BAB III

Tinjauan Pustaka

III.1 Pendahuluan

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin

(protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada dibawah normal. Sumber yang lain

mengatakan bahwa anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas

hemoglobin, dan volume pada sel darah merah (hemtokrit) per 100 ml darah. Sel darah merah

mengandung hemoglobin, yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari paru-paru

dan mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh. Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah

sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat

mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh. Catatan: Kadar Hb normal

menurut WHO : Umur 6 bulan - 6 tahun ≥ 11 gr %; Umur diatas 6 tahun ≥ 12 gr %. 1

Anemia aplastik merupakan penyakit yang cukup jarang terjadi. Penyakit ini ditandai

dengan adanya pansitopenia dimana terjadi kondisi defisit sel darah pada jaringan tubuh.

Biasanya hal ini juga dikaitkan dengan kurangnya jumlah sel induk pluripoten. 2

Kasus anemia aplastik ini sangat rendah pertahunnya. Kira-kira 2 – 5 kasus/juta

penduduk/tahun. Dan umumnya penyakit ini bisa diderita semua umur. Meski termasuk

jarang, tetapi penyakit ini tergolong penyakit yang berpotensi mengancam jiwa dan biasanya

dapat menyebabkan kematian. 2

III.2 Definisi

Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai

dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. Pada anemia aplastik terjadi

penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia,

anemia, granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia. Istilah anemia aplastik sering

juga digunakan untuk menjelaskan anemia refrakter atau bahkan pansitopenia oleh sebab

apapun. Sinonim lain yang sering digunakan antara lain hipositemia progressif, anemia

aregeneratif, aleukia hemoragika, panmyeloptisis, anemia hipoplastik dan anemia paralitik

toksik.3

15

III. 3 Epidemiologi

Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar

antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. Analisis retrospektif di Amerika

Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara 2 sampai 5 kasus persejuta

penduduk pertahun. The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Studydan

French Study memperkirakan ada 2 kasus persejuta orang pertahun. Frekuensi tertinggi

anemia aplastik terjadi pada orang berusia 15 sampai 25 tahun; peringkat kedua terjadi pada

usia 65 sampai 69 tahun. Anemia aplastik lebih sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden

kira-kira 7 kasus persejuta penduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5

kasus persejuta penduduk di Malaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar

daripada di negara Barat belum jelas. Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan

dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik,

dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan

insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika. 3,4,6

III. 4 Klasifikasi

Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :

A. Klasifikasi menurut kausa3 :

1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.

2. Sekunder : bila kausanya diketahui.

3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya anemiaFanconi

B. Berdasarkan derajat pansitopenia, anemia aplastik dapat diklasifikasikan menjadi: 3

Anemia Aplastik Berat Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50% dengan <30% sel hematopoietik residu.

- terdapat dua dari tiga kriteria berikut :

netrofil<0,5x109/l trombosit <20x109 /l

16

retikulosit < 20x109 /l

Anemia Aplastik Berat Sama seperti anemia aplastik berat kecuali

netrofil <0,2x109/\

Anemia Aplastik Bukan Berat Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari tiga kriteria berikut : -netrofil<1,5x109/l-trombosit<100x109/l-hemoglobin <10 g/dl

V.4 Etiologi

Penyebab anemia aplastik pada umumnya adalah idiopatik (kurang lebih pada 75% kasus),

namun selain itu anemia aplastik juga dapat disebabkan oleh 4:

a. Idiopatik

Penyebab anemia aplastik pada umumnya adalah idiopatik (kurang lebih pada 75%

kasus) 2

b. Didapat

1. Radiasi

2. Bahan Kimia : benzen, arsen

3. Obat-obatan : klorampenikol, obat-obat kemoterapi (6-merkaptopurin,

vinkristin, busulfan), fenilbutazon, antikonvulsan, senyawa sulfur, emas.

