Upload
mihaela-titei
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/13/2019 IRA si BCR
1/88
8/13/2019 IRA si BCR
2/88
Insuficiena renal acutse caracterizeaz printr-un declinrapid (ore, zile) a ratei de filtrare glomerulare, la un pacient cufuncie renal anterior normal sau uneori la un pacientcunoscut cu boala cronic de rinichi.
8/13/2019 IRA si BCR
3/88
1.Cauze prerenale:
1.1. Depleia volumului intravascular:hemoragii
pierderi digestive (vrsturi, diaree)pierderi renale (diuretice, diabet insipid, acidocetoz diabetic)pierderi cutanate (arsuri, transpiraii excesive, hipertermie)
1.2. Scderea debitului cardiac:miocardite, pericardite, boli valvulare
hipertensiune pulmonar, tromboembolism pulmonarvasodilataie sistemic (septicemii cu gram-negativi)medicamente antihipertensive, anestezice
sepsis, insuficien hepatic, oc anafilactic1.3. Vasoconstricie renal:preglomerular (sepsis, sindrom hepato-renal, hipercalcemie, AINS-inhib secreia de prostangladine,postglomerular ( IEC n stenoza de arter renal, antagoniti aireceptorilor de angiotensin)
8/13/2019 IRA si BCR
4/88
2. Cauze renale intrinseci:
2.1.Afectarea vaselor renale mari(tromboze, embolii,
disecii, vasculite)2.2.Afectarea glomerular(glomerulonefrite rapidprogresive, vasulite, rejet de gref) i microvascularizaia renal(sindrom hemolitic-uremic, purpura trombotictrombocitopenic)2.3. Necroza tubular acut:
ischemic (scderea perfuziei renale- stadiul avansat almecanismelor prerenale)
toxic (exogene: antibiotice, antineoplazice, substane de
contrast, endogene: acid uric, rabdomioliz);2.4. Nefrita intersiial acut:
alergic (antibiotice , AINS)infecioas ( virale, bacteriene, fungice)
infiltrative (leucemii, limfoame)
8/13/2019 IRA si BCR
5/88
3. Cauze postrenale:3.1. Obstrucia intrarenal
3.1.1. Acid uric:liz tumoral rapid (chimioterapie n limfoproliferari, -mieloproliferari, tumori solide)
hipercatabolism celular (crize convulsive)hiperproducie primar de acid uric (deficit genetic dehipoxantin-guanin-fosforiboziltransferaz)
3.1.2. Oxalat:doze mari de vitamina Cintoxicaia cu etilenglicol
3.1.3. Medicamente: aciclovir, indinavir, metotrexat,quinolone, sulfamide3.1.4. Paraproteine: mielom multiplu, gamapatiimonoclonale.
8/13/2019 IRA si BCR
6/88
3.2. Obstrucie extrarenal:
3.2.1. Obstrucie ureteral:intrinsec: litiaz, inflamaie, tumori, cheaguri de snge,cristale de acid uric, infecii, postraumatic, ureterocel.extrinsec: fibroz retroperitoneal (postiradiere, boalaOrmond), hematoame retroperitoneale, metastazeganglionare retroperitoneale, uter gravid, tumori (prostat,
vezic, colon, uter), ligatur chirurgical accidental.3.2.2. Obstrucie vezical:
intrinsec: adenom al prostatei, cancer de prostat sauvezical, cheaguri de snge, cistit interstiial, vezicneurologic
medicamente alfablocante, anticolinergice.extrinsec: traumatisme, neoplasm al colului uterin.
3.2.3. Obstrucie uretral:intrinsec: litiaz, tumori, stricturi uretrale, fimoz, valveuretrale posterioareextrinsec: traumatisme, neoplasm.
8/13/2019 IRA si BCR
7/88
HipovolemieVasodilataieperiferic
Scderea
debituluicardiac
Scderea presiunii arterialemedii Diminuarea volumului
circulant efectiv
Mecanisme decompensare:Renin-AT-Aldosteron
SN simpatic, NAArg-Vasopresina (ADH)
Scderea perfuzieitisulare
Intensificarea reabsoriei
renale de ap i sodiu, setevasoconstricien anumiteorgane (teritoriumusculocutanat, viscere -inclusiv rinichi)
8/13/2019 IRA si BCR
8/88
Diminuarea volumuluicirculant efectiv
Oligurie,
IRA funcional
Vasodilataia miogen(autoreglare)
Prostaglandine PGE2
Efectul vasodilatator alangiotensinei asupraarteriolei eferente
Mecanisme de
compensare:Renin-AT-Aldosteron
SN simpatic, NA
Arg-Vasopresina (ADH)
8/13/2019 IRA si BCR
9/88
Diminuarea volumuluicirculant efectiv
Oligurie,
IRA funcional
Intensificareareabsorbiei tubularede ap i de sodiu
Urin dens,hiperosmolar,coninut sczut desodiu
Scderea perfuzieiglomerularei tubulare
Leziuni tubulare(organicizarea IRA)
Urin izostenuric,
izoosmolar, cu coninutridicat n sodiu
8/13/2019 IRA si BCR
10/88
IRA evolueaz clinic n patru faze:faza preanuricfaza anuricfaza poliuricfaza de recuperare a funciei renale.
