Inmunización, Vacunación, Profilaxis Antiinfecciosa en ... ?· Inmunización, Vacunación, Profilaxis…

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  • Inmunizacin, Vacunacin, Profilaxis Antiinfecciosa en pacientes con Linfoma

    Inmunizacin, Vacunacin, Profilaxis Antiinfecciosa en pacientes con Linfoma

    Miguel Salavert LletUnidad de Enfermedades InfecciosasHospital Universitario La Fe, Valencia

  • Sumario / Agenda: Tpicos Utpicos

    [Outline of this 15 min. talk]

    Ideas. 1

    d Ideas.........1

    Ideas..1

    Ideas.........2

    Id 2 Ideas..2

    Tal vez, algo ms.........7

    Mis Conclusiones...1

    (Sin conflicto de intereses, pero con posicionamientos personales)

  • Conflictos de IntersConflictos de IntersConflictos de IntersConflictos de IntersD t d i t d lD t d i t d l De todo con casi todos en el mundo de los antibiticos y antifngicos (ltimos 3 aos)

    De todo con casi todos en el mundo de los antibiticos y antifngicos (ltimos 3 aos)antifngicos (ltimos 3 aos)

    Astellas

    antifngicos (ltimos 3 aos)

    AstellasAstellas Cephalon Gilead

    Astellas Cephalon Gilead MSD Novartis

    Pfi er

    MSD Novartis

    Pfi er Pfizer Pfizer

  • Estratificacin de riesgos infecciososProfilaxis de las infecciones en Linfomas /Mieloma mltipleProfilaxis de las infecciones en Linfomas /Mieloma mltiple

    Exposicin a microorganismos a, Estado

    TraA

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    Infeccio

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    recidiv

    - Leucopenia (RAN < 100/L; > 14 das)- Linfopenia (RAL < 300/L; CD4 < n de

    rg

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    ivos: Rituxsis pequeicoides altveraias o latenvante, refr

    200/L)- Disminucin Inmunoglobulinas ()

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    Factores genticosC

  • Riesgos globales de infeccin en pacientes neoplsicos

    Riesgo global de infeccin

    Enfermedad o tipo de tratamiento

    Profilaxis antimicrobiana

    Bajo riesgo Neutropenia < 7 das Bacteriana: No

    QT estndar en tumores slidosFngica: No

    Viral: No ( t VHS / VVZ i )Viral: No (excepto VHS / VVZ previo)

    Riesgo intermedio Neutropenia 7-10 dasBacteriana: Considerar Profilaxis con fluoroquinolonas

    Auto-TPHLinfoma, MM, LLC,Anlo os p rinas

    Fngica: Considerar Profilaxis de levaduras (azoles: fluconazol)Viral: durante neutropenia, al menos 30 das

    Anlogos purinasp ,

    post-TPH

    Alto riesgo Neutropenia > 10 dasBacteriana: Si (segn epidemiologa local y tasas de resistencias)tasas de resistencias)

    Alo-TPHLA: induccin [consolidacin]

    Fngica: Considerar Profilaxis de hongos filamentosos (azoles: posaconazol,voriconazol)LA: induccin, [consolidacin]

    Alemtuzumabvoriconazol)Viral: segn esquemas y estrategias del tipo de Alo-TPH

  • Profilaxis de las infecciones en pacientes con Linfomas /LLC tratados con nuevas terapiastratados con nuevas terapias

    FACTORES DE RIESGO Tipo de Linfoma estirpe estado Pneumocystis jiroveci: Tipo de Linfoma, estirpe, estado

    Quimioterapia previa Neutropenia Disfuncin renal

    y j-Sobre todo si corticoesteroides

    -Cotrimoxazol (forte) 1 cp,

    Respuesta escasa o nula a QT, fludarabina

    Terapias biolgicas: Rituximab,CD4 200 l / L

    3 veces a la semana

    CD4 < 200 cels/mL Edad > 65 Ttulo de IGs < 400 mg/dL

    Hongos:-Fluconazol (o Vorico/Posa): 400 mg/d (si colonizacin)

    Herpes:Inmunoglobulinas:-Slo en enfermos con infecciones bacterianas

    Inmunoglobulinas:-Slo en enfermos con infecciones bacterianas

    g/ ( )

    PROFILAXISPROFILAXIS-Aciclovir 400 mg/ 8h-Si infeccin previa grave, aumentar dosis a 800 mg/12h

    Slo en enfermos con infecciones bacterianas graves y recurrentes por Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus

    250 /k d 4

    Slo en enfermos con infecciones bacterianas graves y recurrentes por Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus

    250 /k d 4

    Nosari A, Molteni A. Haematologica 2003; 88 (Suppl. 17)

    g/-250 mg/kg, cada 4 semanas-250 mg/kg, cada 4 semanas

  • Tipos de infecciones en Tipos de infecciones en

    estos pacientesestos pacientes

    Infeccin ComunitariaMicroorganismos comunidad (Extra-Intracelulares)

    Infeccin ComunitariaMicroorganismos comunidad (Extra-Intracelulares)

    VACUNASProfilaxis (ITbcL)Microorganismos comunidad (Extra Intracelulares)

    perfil Resistencias

    Infeccin Nosocomial o asociada a cuidados sanitarios

    Microorganismos comunidad (Extra Intracelulares) perfil Resistencias

    Infeccin Nosocomial o asociada a cuidados sanitarios

    Profilaxis (ITbcL)Meds. Higiene

    Infeccin Nosocomial o asociada a cuidados sanitariosMicroorganismos de reas Especiales y Agentes relacionados con instrumentaciones o manipulaciones especficas (CVC, sonda NG, SV)

