Intérêt de la ponction guidée percutanée à l’aiguille fine dans le diagnostic du cancer du pancréas

I n t6 r6 t de la ponct ion gu id6e p e r c u t a n 6 e & I 'a igui l le f ine dans le d iagnost ic du c a n c e r du p a n c r 6 a s

P. -M. BRET**, M. LABADIE*** , L. DESCOS*, B. M O U L I N * *

* H d p a t o - G a s t r o - E n t ~ r o l o g i e , C e n t r e H o s p i t a l i e r L y o n S u d , 6 9 3 1 0 P i e r r e - B ( n i t e ( F r a n c e ) * * S e r v i c e d e R a d i o l o g i e D i g e s t i v e , H O p i t a l E . - H e r r i o t , 6 9 0 0 3 L y o n ( F r a n c e )

* * * L a b o r a t o i r e d ' A n a t o m i e P a t h o l o g i q u e , H 6 p i t a l E . - H e r r i o t , 6 9 0 0 3 L y o n ( F r a n c e )

The role of thin needle percutaneous guided puncture in the diagnosis of cancer of the pancreas

RI~SUMI~

Entre avril 1979 et avril 1981, une ponction guid6e percutan6e/~ l'aiguille fine a 6t6 r6alis6r chez 90 patients (60 hommes et 30 femmes) chez qui une pathologie pancr6atique 6tablie avec certitude a pu &re secondairement v6rifi6e (pancr6atite ou cancer). Toutes les ponctions ont 6t6 r6aiis6es par le m~me op6rateur, toutes les lames ont 6t6 lues par le mSme cytologiste. Le mode de guidage le plus fr6quemment utilis6 fut l'6chographie. En regroupant les r6sultats obtenus avec toutes les m6thodes de guidage et en y incluant les r6sultats de certains examens jug6s ininterpr6tables pour des raisons techniques, on obtient un taux de sensibilit6 de 77 07o et un taux de sp6cificit6 de 100 ~ Deux incidents sont survenus aux premiers temps de ce travail (deux perforations v6siculaires) trait6s chirurgicalement avec succ6s. Conduite par un op6rateur entra/n6 collaborant avec un cytologiste averti, cette m6thode simple et peu on6reuse appara/t efficace et fiable pour 6t~blir le diagnostic de cancer du pancr6as avant toute d6cision op6ratoire 6ventuelle.

SUMMA R Y

Thin needle percutaneous guided puncture was done on 90 patients (60 men, 30 women) between april 1979 and april 1981. In these patients, a pancreatic pathology was confirmed (pancreatitis or cancer). Al l the punctures were done by the same operator ; all the sections were examined by the same cytologist. Echography was the guidance method most frequently used. By classifying the results obtained with all the guidance methods and including certain examination results which were considered to be uninterpretable f o r technical reasons, the rate o f sensitivity was 77 % and the rate o f specificity was 100 %. Two incidents occurred in the beginning o f this study (two perforations o f the gallbladder) which were successfully treated by surgery. I f done by a well trained operator in collaboration with an experienced cytologist, this simple and cheap method is effective and reliable in establishing the diagnosis o f cancer o f the pancreas before any surgical decision is taken.

Les diverses techniques d ' imager ie (6chotomogra- phie, t omodens i t om6 t r i e , ca th&6risme r&rograde per-endoscopique de la papiUe, art6riographie s61ec- tive.. .) sont habi tuel lement insuffisantes pour &ablir avec certi tude le diagnostic de cancer du pancr6as (7). Seules les donn6es ana tomo-pathologiques ou cytologiques sont d6finit ivement convaincantes. Les biopsies per-op6ratoires du pancr6as sont r6put6es dange- reuses. Les &udes cytologiques effectu6es dans le suc pancr6at ique pr61ev6 dans le duod6num ou par cath6- t~risme de la papille s ' av&ent d61icates et parfois n6gat ives , m S m e apr~s b r o s s a g e i n t r a - c a n a l a i r e [1, 17, 32]. Les per formances de la cytologie s 'ac- croissent lorsque le pr61~vement peut 8tre fait par aspirat ion tissulaire au niveau de la tumeur elle-mSme [26]. Depuis 1972 [19] de nombreuses 6quipes ont rap- port6 des r6sultats int6ressants en r6alisant des pr61~- vements cytologiques par ponct ion per cutan6e guid6e sous 6chographie [16, 35]. Le pr6sent article rappor te nos premiers r6sultats, part iel lement pr6sent6s sous forme de communica t ions pr61iminaires [2, 4, 30], concernant le diagnostic du cancer du pancr6as par ponct ion guid6e per-cutan6e A l'aiguille fine.

M ~ T H O D E S D E T R A V A I L

A - L e s m a l a d e s

90 patients, 60 hommes et 30 femmes, ,~g~s en moyenne de 60 ans ([lges extremes : 36 et 87 ans), hos- pitalis~s d 'avr i l 1979/t avril 1981, ont subi une ponc- t ion guid~e per-cutan6e/~ raiguil le fine ( P . G . P . A . F . ) parce qu' i ls pr~sentaient une s~miologie pancr6at ique clinique ou ~chographique qui a pu ~tre dans tous les cas rapport6e/~ une pathologie pancr~atique certaine b6nigne (pancr6atite) ou maligne.

