Information från Läkemedelsverket nr 1 2014

www.lakemedelsverket.se

Information frånLäkemedelsverketÅrgång 24 • supplement • september 2013

www.lakemedelsverket.se

Information frånLäkemedelsverketÅrgång 25 • nummer 1 • februari 2014

approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics •

Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården Tandläkare förskriver cirka 7 % av all antibiotika som hämtas ut på svenska apotek. I september 2013 hölls ett expertmöte där antibiotikabehandling i tandvården diskuterades, mot bakgrund av det ökande problemet med antibiotikaresistens. Antibiotika kan inte ersätta korrekt diagnostik, adekvat antiseptisk behandling och nödvändiga kirurgiska åtgärder. Penicillin V är förstahandsalternativ vid antibiotikabehandling av orala infektioner.

sid 19

Uppdaterade föreskrifter om förskrivning av läkemedelUnder 2013 har flera ändringar gjorts i föreskrifterna som reglerar förskrivning av läkemedel. De tre ändringar som fram-för allt berör förskrivarna är: förändring av hur recept som ska hämtas ut i andra EES-länder ska fyllas i, ändrad utform-ning av den särskilda receptblanketten samt ny föreskrift om vilka som har be-hörighet att förskriva isotretinoin.

sid 8

Nya läkemedelsmonografierADCETRIS (brentuximab vedotin) Helixor (extrakt av Viscum album L. [mistel])Iscador (extrakt av Viscum album L. [mistel])Veregen 10 % salva (extrakt av Camellia sinensis (L.) Kuntze, folium [grönt te, blad])

sid 58 TLV informerarsid 67

Pangea VI – stort inflöde av narkotiska läkemedelI Pangea VI – 2013 års operation mot olagliga läkemedel – deltog ett hundratal länder. Beslagen från Pangea VI visar på stort inflöde av narkotiska läkemedel till Sverige. Pangea är en samverkan över myndighetsgränserna där Läkemedelsverket deltog för femte året i rad.

sid 4

sid 6 STRIDA-projektet kartlägger och identifierar nya droger i SverigeSTRIDA-projektet är ett samarbete mel-lan Giftinformationscentralen, Karolinska Universitetslaboratoriet och Karolinska Institutet. Projektets syfte är att bevaka, kartlägga och karakterisera förgiftnings-mönstret för nya så kallade internetdroger. Mer kunskap om den kliniska bilden för-bättrar rådgivningen vid förgiftningar med dessa substanser.

Det nya året är här och därmed årets första nummer av Information från Läkemedelsverket.

Som en del i arbetet att minska problemen med anti-biotikaresistens har Läkemedelsverket tillsammans med Smittskyddsinstitutet (numera Folkhälsomyndigheten) fått i uppdrag av regeringen att utarbeta behandlingsre-kommendationer som bland annat gäller infektioner i tandvården. Under september förra året hölls därför ett expertmöte där antibiotikabehandling i tandvården dis-kuterades. Mötet resulterade i nya rekommendationer och förhoppningen är att de ska fungera som beslutsstöd för den enskilda tandläkaren eller läkaren vid behandling av infektioner. Rekommendationerna publiceras i det här numret av Information från Läkemedelsverket.

Nya psykoaktiva substanser, så kallade internetdroger, innebär utmaningar för vården. Ett ökat antal frågor till Giftinformationscentralen gällande nya och okända droger resulterade 2010 i ett projekt kallat Samverkansprojekt avse-ende Toxicitetsutredning och Riskbedömning av Internet-Droger baserat på laboratorieAnalyser, STRIDA. Syftet med STRIDA är att bevaka, kartlägga och karakterisera förgiftningsmönstret för det snabbt föränderliga och växande problemet med internetdroger. Syftet är även att beskriva den kliniska bilden och tillhandahålla underlag

för beslutande kontrollmyndigheter. Projektet är ett samarbete mellan Giftinformationscentralen, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetslaboratoriet. Läs mer om STRIDA längre fram i denna tidskrift.

Operation Pangea är en insats mot olaglig läkemedels-försäljning som samordnas av Interpol och genomförs varje år i ett hundratal länder. Läkemedelsverket medverkade under 2013 för femte året i rad. I Sverige genomförde Läke-medelsverket och Tullverket tillsammans den en vecka långa operationen och beslagtog misstänkta postförsändelser, med ett uppskattat värde av hundratusentals kronor. Läs mer om Pangea och dess resultat längre fram i detta nummer.

Med förhoppning om intressant läsning och att ni alla har fått en bra start på det nya året.

2 • InformatIon fr ån L äkemedeLsverket 1: 2014

LedarsIda

Christina Åkerman Generaldirektör

Information från LäkemedelsverketBox 26, 751 03 Uppsalatelefon 018-17 46 00telefax 018-54 85 66e-post: [email protected]

ansvarig utgivare: Christina rångemark åkerman

redaktion: kristina Bergström, Christina Hambn, Ulrika Jonsson, sophia Persson käll och Pernilla Örtqvist.

Ytterligare exemplar kan rekvireras från: medicinsk information

Issn 1101-7104 tryck: taberg media aB, 2014

Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.

Välkommen 2014!

InformatIon fr ån L äkemedeLsverket 1: 2014 • 3

InneHåLL

Pangea vI – stort inflöde av narkotiska läkemedel ....... 4nya psykoaktiva substanser – strIda-projektet kartlägger och identifierar nya droger i sverige .............. 63-mmC narkotikaklassas .................................................................... 7spetsade potensprodukter i svenska butiker .................... 8förfalskade restylane-produkter beslagtagna på Irland .............................................................................................................. 8Uppdaterade föreskrifter om förskrivning av läkemedel .... 8Informationsfoldrar om det generiska utbytet till alla vårdcentraler och apotek .................................................... 10Utredning om restnoteringar överlämnad

till regeringen .................................................................................................. 11allvarlig patientrisk om en trakealkanyl glider ur sitt läge .......................................................................................................... 12Behandling med smärtstillande läkemedel under graviditet ............................................................................................ 12PraC rekommenderar tillfällig indragning

av Protelos/osseor ................................................................................... 13avslag för ansökan om rikslicens för Progesteron mIC aPL ................................................................... 13engångsprodukter vid kontraströntgen .................................. 14fördelarna med kogenate Bayer/Helixate nexGen bedöms överväga riskerna hos tidigare obehandlade patienter ........................................................................... 15nytt sätt att ansöka om licens från 1 oktober 2014 ...... 16Läkemedelsverket stöder life science-sektorn i sverige ... 17

Frågor till Läkemedelsverket ............................................................ 18

– Behandlingsrekommendation .................................................. 19

– Bakgrundsdokumentation ........................................................... 31

etiologi och mikrobiologisk diagnostik av orala

infektioner ......................................................................................................... 32odontogena infektioner där antibiotikabehandling

kan övervägas (I) ......................................................................................... 36odontogena infektioner där antibiotikabehandling

kan övervägas (II) ........................................................................................ 41

dränage och vikten av god tandhälsa ...................................... 45

systemisk antibiotikabehandling .................................................. 49

Lokal antibiotikabehandling ............................................................... 54

adCetrIs (brentuximab vedotin) ............................................. 58

Helixor (extrakt av Viscum album L. [mistel]) ................... 62

Iscador (extrakt av Viscum album L. [ mistel]) ................ 64veregen 10 % salva (extrakt av Camellia sinensis

(L.) kuntze, folium [grönt te, blad]) .............................................. 65

tLv informerar .............................................................................................. 67

Biverkningsrapportering ....................................................................... 73

Biverkningsrapportering, djur ............................................................ 75

anmälan om negativa händelser och tillbud

med medicintekniska produkter ...................................................... 76

tidigare utgivna nummer ...................................................................... 80

Nyheter och rapporter

Nya läkemedelsmonografier

Frågor till Läkemedelsverket

Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården

Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket informerar

Biverkningsblanketter

Tidigare utgivna nummer

Innehåll

Internet har blivit en källa där konsumenter handlar läkemedel. Där finns oseriösa webbsidor där det går att handla utan krav på recept eller efter endast bristfällig ”onlinekonsultation”. Beslagen från fjolårets operation Pangea VI visar på stort inflöde av narkotiska läkemedel till Sverige.

Pangea är en”Internet Week of Action”Pangea är en internationell ”Internet Week of Action” mot olaglig läkemedelsförsäljning som samordnas av Interpol. Läkemedelsverket deltog i Pangea för femte året i rad. Vid 2013 års operation deltog ett hundratal länder och den ge-nomfördes den 18–25 juni.

Pangea är samverkan över myndighets-gränsernaUnder Pangea VI samarbetade Läkemedelsverket och Tull-verket nationellt. På postterminalerna Stockholm/Arlanda och Malmö/Toftanäs kontrollerade tulltjänstemän postför-sändelser som var på väg in i Sverige för att hitta brev och paket som innehöll olagliga läkemedel. Innehöll brevet eller paketet olagliga läkemedel tog Tullverket det i beslag.

Förutom att bistå tulltjänstemännen i deras arbete hade Läkemedelsverket i uppdrag att analysera en del av de post-försändelser som togs i beslag. Analyserna gjordes för att fastställa om produkterna innehöll läkemedelssubstanser.

Läkemedelsverket hade även i uppdrag att kontrollera större svenska auktionssidor som förmedlar varor mellan privatpersoner, för att leta efter annonser med olagliga läkemedel.

Resultatet av Pangea VINär analyserna och sammanställningen var klar kunde myndigheterna redovisa att totalt 175 försändelser hade kontrollerats. Av dem hade 42 postförsändelser tagits i be-slag, som tillsammans innehöll 15 731 enheter misstänkta olagliga läkemedel. En enhet är exempelvis en tablett eller en kapsel. Värdet av de 15 731 enheterna uppskattades till 62 000 US dollar, cirka 430 000 SEK.


nYHeter oCH r aPPorter

Nyheter och rapporterSöker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat.Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om.

Pangea VI – stort inflöde av narkotiska läkemedel

Figur 1. Fördelning av beslagen.

Ungefär hälften av de 42 beslagen bestod av narkotiska läke-medel och tramadol dominerade, se Figur 1. I beslagen fanns även tabletter mot värk, däribland paracetamol och ibuprofen. I gruppen narkotika återfanns tabletter med ecstasy (MDMA) och gruppen hälsofarlig vara representerades av tabletter med DMAA (geranium). I gruppen övriga läkemedel fanns p-piller, efedrintabletter och ampuller med vätska för lokalbe-dövning. Under veckan togs även ett beslag av pyrazolam, en missbrukssubstans som är under utredning för att eventuellt klassas som narkotika. Slutligen fanns dopningssubstanser, potensläkemedel och antibiotika i beslagen.

Pyrazolam2 %

värk5 %

Hälsofarlig vara7 %

dopning15 %

narkotika4 %

Övriga läkemedel

7 %

Potens4 %antibiotika

4 %

narkotiskt läkemedel

52 %

samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2014 finns på www.lakemedelsverket.se

Stor andel narkotiska läkemedelDe 42 försändelserna som beslagtogs innehöll 15 731 enhe-ter med misstänkt olagliga läkemedel och av dem utgjordes 11 748 av narkotiska läkemedel.

Inom gruppen narkotiska läkemedel utgjorde tramadol en stor del av beslagen, tätt följt av läkemedel som tillhör gruppen bensodiazepiner. De vanligaste beslagtagna prepa-raten inom gruppen bensodiazepiner innehöll substanserna alprazolam, diazepam och oxazepam.

Sammanställning över det svenska resultatet:175 försändelser kontrollerades•42 försändelser beslagtogs•15 731 enheter misstänkta läkemedel beslagtogs•2 annonser på auktionssidor har tagits bort•

Vad är olagliga läkemedel?Det som allmänt kallas för ”olagliga läkemedel” kan i prak-tiken delas in i tre grupper:

förfalskade läkemedel •produkter som är spetsade med läkemedelssubstanser •produkter utan effekt som säljs som läkemedel.•

Ett förfalskat läkemedel är en piratkopia av ett godkänt läke-medel. Läkemedlen och förpackningarna kan vara mycket professionellt gjorda och se äkta ut – för en lekman kan det vara helt omöjligt att avgöra om det är den äkta produkten eller inte. Innehållet kan däremot bestå av vad som helst och ingen kontroll sker av till exempel vilka råvaror som används, hur tillverkningsprocessen går till eller hur pro-dukten förvarats.

Spetsade produkter kan till exempel vara kosttillskott som påstås vara helt naturliga och ofarliga för hälsan men som innehåller läkemedelssubstanser. Ibland finns tillsatserna med i innehållsförteckningen, men i många fall är de odeklarerade.

En produkt utan effekt kan vara en produkt som saknar en verksam substans. Likaså kan det vara så att försäljaren påstår att produkten kan användas mot åkommor som den inte har någon bevisad effekt emot. I båda fallen utsätter patienten sig för risker eftersom ingen behandling genomförs.

Konsumenterna införskaffar sina mediciner självaMerparten av alla beslag i Pangea VI kom i plastpåsar utan identitet och det var därför omöjligt att göra någon form av äkthetsvärdering av beslagen. På grund av detta är det även omöjligt för konsumenterna att veta vad de får, hur pro-dukten fungerar och vilken effekt de kan förvänta sig om de väljer att beställa läkemedel från otillförlitliga webbsidor på internet.

Det stora inflödet av omärkta tabletter och kapslar i Pangea, tillsammans med resultat från enkäter där Läkeme-delsverket har undersökt svenskars köp av läkemedel på in-ternet, visar på att internet är en källa där konsumenterna själva införskaffar sina läkemedel. Konsumenterna kan handla allt från receptbelagda läkemedel, läkemedelssub-stanser och produkter som liknar läkemedel, utan krav på recept eller efter endast bristfällig ”onlinekonsultation”.

Försäljarna i sin tur ger sken av att vara seriösa och skriver att legitimerade läkare och godkända apotek är inblandade i verksamheten. Till skillnad från lagliga apotek så har dessa aktörer inget tillstånd att sälja läkemedel, och ingen kontroll sker av hur läkemedlen köps in, förvaras, distribueras eller av vilken rådgivning som ges.

För att vara säker på att en webbplats tillhör ett i Sverige godkänt apotek bör man framför allt leta efter den natio-nella apotekssymbolen. Alla apotek som har god-känts av Läkemedelsver-ket har rätt att bedriva distanshandel av läkeme-del på internet. I dagsläget finns det två godkända apotek som bedriver dis-tanshandel med recept-belagda läkemedel, apoteket.se och apotea.se.

Icke-läkemedel 3 983

tramadol9 084

Icke-narkotiska läkemedel

367

Övriga narkotiska läkemedel245 diazepam

172 alprazolam2 147

oxazepam 100



Figur 2. De vanligaste avsändarländerna för de svenska beslagen var Storbritannien, Thailand och Spanien. Staplarna anger antal beslag.

201816141210

8

6

4

20

sto

rbrit

anni

en

tha

iland

sp

anie

n

syd

afrik

a

Us

a

kan

ada

filip

pin

erna

kam

erun

sin

gap

ore

Pak

ista

n

aze

rbad

jan

Figur 3. Antal beslagtagna enheter innehållande narkotiska läkemedel.

Finns det hälsorisker?Okontrollerade läkemedel kan vara alltifrån overksamma till så skadliga att de ger omedelbara skador på kroppens organ. Produkterna kan vara kontaminerade för att de har tillver-kats i en ohygienisk tillverkningsprocess eller innehålla andra substanser än dem som försäljaren uppgivit.

I mötet med patienterna är det därför viktigt att sjukvår-den är medveten om att patienter kan komma att använda eller har använt okontrollerade läkemedel.

Rapportera biverkningarFör att öka medvetenheten om riskerna med olagliga läke-medel uppmanar Läkemedelsverket sjukvården att rappor-tera in misstänkta biverkningar av olagliga läkemedel enligt sedvanlig rapporteringsrutin. Det finns ett formulär på Lä-kemedelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se (E-tjänst konsumenter) där även allmänheten kan rapportera in biverkningar och skadliga effekter.



Tänk på olagliga läkemedel vid konsultation då:

oförklarliga symtom uppträder hos patienten• oförklarliga interaktioner eller biverkningar misstänks• onormala laboratorieprover ses utan rimlig förklaring• missbruk av okända substanser finns eller ett bero-• ende är uppenbarttoxiska reaktioner eller förgiftning misstänks•

är du intresserad av att veta mer om Läkemedelsverket arbete mot handeln med olagliga läkemedel, besök www.lakemedelsverket.se.

Beslag av tramadol. Foto: Läkemedelsverket.

Nya psykoaktiva substanser – STRIDA-projektet kartlägger och identifierar nya droger i Sverige

Nya psykoaktiva substanser, så kallade internetdroger, innebär nya utmaningar för sjukvården. Syftet med STRIDA är att bevaka, kartlägga och karakterisera detta nya förgiftningsmönster, men avsikten är även att beskriva den kliniska bilden och tillhandahålla underlag för beslutande kontrollmyndigheter för att underlätta en eventuell klassificering som kan leda till en begräns-ning av antalet förgiftningar.

Giftinformationscentralen (GIC) har under många år haft ett nära samarbete med Karolinska Universitetslaboratoriet (KUL), vilket lett till ett flertal gemensamma publikationer (1–3).

STRIDA-projektet (Samverkansprojekt avseende Toxici-tetsutredning och Riskbedömning av InternetDroger base-rat på laboratorieAnalyser) är ytterligare ett samarbete mel-lan GIC, KUL och Karolinska Institutet. Från år 2007–2009 ökade antalet frågor till GIC om förgiftningstillbud med nya och okända droger, vilket medförde att STRIDA-pro-jektet startade år 2010. Även antalet positiva analyser av be-slagtagna nya substanser gjorda av Statens kriminaltekniska laboratorium, Rättsmedicinalverket och Tullverkets labora-

torium ökade från mitten av 2000-talet. STRIDA-projektets syfte är att bevaka, kartlägga och karakterisera förgiftnings-mönstret för det växande och snabbt föränderliga problemet med nya psykoaktiva substanser (NPS), så kallade internet-droger. Avsikten är också att få mer kunskap om den kliniska bilden och därmed kunna ge förbättrade råd vid återkom-mande förgiftningar med dessa substanser. Ändamålet med STRIDA är även att tillhandahålla underlag för beslutande kontrollmyndigheter för att underlätta deras beslut om eventuell klassificering som narkotika eller hälsofarlig vara. Därmed kan tillgängligheten till dessa riskabla substanser begränsas, vilket också begränsar antalet förgiftningar.

På senare år har EU och nyligen även WHO (7) konstate-rat att de nya psykoaktiva substanserna har blivit ett ökande internationellt problem och en stor utmaning för folkhälsan. Därmed skapas nu nya preventionsprojekt och samarbets-former av olika slag för att bättre övervaka och reglera sub-stanserna även på internationell nivå. Både svenska (4–5) och engelska (6) publikationer har beskrivit hur STRIDA-projektet detekterar och sammanställer förgiftningar med nya droger i Sverige.

GIC får många frågor från läkare på akutmottagningar/in-tensivvårdsavdelningar som gäller förgiftningar med inter-netdroger. För att GIC i akutsituationen ska kunna ge ade-kvata och uppdaterade behandlingsråd till sjukvården är det nödvändigt att kontinuerligt följa upp dessa fall med både analytiska provsvar och kliniska beskrivningar.

För att en patient ska inkluderas i STRIDA-projektet ska patienten ha medgivit intag, eller misstänkas vara påverkad av internetdroger och vårdas på sjukhus, främst akutmot-tagning, medicinsk akutvårdsavdelning, intensivvårdsavdel-ning eller motsvarande.

STRIDA-projektet erbjuder kostnadsfria analyser av urin- och blodprov. Provtagningen bedöms inte medföra några etiska problem, eftersom de tas inom ramen för rutin-mässig sjukvård. Endast avidentifierade data utnyttjas för den vetenskapliga utvärderingen (Etiskt godkännande, Dnr 2013/116-31/2), vilket medför att patienten inte behöver informeras. Urin- och blodprov samt klinisk information utnyttjas för projektet. Efter komplett laboratorieundersök-ning kastas proverna. En återkoppling till behandlande lä-kare med provresultatet sker i efterförloppet via KUL.

Referenser1. Beck O, Helander A, Karlson-Stiber C, et al. Presence of phenylethyla-

mine in hallucinogenic Psilocybe mushroom: possible role in adverse reactions. J Anal Toxicol 1998;22(1):45–9.

2. Björnstad K, Helander A, Hultén P, et al. Bioanalytical investigation of asarone in connection with Acorus calamus oil intoxications. J Anal Toxicol. 2009;33(9):604–9.

3. Björnstad K, Hultén P, Beck O, et al. Bioanalytical and clinical evaluation of 103 suspected cases of intoxications with psychoactive plant materials. Clin Toxicol (Phila). 2009;47(6):566–72.

4. Helander A, Beck O, Hägerkvist R, et al. STRIDA i kampen mot (o)lagliga Internetdroger. Läkartidningen. 2011;108(45):2312–5.

5. Lindeman E, Hultén P, Ström S, et al. Ökat missbruk av Internetdrogen MDPV i Västmanland. Svåra förgiftningsfall har gett sjukvården stora problem. Läkartidningen. 2012;109(43):1954–7.

6. Helander A, Beck O, Hägerkvist R, et al. Identification of novel psy-choactive drug use in Sweden based on laboratory analysis - initial expe-riences from the STRIDA project. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2013;73:400–6.

7. United Nations Office on Drugs and Crime. The challenge of new psy-choactive Substances. 2013;https://www.unodc.org/documents/scien-tific/NPS_Report.pdf.



Praktisk information:

remissblanketter och svarspåsar för strIda har skickats till samtliga akutmottagningar (fler blanketter och påsar kan beställas • från karolinska Universitetslaboratoriets kundtjänst, tel. 08-58 58 58 68).

om remissblankett och svarspåsar saknas, skrivs en konsultationsremiss som märks ”strIda” och med GIC:s ärendenummer• (fås efter telefonkontakt med GIC, tel. 08-736 03 84).

använd vanliga 10 mL-rör utan tillsatser för urin och 10 mL-provrör med röd propp för serum (oBs! använd ej gel-rör). •

Skicka proverna till:

avdelningen för klinisk farmakologi karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 141 86 stockholm

för mer detaljerad information gällande provtagningsrutiner, se Giftinformationscentralens informationsdatabas för sjukvården, under Giftinfo/aktuella uppföljningar – Internetdroger (strIda) på www.giftinfo.se.

Kontaktpersoner för STRIDA på Giftinformationscentralen:Jenny Westerbergh ([email protected]) tel: 08-610 05 64matilda Bäckberg ([email protected]) tel: 08-610 05 94

3-MMC narkotikaklassas

Regeringen har beslutat att 3-MMC (1-(3-metylfenyl)-2-(metylamino)propan-1-on) ska klassas som narkotika från den 1 december 2013.

På förslag av Statens folkhälsoinstitut (sedan 1 januari 2014 en del av Folkhälsomydigheten) har regeringen be-slutat (SFS 2013:789) att 3-MMC blir narkotikaklassat från den 1 december 2013.

3-MMC tillhör gruppen katinoner och säljs främst via internet. Gjorda omhändertaganden visar att missbruket har

ökat de senaste åren. 3-MMC används inte för medicinska ändamål och tas därför in i Läkemedelsverkets förteckning I över narkotika (LVFS 2013:18).

Från den 1 december 2013 krävs tillstånd från Läkeme-delsverket för att till eller från Sverige föra in eller ut 3-MMC. Även för tillverkning, handel eller innehav för vetenskapligt ändamål, med de undantag som finns i lagen om kontroll av narkotika, krävs tillstånd. För SFS 2013:789 och LVFS 2013:18, se www.lakemedelsverket.se.

Under 2013 har flera ändringar gjorts i föreskrifterna som reglerar förskrivning av läkemedel, Läkemedelsver-kets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit (receptföre-skriften). De tre ändringar som framför allt berör för-skrivare är förändringen i hur recept som ska hämtas ut i annat land inom EES ska fyllas i, utformningen av den särskilda receptblanketten samt vilka som har behörig-het att förskriva isotretinoin.

Recept kan hämtas ut i hela EuropaNya europeiska regler gör det nu möjligt att hämta ut re-ceptbelagda läkemedel i hela Europa. Läkemedelsverket är klar med sin vägledning om vad som gäller och hur läkare och apotek ska gå tillväga.

Förändringen innebär att en patient kan hämta ut sitt receptbelagda läkemedel på ett apotek i hela EES-området (EU-länderna samt Norge, Island och Liechtenstein). Re-ceptet måste utfärdas av en behörig förskrivare inom EES-området.

För att det ska vara möjligt att hämta ut ett läkemedel som skrivits ut i Sverige i ett annat EES-land måste receptet innehålla lite annan information än ett vanligt recept. Bland annat ska förskrivningen av läkemedlet göras genom att förskrivaren anger läkemedlets gängse benämning, vilket ofta motsvarar det generiska namnet. Dessutom är det vik-tigt att förskrivaren extra tydligt anger sina kontaktuppgifter så att han eller hon lätt kan kontaktas av apoteket där läke-medlet hämtas ut. Se Figur 1.

Svenska apotek ska också kunna expediera recept från andra EES-länder. Detta är i sig inte någon nyhet, men det är nu tydligare vilken information som bör ingå på ett sådant recept.

I de nya reglerna för EES-recept finns vissa begränsningar, till exempel är recept på narkotiska läkemedel samt recept till livsmedelsproducerande djur inte tillåtna.

Nya säkerhetsdetaljer på recept för särskilda läkemedelLäkemedelsverket har beslutat att nya säkerhetsdetaljer ska gälla på recept för särskilda läkemedel. Receptblanketten är som tidigare utformad enligt specifikation i bilaga 11 till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förord-nande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, men kan skilja något i utseende mot den gamla receptblanketten för särskilda läkemedel. I dag finns det ett tryckeri som trycker receptblanketten för särskilda läkemedel.

Läkemedelsverket har inte fattat beslut om att den gamla receptblanketten för särskilda läkemedel ska upphöra vid något speciellt datum, utan den gäller fortfarande.

Behörighet för förskrivning av läkemedel som innehåller isotretinoinLäkemedelsverket godkände den 5 juni 2013 Isotretinoin Orifarm för försäljning i Sverige. I och med det svenska godkännandet kommer uppföljningen att bli tydligare och mer samordnad med övriga EU-länder. Läkemedelssubstan-sen isotretinoin är fosterskadande. Därför regleras förord-nande och utlämnande av läkemedel som innehåller isotre-tinoin i särskilda föreskrifter.

Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2013:9) om för-ordnande och utlämnande av läkemedel som innehåller isotretinoin anger att ett läkemedel som innehåller isotreti-noin endast får utlämnas från apotek om det har förordnats

Läkemedelsverket har tidigare uppmärksammat att potensprodukter som säljs på internet ofta innehåller otillåtna substanser. Under sommaren 2013 undersökte Läkemedelsverket potensprodukter även i fysiska butiker. Majoriteten av produkterna innehöll otillåtna substanser och substanserna var inte redovisade på förpackningen.

Läkemedelsverket har analyserat sju potensprodukter med marknadsföring ”naturlig” eller kosttillskott. Resul-tatet visade att fem av dem var spetsade. Produkterna innehöll sildenafil eller varianter av sildenafil, så kallade sildenafilanaloger.

Läkemedelsverket har informerats av sin irländska motsvarighet, Irish Medicines Board, om att de funnit och beslagtagit förfalskningar av preparaten Restylane

och Restylane Perlane. Inga förfalskade produkter har påträffats i Sverige.



Förfalskade Restylane-produkter beslagtagna på Irland

Spetsade potensprodukter i svenska butiker

Uppdaterade föreskrifter om förskrivning av läkemedel

av en läkare med specialistkompetens i dermatologi. Läkeme-delsverket kan besluta om undantag (dispens) från bestäm-melserna och medge att ett utlämnande får ske även om läke-medlet förordnats av en läkare utan specialistkompetens i dermatologi, under förutsättning att en ansvarig dermatolog anges i ansökan om dispens. Läkemedelsverket kan även i andra fall besluta om dispens om det finns särskilda skäl.

Det föreligger alltså ett delat ansvar mellan förskrivande läkare och expedierande apotek. Det åligger apoteket att kon-trollera att förskrivaren har rätt behörighet. Om förskrivaren inte har rätt behörighet får apoteket inte lämna ut läkemedlet. Begränsningen motiveras med att denna kategori av läkare kan antas vara väl införstådd med säkerhetsriskerna med isotreti-noin. Läkemedelsverket vill förtydliga detta delade ansvar ef-tersom det har förekommit både felaktiga förskrivningar och expeditioner av isotretinoin.

I Sverige har det tidigare inte funnits något godkänt läkeme-del som innehåller isotretinoin utan Roaccutan har förskrivits på licens. För att licens för Roaccutan skulle beviljas krävde Läkemedelsverket att förskrivande läkare skulle vara hudspe-cialist, alternativt annan läkare verksam vid hudklinik förut-satt att ansvarig hudspecialist angetts på motiveringen. Kra-ven i föreskrifterna innebär således ingen ändring i sak jämfört med de krav som hittills har ställts för beviljande av licens för Roaccutan.



Figur 1. Förutom de uppgifter som alltid ska finnas på ett recept krävs de uppgifter som visas i bilden.

Gängse benämning eller läkemedels-namn om byte ej får ske.

direkta kontakt-uppgifter till för-skrivaren; e-post-adress, telefon- eller faxnummer med utlandsprefix och landsnummer,adress, även land ska anges.

när förskrivaren anser att byte ej får ske av medicinska skäl ska en kort-fattad motivering skrivas här.

”Felaktiga förskrivningar och expeditioner av isotretinoin har förekommit”

Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsför-månsverket (TLV) har under 2013 tagit fram ett in-formationsmaterial för patienter som förklarar varför apoteken byter ut läkemedel. Syftet är att bidra till en ökad trygghet hos patienterna kring läkemedelsutby-tet där förskrivaren har en nyckelroll. Nu har myn-digheterna tryckt upp en större upplaga av patientin-formationen som skickades ut till alla vårdcentraler och apotek i mitten av januari.

Det generiska utbytet kan leda till osäkerhet hos patienter och kan påverka hur väl de följer sin läkemedelsbehandling.

Den information patienten får om bytet från personal inom sjukvård och på apotek kan göra att patientens känner sig tryggare. Det informationsmaterial myndigheterna har tagit fram är tänkt att ge stöd i att förklara bytet.

Positivt mottagande på apotekenInformationsmaterialet togs fram under våren 2013 och presenterades på TLV:s och Läkemedelsverkets webbplatser i september 2013. Foldern för patienterna skickades ut till alla apotek och togs emot mycket positivt.

Inom ramen för projektet togs följande informations-material fram:

En A5-folder för patienter •Kunskapsunderlag för fördjupad information, för för-•skrivare respektive farmacevterFaktablad med en sammanfattning, för förskrivare •respektive farmacevterAffischer i olika format•

Läkemedelsverket och TLV har nyligen beslutat att skicka ut ytterligare 200 exemplar av patientfoldern till alla apotek och vårdcentraler i landet. Behöver man fler exemplar kan man beställa dessa kostnadsfritt från myndigheternas webb-platser.

Samstämmig information genom hela vårdkedjanSyftet med materialet är att bidra med kunskap om utbytet samt stödja och underlätta information och dialog med pa-tienten om bytet. Med samstämmig information om bytet genom hela vårdkedjan går det att förebygga oro, missför-stånd och oklarheter kring generiskt utbyte.

Materialet är framtaget i samråd med bland annat apo-teksaktörer, Sveriges Apoteksförening, Svenska läkaresäll-skapet samt patient- och pensionärsföreningar.

På de här webbplatserna hittar du informationsmaterialet och formulär för att beställa fol-dern för patienter:www.lakemedelsverket.se www.tlv.se

Om det generiska utbytetNär ett läkemedelspatent går ut för ett originalläkemedel får andra företag tillverka likvärdiga läkemedel med samma verksamma ämne, så kallade generiska läkemedel. Genom den konkurrens som uppstår sjunker priserna. Det gör att varken patienter eller samhället behöver betala mer än nödvändigt för läkemedel.

Om vi betalade samma pris idag som när läkemedlen saknade generisk konkurrens, skulle kostnaden vara 8 mil-jarder kronor högre per år. Det motsvarar den årliga kostna-den för att driva nästan 300 vårdcentraler.



Informationsfoldrar om det generiska utbytet till alla vårdcentraler och apotek


När patienten riskerar att inte få tillgång till ett läkeme-del på grund av brist har en så kallad restnotering upp-stått. Läkemedelsverket har på regeringens uppdrag ut-rett omfattningen av restnoteringar i Sverige, hur de hanteras och vad de beror på. Myndigheten fick också i uppdrag att vid behov föreslå hur restnoteringar kan minska och uppkomna konsekvenser mildras.

OmfattningFrågan om restnoteringars omfattning i Sverige och om dessa har ökat är inte helt lätt att svara på. Det saknas hel-täckande data. Läkemedelsverkets utredning kan inte påvisa att problemet med restnoteringar i Sverige är akut eller kraftigt ökande. Pålitlig statistik inom EU saknas också, men samstämmiga uppgifter och rapporter tyder dock på ökad frekvens av restsituationer på global nivå och EU-nivå.

HanteringIdag hanteras restnoteringar genom en frivillig överenskom-melse mellan branschens aktörer. Apotek och vård informeras i de flesta fall direkt utan inblandning av någon myndighet. Endast när bristen riskerar att bli en så kallad kritisk rest-notering, där det restnoterade läkemedlet inte kan ersättas av ett annat, anmäls den till Läkemedelsverket. När Läkeme-delsverket informeras agerar myndigheten utifrån ett allmänt ansvar för området och försöker i dialog med inblandade aktörer hitta de lösningar som passar för just den aktuella situationen.

OrsakerAnalysen av vad restnoteringar beror på visar att produktions-relaterade problem som till exempel brist på aktiv substans, kvalitetsdefekter och ändring i tillverkningsprocessen var de vanligaste orsakerna. Även logistikrelaterade orsaker till rest-noteringar som oväntat hög efterfrågan, felbedömning i planeringen och transportskador förekom. Analyserade data är dock ofullständiga vilket omöjliggör säkra slutsatser.

Slutsatser och förslagFenomenet restnoteringar bygger på ett antal olika samver-kande faktorer. Det innebär att det krävs olika typer av åtgär-der för att minska respektive mildra eventuellt uppkomna konsekvenser av restnoteringar.

Läkemedelsverket bedömer att kunskapen om restnote-ringars omfattning idag är för liten för att säkert konstatera att den nuvarande frivilliga modellen är otillräcklig. Läke-medelsverket anser att omfattningen av restnoteringar bör utredas vidare. Den strukturerade insamlingen av informa-tion om restnoteringar som påbörjats inom ramen för detta regeringsuppdrag kommer att fortsätta.

Läkemedelsverket föreslår att en anmälningsskyldighet och samordnad publicering av restnoteringar utreds vidare. Genom att all information om restnoteringar samlas på ett ställe, underlättar det för apoteken och vården att hitta alter-nativa produkter. Åtgärden bör främst mildra konsekven-serna av uppkomna restnoteringar, men den skapar också tydligare spelregler för läkemedelsföretagen, vilket skulle kunna ha en viss preventiv effekt. Rapporten finns att läsa på www.lakemedelsverket.se.



Utredning om restnoteringar överlämnad till regeringen


Två nyare studier av effekterna av paracetamol på indivi-ders utveckling har fått stor uppmärksamhet den senaste tiden. Läkemedelsverket bedömer tillsammans med de andra europeiska myndigheterna vad forskningsresulta-ten kan betyda för användningen. Som tidigare rekom-menderas försiktighet vid all användning av läkemedel under graviditet.

På senare tid har i medierna diskuterats två nyligen publice-rade vetenskapliga studier som uppmärksammar potentiella negativa effekter av det smärtstillande läkemedlet paraceta-mol på individers utveckling. Den första är en epidemiologisk studie som fokuserar på den neurologiska utvecklingen hos barn upp till tre års ålder, där mamman intagit paracetamol i relativt stor omfattning under graviditeten. Den andra är en studie på nyfödda möss som fått paracetamolinjektioner.

Studieresultaten har inte bedömts motivera några ome-delbara ändringar i rekommendationer för smärtstillande medel till gravida, men är av sådan dignitet att frågan lyfts till den europeiska läkemedelsmyndighetens biverknings-kommitté PRAC, för fördjupad analys och ställningstagande till om nuvarande rekommendationer behöver ändras. Re-sultaten av denna utvärdering är ännu inte klara. Forsknings-resultaten ger i dagsläget inte anledning till ändring av gäl-lande rekommendationer avseende smärtlindrande farmaka under graviditet.

