med placebo/komparator. Den ökade respektive minskade risken var inte statistiskt signifikant i något av organsystemen.

Med tanke på avsaknaden av tumörfynd i djurstudier samt den korta latensen mellan första läkemedelsexpone-ring och tumördiagnos anses ett orsakssamband mellan dapagliflozin och tumörer i blåsa, prostata och bröst osan-nolikt. På grund av den numeriska obalansen för bröst-, blås- och prostatatumörer kommer ytterligare studier att göras efter godkännandet.

Tabell IV. Resultat av 24 veckor (LOCF) placebokontrollerad studie av dapagliflozin som tillägg till insulin (med/utan andra glukossänkande orala läkemedel); kroppsvikt och insulindos.

Dapa 10 mg Placebo

Kroppsvikt (kg)

Baslinje (medel) 94,63 94,21

ändring –1,67 0,02

skillnad mot placebo (95 % cI) –1,68 (–2,19; –1,18)

Daglig insulindos (IU)

Baslinje (medel) 77,96 73,96

ändring –1,16 5,08

skillnad mot placebo (95 % cI) –6,26 (–8,84; –3,63)


monoGr afIer

Övriga säkerhetsaspekterFörhöjd hematokrit observerades med dapagliflozinbe-•handling varför försiktighet bör iakttas hos patienter som redan har förhöjd hematokrit.Dapagliflozin har inte studerats i kombination med •glukagonlik peptid 1 (GLP-1)-analoger.På grund av dess verkningsmekanism kommer patienter •som tar dapagliflozin att få positivt glukostest på sin urin.

Speciella populationerIndivider med nedsatt njurfunktionEffekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen och var reducerad hos försöksdeltagare med måttligt nedsatt njurfunktion och saknas sannolikt hos individer med kraf-tigt nedsatt njurfunktion. Hos försöksdeltagare med mått-ligt nedsatt njurfunktion fick en större andel som behandlats med dapagliflozin biverkningar i form av hypotoni samt ökning av serumkreatinin, fosfor och PTH jämfört med placebo. Dapagliflozin rekommenderas inte för användning hos individer med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion eller vid terminal njursjukdom (ESRD).

Övervakning av njurfunktionen rekommenderas innan behandling med dapagliflozin påbörjas och därefter minst en gång om året (oftare vid sjunkande njurfunktion) samt innan behandling med samtidiga läkemedel som kan redu-cera njurfunktionen påbörjas. Om njurfunktionen sjunker under kreatininclearance < 60 mL/minut eller eGFR < 60 mL/minut/1,73 m2 bör behandlingen med dapagliflozin avbrytas.

Individer med nedsatt leverfunktionExponeringen för dapagliflozin ökade hos försöksdeltagare med gravt nedsatt leverfunktion. Ingen dosjustering är nödvändig för individer med lindrigt eller måttligt nedsatt leverfunktion. Hos individer med gravt nedsatt leverfunk-tion rekommenderas en startdos på 5 mg. Om den tolereras väl, kan dosen ökas till 10 mg.

Äldre patienter (≥ 65 år)Hos försöksdeltagare i åldern ≥ 65 år rapporterades biverk-ningar som var relaterade till nedsatt njurfunktion eller njursvikt hos 2,5 % av dem som behandlades med dapagli-flozin och 1,1 % av dem som behandlades med placebo. Bi-verkningar i form av volymförlust, oftast rapporterad som hypotoni, rapporterades hos 1,5 % och 0,4 % av de försöks-deltagare som behandlades med dapagliflozin respektive placebo.

Äldre individer har ökad benägenhet att få nedsatt njur-funktion och/eller större sannolikhet att behandlas med blodtryckssänkande läkemedel som kan orsaka förändringar i njurfunktionen. Samma rekommendationer för njurfunk-tion gäller för äldre individer som för alla individer.

Terapeutisk erfarenhet från individer i åldern 75 år och äldre är begränsad. Behandling med dapagliflozin rekom-menderas inte i denna population.

Planerade studier efter godkännandetFlera epidemiologiska studier kommer att genomföras för att ytterligare studera risker med avseende på urinvägsinfek-tioner, nedsatt njur- och leverfunktion samt cancer. Vidare planeras en randomiserad placebokontrollerad studie för att undersöka effekten på hjärt-kärlhändelser.

LitteraturResultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för god-kännandet.

EPAR (Central procedur) (http://www.ema.europa.eu) alternativt 1. PAR (Ömsesidig procedur): (www.lakemedelsverket.se) eller (http://www.hma.eu/mri.html)

Digital publiceringEn kompletterad monografi för Protelos publiceras på Läkemedelsverkets webbplats den 19 april 2013 (www.lakemedelsverket.se; välj fliken Hälso- & sjukvård, sedan Monografier, värderingar och därefter Humanläkemedel). Kompletteringen rör ny indikation och nya kontraindikationer. Den kommer också att tryckas i Information från Läkemedelsverket 3/2013.

