I. Identitas Pasien

Nama Pasien : An. F

Umur : 4 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Bagetayu Witan

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. B

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Ruang : Parikesit

Tanggal Masuk : 21 April 2014

II. Data Dasar

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan orangtua pasien pada tanggal 22

April 2014 pukul 13.00 WIB di ruang Parikesit dengan didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Pilek, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS:

Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Demam dirasakan tinggi (perabaan tangan), naik turun. Selain itu orangtua pasien

mengaku terjadi pilek 3 hari SMRS, sekret encer berwarna putih bening. Pasien juga

merasa sedikit sesak napas. Riwayat nyeri telinga disangkal. Riwayat nyeri tenggorokan,

batuk disangkal. Riwayat nyeri pada perut bawah disangkal. Adanya bintik perdarahan di

kulit disangkal. BAB dan BAK tidak ada gangguan.

Sebelum dibawa ke Rumah Sakit, pasien dibawa ke Puskesmas, dan diperiksakan

laboratorium darah rutin. Dari hasilnya didapatkan Hb pasien rendah (Hb 7,3) sehingga

dirujuk ke Rumah Sakit.

Keluhan pucat dalam waktu lama disangkal oleh orangtua pasien, tapi orangtua mengaku

sebulan terakhir pasien tampak kurang aktif, lemas, malas bermain, dan sering panas tapi

tidak tinggi. Ibu pasien mengaku anak tidak pernah ada riwayat sering lebam, ataupun

mimisan atau gusi berdarah. Selama sakit, pasien tampak lemas. Nafsu makan dan

minum menurun.

Setelah Masuk RS:

- Hari pertama dirawat (sakit hari ke-3). Pasien demam tinggi tidak turun. Pasien juga

mengeluh pusing dan lemas. Bintik merah di kulit disangkal. Mimisan maupun gusi

berdarah disangkal. Nafsu makan berkurang.

- Hari kedua dirawat (sakit hari ke-4). Pasien masih demam namun sudah berkurang

dibanding hari sebelumnya. Pusing (+). Keluhan lain tidak ada.

- Hari ketiga dirawat (sakit hari ke-5). Pasien sudah tidak demam. Keluhan pusing

membaik. Tidak ada keluhan lainnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien pernah ditransfusi darah pada usia 2 tahun karena anemia. Saat itu keluhan

pasien adalah pucat.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

- Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kelainan darah.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki kedua dari Ibu G2P2A0, hamil 39 minggu, lahir secara SC ditolong dokter

obgyn di RS Ketileng. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 2900 gram,

panjang badan 48 cm. Lingkar dada dan perut tidak diingat.

Kesan : Neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, vigorous baby

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Riwayat penyakit selama

kehamilan, perdarahan, trauma, serta penggunaan obat-obatan disangkal.

Kesan : Riwayat pemeliharaan pre-natal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2900 gram. Panjang lahir 48 cm. Berat badan sebelum dan sesudah

sakit sama 15 kg. Panjang badan sekarang 101 cm. Setiap kontrol ke posyandu anak

selalu dalam keadaan sehat dan kondisi anak dicatat pada KMS.

Perkembangan :

- Tengkurap : 3 bulan

- Duduk : 6 bulan

- Mengoceh : 7 bulan

- Merangkak : 8 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

- Anak tidak mendapat ASI ekslusif

- Meminum susu formula sejak usia 3 bulan.

- Sejak usia 6 bulan ditambah bubur susu dan bubur saring 2/hari.

- Sejak usia 7 bulan mulai makan biskuit bayi.

Saat ini anak makan 3x sehari dengan jumlah yang cukup, namun anak jarang memakan

daging. Anak lebih sering memakan sayuran, tahu, tempe.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman kurang baik.

Riwayat Imunisasi

Ibu pasien lupa jenis imunisasi yang diberikan, namun mengaku anak telah mendapatkan

imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal dan telah mendapatkan sertifikat.

Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar dan sesuai jadwal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai pedagang sayur. Ibu tidak bekerja.

Kesan : Keadaan sosial ekonomi kurang

Riwayat Lingkungan

Daerah tempat tinggal pasien dan keluarga cukup padat. Tidak ada tetangga yang

mengalami sakit yang sama seperti pasien. Sumber air di rumah adalah air tanah yang

dimasak untuk diminum. Pasien sering main di hulantai dan ibu pasien kurang

memperhatikan kebersihan diri pasien.

Kesan : keadaan lingkungan dan kebersihan diri pasien kurang.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 April 2014. Anak laki-laki usia 4 tahun. BB

sekarang 15 kg, panjang badan 101 cm.

Keadaan Umum : Compos Mentis, Tampak Sakit Ringan, status gizi normal, tampak

aktif.