Faza preanuricdureaz24-36 ore i se caracterizeazprin manifestri clinice ce aparin bolii ce a generat IRA.
ureea seric crete puin (50-80mg/dl) icreatinina (1, 2-1, 4 mg/dl), iar la examenul de urinproteinuria este discret.
8/13/2019 IRA si BCR
11/88
Dureaz 9-17 zile, cu limite mai largi de la 36 ore la 40 zile. Eadebuteaz odata cu instalarea oligo-anuriei. La cei cu diurezpstrat se ntlnete reducerea marcat a RFG.
Clinic:
febrla debut, apoi temperatura este normal;manifestri respiratorii: dispnee acidotic (Kssmaul),
halen amoniacal, plamnul uremic (edem interstiial cuprogresie ctre revrsat alveolar, radiologic cu opacitai micro imacro nodulare, imprecis delimitate, bilaterale, care rspundefavorabil la ultrafiltrare )
manifestri cardio-vasculare:tahicardie, hipotensiune
arterial de regula, HTA datorit hiperhidratrii, tulburri deritm secundare diselectrolitemiilor, pericardit, edem pulmonarmanifestri cutaneo-mucoase: paloare tegumentar, icter,diatez hemoragic (subfuzii cutaneo-mucoase, echimoze,
necroze cutanate), eritem pruriginos
8/13/2019 IRA si BCR
12/88
manifestri digestive: grea, vrsturi, sughi, scaunediareice, dureri abdominale difuze, hemoragii digestivesuperioare, pancreatit acut (poate fi i cauz i efect n IRA);
manifestri neurologice: agitaie, somnolen, convulsii,com vigil;
manifestri renale: oligo-anuria este semnul cardinal, constn eliminarea unei cantiti de urin sub 400ml/zi. Anuriacomplet sugereaz fie o cauz obstructiv, fie o ocluzie
vascular. Exist tipuri de IRA cu diurez normal,caracteristice, n general, unor nefrite tubulointerstiiale acutetoxice (non-oligurica).
8/13/2019 IRA si BCR
13/88
Sumarul de urin:
urina poate fi tulbure, hematuric sau purulent;osmolaritatea urinar este sczut;sedimentul urinar este diferit n funcie de cauza IRA:
IRA prerenal se ntlnete un sediment urinar inactivIRA postrenal sedimentul este bogat n hematii i leucocite,IRA de cauza nefrotoxic i ischemic sunt frecveni cilindriiepiteliali i granuloi, de obicei asociai cu proteinurie < 1g/zi i cuhematurie microscopic.
Biochimic: ureea crete rapid n faza iniial (50-100mg/dl/zi), apoi lent (20mg/dl/zi), creatinina crete cu 0,5mg/zi, acidul uric crete pn la 12 mg/dl
Na scade la 130 mEq/l, K crete la 7 mEq/l, bicarbonaii scad la 20mEq/l
8/13/2019 IRA si BCR
14/88
Ecografiaevideniaz rinichi de dimensiuni normalesau uor mrii i diagnosticheaz uropatia obstructiv;
Urografiaintravenoas trebuie evitat la aceti pacienidatorit suprapunerii unui alt nefrotoxic- nefropatia lasubstanele de contrast;
RMNeste extrem de util n detectarea stenozei de arterrenal, rolul lui s-a extins i n evaluarea crizelorrenovasculare acute.
Puncia biopsie renalse indic de urgen n caz desuspiciune de glomerulonefrit rapid progresiv i
vasculite.
8/13/2019 IRA si BCR
15/88
Faza poliuricncepe odat cu reluarea diurezei i se termin cunormalizarea funciei renale.
poliuria se poate instala rapid (diurez 3000-4000ml/zi) saulent (diureza crete progresiv cu 300-400 ml/zi).
starea clinic a pacienilor se amelireaz,paraclinic produii de retenie azotat au o cretereparadoxal n primele 5 zile ale fazei poliurice, urmate de unplatou timp de 5 zile i n final scad rapid.
Faza de recuperare functional.poliuria diminu progresiv pn la instalarea diurezeinormale. -filtrarea glomerular crete progresiv. Faza dureazaaproximativ un an.
