Intoxicación por fármacos

Toxicología clínica

Dioscórides (40 - 80 dC), en su “Materia médica” establece por primera vez una clasificación de los tóxicos de acuerdo con su origen en: venenos animales, vegetales y minerales.

La clasificación sigue siendo válida casi 2,000 años después; agregando los medicamentos, se tendrían los cuatro grandes grupos de agentes tóxicos existentes en la actualidad:

Medicamentos, químicos varios, plantas y animales venenosos.

Principales antídotos en intoxicaciones

Fármacos eliminados con carbón activado

Carbón activado

Diálisis gastrointestinal. Se prepara el carbón activado a la dosis de 1 g/kg/dosis, disuelto en 50 a

200 mL de solución salina (o agua corriente).

Se administra a través de la sonda, una dosis cada 4 horas por un período de 24 a 36 horas.

Se agrega un catártico salino, sulfato de sodio o magnesio, a la misma dosis de 1g/kg/dosis y diluido en cantidades similares de líquido, solo que su administración es c/12 hrs.

se logra una peristalsis suave, útil para el recorrido de las columnas de carbón activado y para prevenir que éste se impacte en el intestino.

No se recomienda emplear como catárticos soluciones hiperosmolares como el manitol o el sorbitol, ya que pueden causar diarrea abundante, frecuentemente, complicada con deshidratación hipernatrémica.

Carbón activado

Diálisis gastrointestinal.

Algunos tóxicos causan vómitos incoercibles (carbamazepina, acetaminofén, el raticida fosfuro de zinc y otros), por lo que antes de iniciar la diálisis es necesario controlarlos con la administración de fármacos:

metoclopramida, 0.1 mg/kg/do en niños y 0.5 a 1.0 mg/kg/do en adultos, IV o IM;

o el ondansetrón, 0.15 mg/kg/do en niños y 8 a 16 mg/do en adultos, IV.

Al término de la diálisis, comprobar que se pasó la última dosis del catártico, pinzar la sonda y extraerla suavemente.

Mecanismo de acción / Carbón activado

El carbón usado como antídoto se obtiene a partir de varios materiales orgánicos,

Se purifica por acción de ácidos fuertes y se “activa” sometiéndolo a la acción de corrientes de aire a elevadas temperaturas (900°C).

Con esto las partículas resultantes adquieren una gran superficie de adsorción, de aproximadamente 1000 hasta 3000 m2 por cada gramo de carbón activado.

Mecanismo de acción / Carbón activado

Adsorción:

las partículas de carbón se pueden unir mediante diversos enlaces químicos con una gran diversidad de medicamentos, químicos y venenos.

Además de unirse con las moléculas tóxicas que aun permanecen en el tubo digestivo, bloquea la circulación entero-entérica y entero-hepática, con lo que además evita que los metabolitos reactivos, producto de la biotransformación hepática del tóxico, entren precisamente a los circuitos mencionados, evitando así su absorción y paso a la circulación general.

Analgésicos narcóticos (opiáceos)

Toxicidad.

Analgésicos potentes que en sobredosis causan depresión del sistema nervioso central y del centro bulbar de la respiración.

Uso crónico origina adicción y síndrome de deprivación.

Morfina, la codeína, el demerol, el dextropropoxifeno, el difenoxilato, la loperamida, el fentanilo, la nalbufina, el midazolam y otros.

Analgésicos narcóticos (opiáceos)

Manifestaciones clínicas.

La tríada clínica característica es: coma, depresión respiratoria y miosis.

Taquicardia o bradicardia e hiperglucemia.

Diagnóstico.

Clínico.

Prueba diagnóstica-terapéutica con naloxona.

Analgésicos narcóticos (opiáceos)

Tratamiento

Apoyo vital.

Si el opiáceo fue ingerido: diálisis gastrointestinal con carbón activado.

Naloxona:

Antagonista puro de los opiáceos.

Su administración mejora rápidamente la depresión cortical y bulbar.