Protelos (strontiumranelat)ATC-kod: M05BX03

Kompletterande indikationBehandling av osteoporos hos män med ökad risk för frakturer.

Kompletterande kontraindikationVentrombos eller tidigare ventrombos (VTE), inklusive djup ventrombos och lungemboli. Tillfällig eller permanent orörlighet till följd av till exempel konvalescens efter operation eller förlängt sängliggande.


monoGr afIer

Ny indikationPediatriska patienter med Crohns sjukdomHumira är indicerat för behandling av svår, aktiv Crohns sjukdom hos pediatriska patienter (6 till 17 år) som inte har svarat på konventionell terapi inklusive primär nutritionste-rapi, en kortikosteroid och en immunomodulerare eller som är intoleranta mot eller har kontraindikationer mot sådan behandling.

DoseringPatienter < 40 kgDen rekommenderade induktionsdoseringen av Humira för pediatriska patienter är 40 mg vid vecka 0 följt av 20 mg vid vecka 2. I de fall som kräver ett snabbare behandlingssvar så kan 80 mg vid vecka 0 (dosen kan administreras som två in-jektioner på en dag), 40 mg vid vecka 2 användas, med medvetenheten att risken för biverkningar kan vara högre med användning av den högre induktionsdosen.

Efter induktionsbehandling är den rekommenderade dosen 20 mg varannan vecka via subkutan injektion. Vissa patienter som inte får tillräckligt svar kan ha nytta av att öka doseringen till Humira 20 mg varje vecka.

Patienter > 40 kgDen rekommenderade induktionsdoseringen är 80 mg vid vecka 0 följt av 40 mg vid vecka 2. I de fall som kräver ett snabbare behandlingssvar kan 160 mg vid vecka 0 (dosen kan administreras som fyra injektioner på en dag eller som två injektioner per dag under två dagar), 80 mg vid vecka 2 an-vändas, med medvetenheten att risken för biverkningar kan vara högre med användning av den högre induktionsdosen.

Efter induktionsbehandling är den rekommenderade dosen 40 mg varannan vecka via subkutan injektion. Vissa patienter som inte får tillräckligt svar kan få ett bättre svar från att öka doseringen till Humira 40 mg varje vecka.

Fortsatt behandling ska noga övervägas hos patienter som inte svarar efter tolv veckor.

Sammanfattning av kliniska studierHumira är sedan tidigare godkänt för behandling av barn och ungdomar med polyartikulär juvenil idiopatisk artrit, för vuxna med reumatoid artrit, psoriasisartrit, axial spondyl-artrit innefattande ankyloserande spondylit och axial spon-dylartrit utan radiografiska tecken på ankyloserande spondy-lit, Crohns sjukdom, ulcerös kolit och psoriasis.

Effekt och säkerhet för den nya barnindikationen har utvär-derats i två kliniska studier. I den första studerades induktion av remission och underhållsbehandling med Humira. Stu-dien var en dubbelblind, randomiserad multicenterstudie. I studien inkluderades 192 barn mellan 6 och 17 år med måttlig till svår aktiv Crohns sjukdom (Pediatrisk Crohns sjukdoms Aktivitetsindex, PCDAI, score > 30), varav 188 även deltog i del två av studien (underhållsperioden). Patien-terna hade aktiv sjukdom trots tidigare adekvat behandling med konventionell terapi (perorala glukokortikosteroider och/eller immunomodulerare [6-MP, AZA]). Av de inklu-derade barnen var 44 % flickor och 56 % pojkar, varav 35 % av barnen var yngre än 13 år och 44 % hade tidigare behandlats med infliximab.

Inledningsvis gavs öppen induktionsbehandling med adalimumab vecka 0 och 2:

Barn • ≥ 40 kg gavs 160 och 80 mg. Barn < 40 kg gavs 80 och 40 mg. •

Vecka 4 randomiserades patienterna till underhållsbe-handling varannan vecka beroende på vikt (över eller under 40 kg):

Hög dos 40 mg alternativt 20 mg. •Låg dos 20 mg alternativt 10 mg adalimumab.•

Behandlingen beräknades pågå i 48 veckor med dosjuste-ring för vikt vecka 26. För barn som inte svarat på behand-lingen eller fått återfall (PCDAI ökat ≥ 15 poäng jämfört med vecka 0 vid två tillfällen, alternativt PCDAI ökat ≥ 15 från vecka 4 eller PCDAI > 30) gavs fortsatt blindad behand-ling med samma dos varje vecka med början från vecka 12.