La s~miologie c l inico-morphologique just if iant une P . G . P . A . F . associait le plus souvent des douleurs de type pancr~at ique e t / o u des signes de cholestase e t / o u une baisse de l '&a t g6n&al ainsi que la d6couverte d 'une 16sion circonscrite du pancreas objectiv6e par l '~chographie e t / o u la scanographie e t /ou des explorat ions radiologiques diverses (cath~t~risme r&rograde per -endoscopique de la papille, a r t&iographie s61ective, cholangiographie transh~patique. . . ) .

Un diagnostic posi t i f pr6cis a pu &re ~tabli chez tous les patients. Le diagnostic de cancer a repos~ sur

Adresse pour tir6s /l part : Dr L. DESCOS, H~pato-Gastro- Ent6rologie, Centre Hospitalier Lyon-Sud, F-69310 Pierre-B6nite (France).

Mots-cMs : cancer du pancreas, cytologic, 6chographie, ponction percutan~e/~ l'aiguille fine.

Key-Words : cancer of the pancreas, cytology, echography, thin needle percutaneous puncture.

Acta Endoscopica Volume 15 - N ~ 1 - 1985 23

les r6sultats de l 'examen n6cropsique (rarement), une ex6r~se pancr6atique chirurgicale, de la cytoponction pancr6atique per-op6ratoire, de pr616vements gan- gl ionnaires ou h6pat iques (m6tastases) per- op6ratoires, de biopsies duod6nales per-endosco- piques, de biopsies de nodules sous cutan6s de per- m6ation (lorsqu'il existalt un syndrome tumoral pan- cr6atique retenu en 6chographie e t /ou en tomodensitom&rie), de biopsies h6patiques dirig6es sous lapa- roscopie guid6es par l'6chographie. Cliniquement, une 6volution fatale en moins de quatre mois orientait vers le diagnostic de cancer. Le diagnostic de pancr6a- tite reposalt sur le r6sultat de donn6es anatomiques (ex&~ses chirurgicales), morphologiques (wirsungo- graphie r6trograde caract6ristique de pancr6atite chronique diffuse), ou 6volutives (le malade survi- vant toujours un an au moins apr~s la P.G.P.A.F.) .

95 P . G . P . A . F . ont 6t6 effectu6es chez les 90 patients au niveau du pancr6as et, parfois, d'un nodule h6patique ou d'une ad6nopathie suspects en 6chographie. Les 5 patients qui ont subi deux ponctions ne sont comptabilis6s qu'une fois, le mode de guidage retenu 6tant celui qui a permis d'6tablir le diagnostic positif.

B - T e c h n i q u e s d e la P . G . P . A . F .

Toutes les ponctions furent r6alis6es par le m d m e o p d r a t e u r .

- - L'6chographie en temps r6el a repr6sent6 la technique de guidage 79 fois sur 90 [3].

L'appareil utilis6 &ait un 6chographe temps r6el barrette multisondes de type Toshiba SAL 10 A. Le transducteur standard &ait utilis6, envelopp6 dans un sac en plastique st6rile. Apr6s pr6m6dication par injection intraveineuse quelques minutes avant la ponction de 2 ~t 10 mg de Diazepam et 10 ~t 30 mg de Pentozocine, asepsie cutan6e mais sans anesth6sie locale, l'aiguille de ponction (aiguille spinale 22 G 3 1/2 Becton Dickinson) &ait introduite au ras de la sonde par rapport h l'axe du transducteur pour que son extr6mit~ recoupe l'axe du faisceau ultra-sonore la profondeur souhalt6e. La mise en 6vidence de l'6cho de l'extr6mit6 de ralguille dans la 16sion 6tait l 'un des crit&es de r6ussite de la ponction de mSme que la sensation tactile de r6sistance per~ue au moment de sa p6n&ration dans la 16sion solide. L'aspiration 6tait effectu6e h l'aide d 'une seringue h usage unique mont6e sur un ~ Pistolet ~ (Cameco Labo- nor). Pendant l 'aspiration, forte et prolong6e, des mouvements de va et vient de 1 ~t 2 cm &aient effec- tu6s. L'aspiration 6tait lentement rel,~ch6e avant que l'ensemble alguille-seringue ne soit retir6. Deux ou trois ponctions &aient pratiqu6es pour r6duire les ris- ques de faux n6gatifs.

Les pr61~vements 6taient projet6s sur des lames de deux fagons �9 les lames imm6diatement fix6es ~t la laque et destin6es h la coloration par la m&hode de Papanicolaou ne font l 'objet d 'aucun 6talement, par contre, les lames destin6es ~ la coloration par le Giemsa sont au contraire &alOes et s6ch~es ~ l'alr. Ces deux techniques de coloration sont compl6mentalres. La coloration de Papanicolaou permet une 6tude

architecturale. La coloration par le Giemsa offre la possibilit6 de r6aliser des colorations sp~ciales (Pas, Bleu alcian, etc.) parfois tr6s utiles pour affirmer un diagnostic.

Les petits fragments tissulaires &aient plac6s dans du liquide de Bouin pour 6tude histologique.

Apr~s la P.G.P.A.F. , chaque patient observait un repos au lit sous surveillance attentive pendant 24 heures.

- - Le guidage a 6t6 effectu6 5 fois sur 90 par scano- graphic, 6 fois sur 90 par radioscopie t616vis6e (4 cath6t6rismes r6trogrades de la papille, 1 cholangiographie transh6patique, 1 cholangiographie par l'interm6diaire d 'un drain externe).

- - L'~tude cytologique a 6t6 effectu~e par le m~me cytologiste. Un pr61~vement 6tait dit ~ insuffisant ~ lorsqu'il s'agissait soit d 'une ponction blanche ou pauci-cellulaire, soit d 'une ponction qui n'avait pas ramen6 de cellules pancr6atigues.