4. Infeksi: virus hepatitis (non-A, non-B, non-C), Epstein Barr Virus, Parvovirus

B19, HIV, sitomegalovirus

5. Kelainan Imunologis : eosinophillic fascitis

6. Kehamilan

c. Kelainan Kongenital atau Bawaan

1. Sindroma Fanconi

2. Sindroma Shwachman- Diamond

3. Kongenital Diskeratosis

17

V.5 Patofisiologi

Walaupun banyak penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini, patofisiologi

anemia aplastik belum diketahui secara pasti. Terdapat 3 teori yang dapat menerangkan

patofisiologi penyakit ini, yaitu5:

a. Kerusakan sel induk hematopoetik

b. Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang

c. Proses imunologik yang menekan hematopoesis

Keberadaan sel induk hematopoetik dapat diketahui lewat petanda sel yaitu CD 34,

atau dengan biakan sel. Dalam biakan sel padanan sel induk hematopoetik dikenal sebagai

long-term culture-initiating cell (LTC-IC), long-term marrow culture (LTMC), jumlah sel

induk/CD 34 sangat menurun hingga 1-10% dari normal. Demikian juga pengamatan pada

cobble-stone area forming cell jumlah sel induk sangat menurun. Bukti klinis yang

menyokong teori gangguan sel induk ini adalah keberhasilan transplantasi sumsum tulang

pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa dengan pemberian sel induk dari luar, akan

terjadi rekonstruksi sumsum tulang pada pasien anemia aplastik. Beberapa kalangan

menganggap gangguan ini dapat disebabkan oleh proses imunologik.7

Karakteristik dari anemia aplastik adalah hiposelular dari sumsum tulang yang

digantikan oleh jaringan lemak. Anemia aplastik dihipotesiskan sebagai suatu penyakit

autoimun terhadap sel benih hematopoietik. Menurut penelitian, supresi dari sel-sel

hemopoiesis disebabkan oleh sel T sitotoksik yang teraktivasi. Sel T ini akan menghasilkan

interferon gamma (IFN-γ) dan tumor necrosis factor (TNF) yang bersifat menginhibisi

langsung sel- sel hemopoietik. 3

Supresi hematopoietik oleh IFN-γ dan TNF juga merangsang reseptor Fas pada sel

hemopoietik CD34 sehingga menghasilkan tiga proses. Pertama, perangsangan reseptor Fas

akan menginduksi terjadinya apoptosis. Kedua, akan terjadi induksi produksi dari nitric

oxide synthetase dan nitrit oksida oleh sumsum tulang sehingga terjadilah sitotoksisitas yang

diperantarai oleh sistem imun. Ketiga, perangsang reseptor Fas akan mengaktivasi jalur

intraseluler yang menyebabkan penghentian siklus sel. 3

18

Selain itu, sel T sitotoksik juga menghasilkan interleukin-2 (IL-2) yang berfungsi

mengaktifkan klon-klon sel T yang kemudian juga akan mengeluarkan TNF dan IFN- γ dan

menginhibisi sel-sel hemopoietik. 3

Gambar 1. Patofisiologi Anemia Aplastik4

V.6 Manifestasi Klinis

Anemia aplastik mungkin muncul mendadak (dalam beberapa hari) atau perlahan-

lahan (berminggu-minggu atau berbulan-bulan). Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia

sehingga keluhan dan gejala yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. 2

Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin

Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi (Tabel 1). Pada tabel terlihat bahwa

pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan

Tabel 1. Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=70) 3

Jenis Keluhan %

Pendarahan

Lemah badan

Pusing

Jantung berdebar

Demam

83

80

69

36

33

19

Nafsu makan berkurang

Pucat

Sesak nafas

Penglihatan kabur

Telinga berdengung

29

26

23

19

13

Anamnesa, dapat ditemukan keluhan: 3

1. Trombositopenia (manifestasi awal): perdarahan gusi, GIT, epistaksis, menoragia, petekie,

perdarahan retina

2. Anemia : lemah, pucat, dyspnea, jantung berdebar

3. Leukopenia : sering terkena infeksi

4. Sistemik: sakit kepala, demam, penurunan berat badan, nafsu makan menurun

Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah

anemia atau pendarahan, walaupun demam atau infeksi kadang-kadang juga dikeluhkan.2

