Introduction

Hémopathie : définition -bénigne : congénitale ou acquise

-maligne : aigue ou chronique.•Pronostic variable ,dépend de la morbidité et

de la mortalité de chaque pathologie.•Le traitement est fonction de l’hémopathie et

de son pronostic.

Hémopathies malignes

- L.A- myelodysplasies

- Sd myéloProlifératifs

- Sd lymphoProlifératifs

Définition

• Variété de proliférations cancéreuses développées à partir de cellules des tissus hématopoiétiques(MO, Gg,tissu lymphoide)

• Classées en fonction de la lignée ou du tissu

à l’origine de la dégénérescence maligne et de la vitesse d’évolutivité de la maladie

CSH

CFU-GEMM

CFU-GM

CFU-Meg

BFU-E

B T

Thymus

CFU-E

Hématies Plaquettes MonocytesPoly

Neutro

Progeniteurlymphoide

Hématopoïèse

Myéloïde Lymphoïde

LA

Sd myéloPSd lymphoP

Leucémies aiguës(L.A)

Dr karim Boudjedir Eurocord -Hopital Saint-louis

L.A:Définition

• Prolifération médullaire de cellules hématologiques immatures sans différenciation, ayant pour retentissement un déficit de production de cellules matures (insuffisance médullaire).

• Aiguë = apparition rapide des signes cliniques et/ou biologiques

L.A: Épidémiologie

• Leucémie aiguë: 4/100.000

• 70% LAM – 30% LAL.

• LAM: Pic Fréquence = 60 ans/ Sex ratio: 1/1 Incidence = 10/100.000 après 60 ans

• LAL: 75% avant 6 ans. – 85% phénotype B – 15% phénotype T

L.A: Épidémiologie• Etiologies: aucunes

• Facteurs incriminés = • Virus (Modèles animaux - EBV dans LAL3.)

• Radiations ionisantes(Irradiations /Tt ou Accident)

• Chimiothérapie (L SECONDAIRES)

• Benzène• Tabac• Terrain Congénital: Tri 21/ Fanconi .

physiopathologie

•Envahissement médullaire: Signes d’insuffisance médullaire.

•Envahissement de organes:Sd tumoral

•Blastes = cellules jeunes riche acides nucleiqueslyse tumorale→cmplc° metaboliques:insf renale ,k+,Na+ etc….

Le pourquoi de l 'accumulation des blastes

L’accumulation des cellules leucémiques : 1- capacité de prolifération accrue 2- perte de capacité de différenciation totale

jusqu’à la cellule mature, conférant aux cellules tumorales un avantage de survie lié à un échappement aux règles de mort cellulaire programmée (apoptose).

L.A: Présentation Clinique (1)• Insuffisance médullaire:

– Syndrome anémique: pâleur, dyspnée,asthénie

– Syndrome hémorragique: Purpura, Hématomes

– Syndrome infectieux: Fièvre Etat de Choc

• Syndrome Tumoral:– Adénopathies, Hépato-splénomégalie, Médiastin,

Peau, Testicules, Hypertrophie gingivale.

– Douleurs osseuses

– Atteinte du SNC: houppe du menton

Purpura pétéchial

Ecchymose(carte de géographie)

L.A: Présentation Clinique (2)

• Lié au syndrome Tumoral – Leucostase (Poumons, Cérébral)– Infiltration d’organes (Foie, Reins,Cœur)– Syndrome de lyse.

Syndrome Tumoral

LAM5 LAM4

L.A: Diagnostic (1)

• Hémogramme: toujours anormal– Pancytopénie: Anémie (95%) – Thrombopénie

(80-90%) – Neutropénie (70%)– Leucocytose variable (Rares blastes circulants

jusqu’à hyperleucocytose importante)

• Myélogramme = Examen clef– Cytologie – Cytogénétique – Phénotype –

Biologie Moléculaire

L.A: Diagnostic (2)

• Cytologie:

– > 20% de blastes– Morphologie

• Critères de différenciation cellulaire

• Dysmyélopoïése associée

Cytologie (FAB)

• LAM– M0: indifférenciées

– M1: myéloblastique

– M2: myéloblastique avec différenciation

– M3:promyélocytaire+++++

– M4: myélo-monocytaire

– M5: monoblastique

– M6: erythroblastique

– M7: mégacaryoblastique

• LAL– L1: Petits blastes

– L2: Petits et grands blastes

– L3: Burkitt

Cytologie

LAL 3

LAM 3

LAL 1

LAM 3v

Immunophénotypage (1)

• Prélevement sg ou médullaire qui permet de caractériser +++ la leucémie(L ou M )

• Mise en évidence des classes de différentiations(CD) sur les GB

• Intéret dans les LA indifférenciées++

Immunophénotypage (2)

• Marqueurs ( exemple)– CD34: Cellule très immature

– CD33: Myéloïde

– CD13: Myéloïde

– CD 10: pré B

– CD19-CD20: Marqueur B

– CD3-CD2: Marqueur T

Immunophénotypage (3) LAL +++

• Pro B– CD19,CD20-,CD10-

• Pré B (commune)– CD19+,CD20+,CD10+

µintra+

• T très immature– CD3+,CD7+,TCR-

• T mature– CD3+,TCR+

Caryotype

• Examen sg ou médullaire des cellules nuclées.