Primär effektvariabel var andel patienter i klinisk remission vecka 26 och den högst rankade sekundära variabeln var re-mission vecka 52. Remission definierades som PCDAI ≤ 10 och kliniskt svar/respons som en minskning av PCDAI ≥ 15 poäng från vecka 0.

Nedtrappning av steroider gjordes för patienter med re-spons vecka 4 och nedtrappning av immunomodulerare på-börjades vecka 26 för patienter med respons.

Den andra studien var en öppen uppföljningsstudie där patienter som ingick i huvudstudien och som svarat på be-handlingen vid någon tidpunkt erbjöds fortsatt behandling.

Effekt Vecka 4 hade 80 % av patienterna svarat på behandlingen (respons PCDAI minskat ≥ 15 poäng). I gruppen som fick den högre underhållsbehandlingen var 39 % i remission vecka 26. Motsvarande siffra för dem som fick den lägre dosen var 28 %, se Tabell I. I en undergrupp med patienter som tidigare inte behandlats med infliximab var 57 % i hög-

Humira (adalimumab) – ny indikationATC-kod: L04AB04Humira 40 mg/0,8 mL injektionsvätska, lösning för pediatrisk användningHumira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld sprutaHumira 40 mg injektionsvätska, lösning, förfylld injektionspennaAbbott Laboratories LimitedGodkännandedatum: 2012-10-18. Central procedur.


monoGr afIer

dosgruppen och 35 % i lågdosgruppen i remission. För pa-tienter som behandlats med infliximab var omkring 20 % i remission i båda grupperna.

Vecka 52 var totalt 28 % av barnen i klinisk remission.

Effektdata från den öppna uppföljningsstudien stödjer en långtidseffekt av behandlingen.

Den godkända induktionsdosen är densamma för barn > 40 kg som för vuxna (80 mg/40 mg) medan barn < 40 kg ska ges en lägre dos (40 mg/20 mg). En högre dos kan ges då ett snabbare svar är önskvärt.

Avseende underhållsdosen associerades den högre dosen (40 mg eller 20 mg varannan vecka beroende på vikt) med en högre remissions- och svarsfrekvens vecka 52 och är den godkända standarddosen för barn.

SäkerhetBiverkningarna som rapporterades i studierna vid pediatrisk Crohns sjukdom var jämförbara med dem som rapporterats för andra indikationer och för vuxna med Crohns sjukdom.

Den vanligaste biverkningen i barnstudierna var försäm-ring av Crohns sjukdom. Andra vanliga biverkningar var huvudvärk, övre luftvägsinfektioner, faryngit, feber, illamå-ende och kräkningar. De flesta biverkningarna var av mild eller moderat svårighetsgrad medan 27 % ansågs vara allvar-liga. De allvarliga biverkningarna dominerades av infektio-ner och biverkningar relaterade till mag-tarmkanalen (framför allt till Crohns sjukdom).

De vanligaste biverkningarna relaterade till adalimumabbe-handlingen var reaktioner på injektionsstället (inklusive ery-tem och smärta).

I samband med underhållsbehandlingen identifierades inga statistiskt signifikanta skillnader avseende biverkningar mellan grupperna. För barn i högdosgruppen var frekvensen allvarliga biverkningar 24 % och infektioner 60 %. Motsva-rande frekvenser för barn i lågdosgruppen var 20 % och 50 %. För barn < 40 kg som gavs den högre underhållsdosen var motsvarande siffror 35 % respektive 66 %.

Vid klinisk användning av anti-TNFα-behandling har det rapporterats om en ökad risk för en sällsynt, mycket svårbehandlad, variant av lymfom (hepatospleniskt T-cells-lymfom) hos ungdomar och yngre vuxna patienter med Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Dessa patienter har också samtidigt haft behandling med immunosuppression (azatio-prin eller merkaptopurin). Information har gått ut till be-rörda förskrivare. Uppföljningsprogram pågår för att följa säkerheten. Med hänsyn till de beskrivna riskerna bör pa-tienter uppmärksamt kontrolleras under behandlingen.


EPAR (Central procedur) (http://www.ema.europa.eu).1.

Tabell I. Klinisk remission och svar på behandling.

Högdos40/20 mg varannan vecka

Lågdos20/10 mg varannan vecka

P-värde*

Vecka 26 n (%) n (%)

klinisk remission 36/93 (39) 27/95 (28) 0,075

kliniskt svar 55/93 (59) 46/95 (48) 0,073

Vecka 52

klinisk remission 31/93 (33) 22/95 (23) 0,100

kliniskt svar 39/93 (42) 27/95 (28) 0,038

*p-värde för högdos jämfört med lågdos.