R I ~ S U L T A T S

Les r6sultats sont rapport6s dans le tableau I.

Les figures 1, 2 et 3 rapportent les images observ6es partir d 'un pancr6as normal, d 'un ad6nocarcinome

pancr6atique et d 'une tumeur endocrine du pancr6as.

TABLEAU I

RI~SULTATS DE LA PONCTION GUIDI~E PERCUTANI~E A L'AIGUILLE FINE (TOUTES MI~THODES DE GUIDAGE

CONFONDUES) CHEZ 90 PATIENTS PRI~SENTANT UNE AFFECTION I~ANCREATIQUE

~ . Diagn~ de Pr~l~ve-

ction L6sion L6sion ment Total maligne b6nigne

Diagnostic final

L6sion maligne

L6sion b~nigne .

Total

insu~ fisant

51 2 13 6 6

0 22 2 24

51 24 15 90

Figure 1 (Papanlcolaou - G orlginale x 128). Lambeau canalaire normal : monostratification avec parfaite r6gularit6 des noyaux.

Fig. 1 (Papanicolaou - original size x 128). Normal canalar flap : monostratification with perfect nucleus regularity.

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Figure 2 (Papanleolaou - G or ig lna le x 128). Ad6nocarc lnome exo- c r ine : pluristratlf ication avec d6sorgan isat ion - Noyaux irr6guliers avec une f igure de mi tose - Vacuo les de s6cr6t ion s ignant le caract~re exocrine.

Fig. 2 (Papanicolaou - or ig inal size x 128). Exocr ine adenocarc inoma : p lur is t rat i f icat ion wi th d isorgan iza t ion - Irregular nucleus wi th image o f mitosis - Secret ion vacuo les prov ing the exocr ine nature.

Lorsque l 'on consid6re les r6sultats obtenus chez les 90 patients, toutes m&hodes de guidage confondues, on obtient la sensibilit6 de 77 ~ et la sp6cificit6 de 100 ~/0.

En ne prenant en compte que les examens interpr&a- bles (en excluant donc les pr61~vements insuffisants), le taux de sensibilit6 atteint 96 ~

17 pr616vements au total furent ~ insuffisants )), mais deux fois, une deuxi~me ponction permit une interpr&ation.

Sur 19 observations oO la taille du cancer a pu &re pr6cis6e, la P . G . P . A . F . a &6 positive 1 fois/2 pour une tumeur inf6rieure ~ 2 cm de diam&re, 4 fois/6 pour une tumeur de 2 ~t 3 cm, 8 fois/8 pour une tumeur de 3 ~ 6 cm, 3 fo is /4 pour une tumeur sup6- rieure h 6 cm.

La cytoponct ion a en g6n6ral toujours &6 bien tol6- r6e. La morbidit6 s'61~ve ~t 1,6 %. Deux interventions furent r6alis6es pour chol6-p6ritoine dans les 24 heures qui ont suivi l 'examen, le diagnostic ayant &6 aus- sit& suspect6. Le chol6p6ritoine &ait li6 les deux fois

une perforat ion de la v6sicule. Aucun d6c~s n'est/~ d6plorer.

DISCUSSION

Le pronostic du cancer du pancr6as est encore aujourd 'hui redoutable : moins de 1 0/0 des malades chez qui ce diagnostic est port6 survivent h 5 ans ; plus de 80 ~/0 de ceux qui sont examin6s pour la premi&e fois pr6sentent d6j~ une diss6mination ganglionnaire locale ou m&astat ique ~t distance. Certes, il est n6ces- saire de rappeler ~ tous m6decins qu 'une sympt6ma- tologie b~tarde peut camouf le r chez tous sujets d'~ge mfir un cancer du pancr6as au d6but, mais il ne seralt pas r6aliste de proposer/~ chacun d 'eux une succession d 'explorat ions invasives. Ces explorations ne permet- tent pas, d 'ordinaire , de trancher entre pancr6atite et cancer [7]. Le diagnostic de cancer ne peut reposer que sur des donn6es anatomo-pathologiques e t /ou cytologiques.

Figure 3 (Papanlcolaou - G or lg lnale x 128). Carc inome endocr ine : cel lules tomora les monomorphes - Nombreuses images de ,, rosettes neuro-endocr ines , .

Fig. 3 (Papanicolaou - or ig inal size x 128). Endocr ine carc inoma : monomorphe tumoral cells - many images of "neuro-endocr ine rose- buds " .

La recherche de cellules malignes dans le suc pan- cr6atique recueilli par cath&6risme de la papille, avec ou sans stimulation hormonale , a repr6sent6 un r6el progr~s dans la d6marche diagnostique [1, 21]. Hat- field et Coll. [17] obt iennent par cette m&hode 14 d i agnos t i c s de c e r t i t u d e dans une s6rie de 26 patients. Osnes et Coll. [32] estiment am61iorer l 'efficacit6 du diagnostic cytologique en r6alisant un brossage intra-canalaire. Toutefois , pour le pancr6as comme pour d 'autres organes exocrines (par exemple le sein), la cytoponct ion r6alis6e au niveau de la masse tumorale elle-m~me apporte des r6sultats meilleurs que lorsque l '&ude cytologique est effectu6e au niveau du produit s6cr&6 [26]. La qualit6 des r6sultats est li6e ~ l 'entrainement de l ' op&ateur qui ponctionne et du cytologiste.