• Recherche et détecte les anomalies chromosomiques liées à la maladie

• Intérêt pronostic et thérapeutique

Cytogénétique

• LAM– Bon pronostic: t(8,21); inv(16); t(15,17)– Pronostic intermédiaire– Mauvais pronostic: Complexe, anomalies du 7,

inv (3).

• LAL– t(9.22), t(4.11),t(1.19): Mauvais pronostic

Biologie moléculaire

• Prélévement sg ou médullaire

• Permet de rechercher les anomalies moléculaires sur les chromosomes

• Intérêt pronostique et thérapeutique

CEBP-alpha (exemple)

• Facteur de transcription intervenant dans la différenciation myéloïde(mutation)

MLL++ ; FLT3++

• Mutation ou Duplication ou réarrangement

LAL LAM • Polyadénopathies:

symétriques,fermes• Médiastin:+++

• Hépatosplénomégalie• Atteinte méningée• Peu ou pas de

granulations intraC• CD 19+ CD 20 +

• Atteinte cutanée• Infiltration gingivale• Chlorome • Hépato splénomégalie• Atteinte méningée: M4-M5

forme hyperleucocytaire• Granulations +++• CD33+ CD13 +

Les LA sont des urgences:

• Thrombopénie-CIVD: risque hémorragique

• Neutropénie: Choc septique –Pneumopathie sévère

• Leucostase: Détresse respiratoire-Troubles de conscience

• Syndrome de lyse: Insuff rénale et troubles métaboliques

L.A: Prise en charge thérapeutique(1)

• Hospitalisation en unité spécialisée– Mesures d’isolement

• Tt symptomatique– Support transfusionnel CG, plaquettes– Prise en charge syndrome infectieux: ATB IV– Décontamination digestive– CIVD: Héparine, plaquettes– Lyse: Hyperhydratation-Uricolytiques

L.A: Prise en charge thérapeutique(2)

• Traitement étiologique:– Polychimiothérapie intensive, en l’absence de

contre-indications– Phase :Induction puis Consolidation – Induction But = Rémission compléte –

Examen normal – NFS normal – Myélogramme normal

Attitude therapeutiqueaprés RC

• Si LAL bon pronostic :chimio exclusive(LAL de l'enfant )

• Si LAL mauvais pronostic :chimio+greffe ( si donneur )

• Si LAM bon pronostic :chimio exclusive(Lam3)• Si LAM mauvais pronostic :chimio+greffe(si

donneur)• Les leucemies du sujets agés(chimio exclusive)• La radiothérapie joue un role dans le

TRT(localisation neuromeningées, localisation testiculaires)

Facteurs Pronostiques

• Données cliniques/Biologique– Caractère Tumoral: Hyperleucocytose – Gros

Médiastin (LAL T),..– Réponse au traitement:

• LAL Chimiosensibilité – Corticosensibilité.

• LAM RC après induction

• Cytogénétique

• Données Moléculaires

LAM Adultes = Mauvais Pronostic

Survie médiane = 15 mois - A 5 ans, 20-25% de survivants

« Long Surviver »

Survie/ Groupes pronostiques

LA de l’ENFANT

• LAL:Très bon pronostique 70% de guérison

• La chimio est le trt majeur+++

• LAM sont de moins bon pronostique

• La greffe est une arme en cas de rechute

La LAM3: LA promyélocytaire

Une entité particulière:

-CIVD++++ risque hémorragique

-Translocation toujours présente  t(15.17)-Anomalie moléculaire typique PML/RAR alfa

-Récepteur acide rétinoïque (RAR)

-Un traitement particulier: Acide rétinoique

-Un très bon pronostic

Myelodysplasies

Définition

• Groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies dues à une insuffisance de production médullaire qualitative et +/- un excès de cellules immatures (blastes).

• Pathologie dont la fréquence augmente avec l’age.• > 60 ans, rare chez les jeunes.• Très souvent primitif, parfois secondaire (chimio,

radiothérapie,…)

S.Cliniques

• +/- Syndrome anémique

• +/- Syndrome hémorragique

• +/- Syndrome infectieux

S.Biologiques (1)

• Associe +/-:Anémie Signe le plus fréquent (Anémie

réfractaire ThrombopénieNeutropénie

Cellules jeunes circulantes (blastes)

S.Biologiques(2)

• L’élément permettant le diagnostic:– Myélogramme

• Anémie réfractaire simple

• Anémie réfractaire avec excés de blastes

• Caryotype Médullaire

Élément Pronostic+++

Pronostic

• Il dépend de l’age du patient

• De la classification IPSS(cytopénies , moelle, caryotype)

• Maladie à faible risque, haut risque et risque intermediaire

Traitement

Fonction de l’age+++

Support TransfusionnelFacteurs de Croissance HématopoïétiquesChimiothérapie à faibles dosesChimiothérapie IntensiveAllogreffe de Moelle