För gravida är gällande rekommendation att läkemedel som innehåller paracetamol ska användas som förstahandsmedel mot smärttillstånd och feber. Läkemedelsgruppen NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel), där bland annat ibuprofen och diklofenak ingår, ska på grund av risken för missbildningar och tidiga missfall endast ges efter nog-grant övervägande under de första två tredjedelarna av gravi-diteten. De ska inte alls användas under graviditetens sista tredjedel på grund av risk för cirkulationsstörningar hos barnet.

Som vid all läkemedelsbehandling under graviditet bör man vid val av läkemedel mot smärta väga nyttan med be-handlingen mot de potentiella riskerna för det ofödda barnet.

LitteraturBrandlistuen RE, Ystrom E, Nulman I, et al. Prenatal paracetamol 1. exposure and child neurodevelopment: a sibling-controlled cohort study. Int J Epidemiol 2013;42:1702–13. Epub 2013 Oct 24. Viberg H, Eriksson P, Gordh T, et al. Paracetamol (acetaminophen)2. administration during neonatal brain development affects cognitive function and alters its analgesic and anxiolytic response in adult male mice. Toxicol Sci. 2013 Dec 21. [Epub ahead of print]

Det har inträffat incidenter med trakeostomier (en öppning för fri luftväg) i Storbritannien på grund av att trakealkanyler har gått sönder och glidit ur sitt läge. Trakealkanyler och kanylband tillverkas av flera olika tillverkare. Läkemedelsverket vill uppmärksamma hälso- och sjukvårdspersonalen i Sverige på att försäkra sig om att de olika komponenterna passar ihop. Bruks-anvisningen för respektive produkt ska finnas tillgänglig vid skötsel av trakeostomi.

Enligt information från den brittiska myndigheten MHRA har det inträffat incidenter med trakealkanyler i Storbritan-nien. Det har varit risk för patientskador i samband med in-cidenterna. Trakealkanyler används för att hålla fria luftvägar vid trakeostomier. Läkemedelsverket vill uppmärksamma hälso- och sjukvårdspersonalen på att försäkra sig om att trakealkanyler och kanylband som används är kompatibla med varandra.

Incidentfallen har handlat om situationer där trakealka-nylens ögla har varit skadad. Om öglan på trakealkanylen

går sönder kan kanylbandet lossna och trakealkanylen kan glida ur sitt läge. Patienten kan därmed utsättas för en risk för ofri luftväg med allvarliga konsekvenser. Trakealkanyler används på sjukhusen, men vanligt är också att trakeostomin sköts i hemmet.

Trakealkanyler i silikon i varierande modeller marknads-förs av många olika tillverkare. Några tillverkare har uppda-terat sina bruksanvisningar med varningar om att inte an-vända trakealkanylen tillsammans med vassa eller kantiga kanylband och med kanylband innehållande metalldelar. Bruksanvisningarna ska finnas tillgängliga både för trakeal-kanyler och kanylband vid trakeostomi.

Läkemedelsverket känner inte till att det har inträffat incidenter i Sverige. Läkemedelsverket vill uppmärksamma vårdgivare på att negativa händelser och tillbud som inträf-far med medicintekniska produkter ska rapporteras till tillverkare och till Läkemedelsverket. Mer information finns på www.lakemedelsverket.se.



Allvarlig patientrisk om en trakealkanyl glider ur sitt läge

Behandling med smärtstillande läkemedel under graviditet

Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskom-mitté PRAC rekommenderar att Protelos/Osseor, som innehåller substansen strontiumranelat, inte längre ska användas för att behandla osteoporos (benskörhet). Re-kommendationen lämnas nu över till CHMP som kom-mer att ge ett slutgiltigt utlåtande.

I april 2013 rekommenderade PRAC efter en rutinmässig nytta-riskbedömning, begränsad användning av Protelos/Osseor för att minska risken för hjärtproblem. Man konsta-terade också att det fanns behov av en mer djupgående granskning.

PRAC har nu genomfört en sådan fördjupad granskning och beaktat tillgängliga uppgifter om nyttan och riskerna med läkemedlet. Kommittén konstaterade att studier visat att när 1 000 patienter behandlats i ett år (1 000 patientår) har fyra fler fall av allvarliga hjärtbiverkningar (däribland hjärtinfarkt) och fyra fler fall av blodpropp inträffat i grup-pen som behandlats med Protelos/Osseor jämfört med pla-cebogruppen. Protelos/Osseor är dessutom förknippat med

ett antal andra risker, såsom allvarliga hudreaktioner, kram-per, leverinflammation och minskat antal blodkroppar.

PRAC ifrågasatte även om risken för hjärt-kärlbiverkning-ar och blodpropp minskar i tillräcklig omfattning genom de restriktioner som initierades i april, eftersom läkemedlet an-vänds vid behandling av äldre patienter under lång tid.

Läkemedlets nytta vid behandling av osteoporos bedöms vara måttlig. Läkemedlet beräknas förhindra cirka fem icke-spinala frakturer (till exempel frakturer i revben, bröstben eller överarmsben), 15 kotfrakturer och 0,4 höftfrakturer per 1 000 behandlade patienter och år.

PRAC vägde nyttan av läkemedlet mot kända risker och drog slutsatsen att nytta-riskbalansen inte längre är gynn-sam. PRAC rekommenderar en tillfällig indragning av Pro-telos/Osseor tills det finns nya data som visar en gynnsam nytta-riskbalans i en specifik patientgrupp.

PRAC:s rekommendation överlämnas nu till den europe-iska läkemedelsmyndigheten EMA:s vetenskapliga kommitté, CHMP, som kommer att avge ett slutgiltigt utlåtande.



PRAC rekommenderar tillfällig indragning av Protelos/Osseor

Läkemedelsverket har avslagit Apotek Produktion & Laboratorier AB:s (APL:s) ansökan om rikslicens för Progesteron MIC APL 400 mg vagitorium, eftersom lagerberedningen bedöms kunna ersättas av godkända läkemedel.

Ansökan om rikslicens ska göras för lagerberedningar som tillverkas i en mängd som överstiger 1 000 förpackningar om året. Rikslicens kan beviljas om lagerberedningen är av god kvalitet, ändamålsenlig och inte kan ersättas av befintliga godkända läkemedel eller läkemedel tillgängliga via licens.

Lagerberedningen Progesteron MIC APL 400 mg vagi-torium används som lutealfasstöd vid assisterad befruktning för infertila kvinnor. Mot bakgrund av att det finns två godkända läkemedel på marknaden för detta användnings-område, har Läkemedelsverket beslutat att avslå ansökan om rikslicens för Progesteron MIC APL. Läkemedelsverket be-dömer att lagerberedningen kan ersättas av de godkända läkemedlen.

Beslutet träder i kraft den 3 mars 2014, och innebär att Progesteron MIC APL inte får tillhandahållas som lagerbe-redning från och med detta datum. Apoteken får inte heller expediera lagerberedningen efter beslutsdatum. Extempo-retillverkning, som ett alternativ när patienter av särskilda skäl inte kan använda godkända läkemedel, är dock fortfa-rande tillåten.

Läkemedelsverkets beslut har överklagats till Förvalt-ningsrätten i Uppsala, som vid författandet av denna arti-kel inte beslutat i ärendet. Förutsättningarna för att få tillhandahålla Progesteron MIC APL som lagerberedning kan därför komma att ändras. Vänligen se Läkemedels-verkets webbplats www.lakemedelsverket.se för aktuell information.

Avslag för ansökan om rikslicens för Progesteron MIC APL



Engångsprodukter vid kontraströntgen

Röntgenkliniker på ett flertal sjukhus i Sverige tillämpar en metod att återanvända medicintekniska engångspro-dukter för undersökning av flera efterföljande patienter. Läkemedelsverket uppmanar användare att försäkra sig om att alla komponenter som används för flera under-sökningar faktiskt är avsedda och märkta för detta.

Vid många kärlröntgenundersökningar tillförs kontrastme-del till patienter med hjälp av sterila förbrukningsprodukter som kopplas till en pump. Produkterna kan vara för engångs- eller flergångsbruk, till exempel injektorsprutor, infusionsset (slangsystem) och patientkanyler.

Slangsystem med backventiler används på röntgenkli-niker vid många sjukhus. Metoden ger både en tids- och kostnadsbesparing eftersom endast patientkanylen och kopplingsslangen byts mellan patienter, medan infusions-setet och injektorsprutorna används för flera patienter i rad. Arbetsmetoden innebär också en kostnadsbesparing i och med att man kan använda större volympåsar av kontrastmedel.

Läkemedelsverket har emellertid noterat att vissa produkter som tillverkaren avsett för engångsbruk och som används vid kontrastmedelsröntgen har kommit att användas för flera patienter i rad. Läkemedelsverket vill därför uppmärk-samma hälso- och sjukvårdspersonalen på de risker som är förknippade med att man återanvänder förbrukningspro-dukter, även om olika komponenter i det använda systemet synbarligen och fysiskt är kompatibla med varandra (kan kopplas till varandra). Infusionsset som är avsett för flera patienter och för många timmars användning kopplas ibland till en injektorspruta som är avsedd för endast en injektion.

Att endast byta ut de patientnära delarna medför att sprutan kommer att användas i strid med vad tillverkaren av sprutan har angett. Den utsätts för mekaniskt slitage som den inte är konstruerad för. Detta kan till exempel medföra att partiklar lossnar och sätter igen en backventil i kopp-lingsslangen, att patientblod i synliga eller icke-synliga mängder backar upp i systemet och att blod överförs till

nästkommande patient. Det kan också medföra bakterietill-växt eller minskat infusionsflöde. Användaren måste därför se till att även sprutan är avsedd för flergångsbruk.

En utgångspunkt för tillverkare och användare bör vara hur det medicin-tekniska regelverket definierar engångs-produkter:

Produkter som tillverkaren har an-•gett vara för engångsbruk är av-sedda att användas en gång och ska bytas mellan varje patient.Produkter för engångsbruk ska åtföljas av tydlig infor-•mation om detta och är oftast märkta med symbolen ovan. Förbrukningsartiklar som är avsedda att användas för •flera patienter ska vara försedda med tydliga, otvetydiga anvisningar för detta.

Användare av kontrastmedelssystem behöver alltså vara ytterst noggranna med vilka produkter som kopplas sam-man till ett system. Säkerheten i metoden är beroende av att de produkter som länkas samman är kompatibla med varan-dra utifrån alla aspekter och att de används för det som till-verkaren har täckning för i sin riskhantering. Som användare ska man även se användningen av kontrastmedelsförpack-ningen som en komponent i ett system (läkemedel, engångs- och flergångsprodukter); säkerheten ska upprätthållas i alla delar av systemet.

Att återanvända engångsprodukter för flera patienter i följd innebär risker med mycket allvarliga konsekvenser för en drabbad patient. Riskbilden kompliceras om engångspro-dukter och flergångsprodukter används omväxlande inom en verksamhet. Ett exempel på detta är när hepatit överför-des från en patient till en annan i samband med kontrastme-delsundersökningar på ett sjukhus 2011. I detta fall har man inte kunnat fastslå orsaken till smittoöverföringen, men på sjukhuset tillämpades metoden med flerpatientanvändning av förbrukningsartiklar omväxlande med en annan metod där engångsprodukter används.

Det kan vara svårt att spåra orsaken till en smittöverfö-ring. Händelsebilden är ofta komplex, att upptäcka en överförd smitta kan ta tid och produkter som har använts har i regel kastats redan i samband med undersökningen. Rapportering av alla incidenter är viktig för att orsaker ska kunna klarläggas i möjligaste mån och lämpliga åtgär-der vidtas. För ytterligare information se www.lakemedelsverket.se.

”Återanvändning av engångsprodukter till flera patienter innebär allvarliga risker”



Fördelarna med Kogenate Bayer/Helixate NexGen bedöms överväga riskerna hos tidigare obehandlade patienterDen europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskom-mitté PRAC har avslutat en granskning av läkemedlen Kogenate Bayer och Helixate NexGen. Man konstaterar att aktuella data inte bekräftar en ökad risk för att tidi-gare obehandlade patienter med hemofili A (en variant av blödarsjuka) utvecklar antikroppar mot dessa läkemedel jämfört med andra faktor VIII-preparat.

PRAC:s genomgång initierades med anledning av den så kallade Rodin-studien, samt preliminära treårsresultat från EUHASS, ett europeiskt säkerhetsregister för hemofilipati-enter. Författarna i Rodin-studien drog slutsatsen att barn som behandlats med faktor VIII-preparaten Kogenate Bayer och Helixate NexGen, var mer benägna att utveckla anti-kroppar än de barn som fick andra faktor VIII-preparat. Koagulationsfaktor VIII krävs för att blodet ska koagulera och saknas hos patienter med hemofili A.

PRAC utvärderade också andra vetenskapliga och kliniska data över utvecklingen av antikroppar hos tidigare obehand-lade patienter, och drog slutsatsen att tillgängliga data inte stöder att Kogenate Bayer och Helixate NexGen förknippats med en ökad risk för att utveckla antikroppar jämfört med andra preparat. Även om gällande riskminimeringsåtgärder för Kogenate Bayer och Helixate NexGen ansågs vara ade-kvata och bör fortsätta, rekommenderade PRAC att pro-duktinformationen ska uppdateras med resultaten från Rodin-studien.

Den europeiska läkemedelsmyndighetens vetenskapliga kommitté, CHMP, har beslutat att följa PRAC:s rekommen-dation att fördelarna med Kogenate Bayer/Helixate NexGen överväger riskerna hos tidigare obehandlade patienter.


Informationssäkerheten behöver ökas i kommunikatio-nen om licensärenden och därför införs från den 1 okto-ber ett nytt IT-baserat stöd som möjliggör säker elektro-nisk överföring av licensansökningar. I samband med införandet av den nya kommunikationslösningen stängs tidigare kanaler för licensansökningar.

Den nya kommunikationslösningen är framtagen av eHälso-myndigheten (tidigare Apotekens Service AB) i samarbete med Läkemedelsverket. Den ger stöd för att skicka licens-motivering och licensansökan elektroniskt till Läkemedels-verket, och för Läkemedelsverket att förmedla begäran om kompletteringar och beslut.

Införandet av den nya kommunikationslösningen inne-bär att förskrivaren skapar sin licensmotivering elektroniskt i kommunikationslösningen, där apoteken kan se delar av den och lägga till sin licensansökan.

Bättre stöd och säkrare hanteringEfter omregleringen är det ett problem att apoteken inte kan se vilka licenser som finns. Apotekspersonalen behöver bättre tillgänglighet till och sökbarhet av licensbeslut för att undvika onödig administration för alla parter. Genom att öka informationssäkerheten i kedjan från förskrivare och apotek till Läkemedelsverket förbättras patientintegriteten, eftersom en licensmotivering ofta innehåller känslig infor-mation om en patient. Patientsäkerheten behöver även ökas genom att informationskvaliteten höjs. Andra skäl till den nya kommunikationslösningen är att ge ett säkrare och smidigare stöd för förskrivare, apotekspersonal och Läke-medelsverkets personal.

Vad blir nytt för dig som förskrivare?För dig som förskrivare kommer det nya ansökningsförfa-randet att innebära följande:

Du skriver in licensmotiveringen i din dator via en •webbplats.Du kan få stöd när du skriver licensmotiveringen genom •att söka fram uppgifter i en läkemedelslista. Känsliga personuppgifter i licensmotiveringen är dolda •för apoteken.Licensmotiveringen valideras då du skickar iväg den •och du får ett mottagningsbevis. Om Läkemedelsverket begär en komplettering av li-•censmotiveringen skickar du även in kompletteringen elektroniskt.

Den nya kommunikationslösningen innehåller

IT-stöd för apotekspersonalen för ansökan om licens.•IT-stöd för registrering och förmedling av licensmoti-•veringar, licensansökningar, kompletteringar och li-censbeslut mellan förskrivare, apotek och Läkemedels-verket.IT-stöd för att göra licensbeslut åtkomliga för apoteks-•personalen.

Mer information finns på Läkemedelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se



Nytt sätt att ansöka om licens från 1 oktober 2014


Illustration: Linda Skogfeldt

Läkemedelsverket inrättade Innovationskontoret den 1 januari 2013 för att utveckla myndighetens stöd till life science-sektorn. Den övergripande målsättningen är att patienter snabbare ska få tillgång till nya effektiva och säkra behandlingar.

Det svenska Läkemedelsverket är en av Europas viktigaste myndigheter för reglering av medicinska produkter. Sedan flera år tillbaka är vi bland de största vad gäller hantering av godkännanden för nya läkemedel.

Personer från Läkemedelsverket sitter på flera viktiga poster vid det europeiska läkemedelsverket EMA, och vi är aktiva i fler än 110 arbetsgrupper som jobbar med de europe-iska regelverken för medicinska produkter.

Genom vår roll som myndighet i Europa såväl som i Sve-rige har vi djup kunskap om regulatoriska frågor från flera perspektiv.

För att öka tillgängligheten till denna kunskap – och samtidigt utnyttja den för att berätta om viktiga regulato-riska frågor – skapades Innovationskontoret för ett år sedan.

Mer information för innovatörer på Läkemedelsverkets webbplats: www.lakemedelsverket.se/innovation

Under det senaste året har vi arbe-tat med att göra det enklare att hitta och förstå information om regelverken på vår webbplats. Inte minst med SME-guiden (Small and medium sized enterprises) som förklarar vilka regelverk som berörs av olika produkter. Här finns också information om rådgivning och kontakt med myndigheten.

Vårt nyhetsbrev från Innova-tionskontoret berättar om regula-toriska frågor för dem som inte är regulatoriska experter. Nyhetsbrevet, som det går att prenu-merera på, vänder sig till forskare och företag som arbetar med utveckling av nya medicinska produkter.

Träffa LäkemedelsverketVarje år åker vi ut till Sveriges life science-kluster för att be-rätta mer om regulatoriska frågor och få möjlighet att träffa företag och forskare.

Vi deltar även vid större branschmöten, till exempel Nordic Life Science Days, som 2014 sker i september i Stockholm.

Mer information om våra möten finns på Läkemedels-verkets webbplats under Innovationskontoret.

Samverkan och nätverkLäkemedelsverkets innovationskontor har också kontakt med innovationskontor på universitet, branschföreningar och andra innovationsfrämjande organisationer i Sverige och utomlands.



Läkemedelsverket stöder life science-sektorn i Sverige

Susanne Baltzeransvarig för Innovationskontoret

mer information för innovatörer:

www.lakemedelsverket.se/innovation


Foto

: Hel

ena

Moh

lin.

Jag är farmaceut och jag undrar hur jag ska förhålla mig till informationen i bipacksedeln för receptfri Diflucan (flukonazol) 150 mg kapsel i endosförpack-ning, vid rådgivning till en patient med svampinfek-tion. I bipacksedeln står det att man endast ska använda Diflucan receptfritt då lokalbehandling i slidan inte är lämplig. När är det inte lämpligt med lokalbehandling?

För att identifiera de tillfällen då lokalbehandling inte är lämpligt måste man framför allt utgå från produktinforma-tionen (produktresumé och bipacksedel) för de läkemedel som används vid lokalbehandling. Vid rådgivning bör man utgå ifrån informationen i avsnitten kontraindikationer samt varningar och försiktighet. Observera att patienten vid lä-karbesök kan ha fått rådet att använda Diflucan.

Tillfällen då lokalbehandling kan vara olämpligt är exem-pelvis vid överkänslighet mot något innehållsämne, om man vill ha skyddat sex med latexkondom/spermiedödande kräm under behandling och/eller annan samtidig lokal behand-ling av genitalier.

Följande information är viktig i en rådgivningssituation:Första gången ska diagnos ställas av läkare•Kvinnan ska känna igen symtomen•Diflucan används då lokalbehandling inte är lämplig•

Jag tar bikarbonat på tom mage. Hur länge bör jag vänta innan jag kan ta mina övriga läkemedel?

Det är svårt att ge något tydligt svar på denna fråga då det inte framgår vilken sorts bikarbonat du tar eller i vilken mängd. Bikarbonat ger en pH-höjning i magsäcken, vilket kan påverka andra läkemedel på olika sätt. Det kan till exem-pel påverka upplösningen av tabletter, eller absorptionen upptaget av aktiv substans.

Det framgår inte heller vilka läkemedel du i övrigt be-handlas med. Läkemedel kan ha mycket olika interaktions-mönster och det går därför inte att ge ett allmängiltigt svar på hur din behandling kan påverkas. Det är viktigt att du diskuterar hela din behandling med din läkare. Läkaren behöver få veta vilka receptfria och receptbelagda läkeme-

del du använder, men också vilka växtbaserade läkemedel samt kosttillskott som du eventuellt tar. Tyvärr är det oftast inte studerat hur kosttillskott och växtbaserade läkemedel går ihop med andra läkemedel, men om läkaren har all in-formation underlättas en individuell bedömning och upp-följning.

Det är också bra att du tar upp med din läkare om du inte mår bra av den behandling som du ordinerats och av den an-ledningen kompletterar med andra produkter vid sidan av.

Håller mediciner bättre om de förvaras i kylskåp?

Generellt sett kan man inte säga att alla läkemedel håller bättre om de förvaras i kylskåp. Det är en fuktig miljö och vissa läkemedel kan få kortare hållbarhetstid om de förvaras på det sättet. Däremot finns det läkemedel som måste förva-ras i kylskåp för att hållbarhetsdatumet ska kunna garanteras. Alltså, läkemedel ska förvaras enligt anvisningen på förpack-ningen eller bipacksedeln. De läkemedel som ska förvaras i kylskåp är märkta med en text om detta. Läkemedel som inte är märkta med information om att de ska förvaras i kylskåp ska heller inte förvaras i kylskåp.

Jag tycker att det känns olämpligt för mig som allergiker att utsätta mig för färgämnen i läkemedel. Finns det inte någon allergitablett som inte inne- håller färgämnen?

Färgämnen finns ofta i läkemedel som är i tablettform. Där-emot kan exempelvis oral lösning av samma läkemedel vara utan färgämne.

Det finns inga krav på läkemedelsföretag att de ska till-handahålla en viss sorts produkt, till exempel läkemedel mot allergi, utan innehåll av färgämne. För att lämna synpunkter på ett läkemedels innehåll kan man vända sig till läkemedels-företaget.

Uppgift om vilka innehållsämnen som finns i ett läke-medel står i bipacksedel och produktresumé som finns på www.lakemedelsverket.se. Där finns också mer informa-tion om färgämnen i läkemedel.


fr åGor tILL L äkemedeLsverket

Frågor till LäkemedelsverketLäkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av. Har du en fråga? Vi nås via e-post [email protected] eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon 0771-46 70 10, helgfria vardagar 08.00–20.00.?


BeHandLInGsrekommendatIon

Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården

HuvudbudskapPatienter utan kända riskfaktorer/riskbeteenden utgör majoriteten av de akuta fallen. De vanligaste diagnoserna utgörs •av akut (symtomatisk) apikal parodontit, pulpit, abscesser av olika slag och perikoronit. Hos dessa patienter ska i första hand dränage genomföras och orsaken till infektion avlägsnas (lokal kirurgisk infektionsbehandling). Antibiotikaförskrivning får aldrig ersätta korrekt diagnostik, lämplig och effektiv antiseptisk behandling och nödvändig •kirurgisk lokalbehandling. Vid allmänpåverkan eller tydliga tecken på infektionsspridning bör dränage av infektionen kompletteras med systemisk •antibiotikabehandling. I svåra fall, överväg akutremiss.Penicillin V (PcV) är förstahandsalternativ vid behandling av orala infektioner.•Metronidazol kan användas som tillägg till PcV vid terapisvikt, eller vid primär behandling i kombination med PcV vid •allvarlig infektion med tecken på spridning. Klindamycin ska inom allmäntandvården, bland annat på grund av risken för svåra diarréer och ekologiska störningar, endast användas vid penicillinallergi.Lokal antibiotikabehandling rekommenderas inte vid behandling av orala infektioner. •Aggressiv parodontit, periimplantit, osteomyelit samt sekundärinfektioner vid käkbensnekroser bör behandlas av, eller i •samråd med, specialisttandvården. Antibiotika ska inte användas vid behandling av pulpit. •Handläggning av orala infektioner hos medicinska riskpatienter ska ske i samråd mellan tandvård och behandlande •läkare när så är befogat. God förebyggande tandvård, inklusive god egenvård, är av största vikt för att förebygga orala infektioner. •Den mest grundläggande åtgärden för att förebygga spridning av resistenta bakterier och andra smittämnen, är att •vårdpersonal av alla kategorier i sitt arbete konsekvent tillämpar basala hygienrutiner.

Introduktion Tandläkarnas förskrivning av antibiotika utgör cirka 7 % av all antibiotika uthämtad på svenska apotek. PcV är det vanli-gaste antibiotikum som förskrivs av tandläkare (70 %), följt av amoxicillin (11 %), klindamycin (9 %), metronidazol (7 %) och övriga antibiotika (3 %). Stora regionala skillnader före-ligger. Mot bakgrund av det ökande problemet med antibio-tikaresistens har Läkemedelsverket tillsammans med Smitt-skyddsinstitutet (sedan 1 januari 2014 en del av Folkhälso-myndigheten) fått ett regeringsuppdrag om att utarbeta be-handlingsrekommendationer som bland annat gäller infek-tioner i tandvården. Uppdraget utgör en del av regeringens patientsäkerhetssatsning.

Den 10–11 september 2013 hölls ett expertmöte där antibiotikabehandling i tandvården diskuterades. Vid mötet deltog representanter för både odontologiska och medicinska specialiteter, tillsammans med experter från Läkemedelsver-ket och dåvarande Smittskyddsinstitutet. Det är en förhopp-ning att rekommendationerna från detta möte ska fungera som beslutsstöd för den enskilde tandläkaren eller läkaren i situationer där infektioner ska behandlas. Rekommendatio-nerna baseras på vetenskaplig dokumentation och, när sådan saknas, på konsensusbeslut. Rekommendationer för antibio-tikaprofylax i tandvården har tidigare utarbetats på motsva-rande sätt och publicerades av Läkemedelsverket i oktober 2012.

Socialstyrelsen har i sina Nationella riktlinjer för vuxen-tandvård 2011 (uppdaterade 2012–2013) markerat de situa-tioner där tandläkaren bör överväga antibiotikabehandling,

och även när detta ska undvikas. Nedanstående rekommen-dation är främst avsedd som en praktisk vägledning för all-mäntandläkare och är en komplettering till Socialstyrelsens riktlinjer, i avsikt att öka patientsäkerheten. På sikt bör detta också leda till optimerad antibiotikaförskrivning, med min-dre regionala skillnader.

Vad är en infektion?En infektion är en invasion och tillväxt av patogena mikroor-ganismer i vävnad. Infektionen utlöser en reaktion mot mikroorganismerna och mot de toxiner som bildas. Infek-tionen kan vara akut eller kronisk.

Akuta infektioner karaktäriseras av bakterier i snabb till-växtfas. Detta kan ge lokala symtom som svullnad, pusbild-ning, smärta med mera, samt ibland även generella symtom som feber och allmänpåverkan.

Kroniska infektioner karaktäriseras av bakterier i långsam tillväxtfas. De kan vara symtomfria eller uppvisa låggradiga symtom av diffus karaktär. Vid behandling med antibiotika kan behandlingseffekten vara fördröjd eller utebli helt, till skillnad mot effekten vid akut infektion. En kronisk infektion kan övergå i en akut fas – exacerbation.

God munhygien är grunden för all tandvård och har vi-sats bidra till såväl minskad risk för infektioner som till

”God munhygien är grunden för all tandvård”

Figur 1. Några vanliga orala infektions- och inflammationstillstånd.

Karies

Apikal parodontit = inflammation vid tandens rotspets

Apex = rotspets

Parodontium= tandens upphängning

Gingivit= tandkötts- inflammation

Parodontit = tandlossning

Perikoronit = inflammation i tandköttet över en delvis frambruten tand

Alveolit = inflammation i en extraktionsalveol, blodkoaglet har försvunnit, benet är blottat

lägre antibiotikaanvändning. Kraven på aseptik och andra infektionsförebyggande åtgärder är viktiga vid alla typer av patientbehandlingar. Med aseptik avses att hindra spridning av mikroorganismer hos den enskilde patienten och mellan olika patienter via vårdpersonal i samband med behandlingar.

Orala infektioner där antibiotikabehandling kan övervägasParodontala sjukdomarEtiologiDe parodontala sjukdomarna delas in i gingivit (inflamma-tion i tandköttet), parodontit (inflammation i kombination med benförlust runt tanden), nekrotiserande gingivit och parodontit, samt parodontalabscess (Figur 1). Inflamma-tionsreaktionen (gingivit eller parodontit) är kroppens för-svar mot en retning från den bakteriella infektion som finns i tandköttskanten eller i den fördjupade tandköttsfickan. Gingivit är den första förändring som uppkommer i munhå-lan när parodontit utvecklas. Parodontit är en mycket vanlig

sjukdom, som drabbar en stor del av den vuxna befolkningen. Måttlig parodontit, med fördjupade tandköttsfickor vid en-staka tänder, drabbar omkring 40 % av den andel av befolk-ningen som är 50 år och äldre. Mer behandlingskrävande parodontit, som innebär att flertalet tänder förlorat mer än 2/3 av sitt fäste i käkbenet, drabbar omkring 5–10 % av de som är äldre än 50 år. Parodontit kan vara kronisk eller aggressiv.

Kronisk parodontitUtmärkande för kronisk parodontit är en långsamt förlö-pande vävnadsdestruktion. Vid behandling av kronisk paro-dontit har antibiotika ingen eller ringa tilläggseffekt till mekanisk infektionsbehandling. Antibiotika bör användas först vid tecken på spridning av infektionen och när patien-tens allmäntillstånd är påverkat.

Behandlingsrekommendation: Mekanisk infektionsbe-handling. Systemisk antibiotika ska endast ges vid tecken på spridning av infektionen och vid påverkat allmäntillstånd (Rekommendationsgrad A).



Aggressiv parodontitAggressiv parodontit karaktäriseras av snabb sjukdomspro-gression med omfattande nedbrytning av parodontiet. Tidi-gare begrepp som lokal juvenil parodontit, early onset perio-dontitis, refraktär parodontit och rapidly progressing periodontitis ersätts alla av aggressiv parodontit.

Behandlingsstrategin, inklusive eventuell tilläggsbehand-ling med systemisk antibiotika, är densamma för vuxna och barn.

Enligt aktuell internationell behandlingsstrategi rekom-menderas kombinationsbehandling vid aggressiv parodontit. Först genomförs, under högst en vecka, en intensiv mekanisk infektionsbehandling då biofilmen avlägsnas. Direkt därefter insätts antibiotikabehandling. Effekten av sådan kombina-tionsbehandling är visad i studier av hög kvalitet, främst ba-serade på amoxicillin plus metronidazol (Evidensgrad 1a). I internationell litteratur finns inga behandlingsstudier med PcV vid parodontit. Trots detta rekommenderas i Sverige PcV istället för amoxicillin vid behandling av de flesta paro-dontala infektioner, baserat på kunskap om farmakodynamik och farmakokinetik, förväntade patogener, risken för ekolo-giska störningar samt en gedigen klinisk erfarenhet.

Tilläggsbehandling med antibiotika kan dock aldrig er-sätta regelbunden mekanisk behandling och uppföljning.

Behandlingsrekommendation: Mekanisk infektionsbe-handling. Systemisk antibiotika (PcV i kombination med metronidazol) som tilläggsbehandling kan övervägas av, eller i samråd med, specialist.

Nekrotiserande gingivit och parodontitDetta är ett tillstånd med akut inflammatorisk destruktiv sjukdom karakteriserad av förekomst av approximala nekro-tiska sår som är smärtsamma vid beröring och mycket lätt-blödande. Patienten har oftast också en uttalad halitosis (dålig andedräkt). Vid nekrotiserande gingivit och parodon-tit leder lokala sårdebrideringar och infektionskontroller, vid behov i kombination med systemiska antibiotikabehand-lingar, till eliminering av smärtan samt till utläkning av nekrotiska sår i gingivan.

Behandlingsrekommendation: Mekanisk och medikamen-tell (antiseptika) infektionsbehandling. Systemisk antibiotika (metronidazol eller PcV) som tilläggsbehandling kan över-vägas (Rekommendationsgrad C). Överväg remiss till specia-listtandvård.

Parodontal abscessDetta är en akut, lokalt begränsad purulent inflammation i tandens parodontala vävnader till följd av ett förhindrat dränage genom tandköttsfickan. Den vanligaste orsaken är

akutisering av en kronisk parodontit som är associerad med en djup tandköttsficka eller en furkationsinvolverad tand.

Behandlingsrekommendation: Dränage av abscess och systemisk antibiotikabehandling vid allmänpåverkan och/eller tecken på spridning (PcV) (Rekommendationsgrad D).

Sjukdomar vid dentala implantatEtiologiVid implantat där mjukvävnaden uppvisar sjukdom kan man finna samma typer av bakterier som runt tänder med paro-dontit (den periopatogena floran). Mukosit, inflammation i mjukvävnaden, är den första förändringen som uppkommer runt ett implantat. Denna kan sedan utvecklas till pe-riimplantit, inflammation i mjukvävnaden med förlust av ben. Infektioner runt implantat har visat sig vara vanligt fö-rekommande och siffror på 80 % på individnivå samt 50 % på implantatnivå har redovisats för mukosit. Periimplantit har påvisats hos 28–56 % av individerna med implantat och i anslutning till 12–40 % av implantaten. Riskfaktorer är rök-ning, dålig munhygien samt anamnes på parodontit.

Det vetenskapliga underlaget för behandling av infektio-ner runt implantat är otillräckligt. De flesta studierna är fallstudier och få randomiserade studier finns. Mukosit be-handlas med mekanisk infektionsbehandling. Det finns inget stöd för att antibiotika har någon tilläggseffekt. Vid pe-riimplantit (dokumenterad progressiv benförlust vid implan-tat) har systemisk tilläggsbehandling med antibiotika vid icke-kirurgisk eller kirurgisk mekanisk infektionsbehandling sannolikt en låg effekt på utläkningen av periimplantitlesio-nen och stabiliseringen av bennivån kring tandimplantatet. Kontrollerade studier av systemiska tilläggsbehandlingar med antibiotika vid icke-kirurgiska eller kirurgiska behand-lingar av periimplantit saknas.

Behandlingsrekommendation: Mukosit; Icke-kirurgisk me-kanisk infektionskontroll.

Periimplantit; Remiss till specialist.



”Tilläggsbehandling med antibiotika kan aldrig ersätta regelbunden mekanisk behandling och uppföljning av parodontit”

samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se

Endodontiska sjukdomarEtiologiEndodontiska sjukdomar kan delas in i pulpit (inflammation i pulpavävnaden) och apikal parodontit (inflammation i vävnaden runt rotspetsen). Tillstånden kan vara asymtoma-tiska eller symtomatiska. Pulpit och apikal parodontit orsa-kas av bakterier som fått tillträde via kariesangrepp, fyll-ningsskarvar eller mikrosprickor efter trauma mot tanden. Så länge bakterierna enbart finns i dentinet har pulpan stora möjligheter att överleva. När pulpan går i nekros får mikro-organismerna tillträde till rotkanalen och en infektion eta-bleras. Som en följd av rotkanalsinfektionen uppkommer en inflammatorisk reaktion i vävnaden runt rotspetsen, apikal parodontit, som ett försvar mot invasionen av mikroorga-nismerna. Infektionen förlöper oftast helt symtomfritt men kan i vissa fall ge upphov till tandvärk, lokal svullnad (ab-scessbildning) och i sällsynta fall också till allvarliga, livsho-tande infektioner på grund av spridning.

Utgående från den senast publicerade epidemiologiska studien utförd i Sverige på slumpvis utvalda individer i åld-rarna 20–80 år, har omkring var tredje vuxen individ en eller flera tänder med röntgenologiska tecken på apikal paro-dontit. Av dessa tänder är omkring 2/3 tidigare rotbehand-lade och har en rotkanalsinfektion som antingen tillkommit eller kvarstår efter behandlingen. Studien visade att samti-digt som den tekniska kvaliteten på rotfyllningarna har för-bättrats under senare decennier så kvarstår prevalensen oförändrad kring 25 %. Enligt SBU-rapporten om rotfyll-ning från 2010 är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för bedömning av risken att asymtomatiska tillstånd övergår i symtomatiska.

Akuta periapikala infektioner ger ofta upphov till ab-scessbildningar, som i regel tömmer sig i munhålan (fistlar). Fistel är inget skäl till antibiotikabehandling.

PulpitVid pulpit är tandpulpan vital. Bakterierna befinner sig i dentinet och därför har antibiotikabehandling ingen effekt.

Behandlingsrekommendation: Vid symtomatisk pulpit avlägsnas det karierade dentinet. I de fall kariesskadan nått pulpan avlägsnas kronpulpan som akutbehandling (Rekom-mendationsgrad B).