Pour le guidage de la ponct ion per-cutan6e ~ l 'aiguille fine, on a successivement fait appel aux diverses techniques d' investigation du pancr6as : l 'art6riogra- phie s61ective [31, 38], le cath&6risme r&rograde per- endoscopique [12, 18, 22], la scanographie [15, 25]. I1 est plus simple, moins cofiteux et moins risqu6 d'utiliser l '6chographie en temps r6el, comme beau- coup d 'auteurs au jourd 'hui [14, 20, 23, 27, 33, 34, 37, 40]. La technique propos6e est particuli~rement simple puisqu'elle se r6alise sans adaptateur sp6cial.

La ponction en elle-m~me, dans la mesure ob elle est faite avec des aiguilles de faible calibre (22 Gauge, soit 0,7 mm de diam&re ext6rieur) est pratiquement d6pourvue de dangers [5]. Dans notre s6rie, deux chol6-p6ritoines ont condui t ~t un geste chirurgical, sans mortalit6. Certaines complications peuvent &re 6vit6es en effectuant avant la ponct ion un.examen clinique minutieux et une &ude 6chographique pr6cise du foie, de la v6sicule biliaire et des gros vaisseaux. I1 a 6t6 rapport~ quelques incidents sans gravit~ : choc de type vagal, h6morragies souvent asymptomatiques (h6matome du grand 6piploon, de l 'espace r&ro- p6r i ton~al ) , h 6 m a t o m e i n t r a - h ~ p a t i q u e , chol~- p6ritoine [8, 28, 36]. Les accidents sont exception- nels : le premier cas de pancr6atite n6crosante mor- telle succ6dant h une ponct ion per-cutan6e vient d '&re

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 15 - N ~ 1 - 1985 25

publi6 [9]. Quan t~ l'essaimage de cellules n6oplasi- ques le long du trajet de ponction, il est tr~s rarement mentionn6 [10]. A c6t6 des incidents ou accidents li6s /t la ponction, il convient de mentionner ceux qui appartiennent /~ certaines techniques d'investigation du pancr6as utilis6es pour le guidage.

L'&ude cytologique du mat&iel retir6 par ponction per-cutan6e ~ l'aiguille fine se fonde sur une analyse de la morphologie cellulaire mais 6galement sur l'architecture des fragments tissulaires [26]. La r6p6tition des ponctions au n~.veau de la zone suspecte am61iore les performances de la m&hode [20] de telle sorte que les cas o4 le cytologiste ne peut trancher entre mali- gnit6 et b6nignit6 semblent inf&ieurs/~ 5 ~ [30]. De plus, en r6alisant des ponctions non seulement au niveau du pancr6as, mais au niveau de nodules suspects de la r6gion p6ri-pancr6atique ou du foie, on peut recueillir des cellules malignes m6tastatiques et &ablir de mani&e indirecte le diagnostic de cancer du pancr6as dans la mesure o/~ les autres m&hodes d'investigation attirent l 'attention sur cet organe.

Les r6sultats que nous rapportons se rapprochent de ceux de la litt&ature. Aucun r~sultat faussement positif n'est ~t d6plorer [24], la sp6cificit6 de la P.G.P.A.F. est donc de 100 070. Sa sensibilit6 atteint 77 07o dans notre s&ie, de 55 /t 93 ~ dans d'autres s&ies [14, 20, 23, 34, 37, 40], et mSme 100 070 [33]. II nous a 6t6 possible de porter une fois, grace/~ cette m6thode, le diagnostic de cancer endocrine du pan- cr6as. Plus l'exp6rience de l'op6rateur et du cytologiste est ancienne et vaste, plus les r6sultats s'am61io- rent comme on a pu le juger en comparant nos premiers dossiers aux plus r6cents. Ils sont meilleurs 6ga- lement lorsque le volume de la tumeur est plus impor- tant. Cependant, sur 19 observations of~ la taille du cancer avait pu &re pr6cis6e, la P.G.P.A.F. avait 6t6 positive une lois pour une tumeur inf6rieure/t 2 cm de

diam~tre, six fois pour une tumeur de 2/~ 3 cm, huit fois pour une tumeur de 3 6 6 cm, quatre fois pour une tumeur sup6rieure/t 6 cm. En dehors de son int6- r& dans le diagnostic du cancer du pancr6as, la cytoponction per-cutan6e apporte une aide d'6gale valeur dans le diagnost ic des 16sions malignes p6ri- pancr6atiques ou abdominales [6, 11, 28, 39].

La place de la P.G.P.A.G. dans la strat6gie des explorations pancr~atiques m6rite d'etre ~largie. D~s qu'une image douteuse apparaTt au niveau du pan- cr6as lors de l'exploration de d6brouillage que consti- tue l'6chographie, une ponction doit &re effectu6e. En cas de positivit6, seul se posera le probl~me de la r6s6cabilit6, mais le patient fera l'6conomie d'explorations <~ lourdes >> et inutiles pour lui, voire d'une lapa- rotomie [13, 20, 21, 29, 40]. En cas de n6gativit6, s'il existe un doute clinique, les autres investigations seront programm6es (tomodensitom~trie, cath&6- risme r6trograde de la papille par voie endoscopique, art6riographie s61ective...) au cours desquelles de nou- velles P.G.P.A.F. pourront 8tre effectu6es. En der- ni6re analyse, le diagnostic demeurant h6sitant, il sera encore possible de r6aliser une P.G.P.A.F. per- op6ratoire, la lecture des lames ne r6clamant pas plus de 15 minutes.