Pemeriksaan fisik 3

1. Petekie, ekimosis, purpura

2. Perdarahan retina

3. Darah pada feses

4. Pucat pada kulit dan mukosa membran

5. Cafe au lait spot dan perawakan yang pendek (Fanconi syndrome)

Tabel 2. Pemeriksaan Fisis pada Pasien Anemia Aplastik 3

Jenis Pemeriksaan Fisik %

Pucat

Pendarahan

Kulit

100

63

34

20

Gusi

Retina

Hidung

Saluran cerna

Vagina

Demam

Hepatomegali

Splenomegali

26

20

7

6

3

16

7

0

V.7 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan melaui anamnesa dan pemeriksaan fisik, serta gambaran

laboratorium:2

1) Sediaan apus darah tepi

Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Jenia anemia

normokrom normositer. Kadang-kadang ditemukan pula adanya makrositosis,

anisositosis dan poikilositosis. Persentase retikulosit umumnya normal atau rendah.

Granulosit dan trombosit ditemukan rendah. Limfositosis relatif terdapat lebih dari 75%

kasus.

2) Sumsum tulang

Diharuskan dilakukan biopsi sumsum tulang pada setiap tersangka kasus anemia

aplastik. Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan keadaan hiposelularitas dan peningkatan

jaringan lemak.

3) Faal hemostasis

Waktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan memburuk karena trombositopenia

Diagnosa dapat ditegakkan bila memenuhi kriteria dibawah ini:

1. jumlah granulosit < 500/ µL

21

2. Jumlah platelet <20.000/ µL

3. Hitung retikulosit < 40 x 109/L

4. Selularitas sumsum tulang <25%

V.8 Tatalaksana 4

1. Menghindari kontak dengan toksin/ obat penyebab

2. Umum: menghindari kontak dengan penderita infeksi, isolasi, menggunakan sabun

antiseptik, sikat gigi lunak, obat pelunak buang air besar, pencegahan menstruasi: obat

anovulatoir 4

3. Transfusi4:

a) PRC

b) Trombosit: profilaksis pada penderita dengan trombosit <10.000- 20.000/mm3. Bila

terdapat infeksi, perdarahan, demam, maka diperlukan transfusi pada kadar trombosit

yang lebih tinggi.

c) Granulosit : tidak bermanfaat sebagai profilaksis. Dapat dipertimbangkan pemberian 1

x 1010 neutrofil selama 4-7 hari pada infeksi bakterial yang tidak berespon dengan

pemberian antibiotik

Transfusi darah, digunakan komponen darah bila harus melakukan transfusi darah.

Hendaknya harus diketahui bahwa. tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar

hemoglobin yang tinggi. Karena dengan transfusi darah yang terialu sering, akan

timbul depresi terhadap sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi

hemolitik (reaksi transfusi), akibat dibentuknyanya antibody terhadap sel darah

merah, leukosit dan trombosit. Dengan demikian transfusi darah diberikan bila

diperlukan. 7

4. Penanganan infeksi

5. Transplantasi sumsum tulang.Merupakan terapi terpilih untuk usia muda 9-40 tahun

dengan anemi aplastik berat dan HLA cocok4

22

6. Imunosupresif 4

i. ATG (Anti Thymocyte Globulin)

Dosis : 10-20 mg/kgBB/hari, diberikan selama 4-6 jam dalam larutan NaCl

dengan filter selama 8-14 hari, lakukan skin test terlebih dahulu. Untuk mencegah

serum sickness, diberikan Prednison 40mg/m2/hari selama 2 minggu, kemudian

dilakukan tappering off.

Efek samping: demam, menggigil, rash, trombositopenia, serum sickness,

hipotensi.