Asymtomatisk apikal parodontit Vid behandling av asymtomatisk apikal parodontit har an-vändningen av antibiotika ingen påvisad tilläggseffekt till kemo-mekanisk infektionsbehandling eller för att minska incidensen av postoperativa besvär (akutisering) efter endo-dontisk behandling.

Behandlingsrekommendation: Rotbehandling med av-lägsnande av nekrotisk och infekterad vävnad.

Systemisk antibiotika ska inte användas (Rekommen-dationsgrad C).

Symtomatisk apikal parodontit – utan påverkat allmäntillståndAntibiotikabehandling som tillägg till en akutbehandling med avlägsnande av etiologiska faktorer har ingen säkerställd ytterligare effekt.

Behandlingsrekommendation: Rotbehandling med avlägs-nande av nekrotisk och infekterad vävnad och/eller incision av eventuell abscess. Systemisk antibiotika ska inte användas (Rekommendationsgrad B).

I undantagsfall, till exempel vid tidsbrist eller då tandens rotkanal är blockerad, rekommenderas antibiotika, följt av adekvat behandling inom några dagar.

Symtomatisk apikal parodontit – med påverkat allmän-tillstånd (feber och sjukdomskänsla)Vid dessa infektionstillstånd ska den nekrotiska och infekte-rade vävnaden i rotkanalen avlägsnas och incision av en be-fintlig abscess utföras som akut åtgärd. Detta har god effekt inom två till fem dagar.

Behandlingsrekommendation: Rotbehandling med av-lägsnande av nekrotisk och infekterad vävnad och/eller inci-sion av eventuell abscess. Systemisk antibiotika bör användas, i första hand PcV. Vid terapisvikt läggs metronidazol till behandlingen. I undantagsfall, till exempel när patienten inte kan gapa (trismus) på grund av spridning av infektionen, kan det vara nödvändigt med enbart systemisk antibiotika-behandling (Rekommendationsgrad B).

Rotkanalen som infektionsfokusKvarvarande bakterier i en rotfylld tand är den viktigaste orsaken till den höga prevalensen av kronisk apikal parodon-tit. Betydelsen av dessa kvarstående asymtomatiska infektio-ner efter endodontisk behandling är oklar, men det kan inte uteslutas att systemisk påverkan som föranleder antibiotika-behandling kan uppkomma. En effektiv endodontisk pri-märbehandling med effektiva antiseptika, som syftar till att reducera och eliminera mikroorganismer från rotkanalssys-temet, samt en efterföljande tät rotfyllning och koronal förslutning är av stor vikt, både för tandens bevarande och för att begränsa antibiotikabehandling. Enligt SBU-rappor-ten om rotfyllning från 2010 och Socialstyrelsens Natio-nella riktlinjer för tandvården 2011 (uppdaterade 2012–2013) är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bedöma eventuella skillnader i behandlingseffekt mellan olika antibakteriella spolvätskor och mellan de olika rotfyll-ningsmaterial som används vid rotbehandling. Lokal anti-biotikabehandling har inte visat sig ha någon effekt.

Akut perikoronitEtiologiAkut perikoronit är en infektionsorsakad inflammation i slemhinnan som omger kronan av en helt eller delvis retine-rad tand, ofta visdomstanden i underkäken. Perikoronit kan debutera med få eller milda symtom för att sedan övergå till en akut situation med kraftig smärta, svullnad och gapsvå-righeter. Mikroorganismerna kan spridas i vävnaden och



”Antibiotika ska inte användas vid behandling av pulpit”

orsaka svullnad i kinden och i bakre delen av munbotten. Vid kliniska tecken på allvarlig akut infektion, som dysfagi, trismus och uvuladeviation, kan specialisttandvård behöva konsulteras.

Behandlingsrekommendation: Dränage. Akut perikoronit bör vid tecken på spridning eller vid allmänpåverkan behand-las med systemisk antibiotika (Rekommendationsgrad D).

AlveolitAlveolit (dry socket) är ett lokalt inflammatoriskt tillstånd som uppträder några dagar efter tandextraktion. Som alveo-litbehandling appliceras ibland salva som innehåller oxitetra-cyklin med hydrokortison, ofta blandat med lidokain, i al-veolen. Den vetenskapliga evidensen för detta är dock mycket bristfällig.

Behandlingsrekommendation: Alveolit ska inte behandlas med systemisk antibiotika.

Sinuskommunikation efter tandextraktionNär det vid extraktion av en tand uppstår en öppning till sinus är det en vanlig uppfattning inom tandvården att man, förutom kirurgisk slutning, också ska sätta in antibiotikabe-handling och näsdroppar. Det finns ingen evidens för de två sistnämnda åtgärderna.

Behandlingsrekommendation: Antibiotikabehandling re-kommenderas inte vid kommunikation till frisk bihåla. I dessa fall rekommenderas sinusslutning i kombination med antibiotikaprofylax (engångsdos) (Rekommendationsgrad D). Vid behov tas kontakt med specialisttandvård.

TandtraumaFör exartikulerade tänder vid traumabehandling har syste-misk antibiotikabehandling tidigare rekommenderats för att eventuellt underlätta inläkning av tanden efter replanta-tion. Senare systematiska översikter har inte kunnat påvisa några positiva kliniska effekter av detta. Expertgruppens tolkning är att en generell antibiotikabehandling är indice-rad, eftersom tanden är att betrakta som infekterad via den extraalveolära miljön. En systemisk antibiotikabehandling stöds även av konsensusbaserad internationell behandlings-rekommendation.

Behandlingsrekommendation: Systemisk antibiotika (PcV) rekommenderas i samband med replantation av exartikule-rade tänder (Rekommendationsgrad D).

Tillstånd som bör behandlas av eller i samråd med specialistOsteomyelitOsteomyelit är inflammation i benvävnad som vanligtvis or-sakas av en infektion. Symtomen kan vara svullnad, rodnad och smärta/ömhet i det drabbade området, men även kän-selbortfall, lösa tänder, fistelgångar med pustömning och sekvesterbildning. Odling från infektionshärd ska tas initialt. Osteomyelit behandlas med kirurgiskt dränage och systemisk antibiotikabehandling med PcV och metronidazol i väntan på odlingssvar.

Sekundärinfektion vid läkemedels- och strålnings-inducerad käkbensnekrosOsteonekros i käken (ONJ) är en komplikation till be-handling med läkemedel som påverkar benvävnad och mine-ralisering (till exempel bisfosfonater och denosumab). Till-ståndet definieras som en benblotta i munhålan som kvarstår i minst åtta veckor hos patienter som inte har behandlats med kurativ strålning mot huvud-halsområdet. ONJ kan ha en heterogen klinisk bild som bland annat kännetecknas av smärta, fistlar, pusutträde genom slemhinnan i munhålan eller genom hud i nära relation till det exponerade benet. Tillståndet kan även ha ett lugnare, symtomfritt förlopp med ett mindre exponerat område, till exempel en fistel med kommunikation mellan munhåla och alveolärt ben. Radio-logiskt kan ONJ kännetecknas av både radiolucenta och sklerotiska områden.

Osteoradionekros (ORN) är en försenad strålnings-inducerad skada som kännetecknas av benvävnadsnekros utan förmåga till läkning under 3–6 månader. ORN kän-netecknas kliniskt av smärta, fistlar, pusutträde genom slemhinnan i munhålan eller genom hud i nära relation till det strålningsexponerade benet. Området i munhålan som drabbats kan periodvis vara helt utan symtom. Radio-logiskt kan ORN kännetecknas av både radiolucenta och sklerotiska områden.



”Osteomyelit behandlas med kirurgiskt dränage och systemisk antibiotikabehandling”


SlemhinneinfektionerInfektionssymtom i orala slemhinnor bör utredas med mikrobiologisk diagnostik avseende orsaksfaktorer – virus, bakterier eller svamp. Infektioner med bakterier eller svamp är ofta opportunistiska, det vill säga drabbar i första hand immunsupprimerade patienter. Det finns ingen evidens för att behandling med systemisk antibiotika har effekt hos dessa patienter.

Behandlingsrekommendation: Symtomatisk behandling bör ges. Systemisk antibiotikabehandling bör inte sättas in i samband med bakteriella orala slemhinneinfektioner (Re-kommendationsgrad D).

Lokal kirurgisk behandling vid orala infektionerLokal kirurgisk infektionsbehandling är en viktig princip för behandling av infektioner. Man har visat att dränage av abscesser förbättrar prognosen vid allvarliga infektioner och förkortar behandlingstiden med antibiotika. Det är viktigt att i första hand tillämpa kirurgisk lokalbehandling vid orala infektioner och endast på strikta indikationer komplettera behandlingen med antibiotika. Dränage kan uppnås med en rad olika åtgärder, som rensning av rotkanal, depuration av tandköttsfickor, tandextraktion och incision av abscess. Det finns ingen kontraindikation mot kirurgisk åtgärd i infekte-rad eller inflammerad vävnad. Risken för att komplikationer uppstår eller förvärras är liten i förhållande till fördelarna med dränage. Om ett effektivt dränage anläggs behöver antibiotika oftast inte ges.

Riskfaktorer och komplikationerHos patienter med nedsatt immunförsvar, mest uttalat vid neutropeni, föreligger ökad risk för allvarliga bakteriella komplikationer. Därför ska antibiotikabehandling övervägas som tillägg till dränage på ett tidigare stadium än till en i övrigt frisk patient. Det kan också finnas anledning att göra tätare kontroller efter insatt infektionsbehandling på dessa patienter. Det kan även bli aktuellt med mer radikal kirurgisk lokalbehandling.

Orala infektioner utgör idag utgångspunkt för en stor del av de mjukdelsinfektioner i huvud-halsområdet som be-handlas på sjukhus, såväl hos personer med nedsatt immun-försvar som med annan samsjuklighet, och också hos tidi-gare friska individer. Dessa infektioner är allvarliga och kräver ofta specialistvård. Det är därför viktigt att orala in-fektionsfoci diagnostiseras tidigt, samt att dessa infektioner omgående behandlas på ett adekvat sätt. Handläggning av orala infektionsfoci hos medicinska riskpatienter ska ske i samråd mellan tandvård och behandlande läkare.

Spridning av orala infektionerTidiga tecken på spridning av en infektion i munhålan om-fattar bland annat svullna lymfkörtlar, lokal svullnad och smärta. Spatierna i munhålan avgränsas av ben och muskel-lager och står i förbindelse med mjukdelar i hals och thorax. När infektionen penetrerar munhålans djupt liggande väv-nader och sprider sig utanför alveolarutskottet in i andra spatier, påverkas mjukdelar som sväller upp på grund av in-



Figur 2. Spridningsvägar för infektioner via spatier i huvud-halsregionen.

Temporalt

Orbita

Parafaryngealt

Retrofaryngealt

Infraorbitalt

Buckalt

Sublingualt

SubmandibulärtSubmentalt

Mediastinum

Spridningsvägar från munhålan

risk för luftvägsobstruktion eller skada på andra vitala strukturer

Låg

Moderat

Hög

Extrem risk

Överväg remiss

remittera

flammation och påverkar normal funktion, exempelvis gap-förmågan. En spridning till munbotten är särskilt allvarlig i och med att den kan hota andningsvägarna. I Figur 2 visas spridningsvägar för infektioner via spatier i huvud-halsregio-nen samt allvarlighetsgrad.

Tecken på allvarlig infektionMan måste känna till och vara uppmärksam på tecken till allvarlig bakteriell infektion och tidigt bedöma behovet av dränage. Patienten ska remitteras till akutsjukvård utan för-dröjning vid feber > 38 °C i kombination med något/några av nedanstående tecken:

Smärta/svårigheter att svälja, vilket kan leda till uttork-•ning men också vara ett tecken på uttalad svullnad och ökad risk för andningsproblemUttalade gapsvårigheter (trismus)•Grötigt tal (känsligt tecken på hotad andningsväg)•Stridor, det vill säga tecken till högt andningshinder •Svullnad/förhårdnad, i munbotten och angulusregion•Uttalad mjukdelssvullnad och/eller rodnad i ansikte•Rodnad och/eller svullnad över hals•Igensvullet öga•Uttalad svullnad ovanför okbågen eller under mandi-•belrandenDeviation av uvula•

AntibiotikabehandlingAntibiotikavalDe flesta orala infektioner orsakas av bakterier från den nor-mala orala mikrofloran. PcV har god effekt mot munhålans normala aeroba bakterieflora och mot cirka 90 % av anaero-berna. PcV har ett smalt antibakteriellt spektrum med låg risk för biverkningar och störningar i den normala mikroflo-ran. Risken för resistensutveckling är låg, liksom risken för läkemedelsinteraktioner. Sammantaget innebär detta att PcV är lämpligt som förstahandsmedel vid orala infektioner. Metronidazol har effekt endast mot anaerober och kan an-vändas som tillägg till PcV vid terapisvikt, eller som primär behandling i kombination med PcV vid mycket allvarlig in-fektion med risk för spridning. Klindamycin ska i allmän-tandvård endast användas vid verifierad penicillinallergi, framförallt på grund av risken för svåra diarréer (Clostridium difficile) och risk för ekologiska störningar. Erytromycin har ingen plats i behandlingen av odontogena infektioner; ef-fekten mot anaerober är dålig, preparatet har stor interak-tionspotential och begränsad penetration i ben samt medför betydande risk för gastrointestinala biverkningar. Tetra-cykliner kan inlagras i ben och emalj hos växande individer, ger stora ekologiska störningar samt är resistensdrivande. Tetracykliner är därför inte att betrakta som lämpliga prepa-rat vid orala infektioner. Om en patient säger sig vara penicil-linallergisk bör en fördjupad anamnes tas upp, då till exempel gastrointestinala biverkningar inte betraktas som allergi. Om patienten uppger sig ha haft en allergisk reaktion mot penicil-lin, men anamnesen inte kan bekräftas, bör patienten hän-visas till sjukvården för allergiutredning i ett senare skede.



Tabell I. Vanliga biverkningar av penicillin, metronidazol och klindamycin.

Penicillin V Metronidazol Klindamycin

vanliga biverkningar (frekvens) Lös avföring, illamående,

exantem (5 %)

diffusa intestinala intolerans-

symtom, metallisk smak

(5–10 %)

diarré inkl. C. difficile-enterit,

illamående, kräkningar (8 %)

Ekologisk påverkan

Oralt ++ ++ +++

Gastrointestinalt + + +++

+ = mild eller ingen påvisbar påverkan; ++ = moderat påverkan; +++ = uttalad påverkan.

Tabell II. Sammanställning av rekommenderade doser och behandlingsduration för behandling med de olika antibiotika som rekommenderas vid orala infektioner.

Preparat Vuxna Barn

Penicillin V 1,6 g 3 gånger/dygn, 5–7 dagar 25 mg/kg 3 gånger/dygn, 5–7 dagar

Metronidazol 400 mg 3 gånger/dygn, 5–7 dagar 7,5 mg/kg 3 gånger/dygn, 5–7 dagar

Klindamycin 150 mg 3 gånger/dygn, 5–7 dagar 5 mg/kg 3 gånger/dygn, 5–7 dagar

Ovanstående är en generell rekommendation för orala infektioner som behandlas av allmäntandläkare.

Vid antibiotikabehandling av orala infektioner med PcV hos friska individer räknar man med att immunförsvaret tar hand om den begränsade andelen inte fullt PcV-känsliga bakterier som normalt finns i den orala mikrofloran. Således rekommenderas PcV som förstahandsalternativ vid orala infektioner. Det vetenskapliga underlaget för denna rekom-mendation är dock begränsat. Vissa studier har visat att ef-fekten på orala infektioner vid behandling med PcV inte skiljer sig statistiskt från den av klindamycin eller amoxicillin-klavulansyra. Det finns därför inget stöd för att förskriva dessa bredspektrumpreparat som förstahandsval istället för PcV (Tabell I). Orsaken till den begränsade evidensen är att många av de publicerade studierna är utförda med amoxicil-lin, eftersom PcV i många länder inte finns tillgängligt på marknaden. Användningen av PcV utanför Norden är gene-rellt sett mycket låg.

Rekommenderad behandling Som förstahandsmedel rekommenderas PcV. Vid terapisvikt eller vid allvarlig infektion rekommenderas metronidazol i kombination med PcV. Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin (Tabell II).

Åtgärder vid terapisviktTerapisvikt vid akut infektion kan anses föreligga då patien-ten inte uppvisat någon förbättring efter > 48 timmars be-handling, eller vid försämring under pågående behandling. Åtgärder och beaktande vid terapisvikt:

Omvärdera diagnosen •Bättre/förnyat försök till dränage •Kontrollera behandlingsföljsamheten•Vid behandling med enbart PcV, lägg till metronidazol •Överväg odling för mikrobiologisk diagnostik•Kontakta specialisttandvård vid kvarstående terapisvikt •eller tecken på allvarlig spridning

Lokal antibiotikabehandlingLokal antibiotikabehandling rekommenderas inte vid be-handling av orala infektioner.

Parodontala infektioner Lokal antibiotikabehandling bör inte användas vid någon form av parodontit. Det finns vetenskaplig evidens för att lokal antibiotikabehandling vid kronisk parodontit saknar effekt. Det saknas evidens för effekt av sådan behandling även vid aggressiv parodontit.

Infektioner runt dentala implantat Det finns mycket begränsat kunskapsunderlag avseende lo-kalbehandling vid mukosit och periimplantit. Mot denna bakgrund rekommenderas inte lokal antibiotikabehandling vid dessa tillstånd (Rekommendationsgrad C).

Orala slemhinneinfektioner Evidens saknas för lokal antibiotikabehandling av bakte-riella slemhinneinfektioner. Symtomgivande orala svamp-infektioner kan kräva lokal eller systemisk antimykotisk behandling.

RotkanalenDet f inns inga vetenskapliga bevis som stöder lokal applikation av antibiotika i rotkanalen vid endodontiska behandlingar.

Reimplantation av exartikulerade tänder Det finns inte tillräckligt med vetenskapliga bevis för att lokal antibiotikabehandling bidrar till revaskularisering vid reimplantation av en exartikulerad tand hos barn med oav-slutad rotutveckling (Evidensgrad 4). Publicerade studier uppvisar åtskilliga brister: för små material, avsaknad av kontrollgrupp, för kort uppföljningstid eller att antibioti-kabehandlingen inte var riktad mot förväntad bakterieflora i rotkanalen. Lokal antibiotika rekommenderas inte vid replantation av exartikulerade tänder (Rekommendations-grad D).

ResistensutvecklingKunskapen om tandvårdens exakta roll i problemet med antibiotikaresistens är begränsad. Då sambandet mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling är mycket väl belagt är det rimligt att dra slutsatsen att antibiotika-förskrivning i tandvården bidrar till denna utveckling. Tandvårdsrelaterade studier handlar oftast om resistenslä-get hos de oralt behandlade mikroorganismerna före och efter antibiotikabehandling. På detta område finns studier avseende både lokal och systemisk antibiotikabehandling.




”Klindamycin ska inom allmäntandvården endast användas vid penicillinallergi”

Resultaten kan sammanfattas med att det i alla dessa studier har funnits en liten ursprunglig del av den orala floran som är resistent mot det insatta preparatet och att behandlingen gett en selektion av dessa mikroorganismer så att andelen resistenta bakterier ökat. Återgången till normalflora efter avslutad antibiotikabehandling går långsamt. Störning i normalfloran efter en systemisk antibiotikabehandling kan enligt vissa studier kvarstå i flera år. Det i Sverige utbredda användandet av PcV som förstahandsalternativ, vid en rad olika infektioner, anses vara en viktig bidragande faktor till det förhållandevis goda resistensläget här. Den mest grund-läggande åtgärden för att förebygga spridning av resistenta bakterier, är att vårdpersonal av alla kategorier i sitt arbete konsekvent tillämpar basala hygienrutiner.

Mikrobiologisk diagnostik Den orala mikrofloran hos den friska människan känne-tecknas av att den är i balans med värden (mikrobiell ho-meostas). Denna mikroflora utgör från småbarnsåldern vårt främsta skydd mot infektioner och är mycket komplex och variationsrik. Man räknar idag med att man kan finna cirka 700 olika bakteriearter i munhålan. Detta försvårar diag-nostiken, framför allt då en del av dessa bakterier kan vara sjukdomsframkallande. Tillväxten av mikroorganismer sker framför allt på tungryggen, men även på och mellan tän-derna sker en avsevärd tillväxt som dessutom ökar vid före-komst av komplicerade dentala konstruktioner som kronor, broar, implantat och proteser. Vid inflammation i tandkött och tandens stödjevävnad ökar också mängden bakterier, se Tabell III.

Infektioner i munhålan och omgivande vävnader kan delas in i ytliga (slemhinneinfektioner) och djupa (subepite-liala infektioner). Exempel på djupa infektioner är parodontit, periimplantit, rotkanalsinfektion (apikal parodontit), orala

abscesser (parodontala och periapikala), perikoronit, post-operativa infektioner och osteomyelit. Djupa infektioner karaktäriseras av att mikroorganismerna tillhör den normala orala mikrofloran. Infektionen är polymikrobiell med domi-nans av anaeroba mikroorganismer.

Provtagning och transportProvtagning kan vara vägledande för differentialdiagnostik, terapival, diagnostik, behandlingskontroll och riskbedöm-ning. Vid provtagning, som oftast sker på en specialistklinik, formuleras först en tydlig frågeställning. Provtagningen ska eftersträva att fånga de mikroorganismer som orsakar eller associeras med infektionen, samtidigt som kontamination av andra mikroorganismer ska undvikas. Öppna system (slem-hinna, tandköttsficka) innehåller mikroorganismer från normalfloran, vilket försvårar tolkningen av svar från prover tagna därifrån. För infektioner där kontamination från saliv och slemhinna kan begränsas eller kontrolleras (endodon-tiska infektioner och djupa abscesser) är relevansen av fyn-den lättare att tolka. För beskrivning av olika provtagnings-tekniker, se bakgrundsdokument.

AnalysDet mikrobiologiska provet analyseras med avseende på vad som kan vara relevant för infektionen. En korrekt frågeställ-ning är viktig för att provet ska hanteras på rätt sätt. Provta-garen bör säkerställa att mottagande laboratorium har oral mikrobiologisk kompetens, eller har samarbete med labora-torium som har sådan kompetens.

KunskapsluckorDet saknas tillräckligt kunskapsunderlag inom många områ-den inom odontologin som har betydelse för att förebygga och optimera antibiotikabehandling. Strategier för att mot-verka dessa kunskapsluckor är av största vikt, vilket också har uppmärksammats av SBU. Expertmötet vill därför specifikt framhålla följande områden med brister på kunskap som bör åtgärdas (jämför SBU:s lista på kunskapsluckor):

Alveolitbehandling•Betydelse av antibiotikabehandling vid periimplantit-•behandling



”Störning i normalfloran efter en systemisk antibiotika-behandling kan enligt vissa studier kvarstå i flera år”

Tabell III. Vanliga fynd av mikroorganismer i munhålan vid friska betingelser och vid några infektionstillstånd.

Slemhinna (kinden) Tungrygg Tandyta (vid daglig

tandborstning)

Tandköttsficka

(gingivit)

Tandköttsficka

(patologiskt fördjupad)

alfa-streptokocker:

-S. salivarius

-S. mitis

Neisseria

Hemophilus

alfa-streptokocker:

-S. salivarius

-S. mitis

Neisseria

Hemophilus

Actinomyces

Veillonella

Prevotella

fusobakterier

alfa-streptokocker:

- S. sanguinis

-S. oralis

Actinomyces

alfa-streptokocker:

-S. anginosus

-S. intermedius

Actinomyces

Veillonella

fusobakterier

Prevotella

alfa-streptokocker:

-S. anginosus

-S. intermedius

Actinomyces

Prevotella

fusobakterier

Peptostreptokocker

Porphyromonas

Tannerella

Treponema (spiroketer)



Behandling vid accidentell sinuskommunikation i sam-•band med tandextraktionBehandlingslängd och dosering av antibiotika vid olika •orala infektionerBetydelsen av opportunistiska patogener vid peri- •implantit och slemhinneinfektionerBehandlingsalternativ vid osteomyelit i käken•

Endodontiska behandlingsmetoder•Orala infektioners betydelse för allmänhälsan•Värdet av antibiotika i samband med replantering av •exartikulerade tänder

Resurser behöver avsättas för att åtgärda dessa luckor.

Följande system för kvalitetsgradering av evidens används i behandlingsrekommendationen:(efter NHS Research and Development, 1999; http://www.cebm.net)

1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie1 c ”Allt eller intet” uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller – några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidens-intervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.)2 c ”Utfallsstudier” (”Outcomes Research”)3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet3 b Individuella fall-kontrollstudier4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc.

Gradering av rekommendationerA Baseras på evidensgrad 1a, b eller cB Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och bC Baseras på evidensgrad 4D Baseras på evidensgrad 5


Apotekare Anna Skogh AndrénLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Docent, överläkare Bo AronssonSmittskyddsinstitutet 17182 Solna

Docent, senior expert Agneta Aust-KettisLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Övertandläkare Johan BlomgrenOral Medicin/SU ÖstraSahlgrenska Universitetssjukhuset416 85 GöteborgSvensk förening för Orofacial MedicinTandvårds Strama

Klinisk expert, docent Kerstin ClaessonLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Leg. tandläkare Pia DahlinPIK Tandhälsa ABKirunagatan 34162 68 Vällingby

Professor Göran DahllöfKarolinska InstitutetInstitutionen för odontologi Box 406414104 HuddingeSvenska Pedodontiföreningen

Professor, övertandläkare Gunnar DahlénOral mikrobiologi, Göteborgs universitetBox 100405 30 GöteborgTandvårds-Strama

Professor Charlotta EdlundLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Docent, övertandläkare Bengt GötrickMalmö högskolaOdontologiska fakulteten205 06 MalmöTandvårds-Strama

Assistent Malika HadratiLäkemedelsverketBox 2675103 Uppsala

Docent, lektor Ann Hermansson ÖNH-klinikenSkånes Universitetssjukhus221 85 LundSvensk förening för Otorhinolaryngologi och huvudhalskirurgi (SFOHH)Ordförande Svensk Pediatrisk ÖNH-föreningSvensk Otorhinolaryngologisk förening

Lektor, övertandläkare Margareta HultinKarolinska InstitutetBox 404614104 HuddingeSvenska Parodontologföreningen

Övertandläkare, specialist i Parodontologi Ann-Marie Roos-Jansåker Centrum för specialisttandvårdParodontologi, Tandvårdshuset Axel Kleimersv. 2 291 33 Kristianstad Periimplantit (enskild expert)

Lektor, övertandläkare Peter JonassonSahlgrenska universitetssjukhusetBox 450405 30 Göteborg Svenska endodontiföreningen

Professor, övertandläkare Björn Klinge Odontologiska fakultetenMalmö högskola205 06 MalmöSvenska Parodontologföreningen

Professor, övertandläkare Kerstin KnutssonOdontologiska fakultetenMalmö högskola205 06 MalmöTandvårds-Strama

Docent, specialist i oral kirurgi Bodil LundKarolinska Institutet171 77 StockholmochKarolinska UniversitetssjukhusetKäkkirurgiska klinikenSvensk Käkkirurgisk förening/Tandvårds-Strama



Deltagarlista

expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket ([email protected]).

Tandläkare, utvecklingsstrateg Peter LundholmFolktandvården Uppsala län750 17 UppsalaSveriges Folktandvårdsföreningen

Övertandläkare Mikael MagnussonKäkkirurgiska mottagningenAkademiska sjukhuset751 85 UppsalaSvensk käkkirurgisk föreningEnskild expert

Infektionsspecialist Catharina Missailidis Karolinska Universitetssjukhuset171 76 SolnaSvenska infektionsläkareföreningen

Distriktsläkare Christer NormanSalems Vårdcentral144 42 RönningeStrama-rådet

Tandläkare, psykoterapeut Nils NorrsellNeversvägen 31224 79 Lund

Apotekare Gunilla SkoogSmittskyddsinstitutet171 82 Solna

Överläkare Ulrika Snygg-Martin InfektionsklinikenSahlgrenska Universitetssjukhuset416 85 GöteborgSvenska infektionsläkareföreningen

Käkkirurg, docent Bo SunzelKäkkirurgiska klinikenSkånes Universitetssjukhus205 02 LundTandvårds-Strama

Övertandläkare Christer UllbroPedodontiavd., Odontologiska InstitutionenBox 1030551 11 JönköpingSvenska Pedodontiföreningen

Docent, övertandläkare Ylva Britt WahlinVästerbottens läns landsting901 85 Umeå Tandvårds-Strama

Övertandläkare Cecilia Larsson WexellAvd. för käkkirurgi Södra Älvsborgs SjukhusBrämhultsvägen 53501 82 BoråsExpert osteonekroser i käken (enskild expert)

Övertandläkare, universitetslektor Eva Wolf*Avd. för endodontiOdontologiska fakultetenMalmö högskola205 06 Malmö

Docent, leg. tandläkare Mikael ZimmermanBZB CareSystems ABIgnaberga-Attarp 7054281 92 HässleholmTandvårds-Strama




*Deltog inte vid expertmötet. Bidrog med bakgrundsmanus.


BakGrUndsdokUmentatIon

Etiologi och mikrobiologisk diagnostik av orala infektioner Gunnar Dahlén

Odontogena infektioner där antibiotikabehandling kan övervägas (I)Björn Klinge, Margareta Hultin, Eva Wolf, Peter Jonasson, Ann-Marie Roos Jansåker

Odontogena infektioner där antibiotikabehandling kan övervägas (II) Johan Blomgren, Cecilia Larsson Wexell, Ylva-Britt Wahlin, Bo Sunzel, Bodil Lund

Dränage och vikten av god tandhälsaBo Sunzel, Ann Hermansson

Systemisk antibiotikabehandling Bodil Lund, Gunilla Skoog, Bengt Götrick, Johan Blomgren, Ulrika Snygg-Martin

Lokal antibiotikabehandlingKerstin Knutsson, Mikael Zimmerman, Gunnar Dahlén, Ylva-Britt Wahlin

artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda manuskript.Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.

Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården – bakgrundsdokumentation

samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se

InledningOrala infektioner innefattar slemhinneinfektioner och djupa (subepiteliala) infektioner i munhålan. Tandsjukdomar som karies, parodontit, periimplantit samt endodontiska infek-tioner har en mikrobiologisk etiologi och räknas därför som orala infektioner. Mikrobiologisk diagnostik kan förstärka och öka kvaliteten i den kliniska diagnosen, ge behandlings-alternativ, användas för behandlingskontroll, för riskutvär-dering, samt i preventionen av dessa sjukdomar. Frågeställ-ningen inför en mikrobiologisk provtagning är avgörande för hur den mikrobiologiska diagnostiken ska utföras och tolkas. Resultatet kan dessutom vara vägledande för behand-ling med antimikrobiella medel (antiseptika och antibiotika). Det vetenskapliga underlaget för mikrobiologisk diagnostik av orala infektioner och deras behandling med antibiotika är begränsat, vilket till stor del beror på att infektionerna är polymikrobiella med låg mikrobiologisk specificitet. Enligt en enkätstudie processas över 4 000 prov från munhålan år-ligen av oral-mikrobiologiska laboratorier i Europa (1). Bland

dessa prov dominerar prov från parodontit/peri-implantit och från slemhinna. Man bör notera att majoriteten av prov från djupa infektioner (abscesser och liknande) sannolikt inte hanteras av oral-mikrobiologiska laboratorier utan av bakte-riologiska laboratorier kopplade till sjukhusen. Stora varia-tioner finns också i de enskilda kliniska studier som varit vägledande för den antimikrobiella behandling som genom-förs inom tandvården. Indikationen för mikrobiologisk di-agnostik, provtagning, analys och tolkning som redogörs för i denna artikel är till stor del byggd på mångårig praktisk erfarenhet (2). Virusdiagnostik är sällan aktuell i odontologisk praxis då virusinfektioner oftast är systemiska (även om speci-fikt orala manifestationer är frekventa). Orala viruslesioner har ofta ett karakteristiskt kliniskt utseende och någon mikrobio-logisk provtagning och analys är inte indicerad (3,4). Dock kan lesioner med avvikande utseende bli föremål för provtag-ning för att utesluta bakteriella/fungala infektioner.

Den orala mikrofloranDen orala mikrofloran är mycket komplex och variationsrik. Vi räknar idag med att man kan finna cirka 700 olika bakte-riearter (5). Tillväxten av mikroorganismer sker framför allt på tungryggen. Mellan tänderna sker också en avsevärd till-växt som ökar vid förekomst av komplicerade dentala kon-struktioner som kronor, broar, implantat och proteser. Vid inflammation i tandköttet (gingivit, parodontit) sker också en ökning av mängden bakterier i tandköttsfickorna. Däre-mot sker endast en begränsad tillväxt i saliven och bakterie-floran i saliven ska ses som en spegling av tillväxten i munhå-lan i stort. Den normala (residenta) floran i munhålan domineras av alfa-streptokocker (viridansstreptokocker), Actinomyces, Neisseria, Haemophilus, Veillonella, anaeroba streptokocker, Prevotella och fusobakterier (6). Vid ökad inflammationsgrad runt tänderna får man ett större inslag av anaeroba arter, variationsrikedomen ökar och bakterier som Porphyromonas, Campylobacter, spirocheter (Treponema) och många andra kan påvisas.

Diagnostik av infektioner i den orala slemhinnanMikrobiell floraEftersom den orala slemhinnan alltid innehåller mikroorga-nismer är det nödvändigt att känna till vad som förekommer normalt när den är frisk för att kunna tolka de mikrobiolo-giska förändringar som sker vid infektioner i slemhinnan.



Etiologi och mikrobiologisk diagnostik av orala infektionerGunnar Dahlén

SammanfattningMikrobiologisk diagnostik av orala infektioner tillämpas vid slemhinneinfektioner och djupa (subepiteliala) in-fektioner som parodontit/periimplantit, endodontiska infektioner samt andra djupa infektioner (abscesser) i munhålans angränsande vävnader. Indikationen för mikrobiologisk provtagning och analys är vanligtvis för terapival, behandlingskontroll och riskutvärdering. För terapival ingår ofta resistensbestämning och val av antibiotika. Val av antibiotika grundar sig på om infek-tionen är specifik och med identifierad mikroorganism som mål för behandlingen. Staphylococcus aureus, En-terococcus faecalis, enterobakterier och jästsvamp (Can-dida spp.) kan påvisas. Det stora flertalet av de djupa orala infektionerna (odontogena såväl som icke-odonto-gena) karakteriseras av att de är polymikrobiella med dominans av anaerober, och är därmed mindre speci-fika. Vid parodontit/periimplantit anses det föreligga en viss grad av specificitet vid förekomst av Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia och Treponema denticola vid kronisk avancerad parodontit och av Aggregatibacter actinomycetemcomitans hos unga med aggressiv paro-dontit. I dessa fall kan en mer riktad terapi med antibio-tika bli aktuell och motiverar därför mikrobiologisk di-agnostik. Prov tagna i öppna system (slemhinna, parodontalficka) innehåller mikroorganismer från nor-malfloran som försvårar tolkningen av svaret, medan relevansen av fynden är lättare att tolka för infektioner där kontamination från saliv och slemhinna kan be-gränsas eller kontrolleras (endodontiska infektioner och djupa abscesser).

”Den orala mikrofloran är mycket komplex och variationsrik”



Ett prov från slemhinnan bör alltid innehålla alfa-strepto-kocker (viridansstreptokocker) men även Neisseria- och Haemophilus-arter. Om streptokocker inte förekommer så är det antingen en indikation på ett för knapphändigt taget prov eller på att streptokockerna trängts undan av någon annan mikroorganism, vilket är vanligt vid så kallade op-portunistiska infektioner. Orala slemhinneinfektioner är ofta opportunistiska i klassisk mening, det vill säga de upp-träder vanligtvis hos patienter med pågående immunosupp-rimerande systemisk behandling (till exempel vid cancer, transplantationer, blodsjukdomar och reumatoid artrit). Även lokala faktorer kan verka för infektioner som exempel-vis trauma, mukositer och andra sårbildningar, hyperkerato-ser och atrofier, som alla kan komma att sekundärt infekteras av opportunistiska mikroorganismer. Mikroorganismer som Candida spp. (vanligtvis C. albicans), Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis samt olika gram-negativa aeroba stavar (Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas med flera) är särskilt vanliga i dessa sammanhang (7,8). De ger ofta upphov till symtom som inflammation, sveda och andra obehag. Svårläkta läppsprickor och munvinkelragader är ofta infekte-rade med C. albicans eller S. aureus. En ökad resistensutveck-ling bland S. aureus (MRSA), enterokocker (VRE) samt entero-bakterier (ESBL), främst hos Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae, ger ökad anledning till mikrobiologisk diag-nostik av bakteriella orala slemhinneinfektioner (9).