CONCLUSION

La ponction per-cutan6e ~t l'aiguille fine du pan- cr6as, guid6e par 6chographie en temps r6el, apparait comme une m6thode simple, peu on&euse, efficace et liable pour 6tablir le diagnostic pr6-op6ratoire de cancer du pancr6as. Ses performances ne s'am61iorent avec les progr~s de l'imagerie que si les patients suspects de cancer du pancr6as sont adress6s suffisam- ment t6t dans les servicesJsp6cialis6s.

RI~FI~RENCES

1. BITOUN A., DE SAINT LOUVENT P., BOGNEL J.C., BERNIER J.J. - - Cytologie du liquide pancr~atique recueilli par cath~t&isme endoseopique de la papille. Gastroent~roL Clin. BioL, 1979, 3, 795-802.

2. BRET P.M., LABADIE M., MOULIN B., DESCOS L., PALIARD P., LAMBERT R. - - Place de la cytoponetion gui- d6e par voie transcutan~e en pathologic digestive. Gastroent~- rol. Clin. BioL, 1981, 5, 151.

3. BRET P.M., FOND A., BRETAGNOLLE M., LABADIE M., BRET P., BUFFARD P. - - Une technique simple de guidage des ponctions percutan~es par l '~hographie en temps r6el. J. Radiol., 1982, 63, 363-365.

4. BRET P.M., FOND A., BRETAGNOLLE M., LABADIE M., MOULIN B., DESCOS L. - - Percutaneous fine needle biopsy of the pancreas. Digestion, 1982, 25, AI9, p. 17.

5. COEL M.N., MIWAYAMA G. - - Safety of percutaneous fine needle pancreatic biopsy a porcine model. Invest. Radiol., 1978, 13, 547-549.

6. DEKKER A., LIOYD J.C. - - Fine needle aspiration biopsy in ampullary and pancreatic carcinoma. Arch. Surg., 1979, 114, 592-596.

7. DESCOS L., BRET P.M., LABADIE M. - - Est-il possible d'am~liorer le pronostic du cancer du pancreas. Ann. Gas- troent~roL H~patoL, 1981, 17, 65-69.

8. EVANDER A., IHSE I., LUNDERQUIST A., TYLEN U., AKERMAN M. - - Percutaneous cytodiagnosis of carcinoma of the pancreas and bile duct. Ann. Surg., 1978, 188, 90-92.

9. EVANS W.K., HO C.S., MAC LOUGHLIN M.J., TAO L.C. - - Fatal necrotizing pancreatitis following fine needle aspiration biopsy of the pancreas. Radiology, 1981, 141, 61-62.

10. FERRUCCI J.T., WITTENBERG J., MARGOLIES M.N., CAREY R.W. - - Malignant seeding of the track after thin needle aspiration biopsy. Radiology, 1979, 130, 345-346.

11. FERRUCCI J .T. , WITTENBERG J., MUELLER P.R. , SIMEONE J.F. , HARBIN W.P. , KIRKPATRICK R.H., TAFT P.D. - - Diagnosis of abdominal malignancy by radiologic fine needle aspiration biopsy. Am. J. RoentgenoL, 1980, 134, 323-330.

12. FREENY P.C., KIDD R., BALL T.J. - - ERCP guided percutaneous fine needle pancreatic biopsy. West. J. Med., 1980, 132, 283-287.

26 Volume 15 - N ~ 1 - 1985 Acta Endoscopica

13. GOLDMAN M.L., NAIB Z.M., GALAMBOS J.T., RUDE J.C., OEN K.T., BRADLEY E.L., SALAM A., GONZALES A.C. - - Pre-operative diagnosis of pancreatic carcinoma by percutaneous aspiration biopsy. Am. J. Dig. Dis., 1977, 22, 1076-1082.

14. GOLDSTEIN H . M . , Z O R N O Z A J . - - Percutaneous transpe- ritoneal aspiration biopsy of pancreatic masses. Am. J. Dig. Dis., 1978, 23, 840-843.

15. HAAGA J.R., REICH N.E., HAVRILLA T.R., ALFIDI R.J., MEANY T.F. - - Computed tomography guided biopsy. I Overview. C.T., 1978, 2, 25-30.

16. HANCKE S., HOLM H.H., KOCH F. - - Ultrasonically guided percutaneous fine needle biopsy of the pancreas. Surg. Gynecol. Obstet., 1975, 140, 361-364.

17. HATFIELD A.R.W., SMITHIES A., WILKINS R., LEVI A.J. - - Assessment of endoscopic retrograde cholangiopan- creatography and pure pancreatic juice cytology in patients with pancreatic disease. Gut, 1976, 17, 14-21.

18. HO C.S., MAC LOUGHLIN M.J., MAC HATTIE J.D., TAO L.C. - - Percutaneous fine needle aspiration biopsy of the pancreas following endoscopic retrograde cholangiopancreato- graphy. Radiology, 1977, 125, 351-353.

19. HOLM H.H., KRISTENSEN J.K., RASMUSSEN S.N., NORTHEVED A., BARIEBO H . - - Ultrasound as a guide in percutaneous puncture technique. Ultrasonics, 1972, It), 83-86.

20. HOVDENAK N., LEES W.R., PEREIRA J., BEILBY J.O.W., COTTON P.B. - - Ultrasound-guided percutaneous fine needle aspiration cytology in pancreatic cancer. Br. Med. J., 1982, 285, 1183-1184.

21. HUNT D.R., BLUMGART L.H. - - Preoperative differentia- tion between carcinoma of the pancreas and chronic pancreatitis : the contribution of cytology. Endoscopy, 1982, 14, 171-173.