8/13/2019 IRA si BCR
16/88
Diagnosticul pozitiv se formuleazpe baza:datelor anamnestice(existena unei suspiciuni clinice, dat de o
patologie acut, care implic scderea RFG - sepsis,hipotensiune, nefrotoxic, etc.),
manifestrilor clinice
explorrilor paraclinice- produii de retenie azotat cresc ndinamic de la o zi la alta.
8/13/2019 IRA si BCR
17/88
ntre diversele forme deIRA intrinsec diagnosticul diferenial seface prin examenul de urin:
n glomerulonefrite, vasculite: hematii deformate, cilindriihematici, proteinurie
n NTA: cilindrii epiteliali, celule epiteliale, proteinurie minimn nefrita interstiial: leucociturie, eozinofilurie
proteinurie sub 1g/zise ntlneten IRA ischemic saunefrotoxic,
proteinurie > 1g/zin boli glomerulare i mielom multiplu,nefrite interstiiale alergice determinate de AINShemoglobinuria, mioglobinuria: hemoliz, rabdomioliz.
8/13/2019 IRA si BCR
18/88
IRA prerenal: - Fracia de excreie a Na+(%)4Sedimentul urinar - Cilindrii hialini
IRA intrinsec: - Fracia de excreie a Na+(%)>1Concentraia sodiului urinar (mEq/L)>20Densitatea urinar
8/13/2019 IRA si BCR
19/88
IRA se caracterizeaza prin absenta:simptomelor sugestive pentru o boal renal cronic (astenie,
inapeten,poliurie, nicturie)
HTA,
reteniei azotate (uree i creatinin serice crescute) inantecedente,
semnelor la nivelul tegumentelor i fanerelor (paloare teroas,
leziuni de grataj)
manifestrilor polineuropatiei senizitivo-motorii uremicesemne radiologice ale bolii osoase renale,
Dimensiunile rinichilor evideniate la explorri imagistice
(ecografie renal) sunt normale.
8/13/2019 IRA si BCR
20/88
IRA prerenala este reversibil dup reluarea perfuziei renale, curevenirea la normal a ureei i creatininei serice dup 24-48 ore.
Pacienii cu oc hipovolemic sunt cel mai bine monitorizai prin
msurarea PVC:
PVC < 2 cm H2O, hipovolemia trebuie corectat prin umplerea
patului vascular, cu soluii izotonice (clorura de sodiu 0, 9 %), soluiicu valoare isotonic mare (snge, plasm, albumin)
Lichidele se administreaz pn la normalizarea presiunii arteriale
i obinerea unui flux urinar de 30 ml/or, cu evitarea suprancrcrii
i producerea EPA
la valori ale PVC >8 cm H2
Ose ntrerupe administrarea de soluii
saline ise ia n considerare insuficiena de pomp care se trateaz cu
tonicardiace, diuretice, vasodilatatoare pentru reducerea
postsarcinii.
8/13/2019 IRA si BCR
21/88
Tratamentul preventiv
Restaurarea rapid a volumului intravascular reduce incidena necrozeitubulare acute dup intervenii chirurgicale laborioase, traumatisme severe,arsuri.
Importana meninerii euvolemiei, n situaii clinice cu risc crescut, a fostdemonstrat cel mai bine n cazulnefropatiei de contrast: - administrarea
profilactic a soluiilor saline, nainte i dup procedur, este mai eficientn prevenirea IRA dect manitolul i furosemidulN-acetilcisteinaeste utila in prevenirea nefropatiei de contrast.
Aceasta se administreaza n doz de 600mg de 2ori/zi, pre i postprocedura, n asociere cu hidratarea.utilizarea unor substane de contrast izoosmolaresau a unor
substane de contrast mai puin nefrotoxice (gadolinium), reducincidenta nefropatiei de contrast.
AINS, diureticele i IEC trebuie s se utilizeze cu precauie la pacienii cuboal cronic de rinichi, cu hipovolemie, deoarece ele pot converti o IRAprerenal ntr-o NTA ischemic.
8/13/2019 IRA si BCR
22/88
Tratament specific
Dopamina,n doze renale,1-3 mg/kg/min, utilizat nstudii clinice prospective, nu a demonstrat c previne sauinflueneaza evoluia IRA
Fenodolpam, este un agonist de dopamin selectiv care
determin o vasodilataie renal i o natriurez mai maredect dopamina
Diureticele de anssunt frecvent utilizate la pacienii cuIRA oliguric, n doze mari n ncercarea de a converti
IRA oliguric n IRA non-oliguric. Furosemidul cretediureza, dar nu reduce necesarul de dializ. De aceea,utilizarea lui este recomandat numai n IRA asociat cuhipervolemie.
8/13/2019 IRA si BCR
23/88
8/13/2019 IRA si BCR
24/88
Tratamentul de substituie prin dializ nu grbete recuperarea la
pacienii cu injurie renal acut.Momentul iniierii terapiei de substituie este foarte important,
dar nu exist un consens unanim, mai ales n ceea ce privete
nivelul reteniei azotate.