Ett annat skäl för mikrobiologisk diagnostik av munslem-hinnan är att sängliggande patienter, patienter i respirator eller som är intuberade, eller patienter med defekter i and-ningsvägarna (kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, och cystisk fibros, CF) ofta drabbas av opportunistiska övre och nedre luftvägsinfektioner som har sitt ursprung i munhålan (10–13). Etablering av dessa mikroorganismer i munhålan kan skifta från en begränsad kolonisation (bärarskap) till överväxt av dessa opportunister utan att symtomen är sär-skilt dramatiska. Mikrobiologisk diagnostik hjälper till att hålla kontroll på dessa opportunister; vilka de är och risken för spridning.

ProvtagningProv från slemhinna tas som skrapprov med vasst instru-ment, till exempel en amalgam carver, förs över till trans-portmedium och analyseras med odling. Provet kan kom-pletteras med ett skrapprov för mikroskopi för analys av svamphyfer, som är ett tecken på svampinfektion.

Analys och tolkningAnalysen görs med avseende på kända opportunister som Candida, S. aureus, E. faecalis samt gramnegativa tarmsta-var och bör kvantiseras i förhållande till normalflora (alfa-streptokocker) för att ge indikation om dess betydelse för infektionen. Gemensamt för dessa mikroorganismer är att de har en utvecklad multiresistens. Behandling med antibio-tika är oftast inte indicerad och dessutom helt verkningslös så länge patienterna står på immunosuppressiva medel. Rap-portskyldighet föreligger för infektioner med MRSA, VRE och ESBL.

Diagnostik av endodontiska infektionerMikrobiell floraEndodontiska infektioner är akuta eller kroniska. I bägge fallen är rotkanalen nekrotisk och infekterad. De akuta är oftast polymikrobiella med dominans av anaeroba orala bakterier (anaeroba streptokocker, Prevotella spp., Fuso-bacterium spp., Porphyromonas spp., Campylobacter spp., Treponema spp. med flera) (14). Infektionen tränger ofta ut i den omgivande periapikala vävnaden med abscessbildning och tydliga kliniska symtom. Risk för spridning föreligger dock vanligtvis via fistel till munhålan (se vidare ”Djupa infektioner”).

De kroniska infektionerna är oftast kliniskt symtomlösa men med en röntgenologiskt iakttagbar periapikal inflam-mation vid rotspetsen. Inflammationen är associerad till kvarstående (”persisterande”) bakterier i rotkanalen under och efter behandling. Grampositiva och fakultativa bakterier (streptokocker, laktobaciller, propionibakterier, Actinomy-ces) är dominerande (15,16) och mer effektiva antiseptika anses nödvändiga för att eliminera dem. Vid förekomst av E. faecalis har desinfektion med starka jodlösningar anbe-fallts (17).

ProvtagningProv från rotkanalen har den stora fördelen att man kan göra detta aseptiskt och minimera risken för kontamination och falska positiva resultat. Det förutsätter att tanden isoleras


”De kroniska infektionerna är oftast kliniskt symtomlösa”

med kofferdam och desinficeras (17). Kontroll att det inte finns läckage vid anslutningen ska göras. Provet tas med pap-perspoints och förs i transportmedium till laboratorium för analys.

Analys och tolkningPrimärt sker en analys med odling (växt/icke växt) på fly-tande och fasta medier (17). I allmänhet sker ingen djupare mikrobiologisk identifiering av de vanligtvis dominerande orala streptokockerna och anaeroberna med selektivmedier, om det inte uppträder mer ovanliga fynd (exempelvis E. fae-calis, S. aureus, enterobakterier eller Candida) som kan kräva annan behandlingsstrategi.

Mikrobiologisk diagnostik vid parodontit/periimplantitMikrobiell floraKronisk och aggressiv parodontit är kliniska diagnoser som har likartad mikrobiologi och karakteriseras som polymikro-biella anaeroba infektioner. En lång rad bakteriearter är ty-piska för den bakteriella ekologin vid en parodontit (18). Majoriteten är gramnegativa och proteinspjälkande och utgör på ett sätt markörer för en ”sjuk” mikroflora. Dit hör det så kallade röda komplexet bestående av Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia och Treponema denticola (spirocheter) och det orange komplexet med Prevotella inter-media, Parvimonas micra, Campylobacter rectus och Fuso-bacterium nucleatum, men även andra som Porphyromonas endodontalis, Filifactor alocis och Prevotella tannerae (19–22). Variationen och mängden varierar avsevärt från fall till fall, men en dominerande förekomst av dessa är liktydigt med att icke friska förhållanden råder i tandköttsfickan. Aggregatibacter actinomycetemcomitans har i första hand förknippats med aggressiv parodontit på unga (tidigare kal-lad juvenil parodontit) och är då ofta den enda markören i dessa parodontitlesioner. A. actinomycetemcomitans före-kommer dock också hos vuxna individer och i kroniska paro-dontiter, men anses spela en mer aktiv roll i parodontit på unga genom sin produktion av leukotoxin (23). Särskilt en variant av A. actinomycetemcomitans, den så kallade JP2-klonen som företrädesvis finns hos individer från västra Afrika, sammanfaller mycket påtagligt med parodontal ned-brytning (24). A. actinomycetemcomitans förekommer sällan i den dominerande floran och ställer därför krav på en käns-ligare metodik. Det är därför viktigt att sjukdomen upptäcks i ett tidigt stadium (det vill säga begynnande parodontal fästeförlust i tidiga tonåren) och att behandling kan ges omedelbart. Diagnostik av A. actinomycetemcomitans i tidigt skede är avgörande för den kliniska diagnosen och behand-lingen.

Den mikrobiella floran vid periimplantit har stora likheter med den vid parodontit (25,26). Dock finns det belägg för att periimplantit är mer aggressiv (snabbare bennedbrytning och pusbildning) och med invasion av bakterierna i vävnaden. Antibiotika används därför i större utsträckning än vid paro-dontit, dels för att temporärt hejda progressionen och dels för att konventionell mekanisk och antiseptisk behandling försvåras av protes/implantatkonstruktionen.

ProvtagningProv från djup tandköttsficka tas med fördel med pappers-points. Prov med kyrett kan användas i grunda eller inflam-mationsfria tandköttsfickor men i djupare får man lätt en blödning som försvårar diagnostiken. Prov tas för analys med DNA-prober (checkerboard) eller med PCR (qPCR eller realtidsPCR) och transporteras torrt eller i buffertlös-ning till laboratorium för analys (27).

Analys och tolkningFör en allmän screening av den mikrobiella floran och påvi-sande av bakterier för en sjuk flora används med fördel så kallad checkerboard-analys, det vill säga analys mot en panel av olika DNA-prober (markörer). Höga scorer av dessa bak-teriemarkörer indikerar en sjuk mikroflora (en parodontit-associerad mikrobiologisk ekologi). Behandlingen inriktas mot att avlägsna dessa med hjälp av mekanisk depuration och kirurgi. Analysen med qPCR har högre känslighet men be-gränsas av att endast ett fåtal bakteriespecies (vanligtvis det röda komplexet) kan kvantifieras. Prov för odling kan vara indicerat vid påvisande specifikt av A. actinomycetemcomi-tans och om man önskar resistensbestämning.

Djupa infektioner (mikrobiell flora, prov-tagning, analys och tolkning)Med djupa infektioner avses här dento-alveolära abscesser och beninfektioner (osteiter, osteomyeliter, infektioner i nekrotiskt ben efter strålning eller behandling med bisfosfo-nater, infektioner vid frakturer och trauma) och maxillo-fa-ciala abscesser. Dessa infektioner är ofta akuta med risk för spridning och komplikationer. Just risken för svåra kompli-kationer skall inte negligeras, och snabb diagnostik och be-handling är nödvändig. Infektionerna har ofta ett odonto-gent ursprung via tandköttsficka eller rotkanal varför dessa vanligtvis anaeroba infektioner domineras av orala bakterier (28). Mikrobiologisk diagnostik av dessa infektioner är svår av flera skäl. Infektionerna är ofta akuta och om spridnings-risk finns måste behandling, till exempel med incision och antibiotika, ske omedelbart innan den mikrobiologiska diag-nosen är klar. Den mikrobiologiska diagnostiken fördröjs dessutom genom den nödvändiga anaeroba odlingen. Ofta hinner infektionen kureras innan diagnostiken är klar. Resi-stensen hos många anaeroba bakteriearter ökar varför resi-stensbestämning kan vara indicerat oftare än vad som görs inom tandvården idag (29). Dessutom förekommer tillräck-ligt ofta infektioner med mer specifika mikroorganismer som till exempel S. aureus, E. faecalis, enterobakterier (E. coli, Pseudomonas-arter) och svamp (Candida), särskilt då hos immunosupprimerade patienter, varför mikrobiologisk di-agnostik kan vara direkt vägledande för terapin. Ett annat problem som föreligger är den stora risk för kontamination från saliv och slemhinnor som finns. Om möjligt ska prov tas



”Primärt sker en analys med odling på flytande och fasta medier”



med spruta genom slemhinnan innan incision, eller via rot-kanalen där kontroll av kontaminationen är möjlig. Prov via tandköttsfickan ska undvikas.

Vid infektioner då ingen abscess är kliniskt iakttagbar och man måste göra någon form av uppklaffning, är risken för kontamination överhängande samtidigt som det kan vara svårt att lokalisera själva infektionshärden. Prov från olika former av beninfektioner är mikrobiologiskt svårdiag-nostiserade genom att de inte uppvisar någon, eller mycket liten, bakterieväxt. För prov från djupa infektioner är all-mänodling det mest informativa, och resistensbestämning kan sedan göras på för infektionen relevanta mikroorganis-mer. Provet tas efter uppklaffning med points eller bomulls-pellets och provet förs ned i transportmedium. Användning av provtagningspinnar och kommersiella provtagningsset bör undvikas då de inte håller anaeroba bakterier viabla under transporten.

ResistensbestämningResistensbestämning av för infektionerna relevanta mikro-organismer utförs vid de flesta mikrobiologiska laboratorier. Det finns ingen konsensus om vilka antibiotika som ska testas. De oral-mikrobiologiska laboratorierna testar primärt mot antibiotika som används inom tandvården (till exempel penicillin, amoxicillin, tetracyklin, erytromycin, klindamy-cin och metronidazol). Vid vissa laboratorier görs en utökad resistensbestämning med olika cefalosporiner och kinoloner i fall av multresistenta bakterier (exempelvis enterobakterier). Resistensbestämning av antimykotika (till exempel flukon-azol) kan också utföras på begäran. Resistensbestämning sker med disc-diffusionstest och känsligheten anges med SIR-systemet (S=känslig, I=intermediär, R=resistent). MIC-bestämning (Minimal Inhibitory Concentration) med E-test utförs på begäran mot relevanta mikroorganismer i provet.

ReferenserReutemaa-Richardsson R, Van der Reijden W, Dahlen G, et al. Qua-1. lity control for diagnostic oral microbiology laboratories in European countries. J Oral Microbiology 2011;3:83–95.Dahlen G. Microbiological diagnosis in oral diseases. Acta Odont 2. Scand 2006;64:164–8.Sällberg M. Oral viral infections of children. Periodontology 2000 3. 2009;49:87–95.Slots J. Oral viral infections of adults. Periodontology 2000 4. 2009;49:60–86.Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial mi-5. croflora of the oral cavity. J Clin Microbiol 2005;43:5721–32.Huttenhower C, Gevers D. Structure, function and diversity of the 6. healthy human microbiome. The human microbiome project consor-tium. Nature 2012;486:207–14.

Samaranayake LP, Keung Leung W, Jin L. Oral mucosal fungal infec-7. tions. Periodontology 2000 2009;49:39–59.Dahlen G. Bacterial infections of the oral mucosa. Periodontology 8. 2000 2009;49:13–38.Yamashita K, Ohara M, Kojima T, et al. Prevalence of drug-resistant 9. opportunistic microorganisms in oral cavity after treatment for oral cancer. J Oral Sci 2013;55:145–55.Scannapecio FA, Stewart EM, Mylotte JM. Colonization of dental 10. plaque by respiratory pathogens in medical intensive care patients. Crit Care Med 1992;20:740–5.Didilescu AC, Skaug N, Marica C, et al. Respiratory pathogens in 11. dental plaque of hospitalized patients with chronic lung diseases. Clin Oral Investig 2005;9:141–7.Leuckfelt I, Obregon-Wittle MV, Lund MB, et al. Severe chronic ob-12. structive pulmonary disease: association with marginal bone loss in periodontitis. Respir Med 2008;102:488–94.Smyth AR, Walters S. Prophylactic anti-staphylococcal antibiotics for 13. cystic fibrosis. Cochrane Databases Syst Rev 2012;12:12.Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acute dental abscess. 14. J Med Microbiol 2009;58:155–162.Chavez de Paz LE. Molander A, Dahlén G, et al. Bacteria recovered 15. from root canals in teeth with apical periodontitis receiving endodon-tic treatment. Int Endod J 2003;36:500–8.Molander A, Reit C, Dahlén G, et al. Microbiological status of root-16. filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998;31:1–7.Möller ÅJR. Microbiological examination of root canals and periapical 17. tissues of human teeth. Methodological studies. Odontol Tidskr 1966;(Suppl):1–376.Mombelli A. Periodontitis as an infectious disease: specific features 18. and their implications. Oral Dis 2003;9 (Suppl 1):6–10.Socransky SS, Haffajee AD, Cugini M, et al. Microbial complexes in 19. subgingival plaque. J Clin Periodont 1998;25:134–44.Socransky SS, Haffajee AD, Smith C, et al. Use of checkerboard 20. DNA-DNA hybridization to study complex microbial ecosystems. Oral Microbiol Immunol 2004;19:352–62.Dahlén G, Leonhardt Å. A new checkerboard panel for testing bacte-21. rial markers in periodontal disease. Oral Microbiol Immunol 2005;20:1–5.Charalampakis G, Dahlén G, Carlén A, et al. Bacterial markers vs. 22. clinical markers to predict progression of chronic periodontitis: a 2-yr prospective observational study. Eur J Oral Sci 2013;121:394–402.Slots J. The predominant cultivable organisms in juvenile periodonti-23. tis. Scand J Dent Res 1976;84:1–10.Haubek D, Ennibi OK, Poulsen K, et al. Early-onset periodontitis in 24. Marocco is associated with the highly leukotoxic clone of Actinobacil-lus actinomycetemcomitans. J Dent Res 2001;80:1580–3.Mombelli A. Microbiology of the dental implant. Adv Dent Res 25. 1993;7:202–6.Charalampakis G, Leonhardt Å, Rabe P, et al. Clinical and microbio-26. logical characteristics of peri-implantitis cases: a retrospective multi-center study. Clin Oral Implant Res 2012;23:1045–54.Sanz M, Lau L, Herrera D, et al. Methods of detection of Actinobacil-27. lus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis and Tanne-rella forsythensis in periodontal microbiology with special emphasis on advanced molecular techniques: a review. J Clin Periodontol 2004;31:1034–47.Brook I. Non-odontogenic abscesses in the head and neck region. 28. Periodontology 2000 2009;49:106–25.Brook I. Antimicrobial treatment of anaerobic infections. Expert 29. Opin Pharmacother 2011;12:1691–707.


Endodontiska infektionerInfektioner i tandens pulpa och omgivande käkben orsakas av bakterier som fått tillträde via kariesangrepp, fyllnings-skarvar eller mikrosprickor efter trauma mot tanden. Pulpa-dentinkomplexet utgör ett effektivt infektionsförsvar i kraft av dentinvätskans egenskaper, bildandet av peritubulär- och tertiärdentin (1), samt i form av kroppens immunförsvar.

Pulpans olika försvarsfunktioner bidrar till att upprätthålla barriären och förhindra en infektion av pulpan. Så länge in-fektionen enbart finns i dentinet har pulpan stora möjligheter att överleva (2). Under vissa omständigheter tar dock an-greppsfaktorerna överhanden och pulpan går i nekros, varvid mikroorganismerna får tillträde och en infektion etableras i rotkanalen. Som en följd av rotkanalsinfektionen uppkom-mer en inflammatorisk reaktion i den periradikulära vävnaden, apikal parodontit, som ett försvar mot invasion av mikroor-ganismerna. Infektionen förlöper oftast helt symtomfritt, men kan i vissa fall ge upphov till tandvärk, lokal svullnad och i sällsynta fall också till allvarliga, ibland livshotande, tillstånd (3). Systemisk antibiotikabehandling för behandling av endo-dontiska infektioner kan i vissa fall användas i tillägg till kemo-mekaniskt avlägsnande av rotkanalsinfektionen.

PrevalensUtgående från den senast publicerade epidemiologiska stu-dien utförd i Sverige på slumpvis utvalda individer mellan 20 och 80 år gamla har omkring var tredje vuxen individ en eller flera tänder med röntgenologiska tecken på apikal paro-dontit. Av dessa tänder är omkring två tredjedelar tidigare rotbehandlade och har en rotkanalsinfektion som antingen tillkommit eller kvarstår efter behandlingen. Studien visade att samtidigt som den tekniska kvaliteten på rotfyllningarna förbättrats under senare decennier så kvarstår prevalensen oförändrat kring 25 % (4).

MikroorganismerTill skillnad från en klassisk infektionssjukdom med en spe-cifik mikrobiell orsak, så orsakas apikal parodontit av en blandflora av oralt förekommande mikroorganismer. Till-sammans bildar dessa ett ekosystem där de lokala miljöför-hållandena blir avgörande för den aktuella florans samman-sättning och egenskaper. Mikroorganismer som invaderat rotkanalen förekommer företrädesvis i biofilmer, men också som planktoniska celler. De enskilda mikroorganismerna i rotkanalen har vanligen låg virulens, men förmågan att ingå i en biofilm – att fästa till ytor och till varandra – är en stark virulensfaktor. Mikroorganismerna är betydligt mer resi-stenta som biofilm än som planktoniska organismer. I biofil-men skyddar mikroorganismerna varandra på olika sätt



Odontogena infektioner där antibiotikabehandling kan övervägas (I)Björn Klinge, Margareta Hultin, Eva Wolf, Peter Jonasson, Ann-Marie Roos Jansåker

Sammanfattning Detta avsnitt behandlar översiktligt endodontiska in-fektioner (infektioner i tandpulpan och runt rotspetsen), parodontala sjukdomar (tandlossningssjukdomar) och infektioner vid tandimplantat.

Vid endodontiska infektioner gäller att tandvården i första hand bör erbjuda antibiotikabehandling endast till personer med symtom på grund av apikal parodontit, där infektionen kring rotspetsen visar på spridning och där personens allmäntillstånd är påverkat.

Vid symtomatisk tand då infektionen inte tillfredsstäl-lande kan avlägsnas, till exempel då patienten inte kan gapa, eller då rotkanalen inte är tillgänglig för infek-tionsbehandling, kan systemisk antibiotika ordineras i avvaktan på att endodontisk behandling eller extraktion är möjlig. För exartikulerade och replanterade trauma-fall har systemisk antibiotikabehandling tidigare rekom-menderats, för att eventuellt underlätta den parodontala läkningen och minska risken för rotresorption. Senare systematiska översikter har inte kunnat påvisa några entydiga positiva effekter av detta.

Vid behandling av kronisk parodontit har använd-ningen av systemisk antibiotikabehandling ingen eller låg tilläggseffekt till mekanisk infektionsbehandling. I de nyligen framtagna nationella riktlinjerna för vuxen-tandvård från Socialstyrelsen anges att antibiotika bör användas först vid risk för spridning av infektionen och när patientens allmäntillstånd är påverkat. Tandvården bör därför undvika användning av systemisk antibioti-kabehandling i samband med behandling av kronisk parodontit. Vid aggressiv parodontit kan systemisk antibiotikabehandling kombinerat med mekanisk in-fektionsbehandling leda till ett förbättrat läkningsresul-tat och därmed ytterligare positivt påverka den orala hälsan. Behandling av aggressiv parodontit bör ske i samråd med specialist.

Kontrollerade studier av systemiska tilläggsbehand-lingar med antibiotika vid icke-kirurgiska eller kirur-giska behandlingar av periimplantit saknas. Det finns inget vetenskapligt underlag för att rekommendera antibiotikabehandling vid infektioner i anslutning till tandimplantat. Behandling av periimplantit bör ske i samråd med specialist.

”Systemisk antibiotikabehandling har ingen eller låg tilläggseffekt till mekanisk infektionsbehandling”



genom en förmåga att förändra sina egenskaper och genom att kunna signalera till varandra (5,6,7). Den mikrobiella biofilmen etableras inne i rotkanalen samt i vissa fall extra-radikulärt.

BehandlingsprinciperEn endodontiskt relaterad infektion kan inte omhändertas av kroppens immunförsvar då kärlförsörjning saknas där mikroorganismerna etablerats. Det innebär att de sätt som för närvarande finns för att behandla infektionen är att av-lägsna denna, antingen genom exkavering, rotbehandling eller genom extraktion av tanden. Av detta följer att antibio-tikatillförsel aldrig kan vara den enda behandlingsmetoden i samband med endodontiska infektioner. En eventuell antibiotikabehandling i samband med endodontisk sjukdom kan inte behandla rotkanalsinfektionen, utan syftar till att begränsa spridning av befintlig infektion eller hindra pro-gression av sjukdomen. Antibiotikabehandling är huvud-sakligen indicerat när patientens allmäntillstånd är påverkat, eftersom detta är ett tecken på en allvarligare infektions-spridning.

Symtomatiska tillståndDet primära målet med insatta åtgärder är att patienten blir smärtfri. Vid fall av symtomatisk pulpit med vital pulpa är ett avlägsnande av etiologiska faktorer, i form av exkavering av det karierade dentinet och avlägsnande av kronpulpan i de fall kariesskadans uppmjukningszon nått pulpan, en be-handling som ger smärtfrihet i mycket hög grad i det akuta skedet (8). Vid ett senare tillfälle följs denna behandling upp med rotbehandling, samt med en tät rotfyllning och koronal förslutning, alternativt extraktion.

I de fall pulpan är vital har antibiotikabehandling ingen effekt på sjukdomen (9), eftersom kärlförsörjning saknas i dentinet där infektionen är lokaliserad. Antibiotikabehand-ling är kontraindicerad vid symtomatisk pulpit (8).

Avital pulpa utan påverkat allmäntillstånd Vid fall av avital pulpa (symtomatisk apikal parodontit) där allmäntillståndet inte är påverkat, har akutbehandling visat sig innebära symtomfrihet för en hög andel av patienterna. I dessa fall har rotkanalsinfektionen avlägsnats vid en kemo-mekanisk behandling av rotkanalsystemet och ett temporärt rotkanalsinlägg utförs med kalciumhydroxid. Antibiotika-behandling som tillägg till en akutbehandling med avlägs-nande av etiologiska faktorer har ingen säkerställd ytterli-

gare effekt (8). En kompletterande behandling med lämpligt analgetikum för att kupera en eventuellt kvarstående smärta kan vara indicerad (10,11).

Antibiotikabehandling som enda akutåtgärd vid avital pulpa utan påverkat allmäntillstånd har rapporterats inne-bära smärtlindring för en hög andel av patienterna inom tio dagar (8). Detta är att betrakta som en åtgärd som endast i undantagsfall bör användas, eftersom det är effektivt att som akutbehandling avlägsna etiologiska faktorer genom fullständig utrensning av rotkanalerna eller extraktion.

I enstaka fall kan det dock vara nödvändigt med enbart systemisk antibiotikabehandling i avvaktan på att kemo-mekanisk behandling (fullständig utrensning), apikalkirurgi eller extraktion ska bli möjlig. Exempel på detta är när pa-tienten inte kan gapa eller då tandens rotkanal är blockerad av en cementerad stiftpelare, samt i fall då extraktion är in-dicerad men det föreligger osäkerhet om huruvida infek-tionsspridning skett.

Avital pulpa med spridning och påverkat allmän- tillstånd Vid dessa infektionstillstånd har ett systemiskt administrerat antibiotikum, tillsammans med avlägsnande av den nekro-tiska och infekterade vävnaden i rotkanalen eller incision av en befintlig abscess som akut åtgärd, god effekt inom två till fem dagar (8).

TandtraumaTrauma mot ansiktet kan ge upphov till tandskador, vilka i vissa fall involverar tandens pulpa och innebär att denna nekrotiseras och infekteras. För exartikulerade och replante-rade traumafall har systemisk antibiotikabehandling tidi-gare rekommenderats, för att eventuellt underlätta den parodontala läkningen och minska risken för rotresorption. Senare systematiska översikter har inte kunnat påvisa några entydiga positiva effekter av detta.

I de fall den replanterade tanden har ett öppet apex har en kompletterande lokal antibiotikabehandling rekom-menderats före replantering, för att öka chanserna för revaskularisering.

”Antibiotikabehandling är kontraindicerad vid symtomatisk pulpit”


Vetenskapligt stöd för denna rekommendation saknas. Utan att ytterligare skada rothinnan rekommenderas att

roten försiktigt spolas ren inför replantering (12).

Parodontala infektionerIdag är man helt överens om att gingivit är den första föränd-ring som uppkommer i munnen när parodontit utvecklas. För att gingivit ska uppkomma krävs en infektion orsakad av bakterier. När bakteriebeläggningar förekommer ovanför tandköttskanten (supragingivalt) är det möjligt att avlägsna dessa beläggningar, eller åtminstone minska mängden be-läggningar. Enklast görs detta med tandborste, tandtråd och tandstickor. När bakteriebeläggningarna når området under tandköttskanten (subgingivalt) är det omöjligt för patienten att själv hålla rent, och då behövs professionella åtgärder från tandvårdsteamet. Tandhygienist eller tandläkare använder handinstrument (kyretter eller scaler) eller ultraljudsinstru-ment för att göra rent under tandköttskanten (13).

Parodontitassocierad mikrofloraSärskilt i området under tandköttskanten förekommer rikligt med rörliga mikroorganismer. Vissa bakterier föredrar att växa i syrerik miljö (aeroba mikroorganismer). Miljön ovan-för tandköttskanten är i huvudsak aerob. Under tandkötts-kanten är miljön syrefattig och anaeroba bakterier är vanligast i detta område. Det finns bakterier som kan växa i både aerob och anaerob miljö.

På andra vävnader i kroppen stöts ytskiktet av celler stän-digt bort. Om skadliga bakterier fäster på ytan av huden eller slemhinnan, kan dessa bakterier minska i antal eller helt försvinna när ytskiktet av gammal vävnad stöts bort och förnyas. Ytskiktet på en tand eller ett implantat stöts däremot inte bort. Därför underlättas ansamling och tillväxt av bak-terier på dessa ytor. Bakterierna växer alltså på en stabil yta – tand eller implantat – och hålls därmed i ständig närhet till mjukvävnader runt om tanden eller tandimplantatet. Detta utgör ett möjligt hot mot dessa vävnader.

Mekanisk infektionsbehandling av parodontitMekanisk infektionsbehandling (rotinstrumentering) är ett sammanfattande begrepp för olika åtgärder att rengöra rot-ytan från mjuka och hårda beläggningar och från inflam-merade mjukvävnader. Med gracila och vassa instrument (kyretter, scalers) eller med ultraljudsinstrument, görs roty-tan mekaniskt ren från bakteriebeläggningar och tandsten. Oftast är denna behandling framgångsrik – sjukdomen av-stannar och det sker ingen, eller mycket begränsad, ytterli-gare vävnadsdestruktion.

Antibiotikabehandling av parodontitEftersom vävnadsförstörande sjukdom vid parodontit initieras genom bakteriell infektion, ter det sig inte orimligt att be-handling med antibiotika har bedömts vara en möjlig behand-ling. Vid systematisk genomgång av det vetenskapliga under-laget för sådan behandling visar det sig dock att litteraturen är mycket heterogen vad gäller val av antibiotikapreparat, dose-

ring, behandlingstidens längd, den mekaniska tilläggsbe-handlingens utformning, uppföljningstid, studiepopulation och val av parametrar för utvärdering av behandlingsresultat. Generellt är således det vetenskapliga underlaget otillräck-ligt, eller bedöms vara svagt eller måttligt för behandlings-rekommendationer med systemisk antibiotika.

Vid behandling av kronisk parodontit har användningen av systemisk antibiotikabehandling ingen eller låg tilläggsef-fekt till mekanisk infektionsbehandling. I de nyligen fram-tagna nationella riktlinjerna för vuxentandvård från Social-styrelsen anges att antibiotika bör användas först vid risk för spridning av infektionen och när patientens allmäntillstånd är påverkat. Tandvården bör därför undvika användning av systemisk antibiotikabehandling i samband med behandling av kronisk parodontit (8).

Aggressiv parodontitTillståndet har en mycket stor påverkan på den orala hälsan. Vid aggressiv parodontit ger mekanisk infektionskontroll i kombination med lambåkirurgi en minskning av den gingi-vala inflammationen och ficksonderingsdjupet samt en för-bättring av den kliniska tandfästenivån som är jämförbar med motsvarande behandling av kronisk parodontit (14,15). Lambåkirurgi ger en tilläggseffekt till icke-kirurgisk infek-tionskontroll, främst för åtkomlighet av de kvarstående dju-pare tandköttsfickorna där den önskade läkningen inte har erhållits. Med lambåkirurgi finns därmed en viss ytterligare möjlighet att positivt påverka den orala hälsan.

Vid aggressiv parodontit, som är en infektionssjukdom som karaktäriseras av snabb sjukdomsprogression med omfat-tande nedbrytning av parodontiet, har systemisk antibiotika-behandling en påvisad positiv tilläggseffekt vid användning tillsammans med mekanisk infektionsbehandling (16–19). Nyligen har Socialstyrelsen förtydligat den kliniska defini-tionen av aggressiv parodontit hos vuxna personer (20). Vid aggressiv parodontit kan således systemisk antibiotikabe-handling kombinerat med mekanisk infektionsbehandling leda till ett förbättrat läkningsresultat och därmed ytterli-gare positivt påverka den orala hälsan.

Nekrotiserande gingivit och parodontitNekrotiserande gingivit och parodontit är en akut inflam-matorisk destruktiv sjukdom karakteriserad av förekomst av approximala nekrotiska sår som är smärtsamma vid beröring och mycket lättblödande. Patienten har oftast också en ut-talad halitosis (dålig andedräkt). Vid nekrotiserande gingivit och parodontit leder lokala sårdebrideringar och infektions-kontroller – vid behov i kombination med systemiska anti-biotikabehandlingar med metronidazol eller penicillin V – till eliminering av smärtan samt utläkning av nekrotiska sår i gingivan (8).



”För att gingivit ska uppkomma krävs en infektion orsakad av bakterier”



Parodontal abscessEn parodontal abscess är en akut, lokalt begränsad purulent (varig) inflammation i tandens parodontala vävnader till följd av ett förhindrat dränage genom tandköttsfickan. Den vanligaste orsaken är akutisering av en kronisk parodontit, som är associerad med en djup tandköttsficka eller en furka-tionsinvolverad tand. Tillståndet anses innebära en mycket stor påverkan på den orala hälsan, med en stor risk för fort-satt vävnadsskada och/eller spridning om tillståndet lämnas obehandlat. Vid en parodontal abscess leder ett dränage av mjukvävnadsabscessen, vid behov i kombination med en systemisk antibiotikabehandling, till eliminering av smärtan och svullnaden (8).

Infektioner runt implantatTandimplantat har revolutionerat tandvården och både yngre och äldre får ofta sina tandförluster ersatta med im-plantat. Emellertid har det visat sig att infektioner är vanligt förekommande runt dentala implantat. Riskfaktorer är rök-ning, tidigare parodontal sjukdom och dålig munhygien. Infektionerna delas in i

mukosit• : inflammation i mjukvävnaden runt implanta-tet utan förlust av käkbenperiimplantit• : inflammation i mjukvävnaden runt im-plantatet med samtidig förlust av käkben.

Mukosit är den första förändringen som uppkommer runt ett implantat och som sedan kan utvecklas till pe-riimplantit.

Infektioner runt implantat är vanliga och mukosit före-kommer hos cirka 80 % av de patienter som har fått implan-tat. Cirka 50 % av mjukvävnaden som omger implantaten uppvisar tecken på inflammation. Periimplantit har påvisats hos 28–56 % av individerna med implantat och vid 12–40 % av implantaten (21). Det bör observeras att vävnadsnivån runt implantat kan vara stabil under många år, för att sedan visa tecken på progressiv vävnadsdestruktion på liknande sätt som vid utveckling av parodontit.

Orsaken till inflammation vid tandimplantat är vanligen en bakterieinfektion. Vid implantat som uppvisar sjukdom kan man finna en liknande mikroflora som runt tänder med parodontit, det vill säga en periopatogen bakterieflora. Dessutom hittar man ibland en mikroflora som inte så ofta påträffas runt tänder, som till exempel svamp, enterobakte-rier och stafylokocker. Betydelsen av dessa fynd är oklar.

Vid periimplantit är de kliniska tecknen på inflammation blödning vid sondering runt implantaten, oftast i kombina-tion med fördjupade mjukvävnadsfickor och pus. På röntgen ses en förlust av marginalt käkben vid implantatet.

Det vetenskapliga underlaget för behandling av infektioner runt implantat är otillräckligt. De flesta studierna är fallstu-dier och få randomiserade studier finns. Behandlingen syftar i första hand till infektionskontroll.

Mukosit och antibiotikaEndast en randomiserad studie är tillgänglig där mukosit behandlats icke-kirurgiskt, med eller utan antibiotika. Stu-dien visade att antibiotika inte hade någon tilläggseffekt (22).

Periimplantit och antibiotikaIngen randomiserad studie finns vad gäller icke-kirurgisk eller kirurgisk behandling av periimplantit i kombination med systemisk antibiotikabehandling. Socialstyrelsens na-tionella riktlinjer graderar tilläggsbehandling med lokal antibiotika till 10 och systemisk behandling med antibiotika till 8 (skalan går från 1 till 10, där 1 är bäst och 10 är sämst). I en nyligen publicerad översiktsartikel (23) är slutsatsen att behandling med antibiotika vid periimplantit är tveksam. En expertgrupp vid Socialstyrelsen konkluderar att syste-misk tilläggsbehandling med antibiotika vid icke-kirurgisk eller kirurgisk mekanisk infektionsbehandling vid pe-riimplantit sannolikt har en låg effekt på utläkningen av pe-riimplantitlesionen och stabiliseringen av bennivån kring tandimplantat (24). Kontrollerade studier av systemiska tilläggsbehandlingar med antibiotika vid icke-kirurgiska eller kirurgiska behandlingar av periimplantit saknas (25). Remiss till specialist rekommenderas.

ReferenserPissiotis E, Spångberg LS. Dentine permeability to bacterial proteins 1. in vitro. J Endod 1994;20:118–22.Fransson H. On the repair of the dentine barrier. Akademisk avhand-2. ling. Odontologiska fakulteten, Malmö högskola 2012.Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Rotfyllning. En 3. systematisk litteraturöversikt. Stockholm; 2010 http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Rotfyllning/ (access 131010).Frisk F, Hugoson A, Hakeberg M. Technical quality of root fillings 4. and periapical status in root filled teeth in Jönköping, Sweden. Int Endod J 2008;41:958–68.

”Infektioner är vanligt förekommande runt dentala implantat”


Costerton JW, Lewandowski Z, DeBeer D et al. Biofilms, the customi-5. zed microniche. J Bacteriol 1994;176:2137–42.Marsh PD. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? 6. Microbiology 2003;149:279-94.Raskin DM, Seshadri R, Pukatzki SU et al. Bacterial genomics and 7. pathogen evolution. Cell 2006;124:703–14.Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2012. http://8. www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer (access 131212).Nagle D, Reader A, Beck M et al. Effect of systemic penicillin on pain 9. in untreated irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:636–40.Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a supplement in resol-10. ving the localized acute apical abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:590–5.Henry M, Reader A, Beck M. Effect of penicillin on postoperative en-11. dodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth. J Endod 2001;27:117–23.The dental trauma guide. http://www.dentaltraumaguide.org. (access 12. 131010).Klinge B, Gustafsson A. Parodontit – en introduktion. Femte uppla-13. gan, 2012. Gothia förlag, Stockholm.Wennström A, Wennström J, Lindhe J. Healing following surgical and 14. non-surgical treatment of juvenile periodontitis. A 5-year longitudinal study. J Clin Periodontol 1986; 13(9):869–82.Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Kronisk parodon-15. tit - prevention, diagnostik och behandling. Rapport nr 169. 2004.Guerrero A, Griffiths GS, Nibali L et al. Adjunctive benefits of systemic 16. amoxicillin and metronidazole in non-surgical treatment of generali-zed aggressive periodontitis: a randomized placebo-controlled clinical trial. Jf Clinl Periodontol 2005; 32(10):1096–107.