22. IHRE T.H., PYK E., RAASCHOU-NIELSEN T., SELIG- SON V . - - Percutaneous fine needle aspiration biopsy, during E R C P. Scand. Gastroenterol., 1978, 13, 657-662.

23. ITOH K., YAMANAKA T., KASAHARA K., KOIKE M., NAKAMURA A., HAYASKI A., KIMURA K., MORIOKA Y . , K A W A I T . - - Definitive diagnosis of pancreatic carcinoma with percutaneous fine needle aspiration biopsy under ultrasonic guidance. Am. J. Gastroenterol., 1979, 71, 469-472.

24. KLINE T.S., NEAL H.S. - - Needle aspiration biopsy : a safe diagnostic procedure for lesions of the pancreas. Am. J. Clin. Pathol., 1975, 63, 16-19.

25. KOLINS M.D., BERNACKI E.G., SCHWAB R. - - Diagnosis of pancreatic lesions by percutaneous aspiration biopsy. Acta Cytologica, 1981, 23, 675-677.

26. LABADIE M . , D E S C O S L . , B E R G E R F . - - La ponction cytologique du pancr6as. Etude pr61iminaire. Arch. Anat. Cytol. Pathol., 1980, 28, 175-179.

27. LANKISCH P.G., KEHL A., DROESE M. - - Die ultraschail- gezielte feinnadelbiopsie zur diagnostik des pankreaskarzi- noms. Dtsch. Med. Wschr., 1983, 108, 745-747.

28. MAC LOUGHLIN M.J., HO C.S., LANGER B., MAC HAT- TIE J., TAO L.C. - - Fine needle aspiration biopsy of malignant lesions in and around the pancreas. Cancer, 1978, 41, 2413-2419.

29. MITTY H.A., EFREMIDIS S.C., YEH H.C. - - Impact of fine needle biopsy on management of patients with carcinoma of the pancreas. A JR, 1981, 137, 1119-1121.

30. MOULIN B. - - Int6r~t de la ponction guid6e percutan6e/~ rai- guiUe fine en pathologic digestive. Th~se N ~ 533, LYON, 1981.

31. OSKARSON J., STORMBY N., SUNDGREN R. - - Selective angiography in fine needle aspiration cytodiagnosis of gastric and pancreatic tumors. Acta. Radiol. (Diagn.), 1972, 12, 737-749.

32. OSNES M., SERCK-HANSSEN A., KRISTENSEN O., SWENSEN T., AUNE S., MYREN J. - - Endoscopic retrograde brush cytology in patients with primary and secondary malignancies of the pancreas. Gut, 1979, 20, 279-284.

33. OTTO R., DEYHLE P., PEDIO L. - - Sonographisch gestei- nerte perkutane feinnadelaspirationpunktion von pankreas- tumoren unter permanent sicht. Dtsch. Med. Wschr., 1980, 105, 853-857.

34. SCHWERK W.B., SCHMITZ-MOORMAN P. - - Sonogra- phisch gezielte perkutane transperitoneale aspirationsbiopsie raumfordernder pankreasprozesse. Dtsch Med. Wschr, 1980, 105, 1019-1023.

35. SMITH E.H., BARTRUM R.J., CHANG Y.G. - - Ultrasoni- cally guided percutaneous aspiration biopsy of the pancreas." Radiology, 1974, 112, 737-738.

36. TAO L.C., HO C.S., MAC LOUGHLIN M.J., MAC HAT- TIE J . - - Percutaneous fine needle aspiration biopsy of the pancreas. Cytodiagnosis of pancreatic carcinoma. Acta Cyto- logica, 1978, 22, 215-220.

37. TRILLER J. - - Ultraschallgezielte abdominale punktionen. Radiologe, 1979, 19, 173-181.

38. TYLEN U., ARNESJO B., LINDBERG L.G., LUNDER- QUIST A. - - Percutaneous biopsy of carcinoma of the pancreas guided by angiography. Surg. Gynecol. Obstet., 1976, 142, 737-739.

39. WITTERNBERG J., MUELLER P.R., FERRUCCI J.T., SIMEONE J.F. , VAN SONNENBERG E., NEFF C.C., PALERMO R.A., ISLER R . J . - - Percutaneous core biopsy of abdominal tumors using 22 gauge needles : further observations. Am. J. Roentgenol., 1982, 139, 75-80.

40. YAMANAKA T., KIMURA K . - - Differential diagnosis of pancreatic mass lesion with percutaneous fine needle aspiration biopsy under ultrasonic guidance. Dig. Dis. $ci., 1979, 24, 694-699.

The various imagery techniques (echotomography, tomodensitometry, retrograde per-endoscopic catheterism of the papilla, selective arteriography...) are usually insufficient in establishing with certitude the diagnosis o f cancer o f the pancreas [7]. Only anatomo-pathologic or cytological results give a convincing diagnosis. Per-op biopsies o f the pancreas are known to be dangerous. Cytologic studies made o f the pancreatic juice taken from the duodenum or by catheterism of the papilla are delicate and sometimes negative, even after intra-canalar brushing [1, 17, 32]. Cytological results are better when samples o f the actual tumor are taken by aspiration [26]. Since 1972 [19], many medical teams have found interesting results by taking cytologic samples with percutaneous

guided puncture guided by echography [16, 35]. This article reports the first results which are partly given as a form o f preliminary results [2, 4, 30] regarding diagnosis o f cancer o f the pancreas with thin needle percutaneous guided puncture.