Jika trombosit <50.000/mm3 sebelum dan sesudah ATG, perlu transfusi

suspensi. trombosit . Jika ada serum sickness : metilprednisolon 10/mg/kgBB/hari IV

atau kortikosteroid yang setara. 4

ii. Cyclosporin A

Dosis : 3-7mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, penyesuaian dosis dilakukan setiap

minggu untuk mempertahankan kadar dalam darah 400-800 mg/ml. Pengobatan

diberikan minimal selama 3 bulan, bila ada respon, diteruskan sampai respon

maksimal, kemudian dosis diturunkan dalam beberapa bulan. 4

iii.Kombinasi ATG dan Cyclosporin A

6. Stimulasi hematopoiesis dan regenerasi sumsum tulang4

i. Rh GM-CSF (rekombinan Human Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating

Factor)

ii. Androgen : testosteron/ metil testosteron ; 1-2 mg/kgBB/ hari

iii.Kortikosteroid : prednison 1-2 mg/kgBB/hari diberikan maksimum 3 bulan

23

Gambar 2. Algoritme penatalaksanaan pasien anemia aplastik berat3

Anamnesis1. Trombositopenia (manifestasi awal): perdarahan gusi, GIT,

epistaksis, petekie, perdarahan retina

2. Anemia : lemah, pucat, dyspnea, jantung berdebar

3. Leukopenia : sering terkena infeksi

4. Sistemik: sakit kepala, demam, penurunan berat badan, nafsu makan

menurun

Pemeriksaan Fisik1. Petekie, ekimosis, purpura

2. Perdarahan retina

3. Darah pada feses

4. Pucat pada kulit dan mukosa membran

5. Cafe au lait spot dan perawakan yang pendek (Fanconi syndrome)

Laboratorium1. Sediaan apus darah tepi: pansitopenia, anemia normokrom

normositer. retikulosit umumnya normal atau rendah. Granulosit dan

trombosit ditemukan rendah. Limfositosis relatif terdapat lebih dari

75% kasus.

2. Sumsum tulang: hiposelularitas dan peningkatan jaringan lemak.

3. Hemostasis: Waktu perdarahan memanjang dan waktu bekuan

24

memanjang karena trombositopenia

Tatalaksana 1. Menghindari kontak dengan toksin/ obat penyebab

2. Umum: menghindari kontak dengan penderita infeksi, isolasi, menggunakan sabun antiseptik, sikat gigi lunak, obat pelunak buang air besar, pencegahan menstruasi: obat anovulatoir

3. Transfusi:

i. PRC

ii. Trombosit: profilaksis pada penderita dengan trombosit <10.000- 20.000/mm3.

iii.Granulosit : tidak bermanfaat sebagai profilaksis. Dapat dipertimbangkan pemberian 1 x 1010 neutrofil selama 4-7 hari pada infeksi bakterial yang tidak berespon dengan pemberian antibiotik

4. Transplantasi sumsum tulang.Merupakan terapi terpilih untuk usia muda 9-40 tahun dengan anemi aplastik berat dan HLA cocok

5. Imunosupresif i. ATG (Anti Thymocyte Globulin) Dosis : 10-20 mg/kgBB/hari,

diberikan selama 4-6 jam dalam larutan NaCl dengan filter selama 8-14 hari, lakukan skin test terlebih dahulu. Untuk mencegah serum sickness, diberikan Prednison 40mg/m2/hari selama 2 minggu, kemudian dilakukan tappering off.

ii. Cyclosporin A Dosis : 3-7mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, penyesuaian dosis dilakukan setiap minggu untuk mempertahankan kadar dalam darah 400-800 mg/ml. Pengobatan diberikan minimal selama 3 bulan, bila ada respon, diteruskan sampai respon maksimal, kemudian dosis diturunkan dalam beberapa bulan.