Läkemedelsverkets värderingHumira är ett värdefullt tillskott för induktion av re-mission och för underhållsbehandling av barnpatienter med svår, aktiv Crohns sjukdom som inte svarar på be-handling med kortikosteroider och annan immuno-suppression. Fortsatt behandling med Humira ska omprövas för patienter som inte svarat på behandling efter tolv veckor.

Då anti-TNFα-behandling ökar risken för infektio-ner och maligniteter, bör behandlingen begränsas till barn med svår Crohns sjukdom.


monoGr afIer

IndikationBehandling och förebyggande behandling av hund mot fästingar (Ixodes ricinus, Dermacentor reticulatus, Rhipi-cephalus sanguineus, Ixodes scapularis, Dermacentor varia-bilis, Haemaphysalis elliptica, Haemaphysalis longicornis, Amblyomma americanum och Amblyomma maculatum) och loppor (Ctenocephalides felis och Ctenocephalides canis). Behandling mot pälsätande löss (Trichodectes canis). Före-byggande av loppsmitta i miljön genom hämning av ut-vecklingen av alla immatura stadier.

Produkten kan användas som en del av ett kontrollpro-gram mot loppallergi (FAD). Eliminering av loppor och fästingar inom 24 timmar. En behandling förebygger nya angrepp av fästingar i fem veckor, och av loppor i upp till fem veckor.

Behandlingen reducerar indirekt risken för överföring av fästingburna sjukdomar (babesios, monocytär ehrlichios, granulocytär anaplasmos och borrelios) från infekterade fästingar i fyra veckor.

DoseringRekommenderad lägsta dos är 6,7 mg/kg kroppsvikt för fipronil, 6 mg/kg för (S)-metopren och 8 mg/kg för amitraz.

Administrera en gång per månad under fästing- och/eller loppsäsongen, baserat på den lokala epidemiologiska situationen.

Sammanfattning av kliniska studierEffektCertifect är ett ektoparasitmedel där man till det tidigare godkända läkemedlet Frontline comp – som innehåller fipro-nil och metopren – lagt till substansen amitraz för att för-bättra den acaricida effekten. Amitraz och fipronil utövar en synergistisk effekt vilket medför att fästingar som bitit sig fast lossnar snabbt (inom 24 timmar efter behandling) samtidigt som risken för att nya fästingar ska bita sig fast minskar.

I en experimentell studie exponerades Certifectbehand-lade hundar för ett bestämt antal fästingar. Vid mätning 24 timmar efter exponering hade mer än 87 % av fästingarna inte bitit sig fast. Effekten kvarstod upp till fem veckor efter

behandlingen. I ytterligare en experimentell studie noterades att mer än 90 % av de fästingar som bitit sig fast innan be-handlingen, lossnade inom 24 timmar efter administrering av Certifect.

Resultaten talar för en god förmåga att förebygga och behandla fästingangrepp men det ska noteras att läkemedlet inte har en fullständigt repellerande effekt. Baserat på det standardiserade måttet ”reduktion av ≥ 90 % av applicerade fästingar 48 timmar efter infektering” som används för att verifiera effekt mot fästingar i experimentella studier, fast-ställdes effektdurationen avseende fästingar till fem veckor, vilket är marginellt längre än Frontline comp (upp till fyra veckor).

Genom att snabbt avdöda fästingar som bitit sig fast och därmed hindra blodsugning och genom att förhindra nya angrepp, minskas risken för överföring av fästingburna sjukdomar. Förmågan att förebygga smittöverföring under-söktes i kliniska studier där hundar exponerades för fästingar som var bärare av naturlig eller experimentell smitta med följande infektionsagens: Borrelia burgdorferi, Babesia canis, Ehrlichia canis och Anaplasma phagocytophilium. Det före-låg en tydlig skillnad i risk för smittöverföring mellan be-handlade hundar och de obehandlade kontroller som ingick i studierna (Tabell I). Dessutom konstaterades inte några fall av klinisk sjukdom hos de Certifectbehandlade hundarna. Resultaten visade dock att behandlingen med Certifect inte fullständigt skyddade mot överföring av smitta.

Eftersom den skyddande effekten avseende överföring av smittämnen bara studerats under fyra veckor efter Certifect-behandling rekommenderas behandling med en månads in-tervall, även om god effekt mot fästingar dokumenterats under fem veckor.

Effekt har dokumenterats mot de fästingarter som före-kommer i Europa men även mot ett antal utomeuropeiska arter (Ixodex scapularis, Amblyomma maculatum, Am-blyomma americanum och Haemaphysalis elliptica).

Amitraz har mycket liten effekt på insekter och någon skillnad i effekt mellan Frontline comp och Certifect avse-ende behandling av loppor borde mot bakgrund av detta inte förväntas. I en fältstudie där effekten mot fullvuxna loppor jämfördes mellan dessa två läkemedel konstaterades att Certifect inte hade sämre effekt än Frontline comp under de 60 dagar studien pågick.