WORK METHOD

A - T h e p a t i e n t s

90 patients, 60 men and 30 women on average 60 years old (extremes 36 and 87 years old) which were in hospital between april 1979 and april 1981, underwent thin needle percutaneous guided puncture

Acta Endoscopica Volume 15 - N ~ 1 - 1985 27

(T.N.P.G.P.) because o f a pancreatic clinical or echographic semiology which was due in all cases to either a benign or malign (pancreatic) pathology.

The clinical-morphologic semiology which justified a T.N.P.G.P. was usually an association o f pancreatic type pains and/or signs o f cholestasis and/or dete- rioration o f general state o f health as well as the dis- covery o f a circumscribed lesion o f the pancreas using echography and /or scanography and/or various radiologic explorations (retrograde per-endoscopic catheterism o f the papilla, selective arteriography, transhepatic cholangiography...).

A precise positive diagnosis was made in all patients. Diagnosis o f cancer was based on the necropsic examination (rarely), surgical pancreatic exeresis, per-op pancreatic cytopuncture, per-op gan- gl ionnar or hepatic samples (metastasis), per- endoscopic duodenal biopsies, subcutaneous permea- tion nodule biopsies (when a pancreatic tumoral syndrome was shown to exist with echography and/or tomodensitometry), hepatic biopsies made under laparoscopy and guided by echography. Clini- cally, a fatal evolution in less than 4 months orien- tated diagnosis towards cancer. Diagnosis o f pancreatitis was based on anatomical (surgical exeresis), morphologic information (retrograde radiography o f Wirsung's duct which is characteristic o f diffuse chronic pancreatitis) or evolutive information (if the patient is still alive at least one year after T.N.P.G.P.).

90 patients underwent 95 T.N.P.G.P. o f the pancreas and sometimes o f a hepatic nodule or a suspicious adenopathy revealed by echography. The 5 patients that had two punctures are only counted once, the guidance method which is reported is the one that gave a positive diagnosis.

B - T . N . P . G . P . t echniques

All punctures were made by t he same o p e r a t o r .

m Continuous echography was the guiding technique on 79 occasions out o f gO [3].

The equipment used was a continuous echograph Toshiba type SAL 10 A. with multisound "'guide "' The standard transductor was used wrapped up in a sterile plastic bag. A few minutes before puncture, an intravenous injection o f 2 to 20 mg o f Diazepam and 10 to 30 mg o f Pentozocine as well as cutaneous asepsy but no local anesthetic is given as premedica- tion. The puncture needle (spinal needle 22 G 3 1/2 Becton Dickinson) is introduced up against the sound in relation to the axis o f the transductor so that its extremity crosses again the ultrasonic beam at the depth required. Visualization o f the extremity o f the needle with echography was one o f the criteria for a successfull puncture as well as the tactile resistance which is felt when it penetrates the solid lesions. Aspi- ration is done with a disposable syringe which is at- tached to a "'gun" (Cameco Labonor). During the strong and prolonged aspiration, 1 to 2 cm forwards and backwards movement are made. Aspiration is slowly decreased before removal o f the needle and syringe. Two or three punctures are made to reduce risks o f false negatives.

Samples were placed on laminae in two ways : the laminae which were immediately f ixed with lacquer and coloured using the Papanicolaou method are not spread out ; however laminae which will be coloured by Giemsa are spread out and dried out. Both these coloration techniques are complementary. The Papa- nicolaou coloration enables one to make an architec- tural study. Giemsa coloration enables one to make more specialized colorations (Pas, Alcian blue, etc.) which are sometimes very usefull to confirm diagnosis.

Small tissular fragments are pu t in Bouin's liquid for histological study.

After T.N.P.G.P. each patient rested in bed under careful surveillance for 24 hours.

- - The guidance method was 5 times out o f gO scanography, 6 times out o f 90 televised radioscopy, (4 retrograde catheterism o f the papilla, 1 transhepatic cholangiography, 1 cholangiography using an external drainage tube).

- - Cytological examination was done by the same cytologist. A sample was labelled as "'insufficient" in cases o f unsuccessful or pauce cellular puncture or when puncture failed to give pancreatic cells.

R E S U L T S

Results are shown in Table L

Figures 1, 2 and 3 describe the images observed when the pancreas is normal or in cases o f pancreatic adenocarcinoma and endocrine tumor o f the pancreas.

TABLE I THIN NEEDLE PERCUTANEOUS GUIDED PUNCTURE RESULTS (WHATEVER THE METHOD OF GUIDANCE)

IN 90 PATIENTS WITH PANCREATIC PATHOLOGY

~ a g Puncture nosis Malignant Benign "Insuf-

F!nal . ~ lesion lesion ficient"sample Total

diagnosis " ~

Malignant lesion... 51 13

Benign lesion . . . . . . 0

Total 51

2 66

22 2 24

24 15 90

When one analyzes the results obtained in 90 patients whatever guidance method was used, we f ind a sensitivity o f 77 % and specificity o f 100 %.

I f one takes into account interpretable examina- tions (thus excluding insufficient samples) one gets a sensitivity o f 96 %.

17 samples were "'insufficient" but on two occasions, a second puncture enabled us to make an inter- pretation.

Out o f 19 observations in which the size o f the cancer was determined the T.N.P.G.P. was positive one out o f two cases fo r a tumor smaller than 2 cm in diameter, 4 times/6 for a 2 to 3 cm tumor, 8 times~8

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for3 to 6 cm tumor, 3 times/4 for a tumor larger than 6 cm.