Inicialmente se administra en «bolo» (prueba diagnóstica-terapéutica), si hay respuesta se continúa por venoclisis hasta la recuperación del paciente.

Acetaminofén

Toxicidad.

A dosis terapéuticas es un fármaco seguro empleado como analgésico-antitérmico.

En la edad pediátrica las intoxicaciones son en su mayoría de origen iatrógeno o por administración por los padres; en la edad adulta por intento suicida.

La toxicidad ocurre cuando se administra en dosis única de 120 mg/kg en adultos o dosis repetidas de 50-60 mg/kg en los niños.

La toxicidad es mayor en los recién nacidos dada la inmadurez fisiológica del hígado en esa edad o en los adultos cuando evolucionan con padecimientos hepáticos previos.

Acetaminofén

Metabolitos activos

Acetilimidoquinona:

causa depleción del glutatión hepático, lo que le permite su penetración al hepatocito y su unión a las macromoléculas celulares; el resultado final es necrosis difusa de estas células.

Manifestaciones clínicas.

Insuficiencia hepática fulminante, encefalopatía, hipoglucemia, sangrados; las complicaciones más frecuentes son insuficiencia renal por necrosis tubular y miocarditis.

Acetaminofén

Diagnóstico.

Sospecha clínica de la sobredosis (juicio clínico + papel y lápiz).

Niveles de acetaminofen de 300 µg/mL a las 4 horas de ocurrida la sobredosis o de 50 µg/mL a las 12 horas, establecen la sobredosis y sugieren el daño hepático (valores de referencia: 10-20 µg/mL).

Laboratorio

Hiperbilirrubinemia, transaminasemia, hipoglucemia, hiperazoemia, hiperamonemia, datos de acidosis metabólica, alargamiento del tiempo de protrombina.

Alteraciones electrocardiogáficas.

Acetaminofén

Tratamiento.

Prevención de la necrosis hepática con la administración oportuna del antídoto N-acetilcisteína.

Primeras 12 hrs: prevención daño 100%

hasta las 36 a 40 hrs: prevención del 50%;

después de 48 horas únicamente sobreviven 10 a 20% de los pacientes.

Acetaminofén

Tratamiento.

diálisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbón activado combinada con la administración de N-acetilcisteína.

Daño hepático: apoyo vital avanzado (A,B,C,D)

La N-acetilcisteína

potente antioxidante que previene la formación de radicaes libres,

mejora la microcirculación hepática y

facilita la liberación de oxígeno,

(es conveniente continuar su administración durante la fase de insuficiencia hepática, ya no como antídoto preventivo sino como parte del tratamiento del daño hepático ya establecido)

Antidepresivos Tricíclicos

Toxicidad. Fármacos antidepresivos con estructura química tricíclica.

(imipramina).

En la intoxicación aguda afecta al sistema nervioso central, al simpático, al parasimpático y al sistema cardiovascular. Predominan los efectos anticolinérgicos.

Con el uso de la imipramina para el tratamiento de la enuresis en la infancia han ocurrido intoxicaciones, graves incluso mortales. El niño que sufre este padecimiento establece un “pensamiento mágico”

al considerar que si con la dosis que recibe del medicamento no deja de mojar la cama y por esto recibe un castigo o la promesa de un premio, decide entonces tomar una dosis mayor de imipramina con los resultados antes mencionados.

Antidepresivos Tricíclicos

Manifestaciones clínicas. A nivel central:

agitación, confusión, alucinaciones, estupor, coma y convulsiones;

Efectos periféricos: Taquicardia, hipertensión arterial, hipertermia, midriasis, piel seca y

enrojecida, íleo y retención urinaria.

El ECG muestra trastornos del ritmo y bloqueos.

En las intoxicaciones graves: Acidosis metabólica, la hipopotasemia, la hipotermia y el choque; la muerte

se origina por fibrilación ventricular. Aun después de una aparente mejoría puede volver a caer en coma y

presentarse los trastornos del ritmo cardiaco.