Yek EC, Cintan S, Topcuoglu N et al. Efficacy of amoxicillin and 17. metronidazole combination for the management of generalized aggressive periodontitis. J Periodontol 2010; 81(7):964–74.Varela VM, Heller D, Silva-Senem MX et al. Systemic antimicrobials 18. adjunctive to a repeated mechanical and antiseptic therapy for aggres-sive periodontitis: a 6-month randomized controlled trial. J Perio-dontol 2011; 82(8):1121–30.Aimetti M, Romano F, Guzzi N et al. Full-mouth disinfection and 19. systemic antimicrobial therapy in generalized aggressive periodontitis: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Periodontol 2012;39(3):284–94.http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/omriktlinjerna/20. omradeniriktlinjerna/parodontit (access 131212).Klinge B, Meyle J; Working Group 2. Peri-implant tissue destruction. 21. The Third EAO Consensus Conference 2012. Clin Oral Implants Res. 2012;23 (Suppl) 6:108–10.Hallström H, Persson GR, Lindgren S et al. Systemic antibiotics and 22. debridement of peri-implant mucositis. A randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2012;39(6):574–81.Javed F, Alghamdi AS, Ahmed A et al. Clinical efficacy of antibiotics in 23. the treatment of peri-implantitis. Int Dent J 2013;63(4):169–76.http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/sokiriktlinjerna/24. periimplantit9 (access 131212). SBU kommenterar (2013-12-10): Be-handling av infektioner runt tandimplantat (periimplantit). http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Behandling-av-infektioner-runt-tandimplantat-periimplantit/ (access 131212).






OsteomyelitOsteomyelit definieras som inflammation i kortikalt och trabekulärt ben, och kan drabba all benvävnad i kroppen. I käkområdet drabbas vanligast mandibeln. Symtombilden kännetecknas av smärta och svullnad men det kan också fö-rekomma känselbortfall, lösa tänder, fistelgångar med pus-tömning och sekvestrar. Osteomyelit uppkommer vanligtvis sekundärt till trauma eller dental infektion. Tobaksrökning, bristtillstånd, immunsuppression, alkoholmissbruk och un-dernäring predisponerar för osteomyelit (1). Hos 17 % av patienterna kan dock inte någon underliggande predispone-rande faktor påvisas (2).

Olika klassifikationer av osteomyelit gör det svårt att jämföra de studier som finns. Den vanligaste indelningen är akut respektive kronisk osteomyelit. I vissa fall av kronisk osteomyelit är mikrobiell orsak svår att konstatera. Det kan bero på att mikroorganismerna är svåra att odla, men också på att det är svårt att ta ett korrekt odlingsprov utan att detta kontamineras av andra mikroorganismer.

Medan Staphylococcus aureus är en relativt vanligt orsak vid osteomyelit i övriga kroppen, exklusive maxillan och mandibeln (3), är det i käkarna ofta fråga om en blandinfek-tion med för dental infektion typisk bakterieflora, som Pre-votella spp., Actinomyces spp. och Eikenella spp., men även Candida eller annan svamp (4,5).

Vid sökning i PubMed finner man ingen jämförande studie avseende behandling av osteomyelit. Det finns inga

gemensamma internationella eller nationella riktlinjer för behandling av osteomyelit.

Vid de flesta käkkirurgiska kliniker är det kirurgisk de-bridering i kombination med systemisk långtidsbehandling med antibiotika (1–6 månader) och analgetika som är den primära behandlingen, även om vetenskapligt stöd för anti-biotikabehandling saknas. Antibiotikavalet styrs av odlings-svar och resistensbestämning. Samtidigt är det viktigt att försöka komma till rätta med eventuella bristtillstånd och metabola störningar. Saknar patienten kända riskfaktorer för osteomyelit ska allmänmedicinsk utredning övervägas. Vid terapisvikt används hyperbar syrgasbehandling, delre-sektion av affekterat ben, avlägsnande av sekvestrar samt behandling med antiinflammatoriska läkemedel, till exem-pel steroider (6).

Osteonekros i käken som komplikation till läkemedels- eller strålbehandlingOsteonekros i käken kan uppstå som komplikation till be-handling med läkemedel mot benresorption (osteonecrotic jaw, ONJ) eller som komplikation efter strålbehandling mot huvud-halsområdet (osteoradionekros, ORN). Runt båda dessa tillstånd har det i litteraturen rests många frågor kring terminologi, klassifikation och behandling. Olika patofysio-logiska teorier har diskuterats men mekanismerna är fortfa-rande ofullständigt klarlagda.

Bakgrund osteonekros i käkbenOsteonekros i käkben (ONJ) orsakad av läkemedel som på-verkar hårdvävnad och mineralisering kan definieras som en benblotta som kvarstår minst åtta veckor på patienter som inte har behandlats med strålning mot huvud-halsområdet. De senaste tio åren har ONJ rapporterats hos cirka 5–10 % av de cancerpatienter som behandlas med läkemedel som hämmar benresorption, till exempel bisfosfonater (BF) in-travenöst och på senare tid även denosumab, som är en annan potent benresorptionshämmare (7–12). Tillståndet finns även beskrivet för patienter som behandlas för benigna sjukdomar som osteoporos och Pagets sjukdom, och för patienter med osteoporosprofylax vid glukokortikoidbe-handling (13). Patogenesen för ONJ är inte klarlagd, men den toxiska effekten av BF på olika celltyper kan öka mot-tagligheten för infektioner i munhålan och försämra läkning av slemhinnan (14). Denosumab kan interferera med och

Odontogena infektioner där antibiotikabehandling kan övervägas (II)Johan Blomgren, Cecilia Larsson Wexell, Ylva-Britt Wahlin, Bo Sunzel, Bodil Lund

SammanfattningI avsaknad av vetenskapliga studier avseende antibiotikabehandling vid osteomyelit, osteonekros i käken som komplikation till läkemedels- eller strålbehandling, och perikoronit, används i vissa situationer, som komple-ment till kirurgi, behandling med antibiotika. Perikoronit är ett vanligt förekommande tillstånd som behandlas av allmäntandläkaren och där det under vissa omständighe-ter kan vara aktuellt med antibiotikabehandling. Osteo-myelit och osteonekroser i käken, som komplikation till behandling med läkemedel mot benresorption eller som komplikation till strålbehandling mot huvud-hals-området, är ovanliga och ofta mycket allvarliga tillstånd som ska behandlas av, eller i samråd med, specialist.

Vid vissa infektionstillstånd i munhålan, exempelvis ovan nämnda, är förhållningssättet till antibiotikabe-handling annorlunda jämfört med traditionell behand-ling av odontogena infektioner. Från vissa håll föreslås andra typer av antibiotika och/eller annan dosering, samtidigt som det från andra håll helt avråds från an-vändning av antibiotika.

”Osteomyelit uppkommer vanligtvis sekundärt till trauma eller dental infektion”

ha en skadlig effekt på funktionen hos monocyter och makrofager (15).

Lokal osteolys, som är en viktig försvarsmekanism mot infektion på benytor, blockeras både av BF och av denosu-mab (13). Innan behandling med läkemedel som hämmar benresorption påbörjas är förebyggande tandvård viktig för cancerpatienter men kanske inte nödvändig för osteo-porospatienter. Behandling av etablerade ONJ-lesioner kan ta lång tid och man har noterat att förståndig och omdöm-esgill kirurgisk resektion, ibland i kombination med anti-biotikabehandling, ger bäst resultat (12). Av de patienter som drabbats har tiden för utveckling av ONJ efter be-handling med zoledronat varit mellan 1,8 och 3 år. Medel-tiden för utveckling av ONJ vid behandling med BF i samband med benigna tillstånd ligger på cirka 4,6 år med en mediantid på tre år (16). ONJ förekommer oftare hos patienter som är betandade, exempelvis som komplikation efter extraktioner eller som en konsekvens av parodontit, jämfört med tandlösa patienter.

Andra patientgrupper som behandlas med läkemedel som hämmar benresorptionen, som patienter med autoimmuna sjukdomar, Pagets sjukdom, hyperkalcemi och patienter som har osteoporos, kan drabbas från ett eller ett par år efter be-handlingens start och framåt trots att läkemedlet satts ut (13).

Bakgrund osteoradionekrosOsteoradionekros (ORN) är en av de allvarligaste kompli-kationerna till behandling av huvud-halscancer. ORN är en försenad strålningsinducerad skada som kännetecknas av benvävnadsnekros utan förmåga till läkning under 3–6 må-nader. ORN kännetecknas kliniskt av smärta, fistlar och pusutträde genom slemhinnan i munhålan eller genom hud i nära relation till det strålningsexponerade benet. Tumör-storlek, lokalisation, stråldos, lokalt vävnadstrauma och malnutrition kan påverka utvecklingen och förloppet av ORN (17–20). ORN har rapporterats förekomma hos cirka 8–9 % av de patienter som fått strålning mot huvud-hals-området (21).

Tidigare har hypoxi, hypovaskularitet och hypocellular-itet varit de mest accepterade teorierna för att förklara bak-grunden till ORN (22) men på senare tid har andra teorier presenterats, till exempel minskad mängd aktiva osteoklaster på grund av strålning (23–24). Förebyggande tandvård innan strålbehandling är viktigt. Man är dock inte lika radikal med borttagande av tänder idag som man var tidigare. Behand-ling av etablerad ORN-lesion är problematisk. Hyperbar syrgas (HBO) och förståndig/omdömesgill kirurgisk

resektion i kombination med antibiotikabehandling ger bäst resultat (25).

ORN kan utvecklas under de första 6–12 månaderna efter strålning, men det föreligger en livslång risk att drab-bas. ORN förekommer oftare hos patienter som är betandade, exempelvis som komplikation efter extraktioner eller som en konsekvens av parodontit, jämfört med patienter som är tandlösa (18).

Mikrobiologi vid ORN/ONJFör både ORN och ONJ gäller att risken för infektioner i munhålan ökar under och efter cancerbehandling (både cancer i munhålan och andra cancertyper) eftersom den orala mikrofloran förändras genom benmärgssuppression, förändrade salivegenskaper och minskat salivflöde. Latenta virus, samt odontogena och periodontala infektioner, kan aktiveras på grund av behandlingen. Candidainfektioner är vanliga hos cancerpatienter och i sällsynta fall kan svamporg-anismer sprida sig till underliggande ben (26).

Grampositiva bakterier dominerar den mikrobiologiska floran i munhålan, dock kan cancerbehandling möjliggöra opportunistiska infektioner (27). Actinomyces är en grampos-itiv anaerob bakterie som ingår i normalfloran i munhålan. Så länge bakterien finns på ytan av slemhinnan orsakar den ingen skada, men om bakterien når käkbenet kan den bli patogen och initiera en lång kronisk process.

De vanligast förekommande bakterierna i områden med ORN är Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum och Actinomyces (A. viscosus, A. gerencseriae eller båda). Ac-tinobacillus actinomycetemcomitans återfinns ofta tillsam-mans med Actinomyces-arter. Prevotella, Campylobacter rec-tus och Eikinella corrodens har också hittats. Treponema-arter och Eubacterium saburreum är sällsynta. Studier har visat att bakterier, framför allt anaerober, har större patofysiologisk betydelse för ORN än att bara vara en ytförorening (28).

Behandlingsprinciper ONJUtsättning av läkemedlet har inte visat någon direkt betyd-else för utvecklingen av lesioner (13). Mekanisk rengöring (till exempel piezo) och kirurgisk mindre eller större resek-tion av det drabbade området har visat relativt bra resultat. I



”Förebyggande tandvård innan strålbehandling är viktigt”




de fall vävnaden är påverkad av infektion och där Actinomyces identifierats kan systemisk antibiotikabehandling bli nöd-vändig. Vissa förordar då intravenöst administrerat penicil-lin (bensylpenicillin) i cirka 1–2 månader och därefter årslång behandling med peroralt penicillin V (29). Vid en akut in-fektion med svullnad, rodnad och pusutträde behandlas tillståndet på sedvanligt sätt med incision, dränage, peroral eller intravenös antibiotika (till exempel penicillin V och metronidazol, eller klindamycin), lokal rengöring (spolning med NaCl) och kontroll av infektionsparametrar.

Behandlingsprinciper ORNBehandling med hyperbar syrgas i kombination med ablativ och rekonstruktiv kirurgi har visat goda resultat (30). Endast HBO-behandling av öppna mandibulära nekroser hade ingen effekt (31). Mekanisk rengöring (piezo 40–50 tillfäl-len à 10 minuter) i kombination med metronidazol är ett behandlingsförslag som visat läkning i cirka 50 % av fallen hos ORN-patienter (32).

Kirurgin syftar till att avlägsna icke viabelt/perfunderat ben och skapa en blodförsörjning av benet via periostet genom att slemhinnan läks. En ny tilläggsbehandling med pentoxifyllin, E-vitamin och klodronat (BF) utvärderas för närvarande (33). Målet är att benbildningen ska stimuleras där käkbenet på grund av strålningen har blivit fibrotiskt. Vid akutisering med svullnad, rodnad och pusutträde be-handlas tillståndet på sedvanligt sätt med incision, dränage, peroral eller intravenös antibiotika (till exempel penicillin V och metronidazol eller klindamycin), lokal rengöring (spol-ning med NaCl) och kontroll av infektionsparametrar.

PerikoronitPerikoronit är en inflammation i slemhinnan som omger och delvis täcker kronan av en partiellt frambruten tand. Slemhinnan som täcker tanden benämns operculum. Vanlig-en är det visdomstanden i underkäken som är retinerad och delvis frambruten (34). Perikoronit är ett relativt vanligt tillstånd hos unga vuxna, vid delvis erumperade visdoms-tänder. Orsaken kan vara påbitning på slemhinnan av anta-gonisten i motsatt käke och en infektion kan uppstå när mikroorganismer och födoämnesrester blir kvar under operculum. Perikoronit kan debutera som kronisk/asymtom-atisk med inga, få eller milda symtom, eller som akut peri-koronit med smärta och svullnad. Dålig munhygien ökar risken för akutisering av perikoronit med förändrad virulens hos mikroorganismerna och försämrat dränage (35). Mikro-organismerna kan då spridas i vävnaden och orsaka svullnad i kinden och i bakre delen av munbotten. Kliniska tecken på en allvarlig akut infektion är dysfagi, trismus och att uvula devierar mot den friska sidan.

Mikroorganismerna som koloniserar området runt tredje molaren är dåligt karaktäriserade. En studie av bakterie-stammar i placket hos partiellt erumperade tredje molarer jämfört med incisiver i underkäken hos samma patienter, visar en komplex mikroflora runt molarerna. Dialister invi-sus, Filifactor alocis, Fusobacterium nucleatum, Porphyromo-nas endodontalis, Prevotella denticola, Tannerella forsythia och Treponema denticola som har associerats med periodont-al sjukdom fanns i större mängd vid perikoronit jämfört med runt incisiver (36).

Förebyggande behandlingEn svensk studie visar att 2 % av tjugoåringarna saknar samtliga fyra visdomständer och att 22 % har partiellt erump-erade visdomständer i underkäken (34). I en longitudinell studie, där man hos artonåringar kategoriserade visdoms-tänderna i underkäken som retinerade eller ej, visade upp-följningen vid 26 års ålder att 25,6 % av de retinerade molar-erna i underkäken hade erumperat (37). Uppfattningen att man profylaktiskt ska avlägsna asymtomatiska retinerade visdomständer för att inte riskera perikoronit, karies eller annan skada på granntänderna eller utveckling av cystor har analyserats i en Cochranegenomgång. Ingen randomiserad studie förelåg som kunde visa att profylaktiskt avlägsnande av retinerade visdomständer är bättre än att låta tanden för-bli retinerad (38). År 2000 publicerades i Storbritannien riktlinjer för behandling av tredje molaren. Där slår man fast att avlägsnandet av asymtomatiska visdomständer bör upp-höra (39). American Public Health Association anslöt sig till beslutet år 2008. Vid en uppföljning av indikationer för av-lägsnande av visdomständer noterades stora förändringar. Diagnosen retention av tand har minskat avsevärt som indik-ation för extraktion, medan diagnoserna karies och paro-dontal sjukdom har stigit, för karies från några få procent till närmare 30 % (40).

BehandlingBehandling av perikoronit är beroende av dels hur akut till-ståndet är, dels av spridningen. Vid akut perikoronit är målet inställt på att bromsa spridningen av infektionen. I avsaknad av allmänsymtom sker infektionsbehandling genom avlägs-nande av debris och spolning under operculum och i fickor med fysiologisk koksaltlösning, väteperoxid eller klorhexi-din. Dränage skapas, eventuellt behövs incision och en inlagd tamponad. Antagonisten slipas ur ocklusion, eller extraheras (överkäkständer). Smärtlindring kan behövas. Senare, i en lugn fas, avlägsnas tanden.

Om det föreligger påverkat allmäntillstånd med feber, trismus, dysfagi, ökande smärta och svullnad i kinden och bakre delen av munbotten och palpabla lymfkörtlar på halsen bör antibiotikabehandling ges, och då vanligen penicillin.

ReferenserScully C, Flint S, Porter SR. Oral and Maxillofacial Diseases. Informa 1. Healthcare. 2010. ISBN 978-0-4154-1494-4.Koorbusch GF, Fotos P, Goll KT. Retrospective assessment of osteo-2. myelitis: etiology, demongraphics, risk factors and mangement in 35 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;149–54.

”Vid akut perikoronit är målet att bromsa spridning av infektionen”

Rao N, Ziran BH, Lipsky BA. Treating osteomyelitis: Antibiotics and 3. Surgery. Plast Reconstr Surg 2011;127 (Suppl.): 177S.Krakowiak PA. Alveolar Osteitis and Osteomyelitis of the Jaws. Oral 4. Maxillofacial Surg Clin N Am 2011;23:401–13.Kaldau NC, Brorson S, Jensen PE, et al. Bilateral polymicrobial osteo-5. myelitis with Candida tropicalis and Candida crusei: a case report and an updated literature review. Int J Infect Dis 2012;16(1):e16–22.Kölsen Petersen J. Akuta smärttillstånd i tandläkarpraxis. Tandläkar-6. tidningen 2005;97(1):26–31.Khosla S, Burr D, Cauley J, et al. Bisphosphonate-associated osteone-7. crosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2007. 22(10):1479–91.American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position 8. paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007. 65(3):369–76.Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, et al. American Association of 9. Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67(5 Suppl):2–12.Abu-Id MH, Warnke PH, Gottschalk J, et al. ”Bis-phossy jaws” - high 10. and low risk factors for bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw. J Craniomaxillofac Surg 2008;36(2):95–103.Wilkinson GS, Kuo YF, Freeman JL, et al. Intravenous bisphospho-11. nate therapy and inflammatory conditions or surgery of the jaw: a po-pulation-based analysis. J Natl Cancer Inst 2007;99(13):1016–24.Qi WX, Tang LN, He AN, et al. Risk of osteonecrosis of the jaw in 12. cancer patients receiving denosumab: a meta-analysis of seven ran-domized controlled trials. Int J Clin Oncol 2013 apr 20.Reid IR, Cornish J. Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of 13. the jaw. Nat Rev Rheumatol 2012;8(2):90–6.Hansen T, Kunkel M, Weber A, et al. Osteonecrosis of the jaws in pa-14. tients treated with bisphosphonates - histomorphologic analysis in comparison with infected osteoradionecrosis. J Oral Pathol Med 2006;35(3):155–60.Pazianas M. Osteonecrosis of the jaw and the role of macrophages. J 15. Natl Cancer Inst 2011;103(3): 232–40.Palaska PK, Cartsos V, Zavras AI. Bisphosphonates and time to os-16. teonecrosis development. Oncologist 2009;14(11):1154–66.Chrcanovic BR, Reher P, Sousa AA, et al. Osteoradionecrosis of the 17. jaws--a current overview--Part 2: dental management and therapeutic options for treatment. Oral Maxillofac Surg 2010;14(2):81–95.Nabil S. and Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecro-18. sis after dental extraction in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40(3):229–43.Nabil S, and Samman N. Risk factors for osteoradionecrosis after head 19. and neck radiation: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pat-hol Oral Radiol 2012.;113(1):54–69.Lambade P.N, Lambade D, Goel M. Osteoradionecrosis of the mandi-20. ble: a review. Oral Maxillofac Surg 2012 sep 28. Reuther T, Schuster T, Mende U, et al. Osteoradionecrosis of the jaws 21. as a side effect of radiotherapy of head and neck tumour patients-a re-port of a thirty year retrospective review. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32(3):289–95.Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J 22. Oral Maxillofac Surg 1983;41(5):283–8.Assael LA. New foundations in understanding osteonecrosis of the 23. jaws. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(2):125–6.

Al-Nawas B, Duschner H, Grotz KA. Early cellular alterations in bone 24. after radiation therapy and its relation to osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(8):1045.Turner L, Mupparapu M, Akintoye SO. Review of the complications 25. associated with treatment of oropharyngeal cancer: a guide for the dental practitioner. Quintessence Int 2013;44(3):267–79.Karbach J, Walter C, Al-Nawas B. Evaluation of saliva flow rates, Can-26. dida colonization and susceptibility of Candida strains after head and neck radiation. Clin Oral Investig 2012;16(4):1305–12.Kaplan I, Anavi K, Anavi Y, et al. The clinical spectrum of Actinomyces-27. associated lesions of the oral mucosa and jawbones: correlations with histomorphometric analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108(5):738–46.Store G, Eribe ER, Olsen I. DNA-DNA hybridization demonstrates 28. multiple bacteria in osteoradionecrosis. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34(2):193–6.Moghimi M, Salentijn E, Debets-Ossenkop Y, et al. Treatment of 29. Cervicofacial Actinomycosis: A report of 19 cases and review of littera-ture. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18(4):p e627–32.Peleg M, Lopez EA. The treatment of osteoradionecrosis of the man-30. dible: the case for hyperbaric oxygen and bone graft reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2006;64(6):956–60.Annane D, Depondt J, Aubert P, et al. Hyperbaric oxygen therapy for 31. radionecrosis of the jaw: a randomized, placebo controlled, doubble-blind trial from the ORN96 study group. J Clin Oncol 2004;22(24):4893–900.Harris M. The conservative management of osteoradionecrosis of the 32. mandible with ultrasound therapy. Br J Oral Maxillofac Surg 1992;30(5):313–8.Delanian S, Chatel C, Porcher R, et al. Complete restoration of refrac-33. tory mandibular osteoradionecrosis by prolonged treatment with a pentoxifylline-tocopherol-clodronate combination (PENTOCLO): a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(3):832–9.Hugosson A, Kulgelberg CF. The prevalence of third molars in Swedish 34. population. An epidemiological study. Community Dent Health 1988;5(2):121–38.Moloney J, Stassen LF. Pericoronitis: treatment and clinical dilemma. 35. J Ir Dent Assoc 2009;55(4):190–192.Mansfield JM, Campbell JH, Bhandari AR, et al. Molecular analysis of 36. 16S rRNA genes identifies potentially periodontal pathogenic bacteria and archaea in the plaque of partially erupted third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70(7):1507-14.e1-6. doi: 10.1016/j.joms.2011.09.049. Epub 2012 Feb 9.Kruger E, Thomson WM, Konthasinghe P. Third molar outcomes 37. from age 18 to 26: Findings from a population-based New Zealand longitudinal study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92(2):150–5.Mettes TG, Ghaeminia H, Nienhuijs MEL , et al. Surgical removal 38. versus retention for the management of asymtomatic impacked wisdom teeth. Cochrane database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Techno-39. logy Appraisal Guidance, TAI. Guidance on the Extraction of Wisdom Teeth. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2000.Renton T, Al-Haboubi M, Pau A, et al. What has been the United 40. Kingdom’s experience with retention of third molars? J Oral Maxillofac Surg 2012;70(9 Suppl 1):S48–57






BakgrundAllmänhälsa och munhålestatus interagerar med varandra (2,3) och är starkt påverkade av socioekonomiska faktorer (4,5). Behandlingspanoramat är förändrat genom att allt färre äldre är tandlösa (6). Därmed uppstår nya riskgrupper för infektioner. Det är därför viktigt att läkare i större ut-sträckning blir införstådda med munhålans sjukdomar och att tandläkarnas medicinska kunskaper förbättras, för att möta/hantera ett förändrat behandlingspanorama (3).

Vissa riskfaktorer, som till exempel patientens hälsotill-stånd (bedömt enligt American Society of Anaesthesiologists [ASA] klassificering [7]), medicinering (immunosuppres-sion), missbruk, munhälsostatus (8) och tidigare tandvård (9), kan medverka till en utveckling av allvarlig oral infektion som leder till sjukhusvård (10). Innan antibiotikabehandling fanns tillgänglig hade svåra odontogena infektioner (Lud-wigs angina) en mortalitet på 40 % (11). Idag utgör odonto-gena infektioner en stor del av de mjukdelsinfektioner i hu-vud-halsområdet som behandlas på sjukhus. Trots att mortaliteten är relativt låg räknas dessa infektioner som livshotande och kräver högspecialiserade vårdresurser inom

till exempel öron-näsa-hals, käkkirurgi, avancerad röntgen-diagnostik och intensivvård. Denna specialistvård är mycket kostsam för samhället (12) i och med att patienten ofta lig-ger kvar på sjukhuset under ett antal dagar (13). Det är därför viktigt att tandläkaren kan identifiera riskpatienter för att tidigt förebygga och behandla dessa infektioner på ett adekvat sätt (14).

Source controlKirurgisk lokal behandling av infektioner, så kallad source control (1), är en känd principiell behandling av infektioner som användes långt innan antibiotika togs fram. Source control har fortlöpande tillämpats men har i många fall er-satts av antibiotikabehandling. Alternativt har antibiotika-behandling varit förstahandsvalet. Idag har begreppet source control aktualiserats på nytt i och med den utbredda resistens-utvecklingen mot antibiotika. Source control innebär en rad åtgärder som syftar till att eliminera infektionens fokus, ta kontroll över pågående kontamination och kunna återskapa preoperativ anatomi och funktion. Åtgärderna indelas i dränage, debridering, avlägsnande av misstänkt infekterat inopererat material samt rekonstruktion av skadad vävnad för att uppnå normal funktion.

Odontogena infektionerMindre allvarliga infektioner begränsas av kroppens väv-nadslager och bildar ofta en abscess, ett hålrum som inne-håller pus. Trycket i abscessen orsakar en lokal vävnadsnekros och därmed en successiv storleksökning. Inflammationen kan även orsaka en svullnad i mjukvävnaden som saknar lumen, så kallad cellulitis. Enbart antibiotikabehandling av en abscess är inte effektiv på grund av ett förändrat pH och en hyperton miljö i kombination med dålig penetration av antibiotika (15). Förändrat pH och förändrade syreförhål-landen leder även till försämrad leukocytfunktion inom ab-scessmiljön, vilket gynnar infektionen (16). Påverkan på allmäntillståndet av odontogena infektioner kan kvantifieras genom CRP (C-reaktivt protein), ett akutfasprotein som associeras till stegring av en bakteriell infektion. Denna ef-fekt kan även ses vid odontogena abscesser, vilka normalt behandlas polikliniskt (17).

I de allra flesta fall är dränage en lämplig åtgärd som bör övervägas tidigt under en infektionsbehandling. Dränage kan uppnås via en rad olika åtgärder, som rensning av rotkan-

Dränage och vikten av god tandhälsaBo Sunzel, Ann Hermansson

SammanfattningKirurgisk lokal behandling av infektioner, så kallad source control, är en känd principiell behandling av in-fektioner som användes långt innan antibiotika togs fram (1). Idag har begreppet source control aktualiserats på nytt i och med den utbredda resistensutvecklingen mot antibiotika. Source control innebär en rad åtgärder som syftar till att eliminera infektionens fokus, ta kont-roll över pågående kontamination och kunna återskapa preoperativ anatomi och funktion. Åtgärderna indelas i dränage, debridering, avlägsnande av misstänkt infekter-at inopererat material samt rekonstruktion av skadad vävnad för att uppnå normal funktion. Inom odonto-login sker rutinmässigt en rad olika typer av behand-lingar enligt principerna för source control, till exempel vid endodonti (rensning av kanaler), parodontologi (depuration) och käkkirurgi (extraktion). Dessa ingrepp leder oftast till en utläkning av infektionen. Vissa delar av principerna för source control inom odontologin har tyvärr ersatts av antibiotikabehandling genom att ab-scesser inte alltid primärt dräneras.

I detta dokument beskrivs mindre allvarliga odonto-gena infektioner, som vanligtvis kan behandlas enligt principen source control av allmäntandläkare eller i samråd med specialist. Även allvarliga, ibland livshot-ande komplikationer till odontogena infektioner, som Ludwigs angina, nekrotiserande fasciit och Lemierres syndrom, beskrivs. Vid misstanke om dessa tillstånd ska patienten remitteras akut till sjukhusvård.

”För riskpatienter är det viktigt att läkaren är väl införstådd med munhålans sjukdomar”

al, depuration av tandköttsfickor, tandextraktion och incision av abscesser. Man har visat att dränage av abscesser förkortar behandlingstiden med antibiotika (18). Vid odontologiska infektioner är det därför viktigt att i första hand inleda en behandling enligt source control och när indikationer finns komplettera med antibiotika.

Kliniska teckenVid en odontogen infektion reagerar kroppen med de klas-siska tecknen rodnad (robur), svullnad (tumor), smärta (dolor), värme (calor) och nedsatt funktion (functio laesa).

Dessa tecken kan i olika grad vara aktuella vid mindre infektioner, men i kombination med olika riskfaktorer bör de behandlas aktivt enligt source control och med antibio-tika om allmäntillståndet är påverkat.

Trots att en infektion har spridit sig till ett annat spatium kan vissa infektioner behandlas i primärvården, som ex-empelvis vid en sinuit (infektion i bihålan). Dentala infek-tioner som orsakar empyem (varbildning) i sinus maxillaris är ett välkänt och vanligt förekommande problem som oftast kan behandlas polikliniskt med hjälp av source control, det vill säga rotbehandlingar och tandextraktioner.

Allvarliga odontogena infektionerTecken på allvarlig odontogen infektionPatienten ska remitteras till akutsjukvård utan fördröjning vid feber > 38 ºC i kombination med något/några av nedan-stående tecken:

Så länge infektionen inte tillåts penetrera munhålans natur-liga vävnadslager (spatier) är sjukdomstillståndet reversibelt med rutinmässiga åtgärder (source control).

Spatierna i munhålan avgränsas av ben och muskellager. När infektionen sprider sig utanför alveolarutskottet in i andra spatier påverkas bland annat muskulaturen, som sväl-



Mjukdelssvullnad och/eller rodnad i ansikte•Igensvullet öga•Smärta/svårigheter att svälja, vilket kan leda till •eventuell uttorkningUttalade gapsvårigheter (trismus)•Stridor eller hållningsläge med öppen mun, vilket •talar för svullnad i andningsvägenSvullnad/förhårdnad i munbotten och angulus-•regionDeviation av uvula•

Figur 1. Spridningsvägar för infektioner via spatier i huvud-halsregionen.

Temporalt

Orbita

Parafaryngealt

Retrofaryngealt

Infraorbitalt

Buckalt

Sublingualt

SubmandibulärtSubmentalt

Mediastinum

Spridningsvägar från munhålan

risk för luftvägsobstruktion eller skada på andra vitala strukturer

Låg

Moderat

Hög

Extrem risk

Överväg remiss

remittera



ler upp genom inflammation, så kallad trismus, och påverkar normal funktion som exempelvis att gapförmågan begrän-sas. En spridning till munbotten är särskilt allvarlig i och med att den hotar andningsvägarna genom trismus. Mun-botten delas upp i två lager via musculus mylohyoideus, det sublinguala respektive submandibulära spatiet. Det senare kommunicerar med halsens spatier och detta utgör en risk för en djupare spridning av infektionen (se Figur 1). I de flesta fall är underkäkens molarer orsak till infektionen i och med närheten till det submandibulära spatiet. Denna sprid-ning kan ge livshotande komplikationer både lokalt och i form av generell sepsis. Den vanligaste komplikationen som nämns i dessa sammanhang är Ludwigs angina, men även vid nekrotiserande fasciit och Lemierres syndrom anges odontogena infektioner som vanliga orsaker (19–21). Odontogena infektioner kan, förutom att orsaka varbildning i sinus maxillaris, även spridas till andra bihålor och till or-bita direkt eller via sinus, vilket kan orsaka allvarliga tillstånd (22) (se Figur 1). I samtliga dessa fall bör patienten remit-teras akut till sjukhus.

Ludwigs anginaLudwigs angina är en bakteriell infektion i munbotten som först beskrevs av den tyske kirurgen Wilhelm Friedrich von Ludwig år 1836 (11). Infektionen orsakas oftast av tandin-fektioner eller trauma i området.

Symtomen uppträder snabbt med uttalad svullnad som kan ge livshotande andningssvårigheter. Symtom som bör föra tankarna till Ludwigs angina är:

Andningssvårigheter•Feber•Smärta och svullnad•Rodnad•Trötthet•Sväljningssvårigheter•Ont i öronen•Gapsvårigheter•Grötigt tal•

Den kliniska undersökningen bör kompletteras med CT-undersökning. Akut handläggning för att säkra luftvägarna och dränering av infektionen kan krävas, tillsammans med antibiotikaterapi.

Nekrotiserande fasciitDefinieras som en subkutan infektion med nekrotiserande komponent som engagerar subcutis, fascior, eventuellt överliggande hud och underliggande muskelvävnad. Nekro-tiserande fasciit är ovanligt förekommande men medför ofta mycket allvarligt sjuka patienter (19). I USA ses 0,04 fall per

1 000 personår, vilket omräknat blir knappt 400 fall per år i Sverige. Mortalitet anges ofta till cirka 35 % (6–76 %) och korrelerar till ålder, komorbiditet och tid till kirurgi. Cervi-cal necrotizing fasciitis behandlas ofta som ett specialfall och innefattar allvarliga, snabbt progredierande infektioner längs fascieplan i ansiktet och på halsen. Den initiala sprid-ningen kan snabbt bli större och breda ut sig till andra delar av kroppen. Ofta anges farynx och tänder som utgångs-punkt. Akut, aggressiv kirurgisk behandling, alltid kombi-nerad med intravenös bredspektrumantibiotika och om möjligt även med hyperbar syrgasbehandling, rekommende-ras i de flesta studier.

Lemierres syndromLemierres syndrom är ett tillstånd där det föreligger en kombination av trombos i vena jugularis interna, septiska embolier i andra organ (framför allt lungan) och närvaro av anaeroba bakterier, oftast Fusobacterium necrophorum (21). Syndromet beskrevs 1936 av André Lemierre, en fransk mikrobiolog. Tillståndet kallas också postangial sepsis efter-som den septiska bilden följer på en episod av infektion i svalget. Tonsillit anges som initial infektion i 80 % av fallen, följt av otiter och tandinfektioner (som troligen står för mindre än 5 %). Före introduktionen av antibiotika var mortaliteten över 90 %. Antibiotikabehandling av de prim-ära infektionerna gjorde att detta postangiala syndrom näs-tan föll i glömska. Under de senaste 15 åren har dock antalet fall ökat kraftigt och ibland har man kallat syndromet ”the forgotten disease” när det nu beskrivs ganska frekvent igen. Orsakerna till återkomsten är inte helt klara men minskad antibiotikaanvändning vid hals- och munhåleinfektioner, ökad bakteriell resistens och försämrat tandstatus har före-slagits. Diagnosen är klinisk men bekräftas oftast med CT/MR, eventuellt ultraljud kombinerat med lungröntgen och odlingar. Behandling rekommenderas med intravenös anti-biotika, ofta i kombination med kirurgiskt dränage.

ReferenserMarschall JC. Principles of source control in early management of 1. sepsis. Clin Infect Dis Rep 2010;12:345–53.Azogui-Levy S and Dray-Spira R. Sociodemografic factors associated 2. with the dental health of persons with diabetes in France. Spec Care Dentist 2012;32(4):142–49.Rautemaa R, Lauhio A, Cullinan MP, et al. Oral infections and syste-3. mic disease-an emerging problem in medicine. Clin Microbiol Infect 2007;13:1041–47.Allukian M. The neglected epidemic and the Surgeon Generals Re-4. port: A call to action for better oral health, Am J Public Health 2008 Set;98(Suppl 1):S82–S85.Grindefjord M, Sundberg H and Rosen M. Social inequality in oral 5. health and use of dental care in Sweden. Community Dent Oral Epi-demiol 2001; 29:167–74.