Tanda Vital :

- HR : 100x/menit

- RR : 24x/menit

- T : 37,1⁰C

- BB : 15 kg

Status Internus

Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar menutup

Mata : CA +/+, SI -/-

Hidung : Bentuk normal, sekret -/-, nafas cuping hidung –

Telinga : Normotia, sekret -/-

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), papil lidah atrofi (+)

Arcus faring simetris, hiperemis (+). T1-T1, tenang

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks :

Jantung

- Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Bunyi Jantung I, dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-Paru

- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi. Retraksi

(-)

- Palpasi : Vocal fremitus simetris

- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

- Inspeksi : Datar

- Asukultasi : Bising usus normal

- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani di keempat kuadran.

Genitalia : Laki-laki, tidak ada tanda peradangan

Anus : Tidak ada kelainan

Ekstremitas :

3. Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

21/04/2014 21/04/2014 22/04/2014 23/04/2014Hb 6,7 6,5 9,2 9,8Ht 22,2 22 27,9 31,5Leukosit 6700 5800 5400 8100Trombosit 224000 176000 199000 249000

SADT

- Eritrosit : Anisotosis (+), poikilositosis (+), sel hipokrom sedang, sel pensil (+), sel

target (-)

SuperiorInferior

Akral dingin -/- -/-Akral sianosis -/- -/-Oedem -/- -/-CRT <2' -/- -/-

- Trombosit: Estimasi jumlah normal, ukuran normal

- Leukosit : Estimasi jumlah normal

Kesan : Anemia hipokrom sedang

4. Pemeriksaan Khusus

Data Antropometri, anak laki-laki usia 4 tahun (55 bulan). BB sebelum sakit 15 kg. BB

sekarang 15 kg. Panjang badan 101 cm.

WAZ : (15-17)/1,9 = -1,38 (gizi normal)

HAZ : (101-105,6)/4,2 = -1,09 (normal)

WHZ : (15-16)/1,4 = -0,71 (normal)

Kesan gizi : Status gizi normal, perawakan normal.

III. Resume

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dengan keluhan utama demam,

dan keluhan tambahan pilek. Demam dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Demam dirasakan tinggi, naik turun. Pilek (+), sekret encer berwarna putih bening. Sesak

naoas (+). Sebelum dibawa ke Rumah Sakit, pasien dibawa ke Puskesmas, dan

diperiksakan laboratorium darah rutin. Dari hasilnya didapatkan Hb pasien rendah (Hb

7,3) sehingga dirujuk ke Rumah Sakit. Keluhan pucat dalam waktu lama disangkal oleh

orangtua pasien, tapi orangtua mengaku sebulan terakhir pasien tampak kurang aktif,

lemas, malas bermain, dan sering panas tapi tidak tinggi. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan konjungtiva pucat, papil lidah atrofi. Pemeriksaan laboratorium darah rutin

menunjukkan anemia sedang. Hasil SADT menunjukkan anemia hipokrom sedang.

IV. Diagnosis Banding

Menurut etiologi :

1. Perdarahan : Perdarahan akut, perdarahan kronik

2. Hemolitik : Malaria, Defisiensi G6PD, AIHA

3. Gangguan pembentukan eritosit : Anemia defisiensi Fe, anemia aplastik, Thalassemia

4. Keganasan : Leukemia

Menurut Morfologi :

1. Anemia Normositik Normokrom : anemia pada perdarahan akut

2. Anemia Mikrositik Hipokrom: Anemia defisiensi besi anemia penyakit kronik,

thalassemia

3. Anemia Makrositik Normokrom: Anemia defisiensi asam folat, anemia defisiensi B12

V. Diagnosis Sementara

1. ISPA

2. Anemia sedang ec susp. defisiensi besi

3. Status gizi normal

VI. Usul

1. Pemeriksaan hitung jenis leukosit

2. Pemeriksaan MCV, MCH, MCHC

3. Pemeriksaan Fe serum, Ferittin, TIBC

4. Pemeriksaan elektroforesis (atas indikasi)

5. Pemeriksaan feses rutin (atas indikasi)

6. Pemeriksaan sumsum tulang (atas indikasi)

VII. Penatalaksanaan

1. O2 nasal kanul 2 liter/menit

2. Transfusi PRC 150cc dalam 4 jam (10cc/kgBB).

Premedikasi dexamethasone 1 ampul.

3. PO: Paracetamol syr 3 x Cth 1¼

VIII. Nasehat

1. Bed rest

2. Perbanyak minum air putih, tidak makan jajanan

3. Makan makanan bergizi, bervariasi, perbanyak daging (daging ikan, daging sapi)