Hay informes de muertes súbitas en pacientes que aparentemente habían respondido al tratamiento.

Antidepresivos Tricíclicos

Diagnóstico.

Clínico, basado en los antecedentes de la ingestión de estos medicamentos con fines terapéuticos, accidentales, por “pensamiento mágico” o suicidas.

Laboratorio:

General: valores de referencia de 50-300 ng/mL,

Imipramina: 75 ng/mL.

Cifras de 1000 ng/mL corresponden a intoxicaciones graves,

Cifras superiores a 2000 ng/mL son en general incompatibles con la vida.

Cuando no se cuenta con el apoyo del laboratorio para la determinación y cuantificación de estos medicamentos, un estudio útil puede ser el ECG; la duración de QRS mayor de 100 milisegundos se correlaciona con niveles tóxicos de estos fármacos.

Antidepresivos Tricíclicos

Tratamiento.

Apoyo vital avanzado.

Lavado gástrico y diálisis gastrointestinal con carbón activado

Fisostigmina

Eficacia se ha puesto en duda, fármaco con un margen de seguridad muy estrecho, ha dejado de usarse como antídoto.

Bicarbonato de sodio:

Actúa favoreciendo la unión de la fracción libre del fármaco, responsable de los efectos tóxicos a las proteínas plasmáticas, con lo que se reduce efectivamente esta fracción y por lo tanto sus efectos dañinos.

Anfetaminas

Toxicidad.

Grupo numeroso de fármacos con propiedades simpaticomiméticas y por lo tanto potentes neuroestimulantes.

Indicaciones terapéuticas son limitadas:

Tratamiento sintomático de la narcolepsia

Síndrome de hiperactividad con atención deficiente

Control del apetito en la obesidad (controvertido)

Usadas ampliamente como drogas de abuso

Elaboración clandestina de otras drogas estimulantes-alucinógenas.

Anfetaminas

Manifestaciones clínicas.

En la intoxicación aguda las manifestaciones son:

Agitación, euforia, anorexia, conducta paranoide con alucinaciones, diaforesis, midriasis y convulsiones;

A nivel cardiovascular son comunes hipertensión arterial, taquicardia, trastornos del ritmo cardiaco, vasoespasmo coronario, edema pulmonar y hemorragia cerebral.

Su ingestión crónica como anorexígenos ha causado lesiones graves de las válvulas cardíacas.

Anfetaminas

Diagnóstico.

Clínico

Antecedente de ingestión de anfetaminas con “fines recreativos” o para el tratamiento de la obesidad y menos de la narcolepsia.

Es útil para el clínico tener en mente que los adictos se refieren a estos fármacos con una jerga propia:

dex, met, rápido, cristal de met, MDMA, droga del amor, éxtasis, tacha, Adán, MDM, serenidad y otros más.

Anfetaminas

Tratamiento.

En la intoxicación aguda se debe lavar el estómago y proceder a la diálisis gastrointestinal con carbón activado.

Las manifestaciones nerviosas, en general, se controlan con la administración IV, de diazepam o haloperidol;

Las cardiovasculares, en particular la hipertensión, con la administración de cloropromazina y ocasionalmente con nifedipina o algún inhibidor de la ECA.

Las anfetaminas son bases débiles (pKa de 8.8 a 10.4), por lo que es de utilidad la diuresis ácida para incrementar su excreción urinaria.

Otras complicaciones requieren de apoyo vital avanzado.

Antihistamínicos

Toxicidad.

Antialérgicos / Tx sintomático del resfriado común.

Antagonistas de los receptores H1 de la histamina.

Antihistamínicos de primera generación:

Atraviesan la barrera hematoencefálica y por esta razón, aun en dosis terapéuticas y más en sobredosis, son comunes los efectos neurológicos;

Clorfeniramina, la difenhidramina, la meclozina, la hidroxicina, la dextroclorofeniramina, el ketotifeno, etc.

Antihistamínicos de segunda generación

Astemizol, Loratadina.