8/13/2019 IRA si BCR
25/88
Indicaiile absolute pentru iniierea terapiei desubstituie renal sunt:
uremia simptomatic (encefalopatia, asterixis,frectura pericardic)oligoanuria > 48 ore
acidoza
hiperpotasemia ( K
+
> 6.5 mEq/l)hipervolemia (edemul pulmonar) refractar latratamentul medical.
8/13/2019 IRA si BCR
26/88
Metodele de supleere renal folosite n IRA sunt:hemodializa intermitenthemofiltrarea i hemodiafiltrarea continudializa peritoneal
8/13/2019 IRA si BCR
27/88
Edemul pulmonar acuteste secundar hiperhidratrii lapacienii oligoanurici.
Tratamentul EPA este o mare urgen medical i cuprinde:oxigenoterapie cu debit crescut
furosemid n doze mari: 240-500 mg i.v. n 30-60 minutenitroglicerin i.v.antihipertensive: nitroprusiat de sodiu.
Datorit riscului de compromitere a hemodinamicii renale
administrare IEC trebuie evitat.venesecia este o masur recomandat la pacienii cu IRA.
8/13/2019 IRA si BCR
28/88
Tratamentul hiperkalemiei:
La valori ale K
+
de 6-6.5 mEq/lse indic nteruperea medicaiei care poatecrete potasiul (spironolactona, IEC, sartan) i administrarea de rinischimbtoare de ioni, furosemid.La valori ale K+> 6.5 mEq/l datorit riscului de stop cardiac tratamentul esteo urgen i presupune:
Furosemid:120-240 mg i.v;
Bicarbonat de sodiu 8,4, 40-100ml i.v. n 30-60 minute,-mimetice: isoprenalina i.v. dac se instaleaz bloc AV complet saualbuterol inhalatorglucoz hiperton 50%, 50 ml tamponat cu 10 UI insulin administrat nperfuziecalciu gluconic, 20-60 ml i.v. previne apariia aritmiilor cardiace, nu scade
nivelul K+seric;rini schimbtoare de ioni: Kayexalat, care fixeaz intestinal K+,15-30 g de4/zi per os, sau pe sond intestinal, urmat de lavaj;la pacienii oligurici cu K>7 mEq/l hemodializaeste cel mai eficienttratament.
8/13/2019 IRA si BCR
29/88
Obiectivele managementului nutriionalsunt:
minimalizarea efectelor uremiei
prezervarea proteinelor serice
meninerea homeostaziei hidrice, acidobazice ihidroelectrolitice.
Aportul caloric este de 30-50 cal/kgc/zi, n funcie de gradul
hipercatabolismului prezent.Aportul proteic este de 0, 3 -0, 5 g/kgc/zi la pacienii nedializaii 1-1, 3 g/kgc/zi la pacienii dializai.
Aportul lichidian se calculeaz dup formula: diureza+ 500ml
(pierderi prin perspiraiei facale) + pierderile extrarenale (diaree,vrsturi) + 50 ml pentru fiecare grad Celsius peste normal.
Aportul de sareva fi de 1g/zi la pacienii nedializaii de 2-3 g/zila cei dializai.
8/13/2019 IRA si BCR
30/88
8/13/2019 IRA si BCR
31/88
n IRA prognosticul este variabil n funcie de severitatea boliicare a determinat IRA i de comorbiditi.
Mortalitatea este de 50-80% la pacienii internai n secia de
terapie intensiv.Factori de risc independeni sunt: vrsta, comorbiditile, sepsisuli interveniile chirurgicale recente.
Prognosticul IRA funcionale i IRA obstructiv este mai bun.
n 5 % din cazuri IRA este ireversibil i pacientul dezvoltinsuficien renal cronic terminal.
8/13/2019 IRA si BCR
32/88
8/13/2019 IRA si BCR
33/88
Definiia BCR
Scderea ratei de filtrare glomerular(RFG) sub 60 ml/min/1.73m2 suprafacorporal, persistent (mai mult de 3 luni),cu / fr leziune renal sau
Prezena unei leziuni renale mai mult de3 luni demonstrat prin modificrimorfopatologice sau prezena markerilor de
leziune (albuminurie/proteinurie, sedimenturinar patologic sau modificri renaledecelabile imagistic).