Muller F, Naharro M, Carlsson GE. What are the prevalence and inci-6. dence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe? Clin Oral Impl Res 2007;18(Suppl 3):2–17. American Society of Anesthesiologist. ASA Physical Status Classifica-7. tion System. http://asahq.org/clinical/physicalstatus.htmAntibiotikaprofylax i tandvården - ny rekommendation. Information 8. från Läkemedelsverket 2012;23(5):22–35.Boffano P, Roccia F, Pittoni D, et al. Management of 112 hospitalized 9. patients with spreading odontogenic infections: correlation with DMFT and Oral health Impact profile 14 indexes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:207–13.Seppänen L, Lemberg KK, Laubio A, et al. Is dental treatment of in-10. fected tooth a risk factor for locally invasive spread of infection. J Oral and Maxillofac Surg 2011;69:986–93.Thomas TT. III. Ludwigs angina (part II) An anatomical, clinical and 11. statistical study. Ann Surg 1908; March 47(3):335–73.Ahmad N, Abubaker O, Laskin DM et al. The financial burden of 12. hospitalization associated with odontogenic infections. J Oral Max-illofac Surg 2013;71:656–58.Jundt JS and Gutta R. Characteristics and cost impact of severe odon-13. togenic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;114:558–66.Cachovan G, Phark J-H, Schön G, et al. Odontogenoc infections: An 14. 8-year epidemiologic analysis in dental emergency outpatient care unit. Acta Odont Scand 2013;71:518–24.

Marsh P, Martin MV. Ch 3 Acute bacterial infections. In Oral micro-15. biology. 4th ed. Edinburgh:Wright, 1999Hays RC, Mandell GL. pO2, pH and redox potential of experimental 16. abscesses. Exp Biol Med 1974; vol 147(1):29–30.Ren Y-F, Malmstrom HS. Rapid quantitive determination of C-reacti-17. ve protein at chair side in dental emergency patients. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:49–55.Ellison SJ. An outcome audit of three day antimicrobial prescribing for 18. the acute dentoalveolar abscess. Br Dent J 2011;211(12):591–94.Park E, Hirsch EM, Steinberg JP, et al. Ascending necrotizing fasciitis 19. of the face following odontogenic infection. J Craniofac Surg 2012;23(3):211–4.Rowe DP, Ollapallil J. Does surgical decompression in Ludwig’s angina 20. decrease hospital length of stay? ANZ J Surg 2011 Mar;81(3):168–71.Albilia JB, Humber CC, Clokie CML et al. Lemierre Syndrome from 21. an Odontogenic Source: A Review for Dentists. J Can Dent Assoc 2010;76:a 47Legert KG, Zimmerman M, Stierna P. Sinusitis of odontogenic origin: 22. pathophysiological implications of early treatment. Acta Otolaryngol 2004;124(6):655–63.






AntibiotikapreparatDe idag tillgängliga antimikrobiella medel som används kliniskt inom odontologin kan med avseende på deras verk-ningsmekanism delas in i fyra huvudgrupper, nämligen hämmare av bakteriecellväggens syntes, blockerare av DNA-syntes, inhibitorer av proteinsyntesen samt antimetaboliter (1–3).

CellväggshämmareInom gruppen av cellväggshämmare återfinns bland annat betalaktamantibiotika, vilka utövar sin effekt på bakterier genom att interagera med olika steg i bakteriens cellväggs-syntes. För samtliga betalaktamantibiotika gäller att effekten

är beroende av den tid som läkemedlets koncentration i blodet ligger över den sjukdomsalstrande bakteriens MIC-värde (lägsta inhibitoriska koncentration). Det är alltså fördelaktigare att sprida intaget på flera doser per dygn än att ge få höga doser. Utsöndringen sker i huvudsak via njurarna varför dosen bör minskas till patient med nedsatt njurfunktion.

PenicillinerInom denna grupp återfinns både smalspektriga preparat som penicillin V (Pc V) och pencillin G (Pc G), bredspekt-riga preparat som ampicillin och amoxicillin samt penicilli-nasstabila medel. Samtliga dessa preparat har effekt mot aeroba och anaeroba bakterier. Penicillin har huvudsakligen effekt mot grampositiva organismer medan ampicillin och amoxicillin täcker in även de gramnegativa bakterierna. Pe-nicilliner har generellt sett låg toxicitet. Allergisk reaktion uppstår hos cirka 1–3 % av patienterna beroende på vilket preparat som används. Då en av de vanligare biverkningarna är ospecifika hudutslag, vilket lätt misstolkas som allergi, anges allergifrekvensen ofta som betydligt högre. En annan relativt vanlig biverkan, framför allt för de mer bredspektriga preparaten, är antibiotikaassocierad diarré. Koncentrationen av fenoximetylpenicillin (Pc V) i saliv förblir låg under be-handling varför den normala mikroflorans sammansättning i munhåla och svalg inte påverkas nämnvärt. Ur ett odonto-logiskt perspektiv har fenoximetylpenicillin lämpligast anti-mikrobiellt spektrum och ska alltid betraktas som första-handspreparat vid orala infektioner (Tabell I).

CefalosporinerIngen av de idag tillgängliga cefalosporinerna har bättre ef-fekt mot orala bakterier än Pc V. Biverkningspanoramat på-minner om det vid penicilliner men med ökad risk för anti-biotikaassocierad diarré på grund av det något bredare antimikrobiella spektrumet hos cefalosporiner (Tabell I).

DNA-interfererande preparatTill denna grupp hör antibiotika vilka angriper bakteriens genom (DNA), antingen direkt eller indirekt genom att blockera en process i DNA-syntesen.

NitroimidazolerTrots att metronidazol är ett strikt anaerobpreparat blir den ekologiska störningen på den normala orofaryngeala mikro-floran liten. Det lämpar sig för behandling av allvarligare

Systemisk antibiotikabehandling Bodil Lund, Gunilla Skoog, Bengt Götrick, Johan Blomgren, Ulrika Snygg-Martin

SammanfattningInom odontologin är möjligheten att förebygga och behandla infektioner med hjälp av antibiotika nödvänd-ig för ett säkert och effektivt patientomhändertagande. De preparat som förskrivs inom odontologin är framför allt penicillin, metronidazol, klindamycin och amoxicil-lin. Även om en viss minskning av antibiotikaförskriv-ningen har noterats inom tandvården på senare år står tandläkarna idag för 7 % av all antibiotikaförskrivning i Sverige. Penicillin utgör merparten av denna förbruk-ning, men bredspektriga preparat som klindamycin och amoxicillin står tillsammans för cirka 20 % av alla anti-biotikarecept i tandvården. En oroande utveckling är att förskrivningen av klindamycin under den senaste tio-årsperioden har ökat flerfalt. Då den huvudsakliga indi-kationen för klindamycin är penicillinallergi är denna ökning troligen en glidning i förskrivningsmönstret mot bredare preparat, snarare är en ökning av antalet penicillinallergiker. Även om den beprövade erfarenhe-ten av antibiotika inom odontologin är omfattande så är den vetenskapliga evidensen för optimal dosering och behandlingsduration begränsad. Då sambandet mellan antibiotikaförbrukning och resistensutveckling är oom-tvistat så är det rimligt att anta att tandvården bidrar till denna oroande utveckling, varför minimering och opti-mering av antibiotikaförskrivningen inom tandvården är nödvändig. Resistensläget i Sverige är ur ett internatio-nellt perspektiv alltjämt bra, men rapporter visar en ständigt ökande frekvens av resistenta stammar. Tyvärr finns indikationer på att en relativt stor andel av tand-vårdens antibiotikarecept skrivs utan klara indikationer, vilket talar för att kunskapen om antibiotika och den-tala infektioner behöver ökas. Sannolikt skulle riktgi-vande rekommendationer för antibiotikabehandling inom tandvården utgöra ett viktigt stöd i tandläkarens kliniska vardag.

”Penicilliner har generellt sett låg toxicitet”

orala infektioner där man misstänker anaeroba mikroorgan-ismer, och ska kombineras med i första hand fenoximetyl-pencillin för att täcka in även aeroba organismer. Absorption-en efter peroral tillförsel är god. Preparatet elimineras via levern. De vanligast förekommande biverkningarna är me-tallsmak och illamående. Toxiska symtom vid parallellt intag av nitroimidazoler och alkohol, så kallad antabuseffekt, har också rapporterats. Imidazol interagerar med warfarin och fenobarbital (Tabell I).

ProteinsyntesinhibitorerGemensamt för preparaten i denna grupp är att de inhiberar olika steg i bakteriecellens proteinsyntes. Till denna grupp hör bland annat tetracykliner, makrolider och linkosamider. På grund av liknande verkningsmekanism förekommer kors-resistens.

TetracyklinerTetracykliner klassas som bakteriostatiska bredspektriga medel med effekt mot både gramnegativa och grampositiva aerober samt anaerober. Farmakokinetiken karaktäriseras av en god vävnadspenetration, även där vaskulariseringen är nedsatt som vid purulent infektion. Då framför allt äldre te-tracykliner inlagras i växande ben och emaljanlag ska dessa medel inte ges till barn eller gravida kvinnor. Utsöndring sker via gallan med höga koncentrationer i faeces som följd. En stor nackdel med tetracykliner är den snabba resistensut-vecklingen, vilket i kombination med en uttalad överkon-sumtion lett till att resistenta stammar förekommer frekvent. Överväxt av motståndskraftiga mikroorganismer i munhåla och tarm är vanligt i samband med behandling. De huvud-sakliga biverkningarna är diarréer, illamående och fototox-icitet. Tetracyklin är inte att betrakta som ett lämpligt prepar-at vid dentala infektioner och bör endast undantagsvis användas inom odontologin.



Tabell I. Sammanfattning av egenskaper hos de fyra antibiotikapreparat som huvudsakligen används inom odontologin; penicillin V, amoxicillin*, metronidazol och klindamycin. (*Amoxicillin rekommenderas endast som profylax).

PenicillinV Amoxicillin Metronidazol Klindamycin

Preparatnamn (®) avopeninfenoximetylpenicillinkåvepenintikacillin

amimoxamoxicillinImacillin

flagylmetronidazolmetronidazole

Clindamycindalacin

Spektrum StreptococcusPeptostreptococcusActinomycesFusobacteriumCapnocytophaga

StreptococcusPeptostreptococcusActinomycesFusobacteriumCapnocytophaga

PeptostreptococcusClostridiumBacteroidesPorphyromonasPrevotellaFusobacteriumCapnocytophaga

StreptococcusStaphylococcusBacteroidesFusobacteriumPrevotellaanaeroba kocker

Effekt tidsberoende tidsberoende koncentrations-beroende

koncentrations- beroende

Absorption (p.o.) 50 % 90 % > 95 % 90 %

T1/2 Cirka 0,5 timme Cirka 1 timme Cirka 8 timmar Cirka 2,5 timme

Löslighet vatten vatten fett fett

Utsöndring Urin Urin Urin, viss del via gallan

främst via galla och faeces, viss del via urin

Vanliga biv (frekvens)

Lös avföring, illamående, exantem (5 %)

kräkning, lös avföring, illamående, exantem(5 %)

diffusa intestinala intoleranssymtom, metallisk smak(5–10 %)

diarré, illamående, kräkningar(8 %)

Ekologisk påverkan* oralt

++ ++ ++ +++

Ekologisk påverkan* gastrointestinalt

+ ++ + +++

p.o.: peroralt intag; T1/2: halveringstid; biv: biverkningar; +: mild eller ingen påvisbar påverkan; ++: moderat påverkan; +++: uttalad påverkan*Baserat på odlingsstudier (4,5)



MakroliderTrots att effekten av makrolider mot anaerober är låg ger dessa uttalade ekologiska störningar i både munhåla och tarm, under och efter behandling, samtidigt som snabb re-sistensutveckling sker. Absorptionen är låg liksom penetra-tionen in i käkbenet. Preparaten har en tidsberoende avdöd-ning. De vanligaste biverkningarna är av gastrointestinal natur, till exempel illamående, kräkningar och buksmärtor. Interaktioner med ett flertal läkemedel förekommer. An-vändningsområdet är framför allt som möjligt alternativ vid allergi mot penicillin.

LinkosamiderDessa bredspektriga preparat har god aktivitet mot anaerob-er samt grampositiva aerober. Effekten är framför allt bakte-riostatisk. Den goda absorptionen från mag-tarmkanalen och preparatets goda penetrationsförmåga ger höga väv-nadskoncentrationer. Utsöndringen sker huvudsakligen via gallan. De höga koncentrationerna av linkosamider som uppnås i faeces ger kraftiga ekologiska störningar i tarmflo-ran med mag-tarmbesvär och diarré som följd. Risken för Clostridium difficile-diarré är relativt sett hög. Använd-ningen inom odontologin är begränsad men kan vara ett alternativ vid penicillinallergi.

Antibiotikaval vid odontogena infektionerDe flesta odontogena infektioner orsakas av bakterier från den normala orala mikrofloran. Pc V har god effekt mot munhålans normala aeroba bakterieflora och mot cirka 90 % av anaeroberna. Vid antibiotikabehandling med Pc V av odontogena infektioner hos friska individer räknar man med att immunförsvaret tar hand om de resterande anaeroberna. Således rekommenderas Pc V som förstahandsalternativ vid odontogena infektioner då substansen uppvisar god effekt mot de mikroorganismer som vanligen orsakar dessa infek-tioner, i kombination med låg toxicitet och relativt sett liten risk för ekologiska störningar i den normala mikrofloran. Det vetenskapliga underlaget för denna rekommendation är begränsat. I fyra randomiserade prospektiva kliniska studier där man studerat effekten på odontogena infektioner vid behandling med Pc V i jämförelse med metronidazol, klin-damycin eller co-amoxicillinklavulansyra har dock ingen statistisk signifikant skillnad i behandlingsresultat kunnat påvisas (6–9). Det finns därför inget stöd för att förskriva dessa preparat med bredare spektrum istället för Pc V, då de får anses vara mer resistensdrivande, orsakar större rubb-ningar av den normala mikrofloran och medför en större risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Orsaken till den begränsade evidensen är att många av de studier som finns publicerade är utförda med amoxicillin eftersom Pc V i många andra länder inte finns tillgängligt på marknaden. Användningen av Pc V utanför Norden är generellt sett mycket låg. Två studier där man jämför effekten av amoxicil-lin med Pc V vid behandling av odontogena infektioner visar ingen skillnad i lyckande mellan dessa preparat (10,11).

Aktuell förskrivningTandläkares förskrivning av antibiotika för systemiskt bruk står för drygt 7 % av all antibiotikaförsäljning på recept, och denna andel har varit stabil de senaste åren. År 2012 såldes i Sverige 28 recept/1 000 invånare/år med antibiotika för systemiskt bruk förskrivet av tandläkare. Penicillin V är det vanligaste antibiotikum som förskrivs av tandläkare, följt av amoxicillin, klindamycin och metronidazol. Från 2009 till 2012 minskade försäljningen i landet med 2,3 recept/1 000 invånare. Minskningen sågs bland alla antibiotikagrupper (Figur 1).

Variationen mellan länen är stor och kan sannolikt bara till viss del förklaras av åldersstruktur, skillnader i socioeko-nomi och geografisk tillgänglighet till tandläkare. Under 2012 hämtades det i Västerbotten ut 14 recept/1 000 invå-nare förskrivna av tandläkare, jämfört med 35 recept/1 000 invånare i Skåne (Figur 2).

Figur 1. Öppenvårdsförsäljning av antibiotika för systemiskt bruk, förskrivarkategori tandläkare. Källa: Apotekens Service AB, Concise. Bearbetat av Smittskyddsinstitutet. (Sedan årskiftet 2013/2014 Folkhälsomyndigheten.)

Figur 2. Tandläkares öppenvårdsförskrivning av antibiotika för systemiskt bruk år 2012. Källa: Apotekens Service AB, Concise. Bearbetat av Smittskyddsinstitutet. (Sedan årskiftet 2013/2014 Folkhälsomyndigheten.)

25

20

15

10

5

0

Pen

icill

in v

am

oxic

illin

klin

dam

ycin

met

roni

dazo

l

dox

ycyk

lin

ery

trom

ycin

Övr

igt

2009201020112012

40

35

30

25

20

15

10

5

0

skå

nes

tock

holm

Ble

king

ek

alm

arvä

stm

anla

ndr

iket

väst

ra G

ötal

and

Jäm

tland

Upp

sala

söd

erm

anla

ndÖ

ster

götla

ndJö

nköp

ing

Got

land

Hal

land

värm

land

Gäv

leb

org

nor

rbot

ten

kro

nob

erg

dal

arna

Öre

bro

väst

erno

rrla

ndvä

ster

bot

ten

ÖvrigterytromycindoxycyklinmetronidazolklindamycinamoxicillinPenicillin v

Behandlingsduration och doseringBehandlingsdurationI Sverige har penicillin V länge varit förstahandsmedel vid behandling av dentoalveolär infektion. För närvarande re-kommenderas 1,6 g × 3 i 7 dagar. Det finns dock studier som stöder uppfattningen att en kortare behandlingstid kan vara tillräcklig (12–16).

Det kan konstateras att det vetenskapliga underlaget för att bedöma huruvida den rekommenderade behandlingsti-den med antibiotika vid dentoalveolär infektion och påverkat allmäntillstånd kan sänkas är bristfälligt. Man bör också hålla i minnet att antibiotikabehandling inom tandvården inte enbart sker enligt de nationella riktlinjerna (17). Inte sällan ordineras antibiotika som enda behandling på grund av svårighet att ställa diagnos, otillräckligt med tid att utföra kirurgisk behandling, svårighet att uppnå tillräcklig anestesi eller på grund av att patientens tillstånd (trismus, omfattande svullnad) inte möjliggör kirurgisk intervention vid under-sökningstillfället. I en studie som undersökte tandläkarnas förskrivning av antibiotika, och som omfattade 268 tand-läkare och 24 421 patientjournaler, visade det sig att av de 1 033 patienterna som under en tvåveckorsperiod ordinera-des antibiotika fick 54,2 % detta som enda behandling (18).

DoseringEn sökning i PubMed utförd i juni 2013 har inte kunnat identifiera några jämförande studier avseende dosering av antibiotika vid behandling av dentoalveolär infektion. Det saknas vetenskapligt underlag för att ändra nuvarande re-kommendationer avseende dosering men penicilliner bör, med nuvarande kunskapsläge, i huvudsak doseras tre gånger per dygn.

ResistensutvecklingEpidemiologiUr ett internationellt perspektiv ser antibiotikaresistensläget mycket bra ut i Sverige jämfört med övriga delar av världen. Detta har troligtvis sin förklaring i den restriktiva antibioti-kapolitik som bedrivs i landet. Trots detta ses en ökning av antalet resistenta stammar, som MRSA och ESBL. ESBL-stammar som även producerar karbapenemaser (ESBLCARBA) har de senaste åren sporadiskt isolerats från patienter i Sverige (26 fall år 2012). Detta är en mycket låg prevalens jämfört med till exempel södra Europa (Italien, Grekland och Bal-kan) där ESBLCARBA idag förekommer endemiskt. För närvar-ande finns mycket få eller inga behandlingsalternativ kvar för ESBLCARBA (Källa www.folkhalsomydigheten.se och SWEDRES/SVARM 2012).

Tandvårdens roll i utvecklingen och spridningen av antibiotikaresistensDet finns ett klart samband mellan mängden förbrukad antibiotika och utveckling av resistens i befolkningen (19). Vid antibiotikabehandling sker en selektion av redan resis-tenta mikroorganismer i normalfloran (20–29). Peroral be-handling med antibiotika leder till ekologiska störningar både i oral flora och i tarmflora, med en överväxt av potenti-ellt patogena mikroorganismer vilka kan spridas inom eller mellan patienter och då ge upphov till infektion (30). Enligt studier kan störningen i normalfloran efter systemisk anti-biotikaanvändning kvarstå under flera år (28). Resistensut-veckling drivs också genom spridning av resistenta bakterie-stammar mellan olika individer samt genom förvärvande av nya resistensegenskaper hos bakterierna via mutationer eller överföring av genetiskt material mellan bakterier. Risken att ta upp resistenta bakterier ökar markant efter intag av anti-biotika då den normala mikroflorans skyddande effekt är re-ducerad. I dessa fall är det således kombinationen av antibio-tikabehandling och vårdhygienisk standard som påverkar resistensspridningen. Kunskapen om hur hygienrekommen-dationer följs i tandvården är mycket begränsade liksom tandvårdens exakta roll i problemet med antibiotikaresistens. Tandvårdsrelaterade studier handlar oftast om resistensläge hos de oralt behandlade mikroorganismerna före och efter antibiotikabehandling och kan sammanfattas med att be-handlingen gett en selektion av resistenta bakterier (31–34).

Ett problem inom tandvården i Sverige tycks vara att antibiotika ofta sätts in utan klara indikationer (35). Sådan felaktig och onödig behandling med antibiotika ökar således risken för att patienten får överväxt av mer motståndskraftiga bakterier som i ett senare skede kan försvåra en infektionsbe-handling.

ReferenserLeBlanc DJ, Flynn TR, Simos C, et al. Antibiotics and treatment of 1. infectious diseases. In: Lamont RJ, Burne RA, Lantz MS, et al, editors. Oral microbiology and immunology. Washington, D.C.: ASM Press, 2006; Section 3:379–420.Sullivan Å, Nord CE. Antibiotika – preparat och verkningsmekanis-2. mer. Tandläkartidningen 2002;1:24–9.Norrby R, Cars O. Antibiotika - och kemoterapi: Behandling av infek-3. tioner i öppen vård. Liber AB; 2003.Nord CE, Heimdahl A, Kager L. Antimicrobial induced alterations of 4. the human oropharygeal and intestinal microflora. Scand J Infect Dis Suppl 1986;49:64–72.Sullivan Å, Edlund C, Nord CE. Effect of antimicrobial agents on the 5. ecological balance of human microflora. Lancet Infect Dis 2001;1(2):101–14.Lewis MAO,Carmichael F, MacFarlane TW, et al. A randomised trial 6. of co-amoxiclav (Augmentin®) versus penicillin V in the treatment of acute dentoalveolar abscess. Br Dent J 1993;175:169–74.Mangundjaja S, Hardjawinata K. Clindamycin versus ampicillin in the 7. treatment of odontogenic infections. Clin Therapeut 1990;12(3):242–9.Ingham HR, Path MRC, Hood FJC, et al. Metronidazole compared 8. with penicillin in the treatment of acute dental infections. Br J Oral Surg 1977;14:264–9.Von Konow L, Köndell PA, Nord CE, et al. Clindamycin versus 9. phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute orofacial infections. Eur J Clin Microbiol Infecct Dis 1992;11(2):1129–35.Paterson SA, Curzon ME. The effect of amoxicillin versus penicillin V 10. in the treatment of acutely abscessed primary teeth. Br Dent J 1993;174(12):443–9.Fazakerley MW, McGowan P, Hardy P, et al. A comparative study of 11. cephradine, amoxicillin and phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute dentoalveolar infection. Br Dent J 1993;174(10):359–63.



”Ett problem inom tand-vården i Sverige tycks vara att antibiotika ofta sätts in utan klara indikationer”



Ellison SJ. An outcome audit of three day antimicrobial prescribing 12. for the acute dentoalveolar abscess. Br Dent J 2011;211(12):591–4.Martin MV, Longman LP, Hill JB, et al. Acute dentoalveolar infec-13. tions: an investigation of the duration of antibiotic therapy. Br Dent J 1997 183(4):135–7.Flynn TR. What are the antibiotics of choice for odontogenic infec-14. tions, and how long should the treatment course last? Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011 Nov;23(4):519–36.Lewis MA, McGowan DA, MacFarlane TW. Short-course high-dosa-15. ge amoxycillin in the treatment of acute dento-alveolar abscess. Br Dent J 1986 Oct 25;161(8):299–302.Chardin H, YasukawaK, NouacerN, et al. Reduced susceptibility to 16. amoxicillin of oral streptococci following amoxicillin exposure. J Med Microbiol 2009 Aug;58(Pt 8):1092–7Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd 17. för styrning och ledning. www.socialstyrelsen.se.Mainjot A, D´Hoore W, Vanheusden A, et al. Antibiotic prescribing in 18. dental practice in Belgium. Int Endod J 2009;42(12):1112–7.Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, et al. Outpatient antibiotic 19. use in Europe and association with resistance: a cross-national data-base study. Lancet 2005;365(9459):579–87.Brismar B, Edlund C, Nord CE. Comparative effects of chlarithromy-20. cin and erythromycin on the normal intestinal microflora. Scand J Infect Dis 1991;23:635–42.Brismar B, Edlund C, Nord CE. Impact of cefpodoxime proxetil and 21. amoxicillin on the normal oral and intestinal microflora. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12:714–9.Adamsson I, Edlund C, Sjöstedt S, et al. Comparative effects of ce-22. fadroxil and phenoxymethylpenicillin on the normal oropharyngeal and intestinal microflora. Infection 1997;25:154–8.Al-Nassir, Sethi AK, Pultz MJ, et al. Both oral metronidazole and oral 23. vancomycin promote persistent overgrowth of vancomycin-resistant enetrococci during treatment of Clostridium difficile-associated di-sease. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:2403–6.Jernberg C, Löfmark S, Edlund C, et al. Long-term impacts of anti-24. biotic exposure on the human intestinal microbiota. Microbiology 2010;156:3216–23.

Mamun-Ur R, Weintraub A, Nord CE. Effect of new antimicrobial 25. agents on the ecological balance of human microflora. Anaerobe 2012;18:249–53.Engelbrektson AL, Korzenik JR, Sanders ME, et al. Analysis of treat-26. ment effects on the microbial ecology of the human intestine. FEMS Microbiol Ecol 2006;57:239–50.Jakobsson HE, Jernberg C, Andersson AF, et al. Short-term antibiotic 27. treatment has differing long-term impacts on the human throat and gut microbiome. PLoS ONE 2010 5, e9836.Jernberg C, Löfmark S, Edlund C, et al. Long-term ecological im-28. pacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. ISME J 2007;1:56–66.Nyberg SD, Osterblad M, Hakanen AJ, et al. Long-term antimicro-29. bial resistance in Echerichia coli from human intestinal microbiota after administration of clindamycin. Scand J Infect Dis 2007;39:514–20.Edlund C, Hedberg M, Nord CE. Antimicrobial treatment of perio-30. dontal diseases disturbs the human ecology: A review. J Chemothera-py 1996;8(5):331–41.Feres M, Haffajee AD, Allard K, et al. Antibiotic resistance of subgin-31. gival species during and after antibiotic therapy. J Clin Periodontol 2002;29(8):724–35.Fiehn NE, Westergaard J. Doxycycline-resistant bacteria in periodon-32. tally diseased individuals after systemic doxycycline therapy in healthy individuals. Oral Microbiol Immunol 1990;5(4):219–22.Larsen T, Fiehn NE. Development of resistance to metronidazole and 33. minocycline in vitro. J Clin Periodontol 1997;24(4):254–9.Rodrigues RM, Goncalves C, Souto R, et al. Antibiotic resistance 34. profile of the subgingival microbiota following systemic or local tetra-cycline therapy. J Clin Periodontol 2004;31(6):420–7.Medicinsk grupp tandvård. Landstinget Kronoberg. Kartläggning av 35. antibiotikaförskrivningen i Folktandvården Landstinget Kronoberg. En uppföljning av kartläggningen 2011. 2012-09-19.


Parodontal sjukdomIntroduktionParodontit manifesteras oftast som en lokal sjukdom. Biofilm-en, det vill säga bakteriernas utveckling på en tandyta om de får sitta kvar, kan tillfälligt avlägsnas vid enbart mekanisk in-fektionskontroll (rengöring), eller med hjälp av kemiska prepa-rat, till exempel antibiotika. Dessa kan antingen administreras systemiskt eller appliceras lokalt i tandköttsfickan. Lokal antibiotikabehandling har fördelen att ge hög koncentration i

den angripna tandköttsfickan samt att undvika systemisk påverkan. Lokal antibiotikabehandling används oftast som tillägg till mekanisk infektionskontroll.

FrågeställningFörbättras effekten av mekanisk infektionskontroll om det kombineras med lokal applicering av antibiotika?

MetodSökning i databasen PubMed från 1966 till juli 2013 ge-nomfördes. Sökningen gjordes med MeSH-termerna ”Peri-odontal Disease/drug therapy” AND ”Periodontal Pocket/ drug therapy” and ”Humans”. Filter: engelska.

InklusionskriterierBehandlingen ska avse parodontitskadade tandytor •(definierat som bennedbrytning, kan vara fickor vars djup > 4 mm eller fästeförlust diagnostiserat på röntgen-bilden eller attachmentförlust, samt blödning vid sond-ering).Lokalbehandling med antibiotika som tilläggsbehand-•ling (solitärt förekommer inte).Undersökningen ska vara utförd på människa.•Originalstudier; kontrollgrupp – till exempel ”• split-mouth” på samma individ – ska finnas som enbart får mekanisk infektionskontroll eller placebo.Uppföljningstiden ska vara minst 1 år.•Effektmåtten ska vara någon eller några av variablerna: •fickdjup, fästenivå, bennivå (röntgen).

ExklusionskriterierPatienter som har generaliserad sjukdom, till exempel •diabetes, eller sjukdomar som är positionerade i munhål-an, till exempel pemfigus, lichenoida förändringar i an-slutning till tänderna.Patienter som behandlats på grund av trauma.•Patienter som får rekonstruktiv behandling vid paro-•dontit.Periimplantitbehandling (för periimplantitbehandling, •var god se bakgrundsdokument ”Odontogena infektio-ner där antibiotika kan övervägas (I)”).Studier där kontrollgrupp saknas, fallstudier, system-•atiska översikter, metaanalyser och guidelines.Pseudomått som ej är kliniska eller röntgenologiska.•



Lokal antibiotikabehandlingKerstin Knutsson, Mikael Zimmerman, Gunnar Dahlén, Ylva-Britt Wahlin

SammanfattningHypotesen är att lokal applikation av antibiotika har effekt, eftersom lokal antibiotikabehandling har fördelen att ge hög koncentration i det område där man applicerar, samtidigt som man undviker systemisk påverkan.

Fyra områden studerades:Förbättras effekten av mekanisk infektionskontroll •i tandköttsfickan tillsammans med lokal applicering av antibiotika? Har lokal antibiotikabehandling effekt på infektion-•er i munslemhinnan?Hur effektiv är lokal antibiotika applicerad i rotkan-•alen för att

– eliminera kvarvarande mikroorganismer och sekundärt ge högre lyckandefrekvens vid endo-dontisk behandling?

– få en revaskularisering av nekrotisk pulpaväv-nad vid traumaskadade tänder med icke slutet rotapex?

Har lokal applicering av antibiotika någon effekt •vid behandling av alveolit ( ”tom” alveol som ger upphov till värk efter extraktion)?

För att besvara hypotesen/frågeställningarna ge-nomfördes en sökstrategi i databasen PubMed från 1966 till juli 2013 samt en genomgång i Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. Endast studier där kliniska, och i relevanta fall röntgenologiska, ef-fektmått var av intresse att redovisa, inkluderades.

Få studier var relevanta för att besvara frågeställning-arna. Studierna uppvisade brister i framför allt design. Sådana brister var för korta uppföljningstider, för små material/populationer eller att kontrollgrupp saknades. Dessutom fanns studier där man, samtidigt med anti-biotikaapplicering, använde medikament med annan antimikrobiell effekt. En annan påtaglig felkälla var att antibiotikabehandlingen inte riktades mot den flora som kan förväntas.

Befintliga studier uppvisade alltså inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera lokal behand-ling med antibiotika och således finns inget stöd för att bekräfta hypotesen ovan.

”Vetenskapligt stöd för lokal antibiotikabehandling inom tandvården saknas”



ResultatSökningen renderade 386 artiklar. Nio artiklar (1–9) ansågs relevanta för att besvara frågeställningen. I åtta av dessa visar lokal tilläggsbehandling ingen skillnad i kliniskt utfall i form av minskat fickdjup eller förbättrad sonderbar fäste-nivå jämfört med enbart mekanisk infektionskontroll. En studie (6) visar signifikant skillnad mellan experiment- och kontrollgrupp. Fästevinst och fickdjupsreduktion är dock ej kliniskt relevanta: 0,5–1,5 mm. Resultatet är här, enligt vår uppfattning, svårtolkat eftersom så små skillnader kan ligga i bristerna hos metodernas tillförlitlighet. Dessutom är re-sultaten inte kliniskt relevanta. Samtliga studier som analys-erades representeras av få individer.

Orala slemhinneförändringarIntroduktionInfektioner i den orala slemhinnan beror oftast på att mik-roorganismer som normalt inte hör hemma i munhålan får möjlighet att kolonisera vävnad, tillväxa och slutligen exis-tera i sådana mängder att symtom uppstår. Grundorsaken till infektionen är oftast förändringar i den lokala mikromiljön orsakad av läkemedelsanvändning, medicinska behandlingar och/eller allmänsjukdomar. De vanligaste mikroorganis-merna är svamp, följt av bakterier från hud och tarm (10). Den största andelen av vetenskapliga artiklar som analyse-rat effekten av behandling av infektioner i slemhinnan ut-görs av systemisk antibiotikabehandling. Lokal antibioti-kabehandling utgör en minoritet av de studier som beskriver behandlingseffekter.

FrågeställningHar lokal antibiotikabehandling effekt på infektioner i munslemhinnan?

MetodSökning i databasen PubMed från 1966 till juli 2013 genomfördes.

Söktermer:Oral mucosal lesion AND antibiotic 128 abstractsOral mucosal lesion AND antibiotic + Review 25 abstractsLocal antibiotic prophylaxis OR Local antibiotic therapy OR Local antibiotic AND Oral mucosal lesion 9 abstracts

ResultatVid en omfattande sökning i PubMed återfinns bara en arti-kel som beskriver ett större patienturval, 297 patienter där 110 hade ett känt allmänmedicinsk tillstånd där Candida spp. var den vanligast förekommande orsaken i 69 %. Bakt-eriella opportunister förekom i 40 % av fallen och samtliga av de testade bakteriella opportunisterna uppvisade multire-sistens mot antibiotika (11).

I in vitro-försök med modell av subgingivalt plack har det visats att det krävs upp till 250 gånger högre koncentrationer för att uppnå bakteriostas för orala mikroorganismer i bio-filmer jämfört med bakterier i fri form (planktonfas) (12).

Det är möjligt att så pass höga koncentrationer skulle kunna åstadkommas med lokalt applicerad antibiotika i munhålan, men det finns inga studier som visar detta. Således saknas evidens som stöder att oral slemhinnekolonisation av exo-gena bakterier ska behandlas med lokal antibiotika.

RotkanalenIntroduktionDen endodontiska infektionsbehandlingen har som opti-malt slutmål att eliminera alla levande mikroorganismer från rotkanalsystemet. Det görs som regel med en kombine-rad kemisk och mekanisk utrensning. Lokala antibiotika, som är mindre toxiska, har studerats med avseende på för-måga att eliminera kvarvarande mikroorganismer. Den anti-mikrobiella effekten är dock begränsad hos enskilda preparat varför kombinationer ofta har testats.

FrågeställningHur effektiv är lokal antibiotika applicerad i rotkanalen för att

eliminera kvarvarande mikroorganismer och sekundärt •ge högre lyckandefrekvens vid endodontisk behandling?få en revaskularisering av nekrotisk pulpavävnad vid •traumaskadade tänder med icke slutet apex?

MetodEn litteratursökning genomfördes i databasen PubMed mellan 1966 och juli 2013. Sökningar med användning av ett stort antal sökord gav mycket magert resultat. Studier som förväntades bli listade kom inte med. Författaren utgick därför från en relativt nyligen publicerad och omfattande review över området (13). Från denna review valdes 36 ar-tiklar, varav tio av de mest relevanta finns med i referens-listan (14–23), som sedan granskats med fokus på fråge-ställningen i sökningen.

ResultatDet finns inte tillräckliga vetenskapliga bevis för att rekom-mendera lokal applikation av antibiotika i rotkanalen för att få högre lyckandefrekvens av den endodontiska behand-lingen eller för att få en revaskulering. Studierna uppvisar åtskilliga brister vilket gör det svårt att dra några slutsatser. Materialen är ofta för små, kontrollgrupp saknas, man an-vänder samtidigt medikament med annan antimikrobiell effekt, det är för korta uppföljningstider eller så är inte antibiotikabehandlingen riktad mot den flora som kan för-väntas i rotkanalen.

”Grundorsaken till infektionen är oftast förändringar i den lokala mikromiljön”

AlveolitIntroduktionAlveolit är en komplikation som uppträder 1–3 dagar efter extraktion av permanenta tänder med en incidens av 3–4 % hos patienter som avlägsnat tänder i rutintandvård. Efter extraktion av tredje molaren i underkäken kan förekomsten av dry socket stiga till 45 % (24). Dry socket medför postopera-tiv smärta i och runt området för extraktionen, alveolen saknar koagel och ofta förekommer halitosis. Det finns många förklaringar till dry socket och etiologin anses vara multifaktoriell. Den mest accepterade hypotesen är fibrinolys av blodkoaglet i alveolen, som sedan infekteras (25). Risk-faktorer anses vara energiskt curetage och urspolning av al-veolen efter extraktionen, andra manipulationer som stör koaglet, kvarvarande fragment från ben eller tand, använd-ning av lokalbedövning som medför vasokonstriktion, och rökning (24). Patienter med dålig munhygien, perikoronit och parodontal sjukdom har ökad risk att få alveolit, vilket tyder på att bakterier kan spela en roll för utvecklingen (26).