Antihistamínicos

Manifestaciones clínicas.

1era generación:

sedación, distonías, sequedad de piel y mucosas, y taquicardia; en casos graves alucinaciones, convulsiones y coma. Solo ocasionalmente producen arritmias.

En niños es común que ocurra un efecto paradójico de neuroestimulación en lugar de sedación.

2nda generación:

Trastornos del ritmo cardiaco, como arritmia ventricular y prolongación del intervalo QT; se ha informado de algunas muertes en niños.

Antihistamínicos

Diagnóstico.

Clínico.

Gabinete

Electrocardiografía continua.

Tratamiento.

Lavado gástrico y diálisis gastrointestinal con carbón activado.

Apoyo vital básico o avanzado.

Trastornos del ritmo cardiaco: propranolol o isoprenalina; en algunos enfermos ha sido necesaria la cardioversión.

Benzodiacepinas

Toxicidad.

Sedantes, hipnóticos, anticonvulsivos y relajantes musculares.

Diazepam, el midazolam, el clordiazepóxido, el loracepam, el bromacepam, el alprazolam, el clobazam, la zopiclona, el clonacepam, el brotizolam, el flunitracepam y otros.

Efectos farmacológicos y tóxicos:

Actúan sobre receptores específicos facilitando la acción del GABA, (el neurotransmisor inhibitorio más importante del cerebro).

En su mayoría las intoxicaciones son iatrógenas o por ingestión de sobredosis con fines suicidas.

Benzodiacepinas

Manifestaciones clínicas.

La sintomatología predominante es de neurodepresión:

somnolencia, estupor, coma, hipotermia, hipotensión arterial, depresión respiratoria y excepcionalmente muerte.

Las manifestaciones se agravan en algunos intentos suicidas,

Benzodiacepinas + bebidas alcohólicas (suman sus efectos neurodepresores.)

Benzodiacepinas

Diagnóstico.

Clínico.

Laboratorio.

Los niveles de referencia para el grupo de benzodiacepinas en general es de 0.5 a 5.0 µg/mL;

Diazepam: 0.5 a 0.7 µg/mL (también se informan de 500 a 700 ng/mL).

Benzodiacepinas

Tratamiento.

Apoyo vital.

Lavado gástrico y diálisis gastrointestinal con carbón activado

(este procedimiento es útil aun cuando la benzodiacepina hubiera sido administrada por vía parenteral).

Antídoto específico:

Flumazenil:

administrado primero en forma de “bolos” IV, y posteriormente por venoclisis.

Salicilatos

Toxicidad.

Ácido acetilsalicílico (aspirina), el ácido salicílico y los salicilatos de sodio y de metilo que se emplean en enjuagues bucales y pomadas rubefacientes.

En un tiempo constituyeron la causa más común de intoxicación en los niños.

Sus mecanismos de toxicidad son complejos, pero se pueden resumir en la acentuación de sus efectos farmacológicos y en la interferencia con el metabolismo intermediario.

Salicilatos

Manifestaciones clínicas.

Acúfenos, tinnitus, náusea, vómitos, irritabilidad, diaforesis, rubor, hipertermia, hiperpnea, letargia, convulsiones, sangrados, colapso cardiovascular. Recientemente se ha informado miocarditis.

Diagnóstico.

El laboratorio informa al principio y por un período corto, datos de alcalosis respiratoria, seguida de lo que caracteriza a esta intoxicación: acidosis metabólica.

Hipoglucemia y el alargamiento del TP.

Niveles de salicilatos séricos :> 300 µg/mL.

Salicilatos

Tratamiento.

Apoyo vital avanzado.

Corrección del desequilibrio acidobásico.

Administración de soluciones con glucosa, vitamina K o plasma fresco.

Diuresis alcalina.

Lavado gástrico y diálisis gastrointestinal con dosis múltiples de carbón activado

(tratamiento de elección para depurar salicilatos en recién nacidos, lactantes, niños mayores y adultos)