Veterinärmedicinska läkemedel

Certifect (fipronil/metopren/amitraz)ATC-kod: QP53AX6567 mg/60,3 mg/80 mg spot-on, lösning för hund 2–10 kg134 mg/120,6 mg/160 mg spot-on, lösning för hund 10–20 kg268 mg/241,2 mg/320 mg spot-on, lösning för hund 20–40 kg402 mg/361,8 mg/480 mg spot-on, lösning för hund 40–60 kgMerialGodkännandedatum: 2011-05-06. Central procedur.


monoGr afIer

Sammanfattning av kliniska studierEffekt, forts.I experimentella studier inkluderande både Ctenocephalides canis och Ctenocephalides felis noterades dock en kortare effektduration (3–7 veckor) baserat på det standardiserade måttet ”reduktion ≥ 95 % av experimentell infestering”. Mot bakgrund av dessa resultat anges att effektdurationen är upp till fem veckor avseende fullvuxna loppor, vilket ska jämföras med Frontline comp där effektdurationen anges till åtta veckor.

Eftersom de studier som presenterats inte talar för att amitraz skulle påverka effekten av de andra ingående sub-stanserna vad gäller effekt mot loppor kan det antas att de skillnader som noterades i de experimentella studierna inte speglar en verklig skillnad mellan de två produkterna. Expe-rimentella studier visade att förmågan att inhibera utveck-ling av ägg och larver av loppa till minst 90 % kvarstår under fyra veckor efter administrering.

Effekten mot pälsätande löss och förmågan att förebygga loppallergi är jämförbar med Frontline comp.

Amitraz är en alfa-2-adrenoreceptoragonist med ett väl-känt biverkningsmönster (hypersalivering, kräkning, letargi, hyperkalemi, bradykardi, bradypné).

Säkerheten för Certifect studerades i överdoseringsstu-dier där friska hundar, dräktiga och digivande tikar samt åtta veckor gamla valpar gavs upp till fem gånger rekom-menderad dos, i vissa fall vid upprepade tillfällen. Hos valpar sågs vid överdosering en viss minskad aktivitet, sänkt hjärt- och respirationsfrekvens samt i vissa fall kräkningar, medan den rekommenderade dosen tolererades väl. Vuxna hundar och dräktiga och digivande tikar visade också god tolerans. I en studie gavs vuxna hundar oralt upp till 40 % av den re-kommenderade dosen för att värdera risken för att slicka i sig läkemedlet. Biverkningarna var lindriga och förekom i låg frekvens i gruppen som fick 10 % av rekommenderad dos vilket bedöms vara den mängd som maximalt skulle kunna tas upp oralt vid slickning. Resultaten visar att läkemedlet är säkert vid användning enligt rekommendation på såväl vuxna hundar som valpar och dräktiga eller digivande tikar.

Det är väl känt att katt är mycket känslig för amitraz vilket innebär att läkemedlet inte ska användas till detta djurslag.

Läkemedlet kan orsaka hudirritation och allergiska reak-tioner hos människa vilket gör att användning av handskar rekommenderas vid administreringen. Kontakt med appli-kationsstället ska undvikas och barn ska undvika kontakt med hunden till dess att läkemedlet torkat in i huden.


EPAR (Central procedur) (http://www.ema.europa.eu).1.

Tabell I. Resultat från fem olika studier avseende månatlig behandling med Certifect vid samtidig exponering för fästingar positiva för olika fästingburna sjukdomsagens.

Infektionsagens Överföring av smitta konfirmerad genom serologi, PCR, biopsi (antal hundar)

Klinisk sjukdom (antal hundar)

Certifect Kontroll Certifect Kontroll

Ehrlichia canis 5/15 13/15 0/10 15/15 (9 dödsfall)

Babesia canis 0/10 3/10 0/10 4/10

Babesia canis 4/28 7/7 0/28 *

Borrelia burgdorferi 0/8 8/8 0/8 0/8

Anaplasma phagocytophilium 0/8 6/8 0/8 0/8

*Alla hundar behandlades med dimiazen då smittöverföring konfirmerats för att förhindra klinisk sjukdom.