iii. Kombinasi ATG dan Cyclosporin A

6. Stimulasi hematopoiesis dan regenerasi sumsum tulang

i. Rh GM-CSF (rekombinan Human Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor)

ii. Androgen : testosteron/ metil testosteron ; 1-2 mg/kgBB/ hari

iii. Kortikosteroid : prednison 1-2 mg/kgBB/hari diberikan maksimum 3 bulan

V.9 Diagnosis Banding

25

a. Purpura Trombositopenik Imun (PTI) dan PTA. pemeriksaan darah tepi dari kedua

kelainan ini hanya menunjukan trombositopenia tanpa retikulositopenia atau

granulositopenia/leukopenia. Pemeriksaan sumsum tulang dari PTI menunjukan

gambaran yang normal atau ada peningkatan megakariosit, sedangkan pada PTA tidak

atau kurang ditemukan megakariosit. 7

b. Leukemia akut jenis aleukemia, terutama Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dengan

jumlah Ieukosit yang kurang dari 6000/Mm3. kecuali pada stadium dini, biasanya pada

LLA ditemukan splenomegali. pemeriksaan darah tepi sukar dibedakan, karena kedua

penyakit mempunyai gambaran yang serupa (pansitopenia dan relative limfositosis)

kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang dari 90%. diagnosis lebih

cenderung ke LLA. 7

c. Stadium praleukemik dan leukemik akut

Keadaan ini sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum tulang

karena masih menunjukan gambaran sitopenia dari ketiga system hematopoetik.

Biasanya setelah beberapa bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LLA. 7

d. Leukemia akut5

e. Sindroma Fanconi : anemia aplastik konstitusional dengan anomali kongenital. 5

f. Anemia Ekstren-Damashek : anemia aplastik konstitusional tanpa anomali kongenital5

g. Anemia aplastik konstitusional tipe II5

h. Diskeratosis kongenital5

V.10 Prognosis

Tergantung pada tingkatan hipoplasia, makin berat prognosis makin jelek. Pada

umumnya penderita meninggal karena infeksi, perdarahan atau akibat dari komplikasi

transfusi. Perjalanan penyakit bervariasi, 25% penderita bertahan hidup selama 4 bulan, 25%

selama 4-12 bulan, 35% selama lebih dari 1 tahun, 10-20% mengalami perbaikan spontan

(parsial/komplit) 2

Ada juga sumber yang mengatakan Anemia aplastik ± 80% meninggal (karena

perdarahan atas infeksi). Separuhnya meninggal dalam waktu 3-4 bulan setelah diagnosis.

26

Anemia aplastik ringan ± 50% sembuh sempurna atau parsial. Kematian terjadi dalam waktu

yang lama. 5

Prognosa dari anemia aplastik akan menjadi buruk bila ditemukan 2 dari 3 kriteria

berupa jumlah neutrofil <500/uL, jumlah platelet <20,000/uL, and corrected reticulocyte

count <1% (atau absolute reticulocyte count <60,000/uL. 2

Daftar Pustaka

1. Anemia Pada Anak. Available at http://medlinux.blogspot.com/2007/09/anemia-pada-

anak.html. Diunduh pada tanggal 31 Januari 2011

2. Karta Sembiring, Samual P. Anemia Aplastik. Available at

http://www.morphostlab.com/download/ebook1-anemia-aplastik.html. Diunduh pada

tanggal 31 Januari 2011.

3. Anemia Aplastik. Available at http://www.scribd.com/doc/4638309/Anemia-Aplastik.

Diunduh pada tanggal 1 Februari 2011.

4. Anemia. Available at http://www.scribd.com/doc/29879419/ANEMIA. Diunduh pada

tanggal 31 Januari 2011.

5. Permono, Bambang. Anemia Aplastik. Available at http://www.pediatrik.com/isi03.php?

page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-qhze241.htm.

Diunduh tanggal 12 Februati 2011

6. Nelson, E Waldo editor. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi15. halaman 1721 - 1725.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta 2000

7. Anemia Aplastik Dr Dianto. Available at www.scribd.com/doc/36346961/ Anemia -

Aplastik -Dr-Dianto . Diunduh pada tanggal 6 Februari 2011

27