8/13/2019 IRA si BCR
34/88
Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556557
Boala cronica derinichi este de tipiceberg
8/13/2019 IRA si BCR
35/88
Stadiu Descriere RFG(mL/min/1.73m2)
1 Leziune renala cu RFGnormala sau crescuta
> 90
2 usoara a RFG 60-89
3 moderata a RFG 30-59
4 severa a RFG 15-29
5 Stadiu terminal < 15 sau dializa
8/13/2019 IRA si BCR
36/88
8/13/2019 IRA si BCR
37/88
Factori modificabili Factori nemodificabili
HTA VrstaProteinuria Sexul
Diabetul zaharat Etnicitatea
Dislipidemia GeneticiFumatul
Obezitatea
Anemia
Hiperhomocisteinemia
Hiperuricemia
Tulburrile metabolismului fosfo-calcicNivelul socio-economic redus
8/13/2019 IRA si BCR
38/88
formula MDRD 4
RFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (creatinina seric
n mmol/l /88.4) -1,154) x vrsta (ani) 0,203) x0,742 pentru sexul feminin x 1,21 pentru afro-americani.
- ecuatia MDRD subestimeaz RFG in stadiile1 si 2 ale BCR .
8/13/2019 IRA si BCR
39/88
StadiulBCR
eRFG Manifestri ale BCR
1 90 -manifestri specifice bolii renale primare
-HTA mai frecvent comparativ cu pacientii fr BCR
2 60-89 -manifestri specifice bolii renale primare
- HTA frecvent
3 30-59 - HTA (de regul, 50-60%)
- scderea absorbiei calciului
- reducerea excreiei fosfatului
- creterea PTH
- reducerea nivelului 25(OH)D i/sau 1,25(OH) 2D
- anemie renal
- hipertrofie ventricular stang
8/13/2019 IRA si BCR
40/88
Stadiu
BCR
eRFG Manifestri ale BCR
4 15-29
Manifestri din stadiul precedent, mai pronunate,plus:
- acidoz metabolic
- hiperkaliemie- malnutriie
- scderea libidoului
5
8/13/2019 IRA si BCR
41/88
Manifestari clinice:
tulburri ale funciei mentale (incapacitate deconcentrare, iritabilitate, somnolena, com)
simptome nespecifice - astenie fizic, anorexie,
grea, vrsturi,
prurit tegumentar, dispnee acidotic (Kssmaul)
la examenul clinic se observ paloare teroas,hiperhidratare (HTA sever volum dependent, edemeperiferice, edem pulmonar acut), malnutriie,oligurie/anurie, cu sindrom hemoragipar sever(epistaxis, echimoze, purpur, hemoragie digestivsuperioar sau inferioar).
8/13/2019 IRA si BCR
42/88
pneumonita uremic este forma sever aedemului pulmonar acut uremic;
pleurezie (pleurit) uremic;
dispnee acidotic Ksmaul / respiraieCheyne-Stokes;
plmnul uremic
8/13/2019 IRA si BCR
43/88
HVS (clinic, electrocardiografic, ecografic)prezent nc din stadiul 3 al BCR la 60-80%din pacieni
HTA sever
Boala coronarian ischemic (anginapectoral stabila/instabila, infarct miocardicacut, insuficiena cardiaca ischemic, moarte
subit) Pericardita uremic
8/13/2019 IRA si BCR
44/88
Cardiomiopatia uremic Insuficiena cardiac prezent la iniierea
dializei
Tulburrile de ritm i de conducere sedatoreaz cardiomiopatiei uremice ianomaliilor electrolitice
8/13/2019 IRA si BCR
45/88
stomatita uremic se manifest prin senzaie de
gur uscat, tulburri de masticaie i deglutiie; glosita- limba prjit de papagal (limba
uremic), gust metalic;
halena (foetor) uremic (amoniacal) ;
hipertrofia glandelor parotide (parotiditauremic);
gastrita uremic cu anorexie, dureri epigastrice,vrsaturi cu miros amoniacal;
ulcer peptic datorit creterii gastrinemiei;
la unii bolnavi uremici poate aprea hemoragiidigestive superioare
8/13/2019 IRA si BCR
46/88
ileus paralitic
enterocolita uremic
pancreatit cronic uremic infecia cu virusurile hepatitice B sau C
8/13/2019 IRA si BCR
47/88
encefalopatie uremic: iritabilitate, cefalee,oboseal, insomnii/somnolen, dizartrie, asterixis,mioclonii, obnubilare, ulterior com uremic;
polineuropatie uremic: afectare simetric, distal,mixt (senzitiv i motorie) mai frecvent la
membrele inferioare manifest prin: parestezii,prurit, dureri accentuate noaptea i n repaus(sindromul gambelor nelinitite),hiperreflectivitate, contracturi musculare, sughi,paralizie;
mononevrit (nerv median): sindrom de tunelcarpian;
miopatie periferic
8/13/2019 IRA si BCR
48/88
anemie normocrom, normocitar prindeficit debiosintez a eritropoetineiapare din stadiul 3 al BCRi se accentueaza progresiv cu reducerea RFG
leucocitoz moderat; sindrom hemoragipar prin defecte calitative ale
trombocitelor : hemoragii cutanate (purpur,echimoze) sau/i mucoase (epistaxis, hemoragiedigestiva superioar), mai rar pericarditahemoragica sau hemoragii intracerebrale.