Läkemedelsverkets värderingCertifect är ett trekomponent ektoparasitmedel där amitraz adderats till det tidigare godkända läkemedlet Frontline comp för att förbättra effekten mot fästingar. Det är det första ektoparasitmedlet där en minskad risk för överföring av de fästingburna sjukdomarna borrelios, babesios, monocytär ehrlichios och granulocytär anaplasmos dokumenterats genom kliniska studier vilket är värdefullt. Denna effekt uppnås genom att amitraz i kombination med fipronil får fästingar att lossna från huden inom 24 timmar vilket minskar risken för smitt-överföring. Eftersom babesia canis och ehrlichia canis inte förekommer naturligt i Sverige har den skyddande effekten mot dessa agens endast betydelse vid utlands-vistelse. Vad gäller effekten mot loppor och pälsätande löss bidrar inte Certifect med något nytt i förhållande till Frontline comp. Certifect innehåller amitraz som är relativt toxiskt men risken för människa och djur bedöms vara liten vid korrekt hantering.


tLv

Generell subvention för atorvastatinFrån och med den 1 april 2013 kommer de produkter som innehåller atorvastatin, filmdragerade tabletter, och som ingår i högkostnadsskyddet att ha generell subvention.

Simvastatin och atorvastatin är två substanser som an-vänds för att behandla höga blodfetter. För simvastatin har det under många år funnits flera tillverkare och priskonkur-rensen mellan leverantörerna har gjort att priset har varit lågt, för många styrkor under en krona per tablett.

Priset på atorvastatin, som varit patentskyddat, har däremot varit högt. För de mest använda styrkorna har varje tablett kostat mer än tio kronor. Av denna anledning har subventionen av atorvastatin varit begränsad till vissa patienter.

Under 2012 gick patentet på atorvastatin ut. Det har kommit ett flertal leverantörer som nu priskonkurrerar på beredningsformen filmdragerad tablett. En konsekvens av detta är att priset på atorvastatin i de flesta fall ligger på samma nivå som simvastatin. Eftersom atorvastatin har minst lika god medicinsk effekt, sett till sänkning av LDL-kolesterolet, har TLV beslutat att ta bort begränsningen av subvention för filmdragerade tabletter som innehåller atorvastatin.

Atorvastatin, filmdragerade tabletter, inom högkostnads-skyddet, har därför generell subvention från och med den 1 april.

Lipitor tuggtablett 20 mg har fortsatt begränsningAtorvastatin finns också som Lipitor, tuggtablett 20 mg. Priset för denna produkt är väsentligt högre än för motsva-rande produkter i beredningsformen filmdragerad tablett. Tuggtabletten kommer därför även fortsättningsvis att ha en begränsad subvention.

Ny beredningsform av Vfend ingår i högkostnadsskyddetDet svampdödande läkemedlet Vfend (vorikonazol) ingår sedan tidigare i högkostnadsskyddet med en förpackning som innehåller pulver till infusionsvätska. I den nya förpack-

ningen ingår förutom pulver till infusionsvätska även en lösning som pulvret ska blandas med samt en spruta och en adapter. Kostnaden för de båda förpackningarna är den-samma.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att läkemedlet Vfend i den nya beredningsformen ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.

Beslutet gäller från och med den 1 februari 2013.

Inlyta ingår i högkostnadsskyddetInlyta (axitinib) används för att behandla vuxna med avan-cerad/metastaserad njurcellscancer (RCC) och används när behandling med Sutent (sunitinib) eller cytokiner har miss-lyckats. Jämfört med Nexavar ger Inlyta en ökad progres-sionsfri överlevnad. Kostnaden för de båda preparaten är densamma.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Inlyta ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.


Colobreathe ingår i högkostnadsskyddetColobreathe (colistimetatnatrium) är indicerat för behand-ling av kroniska lunginfektioner orsakade av Pseudomonas aeruginosa hos patienter med cystisk fibros från sex års ålder. Läkemedlet ges via pulverinhalator.

TLV bedömer att Colobreathe, i de doser som används i klinisk praxis, är ett kostnadsbesparande alternativ till Tadim som ges via nebulisator. Den högre läkemedelskost-naden för Colobreathe i dessa doser vägs upp av den kortare tid som behövs för administrering och rengöring.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Colobreathe ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.


Komboglyze ingår i högkostnadsskyddet med begränsningKomboglyze (metformin och saxagliptin) är avsett som till-lägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2. De enskilda

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverketTLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, är den myndighet som beslutar vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska subventioneras av samhället. Besluten fattas av en nämnd som finns inom myndigheten. Nämnden består av en ordförande och tio ledamöter. Ledamöterna har tillsammans en bred medicinsk, såväl praktisk som vetenskaplig, och hälsoekonomisk kompetens. Två av ledamöterna har erfarenhet från brukargrupper.

för dessa sidor ansvarar tLv, tandvårds- och läkemedelsförmånsverkethelena roslund, Box 22520, 104 22 stockholm

kontakt vid frågor: [email protected]


tLv

preparaten omfattas sedan tidigare av högkostnadsskyddet. Saxagliptin ingår endast i högkostnadsskyddet för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.

TLV bedömer att Komboglyze ger samma effekt som de enskilda preparaten tillsammans, till ett lägre pris.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Komboglyze ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet endast för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.