FrågeställningHar lokal applicering av antibiotika någon effekt vid behand-ling av alveolit?

MetodEn genomgång av Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 av relevanta publikationer.

ResultatEn studie besvarade frågeställningen (27). I studien jämför-des metronidazolgel med placebo, och effekten mättes som duration av värk med hjälp av VAS-metoden (Visual Analo-gue Scale). Inga andra effektmått utvärderades vid behand-lingen. Bevisen som redovisades för att visa effekt av lokal antibiotikabehandling var otillräckliga.

KonklusionSammanfattningsvis finns inget vetenskapligt stöd för att använda lokal antibiotikabehandling inom tandvården. Få studier var relevanta för att besvara frågeställningen. Studi-erna uppvisade brister i design; för korta uppföljningstider, för små populationer, kontrollgrupp saknades eller effekt-måtten som angavs var inte relaterade till minskning/avlägs-nande av förmodad infektion per se, utan mätte enbart graden av smärtlindring. Dessutom fanns studier där man, samtidigt med antibiotikaapplicering, använde medikament med annan antimikrobiell effekt. En annan påtaglig felkälla var att antibiotikabehandlingen inte riktades mot den flora som kan förväntas.

Referenser1. Drisko CL, Cobb CM, Killoy WJ, et al. Evaluation of periodontal

treatments using controlled-release tetracycline fibers: clinical re-sponse . J Periodontol 1995;66:692–9.

2. Stelzel M, Flores-de-Jacoby L. Topical metronidazole application in recall patients. Long-term results. J Clin Periodontol 1997;24:914–9.

3. Wilson TG Jr, McGuire MK, Greenstein G, et al. Tetracycline fibers plus scaling and root planing versus scaling and root planing alone: similar results after 5 years. J Periodontol 1997;68:1029–32.

4. Needleman IG, Collins AM, Moles DR. Periodontal flap surgery with 25% metronidazole gel. (1). Clinical outcomes. J Clin Periodontol 2000;27:187–92.

5. Buduneli E, Turinger A, Evrenosoglu E, Bilgic A. comparative clinical and microbiological effects of .subgingival metronidazole application in adult periodontitis; 12-months results. J Int Acad Periodontol 2001;3:81–6.

6. Almetti M, Romano F, Torta I, et al. Debridement and local applica-tion of tetracycline-loaded fibres in the management of persistent pe-riodontitis: results after 12 months. J Clin Periodontol 2004;31:166–72.

7. McColl E, Patel K, Dahlen G, et al. Supportive periodontal therapy using mechanical instrumentation or 2% minocycline gel: a 12 month randomized, controlled, single masked pilot study. J Clin Periodontol 2006;33:141–50.

8. Cortelli JR, Querido SM, Aquino DR, et al. Longitudinal clinical evaluation of adjunct minocycline in the treatment of chronic perio-dontitis. J Periodontol 2006;77:161–6.

9. Zee KY, Lee DH, Corbet EF. Repeated oral hygiene instructions alone, or in combination with metronidazole dental gel with or wit-hout subgingival scaling in adult periodontitis patients: a one-year clinical study. J Int Acad Periodontol 2006;8:125–35.

10. Dahlén G. Bacterial infections of the oral mucosa. Review. Periodon-tology 2000. 2009;49:13–38.

11. Dahlén G, Blomquist S, Carlén A. A retrospective study on the micro-biology in patients with oral complaints and oral mucosal lesions. Oral Dis. 2009;15:265–72.

12. Sedlacek MJ, Walker C. Antibiotic resistance in an in vitro subgingival biofilm model. Oral Microbiol Immunol. 2007;22:333–9.

13. Mohammadi Z, Abbott PV. On the local application of antibiotics and antibiotic-based agents in endodontics and dental traumatology. Int Endodont J 2009;42:555–67.

14. Hoshino E, Ando-Kurihara N. Sato et al. In vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endodont J 1996;29:125–30.



”Patienter med dålig munhygien, perikoronit och parodontal sjukdom har ökad risk att få alveolit”




15. Gilad JZ, Teles R, Goodson M et al. Development of a clindamycin-impregnated fibre as an intracanal medication in endodontic therapy. J Endodont 1999;25:722–7.

16. Bryson E, Levin L, Banchs F et al. Effect of immediate intracanal placement of Ledermix paste on healing of replanted dog teeth after extended dry times. Dent Traumatol 2002;18:316–21.

17. Lin S, Levin L, Peled M et al. Reduction of viable bacteria in dentinal tubules treated with clindamycin or tetracycline. Oral Surg, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2003;96:751–6.

18. Windeley W, Teixeira F, Levin L et al. Disinfection of immature teeth with a triple antibiotic paste. J Endodont 2005;31:439–43.

19. Rafter M. Apexification: A review. Dent Traumatol 2005;21:1–8. 20. Krithikadetta J, Indira R, Dorothykalyani AL. Disinfection of denti-

nal tubules with 2% chlorhexidine, 2% metronidazole , bioactive glass when compared with calcium hydroxide as intecanal medicaments. J Endodont 2007; 33:1473–6.

21. Krause TA, Liewehr FR, Hahn CL. The antimicrobial effect of MTAD, sodium hypochlorite, doxycycline, and citric acid on Entero-coccus faecalis. J Endodont 2007;33:28–30.

22. Athanassiades B, Abbott PV, Walsh LJ. The use of calcium hydroxide, antibiotics and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Austalian Dent J 2007;52:S64–82.

23. Thibodeau B, Trope M. Pulp revacularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and a review of the literature. Pediatric Dent 2007;29:47–50.

24. Blum IR. Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and manage-ment: a critical review. Int.J.Oral Maxillofac. Surg 2002;31:309–317.25.

25. Cardoso CL,Rodrigues MTV, Ferreira Jr O et al. Clinical Concepts of dry socket. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:1922–32.

26. Penarrocha M, Sanchis JM, Sáez U et al. Oral Surg Oral Med Oral Path Endod 2001;92:260–4.

27. Mitchell L. Topical metronidazole in the treatment of ’dry socket’. Br Dent J 1984;156:132–4.


Indikation ADCETRIS är indicerat för behandling av vuxna patienter med återfall av, eller behandlingsresistens vid, CD30+ Hodgkins lymfom (HL):

efter autolog stamcellstransplantation (ASCT) eller1. efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kom-2. binerad kemoterapi inte är ett behandlingsalternativ.ADCETRIS är indicerat för behandling av vuxna patien-

ter med återfall av, eller behandlingsresistens vid, systemiskt storcelligt anaplastiskt lymfom (sALCL).

DoseringDen rekommenderade dosen är 1,8 mg/kg administrerat som en intravenös infusion under 30 minuter var 3:e vecka.

Sammanfattning av kliniska studierGodkännandet baseras på två pivotala studier:

En fas II-studie på patienter med HL i recidiv efter 1. ASCT. En sammanlagd svarsfrekvens (komplett och par-tiell remission) på 75 % uppnåddes, varav andelen kom-pletta remissioner var 33 %. Progressionsfri överlevnad var 5,6 månader. Vid sista uppdateringen, 2012-04-02, hade inte medianöverlevnad nåtts (40 av 102 patienter hade avlidit).En fas II-studie på patienter med sALCL i återfall efter 2. kemoterapi som givits med kurativ intention. Här note-rades en sammanlagd svarsfrekvens på 86 %, varav 59 % kompletta remissioner. Progressionsfri överlevnad var i median 14,3 månader. Medianöverlevnad hade inte heller här uppnåtts vid sista uppföljning (2012-04-02; 21 av 58 patienter hade avlidit).

SäkerhetAllvarliga biverkningar som rapporterades var hematologiska, gastrointestinala, perifer motorisk och sensorisk neuropati, tumörlyssyndrom och Steven-Johnsons syndrom. Biverk-ningar ledde till behandlingsavbrott hos 19 % av patienterna (framför allt perifer sensorisk och motorisk neuropati).

Primär farmakodynamikADCETRIS (brentuximab vedotin) är ett antikroppskonju-gat (ADC) bestående av en monoklonal antikropp (rekombi-nant chimärt immunglobulin G) riktad mot CD30 som ut-trycks på Reed-Sternbergcellerna i HL och på maligna celler i sALCL. Antikroppen är kovalent bunden till den antimik-rotubulära substansen monometylauristatin E (MMAE).

Bindningen av ADC till CD30 på cellytan initierar inter-nalisering av ADC-CD30-komplexet, som därefter trans-porteras till lysosomen. Via proteolytisk klyvning i cellen avges den aktiva komponenten MMAE. Bindningen av MMAE till tubulin stör det tubulära nätverket i cellen, indu-cerar cellcykelstopp och resulterar i apoptotisk död av den CD30-uttryckande tumörcellen.

Interaktionspotential med andra läkemedelADCETRIS interagerar med bleomycin och ökar risken för pulmonell toxicitet varför denna kombination är kontraindi-cerad. Samtidig administration av ketokonazol, en inhibitor av CYP3A4 och P-gP, ökade exponeringen av MMAE med 73 %. Det kan därför antas att kombination med CYP3A4-hämmare medför ökad risk för toxicitet.

Rifampicin, som inducerar CYP3A4, minskade exponer-ingen av MMAE med 31 %. En liknande effekt kan förväntas vid kombination med andra CYP3A4-inducerare.


nYa L äkemedeLsmonoGr afIer

Nya läkemedelsmonografier

ADCETRIS (brentuximab vedotin)ATC kod: L01XC12 Pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning, 50 mg Takeda Pharma AB Datum för villkorat godkännande: 2012-10-25. Central procedur.

Läkemedelsverkets värderingUtifrån tillgängliga data bedöms ADCETRIS utgöra ett värdefullt tillskott i behandlingen av CD30+ HL vid terapisvikt eller återfall efter ASCT, eller efter minst två tidigare terapier och när ASCT eller kombinerad kemo-terapi inte är ett behandlingsalternativ, samt i behand-lingen av sALCL vid terapisvikt eller återfall. Godkän-nandet är villkorat, vilket innebär att företaget har förbundit sig att rapportera in ytterligare såväl effekt-data, inkluderande uppdaterade överlevnadsanalyser, som säkerhetsdata till europeiska läkemedelsmyndighe-ten för stärkande av nytta/risk-förhållandet inför ett fullständigt godkännande.



Kliniska studierUtvecklingsprogrammet omfattade fyra fas I-studier och två fas II-studier. Effektdata genererades från 102 patienter med HL och 58 patienter med sALCL, och vidare bidrog 59 patienter från fas I-studierna till säkerhetsdata.

SG035-0003 – Hodgkins lymfomDetta var en öppen fas II-studie i syfte att värdera ADCETRIS effekt och biverkningsprofil vid behandling av patienter med HL.

Studiepopulationen (Tabell I och II) utgjordes av patien-ter med HL i återfall eller med behandlingsresistent sjuk-dom. De skulle vidare ha genomgått ASCT, vara CD30-positiva och ha fluorodeoxyglukos (FDG)-positiv sjukdom. De fick inte tidigare ha behandlats med ADCETRIS eller ha genomgått allogen stamcellstransplantation. Patienter med hjärtsvikt eller känt CNS-engagemang exkluderades.

Primärt effektmått utgjordes av sammanlagd svarsfrek-vens (overall response rate, ORR). Sekundära effektmått inkluderade duration av behandlingssvar, progressionsfri överlevnad och överlevnad (Tabell III).

Tabell I. Patientkarakteristika, studie SG035-0003 (n = 102).

Ålder

median (min; max) 31 (15; 77)

Kön (%)

män 47

kvinnor 53

ECOG performance (%)

0 41

1 59

Tabell II. Sjukdomskarakteristika i populationen vid inklusion (%), studie SG035-0003.

alla patienter hade genomgått minst en asCt.

refraktär mot primär behandlinga 71

refraktär mot/återfall efter senaste behandlingb 42/58

B-symtom vid behandlingsstart 34

stadium III vid initial diagnos 26

stadium Iv vid initial diagnos 20

Genomgått en asCt 89

Genomgått två asCt 11

tidigare antal kemoterapiregimer (min–max) 3,5 (1–13)

aPrimärt refraktär – avsaknad av komplett remission vid primär-behandling eller återfall inom 3 månader efter avslutad sådan.bRefraktär – stabil eller progressiv sjukdom som svar på senaste be-handlingen; Återfall – föregånget av komplett eller partiellt svar på senaste behandlingen.

Tabell III. Resultat – effekt, studie SG035-0003.

medianantal behandlingscykler med adCetrIs var 9 (range 1–16).

Bästa behandlingssvar % 95 % KI

komplett + partiell remission 75 64,9; 82,6

komplett remission 33 24,3; 43,4

sjukdomskontroll = komplett

+ partiell remission

+ stabil sjukdom

96 90,3; 98,9

Varaktighet av behandlingssvar

Median månader

95 % KI

komplett + partiell remission 6,7 3,6; 14,8

komplett remission nra 10,8; nra

Överlevnad nra 27; nra

aNot reached.

I en explorativ analys noterades en likvärdig eller längre prövarskattad progressionsfri överlevnad efter behandling med ADCETRIS jämfört med närmast föregående terapi hos 59 % (60/102) av patienterna.

SG035-0004 – systemiskt storcelligt anaplastiskt lymfomDetta var en öppen fas II-studie i syfte att värdera ADCETRIS effekt och biverkningsprofil vid återfall av, eller behandlingsresistens vid, sALCL.

Inklusion krävde FDG-positiv och CD30-positiv sjuk-dom. Vidare skulle tumörcellerna vara undersökta för ut-tryck av anaplastic lymphoma kinase (ALK), även om inklu-sion inte förutsatte positivitet. Tidigare behandling med ADCETRIS eller genomgången allogen stamcellstrans-plantation utgjorde exklusionskriterier, liksom uteslutande kutant engagemang (Tabell IV och V).

Primärt effektmått utgjordes av sammanlagd svarsfrek-vens (overall response rate, ORR). Sekundära effektmått inkluderade duration av behandlingssvar, progressionsfri överlevnad och överlevnad (Tabell VI).

Tabell IV. Patientkarakteristika, studie SG035-0004 (n = 58).

Ålder

median (min; max) 52 (14; 76)

Kön (%)

män 57

kvinnor 43

ECOG performance (%)

0 33

1 66

2a 2

aLk-status positiv/negativ (%) 28/72

aECOG performance status 2 utgjorde exklusionskriterium.

Tabell V. Sjukdomskarakteristika i populationen vid inklusion (%), studie SG035-0004.

refraktär mot primär behandlinga 62

refraktär mot/återfall efter senaste behandlingenb 50/50

B-symtom vid behandlingsstart 29

stadium III vid initial diagnos 14

stadium Iv vid initial diagnos 36

Genomgått asCt 26

tidigare antal kemoterapiregimer (min–max) 2 (1–6)

aPrimärt refraktär – avsaknad av komplett remission vid primär- behandling eller återfall inom 3 månader efter avslutad sådan.bRefraktär – stabil eller progressiv sjukdom som svar på senaste behandlingen; Återfall – föregånget av komplett eller partiellt svar på senaste behandlingen.

Tabell VI. Resultat – effekt, studie SG035-0004.

medianantal behandlingscykler med adCetrIs var 7 (range 1–16).

Bästa behandlingssvar % 95 % KI

komplett + partiell remission 86 74,6; 93,9

komplett remission 59 44,9; 71,4

sjukdomskontroll = komplett

+ partiell remission

+ stabil sjukdom

90 78,8; 96,1

Varaktighet av behandlingssvar

Median månader

95 % KI

komplett + partiell remission 13,2 5,7; nra

komplett remission nra 13,0; nra

Överlevnad nrb 21,3; nra

aNot reached.bUppskattad 12-månadersöverlevnad var 71 %.

I en explorativ analys noterades en likvärdig eller längre prövarskattad progressionsfri överlevnad efter behandling med ADCETRIS jämfört med närmast föregående terapi hos 60 % (35/58) av patienterna.

Resultat – säkerhet Säkerhetsprofilen för ADCETRIS studerades hos 160 pa-tienter i de två pivotala fas II-studierna SG035-0003 och SG035-0004 (Tabell VII). Biverkningar som endast rap-porterats utanför fas II-populationen är också inkluderade i tabellen i frekvenskategorin ”Ingen känd frekvens”.

Totalt uppvisade 92 % av patienterna någon form av biver-kan som bedömdes vara behandlingsrelaterad. De vanligaste biverkningarna var perifer sensorisk neuropati, trötthet, il-lamående, diarré, neutropeni, kräkning, pyrexi och infektion i de övre luftvägarna.

Tabell VII. Biverkningar av ADCETRIS.

Klassificering av organsystem

Biverkningar

Infektioner och infestationer

mycket vanliga: Infektiona

vanliga: Infektion i övre luftvägarna, herpes zoster, pneumoni

mindre vanliga: oral candidiasis, pneumocystis jiroveci-pneumoni, stafylokock-bakteremi

Ingen känd frekvens: Progressiv multifokal leukoence-falopati

Blodet och lymfsystemet

mycket vanliga: neutropeni

vanliga: anemi, trombocytopeni

Ingen känd frekvens: febril neutropeni

Immunsystemet

Ingen känd frekvens: anafylaktisk infektion

Metabolism och nutrition

vanliga: Hyperglykemi

mindre vanliga: tumörlyssyndrom*

Centrala och perifera nervsystemet

mycket vanliga: Perifer sensorisk neuropati

vanliga: Perifer motorisk neuropati, yrsel, demyeliniserande polyneuropati*

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

vanliga: Hosta, dyspné

Magtarmkanalen

mycket vanliga: diarré, illamående, kräkning

vanliga: förstoppning

Hud och subkutan vävnad

mycket vanliga: alopeci, pruritus

vanliga: Utslag

mindre vanliga: stevens-Johnsons syndrom*

Muskuloskeletala systemet och bindväv

mycket vanliga: myalgi

vanliga: artralgi, ryggsmärta

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

mycket vanliga: trötthet, pyrexi, infusionsrelaterade reaktionerb

vanliga: frossbrytningar

*Rapporterades endast som en allvarlig biverkningaPreferred terms som rapporterades under organsystemet ”Infektioner och infestationer” var infektion i övre luftvägarna, herpes zoster och pneumoni.bPreferred terms som har samband med infusionsrelaterade reaktio-ner var frossbrytningar (4 %), illamående, dyspné och klåda (3 % vardera) samt hosta (2 %).

57 % av biverkningarna var grad ≥ 3 och härrörde till: oppor-tunistiska infektioner, neutropeni, trombocytopeni, obstipa-tion, diarré, kräkning, feber, perifer motorisk neuropati och perifer sensorisk neuropati, hyperglykemi, demyeliniserande polyneuropati, tumörlyssyndrom och Stevens-Johnsons syn-





drom. De vanligaste var benmärgshämning, perifer sensorisk neuropati och hyperglykemi.

Hos 19 % av patienterna var biverkningarna av sådan art att de medförde behandlingsavbrott (vanligast perifer sen-sorisk eller motorisk neuropati). Hos 46 % av patienterna medförde biverkningarna dosreduktion (vanligast neutro-peni, perifer sensorisk neuropati eller trombocytopeni).

Specifika biverkningar:Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) har •rapporterats utanför de pivotala kliniska fas II-studier-na. Behandlande läkare uppmanas därför att vara extra uppmärksamma vid debut av kognitiva, neurologiska eller psykiatriska symtom.Perifer neuropati var den vanligaste biverkningen och •rapporterades hos 55 % av patienterna. Majoriteten var rent sensoriska men kombination motorisk/sensorisk neuropati förekom också (hos 12 % av patienterna). In-cidensen ökade med kumulativ dos och mediantid till neuropati av grad 3 var 38 veckor. Genom tidig upp-täckt, behandlingsuppehåll och därefter dosreduktion till 1,2 mg/kg minskade graden av neuropati till grad 2 eller lägre. I fas II-populationen blev 62 % av patien-terna bättre eller fria från den perifera neuropatin.Infusionsrelaterade reaktioner förekom hos 10 % av pa-•tienterna. I de pivotala studierna kunde man visa att de patienter som utvecklade antikroppar mot brentuximab vedotin oftare fick akuta reaktioner under pågående infusion. Vid förnyad behandling rekommenderas det därför att patienten premedicineras med paracetamol, antihistamin och en kortikosteroid.

ADCETRIS har fått ett villkorat godkännande för försälj-ning. Detta innebär att företaget har förbundit sig att rap-portera in ytterligare data till den europeiska läkemedels-myndigheten inför ett fullständigt godkännande. Åtagandet innebär bland annat en längre uppföljning av de pivotala studierna, en uppföljande säkerhetsstudie på en större po-pulation, ytterligare en studie vid sALCL samt en studie patienter med HL där ASCT ej bedöms lämplig.

Underlag för godkännandetResultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för god-kännandet. Godkännande kan baseras på såväl publicerade som opublicerade data. Avseende studier med publicerade resultat har de utredande myndigheterna vanligen tillgång till en mer omfattande dokumentation än den publikt till-gängliga.

LitteraturEn utförlig beskrivning av de data som ligger till grund för godkännandet finns i European Public Assessment Report (EPAR) på www.ema.europa.eu.

Nedanstående publicerade referenser har inte granskats av Läkemedelsverket.

Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al. Results of a pivotal phase II 1. study of brentuximab vedotin for patients with relapsed or refractory Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2012;30:2183–9.Pro B, Advani R, Brice P, et al. Brentuximab vedotin (SGN-35) in pa-2. tients with relapsed or refractory systemic anaplastic large-cell lympho-ma: Results of a phase II study. J Clin Oncol 2012;30:2190–6.

samtliga läkemedelsmonografier finns publicerade på www.lakemedelsverket.se

IndikationVäxtbaserat läkemedel använt i individualiserad palliativ cancervård som adjuvans till gängse terapi.

BakgrundBehandling av cancerpatienter med mistelextrakt introduce-rades i antroposofisk medicin omkring 1920. Helixor blev 1982 tillgängligt för svenska patienter som naturmedel för injektion och i samband med detta gjordes en bedömning av kvalitet och säkerhet.

Lagstiftningen gällande naturläkemedel som kom 1993 omfattade inte injektionspreparat. De produkter som funnits som naturmedel för injektion fick istället tillfälliga försälj-ningstillstånd i avvaktan på avgörande av deras fortsatta sta-tus. Utgångspunkten har varit att det av humanitära skäl ska finnas tillgång till preparat med mistelextrakt.

Denna monografi för Helixor omfattar de på mistelex-trakt baserade läkemedlen Helixor A, Helixor M samt He-lixor P, i deras olika styrkor. Suffixen anger värdträdet (mis-teln är en halvparasit på träd): A står för abies (silvergran), M står för malus (äppelträd) och P för pinus (tall). Värdträden påverkar vilka typer och halter av substanser som finns i misteln. Den kliniska betydelsen av värdträdet är inte känd.

Sammanfattning av klinisk dokumentationHelixor har nu godkänts som läkemedel för användning som del i individualiserad palliativ cancervård som adjuvans till gängse terapi. Godkännandet baseras på väletablerad medi-cinsk användning inom EU samt mer än 1 000 publikationer på MEDLINE sedan 1950.

Läkemedelsverket har i utredningen lagt störst vikt vid en Cochrane-översikt från 2008, som utvärderar användningen av mistelextrakt inom onkologin, med syfte att bedöma kli-nisk effekt och säkerhet (1). Därutöver har åtta senare publi-

cerade kliniska studier granskats (2–9). Tillgängliga biblio-grafiska data gällande symtomlindring och/eller förbättrad livskvalitet är i vid bemärkelse samstämmiga och positiva, men antitumorala effekter har inte visats. Data visar att pre-parat som innehåller mistelextrakt vanligtvis tolereras väl, men feber, influensaliknande symtom och injektionsreaktion-er är vanliga.

I allmänhet ges behandlingen med Helixor i två faser: en inledande fas och en underhållsfas. Doseringen bygger på samlad erfarenhet inom antroposofisk medicin och anpassas individuellt utifrån patientens svar på behandlingen vad gäl-ler allmäntillstånd, feber och lokalreaktion vid injektions-stället. Det är därför av särskild vikt att behandlingen sker i samråd med läkare med tidigare erfarenhet av behandling med Helixor eller liknande produkter.

Inga interaktionsstudier har utförts med Helixor. Samti-dig behandling med immunmodulerande medel (med un-dantag av cytostatika) är av försiktighetsskäl kontraindicerad på grund av mistelextraktens möjliga påverkan på immunsys-temet. Av samma skäl ska Helixor inte ges till patienter med autoimmun sjukdom, då en försämring av sjukdomen inte kan uteslutas.

Helixor ska inte användas av barn och ungdomar under 18 år, av gravida eller ammande kvinnor eller av fertila kvin-nor som inte använder preventivmedel.



Nya växtbaserade läkemedelsmonografier

Helixor (extrakt av Viscum album L. [mistel]) ATC-kod: LInjektionsvätskaHelixor Heilmittel GmbH & Co. KGGodkännandedatum: 2013-12-06. Nationell procedur.

Läkemedelsverkets värderingDokumentationen ger stöd för att behandling med Helixor kan ges som adjuvans till konventionell palliativ behandling av cancersjukdomar med syfte att uppnå symtomlindring och att dessa effekter står i rimlig pro-portion till biverkningar av behandlingen. Antitumorala effekter av Helixor har inte visats.




Underlag för godkännandetGodkännandet grundas på så kallad väletablerad medicinsk användning (engelska: well established medicinal use), vilket innebär att det uteslutande baseras på publicerade data.

Litteratur Horneber M, Bueschel G, Huber R, et al. Mistletoe therapy in onco-1. logy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD003297. DOI: 10.1002/14651858.CD003297.pub2.Enesel MB, Acalovschi I, Grosu V, et al. Perioperative application of 2. the Viscum album extract Isorel in digestive tract cancer patients. Anticancer Res 2005;25(6C):4583–90. Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Randomised and non-randomised 3. prospective controlled cohort studies in matched-pair design for the long-term therapy of breast cancer patients with a mistletoe prepara-tion (Iscador): a re-analysis. Eur J Med Res 2006;11:485–95.Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Prospective controlled cohort studies 4. on long-term therapy of breast cancer patients with a mistletoe prepa-ration (Iscador). Forsch Komplementarmed 2006;13:285–92.

Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Prospective controlled cohort studies 5. on long-term therapy of ovarian cancer patients with mistletoe (Viscum album L.) extracts iscador. Arzneimittelforschung 2007;57:665–78. Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Prospective controlled cohort studies 6. on long-term therapy of cervical cancer patients with a mistletoe pre-paration (iscador(r)). Forsch Komplementarmed 2007;14:140–7.Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Wirksamkeit und Unbedenklichkeit 7. einer Langzeitbehandlung von Melanompatienten mit einem Mistel-präparat (Iscador). Schweiz Z Ganzheitsmedizin 2007;19:325–32.Tröger W. Additional therapy with mistletoe extracts in breast cancer 8. patients receiving chemotherapy. A prospective randomized open label pilot study. Phytomedicine. 14 2007; Vol. 14, issue Suppl 2:36.Wollermann C, Mansmann U, Klose C. Prospective, open, randomi-9. sed, controlled clinical trial for thein vestigation of the efficacy and tolerability of a Mistletoe preparation in patients with malignant pleural effusions. Forschungsbericht der Abteilung Medizinische Biometrie. 43. Im Neuenheimer Feld 305, 69120 Heidelberg: Ru-precht-Karls-Universität Heidelberg, 2002; Vol. 43:1–103.


Indikation Växtbaserat läkemedel använt i individualiserad palliativ cancervård som adjuvans till gängse terapi.

BakgrundBehandling av cancerpatienter med mistelextrakt introduce-rades i antroposofisk medicin omkring 1920. Iscador blev 1982 tillgängligt för svenska patienter som naturmedel för injektion och i samband med detta gjordes en bedömning av kvalitet och säkerhet.

Lagstiftningen gällande naturläkemedel som kom 1993 omfattade inte injektionspreparat. De produkter som funnits som naturmedel för injektion fick istället tillfälliga försälj-ningstillstånd i avvaktan på avgörande av deras fortsatta sta-tus. Utgångspunkten har varit att det av humanitära skäl ska finnas tillgång till preparat med mistelextrakt.

Denna monografi för Iscador omfattar de på mistelextrakt baserade läkemedlen Iscador M, Iscador P samt Iscador Qu, i deras olika styrkor. Suffixen anger värdträdet (misteln är en halvparasit på träd): M står för malus (äppelträd), P för pinus (tall) och Qu för quercus (ek). Värdträden påverkar vilka typer och halter av substanser som finns i misteln. Den kli-niska betydelsen av värdträdet är inte känd.

Sammanfattning av klinisk dokumentationIscador har nu godkänts som läkemedel för användning som del i individualiserad palliativ cancervård som adjuvans till gängse terapi. Godkännandet baseras på väletablerad medi-cinsk användning inom EU samt mer än 1 000 publikationer på MEDLINE sedan 1950.

Läkemedelsverket har i utredningen lagt störst vikt vid en Cochrane-översikt från 2008, som utvärderar användningen av mistelextrakt inom onkologin, med syfte att bedöma kli-nisk effekt och säkerhet (1). Därutöver har åtta senare publi-cerade kliniska studier granskats (2–9). Tillgängliga biblio-grafiska data gällande symtomlindring och/eller förbättrad livskvalitet är i vid bemärkelse samstämmiga och positiva, men antitumorala effekter har inte visats. Data visar att pre-parat som innehåller mistelextrakt vanligtvis tolereras väl, men feber, influensaliknande symtom och injektionsreaktio-ner är vanliga.

I allmänhet ges behandlingen med Iscador i två faser: en inledande fas och en underhållsfas. Doseringen bygger på samlad erfarenhet inom antroposofisk medicin och anpassas individuellt utifrån patientens svar på behandlingen vad gäl-ler allmäntillstånd, feber och lokalreaktion vid injektions-stället. Det är därför av särskild vikt att behandlingen sker i samråd med läkare med tidigare erfarenhet av behandling med Iscador eller liknande produkter.

Inga interaktionsstudier har utförts med Iscador. Samtidig behandling med immunmodulerande medel (med undantag för cytostatika) är av försiktighetsskäl kontraindicerad på grund av mistelextraktens möjliga påverkan på immunsyste-met. Av samma skäl ska Iscador inte ges till patienter med au-toimmun sjukdom, då en försämring av sjukdomen inte kan uteslutas.

Iscador ska inte användas av barn och ungdomar under 18 år, av gravida eller ammande kvinnor eller av fertila kvinnor som inte använder preventivmedel.

Underlag för godkännandetGodkännandet grundas på så kallad väletablerad medicinsk användning (engelska: well established medicinal use), vilket innebär att det uteslutande baseras på publicerade data.

Litteratur Horneber M, Bueschel G, Huber R, et al. Mistletoe therapy in onco-1. logy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD003297. DOI: 10.1002/14651858.CD003297.pub2.Enesel MB, Acalovschi I, Grosu V, et al. Perioperative application of 2. the Viscum album extract Isorel in digestive tract cancer patients. An-ticancer Res 2005;25(6C):4583–90. Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Randomised and non-randomised 3. prospective controlled cohort studies in matched-pair design for the long-term therapy of breast cancer patients with a mistletoe preparation (Iscador): a re-analysis. Eur J Med Res 2006;11:485–95.Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Prospective controlled cohort studies 4. on long-term therapy of breast cancer patients with a mistletoe prepa-ration (Iscador). Forsch Komplementarmed 2006;13:285–92.Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Prospective controlled cohort studies on 5. long-term therapy of ovarian cancer patients with mistletoe (Viscum album L.) extracts iscador. Arzneimittelforschung 2007;57:665–78. Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Prospective controlled cohort studies 6. on long-term therapy of cervical cancer patients with a mistletoe prepa-ration (iscador(r)). Forsch Komplementarmed 2007;14:140–7.Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Wirksamkeit und Unbedenklich-7. keit einer Langzeitbehandlung von Melanompatienten mit einem Mistelpräparat (Iscador). Schweiz Z Ganzheitsmed 2007;19:325–32.Tröger W. Additional therapy with mistletoe extracts in breast cancer 8. patients receiving chemotherapy. A prospective randomized open label pilot study. Phytomedicine. 14 2007; Vol. 14, issue Suppl 2:36.Wollermann C, Mansmann U, Klose C. Prospective, open, randomi-9. sed, controlled clinical trial for theinvestigation of the efficacy and to-lerability of a Mistletoepreparation in patients with malignant pleural effusions. Forschungsbericht der Abteilung Medizinische Biometrie. 43. Im Neuenheimer Feld 305, 69120 Heidelberg: Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, 2002; Vol. 43:1–103.



Iscador (extrakt av Viscum album L. [ mistel]) ATC-kod: LInjektionsvätskaWeleda AB Godkännandedatum: 2013-12-06. Nationell procedur.

Läkemedelsverkets värderingDokumentationen ger stöd för att behandling med Is-cador kan ges som adjuvans till konventionell palliativ behandling av cancersjukdomar med syfte att uppnå symtomlindring och att dessa effekter står i rimlig pro-portion till biverkningar av behandlingen. Antitumorala effekter av Iscador har inte visats.



SammanfattningVeregen innehåller som aktiv substans extrakt av grönt te-blad. Medlet är avsett för kutan behandling av utvärtes ge-nitala och perianala vårtor hos vuxna immunkompetenta patienter. Veregen appliceras tre gånger dagligen under högst 16 veckor. I kliniska studier uppnåddes ett fullständigt avlägsnande av samtliga vårtor hos cirka 60 % av patienterna. Motsvarande siffror för placebobehandlade i studierna var 44 %. Jämförande studier med aktiv behandling (podofyl-lotoxin och imikvimod) saknas. Lokala biverkningar i form av hudreaktioner såsom erytem, klåda, smärta, ödem, sår, förhårdnader och blåsor förekom hos totalt 84 % av patien-terna. De lokala reaktionerna var svårast under de första behandlingsveckorna. Behandlingsavbrott på grund av bi-verkningar var sällsynta. Säkerheten och effekten vid be-handling i mer än 16 veckor eller vid upprepade behand-lingskurer har inte fastställts.

Verksam beståndsdelVeregen är ett växtbaserat läkemedel där den verksamma beståndsdelen är ett torrt extrakt av Camellia sinensis (L.) Kuntze, folium (grönt teblad). Ett gram salva innehåller 100 mg torrt extrakt av grönt teblad motsvarande 55–72 mg av markören (-)-epigallokatekingallat (EGCg). Extraktet framställs genom extraktion av grönt teblad med vatten. En exakt koppling mellan ingående enskilda substanser, till ex-empel katekiner, och terapeutisk effekt är inte bevisad. Ex-traktet i sin helhet betraktas därför som det aktiva innehålls-ämnet i produkten.

IndikationerVeregen är avsett för kutan behandling av utvärtes genitala och perianala vårtor (condylomata acuminata) hos immun-kompetenta patienter från 18 års ålder.

DoseringVeregen ska appliceras tre gånger om dagen på alla utvärtes genitala och perianala vårtor. Behandling med Veregen ska fortgå tills alla vårtor har försvunnit, dock inte längre än totalt 16 veckor, även om nya vårtor utvecklas under be-handlingsperioden.

KlinikBakgrundCondylomata acuminata eller kondylom är en genital human papillomvirusinfektion (HPV) som kan läka spon-tant, ibland efter flera år. Tillgänglig topikal behandling av kondylom är podofyllotoxin och imikvimod. Podofyllotoxin kan ges vid anogenitala vårtor hos män samt extravaginala vårtor hos icke-gravida kvinnor. Det appliceras lokalt i 3-dagarsperioder, vilket upprepas veckovis i 3–4 behand-lingsomgångar. Lokala reaktioner vid denna behandlings-form är vanliga. Imikvimod, som betraktas som ett andra-handsmedel, appliceras tre gånger/vecka i högst fyra månader. Det kan ge lokala såväl som systemiska biverk-ningar. Kondylomvårtor kan även avlägsnas kirurgiskt.

Klinisk effektGrunden till godkännandet av Veregen för behandling av kondylom är resultaten från två pivotala placebokontrolle-rade fas III-studier av effekt och säkerhet på vuxna immun-kompetenta patienter (1,2). Dessa studier visade att behand-ling med Veregen tre gånger dagligen i upp till 16 veckor var signifikant effektivare än placebo, det vill säga vehikeln för Veregen. Som effektmått i studierna användes fullständigt avlägsnande (enligt visuell bedömning) av alla utvärtes geni-tala och perianala vårtor, inkluderat vårtor som uppstod under behandlingen.