8/13/2019 IRA si BCR
49/88
Osteodistrofia renal cuprinde:
- osteita fibroas,- osteomalacia,
- boala osoas adinamic
8/13/2019 IRA si BCR
50/88
dureri osoase difuze continue,
slbiciune muscular proximal (dificultate laurcarea treptelor sau la ridicarea din poziie
eznd), deformri osoase,
fracturi pe os patologic,
ntrziere n cretere dac BCR se instaleazdin copilrie (nanism renal).
8/13/2019 IRA si BCR
51/88
Metabolism glucidic: insulinemie bazala crescut cu tendin la
hipoglicemie;
scderea toleranei la glucoz i hiperglicemiispontane prin rezistena crescut a esuturilorla aciunea insulinei;
8/13/2019 IRA si BCR
52/88
metabolismul lipidic: hiperlipoproteinemie(apolipoproteina apo-B cu coninut crescut detrigliceride); dislipidemia constituie un factor deprogresie a BCR;
metabolism proteic:malnutriia protein-caloric lapacienii uremici se datoreaz strii de catabolismcronic (sintez proteic hepatic redus icatabolizare crescut a proteinelor musculare) irestriciei proteice din predializ (dieta hipoproteic
0,6-0,8 g proteine/Kgcorp/zi)
8/13/2019 IRA si BCR
53/88
Hiperparatiroidismul secundar poatedetermina:
sindrom de ochi rou (congestiaconjunctival, scderea secreiei lacrimale);
calcificri pericorneene; tumori maronii ale orbitei (extrem de rare).
HTA determin modificri ale polului posterior
al globului ocular, evideniate la examenul defund de ochi (angiosclerozretinian sauretinopatie hipertensiv
8/13/2019 IRA si BCR
54/88
hiperparatiroidism secundar; tulburri gonadice:
amenoree, infertilitate
disfuncie sexual, impoten pierderea libidoului, aspermie
hiperinsulinism, glucagon crescut
disfuncii tiroidiene.
8/13/2019 IRA si BCR
55/88
hipoosmie (dispare la 3 luni de la iniiereadializei);
hipoacuzie neurosenzorial.
8/13/2019 IRA si BCR
56/88
8/13/2019 IRA si BCR
57/88
deficit imunitar (celular i umoral)
risc crescut de infecii bacteriene, virale.
8/13/2019 IRA si BCR
58/88
Examenele din sngerelev: uree, creatininiacid uric crescute, anemie normocrom,normocitarconstant numr de trombocite normal sau uor sczut,
dar cu alterarea funciilor trombocitare(capacitate redus de agregare plachetar i deaderare a plachetelor la peretele vascular);
timp de sngerareprelungit factorii de coagulare i de fibrinoliz au valori
normale antitrombina III crete
8/13/2019 IRA si BCR
59/88
leucocitoz moderat
VSH i proteina C reactiv crescute (reflect statusulinflamator cronic)
fibrinogen crescut
hiperglicemie / hipoglicemie (la pacienii cu diabet
zaharat dezechilibrat metabolic) eventual dislipidemie (hipercolesterolemie i/sau
hipertrigliceridemie)
tulburri electrolitice: hipo/hipernatremie Hiperpotasemie Hipocalcemie hiperfosfatemie,
8/13/2019 IRA si BCR
60/88
hipoalbuminemie (reflecta malnutriia protein-caloric)
rezerva alcalin sczut (acidoz metabolic). determinarea prezenei virusurilor hepatitice B (antigen Hb
S i anticorpi anti VHB) i C (anticorpi anti VHC) i avirusului imunodeficienei umane (anticorpi anti HIV).
Examenul sumar de urineste srac i necaracteristicpentru nefropatia de baz care a generat BCR n stadiul 5:
izostenurie/subizostenurie proteinurie non-nefrotic (proteinuria nefrotic la pacientul cu
BCRT poate fi cauzat de: diabetul zaharat, amiloidoz renal,
glomerulonefrita mezangiocapilarsau glomerulosclerozasegmentar i focal) sediment urinar leucociturie,cilindrurie; calculi.
8/13/2019 IRA si BCR
61/88
Ecografia renal este metoda imagisticneinvaziv, accesibil, repetabil i frriscuri pentru pacient. Ecografia evideniazde obicei rinichi subdimensionai, cu indice
parenchimatos redus itergereadiferenieriintrecorticalimedular.
Explorrile imagistice cu substan de
contrast (tomografie computerizat,urografie) sunt contraindicate datoritaccenturiideclinului RFG.