    Infeccin Nosocomial o asociada a cuidados sanitariosMicroorganismos de reas Especiales y Agentes relacionados con instrumentaciones o manipulaciones especficas (CVC, sonda NG, SV)

    Cultivos Vigilancia (SARM, BLEEs,..)Medidas Control

    IRAS (BZ, NZ)

    Infeccin Oportunista (propia del Husped y su IS)Latentes (reactivaciones)

    Infeccin Oportunista (propia del Husped y su IS)Latentes (reactivaciones)

    IRAS (BZ, NZ)

    Profilaxis anti-

    Novo o primo-infeccionesNovo o primo-infecciones infecciosas (oportunistas)

  • ICD: Infeccin por l idi diffi ilICD: Infeccin por l idi diffi ilClostridium difficileClostridium difficile

  • Infecciones por C. difficile: presentaciones clnicas

    EspectroC li i f l i C li i f l i

    Ileo,Megacolon

    txicop

    Colitis fulminante Colitis fulminante txico,Perforacin espontnea

    Colitis pseudomembranosaColitis pseudomembranosa

    Colitis inespecfica Colitis inespecfica

    Colonizacin Colonizacin

    Diarrea asociada a Antibiticos

    Bartlett J & Gerding D, Clin Infect Dis 2008;46:S1218

    Diarrea asociada a Antibiticos

  • Nuevas poblaciones de Inmunodeprimidos con mayor riesgo de ICD o de enfermedad ms graveo de enfermedad ms grave

    Cncer y QuimioterapiaCncer y Quimioterapia,TPH:

    4 20%4-20%

    Trasplante de rgano slido (TOS):

    3-16%

    VIH+ y otros huspedes ID:

    10%< 10%

  • ICD: Factores de Riesgo en enfermos inmunodeprimidosFactores de Riesgo en enfermos inmunodeprimidos

    Enfermedad de base grave y comorbilidades

    I h it l i l dIngreso hospitalario prolongado

    Quimioterapia / Inmunosupresores

    Anticidos (anti-H2, IBP)

    Uso de antibioterapias amplias en espectro y prolongadas en el

    tiempop

    Lesin de mucosa digestiva (gastrointestinal) por QT, EICH, etc

  • Quines son los implicados?Quines son los implicados? Primoinfecciones, reinfecciones y reactivaciones de infecciones latentes (durmientes) Prdida de la arquitectura y funcin del granuloma Desequilibrio de varios mecanismos de defensa bsicos e inmunitarios especficos

    (respuestas Th1 / Th2, Th17 / Tregs)

    Bacterias: Listeria Nocardia

    HONGOS:

    Bacterias: Listeria, Nocardia, Rhodococcus, Salmonella, Bartonella, M. tuberculosis, micobacterias atpicasBacterias

    convencionales

    HONGOS:

    (micosis superficiales cutaneomucosas)

    micobacterias atpicas

    Virus: CMV, VEB-SLP, JCV-LMP

    VIRUS: Grupo Herpes, Virus Respiratorios, Virus

    INFECCIONES OPORTUNISTAS

    Hongos: Pneumocystis, Candida, Aspergillus, Cryptococcus,

    Hepatitis (VHB, VHC), VIH

    OPORTUNISTASHistoplasma

    Parsitos: Leishmania,

    Varias referencias.

    ,Toxoplasma, Strongyloides, Amebiasis

  • Riesgos infecciosos en Linfomas / Terapias Biolgicas

    Entidades clsicas Las olvidadas Infecciones tEntidades clsicas

    Tuberculosis

    Las olvidadas

    Pneumocystis

    emergentes

    Virus hepatitis (VHB, VHC)

    Otras micobacteriosis Varicela zster

    jiroveci

    Listeria

    VHC) Virus JC- LMP Virus respiratorios

    Varicela-zster Virus herpes simplex

    Listeria monocytogenes

    Nocardia spp. Legionella spp

    Hongos (Aspergillus, Candida, Cryptococcus, y endmicos, como Legionella spp.

    Treponema pallidum Zoonosis

    y ,Histoplasma)

    Parasitosis (endmicas, como(endmicas, como Leishmania oTripanosomiasis -enf. de Chagas-)g )

  • Infeccin por Pneumocystis jiroveciiInfeccin por Pneumocystis jirovecii

    Corticoides > 20-25 mg/da, ms de 3 semanasC id Uso previo o simultneo de IS

    Uso anti-TNF Cifra de CD4

    Considerar profilaxis si:

    Cifra de CD4

    Cotrimoxazol(trimetroprima/sulfametoxazol 160/800) 1/48(trimetroprima/sulfametoxazol_160/800) 1/48 horas o 3 veces/semana

    Pentamidina aerosol 300 mg/mensual

    Frmacos

  • Number of Infections Potentially Susceptible to Trimethoprim Sulfamethoxazole Reported in Studies ofNumber of Infections Potentially Susceptible to Trimethoprim-Sulfamethoxazole Reported in Studies of Patients Taking Biologic Therapy

    Clinical Infectious Diseases (CID); Advance Access published March 13, 2013

  • Problemas infecciosos emergentes por VIRUS Problemas infecci