Eklira Genuair ingår i högkostnadsskyddetEklira Genuair (aklidiniumbromid) är en långverkande muskarinantagonist (LAMA) i pulverform. Läkemedlet är godkänt på indikationen underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lung-sjukdom, KOL.

Eklira Genuair ger en likvärdig effekt som Spiriva (tiotro-piumbromid), som är en annan långverkande muskarinre-ceptorantagoist. Behandlingskostnaden med Eklira Genuair är lägre än med Spiriva.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Eklira Genuair ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.


Esmya ingår i högkostnadsskyddetEsmya (ulipristalacetat) är ett läkemedel godkänt för preope-rativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom i livmodern hos kvinnor i fertil ålder. TLV bedömer att rele-vant jämförelsealternativ till Esmya är GnRH-analogen Gonapeptyl depot (triptorelin). Utifrån en indirekt jämfö-relse bedömer TLV att Esmya och Gonapeptyl depot har likvärdig effekt.

Läkemedelskostnaden för behandling med Esmya är högre än läkemedelskostnaden för jämförelsepreparatet Gonapeptyl depot. Vid behandling med Gonapeptyl depot tillkommer dock andra kostnader, som kostnader för admi-nistrering, vilket väger upp den högre läkemedelskostnaden för Esmya. Sammantaget bedömer TLV att den totala be-handlingskostnaden för Esmya blir lägre än med jämförelse-alternativet Gonapeptyl depot.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Esmya ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.


Ny beredningsform av NovoSeven ingår i högkostnadsskyddetNovoSeven, som innehåller eptakog alfa (aktiverad) och an-vänds för behandling av hemofili, ingår med en ny bered-ningsform i högkostnadsskyddet. I den nya beredningsfor-men ingår torrampull med aktiv substans, en spruta med

förfylld lösningsvätska och en adapter. Priset för den nya beredningsformen är detsamma som för det som sedan tidi-gare ingår i läkemedelsförmånen.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att NovoSeven i den nya beredningsformen ska vara subventionerad och ingå i högkostnadsskyddet.


Ny beredningsform av Alenat ingår i högkostnadsskyddet med begränsningAlenat (alendronsyra) är en oral lösning för behandling postmenopausal osteoporos.

Enligt TLV:s praxis får nya läkemedel kosta lika mycket som det mest kostnadseffektiva läkemedlet med likvärdig effekt. Alenat, oral lösning, är inte kostnadseffektivt då den har högre pris/kostnad än tablettformen av Alenat.

Eftersom följsamheten är låg med behandling med alen-dronat i tablettform kan det vara motiverat med behand-lingsalternativ med annorlunda egenskaper. Enligt Social-styrelsens nationella riktlinjer om rörelseorganens sjukdomar, ska patienter behandlas med zoledronsyra om de inte kan behandlas med alendronsyra. Det finns inte några större skillnader i effekt mellan zoledronsyra och alendronsyra.

För de patienter där tablettbehandling inte är lämplig är kostnaden rimlig för Alenat, oral lösning, eftersom läkeme-delskostnaderna för de läkemedel som innehåller zoledron-syra som är avsett för att behandla benskörhet hos postme-nopausala kvinnor.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Alenat, oral lös-ning, ska vara subventionerad och ingå i högkostnadsskyddet endast till patienter där tablettbehandling inte är lämplig.


Monoprost ingår i högkostnadsskyddet med begränsningMonoprost (latanoprost) ögondroppar 50 mikrogram/mL är fritt från konserveringsmedel och tillhör gruppen prosta-glandinanaloger, som minskar trycket inne i ögat.

Inom högkostnadsskyddet finns det billigare ögondrop-par som innehåller latanoprost men som även innehåller konserveringsmedel. Monoprost är ett alternativ för de pa-tienter som inte tål eller får biverkningar av konserverings-medel. Den kliniska effekten framstår inte som sämre än effekten av konserverade ögondroppar innehållande latano-prost.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Monoprost ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet för pa-tienter med öppenvinkelglaukom eller förhöjt tryck i ögat, som behöver en prostaglandinanalog men som inte tål kon-serveringsmedel.

Beslutet gäller från och med den 5 mars 2013.




tLv



Uppföljningstiden för Loramyc förlängsDet datum då uppföljningen för Loramyc senast ska lämnas in har ändrats till den 1 november 2016. Orsaken till detta är att produkten inte sålts de senaste åren och att det inte finns någon användning att följa upp.

Snabbguide till TLVs beslutBeviljas generell subventionVfend, ett svampdödande läkemedel, ingår i högkostnads-skyddet sedan den 1 februari 2013.