8/13/2019 IRA si BCR
62/88
Circumstantele depistrii BCR: anomalii ale examenului de urin: proteinurie,
hematurie, leucociturie;
anomalii ale analizelor din snge: retenieazotat, diselectrolitemie, acidoz metabolic ;
anomalii ale investigaiilor imagistice renale;
leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia
renal.
8/13/2019 IRA si BCR
63/88
Implic dou etape:
diagnosticul pozitiv al BCR - clinic, bioumoral,imagistic i stadializarea BCR;
identificarea nefropatiei de baz.
8/13/2019 IRA si BCR
64/88
Obiective :ncetinirea ratei de progresie a BCR;
profilaxia / terapia complicaiilor;
pregtirea pacientului pentru terapia desubstituie a funciilor renale (hemodializ, dializperitoneal sau transplant renal).
8/13/2019 IRA si BCR
65/88
1. Msuri igieno-dietetice specifice2. Controlul TA3. Corecia anemiei4. Corecia tulburrilor metabolismului fosfo-calcic
(mineral)5. Statine6. Corecia factorilor agravani ai BCR7. Corecia acidozei (la RA
8/13/2019 IRA si BCR
66/88
aport caloric 35cal/Kg corp/zi, mai redus la obezi
i la vrstnici (aproximativ 32 cal/kg corp/zi); aport hidric: diureza + 500 ml/zi
hipoproteic (0,6-0,8 g/kg corp/zi) (n stadiile 3-4de BCR)
hiposodat (2-3 g/zi) la pacienii hipertensivi saucu insuficien cardiac
aport de K normal la o diurez > 1000ml i eRFG >10mlmin,
srac n fosfai anorganici hipolipidic
8/13/2019 IRA si BCR
67/88
greu de realizat la pacientul cu BCR, chiar cuasocieri terapeutice din peste 3 clase demedicamente antihipertensivendoze mari.
dintre clasele de medicamente antihipertensive
de primintentie sunt: un inhibitor de enzim de conversie a
angiotensinei (IECA)sau un blocant de receptor de angiotensin(ARB)
nspecial la pacieniicu proteinurie.
8/13/2019 IRA si BCR
68/88
IECA i ARB asigur nefroprotecie prin: reducerea TA sistemice i a hipertensiunii
intraglomerulare;
reducerea microalbuminuriei /proteinuriei;
ncetinirea ratei de progresie a BCR(de scdere aRFG).
8/13/2019 IRA si BCR
69/88
8/13/2019 IRA si BCR
70/88
Blocantele sistemului renin angiotensin aldosteron (SRA) sunt eficiente n special nnefropatiile proteinurice (proteinuria rezidual -factor de risc independent pentru progresia BCR).
Blocada dual a SRA (IECA + ARB)este util lapacientul cu nefropatie diabetic sau nefropatienon-diabetica cu HTA necontrolat.
8/13/2019 IRA si BCR
71/88
Limitele utilizrii IECA i ARB: agravarea disfunciei renale n caz de
hipovolemie, stenoz bilateral de arter renal,boal polichistic renal, AINS, sepsis.
hiperpotasemie (cu risc de aritmii ventriculare) tuse rebel (IECA).
8/13/2019 IRA si BCR
72/88
Diureticelepoteneaz efectul IECA/ARB i scad riscul de
hiperpotasemie al acestora. De obicei se folosesc diuretice deans furosemid / torasemid la o creatinin seric peste 2mg%.
Blocante de calciu non dihidropiridinice (verapamil/diltiazem)scad TA i asigur nefroprotecie prin efectul
antiproteinuric (sunt indicate n special la pacienii cu diabetzaharat). Beta-blocantesunt indicate la o frecven cardiac > 84
b/min i TA necontrolat cu IECA + diuretic + blocant decalciu. Se folosesc doze mici de metoprolol.
Terapia cu un alfa-beta blocant (carvedilol)scadeproteinuria, nu modific profilul lipidic i nu influeneaztolerana la glucoz.
8/13/2019 IRA si BCR
73/88
Indicaii de terapie:pacienii cu RFG
8/13/2019 IRA si BCR
74/88
Preparate de fier- 200 mg fier /zi la adult, administrat oral (3 prizesau o singura priza nocturn, pe stomacul gol)
- indicatii:
feritina seric < 100 ng/ml (deficit absolut defier)sau
feritina seric >100 ng/ml i SAT < 20% (deficit
funcional de fier)
8/13/2019 IRA si BCR
75/88
Dac se obin: valori ntre limite normale ale parametrilor
metabolismului fierului (feritina serica ntre 200 i500 ng/ml i SAT 20 -50%), dar cu Hb sub 11 g/dl se
iniiez terapia cu agenti stimulatori ai eritropoiezei(ASE)
8/13/2019 IRA si BCR
76/88
Epoetinum beta subcutanat x 3/spt cu dozainiiala de:
100UI/Kg corp/sptmn dac Hb > 7 g/dl
150UI/Kg corp/sptmn dac Hb < 7 g/dl pn cnd Hb ajunge la 11 12g/dl, apoi
doze mai reduse, de ntreinere (50-75 UI/kg corpsubcutanat x1/sptmn) cu monitorizarea Hb
lunar.