Cytopuncture was on the whole well tolerated. Its morbidity was 1.6 %. 2 interventions were necessary for chole-peritoneum in the 24 hours following the examination, the diagnosis having been immediately suspected. The chole-peritoneum was due to perfora- tion o f the gallbladder. No deaths were to be de- plored.

DISCUSSION

Prognosis o f cancer o f the pancreas is still very bad : less than 1 % o f patients survive more than 5 years ; more than 80 % o f patients examined for the first time have already local ganglionnar dissemi- nation or long distance metastasis. However one must remind all doctors that a mixed symptomatology in patient o f a certain age is perhaps the early sign o f cancer o f the pancreas. However it would not be rea- listic to make all kinds o f explorations on each patient. These explorations do not as a rule enable us to differentiate pancreatitis from cancer[7]. The diagnosis o f cancer can only be based on anatomopatho- logic and/or cytologic information.

The search o f cancer cells in the pancreatic fluid obtained by catheterism o f the papilla represents a real progress in establishing a diagnosis [1, 21]. With this method, Hatfield and coll. [17] obtain 14 certain diagnosis in a study made on 26 patients. Osnes and coll. [32] think it is possible to increase the efficacity o f cytologic diagnosis by making an intra-canalar brushing. However, for the pancreas as well as other exocrine organs (the breast for example) cytopuncture o f the actual tumoral mass gives better results than if the cytological study is made of the secretions [261. The quality o f results is also determined by the experience of the operator that punctures and the cytologist.

Several investigation techniques have been successi- vely used for guidance o f thin needle percutaneous puncture : selective arteriography [31, 38], per- endoscopic retrograde catheterism [12, 18, 22], scano- g raphy [15, 25]. It is simple, less costly to use continuous echography as is frequently done [14, 20, 23, 27, 33, 34, 37, 40]. This technique is particularly simple as no special adapter is required.

The puncture itself, i f it is done with a small calibre needle (22 Gauge or in other words O, 7 mm in exterior diameter) is very safe [5]. In our study, 2 cases o f choleperitoneum led to surgery with no mortality. Certain complications can be avoided by making a detailed clinical examination as well as thorough echographic examination o f the liver, o f the gallbladder and o f the large vessels before puncture. A few incidents o f no great gravity were reported : vagal shock, hemorrhages which are often asymptomatic (hematoma o f the great omentum, o f the retroperito- neal region), intra-hepatic hematoma, choleperitoneum [8, 28, 36]. Accidents are very rare : the first case o f mortal necrosing pancreatitis following percutaneous puncture has just been published [9]. The spreading o f cancer cells along the puncture trajectory

is very rarely mentioned [10]. Apart from incidents or accidents associated to puncture, one should mention those linked to the various guidance methods used in investigation o f the pancreas.

Cytologic study o f what is removed by thin needle percutaneous puncture is based on analysis o f cellular morphology as well as on the architecture o f the tissular fragments [26]. Repetitive puncture o f suspicious regions improves the performance of this examination [20] so that there are less than 5 % o f cases in which the cytologist cannot differenciate malignant and benign lesions [30]. Also by making punctures o f suspected nodules o f the peripancreatic region or liver as well as o f the pancreas, one can f ind metastatic cancer cells and so establish indirectly a diagnosis o f cancer o f the pancreas so long as other investigative methods have drawn attention to the pancreas.

The results reported in this study are close to those found in other articles. No false positives were found [24], T.N.P.G.P. specificity is thus a 100 %. Its sensitivity is 77 % in our study and ranges from 55 to 93 % in other studies [14, 20, 23, 34, 37, 40] and even 100 % [33]. It was possible on one occasion, thanks to this method, to establish a diagnosis o f endocrine cancer o f the pancreas. The more experience the operator and cytologist have, the better the results are as is clearly shown when comparing our first cases with more recent cases. Results are also better when the tumor is large.

However out o f 19 observations in which the size o f the cancer was determined, the T.N.P. G.P. was positive once for a tumor smaller than 2 cm in diameter, six times for a 2 to 3 cm tumor, eight times for a 3 to 6 cm tumor, four times for a tumor larger than 6 cm. As well as being useful for diagnosis o f cancer o f the pancreas, percutaneous cytopuncture is as useful for diagnosis o f malignant peri-pancreatic or abdominal lesions [6, 11, 28, 39].

The role o f T.N.P.G.P. in the strategy o f pancreatic exploration should be broadened. I f the initial echography examination reveals suspicious images o f the pancreas, a puncture must be done. I f positive, one must determine whether surgical resection is possible or not but at least the patient will be spared heavy and unnecessary explorations or even laparo- tomy [13, 20, 21, 29, 40]. I f negative and i f there is clinical evidence to the contrary, other investigations must be undertaken (tomodensitometry, retrograde endoscopic catheterism o f the papilla, selective arteriography...) in the course o f which other T.N.P.G.P. can be done. As a last resort i f diagnosis is still uncer- tain, it is still possible to make a per-op T.N.P.G.P. as only 15 rain is required for examination of the samples taken.

CONCLUSIONS

Thin needle percutaneous puncture o f the pancreas guided by echography is a simple, cheap, effective and reliable method to make a per-op diagnosis o f cancer o f the pancreas. Its performance will only improve along with imagery techniques i f patients with suspected cancer o f the pancreas are sent to specialized departments early enough.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 15 - N ~ 1 - 1985 29

Documents

Intérêt de la ponction guidée percutanée à l’aiguille fine dans le diagnostic du cancer du pancréas