Inlyta för behandling av avancerad/metastaserad njur-cellscancer ingår i högkostnadsskyddet sedan den 1 februari 2013.

Colobreathe, ett bakteriedödande läkemedel som an-vänds vid cystisk fibros, ingår i högkostnadsskyddet sedan den 1 februari 2013.

Eklira Genuair, en långverkande muskarinreceptoranta-gonist, ingår i högkostnadsskyddet sedan den 22 februari 2013.

Esmya för preoperativ behandling av måttliga till svåra symtom från myom ingår i högkostnadsskyddet sedan den 22 februari 2013.

NovoSeven i beredningsformen pulver och vätska till in-jektionsvätska, lösning för behandling av hemofili, ingår i högkostnadsskyddet sedan den 22 februari 2013.

Beslut om begränsad subventionKomboglyze, ett kombinationsläkemedel vid typ-2-diabe-tes, ingår i högkostnadsskyddet endast för patienter som först har provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Beslutet gäller sedan den 1 februari 2013.

Alenat oral lösning ingår i högkostnadsskyddet endast för patienter där behandling med Alenat i tablettform inte är lämplig. Beslutet gäller från och med den 23 februari 2013.

Monoprost ingår i högkostnadsskyddet för patienter med glaukom eller förhöjt tryck i ögat som behöver en prosta-glandinanalog men inte tolererar konserveringsmedel. Be-slutet gäller från och med den 5 mars 2013.

Utträde ur förmånerna den 1 mars 2013Meda ABSpektramox, filmdragerad tablett, 500 mg/125 mg, plast-burk, 30 tabletter.

Orifarm Generics ABFluoxetin Orifarm, dispergerbar tablett, 20 mg, blister, 10 tabletter.

Pfizer ABAlfadil, depottablett, 4 mg, blister, 5 × 1 depottabletter (endos) (A1).

PharmaCoDane ApSSumatriptan STADA, tablett, 100 mg, blister, 6 tabletter.

Sandoz A/SAmoxicillin Sandoz, dispergerbar tablett, 750 mg, tryckför-packning, 4 tabletter.

Atorvastatin Sandoz, filmdragerad tablett, 10 mg, blister, 30 tabletter.

Atorbir, filmdragerad tablett, 20 mg, plastburk, 100 ta-bletter.

Tramadol Retard Hexal, depottablett, 100 mg, blister, 10 tabletter.

Prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel via e-post och RSS

du kan prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel från tLv. Gå in på www.tlv.se/nyhetsmejl. I en meny till vänster kan du välja att få beslut eller nyhetsbrev till din e-postadress, eller att prenumerera på nyheter via rss. det kostar dig ingenting och du kan självklart avsluta prenumerationen när du vill.

B

approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standar-disation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health econo-mics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal

postadress/postal address: p.o. Box 26, se-751 03 Uppsala, sWeden. Besöksadress/visiting address: dag hammarskjölds väg 42, Uppsala

telefon/phone: +46 (0)18 17 46 00 fax +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se e-mail: [email protected]

tema:Läkemedelsbehandling – dosering av antibiotika till gris

Supplement: 2012

Information från Läkemedelsverket 2012(23)supplement 1

Tidigare nummer

tema:Ny biverkningslagstiftning

monografier:Dificlir (fidaxomicin)Herceptin (trastuzumab) – ny indikationLaif (extrakt av Hypericum perforatum L, herba [johannesört])

3: 2012

Information från Läkemedelsverket 2012(23)3

tema:Försäljning av receptfria läkemedelUtveckling av läkemedel mot HIV

monografier:Ameluz (5-aminolevulin syra)Dexdor (dexmedetomidin)Plenadren (hydrokortison)Remicade (infliximab) – ny indikation

4: 2012


tema:Icke godkända läkemedel

monografier:Incivo (telaprevir) Victrelis (boceprevir) Nevanac (nepafenak) – ny indikation Zinforo (ceftarolinfosamil) Atopica (ciklosporin) Cardalis vet. (benazepril + spironolakton) Fortekor vet. (benazeprilhydroklorid) – ny indikation Prascend (pergolidmesilat) Purevax Rabies

1: 2013


tema:Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården

monografier:Benlysta (belimumab)Herceptin (trastuzumab) – ny indikationMenveoNimenrix

5: 2012


tema:Handläggning av faryngotonsilliter i öppen vård

monografier:Caprelsa (vandetanib)Daxas (roflumilast) Fluenz (vaccin mot influensa)Gilenya (fingolimod)Signifor (pasireotid)Zelboraf (vemurafenib) RevitaCAM (meloxikam)Veraflox (pradofloxacin)Ziara (extrakt av Vitex agnus-castus L., fructus [munkpepparfrukt])

6: 2012


Documents

Information från Läkemedelsverket 2013