I båda studierna var medianområdet med vårtor vid stu-diestart cirka 50 mm2 (intervall 12–585 mm2) och median-antalet vårtor vid studiestart var 6 (intervall 2–30).

Den använda medeldosen var 456 mg/dag, vilket mot-svarar en sträng salva som är cirka 9 mm lång.

Hos 401 patienter som behandlades med Veregen var frekvensen av fullständigt avlägsnande av samtliga vårtor 61 % för båda könen, jämfört med 44 % hos 207 patienter

Veregen 10 % salva (extrakt av Camellia sinensis (L.) Kuntze, folium [grönt te, blad])ATC-kod: D06BB12Salva, 1 g salva innehåller 100 mg torrt extrakt (extraktionsmedel vatten) motsvarande cirka 5 g grönt tebladAzanta Danmark A/SGodkännandedatum: 2012-04-05. Ömsesidigt godkännande.

Läkemedelsverkets värderingVeregen är ett nytt utvärtes alternativ för behandling av kondylom. Inga jämförande studier avseende effekt eller säkerhet har utförts med tidigare godkänd utvärtes farma-kologisk behandling (podofyllotoxin och imikvimod) för kondylom. Biverkningar i form av lindriga lokala reaktioner är mycket vanliga och av samma slag som för övriga behandlingsalternativ på marknaden. Även svå-rare hudreaktioner har rapporterats men behandlings-följsamheten var god. Den rekommenderade adminis-trationsfrekvensen (tre gånger dagligen) är till Veregens nackdel.

som behandlades med placebo (oddskvot: 1,9 [95 % konfi-densintervall 1,3–2,8]; p < 0,001). Utläkningsfrekvensen var högre hos kvinnor.

Placeboeffekten var betydligt större än i jämförbara studier av imikvimod. Mediantiden till fullständigt avlägs-nande av samtliga vårtor, för de patienter där detta resultat uppnåddes med Veregen, var 13 veckor. Den rekommende-rade behandlingstiden är högst 16 veckor. Incidensen av visuell återkomst av vårtor efter behandling under en 3-månaders uppföljningsperiod, hos patienter med full-ständigt avlägsnade vårtor, var 6,5 % (13/201) hos dem som behandlats med Veregen och 5,8 % (4/69) hos placebo-behandlade patienter.

Farmakodynamik och farmakokinetikVeregen verkar lokalt. Verkningsmekanismen för extrakt av grönt teblad vid kondylom är inte klarlagd.

Data från farmakokinetiska studier på människa tyder på att systemisk exponering för katekiner, efter upprepad topikal applicering av salvan, inte överstiger de nivåer som uppnås vid konsumtion av grönt te.

SäkerhetI pivotala kliniska studier exponerades 400 studiedeltagare för Veregen 10 % salva. Dessutom föreligger data från 397 patienter som i studier exponerats för Veregen 15 % salva, vilken är godkänd med samma indikation i USA. De mest frekvent rapporterade läkemedelsbiverkningarna var lokala hudreaktioner. Totalt sett upplevde 84 % av patienterna så-dana biverkningar (73 % för placebobehandlade). De lokala reaktionerna var generellt av lindrigare svårighetsgrad hos patienterna i placebogruppen. Svårare grad av samma typ av

hudreaktioner rapporterades hos 27 % av patienterna be-handlade med Veregen 10 %. För placebogruppen var mot-svarande siffra 5 %. Av de 400 patienter som behandlades med Veregen 10 % avbröt tre behandlingen i förtid på grund av biverkningar.

Maximal svårighetsgrad för lokala reaktioner observera-des vanligen under de första behandlingsveckorna. De lokala reaktionerna brukar sedan klinga av. Ett behandlingsavbrott kan vara indicerat vid kraftigare lokala hudreaktioner som orsakar oacceptabelt obehag, ökar i svårighetsgrad eller är förenade med en lymfkörtelreaktion. Behandlingen kan återupptas när hudreaktionen har klingat av.

Kvinnliga patienter med genitala vårtor i vulvaområdet ska använda salvan med försiktighet, eftersom behandling i detta område oftare är förenad med allvarliga lokala biverk-ningar. För en kvinnlig patient rapporterades allvarlig vulvo-vaginit under behandling med Veregen. Fimos uppträdde hos 2 % av de icke-omskurna manliga studiedeltagarna be-handlade med Veregen och hos 1 % av männen i placebo-gruppen.

LitteraturResultat och värdering i denna monografi baseras på de fullständiga studierapporter som legat till grund för god-kännandet.

Nedanstående referenser avser de pivotala studierna. De har inte granskats av Läkemedelsverket i denna form.

Stockfleth E, Beti H, Orasan R, et al. Topical Polyphenon® E in the 1. treatment of external genital and perianal warts: a randomized control-led trial. Br J of Dermatol 2008;158:1329–38.Tatti S, Swineheart JM, Thielert C, et al. Sinecatechins, a defined 2. green tea extract, in the treatment of external anogenital warts: a ran-domized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1371–9.





tLv

Uppföljningsvillkoret för Vantas uppfylltVantas innehåller histrelin och används för behandling av vissa former av prostatacancer. Läkemedlet inkluderades 2009 i läkemedelsförmånerna med ett uppföljningsvillkor. Villkoret innebar att behandlingslängden för läkemedlet skulle studeras. Företaget har nu redovisat dessa data.

Vantas opereras in på överarmens insida och ger en frisätt-ning av läkemedlet under tolv månader. Implantatet måste tas ut efter tolv månader och ett nytt kan då sättas in.

När subventionsbeslutet fattades för Vantas konstaterade TLV att läkemedlet uppfyller kriterierna för subvention om längden på behandlingen överstiger 10 månader. Företaget ålades att undersöka om läkemedlet användes på det sättet.

Observationsstudien som företaget genomfört visar att detta tycks ske i de allra flesta fall. Baserat på den aktuella uppföljningen anser TLV därför att läkemedlets subventions-status inte behöver omprövas och uppföljningsvillkoret är därmed uppfyllt.

Beslutet gäller från och med den 11 oktober 2013.

Subventionen för Lyrica bör ses över igenLyrica innehåller pregabalin och används framför allt vid be-handling av neuropatisk smärta och ångestsyndrom. Läke-medlet används också som tilläggsbehandling vid epilepsi.

TLV omprövade Lyricas subvention under 2011. Utfallet av omprövningen var att Lyrica kvarstod inom förmånerna till rådande pris.

TLV bedömde emellertid att Lyrica inte var ett kost-nadseffektivt förstahandsalternativ vid behandling av ång-estsyndrom och neuropatisk smärta. Detta eftersom Lyrica har en hög behandlingskostnad jämfört med de relevanta jämförelsealternativen: amitriptylin, gabapentin och sero-toninåterupptagshämmare. Subventionen av Lyrica be-gränsades därför till andra- eller tredjehandsanvändning inom dessa områden.

Företaget som marknadsför Lyrica har nu redovisat hur väl subventionsbegränsningen fungerar. Resultatet av grund -analysen är att efterlevnaden till subventionsbegränsningen är cirka 52 procent.

Förskrivningsmönstret har inte förändrats nämnvärt

sedan subventionsbegränsningen infördes. Antalet nyinsatta sjunker något. Lite mindre än hälften av alla nyinsatta pa-tienter sätts i dagsläget in på Lyrica utan att ha prövat första-handsalternativen i tillräcklig utsträckning. TLV bedömer att detta sannolikt inte motsvarar en kostnadseffektiv an-vändning av Lyrica och läkemedlets subvention bör därför omprövas.

Beslutet gäller från och med den 11 oktober 2013.

Licensläkemedlet Budesonida ingår i högkostnadsskyddetBudesonida (budesonid) är en inhalationsspray som används för behandling av astma. För att en patient ska få läkemedlet måste först Läkemedelsverket bevilja ett särskilt tillstånd, en så kallad licens.

Licens beviljas bara om godkända läkemedel inte kan ge ett tillfredsställande behandlingsresultat. Det innebär att antalet patienter som kommer att använda läkemedlet är be-gränsat.

TLV beslutar att licensläkemedlet Budesonida ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.

Beslutet gäller från och med den 1 november 2013.

Nya styrkor av Prezista ingår i högkostnadsskyddetPrezista (darunavir) är en proteashämmare som minskar mängden HIV. Läkemedlet används tillsammans med andra antiretrovirala läkemedel.

De nya styrkorna av Prezista, 400 mg och 800 mg, möj-liggör en smidigare behandling och har samma pris per mg som befintliga styrkor av tabletterna har. TLV anser att ata-zanavir är det mest relevanta jämförelsealternativet till Pre-zista. TLV bedömer att Prezista ger en jämförbar patient-nytta med atazanavir, men till en lägre kostnad. TLV anser därför att Prezista är kostnadseffektivt.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Prezista i de nya styrkorna ska vara subventionerat och ingå i högkostnads-skyddet.

Beslutet gäller från och med den 22 november 2013.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverketTLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, är den myndighet som beslutar vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska subventioneras av samhället. Besluten fattas av en nämnd som finns inom myndigheten. Nämnden består av en ordförande och tio ledamöter. Ledamöterna har tillsammans en bred medicinsk, såväl praktisk som vetenskaplig, och hälsoekonomisk kompetens. Två av ledamöterna har erfarenhet från brukargrupper.

För dessa sidor ansvarar TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverketHelena roslund, Box 22520, 104 22 stockholmkontakt vid frågor: [email protected]

TLV beslutar att Aloxi inte ska ingå i högkostnadsskyddetAloxi (palonosetron), kapsel för förebyggande av illamående och kräkningar i samband med kemoterapi, kommer inte att ingå i högkostnadsskyddet. Företaget har inte med tillräcklig tillförlitlighet visat hur effekten av Aloxi, kapsel, förhåller sig till jämförelsealternativet ondansetron. Det går därför inte att, utifrån det underlag TLV haft att ta ställning till, avgöra ifall Aloxi, kapsel, är ett kostnadseffektivt alternativ till nuvarande pris.

Illamående och kräkningar är biverkningar som patienter som får kemoterapi ofta drabbas av. Dessa biverkningar kan vara påfrestande för patienterna och i värsta fall leda till en sämre följsamhet till kemoterapibehandlingen. För att före-bygga biverkningarna används serotonin (5-HT3)-recep-torantagonister i kombination med kortikosteroider, som standardbehandling.

Det finns idag tre substanser och ett sextiotal preparat inom förmånerna, som verkar som 5-HT3-receptorantago-nister. Den substans som används mest och som har lägst kostnad per behandling är ondansetron. Företaget har jäm-fört behandling med Aloxi, kapsel, med behandling med ondansetron, både med avseende på effekt och i sin hälso-ekonomiska analys. Då det saknas studiedata där både dose-ring och doseringsstrategi skett i enlighet med etablerad behandlingspraxis kan inte några konklusiva slutsatser dras vad gäller patientnyttan och kostnader som påverkas av livskvaliteten. Det går därför inte utifrån det underlag TLV har haft att ta ställning till att avgöra ifall Aloxi, kapsel, är ett kostnadseffektivt alternativ till nuvarande pris.

Mot bakgrund av ovanstående beslutar TLV att Aloxi, kapsel, inte ska vara subventionerat och inte ingå i högkost-nadsskyddet.

Beslutet fattades den 5 december 2013.

Uppföljningsvillkoret för Votrient uppfylltVotrient (pazopanib) används för behandling av avancerad njurcellscancer. Läkemedlet inkluderades i läkemedelsför-månerna år 2010 med ett uppföljningsvillkor. Villkoret innebar att företaget skulle undersöka om Votrient var lik-värdigt det liknande läkemedlet Sutent (sunitinab). Företag-et har nu redovisat dessa data.

Studien som företaget har genomfört visar att effekten av Votrient och Sutent är likvärdig. Baserat på den aktuella uppföljningen anser TLV därför att läkemedlets subven-tionsstatus inte behöver omprövas.

Vi finner att uppföljningsvillkoret för Votrient är uppfyllt.Beslutet gäller från och med den 12 december 2013.

TLV beslutar att Circadin inte ska ingå i högkostnadsskyddetCircadin (melatonin) är godkänt som monoterapi för kort-varig behandling av primär insomni kännetecknad av dålig

sömnkvalitet hos patienter som är 55 år och äldre.Företaget har inte visat att Circadin tillför bättre effekt

eller att dess biverkningsprofil väger upp den dyrare behand-lingskostnaden jämfört med nuvarande behandlingsalterna-tiv. Företaget har därmed inte visat att kostnaden för be-handlingen är rimlig ur ett medicinskt, humanitärt och samhällsekonomiskt helhetsperspektiv.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Circadin inte ska vara subventionerat och inte ingå i högkostnadsskyddet.

Beslutet fattades den 12 december 2013.

Constella ingår i högkostnadsskyddet med begränsningConstella (linaklotid) är ett läkemedel som kan användas för att behandla symtom på måttlig till svår colon irritabile, IBS, med förstoppning hos vuxna patienter.

Indikationen för Constella gäller endast patienter med måttlig till svår sjukdom. TLV bedömer att endast diagno-sen svår IBS-C har sådan angelägenhetsgrad att den kan omfattas av läkemedelsförmånerna. TLV bedömer också att kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med Constella är rimlig när det gäller patienter med svår IBS-C. Begränsad subvention kan därför beviljas till den patientgruppen.

TLV anser emellertid att risken för indikationsglidning vid förskrivning av Constella är hög eftersom det är svårt att särskilja patienter med svår IBS-C. Beslutet ska därför för-enas med uppföljningsvillkor.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Constella ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet med begräns-ning till att endast gälla för patienter med svår IBS-C som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling.

Företaget ska senast den 1 december 2016 till TLV redo-visa hur Constella används i Sverige samt hur väl subven-tionsbegränsningarna följs.

Företaget ska i all sin marknadsföring och annan infor-mation tydligt informera om ovanstående begränsning.

Beslutet gäller från och med den 13 december 2013.

Pheburane ingår i högkostnadsskyddetPheburane granulat (natriumfenylbutyrat) används för att behandla patienter med vissa medfödda sällsynta enzymde-fekter i ureaomsättningen (UCD, Urea Cycle Disorders).

Pheburane är ett så kallat hybridläkemedel, vilket innebär att det liknar ett referensläkemedel som innehåller samma aktiva substans. Referensläkemedlet är Ammonaps. Phebu-rane har klassats som ett särläkemedel eftersom Pheburane adresserar ett betydande medicinskt behov jämfört med ex-isterande läkemedelsbehandling.

Pheburane används för en patientgrupp med mycket stora behov. Priset för Pheburane på AUP-nivå ligger något över priset för Ammonaps, med anledning av att förpackningarna är mindre. Företaget har dock i detta fall visat att Pheburane har fördelar vid administrering


tLv


och kostnaderna för att använda Pheburane framstår där-för som rimliga från medicinska, humanitära och sam-hällsekonomiska synpunkter.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Pheburane ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.


Elvanse ingår i högkostnadsskyddet med begränsningElvanse (lisdexamfetamindimesylat) är ett läkemedel som används vid behandling av ADHD. Förstahandspreparat vid läkemedelsbehandling av ADHD är det centralstimulerande läkemedlet metylfenidat. För personer med ADHD som inte uppnår behandlingsmålet med metylfenidat, eller inte tole-rerar det, används Strattera (atomoxetin), som inte är cen-tralstimulerande. Elvanse används också hos barn som inte uppnår behandlingsmålet med metylfenidat, som ett alterna-tiv till Strattera. Elvanse är utvärderat i kliniska studier på barn (6–17 år) utan annan komplicerande psykiatrisk eller kardiovaskulär sjuklighet.

Elvanse reducerar symtom och lindrar funktionsnedsätt-ning vid ADHD bättre än placebo och minst lika effektivt som metylfenidat. För barn med ADHD som tidigare prövat metylfenidat men inte uppnått tillräcklig klinisk effekt är det större sannolikhet att klinisk effekt kan uppnås med Elvanse än med Strattera. Effekten av Elvanse inträder också snab-bare. Den genomsnittliga läkemedelskostnaden för Elvanse är densamma som för Strattera. Företaget har inte visat att Elvanse är kostnadseffektivt som första linjens behandling för barn eller vid nyinsättning hos vuxna.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Elvanse ska vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet för barn i ål-dern 6 år och äldre när svar på tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt, och hos ungdomar vars symtom kvarstår i vuxen ålder och som har haft nytta av behandlingen.


Snabbguide till TLVs beslutBeviljas generell subventionBudesonida (budesonid) för behandling av astma ingår i högkostnadsskyddet sedan den 1 november 2013.

Prezista (darunavir) för behandling av HIV ingår i hög-kostnadsskyddet med nya styrkor, 400 mg och 800 mg, sedan den 22 november 2013.

Pheburane granulat (natriumfenylbutyrat) för behandling av vissa medfödda sällsynta enzymdefekter i ureaomsätt-ningen ingår i högkostnadsskyddet sedan den 19 december 2013.

Beslut om begränsad subventionConstella (linaklotid) ingår i högkostnadsskyddet med föl-jande begränsning sedan den 13 december 2013: Constella ska endast subventioneras för patienter med svår IBS-C som

inte fått effekt eller inte tolererat annan behandling.Elvanse (lisdexamfetamindimesylat) för behandling av

ADHD ingår sedan den 19 december 2013 i högkostnads-skyddet med följande begränsning: Subventioneras endast för barn i åldern 6 år och äldre när svar på tidigare behand-ling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt, och för ungdomar vars symtom kvarstår i vuxen ålder och som har haft nytta av behandlingen.

Avslag och uteslutningarAloxi (palonosetron) för förebyggande behandling av illa-mående och kräkningar i samband med kemoterapi kommer inte att ingå i högkostnadsskyddet. Beslutet fattades den 5 december 2013.

Circadin (melatonin) för korttidsbehandling av primär insomni hos patienter 55 år och äldre kommer inte att ingå i högkostnadsskyddet. Beslutet fattades den 12 december 2013.

UppföljningsbeslutFöretaget har uppfyllt uppföljningsvillkoret för Vantas. Någon omprövning av läkemedlets subventionsstatus behö-ver inte göras baserat på den aktuella uppföljningen. Beslutet gäller från och med den 11 oktober 2013.

Företaget har uppfyllt uppföljningsvillkoret för Lyrica. TLV bedömer att Lyricas subventionsstatus bör omprövas. Beslutet gäller från och med den 11 oktober 2013.

Uppföljningsvillkoret för Votrient är uppfyllt. TLV bedö-mer att någon omprövning av subventionsstatus för läke-medlet inte behöver göras i nuläget. Beslutet gäller från och med den 12 december 2013.

Utträde ur förmånerna den 1 januari 2014Amgen ABNeupogen, injektionsvätska, lösning, 0,3 mg/mL, förfylld spruta, 5 × 1,6 mL.

Neupogen, injektionsvätska, lösning, 0,3 mg/mL, för-fylld spruta, 5 × 1 mL.

Neupogen, injektionsvätska, lösning, 0,3 mg/mL, för-fylld spruta, 1 × 1,6 mL.

Neupogen, injektionsvätska, lösning, 0,3 mg/mL, för-fylld spruta, 1 × 1 mL.

Neupogen, injektionsvätska, lösning, 0,3 mg/mL, injek-tionsflaska, 5 × 1,6 mL.

Neupogen Novum, injektionsvätska, lösning, förfylld spruta, 0,6 mg/mL, förfylld spruta, 1 × 0,5 mL.

Neupogen Novum, injektionsvätska, lösning, förfylld spruta, 0,96 mg/mL, förfylld spruta, 1 × 0,5 mL.

Almirall ApSKestine, filmdragerad tablett, 10 mg, tryckförpackning, 10 tabletter.

Kestine, filmdragerad tablett, 10 mg, tryckförpackning, 30 tabletter.


tLv


AstraZeneca ABNarop, injektions-/infusionsvätska, lösning, 2 mg/mL, in-fusionspåsar, 5 × 200 mL (blisterförpackade) (steril infu-sionspåse).

Narop, injektions-/infusionsvätska, lösning, 2 mg/mL, ampull, 5 × 20 mL (blisterförpackade) (steril ampull).

Narop, injektions-/infusionsvätska, lösning, 2 mg/mL, infusionspåsar, 5 × 100 mL (blisterförpackade) (steril infu-sionspåse).

Narop, injektions-/infusionsvätska, lösning, 2 mg/mL, ampull, 5 × 10 mL (blisterförpackade) (steril ampull).

Narop, injektionsvätska, lösning, 10 mg/mL, ampull, 5 × 10 mL (blisterförpackade) (steril ampull).

Narop, injektionsvätska, lösning, 10 mg/mL, ampull, 5 × 20 mL (blisterförpackade) (steril ampull).

Narop, injektionsvätska, lösning, 7,5 mg/mL, ampull, 5 × 20 mL (blisterförpackade) (steril ampull).

BioglanMicrocid, kräm, 1 %, plasttub, 25 mg.

Bristol-Myers Squibb ABQuestran, pulver till oral suspension, dospåse, 4 g, dospåse, 4 × 50 stycken.

Questran Loc, pulver till oral suspension, dospåse, 4 g, dospåse, 4 × 50 stycken.

Sotacor, tablett, 80 mg, plastburk, 100 tabletter.Sotacor, tablett, 80 mg, plastburk, 30 tabletter.Sotacor, tablett, 80 mg, plastburk, 500 tabletter (dosdisp).Sotacor, tablett, 80 mg, tryckförpackning, 100 × 1 tablett

(endos).Sotacor, tablett, 80 mg, tryckförpackning, 30 tabletter.Zerit, kapsel, hård, 15 mg, blister, 56 kapslar.Zerit, kapsel, hård, 20 mg, blister, 56 kapslar.Zerit, kapsel, hård, 40 mg, blister, 56 kapslar.Zerit, pulver till oral lösning, 1 mg/mL, plastflaska

200 mL.Megace, tablett, 160 mg, tryckförpackning, 112 tabletter.Megace, tablett, 160 mg, tryckförpackning, 56 tabletter.Megace, tablett, 160 mg, tryckförpackning, 28 tabletter.

Eli Lilly Sweden AbHumalog Pen, injektionsvätska, lösning i förfylld injek-tionsp, 100 E/mL, förfylld injektionspenna, 5 × 3 mL.

Humalog Mix 25 Pen, injektionsvätska, suspension i förfylld injektion, 100 E/mL, förfylld injektionspenna, 5 × 3 mL.

Humalog Mix 50 Pen, injektionsvätska, suspension i förfylld injektion, 100 E/mL, förfylld injektionspenna, 5 × 3 mL.

Fresenius Kabi ABNatriumklorid Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 9 mg/mL, plastbehållare (Excel), 12 × 500 mL.

Natriumklorid Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 9 mg/mL, plastbehållare (Excel), 9 × 1 000 mL.

Natriumklorid Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 9 mg/mL, plastbehållare (Excel), 20 × 250 mL.

Natriumklorid Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 9 mg/mL, plastbehållare (Excel), 30 × 100 mL.

Glucos Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 50 mg/mL, plastbehållare (Excel), 12 × 50 mL.

Glucos Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 50 mg/mL, plastbehållare (Excel), 9 × 1 000 mL.


Addex-Magnesium, koncentrat till infusionsvätska, lös-ning, 1 mmol/mL, injektionsflaska 10 × 10 mL.

Addex-Natriumklorid, koncentrat till infusionsvätska, lös-ning, 4 mmol/mL, injektionsflaska 10 × 20 mL (Octavial).

Glucos Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 100 mg/mL, plastbehållare (Excel), 9 × 1 000 mL.


Rehydrex med glucos 25 mg/mL, infusionsvätska, lös-ning, plastbehållare (Excel), 12 × 500 mL.

Glucos Fresenius Kabi 50 mg/mL buffrad, infusionsvät-ska, lösning, plastbehållare (Excel), 12 × 500 mL.

Nutradex med glucos 100 mg/mL, infusionsvätska, lös-ning, plastbehållare (Excel), 9 × 1 000 mL.

Glycophos, koncentrat till infusionsvätska, lösning, in-jektionsflaska, 10 × 20 mL.

Dipeptiven, koncentrat till infusionsvätska, lösning, 200 mg/mL, glasflaskor, 10 × 100 mL.

Dipeptiven, koncentrat till infusionsvätska, lösning, 200 mg/mL, glasflaskor, 10 × 50 mL.

Klorhexidinsprit Fresenius Kabi, kutan lösning, 5 mg/mL, plastflaska, 1 000 mL.

Klorhexidinsprit Fresenius Kabi, kutan lösning, 5 mg/mL, plastflaska, 250 mL.

Vamin 14 g N/L, infusionsvätska, lösning, glasflaska, 1 000 mL.

Vamin 14 g N/L elektrolytfri, infusionsvätska, lösning, glasflaska, 500 mL.

Vamin 14 g N/L elektrolytfri, infusionsvätska, lösning, glasflaska, 1 000 mL.

Vamin 18 g N/l elektrolytfri, infusionsvätska, lösning, glasflaska, 500 mL.

Vamin 18 g N/L elektrolytfri, infusionsvätska, lösning, glasflaska, 1 000 mL.

Vaminolac, infusionsvätska, lösning, glasflaska, 100 mL.Vaminolac, infusionsvätska, lösning, glasflaska, 500 mL.Rehydrex med glucos 25 mg/mL, infusionsvätska, lös-

ning, plastbehållare (Excel), 9 × 1 000 mL.Glucos Fresenius Kabi 100 mg/mL med Na 40 + K 20, in-

fusionsvätska, lösning, plastbehållare (Excel), 9 × 1 000 mL.


tLv


Glucos Fresenius Kabi 50 mg/mL med Na 40 + K 20, infu-sionsvätska, lösning, plastbehållare (Excel), 9 × 1 000 mL.

Glucos Fresenius Kabi 50 mg/mL buffrad, infusions-vätska, lösning, plastbehållare (Excel), 9 × 1 000 mL.

Glucos Fresenius Kabi 100 mg/mL + natrium + kalium, infusionsvätska, lösning, plastbehållare (Excel), 9 × 1 000 mL.

Glucos Fresenius Kabi, injektionsvätska, lösning, 300 mg/mL, plastampull, 20 × 10 mL.

Glucos Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 200 mg/mL, plastpåse (Excel), 9 × 1 000 mL.

Structolipid, infusionsvätska, emulsion, 200 mg/mL, plastbehållare (Excel), 500 mL.

Omegaven, infusionsvätska, emulsion, glasf laska, 10 × 50 mL.

Omegaven, infusionsvätska, emulsion, glasf laska, 10 × 100 mL.

Glucos Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 200 mg/mL, plastpåse (Excel), 12 × 500 mL.

Glucos Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 300 mg/mL, plastpåse (Excel), 12 × 500 mL.

Glucos Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning 500 mg/mL, plastpåse (Excel), 12 × 500 mL.

Mannitol Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 150 mg/mL, plastbehållare (Excel), 12 × 500 mL.

Structolipid, infusionsvätska, emulsion, 200 mg/mL, plastbehållare (Excel), 250 mL.

Natriumklorid Fresenius Kabi, injektionsvätska, lösning, 9 mg/mL, injektionsflaska, 10 × 20 mL (Octavial).

Natriumklorid Fresenius Kabi, injektionsvätska, lösning, 9 mg/mL, injektionsflaska, 10 × 50 mL (Octavial).

Glucos Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 100 mg/mL, plastbehållare (Freeflex med injport för nål), 15 × 500 mL.

Glucos Fresenius Kabi 100 mg/mL med Na 40 + K 20, infusionsvätska, lösning, plastbehållare (Freeflex), 10 × 1 000 mL.

Glucos Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning, 300 mg/mL, plastpåse (Freeflex), 15 × 500 mL.



Glucos Fresenius Kabi 100 mg/mL + natrium + kalium, infusionsvätska, lösning, plastbehållare. (Freef lex), 10 × 1 000 mL.

Nutradex med glucos 100 mg/mL, infusionsvätska, lös-ning, plastbehållare (Freeflex), 10 × 1 000 mL.

McNeil Sweden ABPevaryl Depot, vagitorium, 150 mg, blister, 1 vagitorium.

Daktacort, kräm, 20 mg/g + 10 mg/g, tub, 15 g.Pevaryl, kräm, 1 %, tub, 30 gram kräm.

Meda ABLastin, nässpray, lösning, 0,13 mg/dos, glasflaska med spraypump, 70 doser.

Lastin, nässpray, lösning, 0,13 mg/dos, glasflaska med spraypump, 70 doser.

Lastin, ögondroppar, lösning, 0,5 mg/mL, plastflaska, 6 mL.

Nordic Drugs ABDoxyferm, tablett, 100 mg, blister, 10 tabletter.

Doxyferm, tablett, 100 mg, blister, 15 tabletter.

Novartis Sverige ABMyfortic, enterotablett, 180 mg, tryckförpackning, 50 tabletter.

Myfortic, enterotablett, 360 mg, tryckförpackning, 50 tabletter.

Orifarm ABAmBisome, pulver till infusionsvätska, lösning, 50 mg, in-jektionsflaska, 10 × 50 mg.

Mabthera, koncentrat till infusionsvätska, lösning, 100 mg, injektionsflaska 2 × 100 mg (PD: Orifarm AB).

Mabthera, koncentrat till infusionsvätska, lösning, 500 mg, injektionsflaska, 500 mg (PD: Orifarm AB).

Solu-Medrol, pulver och vätska till injektionsvätska, lös-ning, 1 g, injektionsflaska (I + II).

Solu-Medrol, pulver och vätska till injektionsvätska, lös-ning, 500 mg, injektionsflaska (I + II).

Hycamtin, pulver till koncentrat till infusionsvätska, lös-ning, 4 mg, injektionsflaska, 1 × 4 mg (PD: Orifarm AB).

Orion Pharma ABFareston, tablett, 60 mg, blister, 30 tabletter.

Sandoz A/SEnalapril Comp Sandoz, tablett, 20 mg/12,5 mg, blister, 30 tabletter.

Utträde ur förmånerna den 1 februari 2014Abcur ABOramorph, oral lösning, 20 mg/mL, glasflaska, 20 mL.

AstraZeneca ABImdur, depottablett, 60 mg, plastburk, 250 depottabletter (dosdisp).

Imdur, depottablett, 60 mg, blister, 28 tabletter (kalen-derförpackning).

tLv



Bayer ABMycosporan, kräm, 1 %, tub, 15 g.

Mycosporan, kräm, 1 %, tub, 35 g.Adalat, tablett, 10 mg, blister, 98 x 1 tabletter (endos).Adalat, tablett, 20 mg, burk, 500 tabletter.Kinzalmono, tablett, 40 mg, blister, 28 tabletter.Kinzalmono, tablett, 40 mg, blister, 98 tabletter.Kinzalmono, tablett, 80 mg, blister, 28 tabletter.Kinzalmono, tablett, 80 mg, blister, 98 tabletter.Finacea, gel, 15 %, aluminiumtub, 30 g.

Ebb Medical ABValdoxan, filmdragerad tablett, 25 mg, blister, 84 tabletter (PD: Ebb Medical AB).

Ferring Läkemedel ABDesmopressin Ferring, nässpray, lösning, 10 mikrogram/dos, flaska med dospump 1 × 2,5 mL (25 doser).

Klyx, rektallösning, 1 mg/mL + 250 mg/mL, plastflaska, 50 + 240 mL.

Klyx, rektallösning, 1 mg/mL + 250 mg/mL, plastflaska, 100 × 120 mL.

Klyx, rektallösning, 1 mg/mL + 250 mg/mL, plastflaska, 30 × 120 mL.

Minirin, näsdroppar, lösning, 0,1 mg/mL, glasflaska, 10 × 2,5 mL.

Minirin, nässpray, lösning, 0,1 mg/mL, flaska med dos-pump, 1 × 5 mL (50 doser).

Minirin, nässpray, lösning, 0,1 mg/mL, flaska med dos-pump, 3 × 5 mL (3 × 5 doser).

Minirin, nässpray, lösning, 0,1 mg/mL, flaska med dos-pump, 1 × 2,5 mL (25 doser).

Minirin, tablett, 0,1 mg, plastburk, 30 tabletter.Minirin, tablett, 0,1 mg, plastburk, 100 tabletter.Minirin, tablett, 0,2 mg, plastburk, 15 tabletter.Minirin, tablett, 0,2 mg, plastburk, 100 tabletter.Minirin, tablett, 0,2 mg, plastburk, 30 tabletter.Pentasa, depottablett, 500 mg, blister, 5 × 100 depot-

tabletter.

Mylan ABCiproflaxin Mylan, filmdragerad tablett, 100 mg, blister, 6 tabletter.

Mianserin Mylan, filmdragerad tablett, 10 mg, tryck-förpackning, 90 × 1 tablett (endos).

Mianserin Mylan, filmdragerad tablett, 30 mg, tryckför-packning, 30 × 1 tablett (endos).



Ropinirol Mylan, filmdragerad tablett, 0,5 mg, plastburk, 21 tabletter.

Ropinirol Mylan, filmdragerad tablett, 2 mg, plastburk, 84 tabletter.

Sotalol Mylan, tablett, 160 mg, plastburk, 30 tabletter.Sotalol Mylan, tablett, 160 mg, tryckförpackning,

100 × 1 tablett (endos).Sotalol Mylan, tablett, 80 mg, plastburk, 30 tabletter.

Nordic Drugs ABDoxyferm, tablett, 100 mg, blister, 30 tabletter.

Doxyferm, tablett, 100 mg, blister, 20 × 1 tablett (endos).

Novo Nordisk Scandinavia ABNovoSeven, pulver och vätska till injektionsvätska, lösning, 1 mg, injektionsflaska, 1 × (I + II).

NovoSeven, pulver och vätska till injektionsvätska, lös-ning, 2 mg, injektionsflaska, 1 × (I + II).



Orifarm ABHoloxan, pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning, injektionsflaska, 2 000 mg.

Sandoz A/SCabergoline Hexal, tablett, 2 mg, glasburk, 30 tabletter.

Cabergoline Hexal, tablett, 1 mg, glasburk, 90 tabletter.Cabergoline Hexal, tablett, 2 mg, glasburk, 90 tabletter.

Teva Sweden ABMycophenolate mofetil Teva, filmdragerad tablett, 500 mg, blister, 50 tabletter.

Mycophenolate mofetil Teva, kapsel, hård, 250 mg, blister, 100 kapslar.

Acetylcystein Teva, brustablett, 200 mg, plaströr, 20 tabletter.


tLv

Prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel via e-post och RSS

du kan prenumerera på nyheter om tandvård och läkemedel från tLv. Gå in på www.tlv.se/nyhetsmejl. I en meny till vänster kan du välja att få beslut eller nyhetsbrev till din e-postadress, eller att prenumerera på nyheter via rss. det kostar dig ingenting och du kan självklart avsluta prenumerationen när du vill.



BIverknInGsBL anket ter











Blanketten skickas till IVO (inspektionen för vård och omsorg)Box 45184104 30 Stockholm


Postadress/Postal address: P.o. Box 26, se-751 03 Uppsala, sWeden. Besöksadress/visiting address: dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala

telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 fax +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se e-mail: [email protected]

approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics •

Tidigare nummer

Foto: Shutterstock

B

tema:Läkemedelsbehandling vid schizofreni

monografier:TOBI Podhaler (tobramycin)Cayston (aztreonam)Colobreathe (kolistin)Tadim (kolistin, pulver till lösning för nebulisator)Jetrea (ocriplasmin) Tadim (kolistin, pulver till infusionsvätska)

5: 2013

Information från Läkemedelsverket 2013(24)5

tema:Enteral läkemedelsadministrering

monografier:Constella (linaklotid) Forxiga (dapagliflozin) Humira (adalimumab)Certifect (fipronil/metopren/amitraz)

2: 2013


tema:Neonatal sepsis

monografier:Dacogen (decitabin)Protelos (strontiumranelat), kompletterande monografi – ny indikation och nya kontraindikationerTriesence (triamcinolonacetonid)Trilyme (inaktiverad Borrelia afzelii, Borrelia garinii och Borrelia burgdorferi sensu stricto)

3: 2013


tema:Läkemedelsbehandling av narkolepsi

monografier:Eylea (aflibercept)Perjeta (pertuzumab)ZALTRAP (aflibercept)

4: 2013


tema:Läkemedelsbehandling– dosering av antibiotika till nötkreatur och får

Supplement: 2013

Information från Läkemedelsverket 2013(24)supplement

tema:Läkemedelsanvänding

monografier:Eylea (aflibercept) – ny indikationLucentis (ranibizumab) – ny indikationPicato (ingenolmebutat)RoActemra (tocilizumab)Zostavax (vaccin mot herpes zoster) – uppdaterad versionEquip Rotavirus (vaccin mot ekvint rotavirus)Seresto vet. (imidakloprid + flumetrin)

6: 2013


Documents

Information från Läkemedelsverket nr 1 2014