8/13/2019 IRA si BCR
77/88
acid folic 5 mg/zi
vitamina B12100 g/spt.
8/13/2019 IRA si BCR
78/88
Obiective:Fosfatemie: 2,7-4,6 mg/dl (RFG > 15 ml/min)
3,5-5,5 mg/dl (RFG < 15 ml/min)
Calcemie: 9,2-9,6 mg/dl
Calciu ionizat: 4,6-5,4 mg/dl
Produs Ca x P < 55 mg2/dl2
iPTH : 40-110 pg/ml (RFG = 15-60 ml/min)
150-300 pg/ml (RFG < 15 ml/min)
8/13/2019 IRA si BCR
79/88
reducerea fosfatemiei: restricia dietetic de fosfai chelatori intestinali de fosfai dializadecvat(nstadiul 5 al BCR)
cretereacalcemiei isupresia sintezei isecreieide PTH: sruri de calciu, acioneaz i ca chelatori de
fosfai analogi de vitamina D (ex. calcitriol, alfacalcidol)
supresia direct a sintezei i secreiei de PTH: calcimimetice
8/13/2019 IRA si BCR
80/88
Restricia dietetic de fosfai (800 -1000 mg/zi) seaplic cnd RFG scade sub 30-40 ml/min, iarvalorile fosfatemiei i /sau iPTH sunt crescute pestevalorile int corespunztoare stadiului BCR.
Alimentele cu continut crescut de fosfai sunt: carnea (mai ales de viel, vnat, viscere, pate), pete (hering, sardina, macrou, scrumbie, scoici,
crevei, pasta de pete), produse lactate (lapte praf, lapte condensat, brnza
cedar, iaurt, nghetata), cereale (musli), pine integral, tare, produse de soia, nuci, alune, semine, ciocolata, buturi rcoritoare acidulate de tip Coca
Cola, Pepsi Cola, bere.
8/13/2019 IRA si BCR
81/88
Srurile de calciu
Srurile de aluminiu
Chelatori de fosfati fr calciu sau aluminiu(sevelamer)
8/13/2019 IRA si BCR
82/88
Sunt indicate dacexisthipocalcemie (nivelulcorectat al Ca seric< 8,4 mg/dl) i apar simptome,iar iPTH este crescut peste valorile intrecomandate pentru stadiul BCR.
Se pot folosi srurile de calciu prezentate mai sus(carbonatul de calciu sau acetatul de calciu), dartrebuie administrate ntre mese.
8/13/2019 IRA si BCR
83/88
Administrarea vitaminei D active (calcitriol) saua analogilor si este o metod esenial pentrucorectarea hipocalcemiei i reducerea niveluluiplasmatic al PTH. Sunt indicaiipentru:
substituia deficitului de vitamin D (profilaxiahiperparatiroidismului secundar), cnd iPTH cretepeste valorile int recomandate pentru stadiul BCR iexistconcentraiisczutede vitamina D3;
supresia farmacologic a hiperfunciei glandelor
paratiroide (terapia hiperparatiroidismului secundar).
8/13/2019 IRA si BCR
84/88
Statinelecontribuie la nefroprotecieprin efectul hipolipemiant i efectele pleiotrope (antiproliferative,antifibrotice,
antiinflamatorii, imunomodulatorii)Sunt indicate la pacieniicu BCR stadiu 1 - 4 iLDLcolesterol peste 100mg/dl.
8/13/2019 IRA si BCR
85/88
reechilibrare hidroelectrolitic n strile dedeshidratare (vrsturi, diaree, febr etc); eradicarea infeciei tractului urinar cu antibiotice
conform antibiogramei;
nlturarea obstruciei de tract urinar (litiazreno-urinara obstructiv, hipertrofia prostateietc);
compensarea cordului la pacienii n insuficien
cardiac; evitarea administrrii de medicamente
nefrotoxice (aminoglicozide, AINS etc);
8/13/2019 IRA si BCR
86/88
IndicatdacRA
8/13/2019 IRA si BCR
87/88
consiliere psihologic; educaia pacientului cu BCR;
evitarea puncionrii venelor antebraului lapacienii la care avem n vedere efectuarea
fistulei arteriovenoase n vederea iniieriihemodializei;
efectuarea fistulei arteriovenoase la
eRFG ntre 20 i 25 ml/min/1,73 m2.
8/13/2019 IRA si BCR
88/88